Jak víte, v praxi lékaři čelí mnoha stupňům závažnosti pneumonie: od mírné až těžké, která již ohrožuje život člověka. Aby bylo možné důkladněji jednat s každým stupněm, musíte si přečíst tento článek, který vám dá možnost zjistit všechny informace o každém stupni pneumonie.
Klasifikace pneumonie ve stupních
Teoreticky existuje dlouhá tabulka, která pomáhá klasifikovat závažnost onemocnění. Pochopit, že není příliš obtížné, protože tam jsou pouze 3 body: lehké, střední a těžké. Každá z nich se bude výrazně lišit, a to je přesně to, co umožňuje identifikovat pneumonii v různých skupinách.
Stanovení závažnosti onemocnění je velmi důležité, protože v závislosti na ní, to nebo že léčba je předepsána lékařem.
Tuto rozmanitost lze vysvětlit především skutečností, že existuje spousta patogenů a individuální reakce každého organismu na tyto stejné patogeny. Koneckonců, jedna osoba může vnímat patogen a trpět nemocí v mírném stupni závažnosti a další v těžké. Vše bude záviset na imunitě.
Snadné
Počáteční fáze je tedy mírná pneumonie. Také se nazývá typická pneumonie. Není to velmi nebezpečné pro lidské zdraví, ale je nutné ho sledovat a léčit tak, aby se nedostalo do další fáze.
Charakteristické znaky tohoto zánětu:
- Přítomnost teploty až 38 stupňů. Zpravidla teplota stoupá večer a v noci. To může být sraženo s snižujícím činidlem nebo antibiotiky
- Frekvence dýchání u lidí se zvyšuje až 25 krát za minutu. Může také začít dušnost a suchý kašel se sputem;
- S ohledem na objem poškození plic bude tato forma ovlivněna 1-2 segmenty.
- Krevní test ukáže výsledky, jako je mírná leukocytóza a zvýšení ESR.
To znamená, že pokud lékař tyto příznaky uvidí po vyšetření, pak můžeme bezpečně předpokládat, že vám dá diagnózu mírné pneumonie. Stojí za zmínku, že s touto formou je vědomí pacienta jasné a je zřejmé, že žádné komplikace nemohou být.
Průměr
Charakteristické příznaky mírné pneumonie jsou:
- Tělesná teplota stoupá již na úroveň 38-39. Tato teplota musí být samozřejmě sestřelena. Pokud to není možné, musí být pacient hospitalizován.
- Dýchání pacienta se zvyšuje až 30krát za minutu. Dyspnea je také pozorován, a tam je kašel s sputum.
- Pacient také začíná vykazovat mírnou cyanózu. Pod tímto pojmem se rozumí změna barvy pleti na modravý nebo jiný odstín blízký modré barvě.
- Pokud jde o plicní léze, s tímto stupněm zánětu má pacient lézi většiny nebo všech laloků plic. Tato léze je zpravidla lokalizována v jedné části plic.
- S mírným stupněm komplikací jsou docela možné. Nejčastější komplikací onemocnění je pohrudnice (zánět pleurální vrstvy).
Ve většině případů lékaři doporučují svým pacientům, aby byli hospitalizováni pro rozvoj tohoto stupně onemocnění, ale s dobrou domácí péčí to není nutné.
Těžké
Poslední etapou pneumonie je závažná pneumonie. Je nebezpečné, že to může být smrtelné. Proto je v tomto případě nutná hospitalizace.
- Tělesná teplota se pohybuje mezi 39 a více. Teplota zpravidla zůstane celý den a večer vzroste.
- Rychlost dýchání bude asi 30 krát za minutu.
- Cyanóza těla je již docela jasná, to znamená, že barva pleti se mění téměř úplně.
- V tomto případě může dojít k narušení vědomí pacienta, může také začít halucinace a bludy.
- S tímto stupněm onemocnění u pacienta jsou již obě části plic ovlivněny.
- Komplikace, zpravidla v tomto případě nelze vyhnout. Hlavní komplikace jsou: empyema, tvorba abscesu a tak dále.
Lze konstatovat, že onemocnění jako je pneumonie má 3 stupně závažnosti. Těžká pneumonie je nejnebezpečnější a může být smrtelná bez řádné léčby.
Popis stadií pneumonie, čtyři stupně závažnosti a kritéria pro jejich stanovení
Pneumonie je onemocnění spojené s rozvojem zánětlivého procesu v plicní tkáni, intraalveolární exsudací pod vlivem infekčních a méně často neinfekčních agens. V závislosti na typu patogenu může být pneumonie virová, virová bakteriální, bakteriální nebo plísňová.
Typická akutní pneumonie je jednou z běžných onemocnění. Průměrná míra je asi 10-13% pacientů v terapeutických nemocnicích. Z hlediska výskytu typické pneumonie se jedná o 10 mužů a 8 žen na 1000 osob. Většina pacientů (asi 55%) je skupina starších lidí. Také velký počet pacientů jsou malé děti (období do tří let).
Typy pneumonie
Moderní medicína se potýká s různými formami pneumonie: od lehce subklinických až po těžké a život ohrožující. Tato variace může být vysvětlena řadou patogenů, které mohou vyvolat pneumonii, a individuální imunitní reakce těla na specifické infekční agens.
Vzhledem k těmto kritériím, jako jsou podmínky infekce, je pneumonie rozdělena na:
- Získaná komunita - vyskytuje se doma, častěji po zchlazení, na pozadí ARVI. Tento typ pneumonie je častější.
- Nosocomial (nemocnice, nozokomiální) - vznikají a vyvíjejí se, když je pacient v nemocnici. V tomto případě je kritériem nozokomiální pneumonie výskyt symptomů onemocnění u pacienta hospitalizovaného při jiné příležitosti do 48 hodin nebo více od okamžiku přijetí do nemocnice. Vývoj onemocnění před koncem druhého dne od přijetí je považován za mimonemocniční pneumonii.
- Aspirace - vyvinout se od dostat se do plic obsahu žaludku, slin, obsahující mikroflóru ústní dutiny. K tomu obvykle dochází při zvracení. Riziko pro aspirační pneumonii - pacienti s lůžkem, pacienti s mechanickou ventilací, pacienti s chronickým alkoholismem.
- Pneumonie u osob s imunodeficiencí - onkologie (na pozadí specifické léčby), HIV, imunodeficience spojená s medikací a vrozené stavy.
Podle klinických a morfologických znaků je pneumonie rozdělena na parenchymální a intersticiální. První typ je rozdělen na lobar (polysegmentální), fokální a segmentální pneumonii.
Závažnost nemoci
Podle závažnosti klinických projevů jsou stanoveny tři stupně pneumonie:
- Mírné symptomy intoxikace jsou charakterizovány mírnou závažností s tělesnou teplotou až 38 stupňů, respirační frekvencí (BH) až 25 pohyby, jasným vědomím a normálním krevním tlakem, leukocytózou.
- Průměrný stupeň je klasifikován s mírnou intoxikací s tělesnou teplotou vyšší než 38 stupňů, BH - 25-30, HR až 100 tepů za minutu, pocení, určitý pokles krevního tlaku, zvýšení počtu leukocytů v OAK s posunem vzorce doleva.
- Těžká intoxikace s tělesnou teplotou nad 39 stupňů, BH více než 30, tepová frekvence více než 100 úderů, zákal vědomí s bludy, silný pokles krevního tlaku, respirační selhání, výrazná leukocytóza, morfologické změny neutrofilů (granularita), počet leukocytů může být snížen.
V současné době se častěji rozlišují pouze dva stupně závažnosti onemocnění: mírné a těžké. Identifikovat vážné využití škály hodnotící závažnost onemocnění: PSI, ATS, CURB-65 a další.
Principem těchto stupnic je identifikace rizikové skupiny nepříznivé prognózy u pacientů s pneumonií. Obrázek níže ukazuje stupnici ATS pro detekci těžkého onemocnění.
Na území Ruské federace, s přihlédnutím k nedostatkům amerického a evropského měřítka a také s přihlédnutím k ruským specifikům, byla kritéria ruské respirační společnosti vyvinuta pro hodnocení stavu pacienta (obrázek níže).
Pneumonie je považována za závažnou s alespoň jedním kritériem.
Odděleně stojí za zmínku řada faktorů, v nichž je pneumonie závažnější.
- Pneumonie se vyvíjí na pozadí souvisejících onemocnění. Současně je oslabena imunita, onemocnění se vyskytuje častěji (v průměru ve srovnání s jinými kategoriemi) a zotavení se objevuje později. To platí zejména pro pacienty s chronickým onemocněním dýchacího ústrojí, kardiovaskulárním systémem, alkoholismem a diabetem.
- Typ patogenu. S porážkou gramnegativní flóry je pravděpodobnost smrti mnohem vyšší.
- Čím větší objem plicní tkáně podléhá zánětlivému procesu, tím závažnější je stav pacienta.
- Přispívá k rozvoji těžké nemoci, pozdní léčby a diagnózy.
- Těžká pneumonie se často vyskytuje u lidí bez stálého pobytu nebo žijících ve špatných podmínkách, nezaměstnaných nebo s nízkými příjmy.
- Lidé starší 60 let a novorozenci mají větší pravděpodobnost výskytu závažné pneumonie.
Charakteristika stadií a jejich klinických symptomů
Během akutní typické lobarové pneumonie se také rozlišují následující stadia:
- Stupeň přílivu je první etapou vývoje této choroby. Trvá několik hodin až tři dny. V této době se plicní kapiláry roztahují a krev v plicní tkáni narůstá a začíná stagnovat. Tělesná teplota pacienta prudce stoupá, objeví se suchý kašel, pozoruje se dušnost, pacient cítí bolest při vdechování a kašlání.
- Druhou fází je stadium červené hepatitidy. Trvá od jednoho do tří dnů, je zde vyplnění alveolů zpocené plazmy, komprimované plicní tkáně. Alveoli v této době ztrácejí vzdušnost a plíce zčervenají. Bolesti se zhoršují, tělesná teplota se neustále zvyšuje, je zde „rezavé“ sputum.
- Třetí fáze šedé hepatizace trvá čtyři až osm dnů. Během alveol se erytrocyty rozpadají a hemoglobin obsažený v nich se stává hemosiderinem. V tomto procesu barva plic zhnědne. A leukocyty vstupující do alveol také způsobují, že jsou šedé. Kašel se stává produktivním, pacient vykašle hnisavý nebo hlenový sputum. Bolesti jsou otupené, dušnost se snižuje. Tělesná teplota se snižuje.
