JMedic.ru

Spontánní pneumotorax je onemocnění, při kterém dochází k hromadění vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou. Příčiny tohoto stavu nejsou zranění a žádné lékařské zákroky, ale vnitřní onemocnění a patologie dýchacích orgánů.

Proč se rozvine spontánní typ pneumothoraxu a jak se vyvíjí

V závislosti na povaze příčiny patologie je spontánní pneumotorax dvou typů.

1. Sekundární (symptomatická) spontánní pneumothorax. V tomto případě je patologický stav poměrně předvídatelný, protože porušení integrity plicní tkáně je důsledkem nebo komplikací jiného vážného onemocnění plic nebo průdušek, které bylo dříve diagnostikováno u pacienta. Mezi jeho nejčastější příčiny patří CHOCHP, cystická fibróza, tuberkulóza, syfilis, absces nebo gangréna plic, stejně jako vrozené cysty, rakoviny plicní tkáně nebo pohrudnice.
2. Primární (idiopatický) spontánní pneumotorax je na první pohled diagnostikován u jedinců, často v mladém věku. Ve většině případů je provokován bulózním emfyzémem plic (patologicky změněné alveoly jsou pozorovány na omezené části plic). Pistula ve viscerální pleura může být vytvořena, když se alveoly roztrhnou kvůli fyzické námaze, silnému kašli, smíchu a tak dále.

Více zřídka, idiopatický spontánní pneumothorax nastane kvůli takové příčině jako pokles tlaku během potápění do hloubky, pádu z výšky, létání v letadle, a tak dále.

U 20-50% pacientů se opakují symptomy idiopatického pneumotoraxu spontánního typu.

Bez ohledu na příčinu, která ji způsobila, se tato forma pneumotoraxu vyvíjí stejným mechanismem. Prostřednictvím fistuly v plicní a viscerální vrstvě je do pleurální dutiny nasáván vzduch, v důsledku čehož tlak, který je normálně negativní, stoupá na kladné hodnoty. Dochází k kolapsu plic s následným vytěsněním mediastina na opačné, zdravé straně. Zhoršuje se krevní oběh plic. Vzniká respirační a srdeční selhání.

Klasifikace nemocí

Kromě toho, že spontánní pneumotorax je klasifikován podle původu, existují další kritéria, například prevalence nebo přítomnost komplikací.

Rozlišuje se tedy prevalence těchto typů onemocnění:

V závislosti na tom, zda je patologický stav komplikovaný, stává se:

• nekomplikované (v důsledku ruptury plicní tkáně v pleurální dutině je pouze vzduch);
• komplikované (mezi listy pohrudnice jsou hnis nebo krev).

Navíc může být spontánní pneumotorax:

• Otevřete V tomto typu inspirační patologie se do pleurální dutiny vstřikuje atmosférický vzduch, protože je přímo napojen na bronchiální lumen. Při výdechu vzduch volně vychází z píštěle ve viscerálním letáku.
• Uzavřeno. Defekt v plicní tkáni je inhibován fibrinovým proteinem, komunikace pleurálního prostoru s vnějším prostředím se spontánně zastaví.
• Ventil. Pistula mezi průduškami pohrudnice může být vyloučena uzavřením okrajů roztržené rány na plicní tkáni. Dochází k ventilovému mechanismu: během inhalace se atmosférický vzduch čerpá fistulou do pohrudnice, během výdechu se ventil uzavírá a vzduch nemá schopnost unikat ven. Tlak v dutině pleurální rychle roste a stává se mnohem vyšší než atmosférický. Dochází ke zhroucení plic a úplnému zastavení dýchání.

Kromě toho, že tento patologický stav je pro lidský život nebezpečný, vede velmi rychle k katastrofálním následkům. Během 6 hodin po tvorbě píštěle zapálily listy pohrudnice, po 2-3 dnech nabobtnaly, zhustly a rostly společně, což ztěžuje nebo znemožňuje vyhlazení plic.

Příznaky a diagnóza

Spontánní nástup je charakteristický pro spontánní pneumotorax - symptomy se objevují najednou ve 4 případech onemocnění z 5. Existuje tendence k rozvoji patologie u mladých mužů ve věku 20 až 40 let.

Existuje jasný algoritmus pro diagnostiku spontánního typu pneumotoraxu, který zahrnuje subjektivní, objektivní a vizualizační studie pacienta, který právě vstoupil do oddělení hrudní chirurgie.

Algoritmus pro diagnostiku pneumotoraxu

Náhle se u pacienta začnou projevovat tyto subjektivní příznaky:

1. Ostrá bolest. Vyskytuje se v polovině hrudníku ze strany plic, ve které se defekt vytvořil, a dává žaludku, zádům, krku nebo paži. Čím rychleji a více vzduchu je čerpáno do pohrudnice, tím větší je bolest.
2. Dušnost. Dýchání zrychluje a stává se povrchním. V případě, že pacient není léčen, postupně se projevují známky respiračního selhání.
3. Kašel Ve 2/3 případů je neproduktivní, v 1/3 je produktivní.
4. Slabost, bolest hlavy, zakalení nebo ztráta vědomí.
5. Vzrušení a strach ze smrti.

Pokud je defekt v plicní tkáni malý, vzduch vstupuje do pohrudnice v malých množstvích, pacient nemusí mít žádné příznaky pneumotoraxu. Malé procento případů onemocnění není diagnostikováno a není léčeno, zotavení dochází samo.

Objektivní příznaky přítomnosti vzduchu v pleurální dutině jsou pozorovány s výrazným defektem v plicní tkáni, pokud plic ustupuje o 40% nebo více.

Při vyšetření pacienta si lékař všimne:

1. Charakteristické sezení nebo polo posezení. Pacient je nucen ji vzít, aby kompenzoval respirační selhání a snížil bolest.
2. Pacient má dušnost, cyanózu, studený pot. Jeho hrudník se rozpíná, vybírají se mezikrstové prostory a supraclavikulární prostory.
3. Na straně, kde jsou plíce poškozeny, jsou omezeny dýchací pohyby.
4. Během auskultace je třeba poznamenat, že na straně s patologií jsou vesikulární dýchání a chvění hlasu oslabeny nebo zcela chybí.

Dnes je jednou z nejpřístupnějších a nejčastěji používaných zobrazovacích metod pro diagnostiku spontánního pneumotoraxu radiografie.

Fotografování v přímé a boční projekci, lékař hledá odpovědi na tyto otázky:

• zda je přítomna pneumotorax;
• kde je poškozena plicní tkáň;
• co způsobilo patologii;
• jak stiskl plíce;
• zda je mediastinum přemístěno;
• Existují nějaká adheze mezi viscerální a parietální pleurální vrstvou?
• Je v pleurální dutině nějaká tekutina?

Diagnóza je potvrzena, pokud je na snímcích zobrazen následující obrázek:

• viscerální pleura je vizualizována, je oddělena od hrudníku o 1 mm nebo více);
• stín mediastina je odsazen na stranu protilehlou k pneumotoraxu;
• částečně nebo úplně zhroutil.

Příchod výpočetní tomografie pomohl učinit průlom v diagnostice a následné léčbě spontánního pneumotoraxu. Počítačové studie mohou přesně určit polohu a měřítko píštěle v plicní tkáni, posoudit její funkční užitečnost a vybrat typ operace, která je nejúčinnější pro léčbu pacienta.

