Použití antiinfekčních chemoterapeutik u starších osob

Vysoká četnost infekčních onemocnění u starších osob, spolu s její nepříznivou prognózou, odůvodňuje jejich rozšířené používání AMP. Ty patří mezi nejčastěji předepisované (asi 40%) léky ve specializovaných odděleních pro dlouhodobý pobyt starších pacientů. Jmenování AMP ve starších věkových skupinách však není vždy klinicky odůvodněné.

Rozhodnutí o jmenování AMP pro starší osoby vyžaduje povinné zohlednění charakteristik této věkové skupiny:
věkově podmíněné morfhofunkční změny v různých orgánech a tkáních;
polymorbiditu (přítomnost dvou nebo více onemocnění);
chronický průběh mnoha onemocnění;
léčba léky, vyžadující použití (často dlouhé) několika léků (nucená polyfarmie);
rysy klinických projevů infekce;
častější a závažné lékové komplikace;
psychosociálního stavu.

Volba AMP u starších osob je dána různými faktory, z nichž nejdůležitější jsou diskutovány níže.

Přibližné stanovení etiologie infekce je nejdůležitějším kritériem při volbě AMP. To je způsobeno potřebou co nejrychlejšího zahájení terapie, která je spojena s vysokým rizikem rychlé progrese infekčního zánětu, rozvoje komplikací, časté dekompenzace komorbidit, špatnou prognózou onemocnění. Například mortalita v prvních 30 dnech u pacientů starších 65 let s těžkou pneumonií, u nichž byla zahájena léčba antibiotiky v prvních 8 hodinách po přijetí, byla významně nižší ve srovnání s pacienty, kteří AMP užívali později.

Klinické projevy infekce u starších pacientů mohou být atypické, nespecifické nebo zcela chybí. Jedním ze znaků klinických projevů geriatrických infekcí je častá absence horečky, přítomnost kognitivních poruch, náhlý nástup zmatku, slabá exprese lokálních symptomů infekce. Klinické příznaky infekce u starších osob, zejména u infekcí MEP, často chybí.

U starších lidí existují některé rysy etiologie infekcí. Takže pokud jsou původci pneumonie získané v komunitě v obecné populaci poměrně omezené spektrum mikroorganismů (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae a C. pneumoniae), pak mohou být u starších osob spolu s výše uvedenými bakteriemi původci onemocnění a P. bakterie. aeruginosa.

Starší lidé představují největší rizikovou skupinu pro tuberkulózu, nepočítají pacienty s infekcí HIV. Úmrtnost na tuberkulózu se také zvyšuje s věkem. Jeho hladina u starších osob je 10krát vyšší než u mladých lidí.

Nejtypičtějšími geriatrickými infekcemi jsou infekce IMP, jejichž úmrtnost u starších osob je 5-10krát vyšší než u mladých lidí. Na rozdíl od mladších lidí, kteří mají infekce MVP především u sexuálně aktivních žen, je tato infekce pozorována u starších lidí ve stáří. Hlavními původci infekcí IMP jsou E. coli, Proteus spp., Další enterobakterie, méně často - Enterococcus spp., S. aureus. Většina případů MVP infekcí u starších osob je tajná, často je detekována asymptomatická bakteriurie, což způsobuje potíže při interpretaci a rozhodování, zda je antibiotická léčba vhodná.

Speciální situace v geriatrické praxi představují infekce u lidí žijících v pečovatelských domech pro seniory. Přibližně 75% všech infekcí v nich jsou pneumonie, infekce IMP, infekce kůže a měkkých tkání.

Spektrum patogenů pneumonie u lidí žijících v internátních školách zahrnuje S. pneumoniae (12,9%), H. influenzae (6,4%), S. aureus (6,4%), M. catarrhalis (4,4%), rodina Enterobacteriaceae (13,1%). Etiologii pneumonie v této kohortě není vždy možné určit, vzhledem k časté neschopnosti získat adekvátní vzorek sputa pro výzkum. Dalším problémem je obtížnost detekce rozdílů mezi mikrobiální kolonizací aerobními gramnegativními mikroorganismy a skutečnou infekcí. Je známo, že četnost a stupeň kolonizace orofaryngu gramnegativními mikroorganismy se s věkem zvyšuje.

Farmakokinetické vlastnosti AMP u starších osob se mohou měnit v důsledku souběžných onemocnění s přítomností funkčních poruch ledvin a jater. Spolu s manifestními patologiemi (CRF, abnormální jaterní funkce atd.) By měly být také zváženy změny v ledvinách a játrech související s věkem, které ovlivňují metabolismus a eliminaci AMP. Je známo, že s věkem dochází ke snížení glomerulární filtrace, což by mělo být zváženo při předepisování ILA, vylučované ledvinami. Při volbě AMP u starších pacientů se současným CRF je vhodnější podávat léky, které jsou metabolizovány v játrech (makrolidy, metronidazol) nebo mají dvojnásobnou eliminaci (cefoperazon). U renální cesty je nutné snížit dávku v poměru ke snížení glomerulární filtrace.

Farmakokinetická interakce AMP s jinými léky je zvláště důležitá u starších pacientů, kteří dostávají několik léků pro jejich souběžnou patologii (vápník, železo, NSAID léky, teofylin atd.). Například absorpce fluorochinolonů může být zhoršena u starších pacientů, kteří dostávají přípravky železa, hliníku, hořčíku a vápníku v souvislosti s doprovodnou patologií.

Vyhovující farmakoterapie. U lidí ve stáří a senilním věku je vhodnější používat AMP podávaný 1-2krát denně. To platí zejména pro injekční léčiva, protože poskytuje nejen pohodlný dávkovací režim, ale také snižuje riziko komplikací po injekci (flebitida, hematomy). Jednorázové nebo dvojnásobné požití perorálního AMP přispívá k většímu souladu starších pacientů, kteří v důsledku zhoršené paměti, vidění a nedostatku, často vnější kontroly, mají problémy s dodržováním předepsaného režimu.

Rezistence vůči AMP je častější u starších lidí než u mladších lidí. To je usnadněno polymorbiditou starších osob, častější předchozí léčbou antibiotiky, zejména u pacientů s opakovanými infekčními exacerbacemi CHOPN nebo opakujícími se infekcemi IMP a nakonec žijícími v internátních školách. Široké a často nepřiměřené použití AMP přispívá k tvorbě rezistence nejen na „staré“, ale také na relativně nedávno objevené léky, například na fluorochinolony. Proto při výběru ILA pro empirickou terapii je třeba vzít v úvahu lokální epidemiologii rezistence na antibiotika v regionu, nemocnici a oddělení.

Bezpečnost starších pacientů je zvláště důležitá u starších pacientů v důsledku současných, často mnohonásobných onemocnění. U lidí senilního věku jsou tedy nefrotoxické a ototoxické účinky aminoglykosidů častější, registrován je nefrotoxický účinek vysokých dávek cefalosporinů a podávání cotrimoxazolu je spojeno s vyšším rizikem neutropenie. Doporučuje se snížit dávku AMP u pacientů s výrazným úbytkem hmotnosti, zejména u žen. Při jmenování ILA vylučované ledvinami je nutná úprava dávky s ohledem na clearance kreatininu, která se snižuje po 30 letech života o 1 ml / min ročně. Je nutné se starat o seniory nebo, pokud je to možné, vyhnout se použití aminoglykosidů, amfotericinu B, vankomycinu.

