Pneumonie bez určení patogenu (J18)

Do jaké třídy by pneumonie nepatřila, vyžaduje toto onemocnění okamžitou lékařskou péči pod dohledem specialisty.

Bakteriální pneumonie - popis, příčiny, diagnostika, léčba.

Stručný popis

Pneumonie je skupina odlišných etiologií, patogeneze a morfologických charakteristik akutních infekčních (hlavně bakteriálních) onemocnění charakterizovaných fokálními lézemi dýchacích částí plic s povinnou přítomností intraalveolární exsudace. Bakteriální pneumonie - pneumonie bakteriální etiologie.

Klasifikace • Podle podmínek, za kterých se choroba vyvinula •• pneumonie získaná v rámci Společenství - získaná mimo léčebnou instituci (synonyma: domácí, ambulantní) •• nozokomiální pneumonie - získaná v nemocnici (synonyma: nemocnice, nozokomiální) •• aspirace pneumonie •• pneumonie u jednotlivců s těžkými defekty imunity (vrozená imunodeficience, HIV - infekce, iatrogenní imunosuprese atd.) • Downstream •• Lehká - nevyžadující hospitalizaci •• Je nutná závažná hospitalizace.

Frekvence • 236,2 případů na 100 000 dospívajících ve věku 15–17 let • 522,8 případů na 100 000 obyvatel do 14 let • pneumonie získaná ve Společenství - 1 200 případů na 100 000 obyvatel ročně • nemocniční pneumonie - 800 případů na 100 000 hospitalizací ročně. Převažující věk je mladší než 20 let a starší 60 let. Převažující pohlaví - podle pohlaví nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.
Etiologie • Streptococcus pneumoniae - nejčastěji (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Atypické patogeny - Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Pro typické, ale vzácné (3-5) %) patří Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (méně jiné enterobakterie) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • nejčastější komunitní pneumonií, pneumokokovým infekcím (citlivost na penicilin v mnoha zemích výrazně snížila) • ve velmi vzácných případech komunitní pneumonie - Pseudomonas aeruginosa (u cystická fibróza, bronchiektáza) u osob s těžkou imunodeficiencí - Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Anaerobní mikroorganismy • Atypická pneumonie.

Důvody

Rizikové faktory • Nedávno přenesený ARVI • Renální selhání • Kardiovaskulární onemocnění • CHOPN • Stavy imunodeficience: diabetes, chronický alkoholismus, AIDS, zhoubné novotvary • Dysbakterióza • Rizikové faktory pro nemocniční pneumonii •• Ventilátor •• Časné pooperační období •• Disbakterióza • Faktory rizika pneumonie aspirační pneumonie •• Vědomí •• Křečové záchvaty •• Onemocnění centrálního nervového systému •• Anestézie •• Reflux - ezofagitida.
Patogeneze. Hlavní patogenetické mechanismy • Aspirace orofaryngeálních sekrecí (hlavní cesta infekce) • Vdechnutí mikroorganismů obsahujících aerosol • Hematogenní šíření patogenů z extrapulmonálního místa infekce (např. S ​​endokarditidou, se septickou tromboflebitidou) • Přímé šíření infekce ze sousedních postižených orgánů (například s abscesem) ) nebo v důsledku poranění a infekce hrudníku.
Patomorfologie. Segmentová, lobarová nebo multifokální peribronchiální konsolidace s červenými stadii (intraalveolární exsudace a diapedéza červených krvinek) a pak šedá (vláknitá organizace intraalveolárních výpotků) žláz.

Klinický obraz.
• Stížnosti •• Kašel s hlenem - hnisavý (někdy „rezavý“) sputum •• Bolesti na hrudi při dýchání (s doprovodnou pleurózou) •• Dyspnea •• Slabost, únava •• Noční pocení.
• Intoxikační syndrom •• horečka •• Tachykardie •• Tachypnea •• Hyperhidróza •• Myalgie •• Bolesti hlavy •• Anorexie.
• Objektivní výzkumná data •• Cyanóza •• Perkuse: tupý perkusní zvuk v důsledku infiltrace nebo pleurálního výpotku •• Auskultace ••• Mokré jemné bublání a / nebo crepitus (slyšeno při inhalaci) ••• S rozsáhlou infiltrací nebo pleurálním výpotkem se uvolnil • • Pleurální frikční šum při suché pleuróze •• Při silném průtoku se mohou vyskytnout meningální příznaky a poruchy vědomí (např. Dezorientace a úzkost) •• Ve 20% případů mohou být objektivní příznaky špatně Ageny nebo nepřítomnost.
Laboratorní testy • Leukocytóza s posunem leukocytů doleva •• Leukocytóza vyšší než 10–12 10109 / l je charakteristická pro bakteriální infekci •• Hodnoty vyšší než 25–109 / l nebo leukopenie pod 3 × 109 / l indikují špatnou prognózu • Hyponatrémie • Zvýšená aktivita transaminázy • Bakteriologické vyšetření krve k identifikaci původce (pozitivní výsledek u 20–30% pacientů s pneumonií v komunitě, zejména před zahájením léčby antibiotiky) • Ve výšce aktivního zánětu a intoxikace v moči se může objevit Lok • Bakteriologické a bakterioskopické vyšetření sputa: mikroskopie gramově zbarveného nátěru a kultury sputa získané při hlubokém kašli • Bakteriologické vyšetření materiálu získaného během bronchoalveolární laváže a pleurocentézy • V přítomnosti pleurálního výpotku a pleuropunktury, vyšetření pleurocenterózy; s leukocytovým vzorcem, stanovení pH, obsahu bílkovin, LDH, mikroskopické skvrny, barvení Gramem, očkování na aerobních, anaerobních bakteriích a mykobakterie • Zkoumání imunitního stavu jedinců s podezřením na imunodeficienci.
Speciální studie • Radiografie rentgenu hrudních orgánů je povinnou výzkumnou metodou pro pneumonii, která umožňuje vizualizovat oblasti infiltrace plicní tkáně (s ohledem na tvar, velikost a lokalizaci), vyhodnotit dynamiku procesu. • Prevalence infiltrace, přítomnost pleurálního výpotku a známky destrukce plicní tkáně odrážejí závažnost onemocnění a významně ovlivňují povahu léčby • CT vyšetření plic se provádí v případě podezření na destrukci nebo neoplazmu • Fibrobronchoskopie s mikrobiologickými a cytologické vyšetření biopsie - s podezřením na tuberkulózu a nádorová onemocnění • Studie FVD - pro diferenciální diagnostiku se syndromem respirační tísně • Při rozsáhlé infiltraci, masivním pleurálním výpotku a přítomnosti CHOPN je vhodné hodnotit arteriální krevní plyny, které mohou být důvodem hospitalizace a okysličování s nízkým průtokem. kapilární krevní plyny jsou neinformativní.