Je také důležité, že CT může určit povahu změn v plicní tkáni, díky kterým byla vytvořena píštěl. Během výzkumu se rozlišují býci emfyzému, cysty a tumory.

Akumulace vzduchu v pleurální dutině

Ultrazvuk pro diagnostiku pneumotoraxu se používá méně často. Jeho výhody jsou v naprosté neškodnosti, možnosti vícenásobného držení a sledování dynamiky nemoci, schopnosti určit přesné umístění pleurální punkce.

Pokud existuje důvod k podezření, že fistula v plicích vznikla v důsledku nádorového nádoru nebo tuberkulózy, provede se fibrobronchoskopie.

Ve vzácných případech ale stále podstupují diagnostickou pleurální punkci.

Pacientovi jsou také předepsány takové laboratorní testy, jako jsou klinické testy krve a moči.

První pomoc a léčba

Nouzová péče o spontánní pneumotorax, zejména pokud se vytvořil ventil, by měla být poskytnuta ještě před hospitalizací pacienta a potvrzením diagnózy. Sanitním týmem je propíchnutí druhého mezirebrového prostoru, kyslíková terapie se provádí za účelem kompenzace respiračního selhání.

Navzdory tomu, že s menšími defekty v plicní tkáni může samo-hojení píštěle a chování pouze jedné punkci, se čekací pozice neospravedlňuje. Pleurální dutina je vypuštěna. Pro úplné vyhlazení plic a obnovení jeho funkce je zapotřebí 1 až 5 dnů.

Obvykle je píštěl chirurgicky uzavřena u 5 až 20% pacientů.

Prognóza a možné komplikace

Prognóza onemocnění je obecně příznivá, ale v téměř polovině případů je spontánní pneumotorax komplikován intrapleurálním krvácením, rozvojem serózní fibrózní pneumopleuritidy, empyému.

FTISIOPULMONOLOGIE / Metodické materiály k lekci 1_8 / Spontánní pneumotorax

Pneumothorax - přívod vzduchu do pleurální dutiny, mezi listy pohrudnice, s poškozenou hrudní stěnou nebo plicemi

Klasifikace pneumothoraxu a jeho etiologie;

1. Spontánní pneumotorax (SP) se vyskytuje bez předchozí traumatické expozice nebo jiných zjevných příčin:

Primární SP se vyskytuje u dříve zdravých lidí. Příčiny primárního společného podniku jsou lokální nebo rozšířené bulózní emfyzém, vzduchové cysty nebo pleurální adheze, které nejsou klinicky manifestovány. K pronikání vzduchu do pleurální dutiny dochází v důsledku porušení integrity viscerální pleury, jako by to bylo na pozadí úplného zdraví. Předisponující faktory mohou být odloženy zánětlivými procesy, geneticky determinovaným nedostatkem antitrypsinu a ústavními rysy.

B. Sekundární SPD je komplikací existujících plicních nebo pleurálních onemocnění. Patří mezi ně:

a) Chronická obstrukční plicní onemocnění (chronická obstrukční bronchitida, plicní emfyzém, bronchiální astma) jsou nejčastější příčinou vzniku SP.

b) Plicní tuberkulóza. Proces tuberkulózy plic byl po dlouhou dobu považován za hlavní etiologický faktor pro SP. I když se v posledních desetiletích významně snížila četnost SP u pacientů s tuberkulózou, stále zůstává závažným problémem pro fytiologii.

Společný podnik se může vyvíjet v jakékoliv formě tuberkulózy, ale nejčastěji komplikuje průběh destruktivních a chronických forem. Do pleurální dutiny vybuchují nejen subpleurální dutiny, ale také dutiny, které se objevují v tloušťce plic a postupně progredují. Nezanedbatelnou roli ve vývoji společných podniků u pacientů s tuberkulózou hraje také lokální bulózní emfyzém, subpleurálně lokalizovaný kaseidní nidus a ruptura pleurálních adhezí.

c) Hnisavé onemocnění plic (absces, gangréna, destruktivní pneumonie).

d) Intersticiální procesy v plicích (silikóza, beryllióza, silotububerkulóza, sarkoidóza). Pro tato onemocnění, lišící se etiologií, vývojem sklerotických procesů v intersticiální tkáni, deformací malých průdušek a průdušek, je charakteristická tvorba "zprostředkovaných" emfyzémů a pleurálních adhezí. Hlavním důvodem CIT je ruptura emfyzematózních býků umístěných subpleurálně.

e) Maligní nádory (sarkom a rakovina plic, metastázy nádorů do plic.

f) Postradiační a léková plicní fibróza (po radioterapii a léčbě cytostatiky).

g) Cystická plicní fibróza, histiocytóza X. Patří mezi vzácná onemocnění plic, jsou charakterizována cystickou deformací plicní tkáně s tvorbou více býků. Společný podnik se vyvíjí poměrně často a je považován za patogenní znak těchto procesů.

h) Menstruační pneumotorax (endometrióza).

SP je častější u novorozenců než v jakémkoli jiném věku. Ve většině případů se společný podnik vyvíjí u novorozenců, kteří mají nasávaný hlen, krev nebo potřebují intenzivní terapii, včetně asistované ventilace. Při bronchiální obstrukci (hlen, krevní sraženiny, meconium) může vysoký krevní tlak poškodit plicní tkáň.

Traumatický (nepatogenní) pneumothorax

A. Proniknutí poranění hrudníku.

B. Poškození hrudníku.

Frekvence iatrogenního pneumotoraxu je dostatečná, vysoká a existuje tendence ke zvýšení, protože invazivní metody diagnózy a léčby se stávají běžnější.

Patofyziologické charakteristiky společného podniku.

V závislosti na mechanismu vývoje pneumotoraxu jsou uzavřeny, otevřeny a ventil (těsný). V pleurální dutině během celého dýchacího cyklu je podtlak udržován ve srovnání s atmosférickým.

Vzduch vstupuje do pleurální dutiny defektem viscerální pleury v okamžiku inhalace. Rytmická expanze hrudníku je doprovázena zvýšením podtlaku v pleurální dutině, takže při vdechování se proud vzduchu přes defekt viscerální pleury vstřebává do pleurální dutiny.

Pokud je ve viscerální pleuře poměrně velká závada, nedojde k jejímu úplnému odstranění rychle a volný pohyb vzduchu z průdušek do pleurální dutiny a zpět bude trvat dlouho. Takový pneumotorax se nazývá otevřený a může nastat nejen při poranění, ale také u pacientů s tuberkulózou a hnisavými chorobami plic.

Mechanismus vývoje intenzivního pneumotoraxu lze srovnávat s působením jednosměrného ventilu, který se otevírá na vstupu a uzavírá se na výstupu.

V těchto případech se intrapleurální tlak rychle zvýší, dosáhne vysokého počtu, bude doprovázen rychlými klinickými projevy a v případě, že nebudou přijata nezbytná opatření, může brzy dojít k úmrtí.

Primární společný podnik se obvykle vyvíjí, když je pacient v klidu, rozvoji sekundárního společného podniku často předcházejí faktory, které zvyšují intrapulmonální tlak (vzestup hmotnosti, kašel, otřes atd.).

Klinický obraz a diagnóza společného podniku.

Hlavními příznaky SP jsou bolest na hrudi, dušnost a kašel. Intenzita bolesti s CI1 je přímo závislá na rychlosti a množství vzduchu vstupujícího do pleurální dutiny. Rychlý proud vzduchu je doprovázen intenzivní bolestí, někdy vyrovnal se k “ránu s dýkou v bitvě”.