- Čtvrtý stupeň rozlišení je doprovázen procesem obnovy a resorpce sputa. Doba trvání je od 10 do 12 dnů. V této době dochází k postupnému rozpouštění a ředění sputa a obnovuje se vzdušnost plic. Proces resorpce je dlouhý, ale bezbolestný. Symptomy ustupují, sputum se snadno uvolňuje, bolest je téměř nepřítomná nebo mírná, proces dýchání a tělesná teplota jsou normalizovány.
Výsledky rentgenového vyšetření mohou určit stupeň vývoje onemocnění. Uprostřed nemoci na rentgenovém snímku je ztmavnutí různých délek a velikostí (ohnisko, segment, lobar). Ve fázi rozlišení se zmenšuje ztmavnutí, infiltrace mizí a zesílení plicního vzoru může zůstat až do měsíce jako reziduální jevy. Někdy po zotavení mohou zůstat oblasti fibrózy a sklerózy. V tomto ohledu se doporučuje uchovávat nejnovější snímky po vyřešení nemoci po ruce.
Atypická pneumonie spojená s nedostatkem imunity, výše uvedená stadia nejsou inherentní. Vyznačuje se více vyhlazenými příznaky a změnou období nemoci. Navíc při atypické pneumonii jsou často pozorovány pouze intersticiální změny bez jasné infiltrace.
Správné a včasné určení stupně a stadií pneumonie ošetřujícím lékařem umožňuje vyhnout se mnoha komplikacím v dalším průběhu onemocnění. Proto je velmi důležité identifikovat zdroj infekce a zahájit léčbu včas.
Další výzkum a taktika řízení pacientů
Pacienti s podezřením na pneumonii budou předepsáni:
- OAK, OAM;
- Radiografie hrudníku ve dvou projekcích (v případě potřeby se zvyšuje počet projekcí, o čemž rozhoduje radiolog);
- EKG;
- Biochemický krevní test;
- Analýzy sputa: obecné, na VC, na mikroflóře a spektru jeho citlivosti na stabilitu;
- Počítačová tomografie a bronchoskopie mohou být prováděny dodatečně ze speciálních důvodů. To se zpravidla vylučuje / objasňuje lokalizace rakovin v plicích, abscesech, encystedové pohrudnici, rozpadových dutinách, bronchiektázii a tak dále.
Na základě všech shromážděných údajů může lékař po stanovení stupňů a stadií vývoje pneumonie určit optimální léčebnou taktiku pro pacienta, kde je nejlepší ho léčit. Na základě údajů odrážejících závažnost onemocnění také proveďte předpověď. Pro další léčbu pacientů je to důležité.
Klinické charakteristiky stadií progrese pneumonie
Zánětlivá patologie v plicním systému je považována za závažnou patologii u pacientů různých věkových skupin. Toto onemocnění zpravidla vyžaduje závažnou a komplexní léčbu, včetně antimikrobiálních léčiv. Při svém vývoji onemocnění prochází několika fázemi, které odborníci nazývají stadiem pneumonie.
Závažnost a složitost symptomů se liší v závislosti na stadiu progrese zánětlivé patologie, stejně jako závažnosti pneumonie.
Klasifikace onemocnění podle závažnosti
Zánětlivé procesy v plicích se vyskytují s různým stupněm závažnosti symptomů. U většiny pacientů lékaři diagnostikují typickou akutní formu patologického procesu, ale klinické projevy celkového obrazu progrese onemocnění se liší v různých stupních intenzity.
- Mírná pneumonie je charakterizována mírnou závažností symptomů intoxikace. Tělesná teplota pacienta mírně stoupá a zůstává v subfebrilu, může se lišit v rozmezí 38 stupňů. Zaznamenává se mírné zvýšení dýchání, normální krevní tlak. Vědomí u pacienta je jasné, leukocytóza je diagnostikována v krevním obraze. Na sliznicích se mohou objevit erupce herpesu a zvětšují se krční lymfatické uzliny.
- Zánět plic střední závažnosti je doprovázen příznaky mírné intoxikace s tělesnou teplotou nad 38 stupňů. Dýchání a tepová frekvence se zvyšují, ukazatele krevního tlaku se snižují. Zvýšení počtu leukocytů a posun vzorce leukocytů doleva je diagnostikován v krevním obraze.
- Závažná závažnost pneumonie je doprovázena výraznou mírou intoxikace, zvýšením tělesné teploty nad 39 stupňů a častým dýcháním. Ve většině případů se k projevům přidává prudký pokles indexů krevního tlaku, tkáňové hypoxie a kožní cyanózy. Krevní obraz je diagnostikován s výraznou leukocytózou, změnou neutrofilů.
Pro pohodlí, moderní lékaři nedávno klasifikovali pneumonii ve dvou stupních: těžké a mírné. Navíc, v některých případech je průběh mírného zánětlivého procesu zhoršován určitými faktory. Na jejich pozadí je nemoc schopna proudit do těžké pneumonie s komplikovaným průběhem.
Faktory zatěžující patologii
Mezi faktory, které přispívají ke komplikovanému průběhu pneumonie a přechodu mírného stupně patologie na těžké formy onemocnění, patří:
- Komorbidit, proti kterým prochází pneumonie. Riziková skupina zahrnuje pacienty s diagnózou v anamnéze: chronické patologické stavy dýchacího systému, kardiovaskulární poruchy, diabetes, alkoholismus. Na pozadí těchto patologií klesá imunitní odpověď, pneumonie postupuje intenzivněji a rychleji;
- typ pneumokokového patogenu, protože některé virové agens jsou schopny rychle se množit a antimikrobiální terapie se zdráhá reagovat;
- pozdní diagnostika a terapie. Vývoj pneumonie postihuje rozsáhlou oblast plicní tkáně se zánětem, zvyšuje odolnost vůči terapeutickým účinkům;
- věkové ukazatele pacientů: u starších osob a novorozenců je závažná forma pneumonie diagnostikována častěji než u mladých lidí a lidí středního věku.
Závažné formy patologického plicního procesu jsou často diagnostikovány u lidí s nízkými příjmy, bezdomovci nebo nezaměstnaných pacientů.
Klinické projevy první fáze
Během těžké a mírné formy onemocnění odborníci rozlišují několik stadií pneumonie. Často je patologie diagnostikována mimo čas, protože první nebo počáteční stadium onemocnění je symptomatické v jeho příznacích, podobných nachlazení. Tato fáze trvá zpravidla ne dlouho, protože nemoc má tendenci rychle se vyvíjet a ovlivňuje nové oblasti plicního systému patologickým procesem.
Závažnost pneumonie
Rychlost dýchání 30 / min
Systolický krevní tlak 90 mmHg
Teplota 35 С nebo 40С
Laboratorní a radiologická data
Arteriální krev pH 7,35
Krevní močovina 10.7
Sodík v krvi 14 mmol / l
Ra kyslík 60 mm Hg. Čl.
Rizikové kategorie a klinický profil pacientů s pneumonií získanou v komunitě v souladu s Fine scale (m.Fine, 1997)
Nejčastěji VP Následující patogeny způsobují:
- Streptococcus pneumonia (20-60% případů);
- Mycoplasma pneumonia (5-50% případů);
-Chlamidia pneumonia (5-15% případů);
- Haemophilus influenza (3-10% případů);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pneumonia, Esherichia coli a další (3-10% případů);
- Staphilococcus aureus (3-10% případů);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila, atd. (Vzácně).
- - Staphilococcus aureus (15-35% případů);
- Anaeroby (obvykle v kombinaci s gram-negativními bakteriemi) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10–20% případů);
- Streptococcus pneumonia (10-20% případů);
Příklady formulace diagnózy:
Společenství-získaná (pneumokoková) lobarová pneumonie dolního laloku pravých plic. Těžký proud. Komplikace: pravostranná exsudativní pleuróza, infekční toxická ledvina. Respirační selhání 2 stupně.
Pneumokoková pneumonie získaná na úrovni Společenství s lokalizací v S 5,6 vlevo, střední průtok. DN 0St.
Nemocniční dvoustranná oboustranná laloková pneumonie, s destrukcí na levé, těžké dráze, nefritidou, hepatitidou, myokardiální dystrofií, subakutním plicním srdcem, DN 3 stupně.
Kalkulačka
Odhad nákladů na bezplatné služby
- Vyplňte aplikaci. Odborníci vypočítají náklady na vaši práci
- Výpočet nákladů přijde na poštu a SMS
Číslo vaší žádosti
V tuto chvíli bude automaticky zasláno automatické potvrzení s informacemi o aplikaci.
Pneumonie - klasifikace, závažnost, prevence
Pneumonie je jednou z nejčastějších onemocnění dýchacího ústrojí a má velký společenský význam.
Podle oficiálních statistik je tedy jeho prevalence 3-15 osob na 1000 obyvatel ročně a významně se zvyšuje u starších a senilních.
Úmrtnost na pneumonii získanou v komunitě je 5%, ale u pacientů vyžadujících hospitalizaci až 21,9%.
V nozokomiální pneumonii dosahuje úmrtnost 20 osob, u starších 46%. Chyby v diagnostice pneumonie se blíží 30%. Diagnóza v prvních 3 dnech onemocnění je stanovena pouze ve 35% případů.
Podle literatury se v posledních letech projevuje tendence zvyšovat počet případů pneumonie (z 3,2 na 3,8 na 1000 obyvatel) a počet úmrtí z ní (z 1,2 na 1,8%).
Pneumonie je skupina různých etiologií, vývojových mechanismů, patologických změn a klinických projevů akutních infekčních a zánětlivých procesů v plicích, které ovlivňují především alveoly a způsobují rozvoj zánětlivých exsudací v nich.
Klasifikace
Domácí klasifikaci pneumonie vyvinul Academician N.S. Molchanov, poté doplněn E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, V.N. Saperov (tab. 1).
V současné době je nejrozšířenější klasifikace navržená mezinárodním konsenzem, s přihlédnutím k podmínkám, ve kterých se nemoc vyvinula, zejména infekci plicní tkáně, jakož i stavu imunologické reaktivity těla pacienta. Správné zvážení těchto faktorů umožňuje významný stupeň pravděpodobnosti předpovědět etiologii onemocnění.
Tabulka 1. Domácí klasifikace pneumonie
V souladu s touto klasifikací se rozlišují následující typy pneumonie: t
1. pneumonie získaná v komunitě (získaná mimo nemocnici) (synonyma: domácí, ambulantní, ne-kenomová).
2. Nosocomiální (získané v nemocnici) pneumonie (synonyma: nemocnice, nozokomiální).
3. Aspirační pneumonie.
4. Pneumonie u osob se závažnými poruchami imunitního systému (vrozená imunodeficience, infekce HIV, iatrogenní imunosuprese).