Diagnostika

Diagnostická taktika, diagnostické algoritmy. Diagnóza pneumonie je považována za jednoznačnou, pokud má pacient radiograficky potvrzenou infiltraci plicní tkáně a alespoň dva z následujících příznaků: • akutní febrilní nástup onemocnění (tělesná teplota vyšší než 38 ° C); • kašel se sputem; • poslech místního crepitusu, zkrácení bicího zvuku; • leukocytóza více než 10109 / la / nebo posun leukocytů doleva o více než 10%.
Diferenciální diagnostika • Pneumonie nebakteriální etiologie (virová, plísňová, způsobená prvoky) • Tuberkulóza (studie nejméně tří stěr sputum obarvených Tsil-Nielsen, kultura sputa, PCR - diagnostika) • Plicní infarkt (TELA) • Obliterace bronchiolitidy Plicní vaskulitida • Akutní sarkoidóza • Exogenní alergická alveolitida • Eozinofilní infiltrace • Nádory plic • Jiné stavy, které mohou způsobit syndrom infiltrace na rentgenovém snímku hrudníku.

Léčba

LÉČBA
Dieta Plnohodnotná strava s dostatečným obsahem bílkovin a vysokým obsahem vitamínů A, C, skupiny B • Omezování sacharidů na 200–250 g / den, sůl na 4–6 g / den a zvýšení podílu mléčných výrobků • Zavedení dostatečného množství tekutin (1500–1700) ml / den) • Nasycení krmiva bohatého na vitamín P (chokeberry, divoká růže, černý rybíz, citron) • Zahrnutí potravin bohatých na vitamín B (maso, ryby, droždí, odvar z pšeničných otrub) inhibuje střevní mikroflóru antibiotiky • Výrobky bohaté na kyselinu nikotinovou • Výrobky bohaté na vitamíny A a  - karoten (mrkev, červená zelenina a ovoce) přispívají k regeneraci epitelu dýchacích cest. Doporučujeme ovocné a zeleninové šťávy • Jídlo se podává v drcené a tekuté formě, příjem potravy 6–7 p / den • Energetická hodnota od 1600 kcal / den se zvýšením procesu regenerace na 2800 kcal / den.
Indikace pro hospitalizaci • Věk mladší 16 let nebo starší 60 let • Současná onemocnění (např. Nemoci broncho-plicního systému nebo kardiovaskulárního systému, cirkulační insuficience IIa a vyšší, diabetes, tyreotoxikóza) • Fyzické znaky: NPV více než 30 za minutu, diastolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg. Art., Puls více než 125 za minutu, tělesná teplota nižší než 35 ° C nebo 40 ° C nebo více, porucha vědomí • Laboratorní údaje: počet leukocytů v periferní krvi je menší než 4,0 4109 / l nebo vyšší než 30,0-109 / l saturace arteriální krve kyslíkem je nižší než 92% (podle pulsoximu tria), paO2 menší než 60 mm Hg. a / nebo paС02 větší než 50 mm Hg. při dýchání vzduchu v místnosti je obsah kreatininu v séru vyšší než 176,7 μmol / l nebo dusík močoviny je vyšší než 7,0 mmol / l, Ht je nižší než 30% nebo obsah Hb je nižší než 90 g / l • Rentgenová data: pneumonální infiltrace více než jednoho laloku, přítomnost rozpadových dutin, pleurální výpotek, rychlá progrese fokálně infiltrativních změn v plicích (zvýšení velikosti infiltrace o více než 50% během 2 dnů) • Extrapulmonální ložiska infekce (meningitida, septická artritida atd.) • Sepse nebo vícečetné selhání orgánů s metabolickým onemocněním Oz (pH

Nespecifikovaná pneumonie

Okruh ICD-10: J18.9

Obsah

Definice a obecné informace [Upravit]

Atypická pneumonie je termín používaný k označení infekčního onemocnění způsobeného koronavirem a pokračuje epidemiologickými a klinickými a laboratorními příznaky respirační virové infekce, vývoje v některých případech akutního respiračního selhání, s vysokou (pro skupinu respiračních virových infekcí) mortalitou.

