Pleurisy - zánět pohrudnice s tvorbou vláknitého plaku na jeho povrchu nebo výpotek uvnitř. Objevuje se jako doprovodná patologie nebo jako výsledek různých onemocnění.
Pleurisy je nezávislá choroba (primární pleuróza), ale nejčastěji je to účinek akutních a chronických zánětlivých procesů v plicích (sekundární pleuristika). Rozdělené na suché, jinak nazývané fibrinózní, a výpotek (serózní, serózní fibrinózní, hnisavý, hemoragický) pleurismus.
Pohrudnice je často jedním ze symptomů systémových onemocnění (onkologie, revmatismus, tuberkulóza). Jasné klinické projevy nemoci však často nutí lékaře, aby projevili projevy pohrudnice do popředí a již svou přítomností zjistili skutečnou diagnózu. Pleurisy může nastat v každém věku, mnoho z nich zůstane nerozpoznaný.
Důvody
Proč dochází k plicní pohrudnici, co to je a jak ji léčit? Pleurismus je onemocnění dýchacího ústrojí, jeho vývoj, viscerální (plicní) a parietální (parietální) listy pleury inflame - pojivové tkáně, které pokrývají plíce a vnitřní povrch hrudníku.
Také, když pleurisy mezi listy pohrudnice (v pleurální dutině) může být uložen tekutiny, takový jako krev, hnis, serous nebo putrefactive exsudát. Příčiny pleuritidy mohou být rozděleny na infekční a aseptické nebo zánětlivé (neinfekční).
Infekční příčiny plicní pohrudnice zahrnují:
- bakteriální infekce (pneumokoky, stafylokoky),
- houbové léze (blastomykóza, kandidóza),
- syfilis
- tyfus
- tularemie
- tuberkulóza,
- poranění hrudníku,
- chirurgických zákroků.
Příčiny neinfekční plicní pohrudnice jsou následující:
- zhoubné nádory pleurálních listů,
- metastázy do pohrudnice (v prsu, plicích atd.),
- léze pojivové tkáně difúzní povahy (systémová vaskulitida, sklerodermie, systémový lupus erythematosus), plicní infarkt,
- TELA.
Faktory, které zvyšují riziko vzniku pleurózy:
- stres a přepracování;
- hypothermie;
- nevyvážená výživa chudá na živiny;
- hypokinéza;
- drogové alergie.
Průběh pohrudnice může být:
- akutní až 2-4 týdny
- subakutní od 4 týdnů do 4-6 měsíců,
- chronické, více než 4-6 měsíců.
Mikroorganismy spadají do pleurální dutiny různými způsoby. Infekční látky mohou proniknout kontaktem, skrze krev nebo lymfu. Přímý jejich zásah se stane při zranění a zranění, při operacích.
Suchá pleuróza
Se suchou pleurózou není v pohrudnici žádná tekutina, na jejím povrchu se objevuje fibrin. Obecně lze říci, že tato forma pohrudnice předpokládá vývoj exsudativní.
Suchá pleuróza je často sekundárním onemocněním mnoha onemocnění dolních dýchacích cest a lymfatických uzlin hilar, maligních nádorů, revmatismu, onemocnění kolagenu a některých virových infekcí.
Tuberkulózní pohrudnice
V poslední době se zvýšil výskyt tuberkulózní pleurisy, který se vyskytuje ve všech formách: vláknitý, exsudativní a hnisavý.
Téměř v polovině případů přítomnost suché pleurózy ukazuje, že tuberkulózní proces probíhá v těle v latentní formě. Samotná, pleurální tuberkulóza je poměrně vzácná, pro většinu části fibrous pleurisy je odpověď na tuberkulózu lymfatických uzlin nebo plic.
Tuberkulózní pleuróza, v závislosti na průběhu onemocnění a jeho vlastnostech, je rozdělena do tří typů: perifokální, alergická a pleurální tuberkulóza samotná.
Purulentní pohrudnice
Hnisavá pohrudnice způsobuje takové mikroorganismy jako patogenní stafylokoky, pneumokoky, streptokoky. Ve vzácných případech se jedná o proteické tyčinky Escherichia. Zpravidla se hnisavá pohrudnice vyvíjí po vystavení jednomu typu mikroorganismu, ale stává se, že celá asociace mikrobů způsobuje onemocnění.
Příznaky hnisavé pohrudnice. Průběh onemocnění se mění v závislosti na věku. U kojenců v prvních třech měsících života je obtížné rozpoznat hnisavou pleurózu, protože je maskována obecnými příznaky charakteristickými pro pupeční sepse, pneumonii způsobenou stafylokoky.
Na straně onemocnění se hrudník stává konvexní. Také dochází ke snížení ramene, nedostatečné pohyblivosti paže. Starší děti mají standardní příznaky totální pohrudnice. Můžete si také všimnout suchého kašle se sputem, někdy dokonce s hnisem - s průlomovou abscesní pleurou v průduškách.
Sacculated pleurisy
Sumpered pleurisy je jednou z nejzávažnějších forem pleurózy, při které splynutí pleurálních listů vede k hromadění pleurálního extrudátu.
Tato forma se vyvíjí v důsledku dlouhodobých zánětlivých procesů v plicích a pohrudnici, což vede k četným srůstům a ohraničení exsudátu z pleurální dutiny. Tak se výtok akumuluje na jednom místě.
Exsudativní pohrudnice
Exsudativní pohrudnice se vyznačuje přítomností tekutiny v pleurální dutině. To může vyplývat z poranění hrudníku s krvácením nebo krvácením, lymfatické výpotky.
Povaha této tekutiny, pleurisy je rozdělen do séro-fibrinous, hemorrhagic, chylous a míchal. Tato tekutina, často neznámého původu, se nazývá výpotek, který je také schopen omezit pohyb plic a bránit dýchání.
Příznaky pohrudnice
V případě pohrudnice se symptomy mohou lišit v závislosti na tom, jak probíhá patologický proces, s exsudátem nebo bez něj.
Suchý pleurismus je charakterizován následujícími rysy:
- bodnou bolest na hrudi, zejména při kašli, hlubokém dýchání a náhlé pohyby,
- nucená poloha na boku,
- mělké a mírné dýchání, s postiženou stranou vizuálně zaostávající v dýchání,
- při poslechu - hluk pleurálního tření, oslabení dechu v oblasti ložisek fibrinu,
- horečka, zimnice a těžké pocení.
Při exsudativní pleuróze jsou klinické projevy poněkud odlišné:
- tupá bolest v postižené oblasti,
- suchý, bolestivý kašel,
- silné zpoždění postižené hrudi při dýchání,
- pocit těžkosti, dušnost, vypouklé mezery mezi žebry,
- slabost, horečka, těžké zimnice a hojný pot.
Nejzávažnější průběh je pozorován u hnisavé pleurózy:
- vysoká tělesná teplota;
- silná bolest na hrudi;
- zimnice, bolesti;
- tachykardie;
- zemitý tón pleti;
- úbytek hmotnosti
Pokud se průběh pohrudnice stane chronickým, pak se v plicích vytvoří drobné změny ve formě pleurálních adhezí, které zabraňují plicnímu vyhlazování plic. Masivní pneumofibróza je doprovázena poklesem perfuzního objemu plicní tkáně, čímž se zhoršují symptomy respiračního selhání.
Komplikace
Výsledek pleurózy závisí do značné míry na její etiologii. V případech přetrvávající pleurózy, dalšího vývoje srůstů v pleurální dutině, fúze mezibuněčných trhlin a pleurálních dutin, tvorby masivních kotevních linek, ztluštění pleurálních listů, rozvoje pleurosclerózy a respirační insuficience, není vyloučeno omezení pohyblivosti klenby clony.
Diagnostika
Před určením, jak léčit plicní pohrudnice, je vhodné podstoupit vyšetření a určit příčiny jeho vzniku. Na klinice, pro diagnózu pleuryy, jsou používány následující vyšetření: t
- vyšetření a výslech pacienta;
- klinické vyšetření pacienta;
- rentgenové vyšetření;
- krevní test;
- analýza pleurálního výpotku;
- mikrobiologické vyšetření.