Nyní v diagnóze pneumonie nepoužívejte termíny "akutní" nebo "intersticiální", lobar a fokální. Rubriky označující lokalizaci a rozsah procesu, stejně jako komplikace, jsou stále uvedeny v diagnóze.
Nejvýznamnější je rozdělení pneumonie na komunitní a nozokomiální. Je nutné zdůraznit, že taková jednotka není v žádném případě spojena se závažností průběhu onemocnění a hlavním a jediným kritériem pro rozlišení je místo vzniku pneumonie.
Závažnost pneumonie
Snadné
Průměr
Těžké
Extrémně těžké
Dýchání je více než 30 za minutu, pulz je více než 110 za minutu, kolaps, syndrom respirační tísně (RDS), hypoxie, vaskulární a kardiovaskulární insuficience, v plicích je masivní zóna infiltrace, možná s destrukcí.
Příklady formulace diagnózy
1. Lambární pneumonie získaná v komunitě s lokalizací v dolním laloku pravého plic pneumokokové etiologie, těžkého průběhu, komplikovaného pravostrannou exsudativní pleurózou, infekčně toxickou ledvinou, respiračním selháním II. Stupně.
2. pneumonie získaná ve Společenství s lokalizací v dolních lalocích etiologie mykoplazmat, středně závažná.
3. Nosokomiální bilaterální pneumonie na pozadí umělé plicní ventilace (ALV) s lokalizací v dolních lalocích stafylokokové etiologie, těžký průběh. Komplikace: Exudativní pravá pleuróza. Obstrukce tračníku. Stupeň respirace II. Současné onemocnění: Akutní hnisavá destruktivní cholecystitis, cholecystektomie (datum).
Rehabilitace pacientů s pneumonií, klinické vyšetření
Speciálně provedené studie ukázaly, že i při absenci viditelných zbytkových změn u 70% pacientů po pneumonii dochází k porušování průchodnosti průdušek, zejména na úrovni malých průdušek a jejich hyperreaktivitě, která trvá až 6 měsíců nebo déle.
Každý třetí rekonvalescent vyvíjí astenický syndrom. Významný počet pacientů po pneumonii po bronchoskopii odhalil lokální bronchitidu, s rentgenovou adhezivní pleurózou a zvýšeným plicním vzorcem v oblasti zánětu, který může v budoucnu zmizet, ale u řady pacientů naznačuje vznik nově vzniklé pneumosklerózy. U mnoha pacientů po pneumonii existuje tendence k re-pneumonii.
To vše ukazuje, že pacient, který má pneumonii, potřebuje lékařskou rehabilitaci (rehabilitaci), jejímž účelem je nejkomplexnější morfologická a funkční obnova dýchacích orgánů. V případě potřeby (v případě přetrvávajících morfologických a funkčních poruch) se provádí i odborná (pracovní) a sociální rehabilitace.
Léčebná rehabilitace začíná v nemocnici a pokračuje na klinice. Rehabilitace je tedy nejčastěji prováděna ve dvou fázích: hospitalizace - polyklinika. Třístupňová rehabilitace je efektivnější, když je pacient po lůžkové nemocnici poslán na rehabilitační oddělení nebo do specializovaného sanatoria s následným přesunem na místního lékaře na klinice.
Doporučení k rehabilitačnímu oddělení (specializované sanatorium) je indikováno zejména pro pacienty s těžkou těžkou pneumonií s různými komplikacemi (absces, exsudativní pohrudnice, bronchospastický syndrom) s protrahovaným průběhem identifikovaným imunologickými poruchami, přetrvávající abnormální respirační funkcí.
Pro ambulantní fázi rehabilitace je pacient odebrán k následnému sledování. Existují dvě skupiny následných opatření.
Do první skupiny patří osoby bez klinických, radiologických a laboratorních abnormalit (prakticky zdravých). Jsou pozorovány do 6 měsíců a jsou požadovány pro kontrolní vyšetření po 1, 3 a 6 měsících. Někteří pulmonologové věří, že doba pozorování může být zkrácena na 3 měsíce v intervalech 2 týdnů, půl auta a 3 měsíce.
Při každé návštěvě se provádí klinické vyšetření, provedou se všeobecné krevní testy, vyšetření moči, vyšetření vnějších respiračních funkcí, konzultace s otolaryngologem a zubním lékařem a v případě potřeby rehabilitace horních cest dýchacích a ústní dutiny. Během poslední návštěvy se provádí radiografie plic nebo fluorografie.
Doporučují se následující rehabilitační cvičení: cvičení, denní ranní cvičení, maximální expozice čerstvému vzduchu, průběh léčby multivitaminy a přítomnost astenického syndromu, adaptogeny. Zvláštní význam má prevence a včasná léčba respiračních virových infekcí, ukončení kouření a zneužívání alkoholu. Pokud po 6 měsících nedochází k žádným patologickým změnám, pacient je vyřazen z registru a pokud je odchylka od normy, pokračuje dispenzarizace.
Skupina 2 zahrnuje sledování pacientů s prodlouženou a komplikovanou pneumonií, propuštění se zbytkovými změnami v plicích, odchylkou rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR) a dalšími parametry krevní fáze akutní fáze. Tato skupina může zahrnovat rekonvalescenty, u kterých se vyvinula pneumonie na pozadí chronické bronchitidy, vrozených defektů, jako je cystická hypoplazie plic, pneumocleróza metatuberkulózy a chronická ložiska infekce.
Tito pacienti jsou pozorováni v průběhu roku a po půl roce, 3, 6 a 12 měsících po propuštění z nemocnice jsou žádáni o další vyšetření. Jejich pozorování i osoby 1. skupiny je prováděno místním lékařem nebo praktickým lékařem, avšak v případě potřeby jsou organizovány konzultace s plicním lékařem, otorinolaryngologem, zubařem, alergikem, imunologem. Při návštěvě provádějte stejný výzkum jako u osob 1. dispenzarizace skupiny.
V některých případech existuje potřeba plicní tomografie, bronchoskopie, bakteriologických a sérologických studií, studie imunologického stavu. Mezi rekonvalescenty 2. skupiny mohou být pacienti s tuberkulózou, plicním karcinomem, plísňovými, alergickými a jinými plicními chorobami, proto by v procesu následného sledování měla být také provedena diferenciální diagnostika těchto onemocnění.
Zdravotní opatření pro osoby 2. skupiny následného sledování jsou prováděna podle individuálního plánu, v závislosti na charakteristikách morfologických a funkčních změn dýchacích orgánů. K ovlivnění zbytkových zánětlivých změn v průduškách (někdy v plicích) je předepsán krátký průběh (5-7 dnů) antibiotické terapie, ale častěji pro tento účel vdechují chlorofyllipt, česnekovou šťávu, cibuli.
Pro snížení viskozity sputu a zlepšení vykašlávání, inhalace 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, chloridu sodného (nebo směsi těchto látek), mořské soli, jodidu draselného (1-2 kapky 3% roztoku na 1 ml inhalace), jsou předepsány minerální vody (Borjomi, Essentuki). acetylcystein. V přítomnosti bronchospasmu jsou předepisovány přípravky s prodlouženým účinkem euhyllinu (teopek, theodur), inhalace s euphyllinem.
Při absenci kontraindikací jsou všem pacientům předepsány fyzikální faktory (elektroforéza aloe, heparin, podle indikací - terapie s centimetrovými vlnami (MWS) nebo decimetrovými vlnami (MWS)), terapeutická tělesná výchova (fyzioterapie), masáž hrudníku. V některých případech pomáhá nespecifická protizánětlivá a desenzibilizační terapie (indomethacin, voltaren, tavegil). U jedinců se sníženou tělesnou rezistencí jsou předepsány adaptogeny (ženšenová tinktura, extrakt z Eleutherococcus) a biogenní stimulancia; pacienti, u nichž byl stanoven imunologický profil, pokračují v průběhu imunokorekční terapie zahájené v nemocnici.
Pravidelně komplexní hodnocení účinnosti rehabilitačních opatření. Pokud v důsledku rehabilitační léčby vymizely klinické, radiologické a laboratorní projevy pneumonie, obnovily se respirační funkce a fyzický výkon (pokud možno podle ergometrie jízdního kola nebo spiroeloergometrie), poté je pacient po roce po vyjmutí z registru. V těchto případech je profesionální výkon plně zachován.
U malého počtu pacientů s výsledkem pneumonie se jedná o vznik pneumosklerózy, chronické bronchitidy, adhezivní pohrudnice. Hlavními důvody neúčinnosti rehabilitace nejsou zcela odstraněny obstrukční poruchy ventilace, přetrvávající imunologická nedostatečnost a přítomnost premorbidů (před nástupem pneumonie) změn v plicích, které brání uzdravení.
Prevence
Primární prevence pneumonie zahrnuje osobní hygienu, soubor lékařských opatření a celostátní zdravotní opatření ke zlepšení životního prostředí a pracovních podmínek. Jinými slovy, preventivní opatření by měla být poskytována jednak samotným pacientem, jednak zdravotnickými pracovníky a zatřetí orgány státní hygienické kontroly.
První skupina aktivit zahrnuje pravidelnou hygienickou gymnastiku, tělesnou kulturu a sport, zpevnění těla (tření, doutování, chladnou, studenou a kontrastní sprchu atd.). Je důležité zdůraznit, že kalení by mělo být prováděno postupně po doporučení lékaře a pod dohledem lékaře.
Mezi tyto činnosti patří i odmítnutí špatných návyků, odstranění přehřátí a podchlazení organismu, udržování čistého a pravidelného větrání obytných prostor, udržování správné teploty v nich, podle nejjednodušších hygienických opatření v bytě, pokud má pacient akutní respirační virovou infekci (ARVI). (izolace pacienta, nošení masek, větrání bytu).
Druhou skupinou opatření, tj. Preventivními opatřeními, která provádí lékař, jsou: rehabilitace dutiny ústní a chronická ložiska infekce v nosohltanu a horních dýchacích cestách; protiepidemická opatření, včetně očkování proti chřipce, i když její proveditelnost zůstává sporná; včasná plná léčba chřipky a jiných akutních respiračních virových infekcí.
Někteří autoři v těžké chřipce pro prevenci pneumonie, zejména u oslabených pacientů av přítomnosti chronické bronchitidy, doporučují použití gama globulinu, pyrimidinových derivátů (pentoxyl, methyluracil).
Druhá skupina opatření také zahrnuje prevenci vnitřní pneumonie, která zahrnuje zejména větrání komor, periodické ozáření ultrafialovými paprsky, udržení oslabených pacientů, zejména imunosupresivních pacientů, v aseptických komorách s laminárním prouděním vzduchu, což drasticky snižuje frekvenci oportunistické infekce; pečlivá asepsie v souvislosti s anestetickým, respiračním a bronchoskopickým vybavením; izolace pacientů, kteří mohou představovat infekční hrozbu pro ostatní; osobní hygiena zdravotnického personálu.
