Ceftriaxon a ampicilin

Přípravky analogů penicilinu - vlastnosti a stručné popisy

Penicilin je první uměle syntetizované antibiotikum. On byl vybrán slavným britským bakteriologem Alexander Fleming v 1928. Penicilin označuje beta-laktamové léky. Je schopen inhibovat syntézu buněčné membrány mikroorganismů, což vede k jejich destrukci a smrti (baktericidní účinek).

Po dlouhou dobu bylo toto antibiotikum zvoleným lékem pro různé bakteriální infekce způsobené stafylokoky, streptokoky, korynebakteriemi, neuraliemi, anaerobními patogeny, aktinomycety a spirochétami. Penicilin se používá hlavně pro následující indikace:

• syfilis;
• bakteriální myokarditida;
• léčba infekčních patologií u těhotných žen;
• meningitida;
• osteomyelitidu;
• bolest v krku;
• aktinomykóza.

Nespornou výhodou penicilinu je nízká škála vedlejších účinků, která umožňuje jeho použití pro téměř všechny kategorie pacientů. Někdy se vyskytují různé alergické reakce - kopřivka, vyrážka, anafylaktický šok a další. S dlouhodobým přijetím byly popsány případy spojení infekce candida.

Aktivní použití penicilinu v klinické praxi však vedlo k rozvoji rezistence. Například, staphylococcus začal produkovat zvláštní enzym penicillinase, který je schopný rozdělit toto antibiotikum. Proto byla naléhavá otázka, co nahradit penicilin.

Amoxicilin

Amoxicilin je novější lék ze skupiny penicilinu.

Lék má také baktericidní účinek, snadno prochází hematoencefalickou bariérou. Částečně metabolizován v játrech a vylučován pacientem ledvinami.

Mezi nevýhody amoxicilinu - potřeba více dávek. Dnes je tento lék široce používán k léčbě infekcí dýchacího traktu (faryngitida, bolest v krku, sinusitida, tracheitida, bronchitida), močový systém (cystitida, uretritida, pyelonefritida), stejně jako salmonelóza, leptospiróza, listerióza, borelióza a žaludeční vředy, způsobené heli-co-uzávěrem..

Amoxicilin by neměl být předepisován pro přecitlivělost na léky penicilinového typu, infekční mononukleózu (specifická vyrážka nebo poškození jater). Mezi nežádoucí účinky patří různé alergické reakce, Stevens-Johnsonův syndrom, dyspeptické poruchy, přechodná anémie a bolesti hlavy.

Tento lék je prezentován v lékárnách pod názvy "Amoxicillin", "Amofast", "V-Moks", "Flemoksin Solyutab." Cena se velmi liší v závislosti na výrobci.

Dospělí jsou rutinně předepisováni amoxicilinem 500 mg 3x denně a pro děti s hmotností nižší než 40 kg je rychlost 25–45 mg na 1 kg. Léčba nemocí s mírnou nebo střední závažností tráví týden, s vážnějšími patologiemi, kurz je prodloužen na 10 nebo více dnů.

Ampicilin

Ampicilin, jako analog penicilinu, začal být používán pro léčbu bakteriálních patologií od roku 1961. Patří také do skupiny penicilinů a má baktericidní účinek.

Na rozdíl od předchozích léků však jeho spektrum účinku zahrnuje nejen gram-pozitivní mikroorganismy, ale také gram-negativní (E. coli, Proteus, hemofilní hůlku a další). Mnoho bakterií je však schopno štěpit penicilinasou.

Dnes se ampicilin používá pro:

• bakteriální cholecystitis;
• cholangitida;
• bronchitida, sinusitida;
• pneumonie bez komplikací;
• faryngitida;
• otitis;
• salmonelóza;
• shigellosis;
• cystitida;
• uretritida;
• pyelonefritida;
• infekce rány v chirurgii.

Ampicilin by neměl být předepisován, pokud je v anamnéze alergická reakce na peniciliny, abnormální jaterní funkce, infekční mononukleózu, leukémii a infekci HIV. Jsou popsány případy neurologických symptomů po užití léku. Někdy byly pozorovány také dyspeptické symptomy, přidání kandidózy, toxické hepatitidy a pseudomembranózní kolitidy.

Dostupné léky ve formě tablet pro orální podání 0,25 g nebo prášku pro vnitřní podání. Existují následující obchodní názvy: Ampicillin, Ampicillin-Norton.

Lék se doporučuje užívat půl hodiny před jídlem nebo 120 minut po něm. Dávka pro dospělé se pohybuje od 250 do 1000 mg každých 6 hodin. Délka léčby by neměla být kratší než 5 dnů.

Augmentin

Penicilin lze také nahradit přípravkem Augmentin, kombinovaným léčivem amoxicilinového antibiotika a kyseliny klavulanové. Posledně uvedený je specifickým inhibitorem penicilinázy, který je produkován streptokoky, stafylokoky, enterokoky a neisseria. Tím se zabrání zničení antibakteriálního léčiva, které významně zvyšuje jeho účinnost v situaci, kdy se zvyšuje odolnost mikroorganismů. Poprvé se Augmentin syntetizoval a začal vyrábět britskou farmaceutickou společnost Beecham Pharmaceuticals.

Nejčastěji je lék předepisován pro bakteriální zánětlivé procesy dýchacího ústrojí - bronchitida, tracheitida, laryngitida, otitis, sinusitida a nelékařská pneumonie. Přípravek Augmentin se také používá při cystitidě, uretritidě, pyelonefritidě, osteomyelitidě, gynekologických patologiích, prevenci komplikací po chirurgických operacích a manipulacích.

Mezi kontraindikacemi se rozlišují různé dysfunkce jater, zvýšená citlivost pacienta na penicilinová antibiotika, období laktace u žen. Nejčastěji je lék doprovázen následujícími vedlejšími účinky:

• alergické reakce;
• dyspeptické poruchy;
• pseudomembranózní kolitida;
• bolest hlavy;
• závratě;
• ospalost nebo poruchy spánku;
• angioedém;
• toxická přechodná hepatitida.

Augmentin je dostupný ve formě prášku pro přípravu sirupu nebo tablet pro orální podání. Suspenze se používá u dětí s tělesnou hmotností vyšší než 5 kg na 0,5 nebo 1 ml léčiva na 1 kg. Pro dospívající a dospělé používejte tabletovou formu. Standardně užívejte jednu tabletu (875 mg amoxicilinu / 125 mg kyseliny klavulanové) 2x denně. Minimální doba léčby je 3 dny.

Cefazolin

Cefazolin patří do skupiny cefalosporinů první generace. Podobně jako peniciliny má beta-laktamovou bázi, která mu dává baktericidní účinek proti významnému počtu grampozitivních bakterií.

Toto antibiotikum se používá pouze pro intravenózní nebo intramuskulární podání. Terapeutická koncentrace v krvi se udržuje po dobu 10 hodin po podání.

Cefazolin také nepronikne hematoencefalickou bariérou a je téměř úplně vyloučen z těla ledvinami pacienta. V současné době se lék používá primárně k léčbě mírných forem infekcí dýchacího ústrojí, jakož i bakteriálního zánětu močových cest (zejména u dětí, těhotných žen a starších osob).

Cefazolin by neměl být předepisován v přítomnosti přecitlivělosti u cefalosporinů nebo penicilinů v kombinaci s bakteriostatiky. Když se používá, někdy se vyvíjí alergické reakce, filtrační funkce ledvin je dočasně narušena, objevují se dyspeptické poruchy, spojuje se plísňová infekce.

Cefazolin se uvolňuje v lahvičkách s 0,5 nebo 1,0 g účinné látky pro přípravu injekcí. Dávka léku závisí na typu a závažnosti infekce, ale obvykle se předepisuje 1,0 g antibiotika 2 nebo 3krát denně.

Ceftriaxon

Dosud je ceftriaxon jedním z nejčastěji používaných antibiotik v nemocnicích. Patří do třetí generace cefalosporinů. Mezi hlavní výhody léčiva patří přítomnost aktivity proti gramnegativní flóře a anaerobní infekci. Také ceftriaxon, na rozdíl od cefazolinu, dobře proniká hematoencefalickou bariérou, která umožňuje jeho aktivní použití pro léčbu bakteriální meningitidy v situaci, kdy nejsou žádné výsledky bakteriologického výzkumu. Kromě toho je rezistence na ni pozorována mnohem méně často než na léky skupiny penicilinu.

Ceftriaxon se používá k léčbě zánětlivých procesů bakteriální etiologie dýchacích, urogenitálních a trávicích systémů. Také antibiotikum je předepsáno pro meningitidu, sepse, infekční endokarditidu, lymskou boreliózu, sepsi, osteomyelitidu a pro prevenci komplikací během chirurgických operací a operací.

Zvláště důležité je použití fithriaxonu při neutropenii a dalších stavech se zhoršenou tvorbou krve. Důvodem je skutečnost, že lék na rozdíl od mnoha jiných skupin antibiotik neinhibuje proliferaci krevních buněk.

Ceftriaxon by neměl být podáván s léky obsahujícími vápník (Hartmann a Ringerův roztok). Při použití u novorozenců bylo pozorováno zvýšení plazmatických hodnot bilirubinu. Před první dávkou je také nutné testovat přítomnost přecitlivělosti na léčivo. Mezi nežádoucí účinky patří poruchy trávení, alergické reakce a bolesti hlavy.

