Případová studie: mimonemocniční pravostranná polysegmentální pneumonie u 24letého pacienta

Kašel

Pacient R., 24 letý, vysokoškolský student, šel na kliniku se stížnostmi na hackingový paroxyzmální kašel s těžkým množstvím lehkého sputa v malém množství, nárůst teploty na 39 ° C, nevysvětlitelný pocit nepohodlí v pravé polovině hrudníku.

Lékařská anamnéza onemocnění: akutně akutní s nárůstem teploty na 39 ° C, studený, bolest v krku. Nešel jsem k lékaři, použil jsem Fervex, sprej Tizin XYLO, opláchněte orofarynx extrakt z heřmánku a sprej s přípravkem Hexitidin.

Pokračování ve výuce. O tři dny později se objevil silný kašel s těžkým kašlem a nepohodlí v pravé polovině hrudníku, a protože teplota byla na stejné úrovni, obrátila se na kliniku.

Prováděný digitální rentgen hrudníku, kompletní krevní obraz (OAK). Obrázek ukazuje rovnoměrnou infiltraci segmentů 7, 8, 9. dolního laloku vpravo.

Závěr - polysegmentální pneumonie vpravo. U OAK došlo ke zvýšení ESR, leukocytóze s neutrofilním posunem do bodných forem.

Posláno do léčebného oddělení pro pozorování a léčbu.

Životní historie: gynekologicky zdravá; alergie popírá; zranění, operace nebyly. Z chronických onemocnění - chronické pyelonefritidy, remise, poslední exacerbace před 3 měsíci (byla léčena fluorochinolony). Bere "Canephron" pro prevenci exacerbací. Existuje také vaskulární dystonie hypotonického typu. Normální tlak je 90/50 mm Hg. Čl.

Při vyšetření bylo zjištěno:

  • bledá a suchá kůže;
  • jazyk je potažen šedivým květem;
  • zvětšené submandibulární lymfatické uzliny;
  • hyperémie orofarynxu a mandlí;
  • těžké dýchání po celém povrchu plic;
  • vlhké ralesky, krepitus, oslabení dechu v pravé dolní části;
  • pokles tlaku na 90/50 mm Hg. Čl.

Všechny ostatní parametry fyzického výzkumu bez vlastností.

Plán zkoušek a léčby:

  1. Kultura sputa na mikroflóře a citlivost na antibiotika.
  2. Analýza sputa pro mykobakterie.
  3. Kompletní krevní obraz.
  4. Analýza moči.
  5. Biochemická analýza krve: hladina celkového proteinu, bilirubinu, jaterních transamináz AST, ALT, kreatininu, močoviny, množství glukózy v krevní plazmě.
  6. Coagulogram.
  7. Elektrokardiogram.
  8. Společný režim.
  9. Dieta číslo 15, pít hodně tekutin.
  10. "Amoxiclav" 500 mg IV kapání třikrát během dne 10 dnů.
  11. Roztok glukózy 5% 400 ml během prvních tří dnů.
  12. "ACC" 200 mg (2 tab.) Třikrát, zředěný v malém množství vody.
  13. "Nimesil" - když teplota stoupne nad 38,5 (1 balení).
  14. UHF po normalizaci teploty, č. 10.

V dynamice došlo k výraznému zlepšení stavu pacienta na druhý den hospitalizace, normalizace teploty do pátého dne. Po absolvování kurzu "Amoksiklava" byla provedena rentgenová kontrola, na obrázku nebyla detekována infiltrace v S 7, 8, 9. Posílení plicního vzoru vpravo.

Závěr: pozitivní dynamika ve srovnání s předchozím obrazem.

Vypuštěno ve dvanáctý den s doporučeními:

  1. Další den se zúčastněte terapeuta.
  2. Pokračujte v užívání přípravku Ambroxol 30 mg třikrát denně, 7 dní.
  3. UHF pokračuje až 10krát.

Bilaterální pneumonie u dětí a dospělých

Jak je známo, hlavním orgánem dýchacího ústrojí jsou plíce. Bohužel tyto orgány, které jsou pro lidský život nejdůležitější, mohou být vystaveny různým druhům nemocí. Jednou z patologických stavů ovlivňujících tyto anatomické struktury je pneumonie.

V podstatě to není nic jiného než zánětlivý proces, který se vyvíjí v plicích působením infekční složky (nejčastěji je to bakterie). A vzhledem k tomu, že v člověku jsou dvě plíce (vpravo a vlevo), může být tento proces lokalizován jak v jednom z nich, tak v obou. V druhém případě bude diagnóza znít jako dvoustranná pneumonie.

Dnes, navzdory skutečnosti, že léky dosáhly poměrně vysoké úrovně v diagnostice a léčbě pneumonie, je toto onemocnění stále považováno za nebezpečné a nebezpečí v bilaterálním procesu je výrazně vyšší.

Podle statistických studií trpí touto patologií ročně více než milion lidí.

Pokud se díváte na distribuci onemocnění podle věkového kritéria, lze konstatovat, že pneumonie je u dětí bilaterální častěji než v dospělém období života.

Smrtelné následky tohoto onemocnění jsou možné v přibližně 9% případů, což jen potvrzuje vysokou naléhavost problému výskytu pneumonie.

Jak začíná nemocniční a komunitní bilaterální pneumonie?

Případová studie bilaterální pneumonie, jako v případě jednostranné varianty onemocnění, obvykle začíná pronikáním infekčního agens do dýchacího traktu.

Bakterie (pneumo-stafylo-a streptokoky) by měly být považovány za hlavní viníky pro rozvoj tohoto onemocnění. Nicméně, virová pneumonie a pneumonie způsobené houbami jsou také nalezené.

Kromě toho existují případy neinfekčních forem onemocnění: například pneumonie způsobená traumatem hrudníku, vystavení záření, toxickým složkám nebo alergenům.

V širokém smyslu mohou být zánětlivé procesy v plicích rozděleny do dvou kategorií: patologie, která se vyvíjí v nemocnici (nemocniční pneumonie) a patologie, ke které dochází mimo nemocniční stavy (komunitní pneumonie).

Lokalizací se nemoc dělí na lobar (když je postižen lalok plic); a segmentální (pokud se jedná o segment plic).

Příznaky polysegmentální bilaterální pneumonie

Onemocnění, které se skrývá v tkáních několika segmentů respiračního orgánu najednou, se nazývá polysegmentální pneumonie.

Bilaterální polysegmentální pneumonie se v mnoha případech vyskytuje s komplikacemi (ani smrt není vyloučena). To je vysvětleno skutečností, že s touto formou onemocnění se infiltrace začíná hromadit v plicích s velkou rychlostí a ve významných objemech, což způsobuje velmi vážné problémy v dýchacím systému, vyjádřené ve formě respiračního selhání.

Tato skutečnost naznačuje, že vývoj tohoto typu onemocnění vyžaduje okamžité zahájení komplexní terapie.

Polysegmentální zánět dýchacích orgánů se projevuje ve dvou kategoriích symptomů: bronchopulmonální a intoxikace.

S převahou těchto onemocnění postupuje nemoc s vysokým stupněm intenzity. Pacient se obává vysoké horečky, která může přetrvávat několik dní v řadě. Současně se po mnoho hodin třese pacient a hojně se potí.

Když je poškozen plicní epitel, zvyšuje se počet patogenů v krvi, zvyšuje se jeho viskozita, dochází k narušení krevního oběhu, včetně cirkulace mozku, což vede k bolestem hlavy a závratě.

Nízká tekutost krve a nedostatečný přísun kyslíku do tkání vede ke svalové slabosti a bolesti v kloubech.

Bilaterální pneumonie plic s převahou symptomů bronchopulmonální kategorie se projevuje epizodami kašle s významnou produkcí sputa. To je způsobeno akumulací velkých objemů tekutin v plicích, které musí být nějakým způsobem odstraněny. Navíc kašel zůstává až do úplného uvolnění dýchacích cest.