Zdrojem infekce je nemocný člověk, u kterého jsou pacienti v počátečním (akutním) období onemocnění nejvíce ohroženi. Současně není vyloučena možnost dlouhodobého uvolňování viru během pozdního období zotavení.

Předpoklady o přenosu viru ze zvířat na člověka (ačkoli koronavirové onemocnění u domácích zvířat a podle některých odborníků i kmeny živočišných koronavirů živočišného původu jsou základem výskytu zvláště virulentního lidského kmene) a latentního transportu koronavirů dosud nebyly prokázány.

Osvědčený vzduchový přenos. Navrhují možnost přenosu viru vodou a kontaktem domácnosti s fekálně-perorálním mechanismem infekce. Jak května 2003, 8046 případů choroby bylo diagnostikováno, 682 lidí umřelo. A většina registrovaných pacientů s "atypickou pneumonií" - lidé ve věku 25-70 let. U dětí mladších 15 let bylo hlášeno několik případů onemocnění.

"Atypická pneumonie" je registrována ve 28 zemích. Všechny případy se v současné době týkají jihovýchodní Asie, včetně zemí jako Čína, Vietnam, Hongkong, Singapur. Pacienti s „atypickou pneumonií“ jsou nyní identifikováni v mnoha zemích: Austrálii, Anglii, Irsku, Rumunsku, Slovinsku, Německu, Izraeli, Bruneji, Thajsku, Tchaj-wanu a Japonsku. Nemocní cestující přijíždějící z jihovýchodní Asie.

Otázka doby trvání izolace viru a možnosti recidivy nebo reinfekce nebyla dostatečně studována.

Samozřejmě, že dlouhodobá izolace viru po nemoci, stejně jako možnost asymptomatického přenosu viru, může významně zkomplikovat implementaci a konečnou účinnost protidemiologické léčby.

Virus si zachovává svou životaschopnost v prostředí po dobu nejméně 24 hodin (při teplotě místnosti).

Je známo, že koronaviry jsou citlivé na liposolvent. Účinek etheru, chloroformu významně snižuje infekčnost těchto virů. Při teplotě 56 ° C tyto viry umírají po dobu 10-15 minut, při 37 ° C, jejich infekčnost zůstává několik dní a při 4 ° C několik měsíců. Bylo zjištěno, že v přítomnosti etheru a trypsinu ztrácejí koronaviry schopnost způsobit hemaglutinaci.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad] t

16. dubna 2003, WHO oznámil, že etiologický agent “SARS” je nový virus, připsaný rodině coronaviruses, ale ne totožný s některým známých kmenů tohoto viru. Tomu předcházela podrobná studie virového spektra u pacientů v různých stadiích infekce: v akutním období, v období časné a pozdní rekonvalescence, stejně jako v případech úmrtí. Koronaviry byly zjištěny u více než 50% pacientů. Velká část izolátů byla kultivována a izolována v čisté kultuře. U pacientů s „atypickou pneumonií“ a identifikovanými koronaviry bylo zjištěno zvýšení obsahu specifických protilátek. Infekce opic s izolovaným patogenem způsobila klinický obraz charakteristický pro "atypickou pneumonii".

Rodové koronaviry spojují velké, obalené, jednovláknové RNA obsahující viry, které způsobují rozsáhlá onemocnění lidí a zvířat.

Koronaviry mají největší genom všech virů obsahujících RNA a jejich rekombinace byla často detekována. V současné době jsou kompletní genomové sekvence některých koronavirů dešifrovány - velikost jejich RNA se pohybuje v rozmezí od 27 000 do 32 000 nukleotidových párů.

V Číně byly získány údaje o studii několika izolátů viru SARS. Porovnání sekvencí těchto izolátů s údaji poskytovanými americkými a kanadskými vědci naznačuje, že virus může rychle mutovat.

Podle výzkumníků se virus SARS liší v nukleotidových sekvencích o 50-60% od tří známých skupin koronavírusů, což je však nepochybně typická variace mezi stávajícími II a III skupinami koronavirů.

Srovnání úplných genomů koronavírusů neodhaluje genom, který je nejblíže viru "atypické pneumonie", ačkoliv mezi tímto virem a koronavirem bovinního typu II je pozorován největší počet koincidenčních linií.

Mutace jsou také citlivé na koronaviry, které způsobují onemocnění zvířat. Je tedy známo, že koronavirus ptačího střeva, který má podobnou strukturu jako virus "atypické pneumonie", může způsobit těžkou pneumonii skotu. A v 80. letech. střevní koronavirus prasat neočekávaně mutoval a způsobil respirační onemocnění u zvířat.

Je známo, že tzv. Bovinní viry jsou zpravidla také viry malých hlodavců a koček žijících společně nebo v blízkosti krav, takže hypotéza o kočičí povaze původce „atypické pneumonie“ není bez základů.

Mnoho otázek vývoje infekce koronavirů dosud nebylo studováno. Některé patogenetické mechanismy pro rozvoj symptomů onemocnění jsou však běžné u skupiny patogenů ARVI. Je tedy prokázáno, že patogen selektivně ovlivňuje epitelové buňky horního dýchacího traktu, kde dochází k jeho reprodukci. Současně dochází k všeobecným známkám zánětu sliznic dýchacích cest. Fáze aktivní replikace viru je doprovázena smrtí epiteliálních buněk. Tento patogenetický znak je základem katarálního syndromu a také intoxikace, která je charakteristická pro průběh ARVI.