Pro prevenci pooperační pneumonie, v patogenezi, u které hraje důležitou roli hypostáza a hypoventilace, se používají dechová cvičení (pacientovi se doporučuje, aby se zhluboka nadechl a následoval úplný a prodloužený výdech).
Mezi preventivní opatření třetí skupiny patří implementace národních opatření ke zlepšení životního prostředí, především ke snížení znečištění ovzduší atmosférickým vzduchem a opatření ke zlepšení pracovních podmínek: snižování znečištění průmyslových prostor průmyslovými prostory, snižování kontaktu s dráždivými látkami a toxickými látkami, průvanů a ostrých kapek teplota Nepříznivé environmentální a výrobní faktory přispívají k rozvoji chronické bronchitidy a nemocí z povolání, které zase zvyšují pravděpodobnost pneumonie.
V současné době se pneumokoková a chřipková vakcína používá k prevenci pneumonie získané v komunitě.
Uskutečnitelnost použití pneumokokové vakcíny je dána především skutečností, že i dnes S. pneumoniae zůstává hlavním dospělým původcem pneumonie získané v komunitě u dospělých a navzdory dostupné účinné antibakteriální terapii způsobuje významnou incidenci a mortalitu. Pro specifickou prevenci invazivních pneumokokových infekcí, včetně pneumokokové CAP se sekundární bakteriémií, se používá 23-valentní nekonjugovaná vakcína obsahující purifikované kapsulární polysacharidové antigeny 23 sérotypů S.pneumoniae.
Vzhledem k tomu, že pacienti, kteří vyžadují zavedení pneumokokové vakcíny, často vyžadují použití vakcíny proti chřipce, je třeba mít na paměti, že obě vakcíny mohou být podávány současně (v různých rukou) bez zvýšení výskytu nežádoucích příhod nebo snížení imunitní odpovědi.
Odhaduje se, že účinnost vakcíny proti chřipce při prevenci rozvoje chřipky a jejích komplikací (včetně EP) u zdravých lidí mladších 65 let je velmi vysoká. U osob starších 65 let je očkování mírně účinné, ale může také snížit výskyt infekce horních cest dýchacích, SZP, hospitalizace a smrti.
Optimální doba pro očkování je říjen a první polovina listopadu. Očkování by mělo být prováděno jednou ročně, protože úroveň ochranných protilátek v průběhu příštího roku klesá.
Mimořádně důležitá je také prevence nozokomiální pneumonie (NP). Je účinný, pokud je prováděn v rámci obecného systému kontroly infekcí, který zahrnuje všechny prvky léčebného a diagnostického procesu v léčebně a zaměřuje se na prevenci různých typů nozokomiálních infekcí.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.
Klasifikace pneumonie ve stadiích a závažnosti
Fáze pneumonie hrají v taktice pacienta klíčovou roli. Průběh onemocnění, v závislosti na procesech probíhajících v plicní tkáni, má určité fázování a závisí na reaktivitě organismu, probíhající léčbě a přítomnosti souběžné patologie. V jaké fázi se dělí a jaká závažnost pneumonie? Podrobnosti o tom lze nalézt v navrhovaném článku.
Moderní klasifikace pneumonie
Pneumonie je jedním z nejčastějších akutních infekčních a zánětlivých onemocnění. Ročně je u nás registrováno asi 700 tisíc případů. Typický průběh onemocnění s výskytem klasických symptomů je rozšířený a atypické formy jsou mnohem méně časté. Patologie hlavních symptomů je: horečka, intoxikace a poškození dýchací části plic.
Úmrtnost z této patologie není příliš vysoká, což je dáno úspěchem diagnostických a terapeutických opatření. Smrtelné následky se vyskytují u oslabených, kriticky nemocných a imunokompromitovaných pacientů.
V závislosti na okolnostech výskytu se choroba dělí na:
- nosocomial, který nastane do 48 hodin po přijetí do nemocnice nebo po 72 hodinách po propuštění;
- infekce získaná v komunitě a vývoj onemocnění není spojen s nemocničními kmeny patogenu;
- aspirace - v důsledku pronikání různých kapalin a dalších látek (potravy, zvracení, kontaminované vody, mléka nebo směsi u kojenců, krve, plodové vody, mekonia v novorozenci, hlenu) do dolních cest dýchacích;
- vyskytující se u osob s nedostatkem imunity.
- viry (obvykle chřipka, spalničky, enteroviry);
- bakterie (pneumokoky, hemofily bacily, mykoplazmy, legionely, chlamydie);
- houby (kandidóza, aspergilóza);
- smíšené formě.
- fokální - s porážkou jednoho (segmentového) nebo několika (polysegmentálních) míst se současným zapojením do procesu bronchiálního stromu (bronchopneumonie);
- lobar (lobar) - zánět se vztahuje na jeden z laloků;
- intersticiální - převážně poškození tkáně v okolí průdušek.
V závislosti na části, ve které fokus zánětu vznikl, může být: horní, střední, dolní lalok.
Pokud se u zdravého člověka vyskytne pneumonie, je považován za primární, pokud je jako komplikace jiného patologického procesu sekundární.
Rovněž přidělte chorobu z neúspěšného kurzu. V tomto případě se regrese příznaků vyskytuje velmi rychle, zpravidla se onemocnění zastaví v počáteční fázi. To je způsobeno včasnou léčbou, přesnou volbou antimikrobiálního léku, dobrým systémem imunity.
S protrahovaným průběhem se doba zotavení prodlouží o 4 nebo více týdnů. Současně přetrvávají nejasně výrazné reziduální účinky (kašel, astenie, subfebrilní stav). Na rentgenovém snímku není detekován infiltrační fokus, ale zvýšený pulmonární model je zachován.
Kritéria pro diagnózu stadií pneumonie, v závislosti na závažnosti
Hlavním kritériem pro předepisování nemoci je posouzení stadia pneumonie s ohledem na její závažnost. Nezávisle předvídat průběh zánětlivého procesu a zničit infekční patogeny je nemožné.
Klasifikace pneumonie
Při stanovení diagnózy onemocnění na základě průzkumu berou lékaři v úvahu různé ukazatele podle pracovní klasifikace Ministerstva zdravotnictví:
U pacientů s imunodeficiencí.
Pneumokoky (15%).
Mykoplazma (12%).
Hemofilní tyčinky (do 5%).
Legionella (od 5%).
Enterobakterie (od 5%).
Staphylococcus (až 4%).
CMV viry (od 3%).
Po operaci, zranění.
Onemocnění jater, krve.
Účinek léků.
Osoby starší 65 let.
Celkový obraz pneumonie je stanoven podle kombinace všech těchto faktorů. Hlavním kritériem pro výběr antibiotik pro léčbu je stadium vývoje a závažnost pneumonie. Samoléčba může zhoršit stav pacienta, dokonce i smrt.
Kritéria závažnosti pneumonie
Kritéria pro rozvoj onemocnění jsou plně závislá na mnoha faktorech:
- Pneumonie ve všech stadiích je pro novorozence a lidi ve stáří vždy obtížná.
- Je těžké léčit nemoc u osob s imunodeficiencí.
- Rozsáhlý zánět plic je vždy charakterizován těžkým průběhem jak v prvním, tak v následném stadiu.
V souladu s doporučeními RRO jsou identifikovány následující symptomatické indikátory, které indikují charakteristiku vývoje pneumonie:
Závažnost zánětlivého procesu v plicích je zvláště ovlivněna typem patogenu.
Příznaky fáze přílivu onemocnění
Nástup akutní formy pneumonie v mírném stupni je charakterizován následujícími příznaky:
- Prudký nárůst teploty (nad 39, až 40,5) na pozadí normální pohody nebo ARVI. Je tu horečka, střídající se s mrazem.
- Slabost, bolest hlavy.
- Výskyt nepohodlí na hrudi, sípání, stejně jako drobná bolest při kýchání, kašel v oblasti poškození plic.
- Dyspnoe s intenzivní inhalací, výdechem.
- Mělké rychlé dýchání.
- Kašel je zpočátku neproduktivní a následně se odděluje malé sputum.
- Na tvářích se může objevit nezdravá tvářenka na části plicní tkáně. A také nepřirozená bledost nasolabiálního trojúhelníku.
- Vzhledem k expanzi plicních kapilár, začíná maximální spěch krve. Tam je otok tkání spojených se stagnací.
- Na křídlech nosu se někdy objeví herpes vyrážka.
Stav osoby s plicním onemocněním je hodnocen jako mírný nebo závažný. Trvání stádia: od 2 hodin do 2-3 dnů.
Projevy charakteristické pro vrcholnou fázi
Zánět plic mírného stupně je diagnostikován podle následujících příznaků onemocnění:
- Významná bledost sliznic, kůže těla a cyanózy kůže v blízkosti nehtů v důsledku tkáňové hypoxie.
- Teplota ve vývojovém období (stupeň „červeného ohřevu“) je vysoká - až 40,5 stupně.
- Mělké dýchání se stává častým až 40 za minutu. V oblasti hrudníku na straně plicní léze je patrné zpoždění dýchacích pohybů. Dyspnea horší.
- Nedostatek chuti k jídlu.
- Je zaznamenána tachykardie, křeče, mdloby jsou možné. Tlak ve fázi 2 nemoci však může být nestabilní.
- Bolest v hrudi během dýchání je velmi zhoršena.
- Objem sputa se zvyšuje, skvrny hnisu, krev se objeví v hlenu.
- Plicní tkáň ve stádiu 2 onemocnění zhutnila, protože alveoly jsou naplněny exsudátem.
Stav pacienta ve druhém stádiu onemocnění je konzistentně rozpoznán vážně.
V souvislosti se vzrůstající intoxikací existuje hrozba obecné hypoxie buněk v těle a také zvyšuje riziko poškození jater, ledvin a mozkové tkáně.
Symptom komplex třetí etapy pneumonie
Pneumonie ve stadiu „šedé hepatitidy“ se rozlišuje podle následujících znaků:
- Při správné léčbě dochází ke zvyšování produktivity kašle.
- Intenzita bolesti na hrudi se snižuje.
- Teplota se snižuje.
- Dušnost je mírně snížena v důsledku zvýšeného sputa při kašli. Doba trvání je od 3 do 9 dnů.
V případech, kdy nedochází k žádné léčbě, se v této fázi onemocnění dramaticky zvyšují negativní symptomy:
- Pacienti nejsou schopni dýchat sami.
- Vzhledem k vysoké teplotě a těžké intoxikaci se projevují neurologické poruchy: halucinace, bludy, ztráta vědomí.
