Empyema pleura - důsledky jsou velmi nebezpečné

Empyém je akutní zánět pleurálních listů, charakterizovaný výskytem hnisavého exsudátu v pleurální oblasti. Onemocnění je vyvoláno pneumokoky, stafylokoky, anaerobními bakteriemi, E. coli, streptokoky. Empyém vyžaduje povinnou léčbu, protože hnis je schopen infikovat jiné orgány a anatomické oblasti, což přispívá k výskytu různých komplikací.

Komplikace a důsledky

Často odmítnutí léčit jakoukoliv chorobu končí projevem různých druhů komplikací. Účinky pleurálního empyému jsou velmi nebezpečné, protože hnisavý proces může nepříznivě ovlivnit celé tělo. V závislosti na příčinách a formách onemocnění se úmrtnost vyskytuje ve 30% případů.

Purulentní pleurismus může získat chronickou formu s výsledkem, že to trvá dlouho a nemá téměř žádné příznaky.

V důsledku průniku hnisu přes hrudník směrem ven se tvoří píštěle, která spojuje plicní oblast s prostředím. Nejnebezpečnějším výsledkem je sepse - infekce v krvi a tvorba hnisavých - zánětlivých lézí v různých orgánech.

Vzhledem k formě onemocnění se mohou objevit různé účinky, které se mohou objevit v různých systémech a orgánech. Často se jedná o septikopyemii, bronchopleurální píštěle, bronchiektázii, bronchopleurální píštěle. Empyém může způsobit hnis, aby se vytvořil v měkkých oblastech hrudníku.

Vzhledem k tomu, že empyém pohrudnice se nerozpouští sám o sobě, je zde možnost rozštěpení hnisu přes hrudník přes plíce do průdušek. V případě otevření hnisu se objeví otevřený pyopneumothorax. V tomto provedení je onemocnění komplikováno sekundární infekcí, která proniká během ligace nebo diagnostické punkce.

Vlastnosti onemocnění u dětí

Empyém pohrudnice u dětí se projevuje v důsledku akumulace hnisu v oblasti pleury v důsledku pneumonie nebo plicní sepse. Úmrtnost v této nemoci je 8%. U kojenců může být pleurální empyém chronický a akutní. Akutní forma se vyvíjí do chronického stavu po 4-6 týdnech.

Symptomy dětského pleurálního empyému - horečka, sepse,

rychlé dýchání, rychlý puls, je napětí v křídle nosu, žaludek je oteklý.

Terapie se provádí okamžitě, protože život dítěte je v ohrožení. Během léčby je nutné se zbavit hnisu, odborníci často předepisují antibiotika.

Pro stanovení citlivosti léků, předepsaných antibiotik používaných v léčbě stafylokokové pneumonie. Pokud je to nutné, mohou znovu propíchnout a v případě pyopneumothoraxu je vyžadováno prodloužené čerpání.

Důvody

Příčiny pleurálního empyému lze rozdělit do tří skupin:

1. Primární:

• Pooperační patologie bez / s bronchiální píštělí
• Posttraumatické - poranění, poranění hrudníku

1. Sekundární:

• Plicní onemocnění - cysta, pneumonie, plicní absces, gangréna, pneumotorax, opakované hnisání, rakovina plic.
• Nemoci břišní oblasti - apendicitida, peritonitida, dvanáctníkové vředy, žaludek, cholecystitis, abscesy.
• Metastatický pyothorax - hnisavý proces, komplikovaný sepsí a infekcemi.

1. Kryptogenní empyémy s nepřesnou etiologií.

Empyém pohrudnice je charakterizován šířením hnisu do sousedních orgánů a tkání. Toto je pozorováno u takových onemocnění, jako jsou:

Často se nemoc vyskytuje v případě snížené imunity, kdy se do pleurální oblasti dostává vzduch nebo krev. Akutní empyém se vyskytuje v případě mikrobiální infekce.

Příznaky pleurálního empyému

Příznaky empyému se projevují pomalu a exsudát se hromadí, což má za následek kompresi srdce a plic. To přispívá k posunu orgánů v opačném směru, což narušuje činnost srdce a dýchacích cest. Vzhledem k formě onemocnění se rozlišují různé symptomy. V první fázi mají všechny formy stejné symptomy. Zpočátku je kašel se sputem, další dušnost, horečka, intoxikace, bolest na hrudi.

Pro akutní empyémovou pleuru charakterizovanou:

• Kašel se sputem s nepříjemným zápachem
• Bolest v hrudníku, která se zvyšuje s hlubokým dechem a oslabuje při normálním dýchání.
• Cyanóza - na kůži se objeví cyanóza, která indikuje nedostatek vzduchu.
• Dyspnea a okamžité zhoršení.

Pro chronický empyém jsou charakteristické:

• Nízká tělesná teplota
• Hnisavý hlenový kašel
• Bolest v hrudi
• Změny hrudníku.

Chronický empyém je charakterizován dlouhým procesem akumulace hnisu, více než dva měsíce.

Diagnostika

Diagnostika empyému zahrnuje laboratorní, fyzikální a instrumentální vyšetření. Při úvodním vyšetření odborník stanoví zpoždění postižené oblasti hrudníku při dýchání, asymetrickém zvětšení hrudníku, expanzi nebo vyhlazení mezikrstního prostoru. Hlavním příznakem pleurálního empyému

je skolióza s ohybem páteře zdravým způsobem, vypouklá lopatka, snížené rameno. Při auskultaci je dýchání v oblasti pyothoraxu nepřítomné nebo oslabené.

Pomocí fluoroskopie plic určete intenzitu tmavnutí. Chcete-li zjistit tvar, velikost empyému, proveďte pleurografii. MRI plic a CT vyšetření umožňují vyloučit jakékoli destruktivní procesy v plicích. Důležitou roli v diagnóze hraje ultrazvuk pleurální dutiny, který umožňuje stanovit empyém i malé velikosti. Pomocí mikroskopické a bakteriologické analýzy můžete určit etymologii pleurálního empyému.

Léčba empyému

K odstranění hnisavého procesu v plicní oblasti používejte účinné a včasné metody. Léčba empyému zahrnuje obnovení aktivity dýchacího ústrojí a celého těla. Hlavním cílem léčby je zbavit se pleurální oblasti z hnisu. Terapie se provádí v nemocnici pod neustálým dohledem specialisty.

Léčba pleurálního empyému zahrnuje:

• Pomocí propíchnutí nebo drenáže se pleura očistí od hnisu. Čím dřívější je postup, tím menší je pravděpodobnost komplikací.
• Použití antibiotik. Kromě obecného průběhu antibiotik, předepsané prostředky k usnadnění mytí pleurální dutiny.
• Pacientovi je předepsán cyklus vitamínů, detoxikace a imunostimulační léčba.
• V průběhu léčby jsou předepsány diety, terapeutická zátěž, masáže, fyzioterapie a ultrazvuková terapie pro úplné uzdravení těla.
• V případě chronického empyému je nutný chirurgický zákrok.