Lokalizace bolesti - v odpovídajícím společném podniku polovina hrudníku, ale může vyzařovat do ramenního pletence, horních končetin, krku, břišní dutiny. Intenzita bolesti se postupně snižuje.

Výskyt dechu je spojen s poklesem respiračního povrchu a čím dříve se plic odezní, tím výraznější je dech.

Kašel se společným podnikáním je často suchý, někdy paroxysmální nebo trvalý, což zhoršuje bolest a dušnost.Dalšími stížnostmi společných podniků mohou být srdeční tep, celková slabost, bolest v epigastriu atd. Tyto stížnosti nejsou konstantní a jsou vzácné.

Klinický obraz stresující SP je závažný. U pacientů se zvýšenou dechovou nedostatečností, dušností, cyanózou, pocením a tachykardií. Pokud tepová frekvence přesáhne 140 úderů. za 1 minutu se objeví cyanóza a

hypotenzi, mělo by být podezření na intenzivní pneumotorax.

Rentgenové vyšetření je nejinformativnější metodou pro diagnostiku společných podniků, rentgenový snímek plic je odlišný a hlavně odráží povahu změn charakteristických pro základní onemocnění, na jejichž pozadí se společný podnik vyskytl (absces, nádor, tuberkulóza, cysta atd.).

Kompletní společný podnik je charakterizován úplným kolapsem plicní tkáně a vytěsněním mediastina. Zhroucené plíce mají v kořenech plic malý stín. Při méně významné akumulaci vzduchu v pleurální dutině nedochází k úplnému zhroucení plic. Takové společné podniky se nazývají částečné nebo částečné. Plíce se částečně zhroutí a všechny laloky padají stejným způsobem. V přítomnosti pleurálních adhezí však dochází k nerovnoměrnému kolapsu plic.

Na rentgenovém snímku má linie plicního kolapsu s napjatým pneumotoraxem konkávní vzhled.

Vývoj SP může být kombinován s intrapleurálním krvácením (hemopneumothorax). Zdrojem krvácení je poškození krevních cév při roztržení emfyzematózních býčích nebo pleurálních adhezí.

Vývoj intenzivního společného podnikání může být doprovázen subkutánním emfyzémem, u něhož se zpravidla nevyžaduje žádná speciální léčba. Později komplikací SP je výskyt exsudace v pleurální dutině. Akumulace tekutiny ve společném podniku začíná nejdříve 3-4 dny po nástupu pneumotoraxu a je projevem reaktivní pleurózy. Když je exsudát infikován nespecifickou mikroflórou, vyvíjí se pyopneumothorax (pleurální empyém).

Taktika léčby společného podniku je určena typem pneumotoraxu, objemem plicního kolapsu, přítomností komplikace a stavem pacienta.

Pokud je podezření na pneumotorax, pacient by měl okamžitě dostat inhalaci kyslíku, aby se zabránilo hypoxii. Pak by měl druhý mezikrstový prostor do pleurální dutiny zavést jehlu s velkým otvorem (nebo trokarem).

Pacienti se společnými podniky jsou hospitalizováni v nemocnici as intenzivním a bilaterálním pneumotoraxem na jednotce intenzivní péče. Malý pneumotorax (blízko stěny) s minimálními symptomy nevyžaduje speciální léčbu a je nejčastěji omezen pouze na pozorování.

S uzavřeným pneumotoraxem se plíce po 1-2 týdnech vyléčí. Hlavním způsobem úpravy otevřeného nebo ventilového pneumotoraxu je odvodnění pod vodou Bulau. Po 2–4 dnech může být otevřený pneumothorax převeden do uzavřeného. Pokud se po 5 dnech po odvodnění plíce nezbaví a únik vzduchu pokračuje, pak by měla být zvýšena otázka chirurgické léčby.

Spontánní pneumotorax: symptomy, diagnostika, léčba

Spontánní pneumotorax je patologický stav, při kterém se vzduch hromadí mezi viscerální a parietální pleurou, která není spojena s mechanickým poškozením plic nebo hrudníku v důsledku poranění nebo lékařské manipulace.

Příčiny a patogeneze

Sekundární pneumothorax (nebo symptomatický, jak někteří experti říkají to) je považován za ten, který nastane v důsledku destrukce plicní tkáně, který se stane v těžkém patologickém procesu. Důvody v tomto případě mohou být:

• plicní gangréna
• plicní absces
• průlomové jeskyně pro tuberkulózu atd.

Spontánní pneumotorax se někdy vyskytuje bez příznaků základního onemocnění, zejména u jedinců, kteří jsou považováni za prakticky zdravého. Tento druh se nazývá idiopatický. Příčinou je především omezený bulózní emfyzém, jehož povaha zůstává nevysvětlitelná. Někdy se bulózní emfyzém stává výsledkem vrozeného deficitu alfa2-antitrypsinu, který způsobuje enzymatickou destrukci (destrukci) plicní tkáně proteolytickými enzymy, zejména u mladých lidí (velmi vzácně u starších osob a dětí). Někdy může být idiopatický spontánní pneumotorax způsoben konstituční slabostí pohrudnice, která je snadno roztržena silným kašlem, smíchem, intenzivním fyzickým úsilím a hlubokým dýcháním.

Důvody v některých případech mohou být:

• potápění (hluboké potápění)
• letadlo ve vysoké nadmořské výšce

To jsou důvody, které způsobují kapky (drastické změny) tlaku, které různými způsoby ovlivňují různé části plic.

Hlavní příčiny sekundárního pneumotoraxu:

• komplikace pneumonie (absces a gangréna plic, pleurální empyém)
• plicní tuberkulóza (průlomová jeskyně nebo kaseózní nidus)
• vrozené plicní cysty
• bronchiektázii
• zhoubných nádorů plic a pohrudnice
• Echinokokové cysty a syfilis plic
• průlom do karcinomu pleury, subfrenního abscesu, divertikulu jícnu

Když se v pleurální dutině objeví vzduch, podstatně se zvyšuje intrapleurální tlak. Normální tlak v pleurální dutině je pod atmosférickým tlakem díky elastickému tahu plic. Dochází k kompresi a kolapsu plicní tkáně, vynechání kopule membrány, posunu mediastina v opačném směru, stlačení a ohnutí velkých krevních cév v mediastinu. Tyto faktory způsobují zhoršení dýchání i hemodynamiky.

Klasifikace spontánního pneumotoraxu

Tato klasifikace byla vyvinuta v roce 1984 N. Putovem. Spontánní pneumotorax je rozdělen na primární a symptomatický podle původu, jak již bylo uvedeno na začátku. Prevalence onemocnění je celková a částečná / částečná. V závislosti na vývoji komplikací může být pneumotorax nekomplikovaný a komplikovaný. Typické komplikace:

• pohrudnice
• krvácení
• mediastinální emfyzém

Celkový pneumotorax - ve kterém nejsou pleurální adheze (bez ohledu na stupeň zhroucení plic). Částečná - s obliterací části pleurální dutiny.

Další klasifikace:

• uzavřena
• otevřené
• stresující (ventil)

Otevřená forma pneumotoraxu je charakterizována komunikací pleurální dutiny s lumenem průdušek a tedy atmosférickým vzduchem. Vzduch vstupuje do pleurální dutiny během inhalace a při výdechu je z ní evakuován defektem viscerální pleury. Po určité době je defekt viscerální pleury uzavřen fibrinem. To znamená, že se vytvoří uzavřený pneumotorax. Proces zastavuje komunikaci mezi pleurální dutinou a atmosférickým vzduchem.