Aby byla zajištěna větší bezpečnost, je vhodnější podávat AMP perorálně nebo včasně přecházet z parenterální cesty podání na orální (kroková terapie).

Kritéria pro přechod z parenterální cesty podání na perorální AMP by měla být považována za normální tělesnou teplotu s dvojnásobným měřením za posledních 16 hodin, tendencí normalizovat počet leukocytů, subjektivním zlepšením zdraví, bez známek zhoršené absorpce. Optimální načasování přechodu z parenterální na perorální terapii je 48-72 hodin, obvykle se přenáší orální forma stejného AMP, ale je možný lék, který je blízký aktivitě vůči parenterální AMP. Pokud byl například ampicilin podáván parenterálně, je amoxicilin podáván perorálně. Aby byla zajištěna vysoká shoda, měla by být upřednostněna ILA s dobrou biologickou dostupností a vhodným dávkovacím režimem (1-2 krát denně). Tyto požadavky mohou splňovat moderní fluorochinolony, zejména levofloxacin. V současné době existuje mnoho údajů o vysoké klinické a mikrobiologické účinnosti levofloxacinu v rámci odstupňované léčby srovnatelné s ceftriaxonem a lepší než kombinace ceftriaxonu nebo cefuroxim axetilu v kombinaci s erythromycinem nebo doxycyklinem při léčbě těžké pneumonie získané v komunitě.

Náklady na AMP, jiné věci, které jsou stejné, nemají pro seniory malý význam. Při hodnocení jejich finančních možností by si však měl lékař uvědomit, že častější používání levnějších léků může vést k nedostatečnému účinku, zdlouhavému průběhu, rozvoji komplikací a v konečném důsledku je léčba dražší. Konečně, nejdražší AMP je ten, který nemá žádný účinek.

Antibiotika pro seniory

P. Veyssier // Presse medicale 1997; 26 (1): 32-8

Antibiotická léčba u starších pacientů je naléhavá z důvodu slabosti obranných mechanismů, rychlého vývoje infekce a jejího spojení s komorbiditami. Během léčby je však nutné vzít v úvahu změny farmakokinetiky, vedlejší účinky, které se vyskytují častěji, riziko interakcí s léčivem. Volba antibiotik a dávkování závisí na typu infekce, stavu trávicího ústrojí, sociálním stavu, komorbiditách. Vzhledem k nárůstu počtu starších a velmi starších pacientů je v budoucnu v klinických studiích proti infekcím nutné zajistit jejich rozdělení do skupin.

Komunální a nozokomiální infekce

Respirační infekce se nejčastěji vyskytují v nemocničních patologiích (50%), po nichž následují onemocnění močových cest (25%), kožní (17%) a gastrointestinální (4%) infekce.

Nemocniční infekce u starších pacientů jsou častější (15%) než u mladých, zejména infekcí močových cest po 65 letech, ve kterých hraje významnou roli E. coli, Pseudomonas spp., Enterococci. Při dlouhodobém pobytu v nemocnici jsou primárně zaznamenány infekce močových cest (47%), respirační infekce (26%) a kožní infekce (14%). Hlavními rizikovými faktory jsou polypatologie, existence chronické bronchitidy, porušení polykání, přítomnost močového katétru.

Závažné infekce u starších pacientů mají specifickou frekvenci a závažnost. Respirační infekce jsou často závažné, ať už superinfekce po chřipce (100 případů na 100 000 po 85 letech) nebo pneumonie, které jsou 10krát častější než u mladých pacientů, přičemž hlavním původcem je pneumokoky (30%), ale také Staphylococcus. (25%), zejména s prodlouženou hospitalizací, s existencí neurologických poruch, s předchozím onemocněním dýchacích cest.

Bakteremie se vyskytuje u 10% hospitalizovaných pacientů a více než polovina z nich je nozokomiální; 55% z nich je způsobeno gramnegativními bakteriemi. Úmrtnost - 25%. Nemocniční endokarditida je dnes častější u pacientů po 60 letech. Bakteriální meningitida se vyskytuje u 1,2 pacientů z 100 000. Je způsobena pneumokoky, gramnegativními bakteriemi a stafylokoky. Tuberkulóza u pacientů starších 65 let je 1/3 registrovaných případů. Infekce kůže a měkkých tkání představují 10,5%; v internátních školách. Infekce gastrointestinálního traktu se také často vyskytují během dlouhodobé hospitalizace pacientů s virovými infekcemi a průjmem bakteriální povahy. Závažné projevy mohou být založeny na kolonizaci nebo infekci Helicobacter, Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca.

U starších pacientů je tedy poměrně specifická epidemiologie infekce. K tomu se přidává často atypický charakter symptomatologie. To vše vyžaduje rychlé jmenování antibiotické léčby, s ohledem na místo infekce a užívané léky.

Snížení ochranných sil

Stárnutí je doprovázeno snížením přirozené rezistence. Pod podvýživou jsou imunologické poruchy. Všimněte si také vliv na imunitu komorbidit a užívaných léků.

Funkce polynukleárů je snížena, humorální reakce na infekci je snížena, což dokazuje snížená možnost rozvoje odpovědi na vakcínu proti chřipce, pneumokoková vakcína, vakcína proti hepatitidě B. Stejně tak je snížena buněčná odpověď. Je zaznamenán pokles počtu a funkční aktivity lymfocytů, snížení enzymatické aktivity, kvality a množství cytokinů, snížení a zpoždění kožní reakce.

Alimentární stav má velmi důležitý vliv na imunitní reakci. Často dochází ke snížení příjmu proteinů a kalorií, což ovlivňuje pokles produkce interleukinu-1 a TNF (faktor nekrózy nádorů). Nedostatek lipidů (role v syntéze prostaglandinů), nedostatek stopových prvků a vitamínů, které se účastní jako antioxidanty (Vit. E), v buněčné imunitě (Zn) a protiinfekční ochraně (Fe). Důležitá úloha při porušování ochranných mechanismů má doprovázející onemocnění, jako je diabetes. Stejně tak mohou ovlivnit místní faktory: stav sliznice v obstrukční bronchopneumopatii, střevní atrofii, chronické kožní léze a suché oči zmírňují infekci.

Některé léky přímo ovlivňují imunitní odpověď (kortikosteroidy). Léky mohou také vzájemně působit a způsobit vedlejší účinky.

Změna farmakologie s věkem

Absorpce GIT

Nemění se významně, navzdory změnám v gastrointestinálním traktu, což vede ke snížení sekrece a pohyblivosti žaludku a střev. Snížení svalové hmoty (starší pacient, sedavý pacient) může mít za následek snížení difúze po i / m injekci. Změny související s dobou užívání antibiotika jsou velmi důležité: užívání s jídlem zpomaluje absorpci, snižuje maximální sérové ​​koncentrace. Antacida zpomalují absorpci tetracyklinů, chinolonů, stejně jako antagonistů H2 receptorů, inhibitorů protonové pumpy. Absorpce se liší s kouřením, nedostatkem vit. C. Užívání vitamínů Fe, Zn může znamenat rozdíl. Stačí brát antibiotika během jídla a užívat si další výživové doplňky. Parenterální cesta podání na začátku léčby je výhodnější.