V této formě onemocnění je při konverzaci nebo dýchání jasně slyšet sípání způsobené otoky bronchiálních stěn.

Kromě toho jsou v oblasti hrudníku bolestivé pocity.

Klinické projevy bilaterální pneumonie dolních laloků

Tato forma onemocnění je jednou z nejčastějších. Mluvíme o tom v těch situacích, kdy dochází k tvorbě zánětlivého infiltrátu v dolních lalocích obou plic současně.

Symetrie a současné poškození znamená, že nemoc vznikla na pozadí přítomnosti systémových poruch. Dolní laloky dýchacího ústrojí jsou oblasti, u kterých je riziko stagnace největší, tj. poškození krevního oběhu, například v důsledku špatné funkce srdce nebo snížené ventilace.

Bilaterální horší pneumonie se zpravidla vyvíjí náhle, prudce. Mezi klinickými projevy onemocnění, stejně jako ve výše popsané polysegmentální rozmanitosti onemocnění, je možné rozlišit celkovou intoxikaci a plicní průdušku.

Teplotní výkyvy tělesa v nekomplikovaném procesu jsou malé (0,5-1 ° C); s přidáním komplikací - více než 1-2 ° C as opakovanou zimnicí.

Bolest na hrudi je obvykle intenzivní, akutní povahy a má jasnou lokalizaci. Zvýšená bolest nastává, když se zhluboka nadechnete a snaží se ohnout.

Kašel v prvních dvou dnech zůstává suchý a neproduktivní a často se objevuje spolu s pleurální bolestí ve výšce hlubokého dechu. Na 3. až 4. den se objeví fibrinózní exsudát a začíná se oddělovat malé viskózní sputum, které může být mukopurulentní nebo může mít příměs krve.

Závažnost dyspnoe v diagnostice bilaterální pneumonie s lokalizací v dolních lalocích závisí na stadiu a závažnosti zánětu a přítomnosti přitěžujících faktorů.

V některých případech dochází k mírnému nedostatku vzduchu během cvičení; v jiných případech dochází k akutnímu respiračnímu selhání, s dušností v klidu a bolestivým pocitem nedostatku kyslíku.

Progresi intoxikace vede k intenzivnímu nárůstu celkové slabosti, přidání adynamie a neurologických projevů ve formě vzrušení, poruch spánku a dokonce i bludů s halucinacemi a ztrátou vědomí.

Bilaterální pneumonie získaná v dolních lalocích plic je často doprovázena těžkostí v horní části břicha, nedostatkem chuti k jídlu, nadýmáním, nestabilní stolicí a dalšími funkčními poruchami žaludku a střev, jakož i jiných orgánů, až po rozvoj srdeční a / nebo vaskulární insuficience..

Léčba bilaterální pneumonie u dětí a dospělých

U lidí s diagnózou bilaterální pneumonie se léčba může v určitých bodech lišit podle toho, do které věkové skupiny pacient náleží. Co přesně by mělo být s popsaným onemocněním provedeno, informujte lékaře. Vlastní léčba v tomto případě není možností.

Vedení terapie pneumonie je velmi důležité pro zajištění určitého pitného režimu pro pacienta. Během dne by měl pacient používat nejméně jeden a půl litru tekutiny. A není vůbec nutné zastavit pouze v čisté vodě. Příznivější účinek mají bylinné čaje s citronem, ovocné šťávy a ohřáté mléko s medem. Hlavním pravidlem je zajistit, aby nápoj nebyl studený. Takové aktivity pomáhají dobře se vyrovnat s kašlem, což několikrát sníží zátěž na krku a plicích.

Pacientův pokoj by měl být často vysílán, pacient by měl být přesunut do jiné místnosti, aby se předešlo vzniku komplikací.

V diagnostice bilaterální pneumonie by léčba měla zahrnovat udržení normální střevní mikroflóry. Toho je dosaženo použitím léků, jako je Linex nebo Hilak forte. Je smysluplné předepisovat takové léky, především během léčby antibiotiky.

Velký význam pro léčbu zánětlivého procesu v plicích je příjem vitaminových komplexů, stejně jako činidel, která pozitivně ovlivňují imunitní systém. Mezi těmito léky se vitamíny A, B, C a lék zvaný Pentoxil osvědčily docela dobře.

Kromě odběru těchto prostředků musíte do pacientovy stravy přidat čerstvé ovoce a zeleninu. Pacientovi se také doporučuje snížit spotřebu slaných potravin, kořeněných jídel, příliš horkých nebo studených potravin. Ale opřít se o teplou obilovinovou kaši a výživné bujóny je velmi užitečné.

Bilaterální zánět plic u dětí a dospělých téměř vždy zahrnuje užívání expektorantů. Ascoril a Bronhoklar jsou v tomto ohledu dobrou volbou.

Pro dosažení rychlejšího zotavení pro uvažované onemocnění jsou také uvedeny metody fyzioterapeutické léčby. To může být speciální inhalace nebo oteplování.

Léčba popsaného onemocnění může být prováděna doma, ale v obtížných případech je pacient nutně poslán do nemocnice, kde se kromě pilulek používají injekce a kapátka.

Bilaterální pneumonie: symptomy a znaky léčby

Plíce jsou párové orgány, které díky své alveolární struktuře zajišťují proces výměny plynu během fyziologického dýchání. Krev, která sem přichází, je očištěna od oxidu uhličitého, který je výsledkem oxidace buněčného metabolismu v celém těle. Místo toho jsou červené krvinky obohaceny kyslíkovými molekulami, které jsou nezbytné pro činnost jakéhokoliv orgánu lidského těla. V každé patologii dýchacího systému člověk zažívá hladovění kyslíkem, což může vést k nekróze mozkové tkáně, srdečního svalu, jater a dalších životně důležitých orgánů.

Akutní dvoustranná pneumonie (pneumonie) je nebezpečný stav, který bez ohledu na věk pacienta představuje hrozbu, která se pohybuje v několika směrech najednou.

Proces normální výměny plynů trpí nejprve:

  • oxid uhličitý se hromadí v krvi, která se během dlouhodobé cirkulace stává toxickou;
  • Všechny vnitřní orgány mají nedostatek kyslíku, což je také nezbytné pro normální fungování imunitního systému.

Na tomto pozadí roste vnitřní intoxikace, která je důsledkem vitální aktivity patogenních bakterií v ohnisku zánětu v plicích. Zvláště nebezpečné je bilaterální pneumonie získaná komunitou u dětí mladších než jeden a půl roku. Důvod - obtížná diagnóza, zpravidla se dítě prostě stává pomalým, odmítá krmit, teplota stoupá jen mírně.

Jak se vyvíjí bilaterální pneumonie?

Primární zaměření infekce může být uvnitř osoby. Šíření patogenních mikroorganismů se zpravidla vyskytuje z ústní dutiny, mandlí, vedlejších nosních dutin. Méně časté jsou generalizované formy, ve kterých mikrobiální flóra vstupuje do plicní tkáně krví z břišní dutiny, orgánů malé pánve a ledvin.

V závislosti na typu patogenu může být bilaterální pneumonie:

  • pneumokokové;
  • stafylokokové;
  • virové;
  • kombinované;
  • kandidátní;
  • streptokokové.

Méně obyčejný je Legionnaire nemoc, porážka Koch tuberculosis bacillus, rickettsiae, a pyocyanic bacillus. Při dlouhodobé chronické formě úplavice na pozadí oslabené imunity se může objevit sekundární dvoustranná pneumonie způsobená rozšířením shigelly.