Diagnóza pleuritidy jako klinického stavu obvykle nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Hlavní diagnostickou složitostí v této patologii je stanovení příčiny zánětu pohrudnice a vzniku pleurálního výpotku.
Jak léčit pohrudnice?
Když se objeví příznaky pleurisy, léčba by měla být komplexní a zaměřena především na odstranění hlavního procesu vedoucího k jejímu rozvoji. Symptomatická léčba má za cíl zmírnit a urychlit absorpci fibrinu, aby se zabránilo tvorbě rozsáhlých kotevních vazeb a adhezí v pleurální dutině.
Domácnosti mají být léčeni pouze pacienti s diagnostikovanou suchou (fibrinózní) pleurózou, všichni ostatní pacienti by měli být hospitalizováni k vyšetření a výběru individuálního léčebného režimu pro plicní pohrudnice.
Specializované oddělení pro tuto kategorii pacientů je terapeutické oddělení a pacienti s hnisavou pleurózou a empyémem vyžadují specializovanou léčbu v chirurgické nemocnici. Každá z forem pleurózy má své vlastní charakteristiky terapie, ale pro jakýkoliv typ pleurisy je indikován etiotropní a patogenetický směr léčby.
Takže se suchou pleurózou je pacient předepsán:
- K úlevě od syndromu bolesti jsou předepsány léky proti bolesti: analgin, ketany, tramadol s neúčinností těchto léků, v nemocnici je možné vstřikovat léky proti bolesti.
- Efektivní oteplování poloalkoholických nebo gáforových obkladů, hořčičných omítek, jódové sítě.
- Předepsat léky, které potlačují kašel-synode, codelac, libexin.
- Vzhledem k tomu, že tuberkulóza je nejčastěji primární příčinou, po potvrzení diagnózy tuberkulózní pohrudnice v dispenzáři TB se provede specifická léčba.
Je-li pleuritida exsudativní s velkým množstvím výpotku, je provedena pleurální punkce pro její evakuaci nebo odvodnění. V jednom okamžiku se nečerpá více než 1,5 litru exsudátu, aby nedošlo ke vzniku srdečních komplikací. Pro hnisavou pleurózu se dutina promyje antiseptiky. Pokud je proces chronický, používá se pleurectomy - chirurgické odstranění části pohrudnice, aby se zabránilo opakování. Po resorpci exsudátu jsou pacientům předepsány fyzioterapie, fyzioterapie a dechová cvičení.
V akutní tuberkulózní pleuróze mohou být do komplexu zahrnuty léky jako isoniazid, streptomycin, ethambutol nebo rifampicin. Samotný průběh léčby tuberkulózy trvá asi rok. V parapneumonické pleuróze závisí úspěch léčby na výběru antibiotik na základě citlivosti patologické mikroflóry na ně. Současně je předepsána imunostimulační terapie.
Lékař - chirurg Lékařský chirurgický portál
Nemoci pohrudnice a plic
Pleurální onemocnění
Existují dva typy zánětu pohrudnice - serózní a hnisavé pohrudnice. Druhý typ pohrudnice se také nazývá pleurální empyém.
Serózní pleuróza. Příčinou je trauma, zánětlivé procesy v plicích nebo jiných blízkých orgánech. V závislosti na povaze mikroflóry, která způsobila pohrudnice, jsou specifické, tuberkulóza a nespecifická, stafylokoková, streptokoková atd., Pleurismus.
Klinický obraz. Pacienti si stěžují na bolest v odpovídající polovině hrudníku. Dýchání se stává povrchním rychlým. Teplota stoupá. Hrudník na straně nemoci zaostává v dechu. Když je perkuse hrudníku určena otupělostí zvuku v oblasti hromadění tekutiny. Horní hranice tekutiny je obloukovitá; horní část oblouku směřuje nahoru (linie Daumuazo). Tekutina pohybuje mediastinem v opačném směru, a proto na zdravé straně hrudníku v blízkosti páteře, dole, je určována matnost zvuku bicích v podobě trojúhelníku, přičemž horní část směřuje nahoru (trojúhelník Rauchfus). Radiograficky můžete diagnostiku objasnit.
Léčba. Punkce pleurální dutiny se provádějí čerpáním obsahu a zaváděním antibiotik do pleurální dutiny. Ujistěte se, že léčit základní onemocnění.
Pohrudnice empyému. Může se vyskytnout na pozadí serózní pleurisy, nebo primárně poté, co se plicní absces pronikne do pleurální dutiny. Empyém se může také vyvinout s pronikajícími ranami na hrudi a nesoucí infekci. Hnisavý obsah může zachytit celou pleurální dutinu (celkový empyém) nebo omezenou část pohrudnice (omezený empyém).
Klinický obraz. Nemoc postupuje tvrdě na pozadí těžké intoxikace s teplotou stoupající na 39-40 ° C. Na straně nemoci se objeví jasné červenající tváře. Mezistupňové prostory se rozšiřují. S jejich palpací se projevila bolest. Percutera a radiologický obraz je podobný jako u serózní pleurózy. Pokud je v pleurální dutině vzduch, objeví se horizontální hladina tekutiny. Punkce pleurální dutiny produkuje hnis.
Léčba. Pokud metoda propíchnutí nedává pozitivní výsledky, vyvolejte odvodnění pleurální dutiny. Za tímto účelem se meziprostorovým prostorem nebo žebrovým ložem vloží drenážní trubka po vyříznutí její malé oblasti, která je pevně spojena s měkkými tkáněmi. S totálním empyémem je zpravidla do sedmého nebo osmé mezikloubní oblasti podél zadní axilární linie vložena drenážní trubka s omezeným empyémem do zóny empyému. Ventily jsou konstruovány na druhém konci odvodňovací trubky. Obvykle je prst z gumové rukavice na konci svázán štěrbinou. Tento konec je ponořen do nádoby s antiseptickou kapalinou (Bulau podvodní odvodnění). Pro aktivnější odstranění tekutiny z pleurální dutiny můžete připojit drenážní trubku do systému dvou lahví, z nichž jedna je naplněna tekutinou. Když se tekutina nalije do jiné láhve, vytvoří se podtlak - sifonový systém podle Subbotinu (Obr. 131) Pro stejný účel použijte vodní čerpadlo.
Onemocnění plic
Mezi nejběžnější patologické stavy plic patří nespecifická zánětlivá onemocnění plic, tuberkulóza a rakovina plic.
Plicní absces. Pod plicním abscesem rozumíme hnisavou fúzi plicní tkáně. Příčinou může být krvácení do plicní tkáně způsobené traumatem, cizími tělesy dýchacích cest, abscesní pneumonií, metastatickým rozšířením infekce z abscesu jiné lokalizace. Abscesy mohou být jednoduché a násobné.
Klinický obraz. Začátek vývoje abscesu je charakterizován celkovou malátností a zimnicí. Objeví se kašel. Tam je významná horečka a bolest v odpovídající polovině hrudníku. Když se do bronchi propukne absces, je hnisavý obsah osvobozen. Leukocytóza se objeví v krvi a vzorec je posunut doleva. V počátečním stádiu nemoci je v projekci abscesu, s průlomem a uvolněním abscesu, zaznamenán tupý perkusní zvuk - malý zvuk bubínku. Auscultatory určil vlhké rales. Po průlomu abscesu může tento proces nabýt chronického průběhu.
X-ray v počáteční fázi onemocnění odhaluje homogenní tmavnutí bez jasných hranic, s průlomem v průdušce - dutina s horizontální hladinou tekutiny.