Distribuce

Liší se srdečním výdejem, ale také změnami v tkáních. Léčiva rozpustná ve vodě mají menší distribuční objem, rozpustný v tucích - více. To je důležité pro výběr dávky (například je nutné snížit dávku pefloxacinu, ve které je distribuční objem snížen). U antibiotik, která se významně vážou na plazmatické proteiny, může zejména pokles albuminu znamenat zdvojnásobení koncentrace ve formě volného léčiva na cílové úrovni. Účinek tohoto mechanismu může být zvýšen, pokud pacient současně bere léky, které vytlačují antibiotikum z vazebného místa. Rovněž lze pozorovat saturaci proteinu a zvýšení koncentrace, se zvýšeným rizikem vedlejších účinků.

Metabolismus

Zahrnuje funkci jater a jeho enzymatických systémů. Metabolismus jater se mění s věkem různými způsoby. S poklesem hmotnosti a produkce jater dochází spíše k poklesu než ke snížení aktivity oxidačních enzymů.

Interakce s léky jsou velmi důležité. U starších pacientů je třeba dbát zvýšené opatrnosti při užívání metabolizovatelných léčiv, zejména pokud se přidávají inhibitory jaterních enzymů nebo induktory.

Eliminace

Vylučování žluči je hlavní cestou metabolizovatelných antiinfekčních léčiv. U nemetabolizovatelných léčiv je tato cesta sekundární. Cesta ledvin zahrnuje tolik antibiotik. Izolace závisí na glomerulární filtraci, tubulární sekreci a celkovém objemu krve, která se každoročně snižuje o ~ 5-1,0%. Snížená funkce ledvin se nemusí nutně vyskytovat s věkem. Ve stejné věkové skupině jsou významné rozdíly v závislosti na tom, zda je pacient ambulantní nebo ne, stav kardiovaskulárního systému, komorbidit. Existence septického stavu, akutní patologie, zahrnuje organické nebo funkční abnormality. Funkce ledvin musí být měřena a sledována a její stav může znamenat významnou změnu dávky nebo intervalu mezi dávkami s úpravou léčby v nestabilních situacích. Dávkování musí být kontrolováno, aby se zabránilo toxickým koncentracím.

Častější problémy tolerance

Vedlejší účinky antimikrobiálních léčiv jsou častější u starších pacientů a užívání několika léků může zvýšit riziko alergií. Koshennye a plicní vedlejší účinky furadoninu, alergie na sulfonamidy jsou častější u starších osob než u mladších pacientů, zatímco hypersenzitivita penicilinu je méně častá.

Gastrointestinální mikroflóra a metabolismus

Může se vyskytnout potlačení mikroflóry GIT a vede ke změnám spojeným se zhoršenou střevní flórou, včetně kolonizace a možné infekce gramnegativními bakteriemi nebo Candida. Zejména je nutné věnovat pozornost pseudomembranózní kolitidě způsobené Clostridium difficile po clindamycinu, ampicilinu, parenterálně nebo orálně podávaných cefalosporinech. Po amoxicilinu je navíc pozorována ulcerózní kolitida způsobená Klebsiella oxytoca.

Při použití cefalosporinů s tetrazolthiolovou skupinou existuje riziko zhoršeného metabolismu vitaminu K, ale hypoprotrombinémie může být pozorována při užívání mnoha antibiotik u starších pacientů s podvýživou, parenterální výživou, expozicí mikroflórou nebo metabolismem (lékové interakce).

Toxické účinky

Nefrotoxicita a ototoxicita se jeví jako závažnější. Krátkodobá léčba snižující počet injekcí je nutná po 60 letech užívání aminoglykosidů, bez ohledu na funkci ledvin. To snižuje počet komplikací tohoto typu.

Snížení tělesných tekutin, septický šok, interakce s jinými nefrotoxickými léky zvyšuje riziko komplikací.

Kochleární a / nebo vestibulární ototoxicita nejsou reverzibilní. Tato toxicita je kumulativní a koreluje s trváním léčby. Faktory příznivými pro její projev jsou funkční selhání ledvin, kombinace s vankomycinem, smyčkovými diuretiky, makrolidy, salicyláty, chinidiny, cisplatinou.

Toxicita na úrovni nervové soustavy, jak periferní (isoniazid, furany), tak zejména centrální, s bolestmi hlavy, nespavostí, zmateností, duševními poruchami, zvláště se projevujícími při použití fluorochinolonů, jejichž dávka u starších pacientů by měla být snížena, včetně metabolizovatelných léčiv ( ciprofloxacin, pefloxacin). Při užívání těchto léků, stejně jako beta-laktamů, lze pozorovat záchvaty. Je nutné zdůraznit riziko zvýšení dávky, které je někdy odůvodněné (pneumokoky, méně citlivé nebo rezistentní na penicilin).

Hepatotoxicita makrolidů se 14 atomy uhlíku a beta-laktamů je pozorována méně často než poruchy gastrointestinálního traktu (nauzea), někdy spojené s přímým účinkem (makrolidy) na gastrointestinální kinetiku (průjem). Zvýšení dávky potřebné pro některé infekce (Helicobacter) je někdy obtížné aplikovat.

Svalové projevy a zejména tendopatie způsobené fluorochinolony, často se vyskytující u starších pacientů, vyžadují jasné indikace a dávkování. Totéž platí pro riziko fotosenzitivity; metabolické poruchy (hypernatremie s karbenicilinem a zvláště hypokalemie s fosfomycinem a karbenicilinem) mohou zvýšit riziko poruch srdečního rytmu.

Všechny tyto projevy jsou častější v případě použití kombinací, které jsou špatně vybrány z hlediska lékových interakcí.

Lékové interakce

Léky mohou interagovat v různých fázích svého pobytu v těle.

V absorpční fázi

Interference se týká zejména antacid a antibiotik podávaných per os s tvorbou chelátů kovů (tetracykliny a železo, Zn, Ca) se snížením biologické dostupnosti (tetracykliny, rifampicin, chinolony) (ne beta-laktamy). Pouze absorpce esterifikovaných beta-laktamů je citlivá na zvýšení pH, to neplatí pro proléčiva nebo chinolony nebo makrolidy. Azoly jsou velmi citlivé a neměly by být používány s antacidy.

Stejně tak dochází k interakci s gastrointestinálním transportním systémem. Beta-laktamy, absorbované aktivním transportem dipeptidů, se při použití amiloridu, ACE inhibitorů, absorbují horší (a recipročně).

Ve fázi distribuce

Dominují v ní interakce založené na vazbě na proteiny. Aby byla interakce významná, je nezbytné, aby antibiotikum mělo zvýšenou úroveň vazby, malý objem distribuce. Zvýšení volné frakce znamená zvýšení množství vazby léčiva na receptory. Léky, které se objevily později, tuto interakci zřídkakdy poskytují. Při použití sulfonamidů může dojít ke zvýšení účinku kumarinů, poruchám vodivosti při použití ceftriaxonu a verapamilu. Interakce mohou být prováděny s tkáňovými proteiny (inhibice metabolismu jater a / nebo tubulární sekrece metotrexátu amoxicilinem), na úrovni pronikání tkáně (zlepšené N-aceticistinem), na úrovni receptoru (chinolon nahrazuje GABA, fenbufen zvyšuje afinitu receptoru pro chinolony).

Ve fázi eliminace

Tato interakce se vyskytuje zejména v procesu biotransformace v játrech s velkým množstvím léčiv aktivních v cytochromovém systému. Rifampicin je induktor enzymů, stejně jako některá antiepileptika.

