Syndrom odvodnění dýchacích cest

Kapitola 91
Infekce horních a dolních dýchacích cest

Infekce hlavy a krku

Furunkulóza by měla být léčena okamžitě, topickou aplikací tepla a požitím antistafylokokových antibiotik, aby se zabránilo infekci dutin dutých. Impetigo a erysiplas jsou způsobeny p-hemolytickou streptokokovou skupinou A a méně často Staph. aureus. Erysipelas je dobře definovaná celulitida, která se šíří po povrchu a vyžaduje intravenózní podávání antibiotik aktivních proti patogenní flóře, například oxacilin 2 g každé 4 hodiny u dospělých.

Mucormycosis je život ohrožující infekce, vyskytuje se u pacientů s neutropenií nebo diabetickou ketoacidózou; charakterizované černými strupy pokrývajícími nekrotickou tkáň v nosní dutině. Jsou ukázána chirurgická léčba a intravenózní antimykotická léčba.

Etiologie. Akutní sinusitida způsobuje Str. pneumoniae, další streptokoky, J. influenzae, Moraxella a na jednotce intenzivní péče 5. aureus a gramnegativní mikroorganismy. Viry jsou zvýrazněny v jedné pětině případů. Patogenní mikroflóra chronické sinusitidy také zahrnuje anaerobní infekci.

Patogeneze. Obstrukce otvorů v přední etmoidní dutině vede ke stagnaci sekrečních produktů, otoku sliznice nebo tvorbě polypů, které přispívají k sinusitidě. K infekci mohou přispět také barotrauma a defekty při transportu řas.

Epidemiologie. Sinusitida odpovídá za 1-3% infekcí horních cest dýchacích. Katetrizace nosu na více než 48 hodin je hlavní příčinou nozokomiálních (intra-hospitalizovaných) sinusitid.

Klinické projevy. Jedna třetina pacientů trpí patologií oblasti obličeje. Nejčastějšími projevy jsou blokování nosních průchodů a zhoršená drenáž. Může se objevit horečka a leukocytóza. Chronická sinusitida je charakterizována stagnací a výtokem, vzácně horečkou.

Diagnóza Bakteriologická analýza nosních nátěrů nepomáhá vždy diagnóze. X-ray není nutné pro rozpoznání akutní

klinicky zjevnou sinusitidu. Počítačová tomografie odhaluje zapojení do procesu orbity, sfenoidního sinusu a kostní tkáně. MRI má omezené použití při rozpoznávání mykotických infekcí a nádorů; Pan angiografie umožňuje vyhodnotit vaskulární komplikace.

Léčba. Jeho cíle: odvodnění dutin a potlačení bakteriální infekce. Hydratační, hydratační a vazokonstriktorová, ale ne antihistaminika. Amoxicilin nebo amoxicilin-klavulanát, 40 mg / kg denně, ve 3 dávkách; dávka se zvýší na 500 mg; Biseptol nebo cefalosporin druhé generace, například cefuroxime-axetil, 250 mg dvakrát denně (125 mg pro děti do 2 let) se předepisuje po dobu 2-4 týdnů.

Etiologie. Akutní zánět středního ucha je způsoben 5. pneumoniae, H. influenzae (obvykle netypizovatelnými), M. catarrhalis, streptokoky skupiny A a 5. aureus. Respirační viry se zřídka uvolňují. Tato patogenní mikroflóra způsobuje mastoiditidu. Chronický zánět středního ucha způsobuje častěji Ps. druhy aeruginosa, S. aureus, E. coli a Proteus. Anaerobní infekce je zapojena v jedné třetině případů. Vnější otitis nebo "plavecké ucho" může být způsoben stafylokoky, streptokoky a odrůdami Pseudomonas, Herpes zoster způsobuje Ramsay-Huntův syndrom. Ps. aerugmosa je příčinou nekrotizujícího otitis externa u diabetických pacientů.

Patogeneze. Neléčená, akutní nebo recidivující otitis media vede k chronické otitis s otorrhea. Chronická infekce doprovází perforaci ušního bubínku a cholesteatomu. Buňky procesu mastoidu komunikují s dutinou středního ucha a jsou tak postiženy otitis media. Posun směrem k alkalóze, který se vyvíjí v oblasti vnějšího zvukovodu, vede k množení bakterií a vnější otitis.

Klinické projevy. Akutní zánět středního ucha je doprovázen bolestí, ztrátou sluchu, horečkou, leukocytózou; detekuje hyperemický a vystupující nebo perforovaný ušní bubínek. Pro serózní otitis media - hlavní příčina ztráty sluchu u dětí, charakterizovaná matnou, zataženou membránou s přítomností tekutiny. Při mastoiditidě je pozorováno ventrální vytěsnění ušního boltce a výskyt červeně se měnící hmoty za ním. Chronická otitis s otorrhea je chronicky vyčerpané ucho. V případě vnějšího nekrotizujícího otitidy je v oblasti vnějšího zvukovodu pozorována silná bolest a otok.

Diagnóza Stanovení diagnózy vyžaduje přímé vyšetření ušního bubínku. Skenování CT umožňuje rozlišit mastoiditidu a nekrózu kostí od maligní vnější otitis.

Léčba. Pro léčbu akutního otitis media se amoxicilin, amoxicilin, klavulanát amoxicilinu, biseptol nebo cefuroxím axetil používají po dobu 10 dnů (viz výše uvedené dávky pro sinusitidu). Odvodnění je indikováno pro nevyřešené nebo rekurentní infekce Cile. Při léčbě chronického otitis media se kombinují antibakteriální ušní kapky (3-4 kapky kortizporinu 3-4krát denně), širokospektrá antibiotika (amoxicilin-klavulanát, 500 mg 3x denně pro dospělé) a odstranění cholesteatomu. Léčba otitis externa je použití antibakteriální nebo antimykotické ušní kapky, a pokud je to nutné, aby se širokospektrální antibiotika. V případě maligní vnější otitis, debridement rány, antibakteriální ušní kapky, intravenózní podání antibiotik aktivních proti pseudomonádám a regulace konkomitantního diabetu.

Etiologie. Gingivitida je způsobena orální anaerobní infekcí. Herpes je virová infekce, která postihuje rty, ústní sliznici, jazyk a stěnu hltanu. Bolest hrdla je způsobena virem Coxsackie A. Candida albicans - příčinou kandidální stomatitidy. Exudativní faryngitida způsobuje jak p-hemichesky streptokoky skupiny A, tak Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, virus Epstein-Barr, Herpes simplex a Adenovirus. Respirační syncytiální viry, parainfluenza a viry chřipky jsou příčinou neexudativní faryngitidy.

Klinické projevy. Příznak akutní faryngitidy - tonzilitida s erytémem, exsudací a edémem. Doprovodný peritonsilární absces se projevuje horečkou, bolestí, dysfagií, bolestí při polykání, asymetrií mandlí a chrapotem.

Diagnóza Pro exsudativní faryngitidu se používá rychlý test specifický pro streptokoky skupiny A. Pokud je výsledek tohoto testu negativní, je z hltanu odebrán nátěr a kultura je provedena za účelem izolace kultury. Herpes simplex se stanoví izolací kultury nebo imunofluorescenčním barvením. Neisseria by měla být izolována na selektivním médiu. Kandida je identifikována z orálních lézí hydroxidem draselným.

Léčba streptokokové faryngitidy, včetně penicilinu nebo erythromycinu (500 mg 4krát denně po dobu 10 dnů), poskytuje primární prevenci revmatismu, nikoli však streptokokovou glomerulonefritidu. Peritonsilární absces vyžaduje otevření a odvodnění. Užívání nystatinu nebo klotrimazolu orálně, v těžkých případech - systémová antimykotická terapie, přináší výsledky v kandidální stomatitidě.

Etiologie. Akutní epiglotitis je způsobena H. influenzae typu B u dětí a Haemophilus, 5. aureus a S. pneumoniae u dospělých. Kauzální původci zádi (larin-gotraheobronchitis) jsou parainfluenza viry, další respirační viry a Mycoplasma pneumoniae.

Patogeneze. Rychlý rozvoj celulitidy epiglottis a okolních tkání může vést k obstrukci dýchacích cest. Většina pacientů s infekcí Haemophilus má bakteriémii. Záď se vyznačuje zánětem tkání obklopujících hrtan.

Klinické projevy. Epiglotitis způsobuje horečku, chrapot, dysfagii a obstrukci dýchacích cest. Pacienti se obvykle nakloní dopředu a slintají se. Záď je pozorována u dětí do 3 let. Příznaky zádi: hlasitý kašel s kovovým nádechem, stridor možný.

Diagnóza Epematózní třešňově červená epiglottis a „palcový symptom“ na laterálním rentgenovém snímku krční páteře jsou příznaky epiglotitidy. K fibrobronchoskopii je třeba ušetřit dýchací cesty. Zúžení pod vokálními záhyby na laterálním rentgenovém snímku krku ukazuje záď.

Léčba. Udržení pacientů s epiglotitidou na jednotce intenzivní péče zahrnuje monitorování stavu dýchacího traktu nebo tracheální intubace; inhalace kyslíku a cefuroxim nebo cefalosporin třetí generace od 7 do 10 dnů. Prevence spočívá v prevenci kontaktů pacientů s dětmi do 4 let a užíváním rifampinu 20 mg / kg denně, ale ne více než 600 mg. Pacienti s těžkým záďem by měli být hospitalizováni pro pozorné sledování pomocí hydratační terapie a kyslíku.

Hluboké prostory krku

Etiologie. Infekce v hlubokých oblastech krku jsou způsobeny p-hemolytickou streptokokovou skupinou A, Peptostreptococcus, Provotella, Porphyromonas a Fusobacterium.

Patogeneze. Infekce proniká z odontogenních abscesů, ústní dutiny, sinusitidy, retrofaryngeálních lymfatických uzlin a vyvíjí se v laterálních farin-geal, submandibulárních nebo retrofaryngeálních prostorech. Může se objevit obstrukce dýchacích cest, septická tromboflebitida nebo mediastinitida.

Klinické projevy. Při infekci laterálního faryngeálního prostoru, horečky, leukocytózy, bolesti v hlubokých oblastech krku je pozorován posun mediální stěny hltanu; se může vyvinout trismismus. Současná septická trombóza vnitřní jugulární žíly je doprovázena zimnicí, vysokou horečkou, bolestivostí v rozích čelisti. Vzácnou komplikací je prasknutí karotidy. Ludwig bolest v krku, infekce submandibulárního nebo sublingválního prostoru jsou charakterizovány bolestí, horečkou, slintáním a zánětem, které obklopují dno úst, stejně jako posunutím jazyka dozadu a nahoru. Symptomy retrofaryngeální infekce zahrnují dysfágii, chrapot, ztuhlou šíji, dušnost nebo stridor. Může se objevit mediastinitida, obstrukce dýchacích cest nebo průlom v dýchacích cestách s rozvojem aspirační pneumonie.

Diagnóza Skenování CT; pokud se účastní procesu krevních cév, použijte MR-angiografii, která určuje lokalizaci infekce.

Léčba. Aplikujte kombinaci penicilinu 12 000 000-18 000 000 U / den, v 6 dávkách s metronidazolem, 500 mg 3krát denně; nebo ampicilin-sulbactam 3 g 4 krát denně; Toto ošetření je kombinováno s drenáží.

Pneumonie je infekce plicního parenchymu způsobená různými typy bakterií, mykoplazmami, chlamydií, rickettsií, viry, plísněmi a parazity. Nemocný člověk je snadno vystaven infekci plic různými patogeny.

Při určování etiologických faktorů pneumonie je třeba studovat: historii, cesty, alergické reakce na domácí zvířata, pracovní rizika, kontakt s pacienty; navíc věk pacienta, stav zubů, roční období, geografická poloha, kouření a stav HIV.

Obecným mechanismem pneumonie je aspirace mikrobů z orofaryngu. Normální mikroorganismy jsou aerobní, grampozitivní kokové a anaerobní. Normálně, během spánku, aspirace se vyskytuje u 50% dospělých. Aspirace se zvyšuje v případě poruchy vědomí u alkoholiků a drogově závislých, kteří trpí mrtvicí, epilepsií, jinými neurologickými onemocněními nebo poruchami polykání; v přítomnosti nazogastrických nebo endotracheálních katétrů; během anestézie nebo po ní. Aerobní gramnegativní bakterie tvoří kolonie v orofarynxu nebo žaludku, častěji u nemocničních pacientů, zejména u lůžek. Mezi další způsoby přenosu patří: inhalace infikovaných částic (

Edém obstrukční syndrom horních cest dýchacích u dětí, jak prolomit začarovaný kruh?

O článku

Autoři: Polyakova TS Gurov A.V. (FSBEI HE "RNIMU je. NI Pirogov" Ministerstvo zdravotnictví, Moskva)

Pro citaci: Polyakova TS, Gurov A.V. Edém obstrukční syndrom horních cest dýchacích u dětí, jak prolomit začarovaný kruh? rakovina prsu. 2005. №17. Str. 1193

Podle světové literatury za posledních 5 let vzrostl počet různých nozologických forem ORL patologie o 3,2krát a nyní jsou velmi časté. Každý dospělý tedy trpí v průměru 2-3krát ročně akutními infekčními chorobami horních cest dýchacích, které jsou primárně spojeny se snížením lokální a celkové imunity pod vlivem nepříznivých faktorů prostředí, šířením kmenů patogenů rezistentních na antibiotika a zvýšením počtu alergických reakcí na léky.

Trávení je jediný, holistický proces kvůli úzkým vzájemným vztahům mezi aktivitami.

Akutní obstrukce dýchacích cest. Obstrukce horních cest dýchacích. Obstrukce dolních dýchacích cest. Indikace mechanického větrání.

Obstrukce dýchacích cest - porušení jejich průchodnosti se vyvíjí v důsledku zánětlivých procesů (akutní laryngotracheobronchitida), otoků a křečí glottis, aspirace, traumatu. V některých případech je to velmi nebezpečné, protože je možné úplné obstrukce dýchacích cest a smrtelné následky.

Překážky horního a dolního dýchacího traktu se vyznačují různými příznaky a diferencovaným přístupem k léčbě.

Obstrukce horních cest dýchacích

Obstrukce horních cest dýchacích (VDP) - dutina úst, nosní průchody, hltan a hrtan vznikají v důsledku akutních a chronických onemocnění, anafylaxe, pronikání cizích těles do dýchacích cest, traumatu. Je částečný a úplný, dynamický (se změnou povahy klinických projevů) a konstantní. To je hrozná komplikace s rychle rostoucím respiračním selháním a hypoxií.