Léčba. V akutním stadiu onemocnění se doporučuje konzervativní léčba: obecná antibiotická léčba a zavedení antibiotik do bronchiálního stromu. Antibiotika by měla být kombinována se sulfonamidy. V případě těžké intoxikace se provádí detoxikační terapie: 5% roztok glukózy, fyziologický roztok v množství 3000-5000 ml. Přiřaďte potraviny s vysokým obsahem kalorií. V přítomnosti drenážního abscesu je nutné vytvořit podmínky pro dobrý výtok sputa. Pro tento účel se používá tzv. Posturální drenáž: trup je umístěn pod pánevní zónou, což přispívá k nezávislému vypouštění sputa. V nejzávažnějších případech je do subclavické žíly vložen permanentní katetr a skrze něj velké dávky antibiotik (až 40 000 000–60 000 000 IU penicilinu). Ochranné imunologické síly těla mohou být zvýšeny zavedením stafylokokového toxoidu a krevní transfúze.
U chronických plicních abscesů se doporučuje chirurgická léčba - lobektomie nebo pulmonektomie, v závislosti na místě a povaze poškození plicní tkáně.
Gangrene z plic. Na rozdíl od plicního gangrénového abscesu je charakterizován neomezenou proliferací procesu v plicní tkáni se záchvatem pohrudnice. Histologicky značený obraz akutní nekrózy s hnilobným rozkladem a absence infiltrace leukocytů.
Klinický obraz. Nástup onemocnění se liší od plicního abscesu. V budoucnu je v hrudi silná bolest, zápach z úst. Vůně je tak nepříjemná, že ostatní pacienti nemohou být v této místnosti. Tento pacient musí být izolován. Teplota je hektická. Hlen je špinavý šedý, na stojanu je rozdělen do tří vrstev. Perkutorno v oblasti gangrény odhalil tupý zvuk, auskultura - pestré mokré rales.
Léčba. Provádět masivní antibiotickou terapii širokospektrými léky. Bronchoskopii lze použít při odčerpávání hnisavého obsahu a lokálním podávání antibiotik. Přiřaďte potraviny s vysokým obsahem kalorií bohaté na bílkoviny a vitamíny. Jsou ukázány krevní transfuze a proteinové hydrolyzáty. S neúčinností konzervativní terapie se po 2-3 týdnech provádí chirurgická léčba - pulmonektomie.
Bronchiektáza. Tento termín se týká expanze průdušek celého segmentu, jednoho laloku nebo více s přítomností chronického zánětlivého procesu. Bronchiektáza může být vrozená nebo se vyvíjet na pozadí chronického zánětu průdušek a plic. Z povahy bronchiektází rozdělených na sakrální, válcovité a smíšené.
Klinický obraz je charakterizován kašlem s hojným sputem, zejména ráno. Někdy je zaznamenána hemoptýza. Onemocnění pokračuje periodickým zvyšováním teploty, celkovou malátností, sníženým výkonem, celkovým vyčerpáním. V pokročilých případech existují známky poškození amyloidu vnitřních orgánů: terminální falangy prstů ztenčují („paličky“), nehty se konvexní, podobají se brýlím hodinek, v moči se objevují bílkoviny a válce. Auscultativno naslouchal tvrdému dýchání suchým a. mokré rales různých velikostí.
Konečná diagnóza je stanovena po bronchografii (vyplnění průduškového stromu kontrastním činidlem, následované radiografií).
Léčba. Konzervativní terapie se provádí stejným způsobem jako u jiných hnisavých plicních onemocnění. Při dlouhém průběhu onemocnění se doporučuje častá exacerbace a tendence k amyloidní degeneraci vnitřních orgánů, zejména s cirkulační bronchiektázií, chirurgická léčba. Objem operace závisí na prevalenci procesu.
Rakovina plic Nejčastěji se rakovina plic vyvíjí na pozadí chronických zánětlivých procesů plic (chronická pneumonie, abscesy, bronchiektázy, tuberkulóza) a v důsledku expozice karcinogenním látkám (emise kouře, výfukové plyny vozidla, dehtový prach, kouření, zejména cigarety).
Častější rakovina plic vzniká z epitelu průdušek (95%) - bronchogenní rakoviny - a epitelu alveolů (5%) - alveolární rakoviny. S lokalizací rozlišit centrální a periferní rakovinu. S růstem nádoru v lumenu průdušky dochází k jeho okluzi, což vede k atelektáze odpovídající plicní oblasti. Poté, co se proces uchopí pleurální dutiny, objeví se na pozadí výrazné bolesti hemoragická efúze. Metastázy se vyskytují v lymfatických uzlinách průduškového stromu, průdušnice, para-aorty, v subklavikulárních a supraclavikulárních lymfatických uzlinách. Při hematogenním šíření se metastázy vyskytují v játrech, kostech, ledvinách, mozku.
Histologicky se dělí na: 1) dlaždicový, 2) pekelní karcinom, 3) bazální buňku, 4) scyrr. Adenokarcinom roste rychleji než jiné formy.
Klinický obraz. Rakovina plic je častější u mužů ve stáří. Počáteční příznaky onemocnění - suchý kašel, dušnost, bolest na hrudi. Pozdnější symptomy zahrnují vzhled krve ve sputu, ztráta hmotnosti, redukovaná výživa, bolesti zad a intercostal neuralgia. Když atelektáza vypadá jako vzestup vysoké teploty, výtok hnisavého sputa. Hypochromní anémie, střední leukocytóza, zvýšená ESR. Cytologické vyšetření sputa pro atypické buňky, bronchoskopie s biopsií (obr. 132), rentgenové vyšetření plic a zejména tomografie (rentgenové snímky po vrstvě) mají velký diagnostický význam.
Léčba. Aplikujte především chirurgickou léčbu - úplné odstranění plic (lulmektomie) nebo jejích laloků (čelo-ektomie). Pokud jsou postiženy regionální lymfatické uzliny, jsou odstraněny spolu s mediastinálním vláknem. U nefunkčních forem rakoviny radiační terapie zpomaluje růst rakovinných buněk a prodlužuje život pacienta. Bez chirurgického zákroku je průměrná délka života 1-2 roky.
Symptomy a léčba plicní pohrudnice
Pleurismus označuje nejběžnější patologické stavy dýchacího ústrojí. Často se nazývá nemoc, ale není to tak docela. Plicní pleuróza není samostatným onemocněním, ale spíše symptomem. U žen je v 70% případů pohrudnice spojena se zhoubnými nádory prsu nebo reprodukčního systému. Velmi často se tento proces vyvíjí u onkologických pacientů na pozadí metastáz v plicích nebo pohrudnici.
Včasná diagnostika a léčba pohrudnice může zabránit nebezpečným komplikacím. Diagnóza pleurie pro odborného lékaře není obtížná. Úkolem pacienta je včas vyhledat lékařskou pomoc. Podívejme se podrobněji na to, jaké známky naznačují rozvoj pleurie a jaké formy léčby pro tento patologický stav existují.
Charakteristika nemoci a typů pleurózy
Pleurisy se nazývá zánět pohrudnice - serózní membrána, která obklopuje plíce. Pohrudnice má formu průsvitných pojivových tkání. Jeden z nich je přilehlý k plicím, druhý uvnitř hrudníku. V prostoru mezi nimi cirkuluje kapalina, která zajišťuje, že obě vrstvy pohrudnice proklouznou během inhalace a výdechu. Jeho množství obvykle nepřekračuje 10 ml. Když se pleurální plicní tekutina hromadí v přebytku. Tento jev se nazývá pleurální výpotek. Tato forma pohrudnice se nazývá výpotek nebo exsudativní. Je to nejčastější. Pleurismus může být suchý - v tomto případě je fibrinový protein uložen na povrchu pohrudnice, membrána zhušťuje. Suchá (fibrinózní) pohrudnice je však zpravidla pouze prvním stupněm onemocnění, které předchází další tvorbě exsudátu. Kromě toho, když infekce výpotku pleurální dutiny může být hnisavý.
Jak již bylo zmíněno, medicína nezahrnuje pleurii jako samostatnou nemoc, která ji nazývá komplikací jiných patologických procesů. Pleurismus může znamenat plicní onemocnění nebo jiné nemoci, které nezpůsobují poškození plicní tkáně. Vzhledem k povaze vývoje tohoto patologického stavu a cytologické analýze pleurální tekutiny, spolu s dalšími studiemi, je lékař schopen určit přítomnost základního onemocnění a přijmout odpovídající opatření, ale samotná pleuristika vyžaduje léčbu. V aktivní fázi je navíc schopen se dostat do popředí klinického obrazu. To je důvod, proč je v praxi pleurismus často nazýván samostatným respiračním onemocněním.