Intenzivní pneumotorax se může vytvořit, když se v pleurální dutině objeví pozitivní tlak. Tento typ onemocnění se vyskytuje, když ventil mechanismus v oblasti bronchopleurální zprávy (fistula), protože vzduch má schopnost dostat se do pleurální dutiny, ale nejde ven odtamtud. V důsledku toho se v pleurální dutině tlak postupně zvyšuje a zvyšuje a stává se vyšší než atmosférický. Dochází k úplnému kolapsu plic, významně posunutému na opačnou stranu mediastina.

Po 4-6 hodinách vývoje pneumotoraxu dochází k zánětlivé reakci pohrudnice, po 2-5 dnech se pleura ztenčí v důsledku edému a vrstvy fibrinu, který vypadl, a později se tvoří pleurální adheze, což může ztěžovat vyhlazení plic.

Příznaky

Spontánní pneumotorax je převážně fixován u vysokých mužů, kteří jsou ve věku 20 až 40 let. V 80% případů je zaznamenán akutní nástup onemocnění. V typických případech se na postižené straně hrudníku najednou objeví ostrá bodavá piercingová bolest, "dává" paži, krku, epigastriu (zřídka). Člověk může zažívat strach ze smrti, což se stává poměrně často. Bolest může být cítit, když kašel, po intenzivní fyzické námaze, často se objeví, když pacient spí. Lékaři často nemohou určit příčinu bolesti.

Druhým typickým příznakem onemocnění je náhlá dušnost. Závažnost dušnosti může být různá. Pacienti s rychlým a mělkým dýcháním. Ale obvykle neopravují extrémně těžké respirační selhání, i když ve vzácných případech se může vyskytnout. Někdy se takový projev spontánního pneumotoraxu zaznamenává jako kašel bez sputa (suché).

Po několika hodinách (někdy minutách) se snižuje bolestivost a zkrácení dechu. Bolest se pak může objevit, když se člověk zhluboka nadechne a dýchá dechem - s fyzickou aktivitou. Ve 20 případech ze 100 má spontánní pneumotorax atypický nástup, postupný, což je pro pacienta téměř nepostřehnutelné. Dušnost a bolest jsou mírně vyjádřeny, rychle mizí, když se pacient přizpůsobuje změnám podmínek dýchání. Nicméně, atypické proudění je častěji pozorováno, když malé množství vzduchu vstupuje do pleurální dutiny.

Vyšetření a fyzikální vyšetření plic umožní lékařům detekovat klasické klinické příznaky pneumotoraxu:

• dušnost
• cyanóza
• omezení dýchacích pohybů hrudníku na postižené straně
• mezikrovní prostor
• expanze hrudníku
• nucené postavení pacienta
• studený pot
• snížení krevního tlaku
• porucha srdečního rytmu (zvýšená frekvence)
• posunutí oblasti srdečního impulsu a limitů srdeční otupenosti na zdravou stranu
• oslabení nebo nepřítomnost hlasového třesu a vezikulární respirace na postižené straně

Je třeba mít na paměti, že fyzické symptomy nemusí být detekovány s malou akumulací vzduchu v pleurální dutině. Všechny fyzické příznaky pneumotoraxu jsou jasně detekovány pouze v případě, že plíce ustoupí o více než 40%.

Instrumentální studie

V případě podezření na spontánní pneumotorax nebo jiné plicní nemoci je třeba provést radiografii plic. Na straně léze metoda odhaluje takové změny typické pro pneumotorax:

• posunutí kopule směrem dolů
• posunutí mediastinu směrem k nedotčeným plicím
• zóna osvícení bez plicního vzoru, umístěná na periferii plicního pole a oddělená jasnou hranicí od zhrouceného plic

Změny nemusí být patrné, pokud je metoda prováděna při inhalaci. Pak je třeba udělat radiograf na výdech. Je-li pneumotorax malý, pak je lepší ho najít v lateropozici: na postižené straně je vybrání pobřežní a diafragmatické dutiny, zesílení kontur laterálního povrchu membrány. Také pro diagnostiku příslušné metody elektrokardiografie, zkrácený EKG. Umožňuje detekovat spontánní pneumotorax:

• zvýšení amplitudy P vlny ve vedeních II, III
• odchylka elektrické osy srdce správným směrem
• pokles amplitudy zubu T v přiřazeních dva a tři

Provede se pleurální punkce, při které se nachází volný plyn. Intrapleurální tlak kolísá kolem nuly. Laboratorní testy obvykle nejsou zjistitelné. Vyšetřovací program pro spontánní pneumotorax zahrnuje povinnou obecnou analýzu moči a krve. Jak již bylo uvedeno, proveďte radiografii srdce a plic, fluoroskopii, EKG.

Spontánní pneumotoraxový proud

Lékaři ve většině případů charakterizují průběh nekomplikovaného spontánního pneumotoraxu jako příznivý - vzduch se zastavuje proudění do pleurální dutiny ze zhroucených plic, defekt viscerální pleury je uzavřen fibrinem. Postupem času se vzduch postupně vstřebává, což trvá asi 1-3 měsíce.

Spontánní pneumotorax

Spontánní pneumotorax je patologický stav charakterizovaný porušením strukturní integrity pohrudnice a průniku vzduchu do pleurální dutiny bez zjevného důvodu. Příčiny vzniku primárních a sekundárních odrůd spontánního pneumotoraxu se budou lišit. V prvním případě je nemoc diagnostikována u dokonale zdravého člověka, zatímco ve druhém je tvořena na pozadí širokého spektra plicních patologií.

Onemocnění má živou symptomatologii, mezi které patří akutní bolest na hrudi, srdeční arytmie, dušnost, změny v kůži a nutnost zaujmout nucenou pozici.

Pulmonolog může provést správnou diagnózu a zjistit zdroj onemocnění pouze na základě výsledků instrumentálních diagnostických postupů. Léčba ve všech případech zahrnuje lékařský zákrok, zejména odvodnění a otevřenou operaci.

V mezinárodní klasifikaci nemocí je podobná patologie reprezentována několika hodnotami, které se liší formou jejího průběhu. Kód ICD-10 je J93.0 - J 93.1.

Etiologie

Specialisté z oblasti pulmonologie chápou jako spontánní pneumotorax plicní onemocnění idiopatické nebo spontánní. To znamená, že onemocnění není spojeno s poškozením plic, diagnostickými postupy nebo lékařským zákrokem.

Primární spontánní pneumotorax nejčastěji postihuje osoby, které:

• mají subpleurálně lokalizovaný emfyzematózní býk - je detekován pomocí torakotomie a působí jako příčinný faktor v 75% situací;
• mají určitý typ těla. Kliničtí lékaři zjistili, že v naprosté většině případů dochází k patologii u štíhlých a vysokých lidí. To však vůbec neznamená, že se u člověka nevyvíjí nemoc jiné ústavní struktury;
• Po mnoho let závislý na špatných návycích, totiž kouření cigaret. Kouření zvyšuje pravděpodobnost vzniku pneumotoraxu u zdravého člověka až 20krát;
• vztahují se k mužskému pohlaví - u mužů je onemocnění detekováno několikrát častěji než u žen;
• tvoří kategorii pracovního věku.