V primární formě onemocnění je nejčastější infekce přenášená vzduchem. Bilaterální pneumonie je však častější komplikací virového a bakteriálního nachlazení, akutní bronchitidy, lakunu a katarální anginy pectoris, otitis, sinusitidy, čelní sinusitidy.

U dětí je zaznamenána vysoká incidence u pacientů, kteří podstoupili operaci tonzilektomie (odstranění mandlí). Tyto žlázy jsou důležitou složkou imunitní ochrany, která zabraňuje pronikání bakteriální a virové flóry do průdušek a plicní tkáně.

Jak se projevuje dvoustranná komunitní pneumonie?

Bilaterální komunitní pneumonie se často vyvíjí na pozadí dlouhodobého infekčního zánětlivého onemocnění. V tomto ohledu je poměrně obtížné izolovat jednotlivé znaky a symptomy.

Při podezření na plicní zánět je třeba zvážit:

  • pacient má chřipku, akutní respirační virovou infekci nebo akutní bronchitidu, celkový stav se náhle začíná zhoršovat;
  • kašel nezmizí do 14 dnů po zchlazení;
  • ve večerních hodinách teplota stoupá na subfebrilní čísla (37 - 37,5 stupňů Celsia);
  • klesá chuť k jídlu, dochází ke konstantní svalové slabosti s hojným pocením;
  • cyanóza nasolabiálního trojúhelníku, bledost kůže;
  • tam jsou stížnosti na potíže s dýcháním, bolest s hlubokým dechem, nedostatek vzduchu.
  • U klasických forem u pacientů s vysokou úrovní imunitní ochrany jsou příznaky bilaterální pneumonie mnohem výraznější:
  • nejvyšší tělesná teplota (až 39,5 - 40 stupňů Celsia);
  • ohromující chill s hojným potem;
  • kašel, který je zpočátku suchý, slzný, pak se spojuje purulentní kompartment sputa.

Tyto příznaky se vzácně vyskytují u sekundárních forem pneumonie, což je komplikace dříve vytvořeného ohniska virové nebo bakteriální infekce. To je důsledek skutečnosti, že dlouhý boj organismu proti patogenu značně oslabuje imunitní systém, což vede k tomu, že je možné úplné rozšíření infekce v obou plicích.

Vlastnosti bilaterální pneumonie u dětí

Anatomie dýchacího traktu v dětství má řadu významných rozdílů od dospělého organismu. Jedná se o malou délku průdušnice, neúplný vývoj mandlí, nedostatek získané imunity proti velkému počtu mikroorganismů, těsnost dutin pleury, která se narovná při zvětšování a prodlužování hrudníku.

Bilaterální pneumonie u dětí mladších než 1 rok je v současné době ve velkém počtu případů smrtelná. Důvodem vysoké úmrtnosti je pozdní diagnóza a v důsledku toho nedostatečná léčba k odstranění etiologické příčiny onemocnění.

Je nutné trvat na okamžitém úplném vyšetření dítěte, pokud:

  • si všimnete neobvyklé ospalosti a slabosti u dítěte;
  • dýchání se stává mělkým;
  • objevuje se bledost a modravost kůže;
  • po dobu 48 hodin trvá tělesná teplota nad 37 ° C;
  • dítě v poslední době prochladlo a jeho stav se momentálně zhoršuje.

Okamžitě zavolejte ambulanci a trvejte na hospitalizaci.

Diagnostika bilaterální pneumonie plic (historie)

Zvažte podrobnou diagnózu na příkladu historie bilaterální pneumonie. Pacient byl 42 let, muž, asi před 6 dny byl na seznamu nemocných s diagnózou ARVI, komplikovanou tracheitidou. V současné době si stěžuje na obtíže při hlubokém dýchání, při kterém je na obou stranách ostrá bolest v projekci dolních 3 párů žeber. Kromě tohoto pacienta se obává těžké dušnosti, svalové slabosti, závratě, pocení, palpitace.

Vizuální kontrola znamená porušení fyziologického pohybu hrudníku během inhalace a výdechu. Bledá kůže, modravé rty. Během auskultizace dochází k oslabení vezikulární respirace v dolních lalocích plic z pravé a levé strany, hluku z pleurálního tření. Když je perkuse určena otupením zvuku v projekci horní hranice dolních laloků obou plic.

Provedené laboratorní studie:

  • rentgen hrudníku: ohraničená ohniska tmavnutí v oblasti dolního laloku plic vpravo, vlevo, expanze dutin, míchání pleurálních listů.
  • kompletní krevní obraz: zvýšení ESR až na 40 mm / h, leukocytóza s posunem doleva;
  • parametry biochemické analýzy krve jsou normální;
  • Parametry EKG - bez odchylek;
  • vyšetření bakteriálního sputa: Kochova hůlka nebyla detekována, očkování umožnilo izolovat patogen (stafylokoky v kombinaci s parainfluenza virem typu AA).

V důsledku toho byla stanovena diagnóza bilaterální pneumonie dolních laloků kombinované etiologie. Komplexní léčba byla předepsána pro lůžkovou léčbu:

  • Arbidol jako antivirová složka s imunomodulačními vlastnostmi;
  • cefazolin jako širokospektrální antibakteriální faktor;
  • aminofylin pro zvýšení vitálního objemu plic;
  • zpevňující vitaminová terapie;
  • expektoranty a mukolytika (ACC, abmroben, codelac přes noc).

Použité metody fyzioterapie (UHF magnet). Pacient byl propuštěn 14. den v uspokojivém stavu. Opakované rentgeny a analýzy jsou normální. Doporučená lázeňská léčba, solné doly, dodržování stravy s převahou proteinových potravin, procházky na čerstvém vzduchu. Přiřazená jednoduchá práce bez fyzické námahy po dobu 2 měsíců.

Bilaterální polysegmentální pneumonie

Popsali jste historii bilaterální pneumonie s lézemi dolních laloků plic. Bilaterální polysegmentální pneumonie se vyskytuje závažněji, přičemž na zánětlivém procesu na jedné nebo obou stranách se podílejí 2 až 3 laloky. Tento stav je charakterizován závažným respiračním selháním.

Požadovaná kyslíková terapie (kyslíkové polštáře, masky, v těžkých případech, umělé dýchání)

Principy léčby bilaterální pneumonie (pneumonie)

Léčba bilaterální pneumonie by měla být prováděna v nemocnici. To platí zejména pro děti do 12 let. Hlavním faktorem je etiotropní účinek na identifikovaný patogen. Pro stanovení citlivosti na antibakteriální léčiva se provádí kultivace sputa.

Lze použít následující antibiotika:

cefalosporin (léky první volby), například cefalexin;

Když jsou kandidátní formy přiřazeny antimikrobiální činidla, jako je nystatin. Arbidol lze použít k posílení imunitního systému a stimulaci produkce specifických protilátek. Antibiotika se předepisují pro intramuskulární podání. Antivirové léky se užívají perorálně.

Bronchodilatátory (eufillin, teofylin, bronholitin) mohou být použity ke zlepšení ventilace plic a rozšíření lumen bronchiálního stromu. Ujistěte se, že provádíte vitamínovou terapii k posílení cévní stěny a alveolární kapsle. Při kašli, mukolytice a vykašlávání farmakologická činidla jsou předepsány.

Postel a těžké pití jsou potřeba nejméně 7 dní. Po normalizaci tělesné teploty mohou být předepsány fyzioterapeutické postupy: magnet, masáž hrudníku, Bernardovy proudy, UHF. Zobrazení cvičení dechová cvičení na Sterlnikova.

Po propuštění z nemocnice je následná péče prováděna po dobu 12 měsíců periodickými vyšetřeními: kompletní krevní obraz, vyšetření sputem, fluorografie 2krát ročně.

Kazuistika pulmonologie. Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany

Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany

Stížnosti pacienta v době prohlídky: kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest, zhoršený hlubokým dýcháním, kašel a palpace, slabost. Nejsou žádné stížnosti proti jiným orgánovým systémům.