- Hloupý hnisavý, rezavý.
- Objevují se obstrukční plicní změny.
Stupňové rozlišení
Při správné léčbě se stadium 4 řeší: stav člověka se významně zlepšuje v průběhu 10–11 dnů. Závažná pneumonie je léčena výhradně v nemocnicích.
Při absenci medikamentózní terapie antimikrobiálními léky se objevují příznaky extrémně závažné pneumonie, stejně jako negativní komplikace onemocnění:
Může dojít k poškození kardiovaskulárních, nervových, močových, endokrinních a jiných systémů těla.
Stupně závažnosti a stadia pneumonie jsou snadno stanoveny rentgenovým zářením: fotografie během výšky pneumonie se liší v zatemnění různých velikostí a délek. V procesu regenerace je detekována redukce výpadků, stejně jako vymizení infiltračních ohnisek.
Klasifikace podle typu onemocnění
V závislosti na všech kumulativních faktorech určujících stupeň vývoje může závažnost pneumonie probíhat agresivně nebo může trvat velmi dlouhou dobu.
Akutní pneumonie
Vyznačuje se výraznou symptomatologií. Obvykle postupuje velmi tvrdě ve všech fázích. Hlavními příčinami jsou virová, bakteriální infekce, komplikovaná chronickým pomalým onemocněním orgánů lidského těla, stejně jako imunodeficience v důsledku vyčerpání.
Protrahovaná pneumonie
Symptomy ve všech fázích nejsou tak negativní, jako v případě akutního nástupu onemocnění, takže léčba začíná časově. To vede k dlouhému průběhu onemocnění.
V nepřítomnosti vysoké horečky, těžkého kašle, bolestí na hrudi, osoba sama určuje chlad, začíná být léčena improvizovanými domácími prostředky. Mezitím je zánětlivý proces široce rozšířen v plicích, dochází k silné intoxikaci těla. Výsledkem je poškození srdečních tkání, nervových buněk a krvetvorných orgánů. Prognóza je příznivá, pokud nemoc rozpoznáte včas.
Chronická pneumonie
Vyskytuje se jako důsledek komplikace mírného onemocnění s nesprávně stanovenou diagnózou, nesprávnou léčbou onemocnění nebo jeho nepřítomností. Riziko pneumonie je v neustálém obnovení akutního progrese zánětlivých procesů v plicích s nejmenším chladem. Kromě toho se u chronické pneumonie vyskytují závažné komplikace mnohem častěji.
Atypická forma zánětu
Často nejsou žádné výrazné příznaky onemocnění: kašel, sputum, bolest na hrudi. Vysoká teplota, závažná slabost v počáteční fázi onemocnění jsou považovány za známky chřipky, v důsledku čehož je tělo vystaveno intoxikaci, mikroorganismy v plicích způsobují nevratné obstrukční změny. Závažná pneumonie atypické formy by měla být léčena lékařským dohledem.
Aby se zabránilo nebezpečným komplikacím jakéhokoliv typu a stadia pneumonie, je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc na poliklinice.
PNEUMONIA
O článku
Pro citaci: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA / BC. 1996. №11. S. 1
Článek prezentuje moderní přístupy k klasifikaci pneumonie na základě klinického a patogenetického principu s přihlédnutím k rizikovým faktorům. Jsou uvedeny charakteristiky vývoje a průběhu různých etiologických variant pneumonie, což nám umožňuje předběžně určit etiologii onemocnění v konkrétní situaci.
Článek prezentuje moderní přístupy k klasifikaci pneumonie na základě klinického a patogenetického principu s přihlédnutím k rizikovým faktorům. Jsou uvedeny charakteristiky vývoje a průběhu různých etiologických variant pneumonie, což nám umožňuje předběžně určit etiologii onemocnění v konkrétní situaci.
Racionální antimikrobiální terapie pneumonie je založena na adekvátní volbě počátečního léčiva s ohledem na navrhovanou etiologickou variantu a případnou korekci.
Patogenetické hlediska, s přihlédnutím k rizikovým faktorům. Bylo popsáno, že byl identifikován jako etiologické pneumonie každého konkrétního případu.
Jedná se o vysoce účinnou antibiotickou léčbu.
Moskevská lékařská akademie
k nim. I.M. Sechenov, Oddělení klinické hematologie a intenzivní terapie, FPPO
(Vedoucí - prof. LI Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Moscow Medical Academy, Dept. hematologie a intenzivní péče
(vedoucí - prof. L.I. Dvoretsky)
Včasná diagnostika a adekvátní léčba pneumonie jsou jedním z naléhavých problémů klinické medicíny.
Navrhovaná kniha má pomoci praktickým lékařům rozvíjet dovednosti a schopnosti jak nozologické, tak i indikativní etiologické diagnostiky pneumonie, s přihlédnutím k řadě příznaků (epidemiologická situace, přítomnost a povaha patologie pozadí, klinický a rentgenový snímek atd.). Takový přístup, založený na moderních představách o poměrně omezeném spektru patogenů pneumonie v určitých klinických a patogenetických variantách, umožňuje zdůvodnit volbu antibiotika v souladu s navrhovanou etiologickou variantou pneumonie, která je základem racionální antibakteriální léčby onemocnění.
Daná doporučení a pokyny samozřejmě nemohou být univerzální a vyčerpávající, protože klinické situace jsou mnohem rozmanitější a každá z nich vyžaduje individuální rozhodování. Tento manuál proto nemůže a neměl by nahradit nahromadění vlastních zkušeností, což je pro lékaře nezbytné, neustálé zlepšování diagnostických a léčebných dovedností, práce s literaturou atd.
Kniha se skládá z následujících částí: úvod, definice a základní pojmy, klasifikační otázky, diagnostika pneumonie, hodnocení závažnosti, diagnostika komplikací, identifikace původce pneumonie. Na konci knihy naleznete klinické situační případové studie, jejichž řešení vám umožní lépe asimilovat materiál na základě typických situací, se kterými se na klinice setkáváme.
Tabulka 1. Hlavní diferenciální diagnostické znaky různých variant pneumonie v těsně komunikujících týmech
2. Definice a základní pojmy
Pneumonie je akutní infekční zánět alveol s přítomností dříve chybějících klinických a radiologických příznaků lokálního poškození, které nesouvisí s jinými známými příčinami.
Tato definice zdůrazňuje infekční povahu zánětlivého procesu, s výjimkou pneumonie ze skupiny plicních zánětů jiného původu (imunitní, toxické, alergické, eozinofilní atd.), U kterých je pro zabránění terminologickému zmatku vhodné použít termín pneumonitida, označující tradičně pneumonii pouze infekční léze.
Povinnost zapojit alveoly do procesu - to umožňuje lékaři pochopit nejen podstatu procesu, ale také kvalifikovat nemoc jako pneumonii pouze tehdy, jsou-li příznaky alveolárního poškození: známky lokální konsolidace plicní tkáně, crepitus rales, ventilace-perfúzní poruchy, radiograficky detekovaná parenchymální infiltrace. Z tohoto pohledu je třeba s velkou odpovědností přistupovat k diagnóze tzv. Intersticiální pneumonie, i když zánětlivý proces pneumonie ovlivňuje všechny struktury a dochází k intersticiální složce.
Absence předchozích známek lokálních plicních lézí vylučuje možnost interpretace procesu jako exacerbace tzv. Chronické pneumonie (termín používaný v domácí literatuře stále častěji). Chronický zánět v plicní tkáni je charakterizován přítomností opakovaného akutního zánětu na pozadí lokální pneumosklerózy ve stejné oblasti plic.
Vzhledem k tomu, že definice zdůrazňuje akutní povahu zánětu, není třeba používat termín "akutní pneumonie", zejména proto, že Mezinárodní klasifikace nemocí přijatá Světovou zdravotnickou organizací neobsahuje položku "akutní pneumonie" a pneumonie je rozdělena na pneumokokové, stafylokokové a jiné
Tabulka 2. Hlavní původci pneumonie u starších osob
3. Otázky klinické klasifikace pneumonie
Hlavní vlastností jakékoli klinické klasifikace je její praktičnost, tzn. schopnost získat lékaře pokyny pro diagnózu, formulace taktiky léčby, stanovení prognózy, optimalizace rehabilitačních opatření. Mezitím, rozšířené dnešní rozdělení pneumonie podle patomorfologického znaku do krbu a ohniska dává relativně málo informací pro výběr optimální etiotropní terapie.
Racionálnější z praktického hlediska by mělo být považováno za přidělení dvou tříd pneumonie: "doma" a "nemocnice". Každá třída je charakterizována nejen místem výskytu onemocnění, ale má také své základní rysy (epidemiologické, klinické a radiologické, atd.), A co je nejdůležitější - určitý rozsah patogenů. Toto rozdělení nám umožňuje zdůvodnit "empirickou" volbu původního antibakteriálního léčiva. Klinická praxe však vyžaduje více detailů a diferenciaci variant pneumonie, s ohledem na jejich různorodost a širokou škálu patogenů, které jsou „vázány“ na jednu nebo jinou variantu.
Tabulka 3. Hlavní kritéria závažnosti pneumonie
Z tohoto hlediska se následující pracovní skupina pneumonie jeví jako racionální, založená na klinickém a patogenetickém principu, s přihlédnutím k epidemiologické situaci a rizikovým faktorům:
- Pneumonie u pacientů v úzce spolupracujících týmech.
- Pneumonie u pacientů s těžkými somatickými onemocněními.
- Nosocomiální (nemocniční) pneumonie.
- Aspirační pneumonie.
- Pneumonie u pacientů s imunodeficiencí.
Ale i při tomto rozdělení pneumonie je rozdíl mezi "domácími" a "nemocničními" patogeny zachován a musí být vždy zohledněn.
3.1. Pneumonie u pacientů v úzce interagujících týmech je nejčastější variantou domácí pneumonie. Mezi vlastnosti této skupiny patří:
- Vyskytují se hlavně u dříve zdravých jedinců, v nepřítomnosti patologie pozadí.
- Onemocnění je nejčastější v zimním období (vysoká četnost infekcí virem chřipky A a respirační syncytiální virus) v určitých epidemiologických situacích (virové epidemie, propuknutí mykoplazmatické infekce, Q horečka atd.).
- Rizikovými faktory jsou kontakt se zvířaty, ptáky (ornitóza, psitakóza), nedávné cesty do zahraničí, kontakt se stojatou vodou, kondicionéry (legionella pneumonia).
- Hlavní patogeny: pneumokoky, mykoplazmy, chlamydie, legionely, různé viry, hemophilus bacilli.