Dalším znakem koronavirové infekce, která se vyskytuje u těžkého akutního respiračního syndromu, je hyperimunní reakce těla, ke které dochází v průběhu druhého týdne onemocnění: humorální a buněčné faktory imunitní odpovědi ničí alveoly následným uvolňováním cytokinů a faktorů nádorové nekrózy. Závažné poškození plicní tkáně typem bronchiolitidy způsobuje vznik plicního edému, který může být u některých pacientů fatálním faktorem. Je třeba poznamenat, že významná role ve vývoji nemoci a jejích výsledků patří mezi virově-bakteriální asociace, které jsou jistě přítomny při vývoji těžkého průběhu a komplikací většiny akutních respiračních virových infekcí.

Klinické projevy [upravit překlad] t

Inkubační doba je obvykle 2-7 dnů, ale v některých případech může dosáhnout 10 dnů. Nástup onemocnění je nejčastěji akutní a je charakterizován vysokou horečkou (nad 38 ° C), doprovázenou zimnicí, bolestí svalů, bolestmi těla, bolestmi hlavy a suchým kašlem. Pacienti se obávají slabosti, malátnosti, kongesce nosu, dušnosti. Obvykle chybí vyrážka, neurologické nebo gastrointestinální symptomy, ale v některých případech je v počátečním období onemocnění zaznamenán průjem.

Tudíž nástup infekce koronavirem, tj. „SARS“ se klinicky neliší od nástupu mnoha respiračních virových infekcí, což nepochybně komplikuje včasnou diagnózu tohoto onemocnění.

V drtivé většině případů je další průběh infekce příznivý - 6. až 7. den po nástupu onemocnění se stav pacientů zlepšuje: závažnost symptomů intoxikace a katarálních symptomů se snižuje.

V 10–20% případů ve druhém týdnu nemoci (někdy po 3 dnech) se však vyskytuje závažnější forma „atypické pneumonie“. U pacientů se rozvine syndrom akutní respirační tísně, akutní respirační selhání - bronchiolitida, pneumonie a plicní edém se známkami zvyšujícího se respiračního selhání: tachypnoe, cyanóza, tachykardie a další příznaky, které vyžadují okamžitý přenos pacientů do ventilátoru.

Úmrtnost v takových případech je vysoká a může být spojena s přítomností u pacientů, kromě "atypické pneumonie", dalších onemocnění.

Typické radiografické změny plic mohou být zaznamenány již 3-4 dny po objevení prvních příznaků onemocnění, ale v některých případech mohou být radiologické změny v průběhu prvního týdne nebo dokonce celé nemoci. S rozvojem těžkého "SARS" u většiny pacientů jsou pozorovány bilaterální změny ve formě intersticiálních infiltrátů. Tyto infiltráty poskytují specifický obraz plic skvrnitých na rentgenových snímcích. V budoucnu se infiltráty mohou sloučit.

Bylo navrženo, že mutované formy viru mohou způsobit závažnější průběh onemocnění. Pacienti měli s větší pravděpodobností průjem v časných stadiích onemocnění, 2krát více pacientů potřebovalo intenzivní péči a bylo méně náchylných k komplexní léčbě antivirotiky. Vyšší výskyt průjmů u pacientů z této skupiny však naznačuje, že tento virus může postihnout nejen horní respirační trakt, ale také gastrointestinální trakt.

Prognosticky nepříznivé považují věk pacientů starších 40 let, kdy je vysoká pravděpodobnost vzniku těžké formy onemocnění.

V klinické analýze krve lze pozorovat mírnou lymfopenii a trombocytopenii. V biochemických studiích - mírné zvýšení jaterních enzymů.

Nespecifikovaná pneumonie: Diagnóza [upravit překlad] t

V počátečním období klinický obraz nemoci nemá žádné patognomonické symptomy, což komplikuje diferenciální diagnózu u jiných respiračních virových onemocnění.

Vzhledem ke složitosti diferencované diagnózy "atypické pneumonie" při nástupu onemocnění byla vyvinuta klinická a epidemiologická kritéria pro identifikaci případů podezření na toto onemocnění as pravděpodobnou diagnózou tohoto onemocnění. „Podezřelé případy“ zahrnují respirační onemocnění neznámé etiologie a splňující následující kritéria:

• zvýšení tělesné teploty nad 38 ° C a přítomnost jednoho nebo více klinických příznaků respiračního onemocnění (kašel, dušnost nebo potíže s dýcháním, hypoxie);

• cestovat 10 dní před nástupem onemocnění do oblastí s masivním výskytem „atypické pneumonie“ nebo s pacienty podezřelými z onemocnění;

• při identifikaci „údajné“ diagnózy by měla být zvážena tato kritéria:

- potvrzení pneumonie na rentgenu nebo přítomnost syndromu respirační tísně;

- pitevní výsledky odpovídající syndromu respirační tísně bez identifikovatelných příčin.

Laboratorní diagnostika koronavirové pneumonie se primárně opírá o detekci virového genetického materiálu nebo protilátek proti němu.