Sekundární spontánní pneumotorax má patologický základ, proto je spektrum etiologických faktorů reprezentováno těmito onemocněními:

Nejčastější příčiny spontánního pneumotoraxu jsou:

• Hrudníková endometrióza - tvořená u mladých žen v prvních dnech menstruace. Onemocnění jsou nejčastěji vystavena ženám ve věku od 30 do 40 let;
• průlomový absces v pleurální dutině.

Pneumothorax může dokonce dostat nemocné novorozence, ale to se stává velmi vzácně, pouze ve 2% případů. Často k tomu dochází z důvodu:

• porušení procesu poporodního vyhlazování plic;
• ruptura plicní tkáně, která se může objevit na pozadí realizace umělé ventilace plic;
• vrozené anomálie vývoje plicní tkáně - v tomto případě mají děti cysty nebo býky;
• syndrom respirační tísně.

Klasifikace

Z důvodu rozlišování výskytu:

• primární spontánní pneumothorax - je považován za takový, když plicní patologie nesloužila jako spouštěcí faktor;
• sekundární spontánní pneumotorax - vzniká v důsledku výskytu onemocnění plic nebo jiných orgánů, které tvoří dýchací systém.

Rozdělení plicního kolapsu rozděluje patologii na následující formy:

• částečný - je rozdělen na malé a střední. V prvním případě dochází k poklesu plic o jednu třetinu počátečního objemu a ve druhé o polovinu;
• celkový - pokles nastane více než polovina ve srovnání s počáteční velikostí plic.

Další klasifikace rozděluje nemoc na:

• uzavřený spontánní pneumotorax;
• otevřený spontánní pneumotorax - charakterizovaný přítomností poselství mezi pleurální dutinou a průduškou průdušek. Po určité době je defekt uzavřen fibrinem, v důsledku čehož dochází k tvorbě pneumothoraxu uzavřeného typu;
• intenzivní pneumothorax - je takový, když v pleurální dutině dochází k prodlouženému tlaku, zatímco do ní vstupuje vzduch, ale nevystupuje ven.

Kromě toho existuje několik fází proudění, které se liší patologickými poruchami:

• trvalé vyrovnání - vyvíjí se s pneumotoraxem malého nebo středního objemu. Příznaky kardiovaskulárního a respiračního selhání zcela chybí;
• nestabilní kompenzace - odpovídá závažnému kolapsu plic, který způsobuje vznik nejcharakterističtějších symptomů - zhoršené srdeční frekvence a dušnosti;
• dekompenzace nebo nedostatečná kompenzace - je charakterizována jasným vyjádřením příznaků a krátkosti dechu, které se vyvíjejí ve stavu klidu.

Jsou prezentovány nejvzácnější druhy onemocnění:

• pyopneumothorax;
• menstruační pneumotorax;
• neonatální pneumotorax.

Identifikujte také možnosti pro průběh onemocnění - typické a vymazané, komplikované a nekomplikované.

Symptomatologie

Symptomatický obraz je dán průběhem onemocnění. Například, primární spontánní pneumothorax je tvořen v úplném odpočinku, bez nějakých předchozích faktorů. Hlavním příznakem je syndrom bolesti, který je ostrý a intenzivní a je lokalizován na části postiženého plic. Navíc je doplněn o:

• těžké dýchání;
• kašel, který významně zvyšuje bolest;
• ozáření bolesti na paži z postižené strany, krku, břicha a dolní části zad;
• krátkodobé záchvaty ztráty vědomí;
• nesmyslný strach a úzkost;
• nucené držení těla - polosedání nebo ležení na boku;
• bledá kůže;
• porušení srdeční frekvence;
• zvýšení objemu žil v krku;
• zvýšení subkutánního emfyzému;
• narušení dýchacího procesu a pocit nedostatku vzduchu - tyto příznaky vznikají pouze na pozadí fyzické námahy.

Je pozoruhodné, že den po nástupu, výše uvedené příznaky spontánního pneumotoraxu zmizí samy o sobě, ale to neznamená, že se člověk zbavil nemoci.

Klinické projevy sekundárního spontánního pneumotoraxu se liší pouze intenzitou projevu. Jsou vyjádřeny mnohem jasněji a mohou být také doprovázeny příznaky základního onemocnění, které takovou komplikaci způsobilo.

V každém případě je nutné zajistit nouzovou péči o spontánní pneumotorax. Naléhavé lékařské události mají následující algoritmus:

• brigáda ambulance;
• zajištění co nejpohodlnější polohy pro oběť - polosedání s opěrkou na zádech nebo lhaní tak, aby hlava byla nad spodní polovinou těla;
• odstranění těsného oděvu a pásu;
• přivádět do místnosti, kde je pacient, čerstvým vzduchem.

Diagnostika

Správnou diagnózu lze provést pouze na základě snímků a dat přístrojového vyšetření pacienta, avšak před jejich provedením musí plicní lékař nutně provést řadu primárních diagnostických opatření, mezi která patří:

• studium historie nemoci - to pomůže odlišit sekundární pneumotorax od primární formy onemocnění;
• seznámení s historií života pacienta;
• důkladné fyzikální vyšetření zaměřené na palpaci a perkusi hrudníku, naslouchání pacientovi fonendoskopem a měření tepové frekvence;
• Průzkum oběti - vypracování úplného symptomatického obrazu průběhu takové nemoci.

Nejúčinnější z hlediska diagnózy spontánního pneumotoraxu jsou následující postupy:

• rentgen hrudníku;
• CT a MRI plic;
• roentgenoskopie;
• torakoskopie - může určit příčinu onemocnění. Spontánní pneumotorax se nejčastěji vyvíjí při tuberkulóze a onkologii;
• biopsie.

Laboratorní testy nemají diagnostickou hodnotu.

Odlište onemocnění, které potřebujete, od hernie jícnu pažeráka a obří bronchopulmonální cysty.

Léčba

Základem léčby onemocnění je včasná evakuace vzduchu z pleurální dutiny a vyhlazení plic. Toho lze dosáhnout:

• propíchnutí nebo odvodnění;
• bronchoalveolární laváž;
• tracheální aspirace;
• terapeutická bronchoskopie.

Kromě výše uvedených manipulací může léčba spontánního pneumotoraxu zahrnovat:

• inhalace léky, jako jsou mukolytika a bronchodilatátory;
• dechová cvičení;
• kyslíková terapie.

Pokud se léze postižených plic nevyskytne během pěti dnů, pak se obrátí na otevřenou operaci. Pro léčbu spontánního pneumotoraxu se používá:

• torakoskopická diatermokoagulace adhezí, píštělí a býků;
• chemická pleurodéza;
• atypická okrajová excize plic;
• lobektomie a pneumoektomie.

Mnozí pacienti se zajímají o otázku - je možné hrát sport po operativní léčbě? Odpověď klinika v každém případě bude negativní. V některých případech jsou povoleny pouze lehké sporty.

Možné komplikace

Pokud se nezabýváte včasnou eliminací onemocnění, pak je vysoká pravděpodobnost vzniku takových komplikací spontánního pneumotoraxu:

• reaktivní forma pohrudnice;
• bilaterální plicní kolaps, vyvíjející se současně;
• sekundární bronchiektáze;
• hemothorax;
• aspirační pneumonie;
• intenzivní pneumotorax.

Komplikace jsou vyjádřeny v asi 5%, ale často vedou k smrti.