Může snížit aktivitu azolů, dapsonu, blokátorů vápníku. Některé produkty jsou inhibitory vázající se na cytochromy (vazba je reverzibilní) a blokuje je. Makrolidy (C14) modifikují vylučování teofylinu, warfarinu, zopiklonu, cyklosporinu. Azoly inhibují metabolismus substrátů izoenzymy cytochromu P 450: benzodiazepin, terfenadin, cyklosporin, antiproteázy. Obecně je potřeba změnit dávky antibiotik vylučovaných játry menší než u antibiotik vylučovaných ledvinami. Dávka aminoglykosidů je nutně snížena s ohledem na riziko toxicity. Na začátku léčby se antibiotika používají parenterálně, aby se zajistil rychlý baktericidní účinek. Z praktických důvodů dávejte přednost užívání drog u starších pacientů 1-2 p. za den.

Použité antibiotika

Tabulka 1
Farmakokinetika a dávkování některých antibiotik u starších pacientů

T_1/2h, pokud je clearance 1 mg / dl

Použití v kombinaci s antikonvulzivy, antacidy, blokátory H2 receptorů, inhibitory protonové pumpy, teofylinem, antikoagulancii

Faktory ovlivňující preskripci antibiotik u starších pacientů:

• Výživa (proteinová vazba)
• Použité kombinace
• Následující patologie: snížený srdeční výdej, snížená funkce ledvin, selhání funkce jater
• Porušení režimu
• Potenciální závažnost infekce

Pravidla přiřazení

Volba léčby závisí na patogenu, je-li znám, místě infekce, stavu pacienta (historie, komorbiditách). Volba antibiotika je často empiricky založena na potenciálním patogenu, jeho obvyklé citlivosti na antibiotika, riziku vedlejších účinků a ekonomické životaschopnosti volby.

Léčba je urgentní, s širokospektrým lékem, který bere v úvahu gramnegativní bakterie u pacientů se špatnými fyzickými nebo neuropsychiatrickými stavy nebo nozokomiálními infekcemi v případě respirační nebo abdominální patologie.

V některých případech (infekce získané močovým traktem v komunitě a respirační infekce) lze použít úzkopásmové antibiotikum.

Zahájení léčby v těžké patologii by mělo být prováděno parenterálně, aby byla zajištěna dostatečná koncentrace a rychlý baktericidní účinek.

U pacientů upoutaných na lůžko je vhodnější cesta než / m. V domácím prostředí může být parenterální i / m léčba rychle nahrazena perorální.

Otázka kombinace několika antibiotik se vyskytuje u závažných infekcí s možnou účastí anaerobů, například u intraabdominálních infekcí. Pacient musí být hospitalizován. Existují indikace pro použití metronidazolu nebo clindamycinu nebo cefoxitinu. U těžkých infekcí u starších pacientů, například u nozokomiálních infekcí, ale také u infekčního šoku, lze aminoglykosid kombinovat s beta-laktamem a podává se 1 nebo 2 p. krátce při sledování plazmatických koncentrací.

U pacienta s neutropenií může být diskutováno přidání glykopeptidu, například vankomycinu (s kontrolou plazmatické koncentrace) nebo teikoplanin. U pacientů s méně závažným stavem, ale s možnou infekcí způsobenou gramnegativními bakteriemi a podezřelými z Pseudornonas spp., Lze použít Klebsiella spp. „Acinetobacter spp. aminoglykosidy.

V případě současného použití několika léčiv je vzhledem k riziku lékových interakcí vhodné sledovat plazmatickou koncentraci teofylinu, digoxinu, karbamazepinu.

Úprava dávky

Pokud neexistují žádné vazby na proteiny nebo farmakodynamické modifikace, změna dávky pro léčiva se širokým terapeutickým indexem je úměrná kinetice eliminace. Pokud dojde ke snížení clearance o 40%, je třeba snížit dávkování o 40%, při zachování stejných intervalů podávání. Můžete také prodloužit interval mezi injekcemi, aniž by se změnilo množství léku: to zvyšuje rozdíl mezi maximální a minimální koncentrací.

U léčiv s úzkým terapeutickým indexem s vysokým rizikem toxicity je nutné zkontrolovat koncentraci v plazmě, zejména aminoglykosidy, vankomycin, teikoplanin, amfotericin.

Pokud je objem distribuce antibiotik u staršího pacienta snížen, dávka se mění v poměru k distribučnímu objemu.

Pro léčiva, která jsou mírně vázána proteiny, je obtížné měnit dávkování. Podíváme-li se na data týkající se spojení s proteiny u starších osob, pak s ohledem na antibiotika, tato změna může být stále méně důležitá než při užívání jiných léků. V praxi by starší pacient měl obvykle používat nemetabolizovatelné léky, které jsou vylučovány ledvinami, nízko toxické. Přizpůsobení dávky má za následek snížení dávky o 2 p. u pacientů s clearance kreatininu pod 50 ml / min.

Závěr

Frekvence a závažnost infekcí u starších pacientů jsou takové, zejména v případě špatné výživy a četných užívaných léků, že je nutné rychle používat baktericidní léčiva, často empiricky řešící problém účinné expozice patogenu ve zdroji infekce, s přihlédnutím k kinetice a biologické dostupnosti produktu. Stejně tak je nutné omezit nežádoucí účinky interakce a toxicity, častější než u mladých lidí. Rozvoj společnosti, důležitost infekcí u starších pacientů vyžadují implementaci klinických studií u infekčních nemocí, a to jak v ambulantní, tak v lůžkové praxi, s cílem zhodnotit účinnost léčiv a zajistit, aby v této populaci pacientů nebyly žádné zvláštní vedlejší účinky.

Pravidla pro výběr antibiotik pro bronchitidu

Bronchitida je nebezpečné onemocnění dýchacího ústrojí, ve kterém se šíří zánět do průdušek. V moderní lékařské praxi jsou antibiotika široce používána: v případě bronchitidy u dospělých a dětí se dlouhodobě osvědčila jejich účinnost. Aby se léčba stala rychlejší a efektivnější, je nutné zvolit správné léky. Jsou pro bronchitidu potřebná antibiotika? Pokud ano, co je lepší zvolit? Všechno v pořádku.

Charakteristika onemocnění

Toto onemocnění je charakterizováno výskytem zánětlivých procesů v dolních dýchacích cestách (v průduškách). Složitost a doba trvání nemoci zpravidla závisí na tom, kdo ji způsobil. Nejběžnějšími patogeny jsou:

• viry;
• bakterie;
• ve vzácných případech alergeny.

Základ moderní medicíny - dokument "Mezinárodní klasifikace nemocí" - popisuje dva typy bronchitidy:

Jedná se o difuzní zánět sliznice průdušnice a průdušek. Hyperfunkce sekrečních žláz se nazývá, v důsledku čehož se zvyšuje vylučování bronchiálního hlenu, objevuje se vlhký kašel a aktivně se odráží sputum. Je důležité ji dokončit, jinak budou nepříjemné následky.

Pokud akutní neprochází, vyvíjí se do chronické. Porážka průdušek postupuje a vyžaduje restrukturalizaci sekrečního aparátu sliznice. Současně se uvolňuje velké množství hlenu a průdušky ztrácejí své ochranné a čistící funkce.

Neformálně existuje třetí typ onemocnění - obstrukční bronchitida. Je charakterizován lézemi průdušek středních a malých rozměrů s následným zablokováním v důsledku edému sliznice. Pacient má zároveň hypoventilaci, dušnost, sípání a sípání v hrudi.