Prostředky, počínaje formou nemoci, povahou nemoci, individuálními vlastnostmi organismu.

Metody léčby chronického pleurálního empyému:

Plicní dekortikace - likvidace zhutněných

fibrózní tkáň na pohrudnici nebo sliznici plic, která neumožňuje orgánům plně se otevřít. Operace eliminuje jizvy a srůsty na plicích.

Pleurectomy - zbavení se parietální pleury z povrchu hrudní kosti. Úkolem této operace je obnova pleurální dutiny.

Thoracoplasty - zbavení části žeber k mobilizaci hrudníku. Tento postup pomáhá odstranit zbytkový hnis. Tato operace se provádí pouze v případě, že nelze provádět jiné formy operace.

Prevence

Aby se zabránilo výskytu komplikací v oblasti dýchacích orgánů, je nutné provést léčbu včas. Prevence pleurálního empyému je založena na léčbě primárních symptomů, které se mohou vyvinout v závažné onemocnění. Základní preventivní tipy:

• Prevence nachlazení a SARS. V důsledku toho patogenní mikroflóra nevstoupí do pleurální dutiny a obálky dýchacích cest. I drobné projevy nachlazení je třeba řešit okamžitě.
• V případě možné pneumonie byste měli okamžitě provést rentgen hrudníku a zahájit léčbu. Jedná se o abnormální a pozdní léčbu, která končí patologickými komplikacemi ve formě hromadění exudaru a hnisu v pohrudnici.
• Zvýšení úrovně imunitního systému, správné výživy a fyzické aktivity podporuje zdraví a chrání dýchací systém před různými infekčními chorobami.

Akutní pleurální empyém: co to je, jak se léčit

Akutní pleurální empyém je omezený nebo difuzní zánětlivý proces u parietální a viscerální pleury trvající až 8 týdnů, který se vyskytuje s hromaděním hnisavého obsahu v pleurální dutině a doprovázeným projevy intoxikace.

Důvody

Tato patologie může být primární nebo sekundární. Často existuje poslední možnost, kdy porážka pohrudnice je důsledkem hnisavého zánětlivého procesu v jiných orgánech nebo tkáních. Empyém může komplikovat následující patologické stavy:

• trauma hrudníku (otevřená nebo zavřená);
• střelné rány;
• pneumonie;
• hnisavé choroby bronchopulmonálního systému s akutním nebo chronickým průběhem (plicní absces, bronchiektáza);
• hnisavé cysty plic (vrozené nebo parazitické);
• infikovaný hemothorax;
• hnisavý zánětlivý proces v měkkých tkáních hrudní stěny;
• onemocnění břišních orgánů (absces, umístěný pod bránicí nebo v játrech; žaludeční vřed, komplikovaný perforací; nekrotická pankreatitida).

Tato patologie může být také spojena s některými terapeutickými a diagnostickými chybami:

• primární chirurgickou léčbu zranění hrudníku, která není plně provedena nebo porušuje aseptická pravidla;
• pozdní otevření vředů měkkých tkání prsu;
• nedostatečná léčba pohrudnice;
• použití pro odvodnění tenkých trubek a nedostatek kontroly nad postupem;
• bakteriální diseminace pleurální dutiny při otevření abscesu plicní tkáně.

Přímou příčinou infekce v pohrudnici je směsná mikroflóra, která může zahrnovat:

• grampozitivní hnisavé kokky;
• gram negativní bakterie;
• nesterogenní anaerobní mikroorganismy;
• Mycobacterium tuberculosis.

Vývojové mechanismy

Infekční agens mohou vstoupit do pleurální dutiny následujícími způsoby:

• kontakt (v kontaktu s hnisavým zaměřením);
• hematogenní (s průtokem krve);
• lymfocytární (prostřednictvím lymfatických cév).

Povaha morfologických změn v plicní tkáni závisí na závažnosti hnisavého procesu a reaktivitě organismu.

Na počátku onemocnění je narušena propustnost cévního lůžka a zvyšuje se otok a infiltrace pohrudnice leukocyty. To přispívá k hromadění hnisavého exsudátu v pleurální dutině. Působením bakteriálních toxinů jsou buňky mesothelia poškozeny a jeho povrch je pokryt vlákny fibrinu s sraženinami. Ten může rozdělit pleurální dutinu do několika oddělených komor. V tomto ohledu přidělte rozsáhlý a omezený empyém.

V budoucnu převládají v pleuře procesy produktivního zánětu s tvorbou granulační tkáně, jejíž dozrávání zajišťuje pojivové vazby a reziduální pleurální dutina. Plíce zároveň ztrácejí schopnost vyhladit se, jsou narušeny biomechanika dýchání a složení plynu v krvi.

Klinika

Klinický obraz pleurálního empyému je nejjasněji vyjádřen v rozsáhlém patologickém procesu. Hlavní jsou:

• akutní nástup s nárůstem tělesné teploty na febrilní čísla;
• silná slabost a nadměrné pocení;
• zimnice;
• bolest na hrudi, zhoršená dýcháním;
• kašel (suchý nebo s hnisavým sputem v přítomnosti bronchopleurální píštěle);
• dušnost;
• ztráta chuti k jídlu.

Fyzikální vyšetření odhalí lékaře:

• bledost kůže s malou cyanózou;
• nucené postavení pacienta - na postižené straně;
• změna tvaru hrudníku s hladkou mezikomorovou mezerou na postižené straně;
• nad patologickým fokusem - tupý perkusní zvuk a ostré oslabení nebo nepřítomnost respiračního hluku.

Je třeba poznamenat, že závažnost symptomů lézí pohrudnice závisí na:

• virulence mikroorganismů;
• podmínky imunitního systému;
• prevalence hnisavého procesu;
• stupeň destrukce plicní tkáně;
• včasnost a užitečnost léčebných opatření.

Načasování vývoje a projevů nemoci může být velmi rozmanité. Zánětlivý proces může mít rychlý průběh od prvního dne onemocnění, nebo může být vymazán pomalu a postupně detekován pouze 2-3 týdny po jeho výskytu. Ve většině případů je pleurální empyém závažný s vysokou horečkou a intoxikací.

Diagnostika

Diagnóza pleurálního empyému je pro lékaře poměrně obtížný úkol kvůli různým formám onemocnění a charakteristik průběhu každého z nich. Problémy se mohou vyskytnout s omezenými lézemi, zejména při nástupu onemocnění, kdy jsou klinická data vzácná. Interlobarové a paramediastinální zapouzdřené hnisavé procesy jsou nejtěžší rozpoznat, protože nejsou detekovány objektivním vyšetřením.