Stížnosti v době přijetí: vysoká tělesná teplota (39 ° C), konstantní stehové bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašel s uvolněním hlenu sliznice, dušnost, slabost.

ANAMNESIS MORBI

Onemocnění začalo akutně 9. října 2002, po pití sklenky nealkoholického nápoje v noci, v 5 hodin ráno, kašel s hlenem sliznice, dušnost smíšeného charakteru a horečka (39,0) začaly rušit. Pacient si vzal aspirin a analgin a zavolal sanitku. Pacient nemá o prováděných činnostech posádku sanitky. Do 7 hodin ráno zmizely všechny příznaky. Odpoledne byl povolán okresní terapeut, který poslal pacienta do 23. městské nemocnice v souvislosti s podezřením na pneumonii. 10. října v 17:00 se stížnostmi na vysokou tělesnou teplotu (39 ° C), neustálé stehové bolesti v pravém hypochondriu zhoršené dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenem hlenu, dýchavičností, slabostí a diagnózou akutní fokální pneumonie vyvolané akutní komunitou dolní lalok pacienta byl přijat do 23. městské nemocnice.

ANAMNESIS VITAE

Narodil se v roce 1930 v oblasti Kyjeva ve vesnici Stropy v rodině dělnické třídy. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. V roce 1934 se s rodiči přestěhoval do Leningradu. Choval se špatně, hladověl. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Na konci 7. ročníku vstoupil do odborné školy. Nahradilo několik pracovních míst. Pracoval jako frézka, mistr, šofér, vedoucí pozemku ve flotile. Od roku 1994 (po infarktu myokardu) odešel do důchodu a od té doby nepracoval nikde.

RODINNÁ ANAMNESIS

Ženatý, má dospělého syna.

PROFESNÍ ANAMNESIS

Začal svou kariéru s 12 lety. Pracoval na farmě a v lesnictví. Po absolvování odborné školy pracoval ve své specializaci; řidiče a vedoucího pozemku ve flotile.

HEREDITA

Dědičná a onkologická onemocnění rodičů a příbuzných popírají. Matka trpěla srdečními chorobami. Otec zemřel.

ANAMNESIS DOMÁCNOSTI

Finančně zajištěna, žije se svou ženou ve 2pokojovém bytě na ulici Sidova d. 86 m2. 186. Pravidelná jídla 3-4 krát denně.

EPIDEMIOLOGICKÁ ANALÝZA

Infekční hepatitida, pohlavně přenosné nemoci, tyfus, malárie a tuberkulóza popírají. Během posledních šesti měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena u zubaře, byla injikována, neopustila město a neměla kontakt s infekčními pacienty. Poslední FLG v květnu 2002.

EMOTIONÁLNÍ NERVO-MENTÁLNÍ ANAMNESIS

Není vystaven těžkým psycho-emocionálním prožitkům.

POSTPONED CHOROBY

V dětství několikrát trpěl akutními respiračními infekcemi. Informace o nemocech z dětství nemají. V roce 1974 byla provedena apendektomie. AMI v roce 1994.

ŠKODLIVÉ HABITS

Od roku 1994 vůbec nekouří, ale předtím kouřil velmi vzácně. Pijte alkohol s mírou (po velmi nízkém infarktu myokardu). Drogy se nepoužívají.

HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS

Krevní skupina: B (III); Rh (+) - pozitivní. Hemotransfúze nebyly provedeny dříve.

Alergologická anamnéza

Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.

POJIŠTĚNÍ ANAMNESIS

Pojistná smlouva je k dispozici. Neplatná skupina II.

STAV PRAESENS OBJECTIVUS

VŠEOBECNÁ KONTROLA

Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, normální výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je růžová, suchá, čistá, bez vyrážek. Elasticita kůže a turgoru tkáně je snížena. Dermagrofizm bílá nestabilní. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 3,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, bílo-růžové barvy, čisté.

Sliznice je světle růžová, vlhká, čistá. Sklera se nezměnila. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltanu a palatinové oblouky jsou světle růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby částečně chybí. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.

Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.

Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 178 cm, hmotnost 78 kg.

Štítná žláza normální velikosti, bez pečetí.

Exophthalmos a endophthalmos nejsou pozorovány. S 47 lety nosí brýle. V současné době je dioptrie +4.

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Kontrola

Apikální impuls, srdeční impuls, srdeční hrb, retrosternální pulsace, pulsace periferních tepen, falešná epigastrická pulzace nejsou vizuálně detekovány.

Palpace

Pulz je symetrický s frekvencí 68 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým plněním a napětím. Stanoví se pulsace temporálních, karotických, subklavických, axilárních, brachiálních, ulnárních, radiálních, femorálních, poplitálních a kotníkových tepen. Srdeční impuls a diastolický třes nejsou hmatatelné.

Apikální impulz je hmatatelný v 5. mezikloubním prostoru 0,5 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie, 2 x 2 cm v oblasti, střední síly, lokalizovaný.

Perkuse

Hranice relativní otupělosti srdce:
Vpravo - ve 4. mezirebrovém prostoru 1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti

ve třetím meziobrovém prostoru 0,5 cm od pravého okraje hrudní kosti

Horní - na úrovni 3. okraje mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo - v 5. mezirebrovém prostoru 0,5 cm směrem dovnitř od levé středotvorné linie

ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, 0,5 cm směrem dovnitř od levé midklavikulární linie

ve 3. meziobratovém prostoru 0,5 cm směrem ven z levé okrudrudnoy linie

Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum ve 4. mezirebrovém prostoru
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1,5 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti

Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru vpravo a vlevo.

Auskultace

Srdcové zvuky jsou rytmické, tlumené. Na vrcholu je systolický šelest; neprovádí. Krevní tlak 150/80 mm RT. Čl. V místě Botkin-Erb nejsou slyšet patologické zvuky.

RESPIRAČNÍ SYSTÉM

Kontrola

Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání - abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, symetrická, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je rovný. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.

Palpace

Stanoví se elastická hrudník, bolest v pravé hypochondriu během dýchání, palpace a kašel. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.

Perkuse

Topografické bicí nástroje.

Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis- ——-
od l. medioclavicularis - - - -
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí vpravo a vlevo.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle vpravo a vlevo.

Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 1,5 cm
1,5 cm vydechuje

Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 2 cm
výdech 2 cm

Šířka šíje Kröningových polí: 6 cm vlevo podél svahu ramene,

vpravo 6 cm podél svahu ramene.

Srovnávací perkuse:

Nad symetrickými oblastmi plicní tkáně je určován jasný plicní zvuk a otupělost v dolních částech.

Auskultace

Po bodech auskultace následuje tvrdé dýchání. Poslouchejte mokré jemně sipot v dolních částech..

TESTOVACÍ SYSTÉM

Kontrola

Mandle nejdou za palatinské oblouky. Žvýkačky se nemění. Zuby se částečně ztratily. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.

Břicho správné formy, symetrické, rovnoměrně se podílí na činnosti dýchání, je injikováno, pupek je zatažen.

Palpace

Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné. Příznak Shchetkina-Blumberg negativní.

Hluboké: Sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.

Spodní okraj jater je mírně zaoblený, hladký, elastický, bezbolestný, nepochází z okraje klenby, povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznak Ortner slabě pozitivní. Příznaky Murphyho, phrenicus - negativní. Slinivka břišní není hmatná. Slezina není hmatatelná.

Perkuse

Rozměry jater podle Kurlova: podél pravé středové linie 10 cm, podél přední středové linie 9 cm, podél levého klenebního oblouku 7 cm, horní okraj sleziny podél levé středové osy na 9. žebru.

Rectum

Kůže kolem řiti se nemění. Sfingový tón, ampulla konečníku je prázdná.