Všechny tři typy onemocnění jsou velmi odlišné z důvodů výskytu a patogeneze, mají odlišné symptomy a léčba naznačuje různé věci.

Proto se při bronchitidě antibiotika volí individuálně na základě typu onemocnění a formy jeho průběhu.
Poznámka: pro léčbu pacientů s akutními, chronickými a obstrukčními formami onemocnění se používají různá léčiva. Lék, který může léčit akutní bronchitidu, se může ukázat jako bezmocný nad chronickým.

Další důležitá nuance - léčba bronchitidy antibiotiky je účinná pouze tehdy, když je onemocnění způsobeno bakteriemi. Pokud je povaha zánětu virová, měla by být použita antivirová léčiva.

Hlavní skupiny antibiotik

Potřebuji antibiotikum pro bronchitidu? Terapie tohoto onemocnění nemusí vždy zahrnovat použití antimikrobiálních látek. Při léčbě mírné formy se zbavují účinných léků. A pokud nemoc nezmizí, musíte hledat pomoc silnějších drog.

Pacientům s touto diagnózou jsou předepsána antibiotika pouze na základě výsledků testů sputa. Za prvé se provádí bakteriologické očkování, během něhož lékaři zjistí, které léčivé formy jsou tyto bakterie rezistentní a které léčivo bude nejúčinnější v boji s touto nemocí.
Poznámka: analýza trvá několik dní. Aby se zabránilo progresi onemocnění, lékař předepíše pacientovi širokospektrální antibiotika pro toto období.
Na základě výsledků již pulmonolog určuje, která antibiotika pro bronchitidu mají být předepsána pacientovi a kolik dní by měly být užívány. To zohledňuje věk pacienta, přítomnost průvodních onemocnění a náchylnost k alergiím.

Moderní antibiotika jsou rozdělena do následujících skupin:

• makrolidy;
• peniciliny;
• tetracykliny;
• fluorochinolony;
• cefalosporiny;
• karbapenemy.

Uvedeny v seznamu skupin léčiv používaných při léčbě bronchitidy.

Několik slov o účinnosti antibiotik

Pacienti jsou často žádáni, aby jim předepsali nejúčinnější lék, aby bronchitida mohla s větší pravděpodobností projít. Když lidé jdou k lékaři s dotazem, co je nejúčinnější antibiotikum pro bronchitidu, lékař nemůže dát odpověď. A to vše proto, že různé formy onemocnění jsou léčeny různými skupinami antibakteriálních látek:

1. Léčba hnisavé bronchitidy se provádí za použití makrolidů, penicilinů, fluorochinolonů a cefalosporinů.
2. Jaká antibiotika pít s akutní bronchitidou? Při akutní bronchitidě u dospělých se obvykle předepisují makrolidy, fluorochinolony a tetracykliny.

Antibiotika pro bronchitidu se nejen injikují intramuskulárně, ale také se používají k inhalaci. Jaký druh léku vdechovat? Níže uvedený seznam uvádí názvy levných antibakteriálních látek používaných k inhalaci:

Léčba roztokem těchto léčiv se provádí pomocí nebulizéru - speciálního zařízení pro inhalaci. Použití nebulizéru je nejlepší způsob, jak dopravit léky přímo do dolních dýchacích cest.

Poslední generace

Jak ukazuje praxe, antibiotika všech generací se s nemocí vyrovnávají téměř stejně. Dnes však zůstává výhoda pro nejnovější generaci antimikrobiálních látek.

Antibiotika nové generace mají následující výhody:

1. Snadné použití.

Přípravky první generace musí být užívány 3-4 krát denně, zatímco poslední generace léků stačí, aby jednou nebo dvakrát denně.

S bronchitidou, antibiotikum nové generace má relativně málo kontraindikací a má méně vedlejších účinků.

1. Velký výběr forem.

Poslední generace antibiotik je k dispozici nejen ve formě tablet, tobolek a intramuskulárních / intravenózních injekcí, ale také ve formě sirupů a léčebných náplastí.

Proto se moderní lékaři snaží svým pacientům předepsat nejnovější generaci léků, jako jsou:

• Sumamed;
• Amoxiclav;
• Unidox Solutab;
• Rulid;
• Avelox;
• Cefoperazon;
• Lincomycin.

Tyto a další léky se ukázaly jako účinné.

Makrolidy

Makrolidy jsou považovány za "lehké" léky, které mají relativně krátký seznam kontraindikací. Tato skupina antimikrobiálních látek působí na:

U dětí mladších než jeden rok je povoleno používat tato antibiotika pro bronchitidu. Výjimkou jsou pouze ty, které obsahují klaritromycin. Neměli by být podávány dětem do šesti měsíců.

Pro léčbu onemocnění se používají následující makrolidy:

1. Sumamed - kontraindikován pro osoby mladší 18 let, starší a těhotné ženy jsou jmenovány na základě rozhodnutí lékaře.
2. Hemomitsin - tablety a tobolky jsou kontraindikovány u dětí mladších 12 let. Suspenze se vztahuje na děti od 6 do 12 měsíců (lékař předepíše dávku).
3. Klacid je kontraindikován během těhotenství.
4. Clerimed - pilulky jsou kontraindikovány pro děti do 12 let.
5. Dalekohled - kontraindikován v prvním trimestru těhotenství.
6. Azitral je kontraindikován u dětí mladších 12 let.

Podle lékařů jsou makrolidy nejlepšími antibiotiky pro bronchitidu, která se vyskytují v mírných formách.

Každá droga má své vlastní vlastnosti, takže jsou jmenováni výhradně lékařem.

Amoxiciliny

Amoxicilin je reprezentantem řady penicilinu, jehož absolutní výhodou je schopnost rychle a ve správném množství hromadit se v plicích.

Přírodní antibiotika (peniciliny syntetizované houbami) jsou samozřejmě účinnější. Amoxiciliny (zejména v kombinaci s klavulanátem) jsou však odolnější vůči účinkům bakteriálních enzymů. Kromě toho je spektrum účinku těchto léčiv širší než spektrum přírodního původu penicilinu.

Proti bronchitidě se používají tyto léky:

Pijte amoxicilin v kombinaci s klavulanátem:

Tato antibiotika nejsou nejsilnější, ale jsou vhodná pro léčbu bronchiálního zánětu u dětí. Vhodné dávkování předepsané lékařem.

Pokud nemoc po dlouhou dobu nezmizí s léčbou amoxicilinem, lékař Vám předepíše silnější antibiotikum.

Tetracykliny

Tetracyklinové přípravky se používají pro bronchitidu u dospělých a dětí starších 9 let. Tetracykliny mají velký seznam kontraindikací. Relativně bezpečným zástupcem této skupiny je doxycyklin, který je součástí Unidox Solutabu. Léčí záněty různých stupňů složitosti.

Tetracykliny jsou aktivní ve vztahu k:

• stafylokoky;
• leptospira;
• rickettsia;
• intracelulární protozoa.

Tetracyklinová antibiotika se nepoužívají k léčbě bronchitidy u dětí mladších 9 let, protože léky této řady se konzumují do kostní tkáně a barví se žlutě. A během tohoto období děti jen tvořily zuby.