Pro potvrzení diagnózy pleurálního empyému potřebuje specialista výsledky dalších vyšetřovacích metod:

1. Kompletní krevní obraz (zvýšený počet bílých krvinek s posunem bílé krve doleva, anémie, zrychlená ESR).
2. Biochemické studium krve (hypoproteinémie).
3. Radiografie hrudníku (držená v čelní a boční projekci, v poloze na zádech, určuje skutečnost přítomnosti tekutiny v pleurální dutině).
4. Pleurografie se zavedením kontrastu (používá se s omezeným empyémem k určení velikosti, tvaru a lokalizace hnisavého zaměření).
5. Ultrazvuk (má schopnost detekovat i malá množství tekutiny v pleurální dutině a encystované hnisavé procesy).
6. Počítačová tomografie (má vyšší rozlišení než předchozí metody, detekuje minimální akumulaci tekutin a umožňuje určit optimální místo pro vpich).
7. Pleurální punkce (s její pomocí je možné stanovit povahu obsahu pleurální dutiny a provést její bakteriologickou studii se stanovením citlivosti na antibiotika).
8. Thorakoskopie (vyhodnocuje změny vnitřního povrchu abscesní dutiny a jejích hranic, určuje lokalizaci bronchopleurálních píštělí).
9. Elektrokardiografie (nutná pro posouzení funkce kardiovaskulárního systému).
10. Spirografie (prováděna ke studiu parametrů vnějšího dýchání).

Léčba

Léčba pleurálního empyému by měla začít co nejdříve. Jeho hlavní oblasti jsou:

• včasné a úplné odvodnění pleurální dutiny pro odstranění hnisavého obsahu;
• rychlé vyhlazení plic;
• potlačení infekčního procesu;
• korekce poruch homeostázy;
• zvýšení imunity;
• podpůrná léčba.

K dosažení dobrých výsledků by měla zahrnovat obecná opatření a místní přímé účinky na patologické zaměření. Toho je dosaženo konzervativními a chirurgickými metodami.

Léčba pacientů závisí na závažnosti jejich stavu, rozsahu poškození pohrudnice a plic a také na komorbiditách. Obvykle zahrnuje následující činnosti:

• dieta s vysokým obsahem bílkovin a vitamínů;
• antibakteriální terapie s ohledem na citlivost patogenních mikroorganismů (aminopeniciliny, cefalosporiny, aminoglykosidy, metronidazol a jejich kombinace);
• infuzní terapie v množství 3 až 3,5 litru denně (isotonický roztok chloridu sodného, ​​glukóza, dextrany s nízkou molekulovou hmotností);
• parenterální výživa (proteinové hydrolyzáty a směsi aminokyselin);
• korekce imunitních poruch (T-aktivin, nukleinát sodný, methyluracil);
• detoxikace (hemosorpce, plazmaferéza);
• rehabilitace tracheobronchiálního stromu;
• třídy respirační gymnastiky a fyzikální terapie (přispívají ke zvýšení intrapulmonálního tlaku a časnému vyhlazení plic).

Volba chirurgické léčby závisí na mnoha faktorech:

• prevalence a lokalizace pleurálního empyému;
• virulence patogenu;
• přítomnost zprávy bronchopleurální píštěle;
• rysy klinického průběhu onemocnění atd.

V současné době se pro odstranění hnisu z dutiny pleurální používají následující metody:

• systematické hermetické vpichy pleurální dutiny se zavedením antibiotik;
• uzavřená drenáž pleurální dutiny s aktivním odsáváním nebo bez něj;
• otevřená drenáž se zavedením do drenáže pleurální dutiny a tamponů.

První metoda málokdy vede k úplnému uzdravení. Ve většině případů není možné zcela odstranit hnis a fibrinové sraženiny nebo tkáňové zbytky, které zůstávají na dně dutiny, podporují infekční proces.

Uzavřená drenáž umožňuje kontinuální a úplnější odsávání obsahu pleurální dutiny a vytváří podmínky pro vyhlazení plic a odstranění zbytkových účinků. Dobré výsledky poskytuje i trvalé oplachování dutiny v kombinaci s aktivním odsáváním.

U některých pacientů nemůže být zánětlivý proces léčen výše uvedenými metodami. V takových případech se uchýlit k široké thoracotomy. Chirurgický zákrok v takových situacích je nejúčinnější léčbou. Jeho objem je určen stavem plicní tkáně a může se lišit od odstranění kotevních linek a cizích těles po čelo a pneumonektomii.

Závěr

Prognóza akutní pleurální empyému závisí na včasnosti detekce této patologie, načasování zahájení léčby a taktice pacienta. Volba správného způsobu léčby pomáhá vyhnout se přechodu onemocnění na chronickou formu a další nežádoucí důsledky, včetně smrti.

Fytisiologie Notebook - tuberkulóza

Vše, co chcete vědět o tuberkulóze

Léčba empyému

Tseymah E.A., Levin A.V., Samuylenkov A.M., Ananko O.N., Chukanov I.V.

Dosavadní léčba pleurálního empyému je komplexní, mnohostranný problém, o čemž svědčí vysoké míry úmrtnosti, které se vyskytly při léčbě empyémie.

Konzervativní léčba akutního empyému je převažující metodou a zahrnuje:

• adekvátní vyprazdňování hnisavých dutin a jejich rehabilitace (propíchnutí pleurální dutiny jeho mytím, uzavřená drenáž dutiny empyému);
• sterilizace a obliterace pleurální dutiny s následnou expanzí plic (terapeutická a diagnostická torakoskopie, expanze zhroucených plic na pozadí dočasné okluze bronchopleurální píštěle, uzavřený ultrazvuk a medikamentózní dekortikace plic);
• antimikrobiální terapie s ohledem na citlivost mikroflóry na antimikrobiální látky;
• opatření zaměřená na obnovu a udržení obecného stavu;
• stimulace imunitní reaktivity;
• korekce homeostázy.

Zákon o léčbě hnisavých nemocí uvádí, že vyprazdňování abscesu je primárním úkolem, který se plně vztahuje na pleurální empyém. Historie operace pleurálního empyému si pamatuje různé metody lokální léčby (v té době aktuální a nyní) z punkcí a thorakocentézy, které navrhl Monaldi v roce 1938, a na rozsáhlé thorakoplastické intervence jako Estander a Schede (Lukomsky G.I., 1976).

Pro vyléčení pacienta s pleurální empyémem je nutná eliminace empyémové dutiny v důsledku evakuace hnisu a konvergence listů viscerální a parietální pleury nebo dekostiruy hrudníku v dutině. Abychom vyřešili otázku, zda se jedná o snadnou příležitost k rozšíření, bylo navrženo mnoho testů (zejména Rötbotův test založený na zkušenostech Valsalvy, Perthes, rentgenové techniky, skenování), které nepřežily, protože neposkytly jasnou představu o pružnosti plic, a proto začíná léčba každého empyému. aktivní aspirace.