Prevence a prognóza

Specifická preventivní opatření, která brání rozvoji takové nemoci, neexistuje. Lidé potřebují pouze:

• zcela opustit závislost;
• zapojit se do včasné detekce a eliminace patologií, které mohou být komplikovány spontánním pneumotoraxem;
• podstoupit pravidelné fyzické vyšetření s návštěvami všech lékařů.

Primární forma onemocnění má příznivou prognózu - je možné dosáhnout vyhlazení plic minimálně invazivními metodami. Sekundární typ je náchylný k relapsům, které jsou pozorovány u každého druhého pacienta s podobnou diagnózou.

Spontánní pneumotorax

Pneumothorax se dělí na spontánní (nesouvisející s poraněním nebo zjevnou příčinou), traumatickou a iatrogenní. Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje v nepřítomnosti klinicky významné plicní patologie, sekundární spontánní pneumotorax je komplikací existující plicní patologie.

Iatrogenní pneumotorax se vyskytuje v důsledku komplikací terapeutického nebo diagnostického zásahu. Traumatický pneumotorax je důsledkem pronikavého nebo tupého poranění hrudníku, zatímco vzduch může proniknout do pleurální dutiny z prasklé plicní tkáně nebo vady hrudní stěny. V tomto přehledu budeme zkoumat spontánní pneumotorax.

Etiologická klasifikace pneumotoraxu

• Primární: žádné údaje pro plicní patologii
• Sekundární: komplikace již diagnostikovaného plicního onemocnění

• Kvůli pronikavému poranění hrudníku
• Kvůli tupému poranění hrudníku

• Po propíchnutí pleurální dutiny
• Po katetrizaci středních žil
• Po thoracocentéze a pleurální biopsii
• Kvůli barotrauma

Primární spontánní pneumothorax

Epidemiologie

Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje s frekvencí 1 až 18 případů na 100 000 obyvatel ročně (v závislosti na pohlaví). Obvykle se objevuje ve vysokých, štíhlých mladých lidech ve věku 10 až 30 let a vzácně u lidí starších 40 let. Kouření cigaret zvyšuje riziko pneumotoraxu asi 20krát (v závislosti na počtu uzených cigaret).

Patofyziologie

I když u pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem neexistuje klinicky zjevná plicní patologie, u 76-100% těchto pacientů se během video-asistované torakoskopie zjistí subpleurální bullae a při otevřené torakotomii jsou detekovány u 100% pacientů. U kontralaterálních plic se bullae vyskytuje u 79–96% pacientů.

Vypočtená rentgenová tomografie hrudníku odhaluje bully u 89% pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem ve srovnání s 20% incidencí býků u stejně zdravých lidí ve stejných věkových skupinách se stejným počtem konzumovaných cigaret. I u nekuřáků s pneumotoraxem v anamnéze bully se nachází v 81%.

Mechanismus vzniku býka zůstává nejasný. Mohou být způsobeny degradací elastických vláken plic, což je způsobeno aktivací neutrofilů a makrofágů způsobených kouřením.

To vede k nerovnováze mezi proteázami a antiproteázami a oxidačním systémem a antioxidanty. Po tvorbě bully dochází k zánětlivé obstrukci malých dýchacích cest, v důsledku čehož se zvyšuje intraalveolární tlak a vzduch proniká do plicního intersticiia.

Pak se vzduch pohybuje směrem k plicnímu kořenu, což způsobuje mediastinální emfyzém se zvýšeným tlakem v mediastinu, prasknutí mediastinální parietální pleury a pneumotorax.

Histologická analýza a elektronová mikroskopie tkání získaných během chirurgického zákroku obvykle neodhalují tkáňový defekt samotné bully. U většiny pacientů s takovým pneumotoraxem není pleurální výpotek detekován na standardních rentgenových snímcích hrudních orgánů. Zvýšený intrapleurální tlak způsobený pneumotoraxem brání proudění tekutiny do pleurální dutiny.

Velký primární spontánní pneumotorax vede k prudkému poklesu plicní kapacity a zvýšení alveolárního arteriálního kyslíkového gradientu, což má za následek různou závažnost hypoxémie. Hypoxémie je důsledkem porušení vztahu ventilace-perfúze a výskytu zkratu zprava doleva, závažnost těchto poruch závisí na velikosti pneumotoraxu. Protože výměna plynu v plicích není obvykle narušena, hyperkapnie se nevyvíjí.

Klinický obraz

Většina případů primárního spontánního pneumotoraxu se vyskytuje v klidu. Téměř všichni pacienti si stěžují na bolest na hrudi z pneumotoraxu a akutní dušnost. Intenzita bolesti se může lišit od minimální až po velmi závažnou, nejčastěji je popsána jako akutní a později bolestivá nebo matná. Symptomy obvykle vymizí do 24 hodin, i když pneumotorax zůstává neošetřený nebo není vyřešen.

U pacientů s malým pneumotoraxem (zabírajícím méně než 15% objemu hemithoraxu) obvykle chybí fyzické symptomy. Nejčastěji mají tachykardii. Pokud je objem pneumotoraxu větší, může dojít k poklesu exkurze hrudníku na postižené straně, k perkusnímu zvuku s boxovým tónem, oslabení hlasového třesu a prudkému oslabení či dokonce absenci dýchacích zvuků na postižené straně.

Tachykardie více než 135 úderů za minutu, hypotenze nebo cyanóza způsobuje, že přemýšlíte o intenzivním pneumotoraxu. Výsledky měření arteriálních krevních plynů obvykle indikují zvýšení alveolárního arteriálního gradientu a akutní respirační alkalózy.

Diagnostika

Diagnóza primárního spontánního pneumotoraxu je stanovena na základě anamnézy a detekce volného okraje plic (to znamená, že viditelná je tenká linie viscerální pleury) na běžném rentgenovém snímku hrudníku, prováděném sezení nebo stojící. Fluoroskopická nebo exhalační radiografie může pomoci při identifikaci malého objemu pneumotoraxu, zejména apikálního, ale není vždy možné je přenášet na jednotku intenzivní péče.

Pravděpodobnost relapsu

Průměrná míra recidivy primárního spontánního pneumotoraxu je 30%. Ve většině případů dochází k relapsu v prvních šesti měsících po první epizodě.

Fibróza plicní tkáně je radiologicky stanovena, pacienti mají astenickou postavu, mladý věk, kouř - všechny tyto faktory se nazývají nezávislé rizikové faktory pro pneumotorax. Naopak identifikace býků s počítačovou rentgenovou tomografií nebo torakoskopií v první epizodě nemůže být nazývána rizikovým faktorem.

Sekundární spontánní pneumothorax

Na rozdíl od benigního klinického průběhu primárního spontánního pneumotoraxu může být sekundární spontánní pneumotorax často život ohrožující, protože u těchto pacientů je základní onemocnění nějakým druhem plicní patologie, proto jsou rezervy jejich kardiovaskulárního systému omezené.

Příčiny sekundárního spontánního pneumotoraxu

Patologie dýchacích cest:

• Chronická obstrukční plicní choroba
• Cystická fibróza
• Astmatický stav

• Pneumocystis pneumonia
• Nekrotizující pneumonitida (způsobená anaerobní, gramnegativní flórou nebo stafylokoky) - v ruské jazykové literatuře se tento stav nazývá abscesní pneumonie (cca. Translator)

V Rusku nelze takovéto běžné onemocnění ignorovat jako tuberkulózu (cca. Překladatel).