Léčivo se uvolňuje ve formě prášku v lahvích 0,5, 1,0 a 2,0 g pod názvy: "Alcizon", "Blitsef", "Lendatsin", "Norakson", "Rotazef", "Cefograf", "Ceftriaxone".. Dávka a množství příjmu závisí na věku, patologii pacienta a závažnosti jeho stavu.

Video

Video říká, jak rychle vyléčit zima, chřipku nebo ARVI. Stanovisko zkušený lékař.

Co je lepší zvolit penicilin nebo ceftriaxon?

Antibiotika se používají k léčbě onemocnění způsobených infekcí organismu patogenními bakteriemi. Nejznámější antibiotikum, Penicilin, se používá od roku 1928, od jeho objevení. Ale dnes se vyrábějí moderní přípravky, které mají nejlepší účinek. Jedním z těchto léků je ceftriaxon. Co je tedy lepší - starý účinný "penicilin" nebo moderní "ceftriaxon"?

Penicilin

První antimikrobiální prostředek přírodního původu, kterým jsou plísňové houby. Dnes jsou peniciliny rostlinného, ​​polosyntetického a syntetického původu. Existují také aminopeniciliny, které mají rozšířený rozsah účinků.

K dispozici ve formě tablet a prášku pro přípravu injekcí.

Indikace pro použití jsou choroby způsobené patogenními mikroorganismy:

• Pneumonie.
• Pohrudnice empyému.
• Zánětlivý proces v endokardu.
• Kontaminace krve, pyémie, septikémie.
• Zánětlivá onemocnění pohybového aparátu způsobená bakteriemi: osteomyelitida, artritida, burzitida, synovitida, tendinitida, myositida atd.
• Meningitida
• Infekční léze žlučových a močových cest.
• Infekce ledvin.
• Hnisavé infekce kůže a sliznic (včetně erysiplasů).
• Gynekologická a urologická zánětlivá onemocnění.
• Zánětlivá onemocnění očí a ORL orgánů.
• Pohlavně přenosné nemoci.
• Angina a různé akutní respirační infekce.
• Šarlatová horečka.
• Záškrt.
• Actinomykóza.
• Anthrax.

Může být použit během těhotenství kvůli absolutní bezpečnosti penicilinu.

Předpis.

Ceftriaxon

Generace III antibiotikum používané k léčbě infekčních onemocnění. Jako účinná látka obsahuje ceftriaxon. K dispozici v práškové formě pro přípravu roztoku, následuje intramuskulární nebo intravenózní podání.

Má baktericidní vlastnosti, inhibuje růst většiny patogenů.

Indikace pro použití jsou choroby způsobené patogenními mikroorganismy:

• Otrava krve, sepse.
• Meningitida
• Infekce břišních orgánů: zánětlivé procesy v zažívacím traktu, peritonitida.
• Infekční léze žlučových a močových cest.
• Infekce ledvin.
• Zánětlivá onemocnění pohybového aparátu způsobená bakteriemi: osteomyelitida, artritida, burzitida, synovitida, tendinitida, myositida atd.
• Meningitida
• Hnisavé infekce kůže a sliznic (včetně erysiplasů).
• Gynekologická a urologická zánětlivá onemocnění.
• Zánětlivá onemocnění dýchacích cest a horních cest dýchacích.
• Pohlavně přenosné nemoci.
• Diseminovaná lymská borelióza ve všech fázích.
• Infekční onemocnění u pacientů s nízkou imunitou.
• Prevence infekcí v pooperačním období.

Nesmí se užívat v případě přecitlivělosti na složky léčiva v prvním trimestru těhotenství. Buďte opatrní s následujícími indikacemi:

1. Zvýšené hladiny bilirubinu u novorozenců ("žlutá").
2. Bezpečnost dětí.
3. Selhání ledvin nebo jater.
4. Ulcerózní kolitida nespecifické povahy.
5. Enteritida nebo kolitida vyplývající z použití antibakteriálních látek.
6. Těhotenství v trimestru II-III.
7. Doba laktace.

Předpis.

Srovnání

Penicilin je převážně rostlinného původu, a proto patří do první generace antibiotik. Ceftriaxon je moderní antibiotikum III. Generace, protože se vyrábí synteticky a má silnější vlastnosti.

První lék je k dispozici ve formě tablet a prášku pro přípravu roztoku, takže lékař si může vybrat nejvhodnější způsob, jak tento lék použít. Ceftriaxon je dostupný pouze jako prášek.

Penicilin může být používán v jakémkoli trimestru těhotenství a druhý lék pouze v II-III, s velkou opatrností. Také druhý lék má větší počet kontraindikací.

Podle pacientů je Ceftriaxon bolestivý při intramuskulárním a intravenózním podání. Penicilin nezpůsobuje silnou bolest.

Oba léky jsou předepsány.

Co si vybrat

Lidé, kteří jsou náchylní k alergiím a trpí pollinózou nebo astmatem, by si měli zvolit ceftriaxon, protože málokdy způsobuje alergické reakce. Stejný nástroj by měli používat lidé s nízkou imunitou.

Těhotné ženy lépe používat penicilin ve všech fázích těhotenství. Na rozdíl od druhého léku má větší bezpečnost.

Ceftriaxon je předepisován kojencům a kojencům, protože děti jsou často citlivé na alergické reakce.

Pacientům s onemocněním kardiovaskulárního systému je lepší zvolit si druhý lék.

Je třeba mít na paměti, že antibiotika nepříznivě ovlivňují střevní mikroflóru, proto bez lékařského předpisu nemůžete užívat léky. Specialista by měl zvolit lék, aby se zabránilo vedlejším účinkům a komplikacím.

Pokud jde o náklady, drogy jsou téměř stejné. Balení tablet a penicilin prášek bude stát asi 15-20 rublů, druhý nástroj stojí za to.

Ceftriaxon a ampicilin

Pneumonie je jedním z nejnaléhavějších problémů moderní medicíny a skládá se z řady epidemiologických, klinických, farmakologických a konečně sociálních aspektů. Paradoxem pneumonie je, že na jedné straně bylo dosaženo pozoruhodných výsledků v pochopení patogeneze infekčního procesu, zvýšení účinnosti chemoterapie a na druhé straně došlo ke zvýšení počtu pacientů se závažným onemocněním a zvýšením mortality [1].

Přítomnost tohoto problému je obecně uznávána a výzkum v tomto směru je aktivně prováděn téměř ve všech zemích světa. V USA je každoročně registrováno 5,6 milionu pacientů s komunitní pneumonií (CAP), z nichž je 1,1 milionu hospitalizováno, úmrtnost pacientů s SZP je v intervalu od 1 do 5%, v nemocnicích je to 12% a na jednotkách intenzivní péče dosahuje úrovně 40% [2]. Celkové náklady na léčbu pacientů s pneumonií jsou více než 1 miliardu dolarů ročně [3].

V Rusku postihuje pneumonie každoročně více než 2 miliony lidí [1]. Prevalence pneumonie v naší zemi je 3,86 na 1000. Nejběžnější případy jsou ty mladší než 5 let a starší než 75 let. Úmrtnost na pneumonii získanou v komunitě je 5%, ale u pacientů vyžadujících hospitalizaci až 21,9% u starších osob - 46% [4].

Nemocniční nebo nozokomiální pneumonie (HF) je definována jako pneumonie, která se po hospitalizaci vyvíjí 48 hodin nebo více. Dostupné údaje naznačují, že incidence HP je 5 až 10 případů na 1000 hospitalizací a toto číslo se zvyšuje u pacientů s mechanickou ventilací o 6-20krát. GP je třetí nejčastější nozokomiální infekcí (po infekci moči a ran), ale je to nejzávažnější: nemocniční pneumonie zaujímá první místo ve struktuře úmrtnosti na infekci v nemocnici [12]; V přítomnosti SE je navíc délka pobytu v nemocnici u každého pacienta zvýšena o 7–9 dní.

Ačkoli celková úmrtnost u pacientů s HAP může dosáhnout 70%, ne všechny tyto letální výsledky jsou přímým důsledkem infekce. Úmrtnost spojená s pneumonií je definována jako podíl úmrtí u lidí s HF, které by se nevyskytly v nepřítomnosti této infekce. Studie z celého světa ukazují, že mezi třetinou a polovinou celkového počtu úmrtí v HP je přímý výsledek infekce, ale míra úmrtnosti může být vyšší, pokud dojde k bakteriémii nebo etiologickým činidlem je Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter.

Jedna z nejčastěji používaných možností pro definici pneumonie je následující:

"Zápal plic je akutní infekční onemocnění, které se objevuje při tvorbě zánětlivého exsudátu v parenchymu plic a zatemnění rentgenovým zářením, které dříve chybělo (neexistují žádné jiné známé příčiny vzniku výpadku při rentgenovém vyšetření plic)" [5].

Současně se zdá, že odlišná formulace odráží podstatu této choroby: „Pneumonie je skupina různých etiologií, patogeneze a morfologických charakteristik akutních fokálních infekčních plicních onemocnění s převažující lézí respiračních oddělení a přítomností intraalveolární exsudace“ [6].