3.2. Pneumonie u pacientů s těžkými somatickými onemocněními:
- Vyskytují se na pozadí chronických obstrukčních plicních onemocnění, srdečního selhání jakékoli etiologie, diabetu, cirhózy jater, chronického alkoholismu. Přítomnost výše uvedené patologie vede k poruchám v systému lokální ochrany plic, zhoršení mukociliární clearance, plicní hemodynamiky a mikrocirkulace, deficitu humorální a buněčné imunity.
- Často se vyskytuje u starších osob.
- Hlavními patogeny jsou pneumokoky, stafylokoky, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, další gramnegativní a smíšené mikroorganismy.
3.3. Nosokomiální (nemocniční) pneumonie je charakterizována následujícími rysy:
- Vyskytují se po 2 nebo více dnech hospitalizace v nepřítomnosti klinických a radiologických příznaků plicních lézí během hospitalizace.
- Jedná se o formu nozokomiálních (nozokomiálních) infekcí a řadí se na třetí místo po infekci močových cest a infekci ran.
- Úmrtnost na nemocniční pneumonii je asi 20%.
- Rizikovými faktory jsou samotný fakt, že pacienti pobývají na jednotkách intenzivní péče, jednotkách intenzivní péče, přítomnosti umělé ventilace, tracheostomii, bronchoskopických vyšetřeních, pooperačním období (zejména po operacích torako-abdominální operace), masivní terapii antibiotiky a septických stavech.
Hlavními patogeny jsou gramnegativní mikroorganismy, stafylokoky.
3.4. Aspirační pneumonie:
- Vyskytují se v přítomnosti těžkého alkoholismu, epilepsie, ve stavech komatóz, s akutním porušením mozkové cirkulace a jiných neurologických onemocnění, s poruchami polykání, zvracením, přítomností nazogastrické trubice atd.
- Hlavními patogeny jsou orofaryngeální mikroflóra (anaerobní infekce), stafylokoky, gramnegativní mikroorganismy.
3.5. Pneumonie u pacientů se stavy imunodeficience má následující rozlišovací znaky:
Vzestup u pacientů s primární a sekundární imunodeficiencí.
- Hlavním kontingentem jsou pacienti s různými nádorovými onemocněními, hemoblastózou, myelotoxickou agranulocytózou, chemoterapií, imunosupresivní terapií (například v období po transplantaci), drogovou závislostí, infekcí HIV.
- Hlavními patogeny jsou gramnegativní mikroorganismy, houby, pneumocystis, cytomegalovirus, Nocardia.
Znalost četnosti a měrné hmotnosti různých patogenů odpovídající variantní pneumonie umožňuje s určitým stupněm pravděpodobnosti provést indikativní etiologickou diagnózu pneumonie na základě klinické a epidemiologické situace, rizikových faktorů a charakteristik průběhu, které zase slouží jako základ pro předepsání vhodného antimikrobiálního léčiva.
4. Diagnostika a diferenciální diagnostika pneumonie
Diagnostické vyhledávání u pacientů s podezřením na pneumonii podmíněně zahrnuje několik stádií, z nichž každé zajišťuje řešení konkrétních praktických problémů, které přinášejí lékaře blíže k dosažení konečného cíle - výběru optimální léčby. Tyto hlavní kroky jsou:
- Stanovení přítomnosti pneumonie (diagnostika nozologické formy).
Vyloučení syndromních onemocnění (diferenciální diagnostika).
- Přibližné stanovení etiologické varianty.
4.1. Diagnostika nosologické formy. Nejdůležitějším stupněm diagnózy je stanovení přítomnosti pneumonie jako nezávislé nozologické formy, která tuto definici splňuje.
Diagnóza pneumonie je založena na detekci plicních a extrapulmonálních projevů pomocí klinického rentgenového vyšetření.
4.1.1. Plicní projevy pneumonie:
- dušnost;
- kašel;
- sekrece sputa (sliznice, mukopurulent, „rezavý“ atd.);
- bolest při dýchání;
- lokální klinické příznaky (tupý perkusní zvuk, bronchiální dýchání, crepitus rales, pleurální tření);
- lokální radiologické znaky (segmentové a lobarské zatemnění).
4.1.2. Extrapulmonální projevy pneumonie:
- horečka;
- zimnice a pocení;
- myalgie;
- bolest hlavy;
- cyanóza;
- tachykardie;
- herpes labialis;
- kožní vyrážka, léze sliznice (konjunktivitida);
- zmatek;
- průjem;
- žloutenka;
- změny v periferní krvi (leukocytóza, posun doleva, toxická granularita neutrofilů, zvýšení ROE).
Přítomnost nebo nepřítomnost určitého znaku, jeho závažnost je určována jednak povahou patogenu a jednak stavem lokální ochrany plic a charakteristik reakcí jiných tělesných systémů (imunitní, hemostáza atd.). Přítomnost těžkých somatických onemocnění, výrazná imunodeficience, pokročilý věk a další faktory přispívají k atypickému průběhu pneumonie, jejímž znakem může být:
- nepřítomnost nebo nízká závažnost fyzických příznaků plicního zánětu;
- nedostatek horečky;
- prevalence extrapulmonálních symptomů (poruchy centrálního nervového systému (CNS) atd.);
- nedostatek typických změn v periferní krvi;
- absence typických radiologických změn, které mohou být způsobeny nejen variantou pneumonie, ale také lokalizací, načasováním studie, kvalifikací radiologa.
4.2. V diagnóze pneumonie jako nosologické formy musí lékař provést diferenciální diagnostiku s různými chorobami, které se projevují syndromně podobnými symptomy, ale liší se svou podstatou a vyžadují jiné léčebné metody. Intersticiální procesy v plicích, které je obtížné odlišit od pneumonie samotné, jsou častější.
Hlavním důvodem podezření nebo diagnostiky intersticiální pneumonie je absence klinických a především radiologických příznaků lokálního poškození, pokud má pacient příznaky jako kašel, dušnost, horečka. Je možné, že „rentgenová negativita“ je dána jednak zvláštností pneumonie způsobenou určitými patogeny (mykoplazma) a jednak nedostatečným rozlišením konvenčních radiologických metod (s CT skenem jsou mnohem častěji detekovány znaky plicního parenchymu). V přítomnosti intersticiálního procesu v plicích musí lékař nejprve vyloučit následující stavy:
- intersticiální plicní edém;
- plicní vaskulitida;
- fibrosing alveolitis;
- léčivé léze plic;
- intersticiální reakce u virových infekcí.
Plicní edém umožňuje diagnostikovat detekci srdečního onemocnění (fibrilace síní, velká velikost srdce, auskultační obraz onemocnění srdce, jizevnaté nebo akutní ischemické změny na EKG apod.). Plicní edém téměř vždy nastává jako obousměrný proces. Radiograficky detekované zesílení a deformace plicního vzoru (intersticiální edém), stejně jako výpadek bez jasných anatomických hranic (přítomnost exsudátu v paranhime plic). Zatemnění, často bilaterální, umístěná ve středních zónách plicních polí, blíže ke kořenům plic, vytváří obraz motýla. V souvislosti s existujícím plicním edémem se může vyvinout pneumonie, která by měla být podezřelá z přítomnosti asymetrie výpadků, rozpadových dutin a výskytu extrapulmonálních projevů pneumonie.
Pneumonitida se systémovou vaskulitidou (systémový lupus erythematosus, revmatoidní artritida atd.) Je charakterizována fokálním nebo masivním ztmavnutím, obvykle v dolních lalocích, často na obou stranách, nemají anatomické hranice, často doprovázené pleurálním výpotkem.
Pozornost vzbuzuje přítomnost systémových projevů (kloubní syndrom, poškození kůže a ledvin, pancytopenie), neúčinnost antibiotik a pozitivní dynamika na pozadí léčby glukokortikoidy.
Fibrosingová alveolitida (idiopatická nebo se systémovými onemocněními) je charakterizována zvýšeným dýcháním, bilaterálními plicními lézemi ve formě nárůstu plicního vzoru, méně často infiltračním stmíváním různé intenzity. Příznaky intoxikace chybí. Antibakteriální terapie je neúčinná.
Léčivé plicní léze vznikají při uplatňování různých léků, včetně cytostatik (mielosan, bleomycin, methotrexát), zlaté přípravky, nitrofuranů, amiodaronu, antibiotika, a jeví se jako hypersenzitivní pneumonie, bronchiolitis obliterans, nekardiogenního plicní edém, fibrotizujících alveolitida.
Intersticiální reakce u virových infekcí se vyskytuje v některých případech u pacientů s akutními respiračními infekcemi, zejména chřipkou, která se projevuje zvýšením cévního vzoru hlavně v nižších mediálních řezech v důsledku žilní pleteniny, imunokomplexní lokální vaskulitidy. To vše je projev imunitní reakce na virovou infekci. Pro diferenciální diagnostiku s pneumonií se doporučuje provést rentgenovou studii ve dvou projekcích.
Antibakteriální terapie je neúčinná (s výjimkou případů přistoupení bakteriální infekce).
Atelektáza plic je charakterizována příznaky poklesu objemu plicní tkáně (vytěsnění mediastina směrem k lézi a vzestup kopule diafragmy na stejné straně, zúžení mezikloubních prostorů), kompenzační hyperventilace neovlivněných oblastí. Radiograficky stanovila zvýšenou transparentnost v nepřítomnosti plicního vzoru.
V typických případech se pleurální výpotek projevuje ztmavnutím umístěným nad membránou a široce přiléhající k pobřežnímu okraji s charakteristickou šikmou čarou s nezřetelnými konturami. Pleurální výpotek v množství až 500 ml, umístěný mezi listy diafragmatické pohrudnice, zvedá základnu plic a nezpůsobuje ztmavnutí plicního pole. Když je interlobarální pleurální výpotek lokalizovaný ve spodních částech hlavní mezibarové mezery, na bočních tomogramech je jednotný stín.
K poranění plic dochází následkem poranění s následným hromaděním edematózní tekutiny a krve v plicním parenchymu za přítomnosti tmavnutí bez jasných anatomických hranic. Charakterizován rychlým výskytem výpadku proudu (ihned po úrazu).
Plicní infarkt se obvykle vyvíjí se stagnací v malém kruhu, fibrilaci síní, flebotrombózu, která vede k plicní embolii. Radiograficky v typických případech je nalezen výpadek trojúhelníkového tvaru s vrcholem směřujícím do kořene. Často odhalil pleurální výpotek, který přibližně polovina pacientů má hemoragickou povahu.