URECULÁRNÍ SYSTÉM

Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní. Externí genitálie bez změn. Neexistují žádné dysurické jevy. Močení není obtížné.

Neuropsychiatrický stav

Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se reflexy šlachy - periosteal. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.

ODŮVODNĚNÍ PŘEDBĚŽNÉ DIAGNOSTIKY

Pacient je 72-letý muž bez zvláštních ústavních rysů, vzhled je vhodný pro věk. Jeho vedoucí symptomy jsou neustálé švy v pravém hypochondriu, zhoršené dýcháním, kašlem a palpací; kašel s malým množstvím hlenu hlenu. Při příjmu byly hlavními příznaky vysoká tělesná teplota (39 ° C), přetrvávající bodavé bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenovitým sputem, dušností, slabostí. Důvodem diagnózy je především analýza pacientových stížností a historie onemocnění. Na základě stížností pacienta (kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest v pravé hypochondriu, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem). Na základě historie onemocnění (akutní výskyt stížností po opití studeného nápoje předešlého dne). Na základě objektivních dat (tupý perkusní zvuk v dolní části pravé plíce, přítomnost vlhkého jemného sípání v dolní části pravé plíce a drsné dýchání) může být podezření na přítomnost pravoúhlé fokální pneumonie s nízkým lalokem. Pak bude předběžná diagnóza znít takto:

Hlavním onemocněním je akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany.

Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.

PLÁN PLATNOSTI

Laboratorní testy:

  1. Klinická analýza krve. Předepisujeme, aby se zjistily známky akutního zánětu v krvi: výrazná leukocytóza s převahou neutrofilů ve vzorci leukocytů, včetně mladých forem, zvýšená ESR.
  2. Biochemická analýza krve. V ní se zajímáme o ukazatele množství celkového proteinu, proteinových frakcí, aktivity aminotransferáz (mohou se měnit pod vlivem intoxikace).
  3. Analýza moči Přiřazení k posouzení funkce renální detoxikace.
  4. Mikroskopické vyšetření kultury sputa a sputa, včetně BC a atypických buněk. Určeno pro stanovení etiologie onemocnění a stanovení citlivosti mikroflóry na antibiotika.

Instrumentální studie:

  1. Radiografie hrudníku ve 3 projekcích. To umožní objasnit diagnózu pneumonie ve formě tmavnutí, posoudit kořeny plic a non-postižené plicní tkáně.
  2. Fibrobronchoskopie Určeno k určení tracheálního zájmu

a hlavní průdušky v patologickém procesu.

VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ

Laboratorní výsledky:

  1. Krevní test od 11.10
    Erytrocyty - 4,5x10 ^ 12 / l
    Hb- 131 g / l
    Barva ukazatel - 0,87
    Leukocyty - 15,3 x 10 ^ 9 / l
    bodnutí 23%
    segment-57%
    Lymfocyty - 15%
    Monocyte - 4%
    SOE- 14 mm / h
  2. Biochemický krevní test od 11.10
    Celkem protein 72 g / l
    AST 0,14 mmol / l
    ALT 0,29 mmol / l
    Bilirubin 7,8 µmol / l
    Cukr 5,0 mmol / l
    Močovina 13,6 mmol / l

Kreatinin 113,7 mmol / l

  1. Analýza moči od 11.10
    Barva: Žlutá bílkovina 0,033 g / l
    Průhlednost: Turbid Sugar 0
    Reakce: kyselá
    Ud. hmotnost 1,026
    Leukocyty 7-10 v dohledu
    Erytrocyty čerstvé. 0-1 v dohledu
    Epithel byt 0-1 v dohledu
    Krystaly: malé množství oxalátu

Výsledky instrumentálních studií:

  1. Radiografie hrudníku od 11.10
    Závěr: Stasis v malém kruhu krevního oběhu. Výtok do pleurální dutiny. Infiltrovat vpravo.
  2. EKG od 10.10

Závěr: sinusový rytmus, tepová frekvence - 80 úderů / min., Posun elektrodové osy doleva, kolizní změny v oblasti přední stěny, vyrushki, septum a boční stěna, jednotlivé extrasystoly.

Závěr: známky angiopatie sítnice.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Při provádění diferenciální diagnózy pneumonie by měla být vyloučena jiná onemocnění, doprovázená otupěním perkusního zvuku s komparativní perkusí plic, kašlem a bolestí na hrudi: tuberkulóza a rakovina plic.

Tuberkulóza je chronická bakteriální infekce, která stejně jako žádná jiná infekce způsobuje největší počet úmrtí na celém světě. Kauzální původce infekce, mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus, Koch bacillus), se šíří vzduchem rozptýlenými kapičkami. Zpočátku postihuje plíce, ale mohou být infikovány i jiné orgány. Předpokládá se, že Mycobacterium tuberculosis je infikován asi 2/3 populace planety. Většina infikovaných se však tuberkulóze nerozvíjí sama. K tomu dochází pouze u lidí s oslabeným imunitním systémem (zejména infikovaným HIV), kdy bacilus překonává všechny ochranné bariéry těla, znásobuje a způsobuje aktivní onemocnění. Asi 8 milionů lidí onemocní aktivní tuberkulózou každý rok a asi 3 miliony lidí onemocní.

Plicní forma tuberkulózy vede k charakteristické bolesti na hrudi, kašli a sputu s krví (v důsledku destrukce cévních stěn). Mnozí pacienti nezažívají respirační selhání, dokud destrukce plic nedosáhne významného stupně závažnosti v důsledku tvorby dutin v místě zánětů.

Diagnóza tuberkulózy je především tuberkulinový kožní test lépe známý jako Mantouxův test. To vám umožní zjistit skutečnost infekce po pouhých 6-8 týdnů. Tuberkulin se vstřikuje do kůže předloktí, místo vpichu se zkoumá po 48-72 hodinách. Obecně řečeno, přítomnost reakce kolem místa injekce znamená skutečnost infekce, a nikoli pouze mykobakterií tuberkulózy. Test však může být zcela neinformativní u pacientů s hlubokým poškozením imunitního systému, zejména při infekci HIV. Existuje několik metod detekce aktivních forem tuberkulózy u pacientů s pozitivním Mantouxovým testem, ale diferenciální diagnóza může být obtížná vzhledem k tomu, že tuberkulóza může napodobovat jiné nemoci, zejména pneumonii, plicní abscesy, nádory nebo houbové léze, nebo je kombinovat s nimi. Jediná zkouška, která dává 100% jistotu, je kultura sputa pro Kochovy tyčinky. Mikrobiologická diagnostika vám také umožní určit, které z léčiv budou v tomto případě účinné. Mykobakterie rostou velmi špatně a bakteriologická analýza trvá asi 4 týdny, ale stanovení citlivosti trvá další 2-3 týdny. To vše činí diagnózu a léčbu tuberkulózy obtížnou.
Plicní tuberkulóza by měla být zvážena, pokud je nástup onemocnění postupný, pokud mu předcházelo období nemotivované malátnosti, kašel, nízká horečka. Klinicky jsou známky konsolidace plicní tkáně detekovány v oblasti vrcholu nebo horního laloku na jedné nebo dvou stranách. Současně mohou být minimální - zkrácení perkusního zvuku, oslabené dýchání, v omezeném prostoru malé množství jemně bublajících vlhkých rales, někdy pískavých rales, které jsou slyšet pouze v první chvíli po kašli, a pak zmizí. Radiologické tmavnutí se nachází v oblasti horního laloku, může být homogenní nebo již v raných stadiích, zejména pomocí tomografie, je možné detekovat rozpadové dutiny.