Nejčastější příčinou asfyxie v různých podmínkách, doprovázené ztrátou vědomí (mdloby, intoxikace, otrava sedativy), je recese jazyka do hypofaryngu (hrtanová část hltanu). Druhou nejčastější příčinou obstrukce VDP je otok a křeč glottis. Obstrukce VDP u dospělých je pravděpodobnější při traumatu, popáleninách a krvácení, u dětí v důsledku infekčních onemocnění, zejména bakteriálního nebo virového zádi (Tabulka 5.1).

Vnitřní trauma VDP.

Komplikace tracheální intubace jsou nejčastější příčinou křečí, otoků a paralýzy glottis různého stupně. V důsledku traumy během tracheální intubace se může vyskytnout také chrupavka hrtanu, tvorba hematomu, otok sliznice nebo okolních měkkých tkání a poškození epiglottis. Poranění může vést k ankylóze chrupavky hrtanu a trvalé paralýze hlasivek. Tlak manžety endotracheální trubice v subglottickém prostoru způsobuje tvorbu granulační tkáně a stenóza je jednou z nejzávažnějších komplikací tracheální intubace. Nasotracheální intubace častěji než orotracheální, komplikovaná krvácením. Tyto komplikace vznikají v důsledku porušení intubační techniky - hrubé manipulace, opakovaných pokusů, nesouladu mezi průměry endotracheální trubice a glottisem, nadměrným nafouknutím manžety, použitím sání pro tvrdé katétry atd. Příčinou obstrukce VDP může být chirurgický zákrok.

K vnitřnímu poškození VDP dochází při vdechování toxických plynů a popálenin plamenem. Erytém jazyka a ústní dutiny, sípání, atd. Jsou charakteristické pro VDP hoření, když jsou toxické látky vdechovány, toxický VDP otok, plicní edém a pozdější pneumonie spojují lokální reaktivní edém. V rané fázi mohou oběti zemřít na otravu plynem a hypoxii.

Vnější trauma VDP.

Existují dva druhy poškození: pronikání (bodnutí, střelné rány) a tupé (v důsledku nárazu). Příčiny obstrukce mohou být poškození nebo vytěsnění chrupavky hrtanu, zúžení dýchacího traktu způsobené vytvořeným hematomem, otoky sliznice nebo okolních měkkých tkání. Častou příčinou obstrukce je krvácení do dýchacích cest. Pokud tracheální intubace není možná (například když je hrtan rozdrcený), provede se nouzová tracheostomie. Pokud nedochází k žádnému krvácení a obstrukce se pomalu zvyšuje, je nezbytné provést fibrobronchoskopické vyšetření, aby se objasnila povaha poškození.

Krvácení do dýchacích cest může být komplikací chirurgických zákroků (chirurgie hlavy a krku, tonzilektomie, tracheosgomie), vnější a vnitřní trauma, nebo spontánní z dutin nosu a úst. Tato komplikace je obzvláště nebezpečná v případech, kdy pacient nemůže odkašlovat krk (kóma, deprese CNS). V případě silného krvácení je pacientovi dána drenážní poloha (na zádech se sníženým koncem hlavy), orofarynx je čištěn a průdušnice je intubována. Nafukování manžety zajišťuje těsnost a zabraňuje šíření krku v NDP. Po poskytnutí první pomoci se přijmou opatření, aby se krvácení konečně zastavilo (operace, kontrola systému srážení krve, transfúze čerstvé plazmy atd.).

Aspirace cizích těles

v každém věku, ale zvláště často se vyskytuje u dětí od 6 měsíců do 4 let. Cizí těleso je častěji lokalizováno v průdušnici nebo v jednom z hlavních průdušek, méně často v hrtanu. U dětí může cizí těleso v dolní části okludovat lumen hrtanu - v subgolpální dutině, tj. kde je průměr dýchacího traktu nejmenší.

U dospělých se při jídle vyskytuje aspirace cizích těles (kus jídla, kus masa, kosti), zejména při intoxikaci, kdy jsou sníženy ochranné reflexy dýchacích cest. Vstup do dýchacího traktu i malého cizího tělesa (rybí kosti, hrachu) může způsobit těžké laryngo-bronchospasmus a vést k smrti. Aspirace cizích těles ve středním a starém věku je častěji pozorována u jedinců, kteří nosí protézy.

Rušení cizího tělesa v obstrukčním prostoru může zcela zakrýt vstup do hrtanu. To vede k afonii, apnoe, rychlému růstu cyanózy. Podobný stav je často diagnostikován jako infarkt myokardu. V případě částečné obstrukce dýchacích cest, kašle, dušnosti, stridoru, retrakce supraclavikulárních oblastí během inhalace dochází k cyanóze.

Odstranění cizích těles z hrtanu a průdušnice je mimořádně naléhavým postupem. Při poskytování první pomoci je třeba mít na paměti, že všechny mechanické techniky (útoky na mezikruhové oblasti, trakce ve směru hrudníku) jsou obecně neúčinné. Je-li vědomí oběti zachováno, nejlepší metodou, jak se zbavit cizích těles, je přirozený kašel a nucený výdech, který se provádí po pomalém dechu. Zároveň hraje důležitou roli psychologická podpora pečovatele.

Nemoci vedoucí k obstrukci horních cest dýchacích

U dětí je nejčastěji obstrukce VDP způsobena virovou zádí, bakteriální tracheitidou a epiglottidem. Mezi onemocnění, která představují potenciální riziko obstrukce VDP u dospělých, patří Ludwigova angína, retrofaryngeální absces, epiglottid, virový záď, stejně jako angioedém. I když jsou tato onemocnění u dospělých poměrně vzácná (virová záď je velmi vzácná), musí lékař vzít v úvahu nebezpečí, které představují.

Nekrotická tonzilitida (Ludwigova angína) - hnijící nekrotický flegmon z podlahy úst. Vyznačuje se rychlým rozšířením infekce v sublingválních a submaxilárních oblastech, kolem hyoidní kosti a na VDP. Zpočátku se jedná o hustý otok v submandibulární žláze, pak otok submandibulární oblasti a přední povrch krku („býčí“ krk), horečka, trismismus, vzrůst a vzestup jazyka, bolesti a dysfagie. Obstrukce VDP se postupně zvyšuje.

Léčba zahrnuje použití velkých dávek antibiotik, které působí na streptokokové nebo (méně často) stafylokokové, někdy smíšené flóry a chirurgickou drenáž ran. Nasotracheální intubace, cricothyroidotomie nebo tracheostomie prokázaly zachování průchodnosti VDP. Měla by dávat přednost druhé.

Retrofaryngeální (hltanový) absces. Kauzální původce infekce může být anaerobní nebo aerobní flóra, často stafylokoky a smíšená flóra. Potenciální nebezpečí spočívá nejen v akutní obstrukci VDP, ale také ve vývoji mediastinitidy.

Vyznačuje se bolestmi v krku při polykání, zvýšenou tělesnou teplotou, respiračními poruchami. Při vyšetření se stanoví hyperémie a otok retrofaryngeální oblasti a laterální rentgenové snímky krku, zvýšení retrofaryngeálního a / nebo retrotracheálního prostoru.

Na začátku onemocnění jsou předepsány vysoké dávky penicilinu. V případě potřeby provádějte chirurgickou léčbu. Udržování průchodnosti VDP se dosahuje orotracheální intubací. Není-li to možné, provede se kortyroidotomie nebo tracheostomie.

Epiglottid (bakteriální záď) se vyskytuje častěji u dětí ve věku od 2 do 7 let, ale může být i u dospělých. Jedná se o vážné onemocnění vedoucí k syndromu záškrtu. Začíná velmi ostře. Do procesu se zapojují nejen epiglottis, ale také sousední oblasti (uvula, šupinaté chrupavky a další supra-stehové struktury).

Akutní nástup se projevuje vysokou tělesnou teplotou, intoxikací, silným bolestem v krku, poruchou fonace a dysfagií. Diagnóza je stanovena přímým vyšetřením hltanu a hrtanu. Na rentgenovém snímku v laterální projekci bylo zjištěno otok epiglottis, někdy zvýšení ("otok") v krku.

Léčba. Bylo prokázáno použití antibiotik ve velkých dávkách (chlormicetin, ampicilin). V budoucnu jsou antibiotika předepisována podle zjištěné citlivosti flóry (chloramfenikol intravenózně v dávce 25 mg / kg 4krát denně). Když je dýchání obtížné, průdušnice se intubuje (s výhodou nasotracheální) trubicí, jejíž průměr je přibližně o 1 mm menší než průměr obvykle používaný pro nasotracheální intubaci. Jako poslední možnost může být provedena tracheostomie.

Virová záď (laryngotracheobronchitida) je nejčastěji pozorována u novorozenců au dětí ve věku od 3 měsíců do 3 let. V důsledku zánětlivých změn se dýchací cesty omezují na úrovni subglottického prostoru, jehož anatomickou dominantou je crikoidní chrupavka. Symptomy zúžení VDP se obvykle vyskytují několik dní po nástupu onemocnění. Na pozadí normální nebo mírně zvýšené tělesné teploty se vyvíjí dušnost, štěkavý kašel, tachykardie a inspirační stridor. Když přímá laryngoskopie zánětlivých změn v epiglotice a hltanu není.

Léčba. Symptomatická léčba, inhalace aerosolů, kyslíková terapie. Se zvyšujícími se symptomy ARF (inspirační stridor, cyanóza, agitace, ztráta vědomí) je ukázána tracheální intubace (nejlépe nasotracheální), trubička je ponechána po dobu 2-7 dnů. Tracheostomie obvykle není nutná.

Angioedém může být dědičný a alergický. Dědičný angioedém je charakterizován sporadickým edémem, který se šíří do obličeje, hrtanu, končetin, pohlavních orgánů a střevní stěny. Trvání epizodického edému od 1 do 3 dnů. Může být silná bolest břicha. Frekvence náhlého úmrtí na edém hrtanu dosahuje 25%.

Léčba dědičného onemocnění spočívá v udržení průchodnosti VDP (tracheální intubace, pokud není možné vyvolat kortikoyroidomii nebo tracheostomii). Analgetika se používají k úlevě od bolesti v břiše. Aby se zabránilo napadení, jsou předepsány androgeny a kyselina aminokapronová. Provádějte činnosti k udržení adekvátního intravaskulárního objemu (infuzní roztoky, adrenalin). Tyto látky přerušují a oslabují útok.

Alergická forma angioedému se vyskytuje jako výsledek reakce antigen - protilátka a je obvykle doprovázena kopřivkou, často astmatem, rýmou. Může být stanovena závislost na antigenu. Na rozdíl od dědičné formy je snadno léčitelný antihistaminiky, kortikosteroidy. Břišní bolest obvykle chybí.

Obstrukce dolních dýchacích cest

Nasátí tekutin (voda, krev, žaludeční šťáva atd.) A pevných cizích těles, anafylaktických reakcí a exacerbace chronických plicních onemocnění doprovázených broncho-obstrukčním syndromem (tabulka 5.2) vede k akutní obstrukci dolního dýchacího traktu (NDP) - průdušnice a průdušek.

Aspirace zvracení

často se vyskytuje ve stavu bezvědomí, anestézii, těžké intoxikaci nebo depresi centrálního nervového systému způsobené jinými příčinami, tj. v případech, kdy je mechanismus kašle porušen. Když masa jídla vstoupí do dýchacího traktu, vyvíjí se reaktivní edém sliznice a při nasávání kyselé žaludeční šťávy se toxický edém dýchacího traktu spojuje s lokálním reaktivním edémem. Klinicky se to projevuje rychle rostoucí asfyxií, cyanózou, těžkým laryngo-a bronchospasmem, poklesem krevního tlaku.

Aspirace krve je zvláště nebezpečná v případě zhoršeného mechanismu kašle. Krev může pocházet z dutin nosu a úst, s tracheostomií, pokud je hemostáza nedostatečná, nebo z bronchiálních cév. Krev koaguluje v bronchiolech a se zvýšeným obsahem kyslíku v inhalační směsi plynů, dokonce i ve velkých průduškách a průdušnici, což vede k obstrukci dýchacích cest.

Léčba. Když krvácení z úst a nosu a uložené vědomí produkují přední nebo zadní tamponádu nosu a chirurgickou kontrolu krvácení. Pacient s výrazným aspiračním syndromem v bezvědomém stavu dostane pozici, která zajistí odvodnění dýchacích cest. Orofarynx se rychle očistí, průdušnice se intubuje a průchodnost průdušnice a průdušek se obnoví odsáváním. Nafouknutí manžety endotracheální trubice pomáhá chránit tracheobronchiální strom před opětovným přijetím krve z VDP.

Při krvácení z průdušek je důležité zjistit, od kterého plíce přichází. Pro tuto urgentní bronchoskopii se provádí. Po stanovení zdroje krvácení je pacient položen na bok tak, aby krvácející plíce byly na dně. Zavést hemostatická činidla (plazma, kyselina aminokapronová, přípravky vápníku atd.). Je ukázáno urgentní rentgenové vyšetření hrudníku a chirurgická kontrola krvácení.

Masivní odsávání vody do plic

vede k těžké hypoxii v důsledku úplného zastavení dýchání a výměny plynu. I při mírném nasátí vody (1–3 ml / kg) dochází k laryngu a bronchospasmu, posunu krve v plicích, což vede k významným poruchám výměny plynu.

Léčba. Při významné hypoxii a bezvědomí je třeba očistit orofarynx, provést tracheální intubaci a odstranit tajemství průdušnice a průdušek. Během apnoe se provádí IVL a v případě zástavy srdce se provádí celý komplex resuscitačních opatření.

Částečná obstrukce průdušnice pevným cizím tělesem

projevuje se kašlem, dusivostí a dušností. S úplnou překážkou nemůže oběť dýchat ani mluvit. Pokud je obstrukce neúplná a výměna plynu není narušena, operace není indikována - pacient musí pokračovat v kašli, protože kašel je obvykle účinný. Není-li možné překážku odstranit, použijte speciální techniky (viz tabulka 5.2.).

Anafylaxe

vzniká jako specifická reakce typu antigenu-protilátky nebo jako reakce přecitlivělosti na určité, nejčastěji léčivé látky. V patogenezi anafylaktické reakce je hlavní důležitost spojena s uvolňováním histaminu a dalších mediátorů ovlivňujících nejen vaskulární tón, ale také hladké svaly dýchacích cest. Příčinou anafylaktické reakce může být zavedení léčiv, včetně antibiotik, infuzních médií (zejména proteinové povahy) atd. Reakce obvykle nastává okamžitě - během 30 minut - a projevuje se výraznou laryngitidou a bronchospasmem, progresivním zadusením, někdy na pozadí vazomotorická atony.