Intersticiální plicní onemocnění:

• Sarkoidóza
• Idiopatická pneumoskleróza
• Wegenerova granulomatóza
• Lymfangioleiomyomatóza
• Tuberózní skleróza

Onemocnění pojivové tkáně:

• Revmatoidní artritida (často vede k pyopneumotoraxu)
• Ankilizing spondylitida
• Polymyositida a dermatomyositida
• Sklerodermie
• Marfanův syndrom

• Sarkom
• Rakovina plic
• Endometrióza hrudníku (tzv. Menstruační pneumotorax)

(všechny výše uvedené hodnoty jsou v sestupném pořadí podle frekvence)

Chronická obstrukční plicní onemocnění a pneumocystická pneumonie, onemocnění spojené s infekcí HIV, jsou nejčastějšími příčinami sekundárního spontánního pneumotoraxu v západních zemích.

Pravděpodobnost sekundárního spontánního pneumotoraxu se zvyšuje v případě chronické obstrukční plicní nemoci, u pacientů s nuceným výdechovým objemem za 1 sekundu (FEV1) menším než 1 litr nebo nucenou plicní kapacitou (FVC) nižší než 40%. Spontánní pneumotorax se vyvíjí u 2-6% infikovaných HIV a v 80% případů u pacientů s pneumonií. Jedná se o velmi nebezpečnou komplikaci doprovázenou vysokou úmrtností.

Pneumotorax komplikuje průběh eozinofilní granulomatózy ve 25% případů. Lymfangiomyomatóza je onemocnění charakterizované proliferací buněk hladkého svalstva lymfatických cév, které postihují ženy v reprodukčním věku.

Pneumotorax se vyskytuje u více než 80% pacientů s lymfagiomyomatózou a může být prvním projevem onemocnění. Při intersticiálních plicních onemocněních je velmi obtížné léčit pneumotorax, protože plíce, které mají špatnou distenzibilitu, jsou s velkými obtížemi narovnány.

Pneumothorax, spojený s menstruací, se obvykle vyskytuje u žen ve věku od 30 do 40 let, s anamnézou endometriózy pánve. Takový menstruační pneumotorax se obvykle odehrává vlevo a projevuje se v prvních 72 hodinách od začátku menstruace.

Ačkoliv se jedná o vzácný stav, je velmi důležité jej včas rozpoznat, protože pouze důkladná analýza historie může pomoci v diagnostice, což eliminuje další drahý výzkum a umožňuje zahájit léčbu hormonem v čase, který, pokud je neúčinný, je doplněn pleurodézou. Vzhledem k tomu, že pravděpodobnost relapsu je i při hormonální terapii 50%, může být pleurodéza provedena ihned po diagnóze.

Epidemiologie

Frekvence sekundárního spontánního pneumotoraxu je přibližně stejná jako u primárního spontánního pneumotoraxu - od 2 do 6 případů na 100 000 osob ročně. Nejčastěji se vyskytuje ve vyšším věku (od 60 do 65 let) než primární spontánní pneumotorax, což odpovídá vrcholu incidence chronických plicních onemocnění v obecné populaci. U pacientů s chronickým nespecifickým plicním onemocněním je frekvence sekundárního pneumotoraxu v průběhu roku 26 na 100 000 pacientů.

Patofyziologie

Když intraalveolární tlak převyšuje tlak v plicním intersticiu, který lze pozorovat při chronických obstrukčních plicních onemocněních, ruptura alveolů během kašle a vzduchu vstupuje do intersticiia a putuje k bráně plic, což způsobuje mediastinální emfyzém, pokud se mezera vyskytuje v blízkosti brány, zlomí se a parietální pleura a vzduch je v pleurální dutině.

Alternativním mechanismem pro rozvoj pneumotoraxu je nekróza plic, například při pneumocystické pneumonii.

Klinické projevy

Pacienti s plicní patologií s pneumotoraxem mají vždy dušnost, i když je v pleurální dutině málo vzduchu. Většina pacientů má také bolest na postižené straně. Může se také vyskytnout hypotenze a hypoxémie, někdy významné a ohrožující život pacienta.

To vše samo o sobě nezmizí, na rozdíl od primárního spontánního pneumotoraxu, který je často vyřešen sám. Hyperkapnie je často pozorována u pacientů s parciálním tlakem oxidu uhličitého v arteriální krvi vyšší než 50 mmHg. Fyzikální symptomy jsou skrovné, mohou být maskovány symptomy, které jsou vlastní existující plicní patologii, zejména u pacientů s obstrukčními plicními chorobami.

Pacient s chronickým nespecifickým plicním onemocněním by měl být vždy podezřelý z pneumotoraxu, pokud má nevysvětlitelnou dušnost, zejména v kombinaci s bolestí hrudníku na jedné straně.

Diagnostika

Na rentgenových snímcích hrudních orgánů pacientů s bulózním emfyzémem lze nalézt obří býky, kteří někdy vypadají stejně jako pneumotorax.

Můžete je od sebe odlišit následujícím způsobem: je třeba hledat tenký proužek viscerální pleury, který, když je pneumotorax rovnoběžný s hrudní stěnou, vnější obrys bully bude opakovat hrudní stěnu. Pokud diagnóza zůstane nejasná, pak se provede počítačová tomografie hrudních orgánů, protože u pneumotoraxu je povinná drenáž pleurální dutiny.

Relapse

Míra recidivy spontánního pneumotoraxu se pohybuje od 39 do 47%.

Léčba

Léčba pneumotoraxu spočívá v evakuaci vzduchu z pleurální dutiny a prevenci relapsu. S malým objemem pneumotoraxu může být omezen na pozorování, je možné odsát vzduch katétrem a okamžitě jej odstranit. Nejlepší léčbou pneumotoraxu je odvodnění pleurální dutiny.

Aby se zabránilo recidivě, chirurgický zákrok se provádí na plicích, a to buď torakoskopickým přístupem nebo thorakotomií. Volba přístupu závisí na objemu pneumotoraxu, závažnosti klinických projevů, přítomnosti trvalého úniku vzduchu do pleurální dutiny a na tom, zda je pneumotorax primární nebo sekundární.

Vyrovnávání plic

V případě primárního spontánního pneumotoraxu malého objemu (méně než 15% hemithoraxu) mohou být symptomy minimální. Inhalace kyslíkem urychluje resorpci vzduchu v pleurální dutině čtyřikrát (když dýchá normální vzduch, vzduch se absorbuje rychlostí 2% za den).

Většina lékařů hospitalizuje pacienty, i když je objem pneumotoraxu malý, i když se jedná o primární spontánní pneumotorax u mladého muže bez komorbidit, může být pacient propuštěn domů o den později, ale pouze pokud se rychle dostane do nemocnice.

Primární spontánní pneumotorax významného objemu (více než 15% objemu hemothoraxu) nebo progresivního pneumotoraxu lze provést následujícím způsobem: buď nasajte vzduch běžným intravenózním katétrem velkého průměru, nebo vypusťte pleurální dutinu.

Jednoduchá aspirace vzduchu z pleurální dutiny je účinná u 70% pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem středního objemu. Pokud je pacient starší 50 let nebo více než 2,5 litru vzduchu, pak tato metoda s největší pravděpodobností skončí neúspěchem.

Pokud je vše v pořádku, to znamená, že šest hodin po odsávání vzduchu v pleurální dutině není přítomno, může být pacient propuštěn následující den, ale pouze v případě, že je jeho stav stabilní a v případě potřeby se rychle dostane do nemocnice. Pokud se však plíce po aspiraci katétru neexpandují, pak je katétr připojen k Helmichovu jedno-lumenovému ventilu nebo podvodnímu lapači a používá se jako drenážní trubka.