Takže v závislosti na stavu pleurální tekutiny uvolňují:
- hnisavý pleurismus;
- serózní pleuróza;
- sero-hnisavý pleurismus.
Hnisavá forma je nejnebezpečnější, protože je doprovázena intoxikací celého organismu a při absenci řádné léčby ohrožuje život pacienta.
Pleurisy mohou být také:
- akutní nebo chronické;
- těžké nebo mírné;
- postihují obě části hrudníku nebo se projevují pouze na jedné straně;
- často vyvolává infekci, v takovém případě se nazývá infekční.
Seznam neinfekčních příčin plicních plic je široký:
- onemocnění pojivové tkáně;
- vaskulitida;
- plicní embolie;
- poranění hrudníku;
- alergie;
- onkologie
V druhém případě můžeme hovořit nejen o rakovině plic, ale také o nádorech žaludku, prsu, vaječníků, slinivky břišní, melanomu atd. Při pronikání lymfatických uzlin do hrudních lymfatických uzlin dochází k pomalejšímu odlivu lymfy a listy pleury jsou propustnější. Kapalina proniká do pleurální dutiny. Je možné uzavřít lumen velkého průdušku, což snižuje tlak v pleurální dutině, a proto vyvolává hromadění exsudátu.
U nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) je pleuritida diagnostikována ve více než polovině případů. S adenokarcinomem dosahuje frekvence metastatické pleurózy 47%. S karcinomem dlaždicových buněk plic - 10%. Bronchiolar-alveolární karcinom vede k pleurálnímu výpotku v raném stádiu, kdy může být pleuritida jediným signálem pro přítomnost maligního tumoru.
V závislosti na formě se klinické projevy pleuritidy liší. Nicméně, zpravidla k určení pohrudnice plic není těžké. Je mnohem obtížnější najít pravou příčinu, která způsobila zánět pohrudnice a vzhled pleurálního výpotku.
Příznaky pohrudnice
Hlavními příznaky plicní pohrudnice jsou bolest na hrudi, zejména při dýchání, kašel, který neubírá, dušnost, pocit zúžení hrudníku. V závislosti na povaze zánětu pohrudnice a lokalizaci mohou být tyto příznaky zřejmé nebo téměř chybí. Při suchém pleurismu pacient cítí bolest v boku, která se zvyšuje s kašlem, dýchání se stává obtížným, slabost, pocení, zimnice není vyloučena. Teplota zůstává normální nebo se mírně zvyšuje - ne více než 37 ° C.
S exsudativní pohrudnice, slabost a pocit nevolnosti jsou výraznější. Tekutina se hromadí v pleurální dutině, stlačuje plíce, zabraňuje jejich narovnání. Pacient nemůže plně dýchat. Podráždění nervových receptorů ve vnitřních vrstvách pohrudnice (v plicích samotných jsou téměř žádné) způsobuje symptomatický kašel. V budoucnu se dušnost a těžkost v hrudníku zvyšují. Kůže se stává bledou. Velké nahromadění tekutiny zabraňuje odtoku krve ze žíly krku, začínají se vydouvat, což se nakonec stává znatelným. Pleurální část hrudníku je omezena v pohybu.
V případě hnisavé pohrudnice, všechny výše uvedené znaky přidávají výrazné kolísání teploty: až 39–40 ° večer a 36,6–37 ° ráno. To naznačuje potřebu naléhavé léčby u lékaře, protože hnisavá forma je plná závažných následků.
Diagnóza pleuritidy probíhá v několika fázích:
- Kontrola a výslech pacienta. Lékař zjistí klinické projevy, délku výskytu a úroveň pohody pacienta.
- Klinické vyšetření. Používají se různé metody: auskultace (poslech se stetoskopem), perkuse (perkusní nástroje se speciálními nástroji pro přítomnost tekutiny), palpace (palpace pro určení bolestivých oblastí).
- Rentgenové vyšetření a CT. Rentgenové paprsky mohou vizualizovat pleurii, odhadnout objem tekutiny a v některých případech odhalit metastázy v pohrudnici a lymfatických uzlinách. Počítačová tomografie pomáhá přesněji stanovit míru prevalence.
- Krevní test Když zánětlivý proces v těle zvyšuje ESR, počet leukocytů nebo lymfocytů. Tato studie je nezbytná pro diagnostiku infekční pohrudnice.
- Pleurální punkce. To je příjem tekutiny z pleurální dutiny pro laboratorní výzkum. Procedura se provádí v případě, že nehrozí ohrožení života pacienta. Pokud se nahromadilo příliš mnoho tekutiny, okamžitě se provede pleurocentéza (thorakocentéza) - odstranění exsudátu punkcí dlouhou jehlou a elektrickým odsáváním, nebo instalace portového systému, který je preferovaným řešením. Stav pacienta se zlepší a část tekutiny se odešle k analýze.
Pokud po všech krocích zůstane přesný obraz nejasný, lékař může nařídit video torakoskopii. Do hrudníku je vložen hrudník - je to nástroj s videokamerou, který umožňuje kontrolovat zasažené oblasti zevnitř. Pokud hovoříme o onkologii, je nutné vzít další fragment tumoru. Po těchto manipulacích je možné provést přesnou diagnózu a zahájit léčbu.
Léčba stavu
Léčba plicní pohrudnice by měla být komplexní, zaměřená na vymýcení nemoci, která ji způsobila. Terapie samotného pohrudnice je zpravidla symptomatická, určená k urychlení absorpce fibrinu, k zabránění tvorby srůstů v pleurální dutině a tekutých "sáčků" a ke zmírnění stavu pacienta. Prvním krokem je odstranění pleurálního edému. Při vysokých teplotách se pacientovi předepisují antipyretická léčiva a pro bolest se předepisují analgetická NSAID. Všechny tyto účinky umožňují stabilizovat stav pacienta, normalizovat respirační funkci a účinně provádět terapii základního onemocnění.
Léčba pohrudnice v mírné formě je možná doma, v komplexu - pouze v nemocnici. Může zahrnovat různé metody a techniky.
- Thoracentéza. Jedná se o postup, při kterém se nahromaděná tekutina odstraní z pleurální dutiny. Při absenci kontraindikací přidělte ve všech případech efuzní pleurisii. Torakocentéza se provádí s opatrností v přítomnosti patologie krevního koagulačního systému, zvýšeného tlaku v plicní tepně, obstrukčního plicního onemocnění v těžké fázi nebo přítomnosti pouze jednoho funkčního plic. Pro zákrok aplikujte lokální anestezii. Je zavedena jehla do pleurální dutiny na straně lopatky pod ultrazvukem a exsudát je jímán. Komprese plicní tkáně se snižuje, pro pacienta je snazší dýchat.
- Často musí být tento postup znovu proveden, pro tento účel byly vyvinuty moderní a zcela bezpečné intrapleurální portové systémy, které poskytují stálý přístup do pleurální dutiny jak pro evakuaci exsudátu, tak pro podávání léků, včetně chemoterapie.