Léčba spočívá v okamžitém ukončení podávání léku, který způsobil anafylaktickou reakci. Pokud není obstrukce dýchacích cest doprovázena šokem, aplikujte 0,5 ml 0,1% roztoku adrenalinu subkutánně nebo intramuskulárně; s anafylaktickým šokem - 1-2 ml intravenózně. V případě nedostatečné účinnosti těchto prostředků se podávání adrenalinu opakuje ve stejné dávce po 15 minutách. Současně se podávají velké dávky kortikosteroidů (například 60–90 mg prednisolonu nebo ekvivalentní dávky hydrokortizonu a dexamethasonu). Antihistaminika jsou také ukázána. V šoku je indikována vhodná infuzní terapie.

Příčiny obstrukce dýchacích cest

Respirační onemocnění často způsobují porušení dýchacích cest. Tento stav se nazývá obstrukce dýchacích cest. Obstrukční syndrom je porušením volného pohybu vzduchu dýchacími cestami.

Příčiny obstrukce

Příčiny této patologie mohou být různé stavy:

vrozené (rysy anatomického vývoje);
získané (zranění);
organické (různé nemoci);
funkční;

Příčiny obstrukce mohou být seskupeny do infekčních a neinfekčních.

Příčinou zhoršeného průtoku vzduchu mohou být následující choroby:

bronchitida;
záškrt;
černý kašel
tracheitida;
laryngitida;
absces hltanu;
epiglotitis (tento termín se používá v případě zánětu epiglottis a hltanu);
respirační chlamydie (nebo mykoplazmóza).

Druhou skupinu faktorů, které vyvolávají překážky, jsou:

blokování cest cizím tělesem;
trauma;
zúžení respiračního lumenu v důsledku růstu nádoru nebo štítné žlázy;
aspirace krve nebo zvracení;
hit hlenu při narození (u novorozenců);
popáleniny různé povahy;
laryngotsele;
otok způsobený alergickou reakcí (při kontaktu s alergenem);
nedostatečná léčba bronchiálního astmatu;
pooperační komplikace;
onkologické procesy v dýchacích orgánech;
neurologické poruchy (svalové křeče);
klopýtání jazyka při ztrátě vědomí nebo při záchvatu epilepsie;
kardiogenní edém;
vrozené rysy anatomické struktury kostry obličeje.

V závislosti na příčině poruchy se provádí léčba, proto je díky diagnostickým opatřením nesmírně důležité identifikovat zdroj problému.

Klasifikace porušení průchodu vzduchu

Podle lokalizace porušení se rozlišují dva hlavní typy obstrukcí dýchacích cest:

horních dýchacích cest;
dolních dýchacích cest (mezi ně patří průdušky a průdušnice).

Existují překážky a povaha toku:

akutní;
chronický obstrukční syndrom (exacerbace se vyskytuje na pozadí alergické reakce těla nebo virového nebo infekčního onemocnění).

V závislosti na stupni poškození cest existuje několik hlavních stupňů:

první je nejjednodušší forma (kompenzovaná);
druhá je střední (subkompenzovaná);
třetí je těžká forma (dekompenzovaná);
čtvrtý je neslučitelný se životem.

V závislosti na stadiu stavu organismu je předepsán průběh léčby nebo jsou přijata neodkladná opatření k záchraně života pacienta.

Příznaky obstrukčního syndromu

Akutní obstrukce se projevuje následujícími příznaky:

pocit nedostatku dechu;
dušnost;
známky selhání dýchání: slabost, bledost, podrážděnost nebo letargie;
kašel - považován za volitelný symptom.

Často se s ním setkávají děti různého věku, zejména od dětství.

Mezi další příznaky patří:

pomalý puls;
vysoký krevní tlak;
nadměrné pocení;
během inhalace se může objevit hlasitý zvuk;
zvětšení plic;
modrá kůže.

Každý z těchto příznaků je považován za extrémně nebezpečný, a proto, pokud existuje předispozice k těmto stavům, je důležité na ně včas reagovat.

Diagnostické metody

Pouze klinický obraz symptomů nestačí k identifikaci příčin problému. Pro identifikaci příčiny překážky dýchacích cest je nutné provést několik testů:

kompletní krevní obraz;
biochemická analýza;
tampón odebraný z dýchacího traktu;
sérologické testy;
vzorky pro alergeny (k identifikaci dráždivých látek, kontakt s nimiž musí být minimalizován nebo odstraněn);
spirometrie;
fibrolaryngoskopie;
radiografie hrudníku a krku;
počítačová tomografie.

V mnoha případech lze seznam požadovaných analýz výrazně rozšířit. Možná budete muset konzultovat odborníky, jako je otolaryngolog, neuropatolog, alergik, chirurg a pediatr.

Pouze po obdržení úplného množství informací o stavu organismu (anamnéza, instrumentální vyšetření a kvalifikovaná diagnostika přístroji) může být stanovena přesná diagnóza.

První pomoc při obstrukčním syndromu

Pokud se zjistí první známky obstrukce dýchacích cest, pacient by měl být co nejdříve převezen do nemocnice. Když je pacient s takovou diagnózou přijat, chirurg je naléhavě nazýván (v případě potřeby chirurgie) a otolaryngologem.

Akce odborníků jsou zaměřeny na stabilizaci státu a na objasnění příčin incidentu. Po stanovení základní příčiny jsou zvolena odpovídající léčebná opatření, aby se zabránilo novým útokům. V mnoha případech je však nemožné zdržet se a na místě incidentu musí být poskytnuta pomoc. Metody jeho zobrazování do značné míry závisí na věku pacienta.

Pomozte dítěti s překážkou

Pokud se u malého dítěte vyskytne záchvat, mělo by to být:

položte na předloktí (můžete to udělat na stehně) lícem dolů se svahem tak, aby poloha hlavy byla pod trupem;
pak by mělo být provedeno 5 energetických hřbetů (v oblasti mezi lopatkami);
pokud není výsledek, můžete dítě postavit na rovnou plochu vzhůru nohama a silně vrhnout hlavu (to vám pomůže co nejvíce narovnat dýchací cesty);
stiskněte na "solární plexus", který se nachází 4 cm nad pupkem. Zároveň by mělo být úsilí směřováno dovnitř a nahoru. To pomůže přilepenému cizímu tělu pohybovat se směrem k ústům.

Při pomoci dítěti staršímu než 1 rok potřebujete:

klečí za ním a svírají ruce tak, aby se uchopení rukou nacházelo na úrovni "solárního plexu";
pak udělejte 5 stisků s intervalem 1 minuty mezi nimi a pokuste se vytlačit cizí těleso do dýchacího průchodu;
pokud akutní obstrukce pokračuje a pacientovo vědomí je ztraceno, je nutné okamžitě zahájit umělé dýchání, aby se pacient stabilizoval.

Je-li dítě ve školním věku nebo dospělý konfrontováno s překážkou, měl by mu být poskytnuta pomoc stejným způsobem, ale osoba, která by měla pomoci, by měla stát za zády pacienta a pohybovat rukama na bok a nahoru.

V případě ucpání dýchacího ústrojí u dítěte hraje důležitou roli psychologický stav, proto je při léčbě první pomoci nutné ho uklidnit a neprojevovat paniku.

Svépomoc

Když dojde k útoku, když je osoba sama, musíte postupovat následovně:

umístěte pěst těsně nad pupek;
druhou rukou ji sevřete;
opře se o opěradlo židle;
náhle se opře o opěradlo židle tak, aby se na žaludek stiskla pěst. Tuto manipulaci provádějte několikrát. V tomto případě bude směr tlaku uvnitř.

Pokud jsou přísně dodržována doporučení, musí cizí těleso opustit dýchací cesty. Je-li pacient i nadále udusit, je nutné zahájit umělou ventilaci plic. To pomůže čekat na specializovanou pomoc lékařů.

Léčba obstrukčních drog

Když příčinou útoku byl otok sliznice dýchacího traktu nebo křeče, doporučuje se užívat několik typů léků:

antihistaminika (Tavegil, Suprastin, Aleron);
bronchodilatátory (Euphyllinum, Asthmopent);
mukolytika (Lasolvan, ACC, Gvayfenezin);
vápenaté přípravky (glukonát);
glukokortikoidy (Prednisolon, Dexamethasone).

Syndrom obstrukce dýchacích cest

Tento syndrom se týká řady klinických projevů stenózy nebo okluze průdušnice a (nebo) průdušek při onemocněních, jako jsou maligní a benigní plicní tumory, chronická hnisavá onemocnění plic a pohrudnice, onemocnění mediastina a průdušnice, kombinované trauma hrudníku.

SYNDROM RESPIRAČNÍHO TRAKTOROVÉHO OBRAZU V MALIGNANTNÍCH A DOBRÝCH LUNGOVÝCH TUMÁŘECH

Po absolvování kurzu na toto téma by měl student vědět:

- rysy syndromu respiračního selhání u pacientů s novotvarem různé lokalizace;

- klasifikace maligních a benigních plicních nádorů;

- následující syndromy: asfyxie, dušnost a zástava dechu; bolesti na hrudi; superior vena cava; poruchy srdečního rytmu; Pierre Marie-Bamberger; paraneoplastický; serotonin; centrální nádor plic; periferní nádor plic; Penkousta; průlomová kavitární formace v bronchiálním stromu; "Bubnové hole" a "brýle na hodinky"; tracheální tlak; chrapot; syndrom respirační tísně dospělých (RDS); tuková embolie; plicní krvácení; pneumothorax a hemothorax;

- indikace a kontraindikace pro plánovanou a nouzovou operaci;

- zásady péče o pacienta před operací;

- možnosti chirurgických zákroků, hlavní stádia operací (tracheostomie, tracheoplastika, kruhová resekce průdušnice, sublobární resekce plic, lobektomie, pneumonektomie, aloprotéza nadřazené duté žíly), přístup do různých orgánů hrudníku a mediastina.

Po absolvování kurzu na toto téma by měl být student schopen:

- formulovat předběžnou diagnózu, plán laboratorních a instrumentálních metod výzkumu, vyhodnotit výsledky analýz na základě různých klinických projevů těchto onemocnění;

- stanovit indikace a kontraindikace pro chirurgický zákrok u benigních a maligních nádorů plic, průdušnice a průdušek;

- vypracovat plán provozu a jeho možné varianty;

- přiřadit pacientovi předoperační přípravu v závislosti na závažnosti a prevalenci nemoci, jakož i na množství plánovaného chirurgického zákroku;

- formulovat a zdůvodnit klinickou diagnózu v souladu s ICD-10;

- vyhodnotit účinnost chirurgické léčby av případě potřeby provést její korekci;

- vypracovat soubor opatření pro primární a sekundární prevenci nemocí a jejich komplikací;

- zhodnotit schopnost pacienta pracovat, prognózu života;

- Formulovat diagnózu vyřazení pacienta s přihlédnutím k datům histologických studií.

Po absolvování lekce na toto téma by student měl mít:

- metody vedení zdravotnických účetních záznamů ve zdravotnických zařízeních;

- odhady zdravotního stavu obyvatelstva různých věkových a sociálních skupin;

- metody obecného klinického vyšetření pacientů se syndromem respiračního selhání u maligních a benigních plicních nádorů;

- interpretace výsledků laboratorních, instrumentálních diagnostických metod u pacientů s respiračním syndromem

selhání maligních a benigních nádorů plic;

- algoritmus pro předběžnou diagnózu u pacientů se syndromem respiračního selhání u maligních a benigních plicních nádorů, následovaný jejich doporučením k dalšímu vyšetření a specializovaným lékařům;

- algoritmus pro vytvoření komplexní klinické diagnózy se syndromem respiračního selhání u maligních a benigních plicních nádorů;

- algoritmus pro provádění hlavních lékařských diagnostických a terapeutických opatření k poskytnutí první lékařské pomoci obyvatelstvu v naléhavých a život ohrožujících stavech.

Vzájemná provázanost cílů výuky tohoto a dalších oborů, jakož i těchto a dříve studovaných témat, je uvedena v grafech 1, 2.

překážkami v dýchacích cestách syndrom - je klinický syndrom charakterizovaný bronchiální obstrukcí, což vede k částečné obstrukce nebo zúžení (křeč bronchiálních svalů, otoky bronchiální sliznici, nadprodukci viskózních hlenu, Fibro-sklerotické změny) dýchací cesty na jiné úrovni, které se projevují paroxysmální kašel, exspirační dušnost, záchvaty udušení, poruchy výměny plynu a snížené dýchací funkce se sekundárními změnami průdušek a plic. Nejčastěji obstrukce způsobuje bronchopulmonální karcinom.

Rakovina je potomkem rakovinné buňky, která je díky vlastnostem invaze usazena v zóně primární lokalizace a také se šíří krví a lymfou v celém těle a vytváří nová ložiska rakoviny - metastázy. Stádium metastáz je posledním stadiem morfogeneze rakoviny. To je spojováno s šířením rakovinných buněk od primárního nádoru k jiným orgánům přes lymfatický, cévy, perineurální, implantát.

V současné době je obecně uznávaný koncept rakoviny mutační a genetický. To je věřil, že základ malignity normální buňky je změna v jeho genomu a výběr klonů neoplastických buněk s nezbytnými rysy. Implicitní na začátku práce vyžadoval onkogenezi

Schéma 1. Vztah cílů výuky tohoto a dalších oborů: ultrazvuk - ultrazvuk; CT - počítačová tomografie; MRI - magnetická rezonance; CT - spirálová počítačová tomografie

Schéma 2. Vztah vzdělávacích cílů k tomuto a dříve studovaným tématům

Může to mít vliv na tělo tzv. Modifikujících faktorů: kouření, ionizující záření, chemické karcinogeny, endogenní peptidy, hormony, onkogenní viry. Byly stanoveny mutace (CSTM1 a NAT2), které jsou zodpovědné za dědičnou predispozici k rakovině plic. Tyto mutace u kuřáků, kteří používají tabák 30-40 balení / rok, významně zvyšují šanci na rakovinu plic.

Současná klasifikace karcinomu plic je klasifikací karcinomu plic a pTNMGP systému (Mezinárodní asociace pro studium rakoviny plic - IASLC, WHO).