V naší zemi i na celém světě se v současné době používá etiopatogenetická (klinická a epidemiologická) rubrifikace pneumonie. Je založen na principu separace pneumonie v závislosti na stavech, ve kterých se nemoc vyvinula (komunitní a nemocniční), mechanismus infekčního agens v dýchacích cestách (aspiraci), charakteristikách klinických projevů (atypická pneumonie) a stavu těla (pneumonie v těžkých poruchách imunity). Každá z těchto možností má ve větší míře charakteristickou skupinu patogenů charakteristických pro jednu z nich. Praktická hodnota tohoto přístupu spočívá v tom, že se současným empirickým přístupem k terapii antibiotiky může být počáteční léčba antibiotiky prováděna na základě anamnestických informací v závislosti na citlivosti mikrobů každé z těchto skupin. V současné době je skupina aspiračních pneumonií způsobených nekastridiálními obligátními anaerobními bakteriemi (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum atd.) Méně a méně často uváděna. To je způsobeno jednak relativní vzácností vylučování těchto patogenů a jednak faktem, že téměř jakákoliv aspirační pneumonie je nutně spojena s anaerobní a gramnegativní mikroflórou. Mnozí z nich však považují za nezbytné vyčlenit ze skupiny komunitní pneumonie, která je nejvýznamnější (80–90%), skupinu atypických pneumonií (mykoplazmy, chlamydie a legionely), kombinované s podobnými epidemiologickými charakteristikami a obecnými přístupy k léčbě antibiotiky.

Standard [7] platný v Rusku předepisuje rozlišování mezi komunitou, nemocnicí a pneumonií u osob s imunodeficiencemi. V tomto případě Konsenzus mezi Evropskou respirační společností a Americkou hrudní společností navrhuje přidělit:

1. pneumonie získaná v komunitě (společná, domácí)

2. Nemocniční (nozokomiální) nozokomiální pneumonie

3. Atypická pneumonie

4. Pneumonie u osob s těžkými poruchami imunity

Nejčastějšími bakteriálními patogeny komunitní pneumonie jsou tradičně pneumokoky a hemofilní tyčinky. V posledních letech se však stále více zdůrazňuje epidemiologický význam dříve málo známých látek, jako je legionella, mykoplazma, chlamydie, pneumocystis, houby. Závažným problémem je rostoucí získaná rezistence na antibiotika mnoha mikroorganismů. U mladých jedinců je pneumonie častěji způsobena monoinfekcí au osob starších 60 let asociací patogenů, obvykle reprezentovaných kombinací grampozitivních a gramnegativních rostlin. Frekvence mykoplazmat a chlamydiální pneumonie se značně liší (5–15%) v závislosti na epidemiologické situaci a věkové skupině. Mladí lidé jsou na tyto infekce náchylnější.

Pokud samostatně hodnotíme etiologii pneumonie získané v komunitě střední závažnosti a závažného průběhu, tj. nejčastěji vyžadující lůžkovou léčbu, S. pneumoniae je také převažujícím faktorem (15-35%). Druhou nejčastější látkou je podle zahraničních studií Legionella pneumophila, u nás je na druhém místě (asi 10%) užíván Haemophilus influenzae. Navíc u těžké pneumonie získané v komunitě, na rozdíl od mírné až střední pneumonie, je poměrně velký podíl patogenů Staphylococcus aureus, gramnegativní bakterie, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Virové infekce představují 5% všech závažných pneumonií, přičemž primární význam má virus chřipky. Virová pneumonie má sezónní prevalenci, hlavně v zimě. Jsou zde popsány závažné případy pneumonie vyvolané komunitou vyvolané M. pneumoniae a Ch. Pneumoniae, nicméně obecně je význam těchto atypických agens u těžké pneumonie malý [8].

Nejnovější směrnice Americké hrudní asociace pro léčbu pneumonie získané v komunitě (Pokyny pro léčbu dospělých s pneumonií získanou v komunitě, ATS, 2001) poskytuje následující informace o etiologii CG [11].

Ambulantní pacienti se SZP:
Str.pneumoniae - 9-20% (ve sputu)
Micoplasma pneumoniae - 13-37% (sérologicky)
Chlamydophila pneumoniae - 17% t
Legionella spp. - 0,7 - 13%
Přítomnost respiračních virů - 36%

Pacienti bez indikace k hospitalizaci na JIP:
Str.pneumoniae - 20-60%
H.influenzae- 3-10%
Micoplasma pneumoniae - až 10%
Chlamydophila pneumoniae - až 10%
Legionella spp. - do 10%
Střevní gramnegativní flóra - až 10%
Staphylococcus aureus - až 10%
Viry - až 10%
P.aeruginosa - 4%

Pacienti na JIP (10% všech pacientů s EP):
Str.pneumoniae - 30%
Enterobacteriaceae -22%
P.aeruginosa - 10-15%

Aspirační pneumonie je způsobena nelostridiálními obligátními anaerobními bakteriemi (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus, atd.) V dýchacích cestách ze žaludku (během regurgitace), často kombinované s řadou gramnegativních bacilů

Pneumonie u jedinců s těžkými poruchami imunity je spojena s cytomegalovirovou infekcí, patogenními houbami, Pneumocystis carinii, mycobacterium tuberculosis, stejně jako s téměř všemi mikrobiálními látkami uvedenými v jiných rubrikách.

V posledních letech došlo k rychlému nárůstu rezistence patogenů proti pneumonii na antibakteriální léčiva po celém světě. Významně se zvýšil podíl pneumonie způsobené kmeny S. pneumoniae, rezistentní na penicilin a cefalosporiny první generace. Hlavní studie týkající se rezistence respiračních patogenů na antibiotika Alexander Project odhalila přítomnost kmenů S. pneumoniae rezistentních na penicilin v některých evropských regionech na 51,4% případů, rezistence S. pneumoniae na erytromycin a ko-trimoxazol dosáhla 45,9 resp., 6%. Počínaje rokem 1975 se u pacientů s pneumonií začaly izolovat kmeny hemofilních bacilů rezistentních na ampicilin. V roce 1990 se ve Spojených státech počet takových kmenů zvýšil na 20% a rezistence nebyla spojena pouze s produkcí betalaktamázy [9].

Problém rezistence vůči antibiotikům u S.pneumoniae v Rusku ještě není tak významný jako na Západě: podle multicentrické studie PeGAS-1 byly pneumokoky rezistentní na penicilin nalezeny v 9% [10], ale je třeba mít na paměti, že rezistence kmenů se v jednotlivých regionech velmi liší.

Významným problémem je odolnost Pseudomonas aeruginosa proti antibakteriálním přípravkům. Podle studie v Moskvě byla rezistence P.aeruginosa na ceftazidim 55%, na gentamicin - více než 60%, na ciprofloxacin - 45%, na nejméně rezistentní P.aeruginosa ve vztahu k imipenemu - 18% a amikacin - 11% [10]. Je však třeba poznamenat, že ukazatele rezistence se neustále mění a pro získání spolehlivých údajů je nutné provádět průběžné monitorování.

První úkol, který je třeba řešit, je určení místa léčby pacienta. Rozsah různých lékařských a diagnostických opatření závisí na závažnosti onemocnění.

Pneumonie získaná ve Společenství je podmíněně rozdělena do 3 skupin [8].

1) pneumonie, která nevyžaduje hospitalizaci
2) pneumonie vyžadující hospitalizaci v nemocnici
3) pneumonie vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.

Největší skupina je pneumonie, která nevyžaduje hospitalizaci, představuje až 80% všech pacientů s pneumonií, tito pacienti mají mírnou pneumonii a mohou být léčeni ambulantně, mortalita nepřesahuje 1%.

Pneumonie vyžadující hospitalizaci v nemocnici - tato skupina je asi 20%, pacienti mají chronická onemocnění v pozadí a závažné klinické symptomy, riziko úmrtnosti u hospitalizovaných pacientů dosahuje 10%.

Kritéria pro komunitní pneumonii vyžadující hospitalizaci v nemocnici:
Věk> 70 let;
Přítomnost chronického postižení (CHOCHP, městnavé srdeční selhání, chronické selhání jater nebo ledvin, diabetes, alkoholismus nebo závislost na drogách, stavy imunodeficience, včetně HIV);
Žádná odpověď na předchozí léčbu antibiotiky po dobu 3 dnů;
Snížená úroveň vědomí;
Možná aspirace;
Rychlost dýchání> 30 za minutu;
Nestabilní hemodynamika;
Sepse nebo metastatická infekce;
Zapojení několika laloků plic;
Významný pleurální výpotek;
Tvorba dutin;
Leukopenie (20 000 buněk / mm3);
Anémie (hemoglobin 7 mmol / l), br> Sociální problémy [8].

Kritéria pro komunitní pneumonii vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče:
Akutní respirační selhání:
hypoxémie (PaO₂ / FiO₂

PH arteriální krve 10,7 mmol / l
Sodík v krvi 14 mmol / l
Hematokrit

Tabulka 2
Kategorie rizik a klinického profilu pacientů s pneumonií získanou v komunitě v souladu s Fine scale [13]

Obr
Algoritmus hodnocení rizik u pacientů s pneumonií získanou v komunitě [13] t

Absence jednoduché, rychle proveditelné, citlivé, specifické a nenákladné metody mikrobiologického stanovení původce bronchopulmonální infekce způsobuje časté užívání empirické metody antibiotické terapie založené na epidemiologických a sémiotických datech v populaci pacientů a individuální toleranci (tzv. Strategie "ex juvantibus"). Při předepisování antibiotika je třeba vzít v úvahu aktuální informace o rezistenci patogenů na nejčastější léky. Tudíž 30% pneumokokových kmenů je rezistentních na penicilin, počet kmenů, které nejsou citlivé na cefalosporiny, se postupně zvyšuje.