Punkci dutiny empyému je současně lékařskou a diagnostickou metodou (evakuace obsahu dutiny empyému, sanitace se provádí promytím a podáváním proteolytických, fibrinolytických léčiv a antimikrobiálních léčiv, detekce hermetické plicní tkáně, klinického a laboratorního, bakteriologického a cytologického vyšetření exsudátu).

Metoda vpichu: 7-8 mezirebrový prostor, mezi lopatkami a zadní axilární linií je bod vpichu s totálním, subtotálním empyémem pohrudnice. S omezeným empyémem je během fluoroskopického vyšetření pacienta indikován bod vpichu v závislosti na úrovni hromadění exsudátu a výšce membrány stojící co nejblíže ke dnu dutiny empyému. Jedním z hlavních bodů je adekvátní anestezie hrudní stěny, včetně parietální pleury (zabraňuje bolestivé reakci, stejně jako strach z opakované manipulace).

Propíchnutí se provádí na horním okraji spodního žebra, přičemž se berou v úvahu anatomické rysy mezirebrového neurovaskulárního svazku. Kalibrace vpichovací jehly je zvolena v závislosti na povaze hnisu (hlavně jehly s vnitřním průměrem 2 - 3 mm), která je připojena k injekční stříkačce s gumovým adaptérem, který je sevřen během evakuace hnisu ze stříkačky, který, pokud je těsný, jej uchová. Odstranění hnisavého exsudátu při každé punkci je maximální, ale provádí se pomalu, protože rychlé vyhlazení plic vede k vytěsnění mediastinálních orgánů a vzniku slabosti, pocení, tachykardie, ztráty vědomí.

Po odstranění hnisu se dutina empyému opláchne antiseptickými roztoky až do čisté "vody", postup se ukončí vstřikováním antibiotik do dutiny pro parenterální podání v denních dávkách, s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry. Přítomnost hustého hnisu, detritu, fibrinových vloček je indikací pro použití proteolytických (trypsin, chymotrypsin), fibrinolytických (streptokinázových) léčiv. Punkce se provádějí denně nebo každý druhý den. Pleurální dutina se považuje za dezinfikovanou v případě, kdy počet leukocytů nepřesahuje 20-25 v zorném poli ve 3-4 studiích promývací vody. Použití punkcí jako nezávislé metody léčby empyému se doporučuje u pacientů s omezeným „parietálním“ empyémem.

Absence terapeutického účinku z pleurálních punkcí je přímou indikací pro uzavřenou drenáž pleurální dutiny. Odvodnění je nejběžnější metodou léčby empyému pohrudnice (poskytuje účinnou aspiraci hnisu nejen z dutiny empyému, ale také z komunikace s ní prostřednictvím fokusu destrukce plic). Podle Kolesnikova I.S. et al 1983, otázka proveditelnosti odvodnění pleurální dutiny nastává pokaždé, když se punkcí dostane hnis. Polyansky G.L. 1975, Kuzyukovich P. 1978 Petrenko T.F. et al., 1980, Kabanov A.N., Sitko L.A. 1986 zvážit přítomnost bronchopleurální zprávy, absolutní indikaci pro odvodnění dutiny empyému. Podle zahraničních autorů se indikace drenáže vyskytují nejen v přítomnosti hnisu v pleurální dutině, ale také v případech, kdy je glukóza v punktátu> 4 mg / ml a pH < 7.0 (Goodet al., 1980, Light 1981, Loddenkemper 1986).

Výhodou uzavřené drenáže pleurální dutiny nad propíchnutím je konstantní a účinná evakuace hnisu, možnost jeho kontinuálního promývání a expanze zhroucených plic pomocí vakuových systémů. Metoda drenáže pleurální dutiny je založena na pravidlech punkcí - adekvátně anestézie místa vpichu hrudní stěny, lokální anestetikum, Novocain 0,25% nebo 0,5% se používá častěji, prevence interkonstálního neurovaskulárního poranění.

V současné době je bezpodmínečnou preferencí metoda pasivní drenáže pleurální dutiny podle Bulau. Po předběžném vpichu a při hnisu, v oblasti odpovídajícího mezirebrového prostoru, se provede řez kůže až 1 cm, sešití rány. Přes kožní incizi pronikne hrudní stěna trokar, stylet se odstraní a ujistí se, že trubka v ní stojí v pleurální dutině a provádí se drenážní trubka. Trubka se odstraní. Drenáž je upevněna na kůži. Provádí se aktivní a pasivní odsávání (zejména střídání), dutina empyému se promyje antiseptickými roztoky, zavedou se proteolytické enzymy a antibiotika v souladu s citlivostí na mikroflóru. S celkovým empyémem pohrudnice je často nutné instalovat 2 nebo dokonce 3 drenáže (nad membránu a nad kopulovitou dutinu). Ve zvláštních případech (s neúčinností drenáže) se pleurostomie provádí s otevřeným řízením dutiny empyému.

V poslední době probíhá vývoj nových minimálně invazivních léčebných metod. Jedním z nich je terapeutická a diagnostická torakoskopie. Metoda spočívá v lokální nebo celkové anestezii, a to skrze mezikomorový prostor do dutiny empyému, obsah je nasáván a vyšetřován pomocí optického systému (velikost dutiny, viscerální a parietální pleura, tkáň plic, přítomnost bronchopleurálních píštělí, biopsie, nekróza). a fibrinové hmoty). Dutina empyému se promyje antiseptickým roztokem, zavede se drenáž.

Možnosti terapeutické torakoskopie jsou rozšířeny metodami ultrazvukové sanace. Thorakoskopie v kombinaci s bronchoskopií: obsah dutiny se odsaje, naplní se antiseptickým roztokem a trubičkou thorakoskopu se vloží rotující vlnovod. Ultrazvukové ošetření všech oddělení dutiny pod vizuální kontrolou. Pro poslední zpracování asi 10 minut. Parametry zvuku: kmitočet kmitání - 26,5 kHz, intenzita vibrací - 1,5 W / cm2, amplituda vibrací - 30-60 mikronů. Poté se dutina vypustí, vyprázdní nebo se rána pevně sešívá, později se provede propíchnutí.

Nízkofrekvenční ultrazvuk, který se používá pro uzavřenou dekortikaci plic, pomocí speciálních vlnovodových cest, se používá k deskvamaci leukocytární nekrotické vrstvy stěny empyému. Proto je dutina empyému uzavřena bez bronchopleurální píštěle. Hlavním důvodem podporujícím přítomnost empyémové dutiny je bronchopleurální komunikace. Pro eliminaci bronchopleurální píštěle na úrovni lalokového bronchu se používají následující metody: blokování chlopní bronchus fistula bronchus, diatermokoagulace fistula bronchus

Chirurgická léčba pleurálního empyému.