T (nádor) - primární nádor:

Tx - není dostatek dat pro stanovení primárního nádoru; T0 - primární nádor není detekován;

T1 - nádor do 2 cm v největším průměru (T1miс - mikroinvaze do 0,1 cm v největším průměru; T1a - nádor od 0,1 do 0,5 cm v průměru; T1b - od 0,5 do 1,0 cm; T1c - od 1 0 až 2,0 cm);

T2 - nádor od 2 do 5 cm v největším průměru;

T3 - nádor větší než 5 cm v největším průměru;

T4 - nádor jakékoliv velikosti s přímým rozprostřením na hrudní stěnu a kůži (T4a - rozšířený do hrudní stěny; T4b - rozšířený do mléčné žlázy; T4c - rozšířený do hrudní stěny a mléčné žlázy; T4d - zánětlivá nebo erysiplatoózní forma).

N (nodula) - charakterizuje porážku lymfatických uzlin:

Nedostatečná data k posouzení stavu regionálních lymfatických uzlin;

N0 - nepřítomnost metastáz;

N1 - metastázy do regionálních lymfatických uzlin;

N2 - metastázy do lymfatických uzlin 2. řádu;

N3 - metastázy do vzdálených lymfatických uzlin.

M (metaSTasis) - vzdálené metastázy:

MH - vzdálené metastázy nelze hodnotit;

M1 - vzdálené metastázy.

P - přesná histologická pooperační diagnostika.

G (gradus) - stupeň malignity na úrovni diferenciace nádorových buněk:

G1 - nízká (dobře diferencované tumory);

G2 - médium (středně diferencované tumory);

G3 - vysoké (nízkoúrovňové nádory);

G4 - extrémně vysoké (nediferencované nádory).

P (penetrace) - histologické kritérium charakterizující hloubku invaze tumoru do stěny dutého orgánu:

P1 - rakovina, která infiltruje sliznici;

P2 - rakovina, infiltrující a submukózní membrána;

P3 - rakovina se šíří do podružné vrstvy;

P4 - nádor infiltruje serózní kryt nebo se rozprostírá přes stěnu orgánu.

V zásadě je rakovina plic rozdělena do dvou hlavních histologických forem: nemalobuněčná rakovina a rakovina malých buněk.

Mezinárodní histologická klasifikace rakoviny plic zahrnuje.

I. Planocelulární (epidermoidní) rakovina.

Ii. Glandulární karcinom (adenokarcinom).

Iii. Rakovina malých buněk.

Iv. Rakovina velkých buněk.

V. Glandulární dlaždicová (dimorfní) rakovina.

Vi. Rakovina bronchiální žlázy.

Časným klinickým projevem rakoviny plic jsou malé známky rakoviny plic (Pierre Marie-Bambergerův syndrom nebo paranenoplastický syndrom). Tento syndrom je spojen s produkcí biologicky aktivních látek rakovinovými buňkami, stejně jako autoimunitními a toxickými alergickými procesy. Rozlišují se následující skupiny syndromu: endokrinopatie (gynekomastie, Cushingův syndrom), neurologická nebo neuromuskulární, kosti (osteoartropatie, akromegálie), hematologické (migrační flebotrombóza, poprvé popsaná Trussem); dermální (změny kůže podobné ekzému).

Zvláštní formou periferního karcinomu plic je rakovina Pancosta (apikální karcinom lokalizovaný ve vrcholu pravých plic). Popisuje se klíčivost nádoru parietální pleury, subklavické tepny a žíly, brachiálního plexu, hrudních obratlů II a III. Klinicky projevený syndrom bolesti a svalová slabost pravé ruky.

Rakovina plic s klíčivostí mediastinálních orgánů způsobuje příznaky jejich komprese. Symptomy komprese mediastinálních orgánů jsou specifičtější, což odráží anatomický vztah novotvaru a anatomických struktur mediastinu a jsou pozorovány u 30-40% pacientů.

Syndrom superior vena cava (ERW) je nejčastějším kompresním syndromem, který se vyskytuje, když nádor roste do mediastinálních orgánů a projevuje se příznaky narušeného odtoku venózní krve z hlavy a horní části těla. Typickými příznaky syndromu ERW jsou opuch a cyanóza kůže obličeje a krku, otoky žil krku, expanze podkožní žilní sítě horní části těla, bolesti hlavy, dušnost v horizontální poloze těla pacienta, epizody zhoršeného vědomí při kašli. Řada pacientů vykazuje známky ERW syndromu, ale může se objevit během celkové anestézie, když se ztrácí celkový svalový tonus.

Syndrom dechové komprese je způsoben kompresí průdušnice a hlavních průdušek, klíčivostí jejich stěn a projevuje se suchým kašlem, dušností a ztuhlým dýcháním. Obtížnost dýchání se zvyšuje postupně, ale bez léčby může vést k těžkému selhání dýchání.

Syndromová komprese nervu vagus a jeho větví se projevuje kašlem a kompresí rekurentního nervu - paréza hrtanu a chrapot.

Komprese sympatického nervového kmene může vést k rozvoji Hornerova syndromu, včetně ptózy, miosis, enophthalmos a suchého oka. Častěji se tento syndrom vyvíjí během klíčení sympatického kmene nádorem než jeho komprese.

Komprese frenického nervu vede k rozvoji dušnosti, škytavce, bolesti mezi nohama sternocleidomastoidního svalu od postižené strany. U těchto pacientů je na rentgenovém snímku hrudníku vysoké postavení diafragmové kopule na postižené straně a při fluoroskopii je stanoveno paradoxní dýchání (příznak „rockeru“).

Komprese jícnu se projevuje dysfagií, regurgitací potravy, sliněním. Navzdory měkkosti stěny je stlačení jícnu méně časté než stlačení průdušnice. To je způsobeno menší fixací jícnu v mediastinu. V případě stlačení zvenčí se jícen zpočátku přesouvá na stranu a pouze v případě, kdy je novotvar velký nebo roste do stěny, dochází k porušení průchodu potravy a slin přes jícen.

Benigní bronchopulmonální tumory, až 8% u všech nádorů plic, mohou vést k obstrukci dýchacích cest. Tyto novotvary jsou charakterizovány pomalým růstem v průběhu let, absencí nebo nedostatkem klinických symptomů před nástupem zánětlivých komplikací, extrémně vzácnou malignitou.

Podle histologické struktury mohou být benigní bronchopulmonální tumory rozděleny do 5 skupin.

1. Epiteliální (adenom, papilloma).

2. Neuroektodermální (neurom, neurofibrom).

3. Mezodermální (fibrom, chondroma, lipom, leiomyom, hemangiom, lymfangiom).

4. Disembriogenetika (hamartom, teratom, čirý buněčný nádor).

5. Jiné (histiocytom, xantom, amyloidní nádor, angiofollikulární lymfom, paragangliom nebo hemodectom).

Benigní tumory se dělí na centrální a periferní, toto rozdělení určuje základní rozdíly v klinickém obraze, diagnóze a metodách chirurgické léčby.

Také syndrom obstrukce dýchacích cest může způsobit bronchopulmonální karcinoid, což je vzácný maligní neuroendokrinní nádor. Na rozdíl od rakoviny plic, tento typ rakoviny stejně postihuje muže a ženy, většinou mladé. Analogicky s rakovinou plic může být karcinoid lokalizován v průduškách a plicním parenchymu, který určuje uvolňování centrálních a periferních klinických a anatomických forem.

V centrálním bronchopulmonálním karcinoidu se rozlišují exofytické, endofytní a smíšené typy růstu. V 5-7% případů může karcinoidní tkáň vylučovat hormonálně účinné látky (serotonin, adrenalin, ACTH atd.).

Klinické příznaky rakoviny plic závisí na klinickém a anatomickém tvaru a histologické struktuře, lokalizaci, velikosti a typu růstu nádoru, povaze metastáz a průvodních zánětlivých změnách v průduškách a plicní tkáni.

U centrálního bronchopulmonálního karcinomu na samém počátku vývoje nádoru v průdušce se u 80-90% pacientů rozvine suchý, občas kašlací reflex. Později, jak se zvyšuje stupeň obstrukce průdušek, stává se kašel produktivním se separací sliznice nebo mukopurulentním sputem. Pro mnoho kuřáků se kašel stává trvalým, zejména ráno, často se sputem. Změny v povaze kašle u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) by měly způsobit onkologickou ostražitost.

Hemoptýza, pozorovaná u poloviny pacientů, se projevuje výskytem pruhů šarlatové krve ve sputu, méně často se sputum stává difuzně zbarveným. V pozdějších fázích onkologického procesu má sputum formu „malinového želé“.

Závažnost dechu, zaznamenaná u 30-40% pacientů, závisí na velikosti postiženého průdušky v centrálním místě nádoru nebo na velikosti periferního novotvaru, což způsobuje kompresi anatomických struktur mediastinu a zejména bronchopulmonálního stromu.

Bolesti na hrudi s různou intenzitou na straně léze mohou být způsobeny lokalizací tumoru ve sliznici plic, zejména když roste skrz viscerální pleuru a hrudní stěnu, jakož i přítomnost pleurálního výpotku nebo plicní atelektázy se známkami obstrukční pneumonitidy.

V případě bronchopulmonálního karcinomu se tedy rozlišují primární (lokální) symptomy způsobené obstrukcí průsvitu průdušek (kašel, hemoptýza, dušnost a bolest na hrudi). Tyto příznaky jsou obvykle časné, sekundární, způsobené regionálními nebo vzdálenými metastázami, postižením sousedních orgánů a zánětlivými komplikacemi (bolest v kostech, horečka, chrapot, otok obličeje atd.). Běžné příznaky jsou důsledkem účinků rostoucího nádoru na tělo a zánětlivé intoxikace (slabost, únava, ztráta hmotnosti, snížený výkon).

Je třeba poznamenat, že výše uvedené symptomy a syndromy nejsou patognomické pro rakovinu plic, což je důsledek obstrukce dýchacích cest a rozvoje zánětlivého procesu v plicích.

Intenzita a závažnost broncho-obstrukčního syndromu (kašel, horečka, dušnost, bolest na hrudi) s bronchiálním karcinoidem závisí na úrovni bronchálních lézí, stupni plicní ventilace. U 25% pacientů je dlouhodobě pozorován asymptomatický průběh, u 50% pacientů dochází k hemoptýze, která je způsobena bohatou neovaskularizační revaskularizací.

Klinické symptomy broncho-obstrukčního syndromu u benigních centrálních bronchopulmonálních nádorů nejsou určeny histologickou strukturou, ale mírou porušení průchodnosti průdušek a povahou zánětlivých změn v plicní tkáni.

V souladu se stupněmi porušení bronchiální obstrukce existují tři klinická období.

1. Částečná bronchostenóza, projevující se suchým hackingovým kašlem a mírnou hemoptýzou.

2. Stenóza ventila (chlopně) průdušky způsobená obstrukcí průdušek otokem, hlenem a krví, jakož i otokem sliznice.

3. Úplná a trvalá okluze průdušek, doprovázená vývojem nevratných změn v plicní tkáni.

Ve studii broncho-obstrukčního syndromu, kromě analýzy charakteristik jeho průběhu, patří klíčový význam ke speciálním výzkumným metodám.

Hlavním cílem průzkumu je stanovení klinické a anatomické formy onemocnění, které způsobilo rozvoj obstrukčního syndromu, klinického stadia nádorového procesu, stanovení histologické formy novotvaru, hodnocení funkčních poruch těla. Individuální plán průzkumu

Pacienti se syndromem obstrukce dýchacích cest by měli zahrnovat rentgen a fibrobronchoskopii.

Projevy bronchiální stenózy (segmentální nebo lobarové): exspirační emfyzém, hypoventilace, atelektáza, jak je stanoveno přímou a laterální radiografií, mají rozhodující význam v radiologickém obrazu obstrukčního syndromu. Tyto příznaky se vyskytují dříve s růstem endobronchiálního novotvaru. Během exobronchiálního růstu tumoru jsou detekovány radiologické příznaky bronchiální obstrukce s větší velikostí nádoru. Tomografie, zejména ve speciálních projekcích, umožňuje získat komplexní informace o stavu bronchiálního stromu (stenóza, okluze, délka léze), povaze a rozsahu šíření nádoru do plicní tkáně, okolních orgánů a struktur (mediastinum, pohrudnice, hrudní stěny, bránice, lymfatické uzliny hilar) ) z hlediska diferenciálního diagnostického vyhledávání.

V současnosti je jednoznačně viditelná převaha nad rutinním rentgenovým vyšetřením počítačové tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí a zejména pozitronovou emisní tomografií (PET).

V případě syndromu obstrukce dýchacích cest je hlavní a povinnou diagnostickou metodou fibrobronchoskopie (FBS). FBS umožňuje nejen vizuálně vyšetřit hrtan, průdušnici a průdušky, viz lokalizaci nádoru, stanovit limity jeho šíření, nepřímo posoudit poškození lymfatických uzlin plicního kořene a mediastina, ale také provést biopsii pro histologické ověření nádoru.

Terapie léčby broncho-obstrukčního syndromu závisí na histologické struktuře nádoru, stadiu onemocnění, stupni jeho anaplasie, povaze a závažnosti asociovaných onemocnění a funkčních parametrech životně důležitých orgánů a systémů.

Chirurgická léčba závisí na morfologickém ověření primárního nádoru. Když je centrální rakovina plic nejvíce oprávněná z hlediska radikalismu, lobektomie, bilobektomie a pneumonektomie s odstraněním lymfatických uzlin kořene plic a mediastina.

Hlavní a radikální léčba bronchopulmonálního karcinoidu je chirurgická. Povaha a rozsah chirurgického zákroku se liší od povahy rakoviny plic. Pneumonektomie se provádí třikrát méně často než u karcinomu plic.

Hlavní chirurgické zákroky jsou operace zachovávající orgány, jako je lobektomie s odstraněním vlákniny s regionálními lymfatickými uzlinami a mediastinálními uzly.

Pro benigní endobronchiální tumory lze provést endoskopickou operaci a resekci velkých průdušek bez resekce plic: fenestrovanou resekci průdušek, izolovanou kruhovou resekci průdušek s nádorem a vznik interbronchiální anastomózy.

Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby rakoviny plic závisí na stadiu nádorového procesu. Míra přežití pacientů s karcinomem stádia IA, kteří podstoupili radikální operaci, dosahuje 75% v následných obdobích do 5 let. Míra přežití většiny pacientů s bronchiálním karcinoidem je více než 15 let. Dlouhodobé výsledky endoskopických a transtorakálních operací u pacientů s benigními bronchiálními nádory jsou dobré.