- Léčba by měla začít bez čekání na výsledky mikrobiologického výzkumu, tj. empiricky. Podle stávajících mezinárodních standardů by mělo být antibiotikum předepsáno nejpozději 8 hodin po hospitalizaci. Po obdržení bakteriologických dat je léčba upravena v případě její nedostatečné účinnosti;
- Při volbě antibakteriální léčby je také vhodné použít výsledky testu gramového sputa;
- Prozkoumejte krevní kulturu nejpozději do 24 hodin po hospitalizaci;
- Před zahájením terapie, získáním vzorků pro mikrobiologické vyšetření, vede „slepý“ předpis antibiotik pro horečku neznámého původu obvykle k dalším obtížím při diagnostice;
- Při výběru antibakteriálních léčiv je třeba zvážit: typ patogenu (pravděpodobný, určený klinickými údaji), závažnost onemocnění, potenciální toxicitu léků a možné kontraindikace, jakož i alergickou anamnézu;
- Je nutné rozhodnout o použití monoterapie nebo kombinace několika antibakteriálních léčiv;
- Je velmi důležité vzít v úvahu rezistenci mikrobiální flóry vůči antibiotické terapii;
- Dávka a frekvence podávání léčiva by měla být úměrná intenzitě patologického procesu;
- Použití perorální antibiotické terapie pro lehké a střední formy, kroková léčba těžké pneumonie;
- Léčebný účinek léčiva by měl být sledován a možné nežádoucí účinky by měly být sledovány;
- Pro nekomplikovanou pneumonii není léčba antibiotiky (s výhodou s jedním léčivem) výhodně větší než 5 až 7 dnů za předpokladu, že se teplota rychle normalizuje. Pokračující radiologické změny ve formě zvýšeného plicního modelu atd. Nejsou indikací pro pokračování antibiotické léčby;
- Nemůžete ignorovat náklady na použité drogy.

Existuje určitý rozdíl v přístupu k léčbě plicní pneumonie získané v komunitě mezi americkou a evropskou regulační strukturou. Takže v USA jsou hlavními léky v léčbě ambulantních pacientů doxycyklin, makrolidy a respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxiflock-sacin atd.). V evropských a ruských doporučeních jsou aminopeniciliny léky volby. Možnost použití jiných skupin antibiotik (například makrolidů) není vyloučena, ale pouze s vysokou četností atypických patogenů v regionu nebo s intolerancí na peniciliny.

Tabulka 3
Hlavní léky používané při léčbě pneumonie získané v komunitě [14] t

Vzhledem k relativně nízké frekvenci rezistence pneumokoků v Rusku vůči penicilinu se tento přístup jeví jako racionálnější. Kromě toho existuje názor na omezenější přístup k širokému užívání drog (makrolidy, tetracykliny), na které se rezistence S. pneumoniae vyvíjí rychleji než na peniciliny podávané v odpovídajících dávkách. Současné podávání tetracyklinů, s přihlédnutím k farmakokinetickým vlastnostem (vysoká lipofilita) a potřebě použití vysoké saturační dávky (první 3 dny, 200 mg 2x denně, poté 200 mg jednou denně), může současně překonat další vývoj rezistence a zvýšení citlivosti. Podle několika studií může být doxycyklin přičítán lékům volby [14].

V naší zemi jsou fluorochinolony (ciprofloxacin a ofloxacin) široce používány při léčbě pneumonie získané v komunitě mírného a mírného průběhu, které jsou vysoce účinné proti hemofilním bacilům, moraxelám, členům čeledi Enterobacteriaceae a legionelám. Současně se vyznačují významně nižší, ve srovnání s beta-laktamy a makrolidy, aktivitou proti převažujícímu patogenu, pneumokokům. Z tohoto důvodu by měli být vyloučeni z počtu léků první linie v léčbě pneumonie získané v komunitě [15]. Současně fluorochinolony nejnovější generace (respirační fluorochinolony, stejně jako léčivo IV generace, moxifloxacin) mají velmi vysokou anti-pneumokokovou aktivitu, což je činí velmi atraktivními pro léčbu této kategorie pacientů. Navíc má moxifloxacin antiaerobní orientaci [16].

U pacientů s pneumonií, těžká by měla být dána širokospektrální antibiotika, maximální překrývající jak gram-pozitivní a gram-negativní předpokládané flóru „ingibitorzaschischennye“ penicilinů (ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobaktamu, ticarcillin / kyseliny klavulanové), cefalosporiny fluorochinolony generace III-IV, karbapenemy. V řadě případů se používá kombinace aminoglykosidů s cefalosporiny (synergický účinek proti pyocyanic stick), makrolidy a rifampicin (pokud je podezření na legionelární pneumonii). Trvání antimikrobiální terapie je až 14-20 dnů.

Při výběru antibiotika je třeba vzít v úvahu jeho farmakodynamické vlastnosti. Aminoglykosidy se hromadí v plicní tkáni v nedostatečných množstvích, zatímco makrolidy nové generace a fluorochinolony vytvářejí v nich vysokou koncentraci léčiva. Pravděpodobně, takzvaný post-antibiotický účinek je spojován s koncentrací antibiotika v plicích - schopnost léku mít antibakteriální účinek po jeho zrušení. Přítomnost post-antibiotického účinku v antimikrobiálním léčivu, jako je například azithromycin, vám umožňuje předepsat přípravek na krátkou dobu (3-5 dní).

Výsledky nedávných studií přinutily některé z nich, aby přehodnotily zavedený postoj vůči aminoglykosidům. Extrémně vysoká úroveň rezistence pneumokoků vůči gentamicinovým silám k úplnému odstranění tohoto léku z praxe léčby pneumonie získané v komunitě. Vzhledem k tomu, že aminoglykosidová antibiotika mají relativně malou schopnost proniknout, neměla by být nikdy použita k monoterapii při léčbě gramnegativní plicní infekce. V tomto případě by měla být upřednostněna léčiva poslední generace (amikacin, tobramycin). V současné době se většina odborníků shoduje na nepřípustnosti monoterapie pneumonie ko-trimoxazolem [15].

Měly by být zváženy náklady na antibiotickou léčbu, které mohou být velmi významné. Náklady na parenterální antibiotika jsou významně vyšší než tabletové formy a jejich zavedení vyžaduje spotřební materiál (injekční stříkačky, jehly, kapátka atd.). V posledních letech byla úspěšně aplikována tzv. Step-down terapie [16]. Při použití této techniky začíná léčba intravenózním užíváním antibiotik. Pokud je dosaženo klinického účinku (obvykle za 2-3 dny), kdy parenterální antibakteriální terapie poskytla zlepšení stavu pacienta, doprovázené snížením nebo normalizací tělesné teploty, snížením leukocytózy, je možné přejít na perorální antibiotika, pokud se očekává dobrá absorpce. V této fázi jsou výhodnými léky indikátory farmakokinetiky, které umožňují použití antibiotika 1-2 krát denně.

V zásadě se terapie nemocniční pneumonie (GP) neliší od léčby pneumonie získané v komunitě. Zvláštnosti etiologie (nozokomiální infekce), řada faktorů zhoršujících průběh onemocnění však významně ovlivňuje spektrum použitých antibakteriálních léčiv a množství patogenetické terapie.

Pro usnadnění výběru počáteční antibakteriální terapie bylo navrženo rozdělit GP do 2 podskupin.

1. Pneumonie, vyvíjející se u pacientů v obecných odděleních bez rizikových faktorů, nebo časná respirační pneumonie, vyvíjející se u pacientů v intenzivní péči a resuscitaci.

Parenterální cefalosporiny třetí generace třetí generace (cefotaxim nebo ceftriaxon) v maximálních dávkách mohou být léky zvolenými pro empirickou terapii a fluorochinolony by měly být považovány za alternativu. Pokud existuje vysoké riziko pseudomonasové etiologie GP, doporučuje se předepsat III-IV generace anti-exacerbátových cefalosporinů (ceftazidim, cefoperazon, cefepim) v kombinaci s aminoglykosidy (amikacin, tobramycin). V tomto případě je třeba mít na paměti, že gentamicin je v tomto případě méně účinný vzhledem k rostoucí rezistenci patogenů HP vůči tomuto léku v mnoha oblastech.

2. Pozdní respirační pneumonie a pneumonie, které se vyskytují u pacientů ve všeobecných odděleních s rizikovými faktory (předchozí léčba antibiotiky nebo profylaxe antibiotiky).

V této kategorii pacientů je zvláště vysoká pravděpodobnost etiologické úlohy pseudomonád a polyresistantních (nemocničních) kmenů enterobakterií, stafylokoků a enterokoků. Následující možnosti mohou být empirické léčby: iv karbapenemy (meropenem 1 g 3 krát, imipenem, 0,5 g 4 krát) antipsevdomonadnye IV generace cefalosporinů + aminoglykosidy, peniciliny antipsevdomonadnye (mezlocilin, azlocilin, piperacilin, piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / kyselina klavulanová) + aminoglykosidy, aztreonam + aminoglykosidy, ciprofloxacin (například v kombinaci s aminoglykosidy); pokud je podezření na infekci legionellou - makrolidy (erythromycin, azithromycin, midecamycin atd.); s vysokou pravděpodobností stafylokokové nebo enterokokové infekce - glykopeptidy (vankomycin); s neúčinností předchozí terapie, která zahrnovala glykopeptidy - antifungální léky (amfotericin B, flukonazol).