Je to systém sestávající z katétru, který je vstřikován do pleurální dutiny, a titanové komory se silikonovou membránou. Instalace vyžaduje pouze dva malé řezy, které jsou později přišity. Port je instalován v měkké tkáni hrudní stěny pod kůží. V budoucnu to pacientovi nezpůsobuje žádné nepříjemnosti. Manipulace trvá méně než hodinu. Další den po instalaci portu může pacient jít domů. Když je nutné evakuovat exsudát znovu, postačí propíchnout kůži a silikonovou membránu pod ní. Je to rychlé, bezpečné a bezbolestné. S náhlou potřebou a nedostatkem přístupu k lékařské péči, s jistými dovednostmi a znalostmi pravidel postupu, mohou i příbuzní nezávisle uvolnit pacientovu pleurální dutinu z tekutiny skrz port. - Dalším typem intervence je pleurodéza. Jedná se o operaci umělého vytváření adhezí mezi listy pohrudnice a destrukcí pleurální dutiny, takže zde není místo pro hromadění tekutiny. Postup je předepsáno, zpravidla u pacientů s rakovinou po selhání chemoterapie. Pleurální dutina je naplněna speciální látkou, která zabraňuje vzniku exsudátu a má protinádorový účinek - v případě onkologie. To může být imunomodulátory (například interleukiny), kortikosteroidy, antimikrobiální látky, radioizotopy a alkylační cytostatika (deriváty oksazafosforinov a bis -? - Chlorethylamin nitrosomočoviny nebo ethylendiamin, sloučeniny platiny, alkylsulfonáty, triaziny a tetraziny), která závisí pouze na konkrétním klinickém případě.
- Pokud výše uvedené metody selhaly, je indikováno odstranění pohrudnice a instalace bočníku. Po posunu přechází tekutina z pleurální dutiny do břišní. Tyto metody jsou však klasifikovány jako radikální, způsobující závažné komplikace, a proto se k nim uchylují jako poslední.
- Léčba drogami. V případě, že pleuritida je infekční v přírodě nebo je komplikovaná infekcí, jsou používána antibakteriální léčiva, jejichž volba zcela závisí na typu patogenu a jeho citlivosti na specifické antibiotikum. Léky, v závislosti na povaze patogenní flóry, mohou být:
- přírodní, syntetické, polosyntetické peniciliny a kombinovaná (benzylpenicilin, fenoxymethylpenicilin, methicilin, oxacilin, nafcilin, tikarcilin, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocilin, azlocilin, metsillam);
- cefalosporiny ("Mefoxin", "Ceftriaxon", "Keiten", "Latamoccef", "Cefpirim", "Cefepim", "Sefterra", "Ceftlozan");
- fluorochinolony ("Microflox", lomefloxacin, norfloxacin, levofloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin, hemifloxacin, gatifloxacin, sitafloxacin, trovafloxacin);
- karbapenemy ("Tien", doripenem, meropenem);
- glykopeptidy ("vankomycin", "Vero-Bleomycin", "Targocid", "Vibativ", ramoplanin, decaplanin);
- makrolidy (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
- ansamyciny ("rifampicin");
- aminoglykosidy (amikacin, netilmicin, sizomitsin, izepamitsin), ale nejsou kompatibilní s peniciliny a cefalosporiny se současnou léčbou;
- linkosamidy (lincomycin, clindamycin);
- tetracykliny (doxycyklin, "Minoleksin");
- amfenikol ("Levomitsetin");
- další syntetická antibakteriální činidla (hydroxymethylchinoxalindioxid, fosfomycin, dioxidin).
také protizánětlivé a znecitlivění předepsané léky (elektroforéza 5% roztoku novokain, Analgin, difenhydramin, 10 procent roztoku chloridu vápenatého, 0,2 procentní roztok platifillina tartrátu, indomethacin a podobně), regulátory vody a elektrolytů rovnováhy pro léčbu pleurálního zánětu ( fyziologický roztok a roztok glukózy), diuretika („furosemid“), elektroforéza lidázy (64 U každé 3 dny, 10–15 procedur v průběhu léčby). Může jmenovat finanční prostředky na rozšíření průdušek a srdečních glykosidů, které zvyšují kontrakci myokardu ("Eufillin", "Korglikon"). Plicní pleuróza v onkologii dobře reaguje na chemoterapii - poté, co je podána, edém a symptomy obvykle zmizí. Léky se podávají systémově - injekčně nebo intrapleurálně přes membránový ventil s portovým systémem.
Podle statistik pomáhají kurzy chemoterapie v kombinaci s dalšími metodami léčby eliminovat pleurii u asi 60% pacientů, kteří jsou citliví na chemoterapeutika.
Během léčby musí být pacient neustále pod lékařským dohledem a musí být udržován v udržovací léčbě. Po absolvování kurzu je nutné provést zkoušku a po několika týdnech ji znovu určit.
Prognóza onemocnění
Zavedené formy plicní pohrudnice mohou mít závažné komplikace: výskyt pleurálních adhezí, bronchopleurální píštěle, zhoršený krevní oběh v důsledku stlačení cév.
V procesu rozvoje pohrudnice pod tlakem tekutin, tepen, žil a dokonce i srdce jsou schopny posunu v opačném směru, což vede ke zvýšení intrathorakálního tlaku a zhoršenému průtoku krve do srdce. V tomto ohledu je prevence plicního onemocnění srdce ústředním úkolem všech terapeutických intervencí pro pleurii. Při detekci vytěsnění je pacientovi ukázána nouzová pleurocentéza.
Nebezpečnou komplikací je empyema - tvorba „kapsy“ s hnisem, která může v konečném důsledku vést k zjizvení dutiny a konečnému zablokování plic. Průlom purulentního exsudátu v plicní tkáni je fatální. Konečně může pohrudnice způsobit amyloidózu parenchymálních orgánů nebo poškození ledvin.
Zvláštní pozornost je věnována pleurii při diagnostice u pacientů s rakovinou. Eluze v pleurální dutině zhoršuje průběh rakoviny plic, zvyšuje slabost, dodává další dušnost, provokuje bolest. Při stlačování cév porušila tkáňová ventilace. Vzhledem k imunitním poruchám to vytváří příznivé prostředí pro šíření bakterií a virů.
Důsledky onemocnění a možnosti zotavení závisí na hlavní diagnóze. U pacientů s rakovinou se tekutina v pleurální dutině obvykle hromadí v pozdních stadiích rakoviny. To ztěžuje léčbu a prognóza je často špatná. V ostatních případech, pokud byla tekutina z pleurální dutiny včas odstraněna a předepsána adekvátní léčba, není ohrožena životnost pacienta. Pacienti však potřebují pravidelné monitorování, aby bylo možné diagnostikovat relaps v čase, kdy se objeví.
Pohrudnice empyému
Empyém pleury je charakterizován akumulací hnisu v pleurální dutině a je nepříznivou variantou průběhu exsudativní pleurózy různého původu a etiologií. Povaha hnisavé pohrudnice je dána typem patogenu nebo asociací mikroorganismů. Na základě obecných představ o patogenezi je možné rozlišit 5 hlavních skupin pleurálního empyému: 1) hnisavý pleurismus v přítomnosti hnisavého zánětlivého procesu v těle; 2) hnisavý pohrudnice, komplikovaný spontánní pneumotorax; 3) pyothorax, který komplikuje terapeutický pneumotorax u pacientů s plicní tuberkulózou; 4) pyothorax v případě pronikavých poranění orgánů hrudní dutiny; 5) pyothorax po operacích na orgánech hrudní dutiny.
Zánět pohrudnice se může objevit v důsledku přechodu hnisavého procesu ze sousedních orgánů a tkání (plíce, mediastina, retroperitoneální a subfrenní prostor) nebo ruptura hnisavého abscesu, hnisavé cysty, echinokoků atd. Tím, lymfatického infekce se vyskytuje v purulentní pleurální slepého střeva, žlučníku, pankreatitida, zánět pobřišnice, a tak dále. D. Tam hematogenní hnisavý zánět pohrudnice při sepsi a septickém procesy různého lokalizace (abscesy, celulitidy, osteomyelitidy, zánět vedlejších nosních dutin, atd.), Stejně jako konkrétní nebo smíšené infekce (tuberkulóza, šarlatová horečka atd.) a parazitární nemoci.
Frekvence hnisavé pohrudnice závisí na etiologii onemocnění, masivnosti infekce, celkovém stavu a specifické rezistenci pacienta.
V závislosti na složení rozlišují hnisavý, sérum-hnisavý, hnisavý hemoragický a hnilobný exsudát.
Existují parapneumonické (vyskytují se při vývoji pneumonie) a metapneumonické (postpneumonické, projevené po odeznění zánětlivých změn v pohrudnici) empyém pohrudnice.