Situační problém číslo 1

63-letému pacientovi byla diagnostikována rakovina bronchomu pravého horního laloku, radiologicky nebyly v mediastinové oblasti žádné metastázy. Bronchoskopie odhalila nádorovou lézi bronchus pravého horního laloku. Biopsie odhalila spinocelulární karcinom. Podáváme rentgenové snímky plic (obr. 1) a CT (obr. 2).

Obr. 1. Rentgenové snímky plic v přímých (a) a laterálních (b) projekcích pacienta, 63 let

Obr. 2. CT vyšetření plic stejného pacienta

Která z následujících operací by měla být provedena u tohoto pacienta:

1) horní lobektomie;

4) horní lobektomie z resekcí pravého hlavního průdušku;

5) horní bilobektomie.

Situační problém číslo 2

67letý pacient s profylaktickou fluorografií odhalil zakulacený stín v projekci horního laloku levé plíce. Při fluorografii před 2 lety nebyla tato patologie v plicích detekována.

1. Jaké diagnostické metody jsou pro pacienta nezbytné k objasnění diagnózy?

2. Na základě předložených rentgenových snímků a CT vyšetření (obr. 3, 4) proveďte diagnostiku.

3. Uveďte seznam nemocí, s nimiž by se toto vzdělávání mělo rozlišovat.

4. Jaká léčba je pro tohoto pacienta indikována?

Situační problém číslo 3

Pacient, ve věku 21 let, byl přijat se stížnostmi na suchý kašel, hemoptýzu, dušnost při rychlé chůzi, pocení, rychlé dýchání

Obr. 3. Rentgenový snímek hrudníku pacienta ve věku 67 let ve 2 projekcích (a, b)

Obr. 4. CT vyšetření plic stejného pacienta

Obr. 5 (viz také barevná vložka). Endoskopická fotografie pacientova bronchu, 21

palpitace, nedostatek menstruace, spěch krve do hlavy a horní poloviny těla, průjem, chlupatost kůže. Hladina serotoninu 110 µg / l. Bronchoskopie odhalila nádor pravého dolního laloku bronchus (obr. 5).

Váš názor na povahu nádoru. Jaký by měl být výzkumný algoritmus? Plán chirurgické léčby?

Vyberte správné odpovědi podle svého názoru.

1. Typické symptomy karcinoidního bronchu:

1) rozvíjet se u starších žen;

2) karcinoidní syndrom je přítomen v jaterních metastázách;

3) recidivující hemoptýza;

4) emfyzém plicního laloku;

5) opakovaná pneumonie.

1) je chirurgicky resekovatelný ve 30% případů;

2) diagnóza může být vyloučena radiografií plic;

3) má 50% přežití po dobu 1 roku po chirurgické resekci;

4) lze diagnostikovat pouze pomocí bronchoskopie;

5) změny prstů ve formě "paliček" ukazují na rakovinu plic malých buněk.

3. Typické příznaky maligního karcinomu plic:

1) nefrotický syndrom;

2) ektopická sekrece antidiuretického hormonu;

3) ektopická sekrece adrenokortikotropního hormonu;

4) ektopická sekrece parathormonu;

5) hypertrofická plicní osteoartropatie.

4. Pro karcinom průdušek:

1) míra přežití 5 let je 25%;

2) v 75% případů jsou pacienti v době diagnózy nefunkční;

3) průměrná míra přežití nefunkční skupiny pacientů od 6 do 8 měsíců;

4) radiační terapie se aplikuje při velikosti nádoru 100%, snížení nuceného výdechového objemu.

Při pohledu bod barel hrudník, nízkou stojící kopule membránu a snížení jeho pohyblivost vyboulený supraklavikulární jamkami, hyperkapnií hypoxemie, respirační acidózy, zvýšení hematokritu sekundární polycytémie, plicní hypertenze, hypertenze, pravé komory srdeční selhání, tachykardii, cyanózu.

Plicní hypertenze je klinický syndrom charakterizovaný zvýšením průměrného tlaku v plicní tepně (LA) o více než 25 mm Hg. nebo systolický - více než 30 mm Hg. s rozvojem plicního onemocnění srdce.

Mezi klinické příznaky plicní hypertenze patří: inspirační dyspnoe, bolest na hrudi, kašel, hemoptýza, edém, tachykardie, zvětšená játra, hypertrofie pravé komory, zvýšený průměrný tlak v LA o více než 25 mm Hg. nebo systolický - více než 30 mm Hg. s přízvukem II a systolickým šelestem nad jeho projekcí, Graham-Stillovým diastolickým šelestem (relativní nedostatečnost LA ventilu), hyperkapnií a hypoxemií, bledostí a chladem kůže, slabým pulsem, tendencí k arteriální hypotenzi (závratě, synkopální stavy), zvýšené únavě, slabost, ospalost, změny prstů ve formě „paliček“ a nehty ve formě „brýlí na hodinky“, zvýšený endobronchiální tlak, obstrukce plicních žil.

Přechodná plicní hypertenze se vyznačuje zvýšeným tlakem v LA pod zátěží, stabilní - s trvalým zvýšením tlaku v LA, detekovaným echokardiografií a terminálním, kdy je trvalé zvýšení tlaku v LA doprovázeno klinickým obrazem.

Úroveň zvýšení tlaku přiděluje čtyři stupně plicní hypertenze (LH):

I stupeň - 25-50 mm Hg;

II stupeň - 50-75 mm Hg;

Stupeň III - 75-110 mm Hg;

IV stupeň - více než 110 mm Hg.

Plicní onemocnění srdce je klinický syndrom charakterizovaný strukturální a funkční restrukturalizací pravého srdce v důsledku chronické PH s excentrickou hyper-

trofie a / nebo dilatace a vývoj CHF (chronické srdeční selhání).

Hlavní klinické příznaky plicního srdce jsou: dušnost, tachykardie, kardialgie, systolický šelest v projekci trikuspidální chlopně, štěpení a přízvuk druhého tónu nad LA, vyboulení a expanze LA kmene (více než 15 mm) a jeho hlavních větví, zvýšení pravého srdce, poruchy rytmu a vodivosti. V pozdějších stadiích, cyanóza, zvětšená játra, edém, ascites, zvýšený centrální venózní tlak (CVP), otok krčních žil, pozitivní venózní puls, pulzace jater a pulzace v druhém mezirebrovém prostoru na levé straně spojují.

Existují tři stadia chronického plicního srdce:

1) preklinické - přechodné LH se známkami přetížení pravé komory (RV), detekované pouze během instrumentálního vyšetření pacienta;

2) kompenzace - perzistentní PH se známkami hypertrofie pankreatu v nepřítomnosti symptomů srdečního selhání pravé komory;

3) dekompenzace - perzistentní PH a hypertrofie a / nebo dilatace slinivky břišní na pozadí komplexního klinického obrazu pravokomorové CH.

Respirační selhání je klinický syndrom způsobený nedostatečným zajištěním nezbytného složení plynu v dýchacích cestách s potřebou zvýšit jeho práci se sekundárními změnami v orgánech a systémech.

Existuje akutní a chronické respirační selhání.

Klinické příznaky respiračního selhání jsou: porušení frekvence, rytmu a hloubky dýchání, únava dýchacích svalů, hypoventilace, hypoxie, tachykardie, plicní a arteriální hypertenze, pravostranná CH, cyanóza, respirační acidóza, sekundární polycytémie, psychomotorická agitace atd.

Existují tři funkční třídy chronického respiračního selhání (DN):

I funkční třída - při normální fyzické aktivitě dochází k dušnosti;

II funkční třída - dýchavičnost se projevuje s malou námahou;

III funkční třída - dušnost v klidu strach v klidu.

Bronchiektázie - nevratné morfologické změny (expanze, deformace) a funkční inferiorita průdušek, vedoucí k rozvoji chronického hnisavého plicního onemocnění. Celý komplex plicních a extrapulmonálních změn v přítomnosti bronchiektázy se nazývá bronchiektáza. Bronchiektázy jsou vrozené a získané. Bronchiektázie je často komplikována plicním krvácením, tvorbou abscesů, rozvojem plicního selhání srdce a plicního srdce, amyloidózou vnitřních orgánů na pozadí plicní fibrózy a plicního emfyzému.

Carthageův syndrom je dědičná a rodinná vývojová anomálie, která zahrnuje kombinaci bronchiektázy, úplného nebo neúplného zvratu orgánů hrudníku a břicha (situs visceral inversus) a polysinusitidy. Plíce cystické masy - různorodého původu; mohou být vrozené, získané, parazitické, ale jsou spojeny jedním anatomickým rysem - přítomností dutiny v plicích, naplněnou tekutinou nebo vzduchem.

Klasifikace plicní cysty

I. Podle původu: vrozené a získané; pravdivé a nepravdivé; polycystická plíce:

1) pravdivé (vrozené, bronchogenní cysty, polycystické plíce);

2) falešné (získané) cysty:

a) obří býci;

b) suché postnecrotické cystické útvary;

3) parazitární cysty.

Ii. Podle klinického průběhu: nekomplikované; komplikované (hnisání, ruptura, progresivní růst, komprese, vytěsnění hrudních orgánů, napjaté).

Iii. Komunikací s vnějším prostředím: uzavřené, otevřené.

Iv. Obsah cysta: tekutina, vzduch, hnisavý.

Situační problém číslo 1

Pacient, ve věku 15 let, byl přijat se stížnostmi na bodnou bolest v levé polovině hrudníku, kašel, dušnost. Při vyšetření je nad levou polovinou hrudníku detekována tympanitida, oslabené dýchání. Opakované pleurální punkce v šestém sedmém mezirebrovém prostoru a drenáž levé pleurální dutiny s aktivním odsáváním nezajišťují úplnou expanzi levé plíce (Obr. 6-9).

1. Jaké metody výzkumu musí pacient provést za účelem stanovení diagnózy?

2. Jaká léčba pacient potřebuje?

Obr. 8 (viz také barva)

Obr. 9 (viz také barva)

Situační problém číslo 2

Pacient, 18 let, během posledních 10 let pravidelně zaznamenává vysokou teplotu, kašel s hnisavým sputem. Opakovaně léčena v plicních nemocnicích. Byl přijat na kliniku k vyšetření a řešení problematiky chirurgické léčby (Obr. 10-12).

1. Jaké diagnostické metody musí pacient provést pro stanovení diagnózy?

3. Jaká léčba by měla být pacientovi poskytnuta?

Obr. 12 (viz také barva)

Situační problém číslo 3

Pacient, 33 let, trpí recidivujícími zánětlivými plicními chorobami od dětství. V posledních letech se hemoptýza spojila, před 2 měsíci zaznamenala epizoda plicního krvácení, objem ztráty krve 750-100 0 ml (Obr. 13-16).

1. Jaké studie musí pacient provést k určení diagnózy?

3. Jaká léčba pacient potřebuje?

Situační problém číslo 4

25letý pacient, rezident Moskvy, který žil na Kavkaze mnoho let, si stěžoval na kašel s hnisavým sputem. Ve sputu byla zaznamenána přítomnost "filmů" bělavých barev, hemoptýza byla několikrát (obr. 17-19).

Jaké vyšetření je nezbytné, aby pacient stanovil klinickou diagnózu?

1. Charakteristické příznaky emfyzému plic během inhalace zahrnují:

1) naplnění vnitřních jugulárních žil;

2) posun průdušnice v kaudálním směru;

3) kontrakce mezi svalovinami;

4) kontrakce svalových svalů;

5) běžné pískání.

2. Příčiny bronchiektázy:

1) nedostatek nebo anomálie α₁-antitrypsin;

2) cizí tělesa v dýchacích cestách;

3) idiopatická plicní fibróza;

4) bronchiální astma;

3. Při léčbě bronchiektázy:

1) posturální drenáž se nejlépe provádí dvakrát denně po dobu 10 minut;

2) neúčinnost lékové terapie je indikací pro operaci;

3) antibakteriální terapie je indikována v přítomnosti hnisavého sputa;

4) výkon CKT s kontrastem je zobrazen před operací;

5) DEL je kontraindikace operace.

4. Typické příznaky pleurálního empyému:

1) bilaterální efúze na rentgenových snímcích hrudníku;

2) hladina tekutiny na rentgenovém snímku hrudníku ukazuje přítomnost bronchopleurální píštěle;

3) perzistující hypertermie, navzdory terapii antibiotiky;

4) nedávno provedená gastrektomie;

5) bakteriémie, navzdory probíhající terapii antibiotiky.

5. Klinické příznaky bronchiektázy:

1) chronický kašel se skrovným sputem;

2) opakující se pleurii;

4) pleurální empyém;

5) crepitus.

6. Vývoj pleurálního výpotku s obsahem proteinu 50 g / l může být způsoben: t

1) s městnavým srdečním selháním;

2) plicní infarkt;

3) subfrenní absces;

5) nefrotický syndrom.

7. Typické příznaky spontánního pneumotoraxu:

1) dušnost a bolest na hrudi;

2) při hemotoraxu je slyšet bronchiální dýchání;

3) nepřítomnost periferního plicního modelu na rentgenovém snímku hrudníku;

4) přítomnost bronchopleurální píštěle;

5) pleurodéza by měla být prováděna s opakovaným výskytem pneumotoraxu.

8. Klinická radiologická diagnostika akutního empyému, hnisavá resorpční horečka. Která z následujících metod léčby by měla být použita:

1) průběh rehabilitační bronchoskopie;

2) pleurální punkce s promýváním pleurální dutiny a zaváděním antibiotik;

3) odvodnění pleurální dutiny s aktivním odsáváním obsahu;

4) detoxikační terapie;

5) urgentní chirurgie - pleurectomy s plicní dekortikací.

9. Akutní pyopneumothorax je charakterizován:

1) dušnost v klidu;

2) přítomnost horizontální hladiny tekutiny v pleurální dutině;

4) syndrom bolesti;

5) výtok sputa s plnými ústy.

10. Příčinou spontánního pneumotoraxu může být nejčastěji:

1) parapneumonický plicní absces;

2) bulózní plicní cysty;

3) atelektáza plic;

5) plicní emfyzém.