Zaoblené výpadky v plicích se vyskytují u různých onemocnění, která se vyskytují se specifickým klinickým obrazem nebo asymptomatickým onemocněním (periferní karcinom plic, benigní nádory, tuberkuloma, retenční a parazitární cysty). Charakterizován přítomností jednoho, méně často - několika ohnisek tmavnutí, majících více či méně zaoblený tvar, různé velikosti a stejnoměrnost. Mohou se vyskytnout potíže s diferenciální diagnostikou s takzvanou "kulatou" pneumonií. Vliv antibiotické terapie na kulaté "nepneumatické" výpadky chybí.
Tuberkulózní povaha zánětu by měla být vždy vyloučena v přítomnosti destrukce plicní tkáně.
4.3. Přibližné stanovení etiologické varianty pneumonie. Praktikující téměř vždy musí předepsat antibiotickou terapii pacientovi s pneumonií nejen v nepřítomnosti ověření patogenu v prvních dnech, ale také bez vyhlídek na získání mikrobiologických údajů o patogenu. Vzhledem k těmto okolnostem je nanejvýš důležitá přibližná determinace etiologické varianty pneumonie na základě klinického obrazu, radiologických údajů, epidemiologické situace, rizikových faktorů a je neméně důležitým krokem v diagnostickém hledání než nozologická diagnostika pneumonie.
Zásadní možnost a praktičnost tohoto přístupu vycházejí z charakteristik klinických a radiologických příznaků pneumonie s různými patogeny, a to na jedné straně (běžným mimoplicní příznaky Mycoplasma a Legionella pneumonie, roztroušená ohniscích destrukce s stafylokokové pneumonie), a „náklonnost“ některých patogenů určitých klinických a epidemiologických situace s jinou (pravděpodobnost pneumonie způsobené anaerobní flórou při aspiraci; plísňová a pneumocystická pneumonie u olu s těžkou imunodeficiencí, atd).
Dále jsou uvedeny základní pokyny (klinické, radiologické, epidemiologické, laboratorní), které umožňují lékaři s určitou pravděpodobností provést etiologickou diagnózu pneumonie.
4.3.1. Pneumokoková pneumonie.
Nejčastější varianta mezi pneumonií v úzce interagujících týmech (30-70%). Často dochází během epidemií chřipky u pacientů s chronickým plicním onemocněním. Charakterizovaný akutním nástupem, výskyt "rezavého" sputa, herpes labialis (30%), klinické a radiologické příznaky poškození laloku, často parapneumonická pleuróza, absces je pozorován vzácně. Takzvaná "kulatá" pneumonie (radiologicky detekovatelné kulaté ohniskové stíny, obtížně rozlišitelné od nádoru) je nejčastější u pneumokokové pneumonie u dětí a dospělých. Použití penicilinů má zpravidla dobrý účinek.
4.3.2. Mycoplasma pneumonia.
Je to asi 10% všech případů pneumonie v úzce interagujících týmech. Prakticky se nevyskytuje mezi nemocniční pneumonií. Děti ve školním věku a dospělí onemocní hlavně při vypuknutí mykoplazmatických infekcí (období podzim-zima). Charakteristický je postupný nástup s výskytem katarálních jevů, relativně nízká závažnost klinických a radiologických plicních příznaků a příznaky extrapulmonálních lézí (myalgie, konjunktivitida, poškození myokardu, hemolytická anémie). Radiograficky charakterizované zpevněním a zahuštěním plicního vzoru, skvrnité tmavnutí bez anatomických hranic, především v dolních částech. Peniciliny a cefalosporiny nemají žádný účinek.
4.3.3. Pneumonie způsobená hemofilními bacily.
Obvykle se vyskytují na pozadí chronické obstrukční plicní nemoci, srdečního selhání, často u kuřáků, u starších osob, po nekomplikovaných operacích. Radiologicky detekované ztmavnutí ohniskem. Peniciliny nemají žádný účinek.
4.3.4. Legionella pneumonia.
Jedna forma infekce legionellou představuje asi 5% všech domácích a 2% nemocniční pneumonie. Rizikovými faktory jsou: zemní práce, život v blízkosti otevřených vodních ploch, kontakt s klimatizačními jednotkami (legionely jsou součástí přírodních a umělých vodních ekosystémů, v klimatizačních zařízeních žijících ve vlhku kondenzovaných během chlazení) stavy imunodeficience. Vyznačuje se akutním nástupem, závažnou relativní bradykardií, příznaky extrapulmonálních lézí (průjem, zvětšená játra, žloutenka, zvýšené hladiny transamináz, urinární syndrom, encefalopatie). Radiologické - frakční stmívání v dolních částech, přítomnost pleurálního výpotku. Zničení tkáně plic je vzácné. Peniciliny nemají žádný účinek.
4.3.5. Chlamydia pneumonia.
Až 10% všech domácích pneumonií (podle amerických sérologických studií) je vyšší. Rizikovým faktorem je kontakt s ptáky (chovatelé holubů, majitelé a prodejci ptáků). Možné ohniska v úzce interagujících skupinách. Klinicky charakterizovaný akutním nástupem, neproduktivním kašlem, zmateností, laryngitidou, bolestmi v krku (u poloviny pacientů).
4.3.6. Staphylococcal pneumonia.
Je to asi 5% domácí pneumonie, mnohem častěji pozorované u epidemií chřipky. Rizikovým faktorem je chronický alkoholismus, který se může vyskytnout u starších pacientů. Obvykle je pozorován akutní nástup, silná intoxikace a radiologicky je detekována polysegmentální infiltrace s vícečetnými ložisky rozkladu (stafylokoková destrukce). Když se průlom do pleurální dutiny vyvíjí pyopneumothorax. V krvi - neutrofilní posun, toxická granularita neutrofilů, anémie. Je možný vývoj sepse s ložisky septikopyémie (kůže, klouby, mozek).
4.3.7. Pneumonie způsobená anaerobní infekcí.
Vyskytují se v důsledku anaerobních mikroorganismů orofaryngu (bakteroidy, aktinomycety atd.) Obvykle u pacientů s alkoholismem, epilepsií, s akutními poruchami mozkové cirkulace, v pooperačním období, v přítomnosti nasogastrické sondy, poruchami polykání (onemocnění CNS, dermatomyositidy atd.). Radiologicky je pneumonie obvykle lokalizována v zadním segmentu horního laloku a horním segmentu dolního laloku pravého plíce. Průměrný podíl je ovlivněn jen zřídka. Možná vývoj plicního abscesu a empyému.
4.3.8. Pneumonie způsobená Klebsiella (Friedlanderova hůlka).
Vyskytují se obvykle u pacientů s chronickým alkoholismem, cukrovkou, cirhózou jater, po těžkých operacích, při imunosupresi. Charakterizován akutním nástupem, těžkou intoxikací, respiračním selháním, želé jako sputum s pachem spáleného masa (přerušovaný příznak). Radiograficky - často porážka horního laloku s dobře označenou interlobarovou drážkou vyboulí dolů. Možná vývoj jediného abscesu.
4.3.9. Pneumonie způsobená E. coli.
Často se vyskytují u pacientů s diabetes mellitus s chronickou pyelonefritidou, epicistomem, u pacientů se senilní demencí s močovou a fekální inkontinencí (pacienti s pečovatelským domovem). Často lokalizované v dolních lalocích, náchylné k rozvoji empyému.
4.3.10. Pneumonie způsobená Pseudomonas aeruginosa.
Jedna z forem nemocniční pneumonie, která se vyskytuje u těžkých pacientů (zhoubné nádory, operace, tracheostomie), obvykle na JIP, na jednotkách intenzivní péče, podrobených mechanické ventilaci, bronchoskopii, dalších invazivních studiích u pacientů s cystickou fibrózou s hnisavou bronchitidou, bronchiektázií.
4.3.11. Plísňová pneumonie.
Obvykle se vyskytují u pacientů se zhoubnými nádory, hemoblastózou, kteří dostávají chemoterapii, au pacientů léčených dlouhodobě antibiotiky (často se opakujícími infekcemi), imunosupresivy (systémová vaskulitida, transplantace orgánů). Penicilin, cefalosporin a aminoglykosidová antibiotika nemají žádný účinek.
4.3.12. Pneumocystis pneumonia.
Způsobeno mikroorganismem Phneumocystis carinii, patřící do třídy prvoků (podle některých údajů k houbám). Vyskytuje se především u pacientů s primární a sekundární imunodeficiencí, na pozadí imunosupresivní léčby po transplantaci orgánů, u pacientů s hemoblastózou a infekcí HIV. Existuje nesoulad mezi závažností stavu a objektivními údaji. Radiologicky charakteristické bilaterální bazální dolní retikulární retikulární a retikulární fokální infiltráty náchylné k proliferaci. Možná vznik cyst.
4.3.13. Virová pneumonie.
Vyskytují se obvykle v období virových infekcí (epidemie chřipky A a další). Klinickému obrazu dominují projevy odpovídající virové infekce (chřipka, infekce adenovirů, infekce respiračním syncytiálním virem). Fyzikální a rentgenové příznaky virové pneumonie jsou vzácné. Přítomnost čisté virové pneumonie není rozpoznána všemi. Předpokládá se, že viry způsobují poruchy v systému lokální ochrany plic (deficience T-buněk, poruchy fagocytární aktivity, poškození ciliárního aparátu), což přispívá k výskytu bakteriální pneumonie. Virová (nebo „post-virová“) pneumonie není často rozpoznána, a to ani u pacientů, kteří mají „protrahovaný“ průběh akutních respiračních virových infekcí, u kterých se projevují známky bronchiální obstrukce, pozorují se změny v krvi. Často diagnostikováno: zbytkové účinky přenesené SARS.
V těsně komunikujících skupinách je nejčastější pneumokoková, mykoplazmatická a virová pneumonie. V záložce. 1 ukazuje hlavní diferenciální diagnostické znaky těchto variant pneumonie.
4.4. Identifikace původce pneumonie. Přesná etiologická diagnóza je základem úspěšné léčby pacienta s pneumonií. Přibližně 30% případů pneumonie zůstává etiologicky neidentifikovaných, navzdory použití vhodných výzkumných metod.
4.4.1. Příčiny absence etiologické diagnózy pneumonie mohou být:
- - nedostatek mikrobiologického výzkumu;
- nesprávně shromážděný materiál pro výzkum;
- předchozí léčba antibiotiky (před odebráním materiálu pro výzkum);
- nepřítomnost etiologicky významného patogenu v době studie;
- neurčitý klinický význam izolovaného patogenu (stav nosiče, kontaminace bakteriemi orofaryngu, superinfekce s antibakteriální terapií);
- přítomnost nových, dosud neidentifikovaných patogenů;
- nedostatečné metody výzkumu.