Rakovina plic je jednou z nejčastějších lokalizací zhoubných novotvarů u mužů a žen starších 40 let. Jeho pravděpodobnost je u kuřáků mnohem vyšší. Při kouření 2 nebo více balení cigaret denně zvyšuje pravděpodobnost rakoviny plic 25-125krát. Počet úmrtí na zhoubné novotvary ve srovnání s rokem 1975 vzrostl o téměř 30% do roku 1986 a rakovina plic obsadila první místo ve struktuře úmrtnosti - 20,5%. Jedna třetina původně identifikovaných pacientů je diagnostikována v IV. Stadiu onemocnění a více než 40% pacientů zemře během prvního roku po diagnóze, což indikuje pozdní diagnózu procesu.

Etiologie a patogeneze. Žádná z onkologických onemocnění nemá tak zjevnou souvislost s faktory prostředí, výrobními podmínkami, každodenními návyky a individuálním životním stylem, jako je rakovina plic. Za nejdůležitější etiologický faktor lze považovat kouření. Kromě nikotinu, jehož karcinogenita je prokázána, obsahuje tabák pyridinové báze, fenolická těla. Při hoření tabákových částic vznikají dehty, usazují se na stěnách alveolů, jsou obklopeny hlenem a akumulují se fagocytárními pneumocyty. Tyto "zaprášené buňky" jsou vylučovány sputem, když se pohybují, jsou zničeny, jejich obsah je vylučován. Čím blíže k velkým průduškám, tím větší je koncentrace částic dehtu v hlenu. Sliznice velkých a středních průdušek je tak vystavena tabákovému dehtu ve větší míře. To může vysvětlit častější výskyt primární rakoviny u velkých a středních bronchů.

Byl stanoven jasný vztah mezi délkou trvání, charakterem, metodou kouření, počtem cigaret kouřených nebo cigaretami a výskytem rakoviny plic. Vzhledem k prevalenci kouření u žen je rakovina plic častější; Zvláště ohroženy jsou ženy, které začaly kouřit již od útlého věku, byly hluboce vyčerpané, denně kouřily více než 20 cigaret.

Z různých etiologických faktorů si zvláštní pozornost zaslouží znečištění ovzduší, zejména ve velkých průmyslových městech (emise z průmyslových podniků, asfaltu, kapalného paliva, uhlí). Riziko rakoviny plic se zvyšuje při vystavení prachu a plynů na pracovišti: cementový prach, azbest, některé umělé materiály, aromatické sacharidy adsorbované na koks a grafitové prášky mají karcinogenní účinek. Mezi profesionální zhoubné nádory dýchacího ústrojí patří nádory z účinků sloučenin chrómu, niklu, arsenu, černouhelného dehtu, azbestu, prachu z radioaktivních rud (seznam nemocí z povolání schválených Ministerstvem zdravotnictví SSSR a Ústřední radou odborů Ruska od roku 1970).

Při vzniku rakoviny plic mají velký význam chronické zánětlivé změny v bronchiální sliznici při různých onemocněních (chronická bronchitida, pneumonie, tuberkulóza, lokalizovaná plicní fibróza), které předcházejí rozvoji rakoviny plic u významného počtu pacientů.

Při těchto onemocněních je narušena funkce řasnatého epitelu, inhibují se procesy samočištění a akumulují se karcinogenní látky, což přispívá k výskytu ložisek spinocelulární metaplasie. Rakovina plic se může objevit v zjizvení plicní tkáně různých etiologií.

Existují důkazy o blastomogenních účincích fyzikálních faktorů: vystavení slunečnímu záření, nadměrnému vystavení rádiovému rentgenovému záření, mechanickému poranění a popáleninám.

Klinika Klinické projevy rakoviny plic jsou různé, s příznaky charakteristickými pro blastomatózní proces, často odhalené pouze v pozdních stadiích onemocnění. Symptomatologie je určena lokalizací nádoru, velikostí, rychlostí růstu, povahou metastáz. Čím menší je stupeň diferenciace nádorových buněk, tím větší je sklon ke vzniku metastáz. Nejvíce zhoubný průběh je pozorován v přítomnosti nediferencovaného karcinomu plic. Včasná pleurální léze a hematogenní diseminace jsou zaznamenány u adenokarcinomu. Spinocelulární karcinom se vyvíjí pomaleji, což je v současné době jediný typ nádoru (rakovina plic), kde je stadium dysplazie, atypická metaplasie bronchiálního epitelu. Epiteliální dysplazie se často vyskytuje v rozvětvení průdušek, tzv. Ostruzích. Některé oblasti dysplazie se mohou proměnit v preinvazivní karcinom (karcinom in situ), který se morfologicky projevuje zvýšením atypií buněk, výskytem velkého počtu mitóz. Podle A. X. Trachtenberga může i invazivní rakovina produkovat regionální metastázy. Dysplasie bronchiálního epitelu se vyskytuje ve 30 až 50% pozorování: 60–80% z nich jsou kuřáci, 40–60% jsou pacienti s bronchitidou (v 25% případů - bez zánětlivých změn bronchiálního epitelu) a pouze 12% jsou nekuřáci.

Patogeneze. Podle patogeneze se rozlišují primární (lokální) klinické symptomy, které jsou způsobeny přítomností nádoru v lumenu bronchu. S centrálním karcinomem se zdají být relativně časné, je to kašel, často suchý, v noci, špatně léčitelný, hemoptýza ve formě pruhů krve, méně často - plicní krvácení, dušnost, bolest na hrudi.

Periferní rakovina se může vyvíjet asymptomaticky po poměrně dlouhou dobu a je často nálezem u fluorografie (60 - 80% případů). Kašel, dušnost a hemoptýza nejsou nejčasnějšími příznaky této formy rakoviny, ale ukazují na klíčivost nádoru ve velkém průdušku. Bolest na straně léze není u všech pacientů pozorována a zpravidla není trvalá.

Běžné příznaky, jako je slabost, únava, malátnost, ztráta chuti k jídlu a postižení, nejsou typické pro počáteční stadia rakoviny plic.

Sekundární příznaky rakoviny jsou důsledkem komplikací spojených se zhoršenou průchodností průdušek, až po úplnou obstrukci průdušek, s rozvojem zánětu plic, abscesí nebo dezintegrací plicní tkáně. V těchto případech se zvyšuje dechová ztráta dechu, uvolňuje se značné množství různých sputů, zvyšuje se tělesná teplota, zimnice, reaktivní pohrudnice, mohou se objevit známky intoxikace. Tyto symptomy jsou více charakteristické pro centrální rakovinu, ale když se periferní nádor šíří do velkého průdušky, klinické projevy mohou být podobné v těchto dvou formách. Periferní rakovina může nastat s rozpadem, a proto se podobá obrazu plicního abscesu. S růstem nádoru a rozvojem intrathorakálních metastáz je bolest v hrudníku rostoucí povahy spojena s růstem hrudní stěny, rozvojem kompresního syndromu nadřazené duté žíly, jícnu. Možný projev rakoviny plic bez symptomů z primární léze a ve formě metastatických lézí různých orgánů (bolest kostí, patologické zlomeniny, neurologické poruchy a další).

S progresí nádorového procesu se mohou vyvinout různé syndromy a komplikace:

- syndrom superior vena cava - porušení odtoku krve z hlavy, krku, horní části hrudníku, které se projevuje vývojem žil a otokem ramenního pletence a krku;

- Syndromová komprese mediastinu (s klíčivostí nádoru v průdušnici, jícnu, srdci, perikardu), projevující se chrapotem hlasu, porušením aktu polykání, bolestí hrudní kosti;

- Pencostův syndrom (vrcholové poškození s klíčením 1 žebra, cév a nervů ramenního pletence), charakterizované silnou bolestí ramenního pletence, svalovou atrofií horní končetiny, vývojem Hornerova syndromu;

- perifokální zánět - zaměření pneumonie kolem nádoru, projevené horečkou, kašlem se sputem, katarálními symptomy;

- pleurální výpotek - exsudát má, zpravidla hemoragické povahy, nemůže být propíchnuté metody léčby, rychle se hromadí po odstranění;

- atelektáza, vyvíjí se během klíčení nebo stlačení průdušek nádorem, v důsledku čehož je narušena pneumatizace plicní tkáně;

- syndrom neurologických poruch, projevený příznaky paralýzy diafragmatických a recidivujících nervů, nervových uzlin, metastáz do mozku - různé neurologické poruchy;

- karcinoidní syndrom, spojený s nadměrnou sekrecí serotoninu, bradykininu, prostaglandinů, projevujících se záchvaty bronchiálního astmatu, hypotenze, tachykardie, návalu kůže obličeje a krku, nevolnost, zvracení, průjem.