2. Rentgenové tomogramy.

4. Scintigrafie plic.

5. Bronchografie a bronchoskopie.

6. Tréninková videa.

7. Návštěva diagnostických místností.

SYNDROM PORUŠENÍ RESPIRAČNÍCH TRACÍ V KONTAMINACI STŘEDNÍHO A TRACHEA, A TAKÉ V PŘÍPADNÝCH BRAINOVÝCH TRAUMÁCH

Po absolvování kurzu na toto téma by měl student vědět:

- rysy syndromu respiračního selhání u pacientů s různými nádory a cystami mediastina;

- oficiálně schválená klasifikace nádorů a cyst mediastina;

- následující syndromy: asfyxie, dyspnoe a zástava dýchání, bolest na hrudi, nadřazená vena cava, poruchy srdečního rytmu, Pierre Marie-Bamberger, paraneoplastika, serotonin, centrální plicní nádor, periferní nádor plic, Pancost, průlomová abdominální hmota v průdušnici, "buben hůlky "a" strážní věže

počet “, tracheální komprese, chrapot, rdsv, tuková embolie, plicní krvácení, myastenie;

- indikace a kontraindikace pro plánovanou a nouzovou operaci;

- zásady péče o pacienty v předoperačním a pooperačním období;

Po absolvování kurzu na toto téma by měl být student schopen:

- formulovat předběžnou diagnózu, plán laboratorních a instrumentálních metod výzkumu, vyhodnotit výsledky analýz na základě různých klinických projevů těchto onemocnění;

- stanovení indikací a kontraindikací pro chirurgický výkon nádorů a cyst mediastina;

- vypracovat plán provozu a jeho možné varianty;

- přiřadit pacientovi předoperační přípravu v závislosti na závažnosti a prevalenci nemoci, jakož i na množství plánovaného chirurgického zákroku;

- formulovat a zdůvodnit klinickou diagnózu v souladu s ICD-10;

- vyhodnotit účinnost chirurgické léčby av případě potřeby provést její korekci;

- vypracovat soubor opatření pro primární a sekundární prevenci nemocí a jejich komplikací;

- zhodnotit schopnost pacienta pracovat, jeho prognózu pro život;

- formulovat pacientovou diagnózu s ohledem na etiologická data a patologické změny.

Po absolvování lekce na toto téma by student měl mít:

- metody vedení zdravotnických účetních záznamů ve zdravotnických zařízeních;

- odhady zdravotního stavu obyvatelstva různých věkových a sociálních skupin;

- metody obecného klinického vyšetření pacientů se syndromem respiračního selhání u onemocnění mediastina, průdušnice, jakož i kombinovaného traumatu hrudníku;

- interpretace výsledků laboratorních, instrumentálních diagnostických metod u pacientů se syndromem respiračního selhání při onemocněních mediastina, průdušnice i při kombinovaném traumatu hrudníku;

- algoritmus pro předběžnou diagnózu u pacientů se syndromem respiračního selhání při onemocněních mediastina, průdušnice, jakož i při kombinovaném poranění hrudníku;

- algoritmus klinické diagnózy u pacientů se syndromem respiračního selhání u onemocnění mediastina, průdušnice, jakož i při kombinovaném poranění hrudníku;

Vzájemná provázanost cílů výuky tohoto a dalších oborů, jakož i na tomto a dříve studovaných tématech soukromého modulu je prezentována v diagramech 5, 6.

Mediastinum (mediaSTinum) je prostor v hrudi, ohraničený vpravo a vlevo pleurálními vaky, pod bránicí, před hrudní kostí, za páteří. V mediastinu je srdce s příchozími a odcházejícími cévami, průdušnicí, jícnem, hrudním lymfatickým kanálem, nepárovými a polopárovými žilami, nervy nervů a nervů, sympatickým kmenem a nervovými kořeny, brzlíkem, tukem a velkým počtem lymfatických uzlin.

Nejčastějším dříve byl program Twining. Navrhla rozdělení mediastina na 9 částí, 2 horizontální a 2 vertikální podmíněné linie, nakreslené na laterálním rentgenovém snímku. Rozsáhlé zkušenosti s hrudní chirurgií, nahromaděné ve 20. století, zavedení CT a MRI do klinické praxe nám umožnily revidovat některé představy o patologii mediastina a vedly k vytvoření nových schémat pro dělení mediastina. Nejúspěšnějším modelem mediastina je T. Shields (1994), který je vhodný pro hodnocení CT a harmonicky kombinovaný s anatomií prostoru krční tkáně.

Médium je rozděleno na přední, viscerální a zadní. Každá z těchto sekcí se rozprostírá od horního otvoru k. T

Schéma 5. Vztah vzdělávacích cílů této a dalších disciplín

Schéma 6. Vztah vzdělávacích cílů k tomuto a dříve studovaným tématům

fragmenty. V horní části je každá sekce spojena s odpovídajícími anatomickými prostory krku. Přední mediastinum se nachází mezi hrudní kostí a předním povrchem velkých cév, proto se nazývá prevaskulární oblast. Má podobu mečík a ve spodní části je štěrbinovitý prostor mezi srdcem a hrudní kostí. Nejširší část je umístěna na úrovni aortálního oblouku. V této části mediastina jsou umístěny brzlík, vnitřní trupové cévy, lymfatické uzliny a vlákno. Kromě toho se zde může pohybovat retrosternální struma, ektopická štítná žláza a příštítné tělísky.

Viscerální mediastinum dosáhne jícnu a předního povrchu páteře. Zde jsou srdce a všechny anatomické struktury, které procházejí pouze horním otvorem.

hrudník (kromě jícnu) - perikard, aortální oblouk a jeho větve, nadřazená vena cava, nejmenované žíly, frenický nerv, průdušnice a její rozvětvení, lymfatické uzliny a tkáň. Průdušnice je centrálně umístěný nepárový orgán, jehož průměrná délka u dospělých je 11 cm, a segmentová struktura je díky svým složkám 18-22 chrupavkových prstenců. Dvě třetiny předního povrchu těchto chrupavek jsou tuhé a zadní je umístěna membránová tkáň.

Nejčastější vrozené vady jsou tracheoezofageální píštěl a píštěl. Vrozená stenóza, která je méně častá, má několik druhů: pavoučí membrány, idiopatická laryngotracheální stenóza, tracheomalacie v oblasti komprese tkáně s vaskulárním prstencem (dvojitý aortální oblouk, pravostranná aorta), konstrikce průdušnice levé plicní tepny a idiopatická kůže, když se aplikuje levá tracheální arterie, aplikuji průdušnici v oblasti stlačení tkáně; kroužky na zadním povrchu. Získané tracheální léze zahrnují postintubační a posttracheostomickou stenózu, tracheomalacii, erozi, tracheoezofageální píštěl a paralýzu laryngeálního vazu. Primární nádory průdušnice jsou vzácné: více než 80% nádorů je zhoubných, histologicky většina z nich je dlaždicová a adenoidní cystická rakovina, typická a atypická karcinoid. Mezi benigními tumory jsou nejčastěji hamartochondroma, různé typy neurinomů, leiomyomů a granulomů. Mezi sekundárními nádory jsou nejčastější rakovina plic (stadium T4), rakovina štítné žlázy, rakovina hrtanu a rakovina jícnu.

Zadní mediastinum zahrnuje jícnové a paravertebrální prostory, kde jsou umístěny všechny struktury procházející membránou do břišní dutiny. V zadním mediastinu, jícnu, sestupné aortě, nepárových a polopárových žilách, podřadné duté žíle, hrudním lymfatickém kanálu, sympatickém trupu, nervech vagus, kořenech interkonstálních nervů, vláknech a lymfatických uzlinách. Poranění hrudníku zahrnuje poškození hrudníku a hrudních orgánů. Rysy moderních zranění tváří v tvář rostoucí dopravní nehody (nehody), padá z výšky, člověkem způsobené katastrofy, místní vojenské konflikty, teroristické činy s použitím výbušných zařízení tlačit zranění hrudníku, zejména kombinované, na jednom z prvních míst podle závažnosti

a počet nepříznivých výsledků. Základem všech patofyziologických poruch v poranění prsu jsou kardiorespirační poruchy, které vyžadují urgentní profylaxi a léčbu. Hlavními příčinami úmrtí zůstávají u každé třetí oběti s kombinovaným poraněním hrudníku, i když 15% mrtvých nemá absolutně smrtelné léze. Respirační poruchy vyplývající z poranění hrudníku se vyvíjejí v důsledku zhoršených respiračních výkyvů žeber a bránice, kolapsu plicní tkáně v důsledku krve nebo vzduchu akumulovaného v pohrudnici, přímého poškození plic nebo průdušek. Ve všech případech je to doprovázeno hypoxií a významným zvýšením plicní vaskulární rezistence.

Bez ohledu na příčinu léze, několik typických syndromů, které určují diagnózu, léčebnou taktiku a povahu typických komplikací u osob zraněných při poranění hrudníku. Mezi nimi jsou pneumotorax, hemothorax, subkutánní emfyzém a mediastinální emfyzém.

Existují dva hlavní syndromy v patologii mediastina: komprese a neuroendokrin. Kompresní syndrom je způsoben významným zvýšením patologické formace. Vyznačuje se pocitem plnosti a tlaku, tupými bolestmi za hrudní kostí, dušností, cyanózou obličeje, otoky krku, obličeje a expanzí safénových žil. Následkem toho se objevují známky dysfunkce některých orgánů v důsledku jejich komprese.

Existují tři typy symptomů komprese: orgán (vytěsnění a komprese srdce, průdušnice, hlavní průdušky, jícen), cévní (komprese brachiocefalické a nadřazené duté žíly, hrudní kanál, vytěsnění aorty) a neurogenní (komprese s poruchami vedení vagus, phrenic a interkostální nervy, sympatický kmen).

Neuroendokrinní syndrom vykazuje poškození kloubů připomínající revmatoidní artritidu, stejně jako velké a tubulární kosti. Pozorované změny v srdečním rytmu, angina pectoris.

Ve většině případů je možné identifikovat patologii mediastina na základě výsledků klinické studie a standardní fluorografie, stejně jako pomocí rentgenového snímku hrudníku. Při polykání se doporučuje provádět radiografické a endoskopické studie jícnu. Vizualizovat horní a dolní duté žíly, aortu, plicní trup,

Ano, používají angiografii. Velké možnosti nabízí rentgenová počítačová tomografie a zobrazování nukleární magnetickou rezonancí, které jsou nejvýznamnějšími metodami diagnostiky onemocnění mediastina. Pokud máte podezření na patologii štítné žlázy (retrosternální struma), ukazuje radionuklid. Endoskopické metody (bronchoskopie s transtracheální nebo transbronchiální punkcí, torakoskopie, mediastinoskopie), transtorakální punkce, mediastinotomie se používají k morfologickému ověření diagnózy, zejména u nádorů C. Když mediastinoskopii zkontrolují přední mediastinum s mediastinoskopem zadaným po mediastinotomii. Mediastinotomie je chirurgický zákrok, který lze použít pro diagnostické účely.

Jedním z nejnebezpečnějších orgánových onemocnění mediastina je mediastinitida (zánět mediastina), který může být akutní a chronický. V závislosti na lokalizaci zánětlivého procesu se rozlišuje přední a zadní mediastinitida. Běžnější akutní zánět. To může být způsobeno otevřeným poškozením mediastina, perforací jícnu, perforací průdušek, průdušnicí, komplikacemi chirurgických zákroků na orgánech mediastina, hematogenním a lymfogenním driftem infekce. Akutní mediastinitida může být způsobena streptokoky, stafylokoky, pneumokoky a dalšími mikroorganismy.

Vysoká teplota (38–40 ° C), tachykardie (do 120–130 úderů / min), dechová ztráta (do 30–40 za minutu), leukocytóza (do 15–20 × 10 9 / l) jsou charakteristické pro akutní zánět mediastinální dutiny.. Pacienti pociťují bolest v hrudi, někdy dochází k otoku obličeje a expanzi cervikálních cév. Při bolesti zadního mediastinitidu v mezikloubní oblasti. Zapojení vagusu a nervových nervů do procesu může vést k rozvoji Hornerova příznaku, chrapotu, škytavce a zvracení.

Diagnóza Velká úloha v diagnostice nemoci má rentgenové vyšetření. Diferenciální diagnóza by měla být provedena s pneumonií, mediastinální pleuritidou, perikarditidou.

Léčba drog a chirurgie. Antibiotická léčba se provádí pomocí léků s testováním na mikroflóru na citlivost na antibakteriální léčiva, posilující a detoxikační terapii, krevní transfuzi, plazmu, gama globulin, roztoky elektrolytů, kyslíkovou terapii.

Chirurgická léčba je indikována pro hnisavou mediastinitidu a zahrnuje mediastinotomii s mediastinální drenáží. Když je zánětlivý proces umístěn v horní části předního mediastina, operativní přístup navrhovaný V.I. Razumovsky; v dolní části - podle Madelunga; na zadní mediastinum - I.I. Nasilov. V pooperačním období se provádí detoxikační terapie, předepisují se léky, které podporují funkce kardiovaskulárního systému, dýchacího ústrojí a terapie antibiotiky a provádí se také aktivní drenáž hnisu z místa léze.

Mediastinální emfyzém - hromadění vzduchu v tkáni předního mediastina s přechodem na krk, obličej a horní polovinu hrudníku. Příčiny mediastinálního emfyzému jsou porušením integrity průdušek, průdušnice, jícnu a plic v důsledku poranění nebo operace těchto orgánů.

Klinický obraz se projevuje otokem obličeje, krku, hrudníku a dysfunkcí mediastinálních orgánů v důsledku jejich komprese. Palpace určuje charakteristický krepitus pod kůží.

Malý emfyzém bez tendence ke zvýšení a respirační a srdeční poruchy nepodléhají chirurgické léčbě.

Se vzrůstajícími jevy subkutánního emfyzému by měl být proveden řez nad jugulárním zářezem a tupým vstupem do drenáže do předního mediastina. Je-li mediastinální emfyzém kombinován s pneumotoraxem, je nutné vyprázdnit pleurální dutinu a připojit drenáž pod vodou nebo vodní proud.

Pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná, je nutný chirurgický zákrok na poškozeném orgánu.

Poškození membrány je rozděleno na otevřené a uzavřené. Častěji je membrána poškozena spolu s poraněním orgánů hrudní a břišní dutiny. Izolované poškození membrány je vzácné.

Uzavřené poškození zahrnuje prasknutí membrány v tupém traumatu (transport, pád z výšky, komprese, rána do žaludku).

Porušení membrány vlevo se nachází 10krát častěji než vpravo.