Při aspiraci HP existuje vysoká pravděpodobnost etiologické role anaerobů, proto léčebný režim zahrnuje širokospektrá antiaerobní léčiva (chráněné b-laktamy, cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, karbapenemy) nebo úzkou přímost (metronidazol, tinidazol, lincomycin, clindamycin) a kombinaci s protizánětlivými léčivy (metronidazol, tinidazol, lincomycin, clindamycin)..

Tabulka 4
Program empirické antibiotické terapie nemocniční pneumonie na odděleních [17] t

Poznámka:
1 - přiřazení drog do kategorie základních nebo alternativních prostředků by mělo být odůvodněno s přihlédnutím k místním údajům o rezistenci na antibiotika a nákladům na léčbu (s přihlédnutím k nepřímým nákladům);
2 - jsou předepsány pro neúčinnost zahájení terapie pomocí 1. řady;
3 - riziko aspirace přidejte lincomycin nebo metronidazol;
4 - levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin;
5 - při izolaci S.aureus (MR), vankomycinu nebo linezolidu nebo rifampicinu;
PS - kmeny citlivé na penicilin;
PR - kmeny rezistentní na penicilin;
MS - kmeny citlivé na methiillin;
MR - kmeny rezistentní vůči meticilinu.

Trvání antibiotické terapie pro GP, obvykle stanoveno individuálně, se mění v závislosti na povaze průběhu a pohybuje se v rozmezí od 7 do 10 až 14 až 21 dnů. Klinické zlepšení není zřejmé během prvních 48-72 hodin, a proto by zvolený režim antimikrobiální léčby neměl být během tohoto období změněn; upravit léčbu pouze v případě, že je zaznamenáno progresivní zhoršení nebo jsou získány vhodné výsledky primární mikrobiologické studie. Hlavním kritériem pro ukončení léčby antibiotiky je perzistentní (do 3 - 4 dnů) normalizace teploty. Zachování jednotlivých klinických, laboratorních a / nebo radiologických příznaků nemoci není absolutní indikací pro pokračování léčby antibiotiky nebo její modifikace. Ve většině případů dochází k jejich rozlišení spontánně nebo pod vlivem patogenetické a symptomatické terapie.

Jak je nyní zřejmé, antibakteriální terapie ne vždy zajišťuje úspěch léčby a zpravidla musí být kombinována s terapeutickými opatřeními zaměřenými na stimulaci ochranných a adaptivních reakcí těla (normalizace poruch metabolických procesů, stimulace nespecifických obranných faktorů). Všechny tyto síly nejenže hledají nová antibakteriální činidla, ale také dobře znají možnosti dalších metod léčby, které umožňují ovlivnit jednotlivé patogenetické vazby zánětlivých a metabolických procesů.

Normalizace endobronchiální homeostázy je mimořádně důležitým úkolem patogenetické terapie. V klinické praxi se nejčastěji používají následující léky při léčbě pneumonie: bromhexin (bisolvon), ambroxol (lasolvan, ambrobene), acetylcystein (mucomista, mucoben), karbocystein (broncartar, mucodin, mucopront).

Přípravky acetylcysteinové skupiny obsahují reaktivní skupiny, které štěpí sulfhydrylové vazby mukopolysacharidů sputa. Acetylcystein zvyšuje syntézu glutathionu, který se podílí na detoxikačních procesech, má ochranné vlastnosti proti volným radikálům, reaktivní metabolity zodpovědné za tvorbu chronického zánětlivého procesu, zejména u kuřáků. Je prokázáno, že třetí den po užití acetylcysteinu v pneumonii je významně zlepšena drenážní funkce malých průdušek.

Léky karbocysteinové skupiny aktivují sialovou transferázu, enzym pohárkovitých buněk, což vede k normalizaci množství a snížení viskozity sekrece. Karbotsistein také působí jako mucoregulátor - přispívá k regeneraci sliznice dýchacích cest, což je důležité zejména při léčbě pacientů s chronickou bronchitidou. Carbocistein, ačkoli nemá tolik mukolytického účinku jako acetylcystein, má však méně vedlejších účinků.

Bromhexin byl používán relativně dlouhou dobu a etabloval se jako dobrý mukolytik s minimálním množstvím vedlejších účinků (je možná pouze individuální intolerance: svědění kůže, vyrážka, rýma, nevolnost, průjem). V současné době je stále populárnější lék Laszolvan (ambroxol hydrochlorid), který je derivátem bromhexinu (bromhexin v lidském těle metabolizován na Ambroxol), což umožnilo nejen snížit četnost vedlejších reakcí, ale také zvýšit jeho účinnost. Ambroxol stimuluje tvorbu tracheobronchiální sekrece snížené viskozity v důsledku změn chemismu mukopolysacharidů sputum: za prvé, ničením kyselých mukopolysacharidů bronchiálního hlenu, za druhé, stimulací produkce neutrálních mukopolysacharidů pohárkovými buňkami. Důležitá je také schopnost léku zvýšit mukociliární clearance tím, že stimuluje motorickou aktivitu řasnatého řasnatého epitelu. Synergie mezi ambroxolem a antibiotiky je známa, což umožňuje snížit jejich dávku, aniž by byla dotčena účinnost léčby. Charakteristickým rysem léčiva je jeho schopnost zvýšit syntézu, vylučování povrchově aktivních látek a blokovat rozpad těchto látek pod vlivem nepříznivých faktorů. Tato schopnost přípravku Ambroxol vyžaduje jeho použití u pacientů s dlouhodobou kyslíkovou terapií (při které dochází ke zničení povrchově aktivního činidla) nebo při mechanické ventilaci. Ambroxol má pozitivní vliv na produkci sur-factanu a nepřímo zvyšuje mukociliární transport, který v kombinaci se zvýšenou sekrecí glykoproteinů (mukokinetický účinek) způsobuje výrazný vykašlávací účinek léčiva. Je třeba poznamenat, že v nemocnici je nejúčinnějším způsobem zavedení mukolytik (lasolvan, acetylcystein) inhalace pomocí kompresoru nebo ultrazvukového nebulizéru. Při hledání pacienta na jednotce intenzivní péče je tato metoda administrace prioritou.

Výhody inhalačního způsobu podávání léčiva:
- vytváření vysoké koncentrace v dýchacích cestách;
- rychlost účinku;
- minimální vedlejší účinky;
- pouze zvýšení vlhkosti inhalovaného vzduchu na 100% snižuje viskozitu sputa o 20%;
- možnost současného podávání účinných kombinací různých léčiv;
- V případě potřeby je možné inhalaci provádět pomocí okruhů pro přívod kyslíku a zařízení ventilátoru.

Lasolvan se má inhalovat 2 ml (v 1 ml - 7,5 mg ambroxolu) 3krát denně. V případě detekce významných poruch respiračních funkcí během spirografie (obvykle se souběžnou CHOPN) je třeba přidat 1–2 ml berodulu. Paralelně můžete použít inhalaci přes fyziologický roztok rozprašovače.

Obnovení drenážní funkce průdušek je jedním z nejdůležitějších úkolů patogenetické terapie pneumonie. Zjištění průdušek, odvodnění postižených segmentů (částečně nebo zcela) mukopurulentní zátkou podle našich údajů je pozorováno u přibližně 40% pacientů. K odstranění akumulace sputa se používá fibrobronchoskopie a sanace bronchiálního stromu intratracheálními instilacemi pomocí laryngeální stříkačky nebo gumové sondy. Obvykle se používají antiseptické roztoky, mukolytika (Lasolvan nebo 10% roztok acetylcysteinu), antibiotika (například preparát komplexu fluimycyl-antibiotikum složený z N-acetylcysteinu a thiamfenikolu). Dávka antibiotik podávaných endobronchiálně může být denní průměr. Při komplexní endobronchiální terapii se podle indikací používají také imunomodulátory (thymalin, každá 10 mg). Jedna nebo více endobronchiálních manipulací může výrazně urychlit rozlišení pneumonického procesu a snížit výskyt komplikací. Naše zkušenosti nám umožňují doporučit endobronchiální sanaci pro širší využití při léčbě pacientů s pneumonií.

Omezení oblasti pneumonální infiltrace, snížení edému, zmírnění pleurální bolesti se dosahuje předepsáním aspirinu, indometacinu, diklofenaku, ibuprofenu a dalších nesteroidních protizánětlivých léčiv. Všechny však nejsou bez vedlejších účinků. V tomto aspektu je zvláštní místo obsazeno espespal (fespyrid). Toto protizánětlivé léčivo nezpůsobuje komplikace spojené se steroidními a nesteroidními léky. Fenspirid, který se používá především v pulmonologii, má schopnost účinně zastavit zánětlivé procesy v plicích a pohrudnici, snížit produkci sputa a inhibovat bronchokonstrikci, čímž obnovuje adekvátní odvodnění průdušek. To je důležité při léčbě pacientů, u kterých se pneumonie vyskytuje na pozadí chronických obstrukčních plicních onemocnění. Používají se dávky 160 až 240 mg na den.

Hlavními časnými komplikacemi těžké pneumonie, které do značné míry přispívají k úmrtnosti, jsou akutní respirační selhání (ARF) a infekční toxický šok (ITSH).