PCR může detekovat genetický materiál (RNA) koronavirů (SARS-CORONAVIRUS, SARS-COV) v nejrůznějších vzorcích (krev, sputum, výkaly nebo tkáňové biopsie) v nejbližší době onemocnění. Existující PCR systémy však nemají dostatečnou citlivost. Moderní testovací systém je sada reagencií pro provádění PCR pro detekci RNA koronaviry, která způsobuje „atypickou pneumonii“. Jako objekt pro diagnostiku můžete použít jakýkoliv biologický materiál - krev, sputum, výkaly, moč, výtěry z nosohltanové sliznice. Doba studie není delší než 4 hodiny a pozitivní výsledky mohou být získány ne dva týdny po infekci, jako v případě testování protilátek, ale téměř okamžitě po vstupu viru do tkáně dýchacích cest. Byla vyvinuta metoda pro stanovení protilátek proti viru "atypické pneumonie" (SARS-COV). Různé typy protilátek (IgM a IgG) se objevují a mění se kvantitativně během infekčního procesu a nemusí být detekovány v časném období onemocnění. IgG je obvykle registrován v období rekonvalescence (po 3 týdnech od nástupu onemocnění). Protilátky značené enzymem ELISA (ELISA) - detekce směsi IgM a IgG v séru pacienta poskytuje spolehlivé pozitivní výsledky do 21. dne po nástupu onemocnění. Imunofluorescenční metoda detekuje IgM v séru pacientů do 10. dne onemocnění.

Ve všech metodách pro stanovení specifických protilátek proti viru "atypické pneumonie" jsou výsledky považovány za spolehlivé se čtyřnásobným zvýšením titru, který je pozorován po 21 dnech od nástupu onemocnění a později, tj. studie dynamiky obsahu protilátek jsou spíše retrospektivní, což nepochybně snižuje význam výzkumu pro lékaře.

Virologické studie poskytují příležitost k růstu viru v buněčných kulturách, a proto jsou časově náročné a nákladné. Krev, výkaly, sputum se používají jako materiál pro virologické studie. Negativní výsledek pěstování viru při jediném vyšetření však nevylučuje přítomnost "atypické pneumonie" u pacienta. Je třeba poznamenat, že kromě koronavirů mohou být u pacientů s „atypickou pneumonií“ detekovány i jiné viry, které mohou způsobit SARS.

Diferenciální diagnostika [Upravit]

Neurčená pneumonie: Léčba [Upravit]

V současné době neexistují účinná léčiva pro boj s „atypickou pneumonií“ (infekce koronavirů) ve všech stadiích infekčního procesu.

Navzdory tomu, že existují protichůdné názory na hodnocení účinnosti antivirotik a neexistují oficiální doporučení pro léčbu „atypické pneumonie“, jsou lékaři nejčastěji užíváni ribavirinem při propuknutí nemoci.

Plazma pacientů, kteří úspěšně podstoupili infekci, byla použita jako lék proti viru SARS.

Antivirová léčba koronavirové infekce se provádí pomocí interferonových přípravků a nukleosidových analogů, v zásadě se neliší od léčby jiných respiračních virových infekcí. Zdá se, že použití interferonu a jiných léčiv této skupiny, zejména v prvních 3 dnech onemocnění, by mělo snížit závažnost onemocnění. Nukleosidové analogy - léky skupiny ribavirinu - zvyšují účinek antivirové léčby.

Detoxikační léčba zahrnuje intravenózní podávání glukózy, krystaloidů, derivátů polyvinylpyrrolidonu (hemodez-H) v kombinaci s draslíkovými přípravky a vitamíny, objem injekce se může pohybovat od 800 do 1200 ml / den s odpovídající diurézou. Desenzibilizační léčba primárně zahrnuje podávání glukokortikoidů, které mají nejen silný protizánětlivý účinek, ale také jsou schopny snížit hladinu hyperimunních reakcí. Přípravky jsou předepsány parenterálně ve směsi krystaloidních roztoků, včetně glukózy, prednisonu v dávkách 180-300 mg / den.

WHO doporučuje zahrnutí několika antibakteriálních léčiv do léčebných režimů od prvních dnů onemocnění, aby se zabránilo hrozbě bakteriální infekce. Výhodné jsou širokospektrá antibiotika: cefalosporiny, fluorochinolony a tetracykliny.

Pokud se objeví příznaky rozvoje plicního edému, pacienti by měli být převedeni na jednotku intenzivní péče, kde je intenzivní léčba prováděna pomocí mechanické ventilace.

Symptomatická léčba zahrnuje léky zaměřené na snížení teploty, snížení kašle, zmírnění bolesti hlavy atd.

Prevence [edit]

Spolu s obvyklými hygienickými opatřeními, jako je mytí rukou, časté větrání místnosti a nošení masek při práci s postiženou „atypickou pneumonií“, je nutné nosit brýle, dva páry rukavic a dva šaty nebo speciální obleky proti moru, jako při práci s vysoce nakažlivým ohniskem (zejména infekcí. Při péči o pacienta je nutné dodržovat ochranná opatření proti případné infekci a ošetřovat ruce dezinfekčními prostředky.

Pokud se vyskytne případ „atypické pneumonie“ nebo je-li podezření, provede se komplex protiepidemických, desinfekčních a hygienicko-hygienických opatření, včetně níže uvedených opatření.

Pacienti a osoby s podezřením na „atypickou pneumonii“ jakéhokoli věku podléhají povinné hospitalizaci v infekční nemocnici v boxech. Evakuaci pacientů (podezřelých) provádí speciální lékařský transport, který podléhá povinné dezinfekci.