4.4.2. Hlavní metody ověřování patogenů pneumonie:
- mikrobiologické vyšetření sputa, bronchiální návaly, bronchoalveolární lavaš pleurálního výpotku, krev s kvantitativním hodnocením obsahu mikroflóry;
- imunologické studie: identifikace bakteriálních agens pomocí imunitního séra při reakci latexové aglutinace, proti imunoelektroforéze (v závislosti na citlivosti použitých imunních sér); detekce specifických protilátek pomocí enzymové imunoanalýzy (nejcitlivější metoda), nepřímé imunofluorescenční reakce (nejúčinnější metoda), nepřímé hemaglutinační reakce, vazby komplementu; imunofluorescenční metoda pro detekci virových složek.
4.4.3. Spolu s prováděním mikrobiologických a jiných studií, nebo v případě, že taková příležitost neexistuje, jsou nezbytné houbovité skvrny obarvené Gramem (k dispozici pro všechny zdravotnické instituce). Gram-pozitivní mikroorganismy jsou obarveny v modrofialových tónech. Tato studie umožňuje předběžně určit, zda patogen patří k grampozitivním nebo gramnegativním mikroorganismům, což do jisté míry usnadňuje výběr antibiotik.
Kritéria pro adekvátnost léčiv (náležejících do sputa), barvená gramem:
- počet epitelových buněk (hlavním zdrojem je orofarynx) je menší než 10 na 100 buněk;
- prevalence neutrofilů nad epiteliálními buňkami; počet neutrofilů by měl být 25/100 a vyšší;
- prevalence mikroorganismů stejného morfologického typu (80% všech mikroorganismů v nebo kolem neutrofilů);
5. Pneumonie u starších osob
Vzhledem ke zvyšující se délce života získává problém pneumonie v pozdějším věku zvláštní zdravotní a společenský význam. Ve Spojených státech, na 1000 starších lidí žijících doma, je incidence pneumonie 25–45 ročně, 60–115 případů v geriatrických zařízeních a četnost nozokomiálních pneumonií dosahuje 250 na 1000. V přibližně 50% případů pneumonie u starších osob, smrtelně a zaujímají čtvrté místo mezi příčinami úmrtí u pacientů starších 65 let. Kromě toho má pneumonie ve stáří své vlastní klinické rysy, s nimiž jsou často spojeny obtíže a chyby v diagnostice a selhání léčby.
Faktory přispívající k rozvoji pneumonie u starších osob: t
- srdeční selhání;
- chronická stavba plicních onemocnění;
- Onemocnění CNS (vaskulární, atrofická);
- onkologická onemocnění;
diabetes, infekce močových cest (zdroj infekce);
- nedávné operace;
- pobyt v nemocnici, oddělení intenzivní péče;
- léková terapie (antibakteriální léčiva, glukokortikosteroidy, cytostatika, antacida, H2-blokátory atd.), snižující imunitní reakci;
- akutní respirační virové infekce (chřipka, respirační syncytiální infekce);
- hypodynamie (zejména po operacích), vytvoření "místních podmínek" pro rozvoj infekce.
Podíl různých mikroorganismů na vývoji pneumonie u starších osob je uveden v tabulce. 2
Klinické znaky pneumonie u starších pacientů jsou: t
- drobné fyzické symptomy, častý nedostatek lokálních klinických a radiologických příznaků plicního zánětu, zejména u dehydratovaných starších pacientů (porušení exsudačních procesů);
- nejednoznačná interpretace detekovatelného sípání (může být slyšet v nižších částech starších osob a bez přítomnosti pneumonie jako projev fenoménu uzavření dýchacího ústrojí), oblastí otupení (je obtížné odlišit pneumonii od atelektázy);
- častá absence akutního nástupu, bolest;
- časté poruchy centrálního nervového systému (zmatenost, letargie, dezorientace), vyskytující se akutně a nesouvisející se stupněm hypoxie (mohou být prvními klinickými projevy pneumonie a jsou často považovány za akutní poruchy mozkové cirkulace);
- dušnost jako hlavní symptom nemoci, nevysvětlitelná jinými příčinami (srdeční selhání, anémie atd.);
- izolovaná horečka bez známek lokálního plicního zánětu (u 75% pacientů je teplota nad 37,5 ° C);
- zhoršení celkového stavu, snížení fyzické aktivity, náhlá a ne vždy vysvětlitelná ztráta dovedností sebeobsluhy;
- nevysvětlitelné pády, často předcházející vzniku příznaků pneumonie (není vždy jasné, zda je pád jedním z projevů pneumonie nebo se projeví po pádu);
- exacerbace a dekompenzace souběžných onemocnění (zesílení nebo výskyt příznaků srdečního selhání, poruch srdečního rytmu, dekompenzace diabetes mellitus, známek selhání dýchacích cest atd.). Tyto příznaky se často objevují v klinickém obraze do popředí;
- prodloužená resorpce plicní infiltrace (až několik měsíců).
6. Hodnocení závažnosti pneumonie
Na základě klinického obrazu, rentgenových dat a některých laboratorních parametrů je nutné v každém konkrétním případě posoudit závažnost pneumonie. Hlavními klinickými kritérii závažnosti onemocnění jsou stupeň respiračního selhání, závažnost intoxikace, přítomnost komplikací, dekompenzace současných onemocnění. Přiměřené posouzení závažnosti pneumonie má praktický význam při předepisování léčby (volba antibiotik, povaha a rozsah symptomatické léčby, potřeba intenzivní terapie atd.).
V záložce. 3 uvádí hlavní kritéria, která určují závažnost pneumonie.
7. Komplikace pneumonie
Komplikace pneumonie by měla být považována za rozvoj patologického procesu v bronchopulmonálních nebo jiných systémech, který není přímým projevem plicního zánětu, ale je s ním etiologicky a patogeneticky asociován, charakterizovaný specifickými (klinickými, morfologickými a funkčními) projevy, které určují průběh, prognózu, mechanismy thanatogeneze.
7.1. Plicní komplikace:
- parapneumonická pleuróza;
- pleurální empyém;
- absces a gangréna plic;
- vícenásobné zničení plic;
- broncho-obstrukční syndrom;
- akutní respirační selhání (syndrom distressu) ve formě konsolidační varianty (v důsledku masivní léze plicní tkáně, jako je lobarová pneumonie) a edematózní varianty (plicní edém).
7.2. Extrapulmonální komplikace:
- akutní plicní srdce;
- infekční toxický šok;
- nespecifická myokarditida, endokarditida, perikarditida;
- sepse (často s pneumokokovou pneumonií);
- meningitida, meningoencefalitida;
- Syndrom DIC;
- psychóza (s těžkou, zejména u starších osob);
- anémie (hemolytická anémie v mykoplazmě a virová pneumonie, anémie distribuce železa);
8. Formulace diagnózy pneumonie
Při formulaci diagnózy pneumonie musí nutně odrážet:
- nosologická forma s indikací etiologie (přibližná, nejpravděpodobnější, ověřená);
- přítomnost patologie pozadí;
- lokalizace a prevalence plicního zánětu (segmentová, laloková, unilaterální nebo bilaterální léze);
- závažnost pneumonie;
- přítomnost komplikací (plicní a extrapulmonální);
- fáze (vrchol, rozlišení, rekonvalescence) a dynamika (výsledky) onemocnění.
Formulace diagnózy by měla začínat nozologickou formou pneumonie, odpovídající klinickým, radiologickým, epidemiologickým a dalším kritériím, s vyloučením syndromu podobných onemocnění (tuberkulóza, nádory, plicní vaskulitida atd.).
V souvislosti se zavedenou tradicí lékaři používají termín "akutní pneumonie" při formulaci diagnózy, i když Mezinárodní klasifikace nemocí neobsahuje termín "akutní pneumonie".
V každém případě, je-li to možné, je třeba uvést původce pneumonie. Pokud chybí přesné ověření, měla by být uvedena indikativní etiologická varianta s přihlédnutím k klinickým radiologickým, epidemiologickým a dalším charakteristikám nebo barvivám Gram sputa. Etiologický přístup určuje volbu empirické antimikrobiální terapie.
Pokud existuje patologie pozadí, je nutné ji uvést v diagnóze, s důrazem na sekundární povahu onemocnění (přítomnost chronických obstrukčních plicních onemocnění, srdečního selhání, diabetu, plicních nádorů, imunodeficience atd.). Tato složka diagnózy je důležitá při výběru individuálního léčebného a rehabilitačního programu, protože většina tzv. Sekundární pneumonie získává komplikovaný a dlouhodobý průběh.
Lokalizace a prevalence. Na základě klinických a zejména radiologických údajů musí lékař nutně uvést počet postižených segmentů (1 nebo více), podílů (1 nebo více), jedno- nebo dvoustranných lézí.
Závažnost pneumonie by se měla odrazit v diagnóze, protože určuje nejen povahu antimikrobiální terapie, ale také znaky symptomatické léčby, potřebu intenzivní terapie, prognózu onemocnění.
Komplikace pneumonie. Musí být uvedeny jak plicní, tak extrapulmonální komplikace.
Fáze onemocnění. Pro určení taktiky léčebných a rehabilitačních opatření je důležitá indikace fáze onemocnění (teplo, rozlišení, rekonvalescence, protrahovaný průběh). Pokud je tedy pacient s pneumonií ve fázi rozlišení a mikrobiální agrese je potlačena pomocí antibakteriální terapie (vymizení intoxikace, normalizace teploty), pak není indikována další antibakteriální terapie. Často v období zotavení je subfebrilní teplota (subfebrilní zotavení rekonvalescentů), astenie, zvýšení ESR, které nevyžadují terapii antibiotiky, a jsou zjevně odrazem procesů sanogeneze.
Za protrahovaného průběhu pneumonie je třeba chápat situace, ve kterých se po 4 týdnech nástupu onemocnění na pozadí obecně pozitivní klinické a radiologické dynamiky (nebo tendencí k ní) projevují symptomy, jako je neproduktivní kašel, horečka nízkého stupně, astenický syndrom a zvýšený pulmonální model během radiologického vyšetření. výzkumu. Není vždy snadné vyvodit jasnou linii mezi přirozeným procesem rekonvalescence a skutečným zdlouhavým průběhem v důsledku porušení lokálního systému ochrany plic, stavu imunodeficience, chronické plicní patologie, chronického alkoholismu, segmentální bronchitidy v postpneumonické zóně (společná příčina). Každý z těchto faktorů by měl být okamžitě identifikován a zohledněn při cílené korekci (imunostimulace, endobronchiální reorganizace atd.).
1. Akutní pneumonie. Diskuse u kulatého stolu. Ter archiv 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakteriální terapie pneumonie u osob starších 60 let. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Zápal plic. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pneumonie. Po stupni med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (Rakovina prsu) se snaží uspokojit potřebu lékařských informací.