Diagnóza Rozmanitost a nespecifičnost klinických projevů rakoviny ztěžuje diagnostiku, zejména při komplikacích nebo při hodnocení symptomů u pacientů s chronickou bronchitidou, tuberkulózou, u kuřáků, kteří se mohou dlouhodobě stěžovat na kašel se sputem a dušností.

V počátečních stadiích vývoje rakoviny plic nejsou fyzikální diagnostické metody dostatečně informativní. Percussion a auscultation obvykle poskytují omezená data. Tupý zvuk bicích je zaznamenán s velkou velikostí nádoru nebo na jeho místě v okrajových oblastech, v těsné blízkosti hrudní stěny. Auskultace na straně léze může vykazovat oslabení vezikulární respirace způsobené emfyzémem nebo atelektázou. Když je plicní tkáň zhutněna kolem nádoru, je slyšet dech s průduškovým stínem. Se souběžnou bronchitidou je slyšet suché rales, s pleurálním postižením - hlukem jeho tření.

Důležitý význam v diagnostice rakoviny plic má komplexní rentgenové (R a tomografické) a bronchografické vyšetření. V případě centrálního karcinomu jsou tedy odhaleny následující radiografické příznaky: rakovinová pneumonitida, hypoventilace, otok plicní tkáně nebo atelektáza, stín nádoru s fuzzy konturami, rozpadová dutina v zóně atelektázy, pohrudnice, slučování s atelektázou, zúžení velkých průdušek, lymfatické uzliny plicního kořene a mediastina. Bronchografie s centrálním zhoubným nádorem odhaluje zúžení průsvitu průdušky, uzavření lumenu průdušky, příznak průduškového průdušky, pohyb průdušek.

V obtížných případech se používá rentgenová počítačová tomografie nebo tomografie založená na nukleární magnetické rezonanci.

Bronchoskopické vyšetření je povinným diagnostickým postupem u pacientů a pacientů s podezřením na rakovinu plic. To vám umožní provádět cytologické a histologické studie, aby se zjistila prevalence nádoru na bronchiálním stromu, aby se objasnil rozsah nadcházející operace. Bronchoskopie vyžaduje biopsii detekovaného bronchiálního tumoru, biopsii punkcí nebo získání bronchiální sekrece (promývací vody) pro histologické a cytologické vyšetření.

Bronchoskopicky odhalit následující známky bronchiální rakoviny: nádor s nekrotizující a obturující lumen průdušek nebo mající polyp s hladkým povrchem. Stěna průdušky může být zhutněna, infiltrována, sliznice je často oteklá a krvácena, venectasia, vytěsnění úst průdušek, je zaznamenáno zploštění vzoru bifurkace průdušnice.

Od dalších endoskopických metod s využitím mediastinoskopie a thorakoskopie. Mediastinoskopie je indikována v případech, kdy jsou v mediastinu detekovány zvětšené lymfatické uzliny, u nichž je podezření na metastatické léze pohrudnice, což usnadňuje diferenciální diagnostiku mezoteliomu pleury.

V některých případech je konečným postupem v případě nejasné diagnózy diagnostická torakotomie, která, pokud je potvrzena rakovina plic při urgentním histologickém vyšetření, může být převedena na léčbu.

Další výzkumné metody jsou také využívány pro diagnostické účely: sputum a pleurální výpotky pro atypické buňky jsou analyzovány několikrát (3-5-8). Ve studii periferní krve u některých pacientů může být leukocytóza, zvýšená ESR a trombocytóza.

Zvýšená produkce ektopického ACTH, ADH, paratyroidního hormonu, tirokalcitoninu se používá jako biochemické markery karcinomu plic, které jsou určeny pomocí radioimunopogicalheskogo výzkumu.

ZÁVĚREČNÁ DIAGNOSTIKA

Analýza celého komplexu symptomů u pacienta, tj. Stížností v době přijetí na perzistentní, intenzivní, bodnou bolest v pravé polovině hrudníku, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem, kašel s hlenovitým sputem, slabost, dušnost smíšené povahy a horečka; údaje z historie onemocnění: prudký rozvoj všech příznaků, vysoká horečka (39 ° C), výskyt slabosti; objektivní výzkumná data: snížená pohyblivost dolního okraje pravého plíce, tupý perkusní zvuk vpravo v dolní části, výskyt těžkého dýchání a přítomnost vlhkých jemně probublávajících rales; data laboratorních a instrumentálních studií: přítomnost leukocytózy v krvi (15,3 * 10 ^ 9 / l) s převahou v leukocytární formulaci bodnutí, při rentgenovém rentgenu - detekce infiltrace do dolního laloku pravého plic, můžeme identifikovat několik hlavních syndromů: bolest, intoxikace, respirační selhání. Data objektivních a laboratorních a instrumentálních studií nám umožňují spojit tyto syndromy s lézí dolní části pravé plicní charakteristiky pneumonie. Konečnou diagnózou bude: "Akutní komunita získaná pravostrannou fokální pneumonií dolního laloku."

Klinická diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku s akutní komunitou.

Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.

ETIOLOGIE A PATHOGENÉZA CHOROB, PATOLOGOANATOMICKÉ ZMĚNY V ORGÁNECH

Definice

Termín pneumonie sjednocuje skupinu různých etiologií, patogenezí a morfologických charakteristik akutních fokálních infekčních a zánětlivých onemocnění plic s převládajícím zapojením do patologického procesu respiračních oddělení a přítomnosti intraalveolární exsudace.

Je třeba poznamenat, že fráze „akutní pneumonie“, která je známá domácím lékařům, nebyla dlouho používána v zahraničí, protože pneumonie je v zásadě akutním infekčním onemocněním. Proto je nutné souhlasit s tím, že definice akutní pneumonie před diagnózou je zbytečná, zejména vzhledem k tomu, že diagnóza chronické pneumonie je téměř vyřazena.

Epidemiologie

Pneumonie zůstává jednou z běžných onemocnění. V Rusku je tedy průměrná incidence 10–15%. V posledních letech se v naší zemi projevuje stálý trend, který ukazuje nárůst úmrtnosti na pneumonii - v polovině 90. let dosáhl tento ukazatel úrovně 18/100 000 obyvatel; nemocniční úmrtnost také vzrostla (až o 2,2%).

Etiologie

Prakticky všechny v současné době známé infekční agens mohou způsobit pneumonii. V praxi je však převážná většina případů pneumonie způsobena relativně omezeným počtem mikrobiálních druhů. Pro predikci etiologie pneumonie je nesmírně důležité je rozdělit na komunitní (získané komunitou) a nemocnici (nozokomiální nozokomiální). Ty zahrnují případy onemocnění charakterizované výskytem 48 hodin po hospitalizaci nového plicního infiltrátu v kombinaci s klinickými údaji potvrzujícími jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavý sputum, leukocytóza atd.), S výjimkou infekcí, které byly v inkubační době. okamžiku přijetí. Rozdělení pneumonie na komunitu a nemocnici nesouvisí se závažností onemocnění. Hlavním a jediným kritériem pro diferenciaci je prostředí, ve kterém se vyvinula pneumonie. Pro pneumonii získanou v komunitě je možné s vysokým stupněm pravděpodobnosti předpovědět etiologii onemocnění. Nemocniční pneumonie se vyznačuje velkou rozmanitostí a mírně odlišnou etiologickou strukturou.