Klasifikace pleurálního empyému;
Podle původu:
a) zranění po zranění s poškozením kostí hrudníku,
b) po zranění bez poškození kostí,
c) po operacích na plicích a mediastinálních orgánech,
d) v důsledku bakteriémie.
2. Sekundární - vyplývající z šíření infekce z těl postižených zánětlivým procesem.
a) kontaktní cesta (meta a parapneumatická)
b) lymfocytární cestou
c) hematogenním způsobem
1. Nespecifické (strepto, pneumo, stafylo, diplokokové a anaerobní)
1. ostré (až 3 měsíce).
2. chronická (více než 3 měsíce).
V. povahou a umístěním hnisavé dutiny;
1. zdarma (celkem, střední a malé)
2. oboustranně vícekomorová jednokomorová (apikální, blízká stěna, bazální, interlobar).
Vi. Povahou zprávy s vnějším prostředím;
1. Komunikace s externím prostředím
2. komunikuje s vnějším prostředím
2. komplikovaný (subpectorální flegmon) s plicní fibrózou, poruchou funkce ledvin, jater, mediastasitidy, perikarditidy atd.)
Nástup akutního empyému pleury zakrývá symptomy primární nemoci (pneumonie, sepse, subfrenní absces atd.) Při dýchání a kašlání se objevuje nebo zvyšuje bolest v odpovídající polovině hrudníku. Tělesná teplota dosahuje 39-40 ° C, jsou možné zimnice, zvyšuje se dýchavičnost, Intoxikační syndrom je výraznější ve srovnání se serózní pleurózou: teplota se stává hektickou (dny 2-4 ° C), dochází k otoku tkání a výkyvům, vzniká kožní píštěl, pokud dojde k průniku hnisavé dutiny (z plic, jater atd.) do pohrudnice, jsou možné příznaky pleurálního šoku: těžká bolestivost dechu, kardiovaskulární insuficience, tvorba mechanismu ventilu v oblasti defektu viscerální pleury je klinický obraz intenzivního pneumotoraxu. Při lámání do průsvitu průdušek se zvyšuje kašel, množství sputa se prudce zvyšuje. Při vyšetření, hrudník na straně empyému zaostává v dechovém úkonu, v dolních částech se zkracuje perkusní zvuk, horní limit matnosti odpovídá linii Damozo. V přítomnosti vzduchu v pleurální dutině se stanoví horizontální úroveň horní hranice tuposti. Dech je zeslaben, na horní hranici exsudátu může být slyšet hluk z tření pleury. Krevní obraz se stává více charakteristickým pro hnisavý proces: počet segmentovaných leukocytů se zvyšuje, posun leukocytů. Vzorce nalevo, obsah hemoglobinu klesá, ESR se zvyšuje.
Dianostika. Rentgenové metody výzkumu (radiografie, tomografie, CT, pleurografie, fistulografie) objasňují lokalizaci objemu empyémové dutiny, stav plicní tkáně. Rentgenový obraz odpovídá obrazu exsudativní pohrudnice. Současně je zaznamenán velký sklon k hromadění hnisavé pohrudnice. Pro včasnou diagnostiku proveďte pleurální punkci. Po obdržení hnisavého exsudátu se provede bakteriologické vyšetření: stanovení typu patogenu a jeho citlivosti na antibiotika. U pacientů s totální empyémem nebo destrukcí plicní tkáně se doporučuje provést torakoskopii s následným odvodem pleurální dutiny. Ultrazvuk má více citlivosti, což umožňuje nejen vizualizovat tekutinu, ale také zhodnotit její absorpci tepla a fibrinovou septu a také umožňuje zvolit optimální přístup pro pleurální punkci a instalaci katétru.
Diferenciace by měla být prováděna s akutní pneumonií. Interlobar pleurisy rozlišuje s plicním abscesem. Omezená obstrukční pohrudnice je podobná nádorům hrudní stěny. V každém případě akutní pleuritidy je zvláště nutné vyloučit infekci tuberkulózy.
Komplikace: Jak proces postupuje, hnis může proniknout přes hrudní stěnu nebo přes plíce s průlomem do průdušky (vnitřní broncho-pleurální píštěl). Jako jedna z možných komplikací je třeba poznamenat průlom hnisu v perikardiálním sáčku nebo v tkáni mediastina s následným rozvojem hnisavého zánětu v nich. Může se vyvinout subfrenní absces. Mezi komplikacemi pozorovanými metastatickou meningitidou, mozkovými abscesy. Purulentní artritida, sepse.
Průběh a výsledky akutního empyému závisí na etiologii, patoatomických charakteristikách procesu, stavu rezistence organismu a účinnosti terapie. Podle V. I. Struchkova u 4-5% pacientů po 2-3 měsících. od nástupu onemocnění je zaznamenán přechod akutní hnisavé pohrudnice k chronickému empyému. Hlavní příčinou tohoto výsledku je neúplné vyhlazení zhroucených plic v důsledku jeho fixace pleurální kotvou, tuhostí plicní tkáně, úniků pleurální dutiny po vzniku bronchopleurální píštěle.
Léčba: Úspěch léčby závisí na včasné diagnóze a adekvátní celkové a lokální terapii. Léčba je zaměřena na normalizaci zhoršených tělesných funkcí (snížení intoxikace, zvýšení odporu, stimulace regenerace atd.), Reorganizaci primárního hnisavého zaměření, odstranění hnisavého exsudátu, reorganizaci stěny empyému, vyhlazení plic a vyhlazení pleurální dutiny s minimálními zbytkovými změnami. Pro tento účel předepisují kompletní lékařskou výživu s vysokým obsahem bílkovin a vitamínů, používají anabolika, antihistaminika, sedativa a hypnotika, inhalaci kyslíku. Pro detoxifikaci je ukázáno v / v zavedení nízkomolekulárních sloučenin (hemodez, neocompiny, reopoliglyukin) 400-500 ml. 1 krát za 2-3 dny, 10% roztok glukózy na isotonickém roztoku v kombinaci s nucenou diurézou. Pro zvýšení celkové rezistence a normalizaci metabolismu proteinů se používají frakční transfúze krve, plazmy, hydrolyzinu a aminopeptidu. Povaha léčby je určena stupněm procesu. Bez ohledu na stadium procesu je nutná antibakteriální léčba, odvodnění pleurální dutiny a narovnání plicní tkáně. Z antibiotik se upřednostňují cefalosporiny III. Generace. V kombinaci s antistafylokokovými B-laktamázovými rezistentními peniciliny. Neúčinnost konvenční komplexní terapie pro běžné empyémy s destrukcí plicní tkáně umožňuje použít mimotělní detoxifikaci hemosorpcí a plazmaferézou. Nejčastější při léčbě akutního empyému byla metoda denní pleurální punkce. Pleurální punkce se provádí pod mezerou na zadní axilární nebo střední šikmé linii v 7. nebo 8. meziobovém prostoru podél horního okraje žebra. Po evakuaci hnisu se dutina promyje teplým p-rom furacilinu (1: 5000), dioxidinu, chlorofylliptu (0,25% p-r zředěného 0,25% p-rumu novokainu 1:20) 25-50 mg chymotrypsinu nebo 50-100 PE teritoriálního ve 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného se podává pleurálně. Po 30 minutách se obsah evakuuje a pleurální dutina se promyje. Léčba pacientů s totální empyémem nebo bronchopleurální píštělí by měla okamžitě začít odvodem pleurální dutiny. Odvodnění také v případě, že existují známky hrozící transformace parapneumonického serózního výpotku v hnisavém. Drenážní trubka se vloží do mod m / a po malém kožním řezu přes měkké tkáně v 7. 8. mezikloubním prostoru na zadní axilární linii pomocí trokaru nebo ohnuté svorky. Trubka je fixována stehem a připojena k systému (Bobrov Bank, vodní proud nebo elektrické odsávání), což zajišťuje sběr pleurálního obsahu a udržení negativního intrapleurálního tlaku. V septa se fibrinolytické léky podávají intrapleurálně (urokináza 100000ED, streptokináza 250000ED), pokud jsou neúčinné, používají video-asistované torakoskopické vyšetření pleurální dutiny a chirurgické léčby. S již existujícími deformitami hrudníku nebo velkým množstvím výpotku (více než 40-50%) je thorakoskopie nedílnou součástí léčebné taktiky, zejména pokud jsou organizační procesy v pleurální dutině vyslovovány.