Konzervativní léčba v jednom z těchto stadií se může vyčerpat a dává mnoho specialistům možnost aktivněji se zapojit do léčby chronických empyémů s bronchopleurálními fistulami. Ať už je akutní empyém jakýkoliv, jde do chronického empyému a většina z nich vyžaduje chirurgickou léčbu.

Indikace pro operaci:

• celkový empyém
• empyém zbytkové dutiny s bronchopleurální píštělí
• výrazný kolaps plic
• rostoucí známky pleurogenní cirhózy se snížením její funkce
• nedostatek úspěchu v léčbě empyému po dobu delší než 2 měsíce.

Chirurgické zákroky:

• otevřené metody odvodnění
• otevřené metody
• regenerace a resekce
• nápravných operací
• chirurgické zákroky zaměřené na eliminaci bronchopleurální píštěle
• operace zaměřené na odstranění defektů stěny hrudníku (vznikající při léčbě empyému pleury).

Otevřené metody jsou hlavními metodami léčby akutního a chronického empyému po mnoho desetiletí. V polovině 19. století Fozar a Koping vyvinuli thorakotomické varianty s resekcí úseků žeber pro zlepšení odtoku hnisu z dutiny empyému. V naší zemi, technika dlouho zvládla balsamico tamponade podle A.V. Vishnevsky od roku 1938, podstatou této metody je široká torakotomie s resekcí žeber ze dna dutiny, která je po očištění naplněna tampony olej-balsamik, měnící se tampony je vzácným výpočtem čištění, vyplněním dutiny granulační tkání a postupným vyhlazením plic.

V zahraničí byla rozšířena metoda Connorsovy resekce 2-3 žeber s vytvořením širokého okna. Po 2 - 3 dnech se odstraní tampony, po kterých následuje expanze obsahu dutiny do vnějších obvazů (pacient byl požádán, aby nafoukl kuličky, aby vyhladil plíce a postupně zaplnil dutinu empyému). Navzdory širokému použití této techniky existuje nízká účinnost a vysoká letalita (v současné době užívaná ze zdravotních důvodů, s akutním empyémem s rozsáhlými bronchopleurálními poselstvími, s akutním pooperačním empyémem a traumatem jícnu, stejně jako kombinace s hlenem hrudní stěny).

Při otevřeném ošetření pleurální empyému se provádí široká torakotomie, zdroj infekce se odstraní, rána se sešívá pevně a později se empyém léčí metodou punkce.

Používá se podle úzkých indikací:

• s hnisavým, koagulovaným hemotoraxem
• cizí tělesa hrudní stěny s hnisáním
• akutní nekonzistence bronchiálního pahýlu nebo stehů plicní tkáně v podmínkách akutního empyému
• s transpleurálními metodami eliminace bronchiální píštěle po pneumonektomii v podmínkách chronického pooperačního empyému.

Rekonstrukční a resekční operace zahrnují: dekortikaci, pleuroektomii s dekortikací a pleuroektomii s resekcí plic. Autorem a performerem dekortikace byl E. Delorm v roce 1892, kdy došlo k odstranění „falešně zesílené kapsle“ z plic s tuberkulózní empyémem. R. Fowler, v roce 1893, s odstraněným tuberkulózním empyémem, zesílenou pleurou z plic, hrudní stěny, mediastina a diafragmy - tzv. Pleurectomy. V posledních letech se počet takových operací snížil se specifickými empyémy a současně se zvýšil nespecifickým procesem.

Podstata metody plicní dekortikace:

• široký anterolaterální nebo posteriorní přístup,
• Kořistově modifikovaná parietální pleura je rozdělena od hrudní stěny v extrapleurální vrstvě,
• disekce přechodného záhybu na křižovatce parietální pleury s viscerálním
• oddělení viscerální stěny empyémového vaku od plic ve vrstvě mezi vnitřní elastickou membránou a vnější vrstvou viscerální pleury
• Provádí se úplná pneumolýza a další uvolnění plic ze šikmých vrstev, což přispívá k lepšímu vyhlazení plic.

Operace je časově náročná, je spojena s velkou fyzickou námahou, rizikem poranění v oblasti mediastina a kopule pleury velkých cév, jícnu, perikardu a je doprovázena krvácením tkání, což zhoršuje invazivitu zákroku. Velkým tlakem na širší využití pleurectomie bylo použití ultrazvukových přístrojů a kvantových generátorů (laserů), které zlepšily pooperační výsledky (snížením ztráty krve 2 krát, snížení poškození plicní tkáně a svalů hrudní stěny a intraoperační ultrazvukové sanitace empyému a pohrudnice). Využití laserového skalpelu pro rozbor husté tkáně, hemostázy a "laserové" aerostázy také rozšířilo možnosti využití.

Korektivní operace se provádějí, když existuje nesoulad mezi objemy plic po resekci a dutinou hemithoraxu, což vede k přetížení plicní tkáně a zpomalení expanze segmentů a tvorbě zbytkových dutin s rizikem empyému a sekundární bronchopleurální píštěle.

Nejběžnějšími nápravnými opatřeními, která zabraňují přetížení plicní tkáně a redukci zbytkového pleurálního prostoru, jsou:

• pneumoperitoneum
• protézy pleurální dutiny se syntetickými a biologickými materiály
• thoracoplasty, pohyb clony

Pneumoperitoneum je nejrozšířenější a nejrozšířenější metoda, která redukuje zbytkový pleurální prostor, je superponována v časném pooperačním období. Další metodou, která není v naší zemi široce rozšířena, je vzhledem k velkému množství hnisavých komplikací prostetika zbytkového pleurálního prostoru s různými syntetickými a biologickými materiály.

Bronchopleurální píštěl je jednou z nejčastějších a závažných komplikací v hrudní chirurgii. Přítomnost bronchiální píštěle zabraňuje vyhlazení plic a ztěžuje reorganizaci dutiny empyému. Chirurgické zákroky zaměřené na eliminaci bronchiální píštěle a reziduální dutiny jsou charakterizovány traumatickým, vysokým výskytem pooperačních komplikací, včetně rekanalizace fistuly a recidivy empyému pleury.

Nedávno byl vyvinut způsob montáže do fistulous bronch reverzního endobronchiálního ventilu původního designu pro léčbu post resekční dutiny a odstranění zbytkové dutiny. Ventil je vyroben z kaučukové směsi 52-336 / 4, lhostejný k lidskému tělu a je to dutý válec. Na jedné straně má vnitřní otvor hladký kulatý tvar, na druhé straně je vytvořen ve formě padajícího okvětního ventilu, který je uzamčen nadměrným vnějším tlakem a vlastními elastickými vlastnostmi materiálu, ze kterých je vyroben. Na 2/3 vnějšího povrchu ventilu jsou vloženy tenké lamelární radiální okvětní lístky, aby se zajistily v průdušce. Ventil se instaluje pod celkovou anestézii kanálem Friedelova tuhého bronchoskopu.