Při kompenzaci formuláře ODN:
- omezena na komplex konzervativních opatření (inhalace O₂, mukolytika, bronchodilatátory)
Při dekompenzaci formuláře ODN:
- kyslíková terapie - O₂ zvlhčují a krmí nosními katétry;
- s těžkou obstrukcí dýchacích cest, atelektázou - terapeutickou bronchoskopií
Indikace pro přenos do ventilátoru:
- klinické: vzrušení nebo ztráta vědomí, zvýšení kyanózy, změny velikosti žáků, aktivní účast na dýchání pomocných svalů s hypoventilací:

BH> 35 v 1 'PaCO₂ > 70 mm Hg; Pao₂ 30 ml / min Dávka by měla být snížena 2x. Bezpečnost použití v těhotenství, laktaci, u novorozenců a dětí do 6 měsíců nebyla stanovena.
Dávky a použití. Uvnitř 0,5 g / den ve 1-2 dávkách, s sinusitidou, infekcí dolních dýchacích cest způsobených H. influenzae, stejně jako při léčbě a prevenci typických mykobakterióz - 1 g / den; V / v kapání - 1 g / den ve 2 dávkách.
Klacid (Abbott Francie, Francie)
Lyof. od té doby d / prig. r-ra d / in. (flak.), 0,5 g.
Klacid CP (Abbot Laboratories, Sanofi Synthelabo)
Tab., Pokr. obol., 0,5 g
Fromilid (KRKA D.D., Slovinsko)
Tab., Pokr. obol., 0,25 a 0,5 g; velký d / prig. suspen pro orální podání (flak.), 125 mg / 5 ml, 60 ml.

Indikace. Viz "Erytromycin".
Kontraindikace Přecitlivělost.
Nežádoucí reakce. Nevolnost, zvracení, bolest břicha, průjem, svědění, erytém, parestézie, znecitlivění jazyka, "kovová" chuť v ústech.
Upozornění Těžká abnormální funkce jater.
Dávky a použití. Uvnitř 6-9 milionů IU / den (2-3 g / den) 2 dávky, v / v 4,5-9 milionech IU / den (1,5-3 g / den) ve 3 podáních.
Rovamycin (Rhone-Poulenc Rorer, Francie);
Tabulky 1 500 000 a 3 000 000 IU; liof. od té doby d / prig. r-ra pro in / in vv. (flak.), 150000 IU.

Indikace, kontraindikace. Viz "Erytromycin".
Nežádoucí reakce. Bolesti břicha, anorexie, nevolnost, zvracení, průjem, přechodné zvýšení aktivity jaterních transamináz, vyrážka.
Upozornění Těžká abnormální funkce jater. Kontrola stavu pacientů v kombinaci s teofylinem, karbamazepinem, cyklosporinem; Nepoužívejte současně s cisapridem.
Dávky a použití. Uvnitř 1,2 g / den ve 3 dílčích dávkách.
Makropen (KRKA, Slovinsko)
Tab., Pokr. obol., 0,4 g; od té doby d / prig. suspen pro orální podání (flak.), 175 mg / 5 ml, 115 ml.

Mají bakteriostatické vlastnosti a preferenční aktivitu proti grampozitivním kokům (kromě MRSA a enterokoků) a anaerobní flóře, včetně B. fragilis. Rezistence je průřezová ve skupině, někdy s makrolidy.

Lincomycin je částečně vstřebáván z gastrointestinálního traktu, biologická dostupnost při užívání nalačno - 30%, po jídle - 5%. Biologická dostupnost klindamycinu je asi 90%, nezávisí na příjmu potravy. Dobře distribuovaný (špatně prošel BBB), se hromadí v kostech a kloubech. Vylučuje se hlavně trávicím traktem. Nejčastější nežádoucí účinky jsou dyspeptické, mohou se u nich objevit průjem vyvolaný antibiotiky a pseudomembranózní kolitida (častěji u klindamycinu).

Používají se především jako rezervní antibiotika pro infekce způsobené stafylokoky, streptokoky a nesporogenními anaerobními bakteriemi.

Indikace. Nemocniční pneumonie, aspirační pneumonie, absces a gangréna plic, pleurální empyema.
Kontraindikace. Hypersenzitivita na linkosamidy, průjem.
Nežádoucí reakce. Distekce břicha, nevolnost, zvracení, průjem spojený s antibiotiky, pseudomembranózní kolitida, žloutenka, abnormální funkce jater; možná neutropenie, eosinofilie, agranulocytóza, trombocytopenie, vyrážka, kopřivka, erytém, dermatitida, bolest, infiltrace a absces po intramuskulárních injekcích, tromboflebitida po intravenózní injekci.
Upozornění Porucha funkce jater; sledovat funkci jater během dlouhodobé léčby u novorozenců, těhotných a kojících žen. Pokud se objeví průjem nebo krev ve stolici, okamžitě přestaňte používat. Vyhněte se rychlému v úvodu.
Dávky a použití. Dospělí v rozmezí 1,5-2 g / den ve 2 dávkách po dobu 1 hodiny před jídlem, vm2 a / v dávce 1,2-2,4 g / den ve 2 dávkách.
Hydrochlorid lincomycinu (Rusko)
Pore d / prig. v / m r-ra (flak.), 0,5 g; rr d / in. (amp.) 30%, 1 a 2 ml; čepice, 0,25 g; mast (zkumavky) 2%, 10 a 15 g.
Linkocin (Pharmacia) Upjohn NV / SA, Belgie)
Čepice, 0,5 g; rr d / in. (flak.), 0,6 g / 2 ml.
Neloren (Lek D.D., Slovinsko)
Čepice, 0,5 g; rr d / in. (amp.), 0,3 g / 1 ml, 0,6 g / 2 ml.

Mají baktericidní aktivitu proti aerobním a anaerobním grampozitivním bakteriím (enterokoky jsou bakteriostatické). Používá se u závažných infekcí způsobených multi-rezistentními grampozitivními koky, včetně MRSA, enterokoků a pneumokoků rezistentních na penicilin.

V úvodu je v těle dobře distribuován, proniká BBB se zánětem meningů, vylučovaný ledvinami v nezměněné formě; Poločas 6-8 hodin se může zvýšit s poruchou funkce ledvin, u novorozenců a starších osob. V trávicím traktu se neabsorbuje, in / m se nevstřikuje.
Indikace. Infekce způsobené MRSA (zvolený lék) a koaguláza-negativní stafylokoky - pneumonie, bakteriální endokarditida, sepse (mohou být kombinovány s gentamicinem a / nebo rifampicinem), enterokokové infekce (s bakteriální endokarditidou v kombinaci s gentamicinem, streptomycinem).
Nežádoucí reakce. Flebitida, horečka, zimnice, nefrotoxicita, intersticiální nefritida, ototoxicita, neutropenie a trombocytopenie, eozinofilie, nevolnost, ASH, vyrážka. Rychlá infuze, závažná hypotenze (včetně šoku a zástavy srdce), dušnost, kopřivka, svědění, zarudnutí horní části těla (syndrom červeného krku), bolest a křeče v zádech a hrudníku.
Upozornění Těhotenství, kojení, novorozenci, stáří, porucha funkce ledvin (zvýšení intervalů mezi injekcemi) a sluch, pro kontrolu těchto funkcí (přestat užívat, když je tinnitus). Při vstupu do / do minimálně 1 hodiny použijte maximální možné ředění, změňte místo zavedení.
Dávky a použití. B / kapka 2 g / den při 2-4 podání; pro profylaxi v chirurgii - 1 g 60 minut před operací, uvnitř 0,5-2 g / den ve 3-4 dávkách. Při zavádění jediné dávky zředěné ve 200 ml 5% p-ra glukózy nebo 0,9% p-ra NaCl.
Vancocin (Eli Lilly, Německo), Wanmixan (Sanofi Winthrop, Francie), Editsin (Lek D.D., Slovinsko), Vancoled (Lederle, USA)
Lyof. od té doby d / prig. r-ra d / in. (flak.), 0,5 a 1 g.

První zástupce oxazolidinonů - nová třída syntetických antibakteriálních léčiv. Má úzké spektrum účinku, působí primárně bakteriostaticky. Hlavní klinický význam: účinek na gram-pozitivní koky, rezistentní na mnoho dalších antibiotik, včetně MRSA, pneumokoků rezistentních na penicilin a enterokoků rezistentních na vankomycin.
Dobře vstřebává do trávicího traktu, biologická dostupnost (asi 100%) nezávisí na příjmu potravy. Rychle se distribuuje do tkání, které mají dobré prokrvení. Metabolizované v játrech. Vylučuje se močí, převážně v neaktivní formě.
Indikace. Infekce způsobené grampozitivními kokci s rezistencí na jiná antibiotika: komunitní a nozokomiální pneumonie.
Nežádoucí reakce. Dyspeptické symptomy; poruchy chuti, bolesti hlavy; mírná hematotoxicita, přechodné zvýšení aktivity transamináz, alkalická fosfatáza.
Upozornění Slabě inhibuje MAO, a proto může zesílit tlak působící na sympatomimetika.
Dávky a použití. Uvnitř, v / v 0,8-0,12 g / den ve 2 podání.
Syvox (Pharmacia) Společnost Upjohn Company, USA)
Tab., Pokr. zajatý obol., 0,4 a 0,6 g