Při absenci účinku konzervativní terapie, zvýšení intoxikace, torakotomie, revize pleurální dutiny, odstranění defektu viscerální pleury se doporučuje léčba stěn empyému.
U pacientů s nespecifickým empyémem při absenci účinku aspirační léčby po dobu 1,5 měsíce by měla být vyřešena otázka chirurgického zákroku. Mezi chirurgickými metodami, které jsou v současné době používány, je operační pleurectomie s dekortikací plic. V přítomnosti bronchopleurální píštěle nebo destruktivních změn v plicích se provede resekce odpovídající plicní sekce. U pacientů s omezeným empyémem lze po sanaci dutiny provést částečnou torakoplastiku a svalovou opravu empyémové dutiny.
Nemoci pohrudnice a plic
Klasifikace hlavních onemocnění plic a pohrudnice
1. Zánětlivá (hnisavá) onemocnění:
2. Pneumothorax, hemothorax.
3. Nádorová onemocnění plic:
• Benigní: epiteliální (cysty, papilomy, adenomy), mesodermální (fibromy, myomy, neurinomy, hematomy), disembrionické (gastrochondromy, teratomy).
• Maligní: rakovina plic.
Plicní absces
Absces plic - hnisavý-destruktivní proces v plicní tkáni, omezený pyogenní kapslí.
Etiologie
Nejčastějšími původci plicního abscesu jsou mikrobiální asociace, včetně aerobů a anaerobů:
1. Staphylococcus aureus;
3. E. coli;
4. Vulgar Proteus;
5. Přítlačná plocha;
6. Bact. fragilis;
7. Bact. melaninodenicus
9. Peptostreptococcus et al.
Patogeneze
Hlavní příčiny plicního abscesu jsou:
1. ztráta vzdušnosti plicní tkáně (aspirace, obturace průdušek);
2. lokální poruchy oběhu;
3. snížení odporu těla;
4. mikrobiální invaze s hnisavou destrukcí změněné tkáně;
5. cizí tělesa průdušek.
Způsoby kontaminace mikroorganismů:
2. hematogenní (embolické);
4. traumatický (kontakt).
Patogenetická klasifikace abscesů podle S.I. Spasokukotsky:
1. Post- nebo metapneumonické, vč. postinfluenza 50... 60%
4. Traumatický 1... 2%
5. Metastatické (embolické) 5... 6%
6. Parazitární (echinokok, helmintická invaze) 1%
Patologická anatomie
S abscesní pneumonií jsou metalveolární oddíly vystaveny hnisavé fúzi, regionální krevní oběh je narušen a objeví se malé skvrny nekrotické tkáně (pre-absces). Pod vlivem proteolytických enzymů se nekrotické hmoty odmítají, rozpadají a kolem endothelia se násobí, fibroblasty intenzivně produkují kolagen, vzniká granulační tkáň, vytváří se pyogenní kapsle. Tímto způsobem se vytvoří akutní plicní absces, který se v důsledku dalšího šíření zvětšuje, jeho hnisavé kapsle zesiluje.
Pokud se jedna ze stěn průdušky během procesu abscesu zhroutí, může být obsah abscesu uvolněn ve formě hnisavého sputa.
V tomto případě se mohou objevit stěny akutního abscesu a zotavení (zjizvení bývalé dutiny). S prodlouženou existencí abscesu (více než 2 měsíce) jsou jeho stěny tak sklerosovány, že spontánní otevření v průdušce nebo operaci přes hrudní stěnu nevede k zotavení, protože stěny dutiny abscesu jsou tuhé a neumožňují narovnat plicní tkáň. Proto akutní plicní absces s nedostatečnou léčbou po 2 měsících. se stává chronickým.
Abscesy plic mohou být jednoduché nebo násobné; jednostranné nebo dvoustranné.
Klinika akutního plicního abscesu
Typicky tekoucí akutní abscesy plic, zpravidla procházejí dvěma fázemi (periody):
1. Před otevřením abscesu v průdušce;
2. Po otevření abscesu v průdušce.
Hlavní příznaky akutního plicního abscesu před otevřením v průdušce:
1. Akutní nástup s charakteristickými znaky pneumonie.
2. horečka doprovázená zimnicí.
3. Těžké pocení.
4. Bolest v hrudi.
5. Kašel oddělením malého, těžkého, viskózního hlenu.
6. Tupý zvuk bicích (v projekci léze).
7. Dýchání je oslabeno, a když není slyšet periferní lokalizace procesu.
Hlavní příznaky akutního plicního abscesu po otevření průdušek:
1. Kašel s hojným hnisavým sputem (plná ústa), velmi často s malým množstvím krve. Sputum může mít nepříjemný zápach způsobený anaerobními mikroorganismy. Když stojí v bance, sputum je rozděleno do 3 vrstev: spodní - hnis (detritus), střední - serózní, horní - pěnivý.
2. Teplota klesá, mráz zmizí.
3. Ostře snížená bolest na hrudi.
4. Tlumenost zvuku bicích (v projekci léze) je snížena.
5. Je slyšet bronchiální dýchání, někdy s amforním odstínem, vlhkými ralesemi.
6. Celkový stav se dramaticky zlepšuje.
Lokalizace procesu má velmi důležitou roli v průběhu a výsledku akutního plicního abscesu (obr. 3.1).
Obr. 3.1. Lokalizace plicních abscesů
- periferní absces
b - absces periferní zóny, komplikovaný pohrudnice
d - absces střední zóny plic
d - absces centrální zóny plic.
Plíce jsou podmíněně rozděleny do tří zón:
1. Řád střední bronchiální zóny I;
2. Středně bronchiální zóna II... IV.
3. Periferní - bronchiální zóna malého řádu.
Abscesy umístěné v první zóně (centrální) jsou obtížné: těžké dýchání, bolest na hrudi, hektická horečka a vysoká leukocytóza. Pravděpodobnost průniku do průdušek v těchto případech je však velmi vysoká, takže pitevní období přichází brzy a dutina abscesu může být rychle dezinfikována. Současně může přítomnost velkého počtu velkých cév v bráně plic vést k jejich zničení a rozvoji plicního krvácení.
Abscesy umístěné ve střední zóně obvykle probíhají ve dvou fázích, ne tak brzo, ale téměř vždy v akutním stadiu (do 4-6 týdnů), kdy se otevírají do průdušek, zatímco odtoková funkce průdušek závisí na poloze těla pacienta. Je možná sanace dutiny abscesu, ale to vyžaduje umělé zlepšení drenážní funkce průdušek, jinak se absces dostane do chronického stadia.
Abscesy v periferní zóně (periferní absces) probíhají jako typický hnisavý proces, který má tendenci přecházet do chronického stadia. Existuje reálné nebezpečí hnisavé pohrudnice (průlomová infekce nebo vřed do pleurální dutiny). Průlom abscesu v průdušce je nepravidelný, přichází pozdě, funkce odvodnění malého průdušku je obvykle neúčinná. Možná vývoj pleurální plicní píštěle.
Diagnóza akutního hnisavého plicního abscesu
1. Analýza sputa, cytologie
2. Radiografie hrudníku ve dvou projekcích
4. Ultrazvukové vyšetření
6. Bronchografie (absces)
7. Výpočetní tomografie.
Léčba akutního hnisavého abscesu plic.
1. Intravenózní podání antibiotik (cefalosporiny, thienam, aminoglykosidy), antiseptik (dimexid 0,3... 0,5 ml / kg ve 400 ml 5% roztoku glukózy, dioxidinu, metrogyl, metronidazolu).