V nových modelech reverzního intrabronchiálního ventilu, na opačné straně okvětního ventilu, je pomocné zařízení pro instalaci ventilu s pružným bronchofibroskopem, který umožňuje instalaci ventilu do těžko přístupných částí průduškového stromu. Vizualizace fistulous bronchus se provádí metodou založenou na zavedení roztoku brilantní zelené s 3% roztokem peroxidu vodíku ve směsi 1:10 transtorakální drenáží do dutiny empyému během bronchoskopie. Tato technika vizualizace fistula bronchus je také používána pro transbronchiální diatermokoagulaci bronchiální píštěle v průběhu post-resekčního empyému.

Během bronchofibroskopie je vizualizován fistulativní bronchus, pokud není více než segmentový, diatermokoagulace se provádí za použití přístroje „ES-100“, pasivní elektroda je fixována na nohu pacienta a aktivní elektroda (jako speciální sonda) je vedena přes bronchofibroskopický pracovní kanál ve fistulous bronchus rušení a srážení. Když se v ústech průdušky objeví sliznice, postup je ukončen. Pozitivní výsledek se vyskytuje častěji: - jestliže bronchopleurální píštěl není více než segmentální, - použití diatermokoagulace během prvních 3 dnů po objevení zbytkové dutiny.

Po vyčerpání účinnosti sanace empyémové dutiny bronchopleurálními píštělemi punkcí, odvodnění a uchování empyémové dutiny (ne vyhlazení plic) na pozadí použití reverzní intrabronchiální chlopně, je další metodou horní zpětná extrapleurální fragmentační thorakoplastika. Thorakoplastika je nejčastěji používána jako korekční chirurgie při fytiochirurgii (jak je dosahováno snížením počtu exacerbací tuberkulózy a tvorbou zbytkových) dutin. Podstata metody: boční segmenty žeber jsou odstraněny a rozděleny na oddělené fragmenty, poté je stěna žebra modelována (pomocí torakobrachiálního obvazu s pilotem), aby byla získána potřebná konfigurace, čímž je zajištěn selektivní kolaps a obliterace dutiny. Fragmentace (místo úplného odstranění žeber) způsobuje snížení morbidity thoracoplasty. Fragmentovaná žebra jsou dalším plastickým materiálem, který současně zajišťuje časnou konsolidaci hrudního koše v pooperačním období.

S omezeným empyémem ve středních a dolních částech pleurální dutiny, které nelze léčit jinými metodami, je aplikován způsob chirurgického zásahu fragmentační torakoplastiky z minimálně invazivních přístupů, aplikovaný jak samostatně, tak vedle jakéhokoliv typu torakoplastiky (současně nebo zpožděně). Podstata přístupu: nad empyémovou dutinou (objem určený fluoroskopií) jsou plánovány oddělené miniinvazivní přístupy v oblasti zamýšleného selektivního kolapsu. Samotný minimálně invazivní přístup je ekonomický až 2 cm dlouhý kožní řez přes okraj ve směru jeho osy, následovaný pohybem podkladových tkání a subperiostálním uvolněním 1 cm žebrového úseku v místě zamýšlené fragmentace. Z jednoho řezu jsou 2-3 žebra roztříštěná v důsledku posunu měkkých tkání. Manipulace končí uzavíráním vrstvy po vrstvě a aplikací těsného thoracobrachial bandáže s pilotem.

Thorakoplastika je metodou volby při léčbě empyému s bronchopleurální píštělí. Zajištění shodné obliterace empyémové dutiny v důsledku selektivity a uchování stěny žebra. Zároveň zkracuje provozní dobu, snižuje ztrátu krve, snižuje výskyt pooperačních komplikací, což je výhoda oproti thorakoplastice podle Bogusse - Dubrovského. Thorakoplastika minimálně invazivních přístupů minimalizuje invazivnost zákroku, umožňuje provádět jej v jednom kroku, eliminuje potřebu rehabilitace pleurostomie.

Analýza výsledků léčby empyému pleury ukazuje na naléhavou potřebu dále zlepšovat léčbu u těchto pacientů v nejranějších stadiích péče. Intenzivnější konzervativní léčba s individuálním přístupem k použití speciálních instrumentálních metod; širší zavedení včasných a zpožděných radikálních chirurgických zákroků pro pleurální empyém; zlepšení odložených operačních zásahů s využitím nových technologií; systematická a důsledná rehabilitace.

Akutní symptomy a léčba pleurálního empyému

Empyém pohrudnice se nazývá akumulace hnisu v dutinách těla. Akutní forma onemocnění je hnisavá. Tvorba onemocnění je obvykle spojena s pronikáním infekčního agens do pleurální dutiny různými způsoby. Často se empyém může vyvinout po přímém vstupu mikroorganismů do pleurální dutiny, když je zraněn.

Příznaky vývoje akutního empyému

Od doby Hippokratu se akumulace hnisavého exsudátu v anatomicky předem připravené dutině nazývá empyém (např. Empyém žlučníku, empyém kloubní dutiny). Nemoc se někdy nazývá hnisavá pleuróza, protože příčiny jejího výskytu a mechanismus vývoje jsou téměř identické. Oba termíny přesně neodrážejí podstatu onemocnění, protože pleurální empyém a různé formy exsudativní pleurózy jsou ve skutečnosti komplikací jiných nemocí (hnisavých onemocnění plic a břišních orgánů). Téměř u 90% pacientů se onemocnění vyskytuje v důsledku zánětlivých procesů v plicích (na pozadí akutní pneumonie, 5%, plicního abscesu 9–11%, s plicním gangrenem 80–95%). Rychlý rozvoj akutního empyému je pozorován, když se absces nebo plicní gangréna prorazí do pleurální dutiny.

Stejně jako jiné zánětlivé procesy může být empyém akutní a chronický. V následné resorpci hnisavého exsudátu je doprovázena ukládání fibrinových vláken na pleurální listy, které mohou být doprovázeny jejich lepením a obliterací pleurální dutiny.

Patomechanismus akutní formy empyému pleury

Všechny formy onemocnění mají společné příznaky:

kašel s vykašláváním,

dušnost, bolest na hrudi,

horečka,

stejně jako známky intoxikace.

V počátečním stádiu vzniku onemocnění je významná část exsudátu absorbována. Na povrchu pleury zůstává pouze fibrin. Později jsou lymfatické mezery („sací poklopy“) parietální pleury blokovány fibrinem, komprimovaným edémem. Absorpce z pleurální dutiny je zastavena. V souvislosti s tím se vyvíjí hlavní symptom pleurálního empyému - exsudát se hromadí, což vytlačuje plíce a vytěsňuje orgány mediastina, prudce narušuje funkci dýchacích a kardiovaskulárních systémů.