Fluorochinolonová skupina

Fluorochinolony se léčí pouze u dospělých. Všechny léky v této skupině jsou přísně kontraindikovány pro osoby mladší 18 let, těhotné a kojící. Pokud žena pila léky ze skupiny fluorochinolonů během těhotenství nebo kojení, pak je vysoká pravděpodobnost poškození mozku dítěte.

Pokud je pacientovi dodána hnisavá bronchitida, léčba je prováděna lékem druhé generace, ciprofloxacinem. Toto antibiotikum pro bronchitidu u dospělých je často používáno, je ceněné pro svou schopnost bojovat proti široké škále patogenů. Účinek léků na tělo je dobře studován. Tato antibiotika se nejčastěji používají pro akutní bronchitidu.

Při zánětu dýchacích cest jsou takové dobré prostředky fluorochinolonové skupiny povoleny jako:

Jedná se o účinná antibiotika pro bronchitidu, dlouhotrvající a non-návykové.

Cefalosporiny

Ve srovnání s makrolidy, peniciliny a tetracykliny jsou přípravky této řady aktivnější. I pacienti s onemocněním nervového, trávicího a oběhového systému mohou léčit onemocnění antibiotiky této skupiny. Cefalosporiny pomáhají léčit chronickou formu onemocnění v těžké formě.
Poznámka: pro léčbu starších lidí užívajících antibiotika druhé generace - cefuroxim.
Cefalosporiny jsou důležité pro léčbu bronchitidy způsobené smíšenou infekcí. Léky v této skupině se také používají při léčbě pneumonie.

Pro určení, které antibiotikum je v konkrétním případě lepší, je nutně provedeno zpětné vzdutí. I když se u těžkých symptomů, dospělý okamžitě předepíše jeden ze širokospektrých léků

Pro léčbu bronchitidy u dospělých a dětí se používá:

Léky této skupiny také léčí bronchitidu, jejíž symptomy nemohly být zcela překonány.

Užívání cefalosporinů je během těhotenství bezpečné, přestože nastávající matka se musí poradit s lékařem. Pití antibiotik pro bronchitidu je také dovoleno kojícím matkám.

Carbapenems

Léčba antibiotiky v této skupině je rychlá a úspěšná. Karbapenemy jsou nejsilnější třídou antibakteriálních látek, která působí proti většině známých patogenů bronchitidy v medicíně. Enzymy vylučované patogeny nepoškozují strukturu léčiva a nezpůsobují jeho dysfunkci.

Seznam antibiotik ze skupiny karbapenemů povolených pro bronchitidu:

Používají se v resuscitační praxi při léčbě zvláště složitých a zanedbávaných případů. Neexistuje žádná věková hranice: tato antibiotika jsou léčena u dospělých, dospívajících a dětí.

Závěr

Bronchitida je nebezpečné onemocnění, které při absenci včasné a kvalitní léčby může způsobit chronický zánětlivý proces v plicní oblasti.

Léčbu lidových prostředků lze použít pouze jako pomocné opatření. "Babičky fondy" často poškozují pacienta, jen zhoršují jeho situaci.

Proto je důležité vědět, které léky užívat v případě nemoci u dospělých a dětí. Pokud si drogy vyberete správně, hrozné následky nemoci se neprojeví a pacient nebude muset podstoupit léčbu sám.

Antibiotika pro seniory

Starší lidé jsou velmi zranitelnou skupinou pacientů. Příjem antibakteriálních léků u těchto osob by měl být prováděn pod dohledem ošetřujícího lékaře. Jak věk ovlivňuje vlastnosti léčby antibiotiky:

Míra směnných procesů

S věkem se rychlost metabolických procesů v těle zpomaluje a léky jsou eliminovány mnohem pomaleji než u mladých. Obvyklá dávka proto může být toxická. Dávky antibakteriálních léčiv by měly být nižší než dávky doporučené pro léčbu podobného onemocnění u mladého zdravého člověka.

Stav jater a ledvin

V průběhu času, každý člověk hromadí své "zavazadla" chronických onemocnění. Játra a ledviny jsou orgány, které metabolizují a odstraňují léky z těla poté, co měly baktericidní účinek. Pokud tyto orgány nejsou v pořádku, účinek léků může být zkreslený, mohou přetrvávat v těle a mít také toxický účinek.

Současná onemocnění a léky

Starší pacienti mají obvykle řadu chronických onemocnění a v souvislosti s nimi užívají různé léky (nejčastěji pro léčbu srdečních onemocnění, cukrovky atd.). Tyto léky mohou interagovat s antibiotiky, což může také ovlivnit jejich účinek (může se zvýšit nebo oslabit).

Zvláštnost průběhu infekčních onemocnění

Infekční nemoci, v souvislosti s nimiž starší osoba bere antibiotika, postupují poněkud jinak. Často je povaha infekce skrytá, kurz je protáhlý a delší. Proto je někdy jeden průběh antibakteriálních léků neúčinný a je nutné opakovat průběh léčby. Například onemocnění, jako je diabetes mellitus, který není ve starší věkové skupině neobvyklý, výrazně ovlivňuje průběh zánětlivých procesů. Léčba pneumonie nebo pyelonefritidy může být u těchto pacientů velkým problémem vzhledem k prodloužené povaze procesu.

Užívání analgetik

Mnoho starších pacientů užívá velká množství analgetik (ketorol, ibuprofen, paracetamol) v důsledku různých onemocnění páteře, kloubů atd. A tyto léky interagují s antibiotiky a mohou mít negativní vliv na játra, ledviny, lidský hematopoetický systém. Současné použití analgetik a antibiotik by proto mělo být velmi opatrné.

Různé kognitivní poruchy

Stejně jako u jiných léků mohou starší lidé pociťovat problémy při užívání antibiotik v důsledku očních onemocnění, poruch paměti a dalších funkcí souvisejících s věkem.

Antibiotika u starších pacientů jsou velmi závažnou záležitostí, léčba by měla probíhat pod dohledem lékaře. Na konci průběhu užívání léku je žádoucí kontrola krevních a močových testů.

Základy antibiotické terapie pneumonie získané v komunitě u starších pacientů

Jaké patogeny pneumonie jsou u starších lidí nejtypičtější? Jaké jsou zásady volby antibiotik u starších lidí? Důležitým rizikovým faktorem pro rozvoj akutní pneumonie je starší a starší věk, který je zvláště důležitý z důvodu

Jaké patogeny pneumonie jsou u starších lidí nejtypičtější?
Jaké jsou zásady volby antibiotik u starších lidí?

Důležitým rizikovým faktorem pro rozvoj akutní pneumonie je stáří a stáří, což je zvláště důležité vzhledem ke zvyšování střední délky života ve vyspělých zemích. Závažný problém je pneumonie u starších a senilních pacientů, a to z důvodu významné četnosti, obtížnosti diagnostiky a léčby a vysoké mortality. Ve věkové skupině nad 60 let se incidence pneumonie pohybuje od 20 do 40 případů na 1000 obyvatel. V Moskvě je prevalence pneumonie získané v komunitě mezi staršími a senilními 17,4 na 1000 obyvatel. V posledních letech došlo k nárůstu úmrtnosti na pneumonii; v polovině 90. let dosáhl 18 na 100 tisíc obyvatel.

Pneumonie u lidí starších 60 let se obvykle vyvíjí v podmínkách anatomicky modifikovaného plicního parenchymu, zhoršené ventilace a perfúze. Věkové změny v mnoha orgánech a tkáních určují snížení schopnosti lidského těla zabránit pronikání patogenních mikroorganismů a odolávat rozvoji infekčního procesu.