Má širokou škálu aktivit. Baktericidní účinek. Hlavní klinický význam: účinek na M. tuberculosis, mnohonásobně rezistentní grampozitivní koky, legionely. Je dobře vstřebávána (potrava snižuje biologickou dostupnost) a je distribuována, proniká buňkami, prochází BBB. Metabolizované v játrech. Je vylučován žlučí a močí, částečně ve slinách a slzách. Hepatotoxický, silný induktor cytochromu P450.
Rychlé šíření rezistence omezuje indikace pro použití tuberkulózy, atypické mykobakteriózy a závažných forem některých dalších infekcí, u kterých je léčba alternativními antibiotiky neúčinná.
Indikace. Tuberkulóza (kombinovaná s isoniazd (v kombinaci s erythromycinem).
Kontraindikace. Žloutenka, nedávno (méně než 1 rok) přenesla infekční hepatitidu, přecitlivělost na rifamyciny, I a na konci třetího trimestru těhotenství.
Nežádoucí reakce. Bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku, vyrážka, svědění, trombocytopenie, syndrom podobný chřipce, zvýšená aktivita transamináz, hladina žlučových kyselin a bilirubinu, žloutenka žlučových cest, hepatitida. V ojedinělých případech byla zaznamenána fatální hepatitida, rozvoj porfyrie během léčby. Možné jsou anafylaktoidní reakce, leukopenie, hluboká žilní trombóza, menstruační poruchy, intersticiální nefritida, renální tubulární nekróza, herpetické reakce, akutní hemolytická anémie.
Upozornění Onemocnění jater, kontrola jeho funkce. Riziko nežádoucích účinků se zvyšuje s prodlouženou léčbou, jak u dětí, tak při kombinaci s isoniazidem. Možné zabarvení moči, slin, slzných tekutin a kontaktních čoček v oranžové barvě.
Dávky a použití. Viz také sekta. 18.2.1.13. "TBC léky." Uvnitř, 0,45-0,6 g / den v 1-2 recepci po dobu 1 hodiny před jídlem. Pro prevenci meningitidy - 0,6 g každých 12 hodin, 2 dny (s nosičem H. influenzae typu B 4 dny). B / kapka 0,45-0,6 g / den (v 500 ml 5% roztoku glukózy) v jednom podání po dobu 3 hodin.
Rifampicin (Rusko)
Víčka, 0,05 a 0,15 g; od té doby d / prig. r-ra d / in. (amp.), 0,15 g.
Benemycin (Polfa, Tarchomin Pharmaceutical Works SA, Polsko), rifamor a rifogal (ICN Galenica, Jugoslávie).

Mají vysokou účinnost proti anaerobům a protozoům. Dobře vstřebaný z gastrointestinálního traktu, metronidazol s nemožností požití může být podáván v / v. Dobře distribuovaný v těle, projít BBB. Metabolizované v játrech, převážně vylučované močí.

Indikace. Anaerobní infekce.
Nežádoucí reakce. Nevolnost, zvracení, nepříjemná chuť, zvrásněný jazyk, vyrážka, bolest hlavy, dezorientace, ataxie, tmavá moč a ASH. Při dlouhodobé terapii ve vysokých dávkách jsou možné periferní neuropatie, přechodné epileptiformní záchvaty a leukopenie.
Upozornění Onemocnění jater a centrální nervové soustavy. Během těhotenství a kojení se vyvarujte vysokých dávek. Při současném užívání s alkoholem jsou možné disulfiramové reakce. Při léčbě trvající déle než 10 dnů se doporučuje pečlivé klinické a laboratorní monitorování.
Dávky a použití. S anaerobními infekcemi uvnitř - 0,4-0,5 g 3-4 krát / den, v / v kapání (po dobu 30-60 minut) 0,5 g každých 8 hodin; Prevence chirurgie: chirurgický zákrok pro rupturu vnitřních orgánů - intravenózně 0,5 g po dobu 1 hodiny před operací a poté každých 6 hodin (v kombinaci s gentamicinem)
Metronidazol hemisukcinát pro injekce (Rusko)
Pore d / prig. r-ra d / inf. (flak.), 0,5 g / 20 ml, 3 g / 100 ml.
Apo-metronidazol (Apotex Inc., Kanada), Klion (Gedeon Richter Ltd., Maďarsko), Trichopol (Polpharma Pharma-Ceutical Works SA, Polsko), Flagyt (Rhone-Poulenc Rorer, Francie), Efloran (KRKA, Slovinsko).

Klinický význam sulfonamidů se snížil v důsledku růstu rezistence a jejich nahrazení účinnějšími a méně toxickými léky. Nejrozšířenější kombinovaná léčiva obsahující sulfonamidy a trimetoprim. Co-trimoxazol se skládá ze sulfanilamidu, průměrné trvání účinku sulfamethoxazolu a trimethoprimu na rozdíl od sulfanilamidů má baktericidní vlastnosti. Obě složky mají poločas asi 12 hodin.

Sulfonamidy a co-trimoxazol se dobře vstřebávají z gastrointestinálního traktu, když se užívají nalačno, jsou distribuovány do mnoha orgánů a tkání, pronikají BBB, jsou částečně metabolizovány v játrech, vylučují se hlavně ledvinami. V případě renální insuficience se kumulují.

Nežádoucí účinky sulfonamidů: vyrážka, Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom (nejčastěji se vyskytují při užívání léků s dlouhým a prodlouženým účinkem), krystalurie s možným rozvojem ARF (zejména při použití špatně rozpustných léčiv), poruchy krevního systému, zejména ve formě anémie a agranulocytóza, atd. Trimetoprim je méně toxický než sulfonamidy.

Trimetoprim a sulfametoxazol v poměru 1: 5.
Indikace. Nokardiosis, pneumonie pneumonie.
Kontraindikace. Selhání ledvin a / nebo jater, patologie hematopoézy, těhotenství, nemohou být předávány novorozencům (sulfonamidy vytěsňují bilirubin ze spojení s plazmatickými proteiny a způsobují jadernou žloutenku), porfyrii.
Nežádoucí reakce. Nevolnost, zvracení, vyrážka, včetně Stevens-Johnson a toxické syndromu epidermální nekrolýza, fotosenzitivita, poruchy krevního systému (neutropenie, trombocytopenie, agranulocytóza, anémie), glositida, stomatitida, anorexie, bolest kloubů, svalů, žloutenka, gepatonekroz, pankreatitida, průjem eosinofilie, plicní infiltráty, aseptická meningitida, bolesti hlavy, deprese, křeče, ataxie, krystalurie, intersticiální nefritida. U AIDS se dramaticky zvyšuje četnost nežádoucích reakcí.
Upozornění Starší věk, těžké poškození jater, nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy. Vezměte v úvahu historii, sledujte obraz krve, funkce ledvin a jater; pro prevenci krystalurie předepsat alkalický nápoj. Pokud se objeví vyrážka nebo porucha krevního systému, okamžitě ji přestaňte užívat.
Dávky a použití. Uvnitř 6-8 mg / kg (pro trimetoprim), při akutní cystitidě - 0,96 g 2 krát / den po dobu 3 dnů. Pro těžké infekce, ústy nebo iv, 0,96 g, 3 krát denně. S pneumocystickou pneumonií - 20 mg / kg / den (pro trimetoprim) ve 3-4 dávkách po dobu 21 dnů; s mírným tokem uvnitř, s mírným a těžkým i / v 10-14 dny, pak uvnitř. Pro primární a sekundární prevenci pneumonie u dospělých s infekcí HIV - uvnitř 0,96 g 1 čas / den nebo 0,96 g 3krát týdně po celý život. Před zavedením ko-trimoxazolu naředěného v poměru 1:25 v 0,9% p-re NaCl nebo 5% p-re glukóze se vstřikuje pomalu během 1,5-2 hodin.
Co-trimoxazol (Rusko)
Tab., 120 mg; tab., 400 mg / 80 mg; suspen pro orální podání (banky) 0,24 g / 5 ml - 60, 80, 100 a 120 ml.
Bactrim, Bactrim Forte, Bactrim Syrup (F.Hoffmann-La Roche Ltd., Švýcarsko)
Tab. 400 mg / 80 mg, 800 mg / 160 mg; Syrop (láhev), 240 mg / 5 ml, 50 a 100 ml.
Biseptol (Polfa, Pabianickie Pharma- ceutical Works; Polfa, Varšava Phar-ma-ceutical Works, Terpol Pharmarmaceutical Works SA, Polsko), septrin (Glaxo-Wellcome Operations, Spojené království).

Chinolony jsou rozděleny do 4 generací: nefluorované (I generace) a fluorované fluorochinolony chinolony (generace II-IV).

Chinolony I jsou aktivní hlavně proti gramnegativní flóře, použití kyseliny nalidixové je omezeno na nekomplikované infekce dolních močových cest a střevní infekce (zejména shigellosis u dětí).

Ciprofloxacin působí na gram-negativní a některé gram-pozitivní mikroorganismy. Důležitá je aktivita proti Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria, P. aeru-ginosa a další, mezi gram-pozitivní flórou jsou nejcitlivější stafylokoky (s výjimkou MRSA). Aktivní proti Legionella a M. tu-berculosis, středně aktivní proti pneumokokům, enterokokům, chlamydiím. Většina anaerobů je stabilní. Je dobře distribuován v těle a vytváří vysoké intracelulární koncentrace, vylučované převážně močí, poločas je 3-4 hodiny, používá se k léčbě závažných systémových infekcí (včetně nozokomiálních a tuberkulózních (rezervních léků). Pseudomonas bacillus, ale aktivnější proti pneumokokům a chlamydiím, má téměř 100% biologickou dostupnost při perorálním podání.Pefloxacin je mírně horší než ciprofloxacin a ofloxacin v antibakteriální aktivitě. TI, lépe proniká skrz BBB Indikace pro použití: jako u ciprofloxacinu (s výjimkou tuberkulózy), mohou být použity pro meningitidu Norfloxin-cin je lepší v aktivitě než kyselina nalidixová, ale horší než ciprofloxacin Použití je omezeno na infekce močových cest, střevní infekce a prostatitis. dlouhý poločas (95-100 h), neinteraguje s methylxantiny a nepřímými antikoagulancii, relativně často způsobuje fotosenzibilizaci. Používá se při léčbě tuberkulózy rezistentní na léky.