Zánětlivý proces u akutního pleurálního empyému je spojen s hyperaktivací buněk, které produkují interleukiny (makrofágy, neutrofily, lymfocyty atd.), Růstové faktory a faktor aktivace destiček. To významně zvyšuje koncentraci těchto mediátorů zánětu v krvi. Nadbytek těchto látek inhibuje regulační funkci imunitního systému. Z faktorů, které chrání tělo, se interleukiny a další zánětlivé mediátory stávají faktory agrese, což je faktor dalšího ničení tkání zánětlivým procesem.

V tomto ohledu postupuje zánětlivý proces v případě akutního empyému pleury, zvyšuje se intoxikace organismu, vyvíjí se dysfunkce vitálních orgánů, což může mít za následek selhání více orgánů a sepse.

Úkolem lékaře je zabránit hyperaktivaci buněk vylučujících interleukiny, aktivní radikály, faktor agregace krevních destiček a další zánětlivé mediátory při léčbě akutního empyému odpovídajícími opatřeními. To zabrání přechodu normální, kontrolované reakce těla na zánět v nekontrolované systémové reakci, která je plná vývoje sepse.

V místech, kde exsudát neodděluje listy pohrudnice, dochází k lepení pleurálních povrchů v důsledku vysráženého fibrinu. Exsudativní fáze akutních pleurálních empyem nakonec přechází do proliferativní fáze. Na místě mrtvého a otorgnivsheysya mesothelium na pohrudnici se objeví granulace, která se promění v pojivovou tkáň a tvoří husté kotvení (adheze). Tvorba adheze u pleurálního empyému je do jisté míry příznivým znamením, protože adheze přispívají k vymezení zánětlivého procesu a dokonce i k obliteraci pleurální dutiny.

Další možností pro rozvoj příznaků onemocnění

Někdy má průběh empyému torpidní charakter. Postupně postupuje zánět, ničí tkáně hrudní stěny. Vzhledem k tomu, že hnisavý exsudát není absorbován, může proniknout do průdušek nebo zničit tkáň hrudníku a jít nad pleurální dutinu. V druhém případě příznaky onemocnění zahrnují vředy mezi svaly hrudníku, pod kůží, které mohou projít kůží (empyema ne-cessitatis).

Bohatá ložiska fibrinu a adheze na pohrudnici během torpidního průběhu zánětlivého procesu v pleurální dutině jsou zpravidla volné, pomalé granulace, tvorba pojivové tkáně a separace zánětu schwarintem jsou zpomaleny. V tlustém volném kotvení a pomalých granulacích se objevují nová malá ložiska infekce. S takovými změnami jsou vytvořeny podmínky pro přechod akutního procesu na chronický.

Komplikace pleurálního empyému

Rozhodující význam pro transformaci akutní formy onemocnění do chronické je neustálá infekce pleurální dutiny. Vyskytuje se v otevřeném empyému, kdy je v empyémové dutině zpráva s ložisky destrukce v plicích (absces, gangréna atd.), S vředy v tkáních hrudníku, s bronchopleurální píštělí.

Mikrobiální flóra s pleurálním empyémem se obvykle míchá - aerobní (stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli, Proteus, Pus bacillus atd.) A anaerobní. Nejběžnější ne-klostridiální anaerobní infekce (peptostreptokokki a další), ve většině případů nalezené v abscesech plic a dalších hnisavých procesech.

Zánět při akutním pleurálním empyému se často dostává do pleurální dutiny ze zánětlivých ložisek umístěných v bezprostřední blízkosti pohrudnice. Symptomy komplikací empyému pleury se vyvíjejí v přítomnosti:

subpleurálně lokalizovaná ložiska pneumonie,

Empyém pohrudnice - příčiny, symptomy a stadia onemocnění, způsoby léčby

V lékařství, tento termín je obyčejně odkazoval se na jak zánět serózní membrány plic, který je doprovázen hromaděním hnisavého exsudátu v štěrbinovitém prostoru, který odděluje dýchací orgány od vnitřního povrchu hrudi. Zjistěte, jaké důsledky může mít pozdní léčba na tento stav.

Příčiny patologie

Empyém pohrudnice (pyothorax, hnisavá pleuróza) se vyskytl za účasti pneumokoků, diplokoků, streptokoků. Vzhledem k aktivnímu užívání antibiotik se situace poněkud změnila. V současné době u 75% pacientů s empyémem bakteriologické vyšetření odhaluje stafylokoky v důsledku vysoké virulence těchto mikroorganismů a jejich odolnosti vůči většině baktericidních přípravků. Ve 20-30% případů se při výsevu hnisavého exsudátu detekují proteus, střevní hnis a pyo-hnisavý bacil.

Akutní empyém pohrudnice má zpravidla sekundární charakter a rozvíjí se šířením hnisavého procesu z plic, perikardu, mediastina, hrudní stěny. Kromě toho se pyothorax vyskytuje na pozadí akutních a chronických plicních infekcí: pneumonie, tuberkulózy. V některých případech se hnisavý zánět pohrudnice vyvíjí jako komplikace exsudativní pohrudnice, mediastinitidy, perikarditidy, gangrény a abscesu dýchacího ústrojí.

Metastatické empyémy jsou způsobeny šířením infekce lymfatickou nebo hematogenní cestou ze vzdálených lézí, například anginou pectoris, sepse, akutní apendicitidou. Posttraumatická hnisavá léze pohrudnice je spojena s rupturou jícnu, poraněním horního trupu. Pooperační empyém se vyvíjí po odstranění plic, srdeční chirurgii a dalších operacích na hrudních dutinách.

Fáze Empyema

Hnisavý zánět pohrudnice se vyvíjí postupně. Trvání a závažnost každého stadia závisí na mechanismu empyému, počátečním stavu postižené dutiny, imunitním stavu pacienta, přítomnosti souběžných patologií (diabetes, tuberkulóza). Patogenetika rozlišuje tři po sobě následující fáze vývoje pyothoraxu:

1. Serous - je charakterizován přechodem hnisavého procesu z mesothelia na mřížovou elasticko-kolagenovou vrstvu pleury s následným rozvojem dilatace (expanze) krevních cév a tvorby edému. Pak dochází k infiltraci serózní membrány imunokompetentními buňkami, což vede k ukládání globulárního proteinu na jeho povrchu.
2. Fibrinózní-hnisavý - v této fázi vývoje hnisavého procesu dochází k aktivní reprodukci specifické flóry. Výsledkem je, že se exsudát zakalí. Na povrchu pleury se nejprve objeví volná a pak hustá adheze. Adheze tvoří intrapleurální hrudky obsahující shluky hustého hnisavého exsudátu.
3. Stádium vláknité organizace (organizování) - v tomto stádiu je hnisavý zánět pohrudnice charakterizován tvorbou hustého pleurálního mooringu (adheze), který váže předplněné plíce. Časem postihuje postižená tkáň fibrózu a následuje rozvoj pleurogenní cirhózy.