U starších lidí je infekční onemocnění často charakterizováno špatnými klinickými symptomy: nedostatkem akutního nástupu, mírnou febrilní reakcí, mírnými změnami ve vzorci leukocytů. Někdy je infekce u těchto pacientů atypická a může klinicky vykazovat symptomy centrálního nervového systému (letargie, ospalost, slabost, porucha vědomí, mentální změny, bolesti hlavy, závratě atd.), Náhlý výskyt nebo progrese respiračního, srdečního nebo renálního selhání.

Jedním ze znaků starších a senilních pacientů je přítomnost dvou nebo více souběžných onemocnění, která, ovlivňující jak patogenezi pneumonie, tak farmakokinetiku léčiv, zhoršují průběh infekčního procesu a zvyšují pravděpodobnost komplikací. U 80-90% starších pacientů je nejčastějším srdečním selháním, chronickým obstrukčním plicním onemocněním, neurologickými cévními chorobami, diabetes mellitus, chronickým selháním ledvin, onemocněním jater a nádorem.

Volba antibakteriální terapie pneumonie by zpravidla měla být založena na etiologickém principu, který může zahrnovat komunitní a nozokomiální povahu pneumonie, přítomnost a specifičnost patologie pozadí, epidemiologickou situaci a klinickou a rentgenovou situaci. Nejčastějším původcem pneumonie získané v komunitě, včetně starších osob, je S. pneumoniae, což představuje 30% nebo více případů. Úloha gram-negativních mikroorganismů, jako je H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl, však roste u starších pacientů. pneumoniae. Vývoj mírné pneumonie u osob starších 60 let je nejčastěji spojován se S. pneumoniae, infekcí H. influenzae a aerobními gramnegativními mikroorganismy. V etiologické struktuře těžké pneumonie získané v komunitě dominují S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila a K. pneumoniae.

V praktické medicíně není vždy možné identifikovat původce pneumonie v důsledku absence 30-35% pacientů (a starších 50%) produktivního kašle v raných stadiích onemocnění a značného trvání tradičních mikrobiologických studií. Hlavním přístupem k léčbě pneumonie získané v komunitě u starších osob je tedy empirická volba antibakteriálních látek.

Léčba ve starším a senilním věku je spojena s významnými obtížemi. Hlavním principem farmakoterapie v geriatrii by mělo být použití pouze nezbytných léků, které mají největší účinnost s minimálními nepříznivými účinky. Současně, kromě lékové terapie pro pneumonii a jejích komplikací, osoby starší 60 let často potřebují užívat léky k léčbě souvisejících onemocnění. Navzdory tomu, že polyterapie může vést ke zvýšení četnosti vedlejších účinků, je často nemožné zrušit antiarytmické, koronární a některé další léky. Polyprogmasy by měly být vnímány jako funkce ve stáří.

Farmakokinetika léčiv se mění s věkem, což může vést ke změnám farmakodynamických účinků. Jedním z důvodů nedostatečné klinické a bakteriologické účinnosti antibiotik u starších pacientů může být snížení průniku léků do tkání v důsledku snížení distribučního objemu a snížení hladiny krevního průtoku tkáně. S věkem se míra metabolismu léků v játrech snižuje v důsledku snížení hmotnosti jater, průtoku jater v krvi a aktivity mikrozomálních enzymů, což vede ke snížení clearance a zvýšení sérových koncentrací těch antibakteriálních látek, které jsou převážně metabolizovány v játrech. V důsledku atrofie kortikální vrstvy ledvin klesá s věkem hladina glomerulární filtrace. U starších pacientů se vylučování mnoha léčiv zpomaluje, což vede ke zvýšení jejich koncentrace v krvi. Dávky antibakteriálních léčiv s převážně renální eliminační cestou u starších pacientů by měly být upraveny v závislosti na individuální rychlosti glomerulární filtrace. To je důležité zejména u potenciálně toxických léčiv, jako jsou aminoglykosidy, vankomycin, karbenicilin, tikarcilin, tetracykliny.

Antibakteriální léčba by měla být včasná a adekvátní, co se týče dávky, způsobu použití a doby použití, a měla by být korigována v průběhu léčby v závislosti na klinickém účinku. Účinnost léčby závisí především na správné volbě antimikrobiálního léčiva a jeho souladu s etiologií onemocnění. Kromě toho je nutné vědět o přítomnosti a možnosti rezistence vůči antibiotikům v této situaci, vzít v úvahu závažnost pneumonie, funkční stav jater nebo ledvin a riziko nežádoucích účinků.

Závažnost pneumonie je také jedním z klinických pokynů při výběru počátečního antibakteriálního léčiva a způsobů jeho podávání. Při předepisování antibakteriální léčby je nutné vzít v úvahu možné vedlejší účinky léků a vyhnout se předepisování léků, které mohou způsobit nežádoucí účinky a zhoršit průběh hlavních a souvisejících onemocnění. Nedoporučuje se používat antibiotika s bakteriostatickým účinkem (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy), protože v důsledku snížení ochranných sil staršího těla při léčbě těmito léky je pravděpodobnost neúplného bakteriologického účinku vysoká, což zvyšuje riziko opakovaného výskytu infekce a chronické infekce. Použití bakteriostatik navíc zvyšuje riziko selekce rezistentních kmenů mikroorganismů a rozvoj superinfekce.

Zkušenosti ukazují, že v Rusku je závažná komunitní pneumonie u starších pacientů často léčena kombinací β-laktamů a aminoglykosidů, což nelze považovat za dostatečně odůvodněné. Aminoglykosidová antibiotika nejsou účinná proti pneumokokům a atypickým patogenům, jsou neaktivní proti stafylokokům. Jako argumenty ve prospěch takové kombinace se obvykle odkazuje na možnost rozšíření spektra působení kombinace, projevující se synergií a překonávající možnou rezistenci. Nicméně myšlenka vysokého stupně synergie mezi beta-laktamy a aminoglykosidy je poněkud přehnaná, protože tato kombinace nevede ke zvýšení klinického účinku. Rezistence gramnegativních mikroorganismů na cefalosporiny třetí generace je nyní téměř vždy spojena s rezistencí vůči gentamicinu a tobramycinu (zejména v Moskvě). Použití aminoglykosidů by navíc mělo být doprovázeno kontrolou renálních funkcí a sluchu.

V naší zemi po mnoho let s empirickou léčbou pneumonie se používá intramuskulární penicilin, nicméně změna spektra patogenů s relativně vysokým podílem hemofilních bacilů, mykoplazmat a jiných bakterií necitlivých na penicilin určuje změnu taktiky antibakteriální terapie. Výskyt kmenů pneumococcus rezistentních na penicilin, stejně jako potřeba zavést penicilin každé 3 až 4 hodiny vyžaduje náhradu léku první linie pro léčbu ambulantní pneumonie.

Pro osoby starší 60 let se běžně používají antibiotika. To je odůvodněno etiologií pneumonie v této kohortě, rozšířeným výskytem asociací grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů. Orální užívání léků má oproti parenterálnímu množství nepochybných výhod - zejména je bezpečnější, jednodušší a levnější. Je třeba upřednostňovat prostředky s různými formami podávání pomocí „postupné“ terapie.