Okamžité zavedení karantény po dobu 10 dnů ve vztahu k kontaktním osobám. Proud a konečná dezinfekce. Zdravotnický personál by měl pracovat v respirátorech nebo ve čtyřvrstvých gázových maskách. Prostory je nutné pravidelně větrat, dezinfikovat vzduch UFO a chemických prostředků (při závěrečné dezinfekci), což sníží množství patogenu ve vzduchu. Po každém kontaktu s pacientem musí personál dvakrát umýt ruce teplou vodou a mýdlem a při kontaminaci sputem, slinami a jinými sekrety dezinfikovat antiseptikem podle návodu k použití.

Vakcína proti infekci koronavirem nebyla vyvinuta.

V případě příznaků onemocnění u lidí, kteří cestují a vracejí se ze zemí jihovýchodní Asie, je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Ostatní [edit]

Synonyma: nozokomiální pneumonie, nemocniční pneumonie

Nosokomiální pneumonie je pneumonie, která se u pacienta vyvíjí nejdříve 48 hodin po hospitalizaci za předpokladu, že byly vyloučeny infekce v době inkubace v době přijetí do nemocnice. Zvláštním typem nozokomiální pneumonie je pneumonie spojená s ventilátorem (VAP), která se vyvíjí u pacientů s umělým dýcháním (ALV).

Etiologie a patogeneze

Spektrum bakteriálních a plísňových patogenů pneumonie spojené s nemocenskou ventilací je v určité závislosti na profilu nemocnice, kde se pacient nachází.

Navíc až 20% případů jsou respirační viry. Viry způsobují onemocnění samostatně nebo častěji ve formě virové bakteriální asociace, v 7% případů - ve formě asociace hub Candida s viry nebo viry a bakteriemi. Mezi viry dominují viry chřipky A, B.

Mezi nozokomiální pneumonií spojenou s ventilátorem patří časná a pozdní pneumonie. Jejich etiologie je odlišná. Pneumonie, která se vyvinula během prvních 72 hodin po intubaci, má obvykle stejnou etiologii jako pneumonie získaná v komunitě u pacientů stejného věku. To je dáno tím, že v jejich patogenezi je primárně důležitá mikroaspirace obsahu orofaryngu. V pozdní VAP, patogeny takový jak Ps převládají v etiologii. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, stejně jako S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida a další, protože pozdní VAP jsou způsobeny respiračním přístrojem pro mikroflóru v nemocnici.

V humorálních imunodeficienci je pneumonie častěji způsobena S. pneumoniae, stejně jako stafylokoky a enterobakteriemi a neutropenií, gramnegativními enterobakteriemi a houbami.

Klasické klinické projevy pneumonie - dušnost, kašel, horečka, příznaky intoxikace (slabost, porušení celkového stavu dítěte atd.). S pneumonií způsobenou atypickými patogeny (např. C. trachomatis) se zpravidla nevyskytuje horečka; tělesná teplota nebo subfebrile, nebo normální. Kromě toho je pozorována bronchiální obstrukce, která obecně není charakteristická pro pneumonii. Proto je třeba předpokládat diagnózu pneumonie, pokud má dítě kašel a / nebo dušnost (s počtem pohybů dýchacích cest více než 60 za minutu pro děti do 3 měsíců, více než 50 za minutu pro děti do 1 roku, více než 40 za minutu pro děti do 5 let). ), zejména v kombinaci s kontrakcí odpovídajících míst na hrudi as horečkou nad 38 ° C po dobu 3 dnů a více nebo bez horečky.

Odpovídající perkusní a akulturální změny v plicích, konkrétně zkrácení perkusního zvuku, oslabení nebo naopak výskyt bronchiálního dýchání, crepitus nebo jemně probublávajících rales, jsou určeny pouze v 50-70% případů. Při fyzickém vyšetření je pozornost věnována identifikaci následujících znaků:

• zkrácení (otupení) zvuku perkuse v postižených oblastech / plicích;

• lokální bronchiální dýchání, sonorické jemné probublávání révy nebo inspirační crepitus během auskultizace;

• u starších dětí a dospívajících - zvýšená bronchophony a třes hlasu.

Klinické projevy nozokomiální pneumonie jsou stejné jako u pneumonie získané v komunitě. Diagnóza nemocniční pneumonie by se tedy měla předpokládat, pokud má dítě v nemocnici kašel a / nebo dušnost (s počtem pohybů dýchacích cest více než 60 za minutu pro děti do 3 měsíců, více než 50 za minutu pro děti do 1 roku, více než 40 let). za minutu pro děti do 5 let), zejména v kombinaci s kontrakcí odpovídajících oblastí hrudníku as horečkou vyšší než 38 ° C po dobu 3 dnů a více nebo bez horečky.

V případě VAP (ventilační pneumonie) je třeba vzít v úvahu, že dítě je na ventilátoru, proto není charakteristická ani dušnost, ani kašel, ani fyzické změny. Pneumonie je doprovázena výrazným porušením celkového stavu pacienta: dítě se stává neklidným, nebo naopak „naloženo“, chuť k jídlu je snížena, děti začnou opakovat, někdy zvracení, nadýmání, nevolnost stolice, kardiovaskulární insuficience, poruchy CNS a exkreční funkce ledvin, někdy pozorovaná nesouvislá hypertermie nebo naopak progresivní hypothermie.