2. Terapeutické inhalace s bronchodilatátory, antiseptiky, ředidly sputa (soda, proteolytické enzymy atd.).
3. Terapeutická (rehabilitační) bronchoskopie.
4. Detoxikační terapie.
5. Imunoterapie (roncoleukin, interleukin-2, imunofan, pentoglobin, čerstvá zmrazená antistafylokoková plazma).
6. Anabolické léky na pozadí vysoce kalorické (včetně parenterální) výživy.
7. Posturální drenáž - pozice těla, při které dochází k maximální separaci sputa.
Konzervativní léčba abscesů s průměrem větším než 6 cm je nekompromisní, je indikován chirurgický zákrok.
1. Mikrotracheostomie pro lokální podávání antibakteriálních léčiv a bronchodilatátorů.
2. Transtorakální drenáž abscesu pod ultrazvukem, následovaná rehabilitací.
3. Když absces přechází do chronické formy: resekce oblastí postiženého plic (segmentektomie, lobektomie).
Plicní gangréna
Plicní gangréna je běžná progresivní destrukce plicní tkáně bez omezující kapsle způsobené hnilobnou infekcí.
Etiologie plicní gangrény
3. Anaerobní kokky
4. E. coli
Patogeneze
Hlavní roli hraje pokles rezistence organismu. Anaerobi mají výrazné plazmokoagulační a hemolytické vlastnosti, a proto se s rozvojem podobného patologického procesu trombóza vyskytuje velmi rychle, vznikají první žilní a pak arteriální cévy, tvoří se rozsáhlá ložiska nekrotické tkáně, která prochází hnijícím rozpadem. Do procesu se zpravidla zapojují viscerální a pak parietální pleura. Přirozeně, brzy průlom do průdušek nastane, často hlavní.
Klinika plicní gangrény
• Počáteční závažný stav pacienta: cyanóza, dušnost, tachykardie, hypotenze
• Nepříjemný zápach vydechovaného vzduchu (před otevřením abscesu v průdušce)
• intenzivní bolest na hrudi
• Rozsáhlá zóna tupého bicích zvuku
• Při průlomu procesu v průdušce - je hojné množství pěnivého sputa splodného plodu, které má vzhled „šupiny masa“ s oblastmi detritu plicní tkáně šedé barvy.
Diagnóza je ověřena klinickým obrazem a rentgenovými a ultrazvukovými studiemi.
Léčba
1. Intenzivní detoxikační terapie
2. Antibakteriální terapie zaměřená především na anaerobní flóru.
3. Přímo působící antikoagulancia
4. Urgentní plicní nebo lobektomie s odvodem pleurální dutiny.
Úmrtnost ve všech typech léčby je velmi vysoká.
Bronchiektáza
Bronchiektázie - přetrvávající patologická expanze lumenu průdušek v důsledku porušení jejich anatomické struktury, která je doprovázena porušením schopnosti evakuovat bronchiální sekrece a rozvoj sekundárního zánětu.
Etiologie
Bronchiektáza se vyvíjí nejčastěji v důsledku zánětlivých procesů (pneumonie, bronchitida, černý kašel, aspirační syndrom).
Patogeneze
Základem vývoje bronchoterapie je řada faktorů:
1. změny ve svalově elastických vlastnostech bronchiální stěny;
2. mechanická obstrukce bronchiálního vyprazdňování (zablokování, edém);
3. zvýšený intrabronchiální tlak (akumulace sekrecí, prodloužený kašel).
Patologická anatomie
Přetížení hlenu a hnisu ve změněném průdušku zvyšuje zánětlivý proces, epitel epitelu průdušek v metaplasech do stratifikovaného bytu, peribronchiální tkáň podstupuje vazivovou tkáňovou induraci a lumen průdušky je napnut. Do procesu je zapojena okolní tkáň.
Patologicky se rozlišují tři fáze vývoje bronchiektázy.
1. Stupeň I - expanze malých průdušek na 1-1,5 cm, ale jejich stěny jsou lemovány normálním válcovým epitelem, lumen je vyplněn sekrecí sliznic.
2. etapa - hnisavý zánět se vyskytuje v dilatačních průduškách: cylindrický epitel je někdy transformován do stratifikované dlaždicové, výrazné buněčné serózní infiltrace v submukózní vrstvě a tvoří se ložiska jizevní tkáně. Lumen průdušek je naplněn hnisavým exsudátem, někdy ulcerací epitelu.
3. etapa - hnisavý zánět přechází do okolní plicní tkáně s rozvojem pneumosklerózy, zúžení a deformace expandované, plněné hnisem, průduškami.
Primární změny v průdušce jsou válcové a sakrální bronchiektázy, které jsou kombinovány s atelektázou plicních oblastí.
Klinika a diagnostika
Bronchiektáza se vyznačuje dlouhým dlouhodobým průběhem s obdobími těžkých exacerbací.
Hlavním příznakem je kašel se separací serózně hnisavého zpočátku a pak hnisavého sputa, jehož množství se postupně zvyšuje.
Pravidelně se u pacientů objevuje typický vzor plicního abscesu: bolest na hrudi, horečka, zimnice, leukocytóza atd. Pak se kašel zintenzivňuje a 200... 300 ml hnisavého sputa se náhle oddělí a stav se zlepší.
Klinicky existují tři fáze:
1. etapa - bronchiektáza
2. Stupeň 2 - hnisání bronchiektázy
3. etapa - zničení plicní tkáně
Diagnostika
Léčba
Provádí se u pacientů ve stadiu 1 au pacientů, u kterých jsou operace kontraindikovány.
1. Výživa s vysokým obsahem bílkovin
2. Vitamíny skupiny B, antioxidanty
3. Antibakteriální terapie v souladu s citlivostí mikroflóry
4. Dimexid intravenózně 0,3... 0,5 ml / kg tělesné hmotnosti na 400 ml 5% roztoku glukózy.
5. Lékařské inhalace
6. Hygienická bronchoskopie
7. Posturální odvodnění
8. Expektoranty.
Chirurgická léčba spočívá v odstranění postižených oblastí plicní tkáně:
Bilaterální resekce plic.
Pohrudnice empyému
Exsudativní zánět v pleurální dutině může být serózní, fibrinózní, hnisavý, hnilobný a smíšený.
V chirurgických nemocnicích se léčí převážně pacienti s hnisavou pleurózou. Akumulace hnisu v některých dutinách se také nazývá empyema (pleura, žlučník). Proto je pleurální empyém hnisavý pleurismus.
Etiologie
Nejčastější původci pleurálního empyému:
1. Gram-pozitivní purulentní kokky
2. Gramnegativní mikroorganismy
3. Nesporogenní anaerobní mikroorganismy
4. Hlízovitý bacil (Koch mycobacterium)
Patogeneze
Empyém je primární a sekundární.
Primární empyém je výsledkem přímé kontaminace pleurální dutiny otevřeným poraněním, včetně operace (kontaktní infekce).
Sekundární empyém je spojen s přítomností centra hnisavé infekce v těle (pneumonie, abscesy atd.).
Způsoby mikrobiální kontaminace pleurálního pásu:
• kontaktem - průnik mikroorganismů prostřednictvím změněných tkání ze sousedního ohniska infekce (pleuropneumonie, periferní plicní absces atd.);
• sekundární kontaktní dráha - průnik abscesu do pleurální dutiny (plicní absces, hrudní stěna, subfrenní prostor atd.);
• Lymfogenní - z plic nebo horního patra dutiny břišní;
• Hematogenní - ze vzdáleného hnisavého ohniska.
Patologická anatomie
Hnisavý zánět vede k tvorbě masivního cikoriciálního kotvení na obou listech pohrudnice, vývoji pleurotorakálních nebo pleurobronchiálních píštělí.
Empyém pohrudnice do 8 týdnů je považován za akutní, po 8 týdnech, v důsledku vývoje hrubých změn jizevnatého traktu, ztráty schopnosti plic se narovnat, empyém je považován za chronický a taktika léčby se mění.
Klasifikace pleurálního empyému lokalizací.
1. Volné empyémy (celkem, mezisoučet, malé)
2. Omezené (encased) empyémy (obr. 3.2.):