V případě primárního spontánního pneumotoraxu lze provést i drenáž pleurální dutiny, zatímco drenáž je ponechána na jeden den nebo déle. Vzhledem k tomu, že únik vzduchu je v tomto případě obvykle minimální, lze použít tenkou drenáž (7-14 F). Katétr je připojen k jednoprůchodovému ventilu Helmich (který umožňuje pacientovi pohyb) nebo k podtlaku.

Rutinní použití aktivního odsávání (tlak 20 cm vodního sloupce) není pro výsledek procesu nezbytné. Podvodní trakce a aktivní aspirace by měly být používány u těch pacientů, u kterých je použití Helmichova ventilu nebo těch, které mají komorbiditu jiných orgánů a systémů, které snižují toleranci na opakování pneumotoraxu, neúčinné.

Odtok pleurální dutiny je účinný v 90% případů v první epizodě pneumotoraxu, ale toto číslo klesá na 52% ve druhé epizodě a na 15% ve třetí epizodě. Indikátory neúčinnosti odvodnění pomocí tenké trubice nebo katétru jsou únik vzduchu a hromadění výpotku v pleurální dutině.

U sekundárního spontánního pneumotoraxu by měla být okamžitě provedena drenáž tlustou trubičkou (20-28 F), která je pak připojena k podtlaku. Pacient vždy zůstává v nemocnici, protože má vysoké riziko vzniku respiračního selhání. Aktivní aspirace se používá u těch pacientů, kteří mají přetrvávající únik vzduchu a plíce se neobnoví po drenáži pod vodou.

Komplikace drenáže pleurální dutiny: bolest v místě drenáže, infekce pleurální dutiny, nesprávné umístění drenážní trubice, krvácení a hypotenze, stejně jako plicní edém po expanzi.

Trvalý únik vzduchu

Trvalý únik vzduchu do pleurální dutiny je častější u sekundárního pneumotoraxu. Sedmdesát pět procent případů této komplikace v primárním a 61% v sekundárním věku je vyřešeno během jednoho týdne po odvodnění a pro úplné vymizení této komplikace v případě primárního pneumotoraxu je zapotřebí 15 dnů drenáže.

V první epizodě primárního spontánního pneumotoraxu obvykle není nutný chirurgický zákrok. Nicméně, indikace pro to se objeví, pokud únik vzduchu přetrvává i po sedmi dnech odvodnění. Sedmý den obvykle s pacientem diskutujeme o možnosti chirurgické léčby a vysvětlíme, jaké výhody a nevýhody této nebo té metody jsou, hovoříme o riziku opakovaného pneumotoraxu bez chirurgické léčby. Většina pacientů po týdnu od doby odvodnění souhlasí s operací.

V první epizodě sekundárního spontánního pneumotoraxu a konstantního úniku vzduchu se indikace pro chirurgickou léčbu objevují v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti býků na počítačových tomogramech hrudních orgánů. U pacientů s trvalým únikem vzduchu je bohužel chemická pleurodéza neúčinná.

Video torakoskopický zákrok vám umožňuje kontrolovat celou postiženou stranu a umožňuje okamžitě provést pleurodézu a resekci bullosicky modifikovaných oblastí plic. Frekvence komplikací při video-asistované torakoskopické intervenci je vyšší u pacientů se sekundárním spontánním pneumotoraxem než u primárního pneumotoraxu.

Můžete také provádět méně invazivní zákroky, tzv. Omezenou torakotomii - přístup se provádí v axilární oblasti a umožňuje zachránit prsní svaly. U některých pacientů s běžnými bulózními změnami je nutná standardní thorakotomie.

Co lze udělat během video torakoskopie:

• Suspenze mastku
• Disekce pleurálních adhezí
• Zničení pleurálních překryvů
• Eliminace metastáz neoittrium laserem, oxidem uhličitým, argonovým laserem
• Částečná pleurektomie
• Odstranění býka
• Segmentektomie se šicím zařízením
• Resekce plic
• Elektrokoagulace
• Bliká tkáň plic
• Pulmonektomie

Bohužel existuje jen velmi málo srovnávacích studií účinnosti různých typů intervencí. Frekvence recidivy pneumotoraxu s video-asistovanou torakoskopickou intervencí se pohybuje od 2 do 14% ve srovnání s 0-7% relapsů s omezenou torakotomií (nejčastěji s ní, pravděpodobnost recidivy nepřesahuje 1%). Vysvětlete vyšší procento relapsu po video torakoskopii lze vysvětlit omezením možnosti zkoumání apikálních oblastí plic - a tam bývají býci nejčastěji.

Někteří, ale ne všichni autoři uvádějí, že délka hospitalizace, potřeba pooperační drenáže pleurální dutiny a syndrom závažnosti bolesti jsou při video-asistované torakoskopické operaci nižší, ačkoli formální analýza efektivity nákladů ještě nebyla provedena.

Bohužel, 2-10% pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem a asi třetinou pacientů se sekundárním spontánním pneumotoraxem musí kvůli technickým potížím přejít na konvenční torakotomii.

Pacienti s těžkou souběžnou plicní patologií nemusí podstoupit video-asistovanou torakoskopickou intervenci vůbec, protože k jejímu provedení je nutný umělý pneumotorax. Nedávné studie však ukázaly, že je možné provést takový zákrok v lokální nebo epidurální anestezii bez úplného zhroucení plic iu pacientů s respirační patologií.

Volba intervence k prevenci recidivy pneumotoraxu závisí na schopnosti chirurga.

HIV pacientů

Prognózu u pacientů se syndromem získané imunodeficience (AIDS) a pneumotoraxem nelze označit za příznivou, protože již byli daleko daleko s infekcí HIV. Většina z nich zemře během tří až šesti měsíců po rozvoji pneumotoraxu v důsledku progrese komplikací AIDS. Proto taktika takového pacienta závisí na prognóze.

Vzhledem k tomu, že riziko opakovaného pneumotoraxu je vysoké při vypouštění pleurální dutiny, i v případě, že nedochází k úniku vzduchu, doporučuje se vstřikovat skleroterapii skrze drenážní trubku. Chirurgická resekce plicního parenchymu je možná pouze u pacientů s asymptomatickou infekcí HIV. Tito pacienti často trpí nekrózou plicní tkáně, jejíž oblasti je také třeba resekovat.

Po stabilizaci stavu pacienta s pochybnou nebo nepříznivou prognózou je lepší vést do ambulantního zařízení, v pleurální dutině může zůstat katétr s ventilem Helmich.

Perspektivy řešení problému

Široká distribuce minimálně invazivních intervencí, tj. Video-asistované torakoskopické operace, může významně zlepšit péči o pacienty se spontánním pneumotoraxem. Znalosti a pochopení rizikových faktorů pro recidivu primárního spontánního pneumotoraxu vám umožní správně určit taktiku preventivní léčby. Studie mechanismu účinku sklerotizujících činidel a vývoj nových nástrojů pro pleurodézu významně zlepší účinnost tohoto postupu.

Během sedmi dnů drenáže pacient pokračoval v úniku vzduchu do pleurální dutiny a na CT snímcích byly detekovány obří bully. Pacient podstoupil videotorakoskopii, resekci býka v apikálních řezech a pleurodézu s mastkem. Únik vzduchu se zastavil a odtoky byly odstraněny 3 dny po operaci.