Hospitalizovaná pneumonie v nepříznivých případech je charakterizována fulminantem, kdy pneumonie během 3-5 dnů vede k úmrtí v důsledku respiračního, kardiovaskulárního a multiorgánového selhání, jakož i v důsledku vývoje toxického šoku. Často se připojuje k DIC doprovázenému krvácením, včetně plic.

a) Laboratorní diagnostika

U všech pacientů s podezřením na pneumonii by měly být provedeny testy periferní krve. Leukocytóza vyšší než 1012x10 9 / l a posun bodnutí o více než 10% indikují vysokou pravděpodobnost bakteriální pneumonie. Se stanovenou diagnózou pneumonie se za nepříznivé prognostické příznaky považuje leukopenie nižší než 3x109 / l nebo leukocytóza vyšší než 25x10 9 / l.

Biochemická analýza krve a studium krevně podmíněných krevních stavů jsou standardní metody zkoumání dětí a dospívajících s těžkou pneumonií, kteří potřebují hospitalizaci. Stanoví se aktivita jaterních enzymů, hladina kreatininu a močoviny a elektrolytů. Etiologická diagnóza je prokázána především u těžké pneumonie. Proveďte krevní kulturu, což dává pozitivní výsledek v 10-40% případů. Mikrobiologické vyšetření sputa v pediatrii není široce využíváno kvůli technickým potížím při sběru sputa v prvních 7-10 letech života. V případech bronchoskopie se však používá mikrobiologický výzkum. Materiál pro něj jsou aspiráty z nosohltanu, tracheostomie a endotracheální trubice. Kromě toho se pro identifikaci patogenu provede propíchnutí pleurální dutiny a očkování propíchnutí pleurálního obsahu.

Metody sérologického výzkumu se také používají k určení etiologie onemocnění. Zvýšení titrů specifických protilátek ve spárovaných sérech odebraných v akutních a rekonvalescenčních obdobích může indikovat mykoplazmu nebo chlamydiální etiologii pneumonie. Za spolehlivé metody se také považují identifikace antigenů pomocí latexové aglutinace, proti imunoelektroforézy, ELISA, PCR atd.

b) Instrumentální metody

„Zlatým standardem“ pro diagnostiku pneumonie je rentgenové vyšetření hrudních orgánů, které je považováno za vysoce informativní a specifickou diagnostickou metodu (specificita metody je 92%). Při analýze rentgenových snímků vyhodnotit následující ukazatele:

• rozsah infiltrace plic a její prevalence;

• přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku;

• přítomnost nebo nepřítomnost destrukce plicního parenchymu.

Se zřetelnou pozitivní dynamikou klinických projevů pneumonie získané v komunitě není zapotřebí kontrolní rentgen. Radiografické studium dynamiky v akutním období onemocnění se provádí pouze v případě, že dochází k progresi symptomů plicních lézí nebo jsou-li známky zánětu a / nebo pleurálního postižení v zánětlivém procesu. V případech komplikovaného průběhu pneumonie se před vypuštěním pacienta z nemocnice provádí povinné radiologické monitorování.

V nemocniční pneumonii je třeba mít na paměti, že pokud bylo rentgenové vyšetření provedeno 48 hodin před smrtí, pak v 15-30% případů může být negativní výsledek. Diagnóza je stanovena pouze klinicky na základě závažného respiračního selhání, zhoršeného dýchání; Často může dojít ke krátkodobému zvýšení teploty.

Radiografické studium dynamiky nemocniční pneumonie v akutním období onemocnění se provádí s progresí symptomů plicních lézí nebo se známkami destrukce a / nebo pleurálního postižení v zánětlivém procesu. S výraznou pozitivní dynamikou klinických projevů pneumonie se při propuštění z nemocnice provádí kontrolní radiografie.

CT se v případě potřeby používá pro diferenciální diagnózu, protože CT má 2krát vyšší citlivost než radiografie při detekci ohniska infiltrace do dolních a horních laloků plic.

Fibrobronchoskopie a další invazivní techniky se používají k získání materiálu pro mikrobiologický výzkum u pacientů s těžkou poruchou imunity a v diferenciální diagnostice.

Hlavní metodou léčby pneumonie je okamžitá léčba antibiotiky, která je předepsána empiricky. Indikace pro nahrazení antibiotik - nedostatek klinického účinku během 36-72 hodin, stejně jako vývoj vedlejších účinků předepsaných léků. Kritéria pro žádný účinek: udržení tělesné teploty nad 38 ° C a / nebo zhoršení stavu dítěte a / nebo zvýšení změn v plicích nebo v pleurální dutině; s pneumonií způsobenou chlamydií a pneumocystis, zvýšením dušnosti a hypoxemií.

Antibakteriální léčba nemocniční pneumonie

Volba antibakteriální terapie u nemocniční pneumonie je významně ovlivněna skutečností, že toto onemocnění je charakterizováno fulminantním průběhem s častým rozvojem letálního výsledku. Proto je u těžké nemocniční pneumonie a VAP naprosto oprávněný princip deeskalace volby drogy.