V absolutní většině případů je nutné upřednostňovat monoterapii, jejíž výhody spočívají ve snížení rizika nedostatečné interakce antibakteriálních látek, nežádoucích interakcí s jinými léky, rizika vzniku toxických účinků, usnadnění práce zdravotnického personálu a snížení nákladů na léčbu.

Za účelem optimalizace antibiotické terapie, založené na multicentrických studiích, byly navrženy četné algoritmy pro léčbu pneumonie získané v komunitě u starších pacientů. S. V. Jakovlev (1999) navrhuje diferencovaný přístup k léčbě starších pacientů, který by je rozdělil do skupin. Pro ambulantní pacienty bez komorbidity jsou léky volby amoxicilin / kyselina klavulanová perorálně a cefuroxím axetil, jako alternativní prostředky - amoxicilin, ampicilin, doxycyklin a grepafloxacin. Pro ambulance s komorbiditami, ceftriaxonem a grepafloxacinem. V této kategorii pacientů je alternativou kyselina amoxicilin / kyselina klavulanová a fluorochinolony (ciprofloxacin a ofloxacin). U hospitalizovaných pacientů s mírnou a nekomplikovanou pneumonií jsou léky první linie cefuroxim nebo amoxicilin / klavulanát intravenózně. Alternativní - grepafloksatsin, generace cefalosporinů III (cefotaxime * nebo ceftriaxon) intravenózně, doxycyklin. U hospitalizovaných pacientů s těžkým průběhem cefalosporinů III intravenózně + makrolidem intravenózně. Alternativně mohou být v této skupině použity fluorochinolony intravenózně.

V říjnu 1998 Národní kongres o dýchacích onemocněních v Moskvě (Moskva) předložil doporučení týkající se léčby antibiotiky u dospělých, kterou vypracovala Komise pro antibakteriální politiku na Ministerstvu zdravotnictví Ruské federace a Ruské akademii lékařských věd, podle které pro pacienty s pneumonií ve věku 60 let a starší as doprovodem „Chráněné“ aminopeniciliny (ampicilin / sulbactam **, amoxicilin / klavulanát) nebo celaphosporiny II generace (cefuroxím axetin) se doporučují jako prostředek volby. Vzhledem k pravděpodobnosti výskytu této skupiny pacientů s infekcemi chlamydií nebo legionelami se zdá, že kombinovaná léčba s použitím makrolidových antibiotik je přiměřená.

Pro závažnou pneumonii získanou v komunitě, včetně starších pacientů, jsou parenterálně podávané cefalosporiny třetí generace (cefotaxim nebo ceftriaxon) v kombinaci s makrolidy pro parenterální podání (erythromycin, spiramycin) volitelnými prostředky. Výše uvedená kombinace pokrývá téměř celou škálu potenciálních etiologických agens závažné pneumonie získané komunitou, a to jak „typická“, tak „atypická“.

Federální antivirové směrnice pro použití léků (Formulary System) 2000 v oddíle „Antimikrobiální látky“ pro léčbu pneumonie získané v komunitě u pacientů starších 60 let as nimi spojených onemocnění doporučují generování amoxicilinu / klavulanátu nebo cefalosporinů II-III + makrolid. V klinicky závažné pneumonii: benzylpenicilin + makrolidy parenterálně, cefotaxime nebo ceftriaxon + makrolidy parenterálně, fluorochinolony. S abscesní pneumonií - ampicilin / sulbactam nebo amoxicilin / klavulanát, generace linkosamid + celaphosporiny II-III (nebo fluorochinolony), imipenem nebo meropenem.

Tato doporučení uvádějí především skupiny léčiv (například cefalosporiny III. Generace, makrolidy atd.) Bez specifikací charakteristik jednotlivých léčiv ve skupině a bez zohlednění různých klinických, farmakokinetických a farmakoekonomických ukazatelů. Bez snížení klinické účinnosti, s ohledem na charakteristické rysy každé skupiny, lze identifikovat nejoptimálnější léky pro léčbu pneumonie získané v komunitě. Proto cefalosporiny třetí generace - ceftriaxon (dlouhý poločas), makrolidů - spiramycinu (parenterální a perorální formy podávání) linkosamidů - klindamycinu (aktivnější a bezpečnější než lincomycin a lépe absorbované požití). Z fluorochinolonů jsou preferovány nové fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin), protože ciprofloxacin, pefloxacin a ofloxacin jsou charakterizovány sníženou aktivitou proti pneumokokům. Karbapenemy by měly být používány jako léky volby v případech, které ohrožují život pacienta, stejně jako rezervní léčiva pro neúčinnost předchozí antibiotické léčby.

Adekvátní výběr původního antibakteriálního léčiva má nejen klinický význam. V této souvislosti je také nemožné nezohlednit ekonomické aspekty, zejména u starších pacientů, protože chyba v samotné volbě znamená ekonomické ztráty.

V současné době je otázka nákladů na účinnou terapii stále významnější. Přibližně 60% pacientů ve věku nad 65 let patří do preferenční kategorie populace způsobilé pro nákup léků zdarma (nebo 50% sleva). Proto se otázka správné volby z hlediska farmakoekonomiky a nákladově efektivního výběru léčiva pro léčbu starší osoby stává nejen zdravotní, ale i sociální povahy.

Základem léčby pneumonie je tedy adekvátní antimikrobiální terapie: zvážení souladu předepsaného antibakteriálního agens s vybraným nebo podezřelým patogenem; optimální dávkování; optimalizace podávání léčiv; účtování komplikací onemocnění a komorbidit; prevence možných vedlejších účinků při užívání drog; přiměřené trvání léčby; účtování nákladů na lék.

Literatura

1. Alekseev V. G., Jakovlev V. N. Eseje o klinické pulmonologii. M., 1998. str. 176.
2. Antibakteriální terapie pneumonie u dospělých. Metoda učení. manuál pro lékaře. M.: RM-Vesti. 1998. s. 28.
3. Butler L. I. Zápal plic u pacientů staršího a senilního věku. M. rakovina prsu. 1998, t. 6. č. 21. P. 1364-1372.
4. Butler L. I., Lazebnik L. B., Yakovlev S. V. Diagnóza a léčba bakteriálních infekcí u starších pacientů // M.: Universum Publishing, 1997. S. 54.
5. Nonikov V.Ye. Pneumonie ve stáří a senilním věku. M. Zh. Klinich. gerontol. / 1995, № 1. S. 9-13.
6. Federální směrnice pro lékaře o užívání drog (systém formulací). Oddíl 5: "Antimikrobiální činidla" / M. 2000.
7. Yakovlev S.V. Komunitní pneumonie u starších osob: etiologie, klinický průběh a antibakteriální terapie. M.: Rakovina prsu. t. 7, č. 16. str. 763-768.

Věnujte pozornost!

• Pneumonie u lidí starších 60 let se obvykle vyvíjí v podmínkách anatomicky modifikovaného plicního parenchymu, zhoršené ventilace a perfúze
• Hlavním principem farmakoterapie u geriatrie by mělo být použití pouze nezbytných léků, které mají největší účinnost s minimálními vedlejšími účinky.
• Léčba antibiotiky by měla být včasná a měla by odpovídat dávce, způsobu použití a délce užívání.
• Závažnost pneumonie je také jedním z klinických pokynů při výběru počátečního antibakteriálního léku a způsobů jeho podávání.
• Ve většině případů je výhodná monoterapie.

* V Rusku se vyrábí pod obchodním názvem Cefosin®

** V Rusku, vyráběný pod obchodním názvem Sultasin®