Uzavřené poškození membrány nastává, když zranění na silnici spadnou z výšky, stlačení vzduchu, stlačení břicha. Ruptura membrány v těchto případech je způsobena náhlým zvýšením intraabdominálního tlaku. Poškození častěji

v oblasti středu šlachy nebo místa jejího přechodu do svalové části membrány. Ruptura levé kupole membrány se vyskytuje 10krát častěji než vpravo. Často současně dochází k poškození hrudníku, pánevních kostí, břišních orgánů. Při rupturách a ranách membrány v důsledku negativního intrathorakálního tlaku dochází k posunu v pleurální dutině žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, omentu, sleziny, části jater. Břišní orgány, uvolněné prostřednictvím poškození membrány, se nacházejí v pleurální dutině a vedou k vytěsnění plic a mediastinálních orgánů. Pohyb orgánů se může objevit bezprostředně po poranění nebo po určité době.

Klinický obraz a diagnostika. V akutní fázi dominují příznaky současném poranění (plevropulmonalny šoku, kardiovaskulární a respirační poruchy, krvácení, peritonitida, gemopnevmotoraks, zlomenin kostí). Pacienti si stěžují na bolest v epigastrické oblasti a na levé polovině hrudníku, dysfagii, dušnost, zhoršenou fyzickou námahou. Symptomy komprese plic a vytěsnění mediastinálních orgánů mají diagnostickou hodnotu. Může dojít k narušení orgánů v pleurální dutině. Podezřelý zraněn membrána může být v přítomnosti hrudního koše tympanitic bicí, střevní zvuky, hluk, stříkající na poslech, s rozvojem příznaků střevní obstrukce, pneumotorax nastane, když Hemo břišní zranění. Rentgenové vyšetření je hlavní metodou pro diagnostiku poškození membrány. Začíná přehledem fluoroskopie a rentgenu hrudníku a břišní dutiny, a pak, pokud je to nutné, provádět dlouhodobé období RTG kontrastní vyšetření žaludku, tenkého a tlustého střeva. Při poškození pravé kupole membrány na pozici jater se posuzuje rentgen, ultrazvuk a skenování. Tyto metody vám umožní určit polohu břišní dutiny v hrudníku. Orgány trávicího ústrojí jsou určeny přítomností haustru nebo plynu v dutém orgánu. Při kontrastním rentgenovém vyšetření s bariem bylo zjištěno umístění žaludku v hrudní dutině, částečně umístěné pod membránou. Při opakovaném rentgenovém vyšetření po několika hodinách se detekuje kontrastní látka ve smyčkách tenkého střeva umístěných v hrudní dutině.

K poškození vnitřních orgánů v poškozené membráně může dojít kdykoliv. Klinický obraz se skládá ze symptomů obstrukce (bolest, zvracení, opožděná stolice a plyn). Prognóza poškození membrány s porušením vnitřních orgánů je stanovena včasnou diagnózou.

Léčba. V případě prasknutí a poranění membrány se provádí urgentní operace, aby se defekt uzavřel oddělenými stehy z neabsorbovatelného stehu po snížení břišních orgánů. V závislosti na výskytu symptomů současného poškození orgánů břišní nebo hrudní dutiny, operace začíná laparem nebo torakotomií.

Poškození mediastina je pozorováno při stlačování hrudníku (s kolapsem, dopravními zraněními, nárazem vlnové vlny apod.). Jsou uzavřené a otevřené léze mediastina.

V případě zavřených poranění v důsledku silné rány do hrudníku nemusí být narušena integrita vnitřních orgánů, ale v některých případech se mohou vyskytnout závažné celkové poruchy s CVS, respiračním a nervovým systémem.

Klinický obraz se projevuje prudkým poklesem krevního tlaku, častým a malým pulsem, bledostí kůže. Dýchání je časté, povrchní. Možná smrt.

Léčba. Odpočinek, antishock opatření, jmenování srdečních a cévních léků, umělé plicní ventilace, blokáda hrudníku a novokainu (0,5% roztok novokainu 50 ml).

Otevřená poranění mediastinových orgánů (jícen, průdušnice, srdce, velké cévy, nervy vagus) jsou popsána v příslušných kapitolách.

Rány mediastina bez poškození jeho orgánů v době míru jsou velmi vzácné.

Diafragmatická kýla - pohyb břišních orgánů v hrudní dutině přes defekty nebo slabé oblasti membrány. Pravá kýla je charakterizována přítomností herniálního prstence, herniálního sáčku a obsahu hernie. V nepřítomnosti hernálního vaku se kýla nazývá nepravdivá. V pravé kýle je hernální vak tvořen parietálním peritoneem, nahoře pokrytým parietální pleurou. Podle původu je kýla bránice rozdělena na traumatické a netraumatické. Falešné vrozené kýly (defekty) bránice, pravé kýly slabých oblastí bránice, pravé kýly atypické lokalizace,

kýly přirozených otvorů membrány (otvor jícnu, vzácné kýly přirozených otvorů).

Falešné vrozená kýla (vady) membrána vyvinuta v důsledku stávajícího štěrbiny v embryonálním období zpráv mezi hrudníku a břišní dutiny. Je pravda kýla slabé clony zóny vznikají s rostoucí břišní tlak a vystupující z břišních orgánů při sternocostal prostorem (hernie Larrey je, Morgagni - retrokostosternalnaya kýla) lumbocostal prostor (hernie Bochdalek) přímo v zaostalých hrudníku části membrány (retrosternální kýly). Obsahem kýlového vaku může být omentum, příčný tračník, preperitoneální tuková tkáň (parasternální lipom).

Skutečná aternická lokalizace kýly je vzácná a liší se od relaxace membrány přítomností hernálního prstence a možností vzniku porušení.

Vzácná hernie jiných přirozených otvorů diafragmy zahrnuje trhlinku sympatického nervu, otevření spodní duté žíly.

Klinický obraz a diagnostika. Vzhled symptomů a stupeň závažnosti posunuté vzhledem k povaze břišní dutiny v hrudníku, jejich plnicí objem stupeň posunuta dutých těles, kompresi a ohyb v kýlního kruhu, stupeň kolapsu plíce a mediastina ofset, velikost a tvar kýlní prstenec.

Existují gastrointestinální, plicní a obecné symptomy. Faktory vedoucí ke zvýšení intraabdominálního tlaku zvyšují závažnost symptomů onemocnění v důsledku zvýšení obsahu herniálního vaku.

Mezi nejčastější příznaky pocit tíhy a bolest v nadbřišku oblasti, hrudníku, hypochondrii, dušnost, bušení srdce, které nastanou po těžkém jídle a probublávání a dunění v hrudníku na straně kýly, zvýšená dušnost v horizontální poloze. Po jídle se u pacientů rozvine zvracení přijaté potravy, což přináší úlevu. Při volvulus žaludku, jícnu doprovázený zlomu vytváří paradoxní dysfagie (pevná látka kapalná potrava prochází lepší).

Klinické příznaky se zvyšují v závislosti na stupni plnění gastrointestinálního traktu. Štípání diafragmatické kýly se projevuje ostrými bolestmi v polovině hrudníku.

ki, kde se nachází kýla, nebo v epigastrické oblasti. Bolest vyzařuje dozadu, lopatka. Sevření dutého orgánu může vést k nekróze a perforaci jeho stěny s rozvojem pyopneumothoraxu.

Pro diafragmatickou kýlu je charakteristická anamnéza hrudníku nebo abdominální trauma, pacienti provádějí výše popsané stížnosti. Při vyšetření došlo ke snížení pohyblivosti hrudníku, vyhlazení mezichrstních prostorů na postižené straně, zatažení břicha s velkými dlouhodobými kýlami. Když je perkuse určena otupením zvuku nebo tympanitidou nad odpovídající polovinou hrudníku, změnou intenzity v závislosti na stupni naplnění žaludku a střev, posunutí mediastinální otupenosti v nepostižené straně. Po auskultaci následuje střevní peristaltika nebo stříkající hrudník se současným oslabením nebo úplnou absencí respiračního hluku.

Klinická diagnóza je stanovena rentgenovým vyšetřením. Závažnost radiologických změn závisí na povaze a objemu zažívacích orgánů, které se přesunuly do hrudníku, na stupni jejich naplnění. Když je v hernial pouzdru žaludku, velká horizontální úroveň je vidět v levé polovině hrudníku, stoupá při přijímání tekutiny a psát. Když se nachází v hernálních smyčkách tenkého střeva na pozadí plicního pole, vizualizovaly jednotlivé oblasti osvícení a ztmavnutí. Pohyb sleziny nebo jater způsobuje ztmavnutí v odpovídající části plicního pole. U některých pacientů jsou jasně viditelné kopule membrány a břišní orgány umístěné nad ní.

V kontrastu studie gastrointestinálního traktu určují povahu prolapsovaných orgánů (dutých nebo parenchymálních), specifikují umístění a velikost brány kýly na základě kompresního vzoru prolapsovaných orgánů na úrovni otvoru v membráně (symptom hernální brány). U některých pacientů se používá diagnostické pneumoperitoneum k objasnění diagnózy. S falešnou kýlou může vzduch proniknout do pleurální dutiny (radiologicky určit obraz pneumotoraxu).

Léčba. V souvislosti s možností porušení během diafragmatické kýly je indikována operace. V případě pravostranné herniace je operace prováděna transtorakálním přístupem ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, s parasternální hernií, za nejlepší přístup je považována laparotomie horní středové linie, zatímco v levostranných kerniích,

transtorakální přístup v sedmém osmém mezirebrovém prostoru. Po oddělení adhezí, odstranění okrajů defektu v membráně, jsou vytěžené orgány přivedeny dolů do břišní dutiny a defekt je přišitý oddělenými přerušovanými stehy s tvorbou duplikátu. U velkých velikostí defektů se používá aloplastická náhrada membrány kapronem, nylonem, teflonem, lavsanem a jinými protézami.

V případě parasternální hernie (Larernova kýla, retrosternální kýla) se redukované orgány redukují, hernální vak se převrátí a odřízne na krku, sešívané ve tvaru písmene U se aplikují a následně se přivážou k okrajům defektu membrány a zadnímu listu pochvy břišních svalů, periosteum hrudní kosti a žebra. Pro kýlu bederně-kosterního prostoru je defekt membrány sešitý transabdominálně se samostatnými stehy s tvorbou duplikátu. U omezeného bránového přístupu kýly transtorakální. Po rozřezání svíracího prstence zkontrolujte obsah hernálního vaku. Při zachování životaschopnosti je padlý orgán zasazen do břišní dutiny, s nevratnými změnami je resekován. Porucha membrány je sešitá.

Hernie otvoru jícnu v membráně může být vrozená a získaná. Přiřaďte klouzavou (axiální) a parezofageální hernii otvoru jícnu v membráně.

Posuvná kýla. Kardiální oblast žaludku, která se nachází mesoperitoneálně, se pohybuje nad bránicí podél osy jícnu a podílí se na tvorbě stěny hernálního vaku. Posuvná kýla podle klasifikace B.V. Petrovský a N.N. Kanshina se dělí na jícnové, srdeční, kardiofundální a obří (subtotální a celkové žaludeční), ve kterých dochází k inverzi žaludku do hrudní dutiny. Klouzavá kýla může být pevná a nefixovaná. Dále je izolován získaný krátký jícen (kardia je umístěna nad bránicí na úrovni 4 cm - I, nad 4 cm - II stupně) a vrozený krátký jícen (žaludek hrudníku). Podle etiologie mohou být kluzné kýly trakční, pulsární a smíšené. Trakční mechanismus vyplývající z kontrakce podélných svalů jícnu v důsledku vagálních reflexů ze žaludku a dalších orgánů při peptickém vředu, cholecystitidě a dalších onemocněních má zásadní význam pro vývoj získané klouzavé kýly otvoru jícnu v membráně. Ústavní slabost intersticiální tkáně, involuce související s věkem,

obezita, těhotenství, faktory přispívající ke zvýšení intraabdominálního tlaku. S klouzavým kýly otevření jícnu diafragmy se často vyvíjí kardiální insuficience vedoucí k rozvoji GERD.

Klinický obraz. S klouzavou kýlou otvoru jícnu diafragmy jsou symptomy způsobeny přítomností refluxní ezofagitidy. Všimněte si přítomnosti pálení nebo tupé bolesti za hrudní kostí, na úrovni xiphoidního procesu, v epigastrické oblasti, hypochondrie, vyzařování do oblasti srdce, lopatky, levého ramene. Diagnóza anginy pectoris může být mylná. Bolest se zvyšuje v horizontální poloze pacienta a během fyzické námahy, přičemž se tělo ohýbá dopředu (příznak „vázání provázku“), tj. v poloze těla, když se gastroezofageální reflux vyvíjí snadněji. Bolest je doprovázena řevem, regurgitací, pálením žáhy. S dlouhodobou existencí GERD se vyvíjí dysfagie, často přerušované povahy. Dysfágie se stává trvalým během tvorby peptické striktury jícnu. Častým příznakem je krvácení, obvykle skryté, méně často ve formě zvracení s krví šarlatové barvy nebo barvy kávové sedliny, dehtové stolice. Anémie může být jediným příznakem onemocnění. K krvácení dochází diapedézou, erozí a vředy u peptické ezofagitidy.

Diagnóza Rozhodující význam pro stanovení diagnózy kýly otvoru jícnu diafragmy je rentgenové vyšetření, které se provádí ve svislé a vodorovné poloze pacienta a v poloze Trendelenburgu (s hlavou zakončenou stolem). S klouzavými kýlami je pokračování záhybů sliznice kardiální části žaludku nad bránicí, přítomnost nebo nepřítomnost zkrácení jícnu, rozvinutý úhel gis, vysoká konfluence jícnu do žaludku, pokles plynové bubliny a reflux kontrastní látky ze žaludku do jícnu. Umístění kardie přes membránu je patognomonickým znakem srdeční hiátové hernie. Se souběžným GERD může být jícen zvětšen a zkrácen. EGD je indikován pro peptickou strikturu jícnu, vředů, podezření na malignitu nebo rakovinu, krvácení. Tato metoda umožňuje specifikovat délku jícnu, posoudit závažnost jícnu, určit stupeň nedostatečnosti kardie, eliminovat malignitu vředů. Přítomnost gastroezofageálního refluxu může být potvrzena intra-esofageální pH-metrií (pokles pH na 4,0 a nižší).