Levofloxacin ("respirační" chinolon) a moxifloxacin jsou lepší než jiné chinolony v aktivitě proti pneumokokům (včetně kmenů rezistentních na penicilin) ​​a intracelulárních patogenů (mykoplazma, chlamydie). Moxifloxacin je účinný proti anaerobům, které nevytvářejí spory, včetně B. fragilis, a nižší než ciprofloxacin v aktivitě proti Pseudomonas aeruginos Nemá fototoxicitu, méně než jiné chinolony ovlivňují dobu Q-T intervalu.

Kontraindikace užívání všech léků - přecitlivělost a těhotenství. Nefluorované chinolony jsou také kontraindikovány pro závažnou poruchu funkce jater a / nebo ledvin, těžkou mozkovou aterosklerózu; fluoro-fluorochinolony chinolony - v období kojení, pro děti do 18 let (s výjimkou život ohrožujících infekcí v nepřítomnosti alternativ).

Nežádoucí reakce. Anorexie, nevolnost, zvracení, poruchy chuti, vzácně: průjem, bolesti hlavy, závratě, poruchy spánku, velmi vzácně křeče. Prodloužení intervalu Q-T na EKG (riziko vzniku arytmií)

Vyrážky, kopřivka, angioedém, vaskulitida, fotosenzibilizace; tendonitida (riziko ruptury Achillovy šlachy).

Upozornění Nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy; onemocnění doprovázená prodloužením Q-T intervalu; současné užívání léků, které potenciálně zpomalují srdeční vedení (antiarytmické léky třídy Ia, II a III, TCA; neuroleptika atd.)

Přijetí HA (riziko prasknutí šlachy, zejména u starších osob); nadměrné ozáření. Při léčbě trvající déle než 2 týdny je nutné sledovat krevní testy, funkce ledvin a jater. V případě bolesti šlachy přestaňte užívat a ujistěte se, že postižený kloub je v klidu, dokud příznaky nezmizí. V / in zadejte pouze kapání.

Indikace. Nozokomiální pneumonie, komunitní pneumonie (rezervní lék v případě pneumokokové etiologie).
Dávky a použití. Uvnitř 1 - 1,5 g / den ve 2 rozdělených dávkách, s infekcemi močových cest - 0,5 g / den ve 2 dílčích dávkách, s akutní uronritou kapavky - 0,5 g jednou. B / kapka 0,4 -1,2 g / den ve 2 dávkách.
Ciprofloxacin hydrochlorid (Rusko)
Tab., Pokr. 0,25 g
Tsiprobay (Bayer AG, Německo)
Tab., Pokr. obol., 0,1, 0,25, 0,5 a 0,75 g; rr d / inf. (flak.) 0,2%, 50 a 100 ml.
Ziprinol (KRKA, Slovinsko)
Tab., Pokr. obol., 0,25 a 0,5 g; konc. r-ra d / inf. (amp.), 0,1 g, 10 ml; rr d / inf. (flak.), 0,1 g / 50 ml, 0,2 g / 100 ml.

Indikace. Viz "Ciprofloxacin".
Upozornění Viz výše. Je obtížné provádět práci vyžadující soustředění pozornosti (řízení automobilu), účinek je zvýšen alkoholem.
Dávky a použití. Při infekcích močových cest - 0,2 - 0,4 g / den (ráno), v případě potřeby se zvyšují (infekce horního močového traktu) na 0,4 g 2 ra-a / den, s komplikacemi - v / v kapání ( 0,2 g nejméně 30 minut). Pro infekce dolních dýchacích cest (pneumonie, exacerbace chronické bronchitidy) - uvnitř 0,4 g / den (ráno), v případě potřeby se zvyšuje až na 0,4 g 2krát denně; V / v kapání 0,2 g 2 ra / d. S infekcemi kůže a měkkých tkání - uvnitř, v kapkách 0,4 g 2 krát / den. S nekomplikovanou kapavkou 0,4 g jednou. U non-gonokokové uretritidy a cervicitidy - 0,4 g / den ve 1-2 dávkách.
Ofloksin 200 (akciová společnost Lechiva, Česká republika), Tarvide (Hoechst Marion Roussel Ltd., Indie)
Tab., Pokr. 0,2 g

Indikace. Viz "Ciprofloxacin".
Upozornění Viz výše. Je obtížné provádět práci vyžadující soustředění pozornosti (řízení automobilu), účinek je zvýšen alkoholem. Častější je zápal šlach.
Dávky a použití. První dávka - 0,8 g, pak 0,4 g každých 12 hodin uvnitř nebo v kapání; s infekcemi močových cest - 0,4 g / den; s akutní kapavkou - 0,8 g jednou.
Abaktal (Lek D.D., Slovinsko)
Tab. 0,4 g; rr d / in. (amp.), 0,4 g, 5 ml.

Indikace. Pneumonie získaná v komunitě, atypická pneumonie a nemocniční pneumonie, které nejsou závažné.
Dávky a použití. Uvnitř a / v kapkách 0,5 g / den v 1 podání; pro akutní cystitidu - 0,25 g / den po dobu 3 dnů.
Tavanic (Hoechst Marion Roussel GmbH, Německo)
Tab., Pokr. obol., 0,25 a 0,5 g; rr d / inf. (flak.), 0,5 g / 100 ml.

Indikace. Pneumonie získaná ve Společenství, atypická pneumonie, nemocniční pneumonie a plicní absces (včetně anarobní infekce).
Dávky a použití. Uvnitř 0,4 g / den na 1 recepci. Průběh léčby exacerbace chronické bronchitidy - 5 dnů; pro pneumonii získanou v komunitě - 10 dnů; s akutní sinusitidou a infekcemi kůže a měkkých tkání - 7 dní.
Avelox (Bayer AG, Německo)

1. Chuchalin A.G. Pneumonie: skutečný problém moderní medicíny // "Materia Medica".- 1995.- № 4, str. 5-10.

2. Sinopalnikov, AI, Strachunsky, LS, Sivaya, OV Nová doporučení pro léčbu dospělých pacientů s pneumonií získanou v komunitě: diagnostika, hodnocení závažnosti, antibiotická léčba, prevence / Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie - 2001.-T. 3.- № 4.-, s. 355-370.

3. Gilbert K., Kapoor W.N., Marrie T.J. et al. Variace v užívání / výdajích antibiotik u pacientů s pneumonií získanou v komunitě // J. Gen. Stážista. Med., 1994.-Vol. 9.-P. 53.

4. Novikov Yu.K. Pneumonie získaná ve Společenství // BC. - 1999.- T. 7.- № 17.- P. 825-829.

5. Chuchalin A.G., Tsoi A.N., Arkhipov V.V. Diagnostika a léčba pneumonie z hlediska lékařského důkazu // Consilium medicum.-2002.-t 4.-№12.- P. 620 - 644.

6. Kazantsev V.A., Udaltsov B.B. Pneumonie. Průvodce pro lékaře // SPb.: Spec-Lit.-2002.-118 s.

7. Normy (protokoly) diagnostiky a léčby pacientů s nespecifickým plicním onemocněním / Nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 10/09/98 č. 300 / (Knihovna kvality časopisu Medical Care č. 1/99) -M.: GRANT, 1999. -40s.

8. Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Závažná komunitní pneumonie - ruský med. Journal-2001.-t 9.-№5-С.177-178

9. Belousov Yu.B., Omelyanovsky V.V. Klinická farmakologie respiračních onemocnění - M., 1996, 176 s.

10. Antibakteriální terapie. Praktický průvodce. Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. Moskva 2000, 190 s.

11. Niederman M. S., Mandell L.A., Anzueto A. a kol. Pokyny pro léčbu dospělých s komunitní pneumonií. Diagnostika, hodnocení závažnosti antimikrobiální terapie a prevence. Představenstvo ATO schválilo představenstvo ATC. // Am. J. Respir. Krit. Care Med. 163, 2001.- str. 1730-1754.

12. S.V. Jakovlev. Nemocniční pneumonie: diagnostické problémy a. léčba antibiotiky // Consilium-medicum. -2000.-T.- No. 10.-С.400-404.

13. Jemný MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Pravidlo pro identifikaci pacientů s nízkým rizikem s pneumonií získanou v komunitě. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

14. 14. I.A. Guchev, Sinopalnikov A.I. Pneumonie ve vojenských skupinách / Russian Medical Journal - Klinická antimikrobiální chemoterapie, svazek 3, č. 1-2, 2001

15. Zaitsev, A.A., Karpov, O.I., Kraevsky, E.V. Antibiotická terapie nozokomiální pneumonie získané v komunitě (metodický průvodce pro lékaře).

16. Strachunsky L.S., Veselov A.V., Krechikov V.A. Moxifloxacin: současnost a budoucnost postupné terapie // Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie - 2003.-T. 5.- № 1.

17. Suvorov MP, Yakovlev S.V., Dvoretsky L.I. Problematika diagnostiky a antibiotické léčby nemocniční pneumonie Antibiotika a chemoterapie. -2001.-T.-46.- №9.-С.40-44.