Příznaky

Identifikace zánětu pohrudnice v raných stadiích není vždy možná. Empyém plic je často maskován symptomy základní patologie (pneumonie, plicní absces). Hnisavý zánět pohrudnice je doprovázen přetrvávajícími nebo bolestivými bolestmi na postižené straně, které se zhoršují kašlem, vdechováním a změnou polohy těla. Někdy se v horní části břicha objevují negativní pocity.

Určité, pouze komplexní instrumentální vyšetření pomůže určit příčinu syndromu bolesti. Fyzikální metody (palpace hrudní stěny, auskultace plic, srdce, perkuse) jsou indikativní. Bakteriologická a mikroskopická analýza hnisavého exsudátu nám umožňuje určit dominantní bakteriální organismus v prostředí. Mezi speciálními metodami pro diagnostiku empyému je hlavní místo zobrazování paprsků:

• Ultrazvuk
• radiografie;
• polypoziční fluoroskopie;
• pleurofystografie.

Chronická empyema

Onemocnění se vyvíjí během 2-3 měsíců nebo více po projevu prvních příznaků. Hlavními klinickými projevy chronizace empyému jsou: snížení teploty na subfebril, zlepšení celkové pohody, snížení vylučování hnisavého exsudátu. Stabilizace stavu pacienta je imaginární, jak proces pokračuje. Hypothermia, ARVI nevyhnutelně vede k exacerbaci hnisavého zánětu pohrudnice. V následujících 12 měsících je stav pacientů s empyémem charakterizován:

• zvýšený kašel, bolesti na hrudi;
• ztráta chuti k jídlu;
• oddělení velkého počtu patologických exsudátů;
• hubnutí;
• zvýšení dušnosti, palpitace.

Po roce nebo více od okamžiku projevu empyému je pozorována výrazná deformita hrudníku. Téměř vždy našel pleurální píštěl. Někdy může být chronický empyém asymptomatický kvůli těsné exsudaci. Prodloužená hnisavá léze pohrudnice je doprovázena vyčerpáním pacienta, anémií, sekundární amyloidní degenerací ledvin a dalších vnitřních orgánů. Mezi další příznaky chronických plicních empyémových odborníků patří:

• suchá kůže;
• otoky nohou;
• opuch tváře;
• ostré omezení dýchacích pohybů;
• ztluštění falangy nehtů typu „paličky“;
• atrofie a zúžení mezirebrových prostorů;
• nehtové talíře ve formě „hodinkových skel“.

Sharp

Onemocnění se projevuje komplexem symptomů, včetně nadměrného pocení, vysoké nebo hektické teploty (charakterizované velkými denními výkyvy), zvyšující se dušností, cyanózy rtů. Akutní empyém je doprovázen těžkou intoxikací: slabost, nechutenství, apatie. Pacient má intenzivní bolest na postižené straně, která může vyzařovat do epigastrické oblasti, lopatky.

Uzavřený zánět pohrudnice je doprovázen suchým kašlem. V přítomnosti bronchopleurálních zpráv se odděluje hnisavý exsudát. Na pozadí ztráty bílkovin, elektrolytů se vyvíjí pacientka s volemickými a metabolickými poruchami. Tvář, postižená polovina hrudníku je mírně oteklá. Vzhledem k hypo- a dysproteinémii se v mnoha vnitřních orgánech vyskytují dystrofické změny. S akutním empyémem se mnohonásobně zvyšuje riziko trombózy plicních tepen, což je často fatální.

Zásady léčby

Volba léčebných taktik pro pacienty s pyothoraxem je založena na analýze dat získaných během fyzikálních, laboratorních a radiologických vyšetření, stejně jako na výsledcích bakteriologické exsudační kultury. Léčba pleurálního empyému by měla být komplexní a měla by zahrnovat:

• konzervativní;
• chirurgické;
• detoxikační techniky;
• enterální a v případě potřeby enterální parenterální výživa.

Primárním úkolem chirurgického zákroku je včasné adekvátní odvodnění dutiny empyému evakuací hnisavého exsudátu a rehabilitace. Pacienti ve vážném stavu jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Konzervativní léčba se provádí paralelně nebo bezprostředně po odvodnění hnisavé dutiny. Hlavní principy léčby empyému pleury jsou následující:

• včasné odvodnění a sanitace hnisavého zaměření;
• aktivní vakuové odsávání;
• korekce homeostázy, nutriční a imunitní deficience;
• jmenování racionální antibiotické léčby hnisavých lézí pohrudnice s ohledem na citlivost mikroflóry vlastní exsudátu na určité léky;
• programovaná fibrobronchoskopická rehabilitace plicního abscesu, která způsobila rozvoj empyému;
• lokální proteolytickou a fibrinolytickou terapii, následovanou frakční aspirací patologického exsudátu, nekrotické tkáně;
• včasnou operaci primárního onemocnění, které způsobilo hnisavý zánět pohrudnice;
• včasná implementace video-asistované torakoskopické intervence (VTS);
• racionální komplexní léčba pleurálního empyému s rozlišením hnisavého procesu a dosažení plicní reexplikace.

Předpověď

Příznivý průběh onemocnění spočívá v postupném zvyšování a pak převládání regeneračních procesů s tvorbou granulí a pyogenní membrány. Úplná evakuace patologického exsudátu, lokální použití antiseptik v těchto případech vede k rehabilitaci dutiny empyému a uzdravení. V jiných situacích prodloužený histolytický účinek hnisavých hmot způsobuje zničení elastických okrajů pohrudnice, přispívá k výstupu infekce za hranicemi pleurální dutiny, která je plná následujících komplikací:

• rozsáhlý flegmon měkkých tkání;
• osteomyelitida žeber, způsobená infiltrací hnisavých hmot mimo pleuru;
• zničení parenchymu, bronchiolu;
• bronchiektázii;
• perikarditida;
• tvorba bronchopleurálních, bronchoorganických píštělí;
• sepse;
• plicní onemocnění srdce.

Asi před 10 lety byla úmrtnost na stafylokokový empyém asi 25%, zatímco u hnisavých zánětlivých lézí pohrudnice způsobených gramnegativní flórou zemřel každý druhý pacient. Dnes úmrtnost s opožděnou léčbou dosahuje 10-15%. U pacientů, kteří přežili, dochází k výrazným změnám v hrudní stěně, atrofii svalové tkáně, deformaci hrudníku, páteři. Tito pacienti jsou následně hluboce postiženi a často umírají na sekundární respirační infekce.