Paréesofageální kýla je rozdělena na fundální, anální, intestinální, gastrointestinální, omentální. Cardia se nepohybuje a přes otvor jícnu v membráně, v blízkosti jícnu, se část žaludku nebo střev přesune do mediastina. Parazofágová kýla se může na rozdíl od klouzavých chlopní rozvinout. Častěji pozorovaná fundální hernie. Klinický obraz parézy pažeráka závisí na typu a obsahu kýly, stupni vytěsnění okolních orgánů. Uzavírací funkce kardie není narušena (žádné symptomy GERD), převažují gastrointestinální nebo kardiopulmonální obtíže. Často dochází k posunu v hrudní dutině žaludku, který se projevuje bolestí v epigastriální oblasti a za hrudní kostí, která vzniká po jídle, dysfagii, říhání. Při porušení si všimněte ostrých bolestí, zvracení s nečistotami krve. Když paraezofageální kýla při fluoroskopii hrudníku v zadní mediastinu na pozadí stínu srdce odhalí zaoblené osvícení, někdy s hladinou tekutiny. Kontrastní studie s bariem umožňuje objasnit polohu kardie ve vztahu k membráně, zjistit stav části žaludku, který byl přesunut do hrudníku a jeho vztah s jícnem a kardií. EGD je indikován pro podezření na vředy, polypy nebo rakovinu žaludku.

Léčba. S nekomplikovanou klouzavou kýlou ezofageálního otvoru diafragmy se provádí konzervativní léčba zaměřená na snížení gastroezofageálního refluxu, snížení účinků ezofagitidy, prevenci zvýšení intraabdominálního tlaku. Doporučuje se spát s vyvýšenou hlavou postele, aby se zabránilo pozicím těla, které usnadňují výskyt refluxu, aby se monitorovala pravidelná funkce střeva. Jídla by měla být v malých porcích 5-6 krát denně, poslední jídlo 3-4 hodiny před spaním. V závislosti na závažnosti ezofagitidy je předepsána mechanicky a šetřící dieta (tabulka 1a, 16, 1 podle Pevsnera). Doporučují se potraviny s vysokým obsahem bílkovin. Předepisují alkalizaci, obálkování, adstringentní látky, lokální anestetika, antispasmodika, antacida, gercal, sedativa a vitamíny.

Chirurgická léčba klouzavé kýly jícnového otvoru diafragmy je indikována pro krvácení, rozvoj peptické striktury jícnu, stejně jako pro selhání dlouhodobé konzervativní terapie u pacientů se závažnými příznaky refluxní ezofagitidy. S paréza pažeráka hernie pro všechny pacienty

Chirurgická léčba je ukázána v souvislosti s možností vývoje porušení. Operace spočívá v přivedení zažívacích orgánů do břišní dutiny a šití okrajů jícnového otvoru membrány (krutin) za jícnem. Při kombinované parezofageální hernii s kardiální poruchou je operace doplněna Nissenovou fundoplikací. Když pacienti s křečovitou chlopní působí podobně, jako u jiné diafragmatické kýly.

Relaxace diafragmy, nebo jednostranné vysoké postavení ztenčené diafragmové kopule, je vždy uvedena vlevo, častěji u mužských pacientů. Uvolnění membrány - její ztenčení a přemístění, spolu s břišními orgány přilehlými k ní, v hrudní dutině, což vede ke stlačení plic, posunu srdce. Linie upevnění membrány zůstává na svém obvyklém místě. Makroskopicky je membrána tenká membrána pokrytá peritoneem a pleurou. Histologické vyšetření mezi serózními listy má vláknitou tkáň, svalové prvky chybí. Patologie je vrozená (v důsledku nedostatečného vývoje nebo úplné aplazie svalů diafragmy) a získává se (jako výsledek poškození nervového nervu). Relaxace může být kompletní (celkem), když je ovlivněna celá kupole membrány (přesunuta doleva) a částečně (omezena), když je jedna z jejích dělení zředěna (častěji přední mediální doprava). Když se membrána uvolní, dochází k kompresi plic na postižené straně a může dojít k posunutí mediastina v opačném směru, může se objevit příčná a podélná torze žaludku (srdeční a antrální sekce jsou umístěny na stejné úrovni), zkroucení splenického ohybu tlustého střeva.

Klinický obraz. Omezená pravostranná relaxace je asymptomatická. U levostranné relaxace jsou symptomy stejné jako u diafragmatické kýly. Kvůli nedostatku hernial ringu, porušení je nemožné. Řada pacientů trpí bolestí v epigastrickém regionu, pocitem těžkosti po jídle, zácpou, dušností při fyzické námaze a po jídle, tachykardií, bolestí v oblasti srdce.

Diagnóza je prováděna na základě přítomnosti příznaků pohybu břišních orgánů v odpovídající polovině hrudníku, kompresi plic a vytěsnění mediastinálních orgánů. Hlavní metodou potvrzující diagnózu je rentgenové vyšetření. V tomto případě se provádí pomocí pneumoperitonea. Když se diagnostické pneumoperitoneum aplikuje na orgány vysunuté do hrudníku, určují stín

fragmenty. Omezená pravostranná relaxace je diferencovaná nádory a cysty plic, perikardu a jater.

Léčba. S výrazným klinickým obrazem onemocnění je indikována chirurgická léčba. Provedou operaci, aby se snížily zažívací ústrojí v dutině břišní, vytvořily se duplikátor zředěné membrány nebo umělohmotná výztuž se síťovinou polyvinylalkoholu (aivalon), kůže, svalů nebo muskuloperiostální pleurální klapky (autoplastické).

Situační problém číslo 1

Nemocný, 44 let. Při pohybu se v oblasti pravé lopatky vyskytuje mírná bolestivost, pocit necitlivosti v prstech pravé ruky a já jsem se k tomu obrátil k neuropatologovi. Neurologické poruchy nebyly zjištěny a pacient byl poslán k chirurgovi. Při fluoroskopii provedené podle účelu chirurga byla v hrudníku nalezena patologie (obr. 20, 21). Odeslán na specializované oddělení pro léčbu.

2. Jaké další výzkumné metody jsou podle Vašeho názoru a za jakým účelem?

3. Jaká je léčba?

Situační problém číslo 2

Pacient, 26 let, byl po nehodě přijat do nemocnice. Stížnosti na dušnost, bolest v levé polovině hrudníku, slabost. Pacientka ukazuje, že po zranění ztratila vědomí několik minut. Objektivně: perkuse po povrchu levé plíce je určena otupením zvuku, dýchání v této oblasti není slyšet (obr. 22, 23).

1. Jaká je vaše předběžná diagnóza?

2. Jaké instrumentální diagnostické metody jsou potřebné pro stanovení klinické diagnózy?

3. Jaká operace je indikována pacientem?

1. Mezi nádory mediastinu jsou nalezeny:

1) sítnicový goiter;

4) primární rakovina;

2. Uveďte nejinformativnější výzkumné metody pro mediastinální neoplasmy:

1) CT s biopsií s jemnou jehlou;

4) punkci novotvaru;

5) Mediastinoskopie s biopsií.

3. Jaké stavy v případě poranění hrudníku vyžadují nouzovou torakotomii:

1) získání 1500 ml krve z hrudníku během drenáže;

2) velká atelektáza s významným únikem vzduchu z postižené strany;

3) trvalé krvácení podél drenáže z pleurální dutiny větší než 100 ml / h;

4) diafragmatické krvácení;

5) postupné rozšiřování mediastina.

4. Neurogenní nádory mediastina rostoucí z pochvy nervů zahrnují:

5. Neurogenní tumory v absolutní většině případů jsou lokalizovány:

1) v nákladovém úhlu;

2) centrální mediastinum;

3) horní části předního mediastina;

4) přední mediastinum u základny srdce;

5) zadní mediastinum.

6. Objevuje se abdominomandiastinální lipom:

1) hlavně u mužů;

2) hlavně u žen;

3) stejně časté u mužů a žen;

4) v předním mediastinu;

5) v zadním mediastinu.

7. Maligní lymfomy mediastina, zpravidla postihují lymfatické uzliny:

1) v předním horním mediastinu;

2) přední nižší mediastinum;

3) centrální mediastinum;

4) zadní mediastinum;

5) všechny skupiny lymfatických uzlin jsou postiženy stejnou frekvencí.

8. Společná pro strukturu zralých teratomů mediastina je povinná přítomnost prvků:

1) nervová tkáň;

5) vše uvedené výše.

9. Teratoblastomy (nezralé teratomy) mediastina mohou metastázovat:

1) v lymfatických uzlinách mediastina;

2) v pohrudnici a plicích;

5) na všechny uvedené orgány.

10. Pro enterogenní cysty (enterocysty) mediastinu je charakterizována následující lokalizace:

1) přední mediastinum;

2) centrální mediastinum;

3) zadní mediastinum;

4) kardio-diafragmatický úhel;

5) žebrový obratlový úhel.

11. cystické cysty cytostatik mohou:

1) komunikovat s perikardiální dutinou (podle typu divertiklu);

2) být spojen s perikardem obliterovaným pedikulem nebo planární fúzí;

3) nemají žádné spojení s perikardem;

4) vyvíjet se z předního střeva během období embryogeneze;

5) se vyvíjejí z posteriorního střeva během období embryogeneze.

12. Bronchogenní cysty jsou lokalizovány hlavně:

1) v nákladovém úhlu;

2) v nákladovém úhlu;

3) v kardio-diafragmatickém úhlu;

4) v dolních částech zadního mediastina;

5) v horní části mediastina, v blízkosti průdušnice a hlavních průdušek.

13. U zhoubných novotvarů mediastina častěji než u benigních, existují:

1) syndrom komprese vyšší vena cava;

3) obecné symptomy (slabost, malátnost, ztráta hmotnosti, nedostatek chuti k jídlu, pocení);

4) syndrom dysfagie;

14. Nejběžnější jsou symptomy komprese míchy:

1) s mesenchymálními nádory mediastinu;

3) neurogenní nádory;

4) maligní lymfomy;

15. Posunutí nádoru při kašli, Valsalva manévr, při polykání (detekováno fluoroskopií) je typický:

1) pro "potápěčskou strunu";

2) pro retrosternální strumu;

3) pro intratakální strumu;

4) pro aberantní strumu;

5) pro všechny výše uvedené typy struh.

16. Nouzový lékař taktiky při poskytování pohotovostní lékařské péče obětem nehod s intenzivním pneumotoraxem:

1) použití kyslíku;

2) tracheální intubace;

3) infuzní-transfuzní terapie;

4) vytvoření dekomprese uvnitř pohrudnice na straně poškození;

5) vagosympatická blokáda.

17. Charakteristickými příznaky ruptury plic s uzavřeným poraněním hrudníku jsou:

1) dušnost, cyanóza, acrocyanóza;

2) akutní plicní onemocnění srdce;

3) subkutánní, intermuskulární, mediastinální emfyzém;

5) nedostatek dýchání na straně poškození.

18. Nejvyšší úmrtnost v přednemocenské fázi zůstává:

1) s kombinovaným traumatickým poraněním mozku;

2) kombinované poranění pohybového aparátu;

3) kombinované poranění míchy;

4) vážné současné poranění hrudníku;

5) kombinované poškození břišních orgánů.

19. Pro kontaminaci srdce v akutním období uzavřeného poranění hrudníku jsou charakteristické:

1) bolest v srdci;

3) přítomnost změn na EKG charakteristice akutního infarktu myokardu;

4) fibrilace síní;

5) všechny výše uvedené.

20. Pokud je podezřelý traumatický srdeční tampon během přednemocenského období, měl by být:

1) urychleně hospitalizovat oběť v nemocnici;

2) zahájit infuzní terapii a hospitalizovat oběť;

3) propíchnout perikard, dostat krev, vypustit perikardiální dutinu, provést infuzní terapii, v případě potřeby hospitalizovat oběť;

4) zahájení infuzní terapie se zavedením vazopresorov;

5) k propíchnutí perikardu a při příjmu krve k provedení torakotomie s perikardiotomií, k zahájení zavedení vasopresorů a infuzní terapie k hospitalizaci pacienta.

21. Syndromová komprese prsu (traumatická asfyxie) je charakterizována:

1) bledost, cyanóza kůže, mnohočetné petechie, mělké dýchání, syndrom bolesti, hypotenze, tachykardie;

2) syndrom bolesti, hemoptýza, intenzivní pneumotorax, subkutánní emfyzém;

3) hemopneumothorax, mediastinální flotace, tachykardie, hypotenze, krvácení;

4) crepitus žeber, bolest, subkutánní emfyzém, tachykardie, hypertenze, paradoxní dýchání;

5) bolest, deformace hrudníku, bradypnea, hypotenze, tachykardie.

Syndrom odvodnění dýchacích cest

Edém obstrukční syndrom horních cest dýchacích u dětí, jak prolomit začarovaný kruh?

O článku

Akutní obstrukce dýchacích cest. Obstrukce horních cest dýchacích. Obstrukce dolních dýchacích cest. Indikace mechanického větrání.

Obstrukce horních cest dýchacích

Vnitřní trauma VDP.

Vnější trauma VDP.

Aspirace cizích těles

Nemoci vedoucí k obstrukci horních cest dýchacích

Obstrukce dolních dýchacích cest

Aspirace zvracení

Masivní odsávání vody do plic

Částečná obstrukce průdušnice pevným cizím tělesem

Anafylaxe

Příčiny obstrukce dýchacích cest

Příčiny obstrukce

Klasifikace porušení průchodu vzduchu

Příznaky obstrukčního syndromu

Diagnostické metody

První pomoc při obstrukčním syndromu

Pomozte dítěti s překážkou

Svépomoc

Léčba obstrukčních drog

Syndrom obstrukce dýchacích cest

Podělte Se S Přáteli

Zajímavé Články

Kategorie

Edém obstrukční syndrom horních cest dýchacích u dětí, jak prolomit začarovaný kruh?

O článku

Akutní obstrukce dýchacích cest. Obstrukce horních cest dýchacích. Obstrukce dolních dýchacích cest. Indikace mechanického větrání.

Obstrukce horních cest dýchacích

Vnitřní trauma VDP.

Vnější trauma VDP.

Aspirace cizích těles

Nemoci vedoucí k obstrukci horních cest dýchacích

Obstrukce dolních dýchacích cest

Aspirace zvracení

Masivní odsávání vody do plic

Částečná obstrukce průdušnice pevným cizím tělesem

Anafylaxe

Příčiny obstrukce dýchacích cest

Příčiny obstrukce

Klasifikace porušení průchodu vzduchu

Příznaky obstrukčního syndromu

Diagnostické metody

První pomoc při obstrukčním syndromu

Pomozte dítěti s překážkou

Svépomoc

Léčba obstrukčních drog

Syndrom obstrukce dýchacích cest

Mezi Další Články O Laryngitida