S mírnou a relativně těžkou nemocniční pneumonií, léčba začíná léky, které jsou nejvhodnější pro spektrum účinku: v terapeutickém oddělení může být amoxicilin + kyselina klavulanová podávána orálně, pokud to pacientův stav dovolí, nebo IV. U těžké pneumonie je indikován předpis cefalosporinů III (cefotaxime, ceftriaxon) nebo IV generace (cefepim) nebo kyseliny tikarcilin + kyselina klavulanová. Pokud existuje podezření na závažnou stafylokokovou nemocniční pneumonii, může být oxacilin předepsán v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy. Pokud je však podezření na závažnou stafylokokovou pneumonii, zejména destruktivní, nebo již byla taková diagnóza provedena, pak je linezolid nebo vankomycin předepisován jako monoterapie nebo v kombinaci s aminoglykosidy.

Předčasně narozené děti, které jsou ve druhém stádiu kojení a onemocní nemocniční pneumonií, pokud mají pneumocystis pneumonii (která je charakterizována subakutním průběhem, oboustranným poškozením plic, malou fokální povahou infiltračních změn v plicích, těžkou hypoxémií), sulfamethoxazolem / trimethoprimem je předepsán společně s antibiotiky. S přesnou diagnózou pneumokokové nozokomiální pneumonie se léčba provádí s jedním sulfametoxazolem / trimethoprimem po dobu nejméně 3 týdnů.

Onkohematologičtí pacienti (v případech, kdy onemocnění začíná akutně, s rostoucími teplotami a dyspnoe a často kašlem), jsou cefalosporiny III. Generace předepisovány s kontrolou proti škůdcům. Alternativní léčbou je karbapenem (imipenem / cilastatin, meropenem) nebo tikarcilin + kyselina klavulanová. Pokud je podezření na stafylokokovou nemocniční pneumonii, zejména v nepřítomnosti kašle, v přítomnosti dušnosti, je předepsána hrozba plicní destrukce s tvorbou býků a / nebo pleurálního empyému, linezolidu nebo vankomycinu nebo v monoterapii nebo v kombinaci s aminoglykosidy v závislosti na závažnosti stavu.

Plesňová nozokomiální pneumonie u onkohematologických pacientů je obvykle způsobena Aspergillus spp. To je důvod, proč jsou indikováni onkohematologičtí pacienti se zkráceným dechem, kromě radiografie rentgenu plic. Při stanovení diagnózy nozokomiální pneumonie způsobené Aspergillus spp je amfotericin B předepisován ve zvyšujících se dávkách. Délka kurzu je minimálně 3 týdny. Léčba je zpravidla delší.

U pacientů, kteří jsou na chirurgických odděleních nebo odděleních pro pacienty s popáleninami, je nemocniční pneumonie častěji způsobena Ps. aeruginosa, na druhém místě ve frekvenci - K. pneumoniae a E. coli, Acenetobacter spp. a další: S. aureus et epidermidis je zřídka detekován, někdy jsou nalezeny anaerobi, které častěji tvoří asociace s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae a E. coli. Proto je volba antibiotik přibližně stejná jako u onkohematologických pacientů s nemocniční pneumonií. Cefalosporiny III. Generace jsou předepisovány s anti-pesticidním účinkem (ceftazidim) a IV generací (cefepim) v kombinaci s aminoglykosidy. Alternativní léčba je karbapenemová terapie (imipenem / cilastatin, meropenem) nebo ticarcilin + kyselina klavulanová buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Pokud máte podezření na stafylokokovou nemocniční pneumonii, linezolid nebo vankomycin je předepisován buď v monoterapii, nebo v kombinaci s aminoglykosidy, v závislosti na závažnosti procesu. Při anaerobní etiologii pneumonie je indikován metronidazol.

Charakteristiky rozvoje nozokomiální pneumonie u pacientů na jednotce intenzivní péče a intenzivní péči vyžadují použití stejného spektra antibiotik jako u pacientů s chirurgickým výkonem a popálenin. S pozdním VAP je etiologie nemocniční pneumonie naprosto stejná. Proto by měla být antibakteriální léčba stejná jako u pacientů na chirurgických a spalovacích odděleních.

Pneumonie v pečovatelských domech

Synonyma: pneumonie v domech s pečovatelskou službou

Podle podmínek výskytu pneumonie u obyvatel s pečovatelskými domovy by měla být považována za získanou komunitou, ale spektrum patogenů (a jejich profil rezistence vůči antibiotikům) je přibližuje nozokomiální pneumonii.

Pneumonie, která se vyvíjí u starých lidí v pečovatelských domech a internátních školách, je nejčastěji způsobena pneumokoky, hemophilus bacillus, moraccella a legionellou.

Nejčastějším etiologickým agens aspirační pneumonie u starších osob je ne-klostridiální obligátní orální anaerobní onemocnění, která vstupuje do dýchacího traktu ze žaludku během regurgitace. Nejčastěji jsou kombinovány s různými gramnegativními mikroflóry.

Zdroje (odkazy) [Upravit]

Infekční onemocnění. Kurz přednášek [Elektronický zdroj] / ed. V.I. Luchsheva, S.N. Zharova - M.: GEOTAR-Media, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429372.html

Pediatrie [Elektronický zdroj]: Národní vedení. Krátké vydání / ed. A. A. Baranova. - M.: GEOTAR-Media, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434093.html

Antibakteriální léčiva v klinické praxi [Elektronický zdroj] / Ed. S.N. Kozlova, R.S. Kozlova - M.: GEOTAR-Media, 2010.

Průvodce gerontologií a geriatrií. Ve 4 svazcích. Svazek 2. Úvod do klinické geriatrie [Elektronický zdroj] / Ed. V.N. Yarygin, A.S. Melentyeva - M.: GEOTAR-Media, 2010.