Mezi lokálními mikroorganismy zodpovědnými za rozvoj pneumonie získané v komunitě patří:

  • Streptococcus pneumoniae (pneumokoky) je nejčastějším původcem pneumonie u všech věkových skupin (30% nebo více);
  • Mycoplasma pneumoniae způsobuje pneumonii získanou v komunitě ve 20-30% případů u osob mladších 35 let; etiologický přínos tohoto patogenu ve starších věkových skupinách se odhaduje skromněji (1–9%);
  • Сhlamydia pneumoniae způsobuje pneumonii, obvykle mírnou, ve 2-8% případů;
  • Haemophilus influenzae je zodpovědný za rozvoj pneumonie u dospělých (častěji u kuřáků a pacientů trpících chronickou obstrukční bronchitidou) v 5-18% případů;
  • Legionella spp. (primárně Legionella pneumophila) - vzácný patogen komunitní pneumonie (2-10%); nicméně, legionella pneumonia řadí sekundu (po pneumokokové) mezi smrtelné případy nemoci;
  • Střevní gramnegativní bacily (především rodina Enterobacteriaceae) jsou zastaralými patogeny pneumonie získané v komunitě ( 38,0 0 С, pocity přetížení hrudníku, dušnost a někdy i bolest na hrudi při dýchání. Krevní testy ukazují leukocytózu (> 10 000 / μl) a / nebo bodovou změnu až 10% nebo více. Intoxikace se postupně zvyšuje. Častěji se od konce prvního dne objeví kašel se sputem. U některých pacientů převažují extrapulmonální projevy, jako je zmatenost nebo dezorientace, ale někdy, zvláště u starších osob, stejně jako u osob trpících alkoholismem nebo neutropenií, mohou být plicní příznaky nepřítomné. Při sběru anamnézy je důležité získat údaje o prodromálním období, nástupu nemoci (náhlém nebo postupném), podobných onemocněních ze strany rodinných příslušníků nebo osob, se kterými se pacient setkal, kontaktu se zvířaty, nedávných cestách.

Fyzikální vyšetření plic zůstává nezbytné pro indikativní primární diagnózu. Extrémně důležitým rysem skutečné pneumonie, zjištěné perkusí a auskultivací, je asymetrie, jednostrannost léze, protože primární dvoustranná komunitní pneumonie je extrémně vzácná. Identifikované symetrické symptomy (například sípání nebo crepitus) nejčastěji indikují virové léze průdušek a / nebo intersticiální plicní tkáně, selhání levé komory, zhoršené tolerovaným respiračním virovým onemocněním, ale nikoli samotnou pneumonií. Klinické zkušenosti ukazují, že bilaterální pneumonie je nejčastěji vyloučena s diagnózou směru pneumonie. Během perkuse a auskultace, zkrácení (nebo otupělost) zvuku percussion, omezení pohyblivosti plicního ráfku, změna v dýchání (oslabený, tvrdý, bronchiální) přes postiženou oblast, lokální inspirační crepitus a / nebo fokus jemně bublajících chrastítek být pozorován.

Topický popis as ním syndromologická diagnostika pneumonie je doplněn rentgenovým vyšetřením a porovnáním získaných dat s výsledky fyzického vyšetření pacienta. Typické radiologické znamení pneumonie samotné je infiltrativní, obvykle jednostranné, následované plicní tkání, která může být ohnisková, konfluentní, segmentová (polysegmentální), lobarová (obvykle homogenní) nebo ještě rozsáhlejší. Takzvaná centrální nebo bazální pneumonie se prakticky nevyskytuje, a taková diagnóza je spojena výhradně s vyšetřením plic pouze v čelní projekci, ve které jsou stíny v segmentech 3 a 6 promítnuty do kořenové oblasti. Z praktického hlediska je nesmírně důležité rozlišovat mezi infiltrativním stínováním, charakteristickým pro samotnou pneumonii, edémem intersticiální tkáně, charakterizujícími čistě virové léze, syndrom respirační tísně u dospělých a kardiogenní stagnaci v plicích. Radiologické změny v těchto podmínkách jsou nejčastěji charakterizovány bilateralizací a spočívají v expanzi a nejasnostech kořenů, zvýšení cévního vzoru ve formě retikulace, buněčnosti, vzhledu kudrnatých dělicích stěn nad membránou. Když jsou připojeny prvky alveolárního edému, převážně v dolních částech obou plic se objevují symetrické konfluentní ohniskové stíny, které rozmazávají hranice kopulí membrány. Intersticiální a alveolární edém je charakterizován dynamikou rentgenového snímku: je možný výrazný progres nebo oslabení stínů během několika hodin.

Zvláště demonstrativní je pneumokoková pneumonie, která je u nás často označována jako krupózní pneumonie. Mezi hlavní klinické příznaky této formy pneumonie, akutního nástupu, zimnice, zvracení, bolestí na hrudi při vdechování, přetrvávající vysoké tělesné teploty, po níž následuje kritický pád, jasnost auskultačních a perkusních změn v plicích, separace rezavé nebo hnědé, drobivé sklovité skloviny. Radiografie hrudních orgánů vizualizuje homogenní infiltraci laloku nebo segmentu (tvorba dutin destrukce není typická); charakterizované výraznou pleurální reakcí nebo omezeným pleurálním výpotkem; v případech lobarového šíření pneumonické infiltrace se zdá, že hranice postiženého laloku jsou konvexní a je vizualizován fenomén vzduchové bronchografie. Typickými laboratorními nálezy jsou výrazná neutrofilní leukocytóza, posun leukocytů (pásová neutrofilie více než 15%, metamyelocyty v periferní krvi), toxigní granularita neutrofilů, aneosinofilie, hyperfibrinogenemie, proteinurie, urobilinurie, cycruria.

Mycoplasma pneumonia je tedy nejčastěji diagnostikována u dětí, mládeže a mladých lidí; epidemie nebo skupinové případy nemoci jsou v úzce interagujících týmech (žáci, vojenský personál). Nástup onemocnění je postupný, dominantní příznaky jsou hacking neproduktivní kašel a / nebo bolest v krku při polykání. Při zkoumání pacienta přitahuje pozornost trvalá tachykardie a tendence k hypotenzi. Fyzické změny na části plic jsou prezentovány s omezením: zpravidla jsou slyšet jemně probublávající vlhké ralesky a neslyšící krepitus nad oblastí plicních lézí v nepřítomnosti otupení zvukem bicích a zesílení třesu hlasu (bronchophony). U některých pacientů je pozorována cervikální, vzácně generalizovaná lymfadenopatie, kožní vyrážky, rozšířená játra jsou palpována, příležitostně je detekována splenomegalie. Když je radiografie hrudníku vizualizována heterogenní fokální konfluentní nebo retikulo-nodulární infiltrace hlavně dolních laloků plic; Extrémně vzácné u mykoplazmatické pneumonie jsou případy rozšířené a intenzivní pneumonální infiltrace, pleurálního výpotku, absolutně abnormálního abscesu plicní tkáně. V sérii laboratorních změn popsaných u mykoplazmatické pneumonie, normocytózy nebo leukocytózy, mírného zvýšení ESR, zvýšeného titru studených hemaglutininů, projevů hemolýzy (Coombsův pozitivní test, střední retikulocytóza) se objevují s různými frekvencemi.

V diagnostice legionelární pneumonie (Legionářské nemoci) jsou obzvláště důležité následující údaje o epidemiologické anamnéze - zemní práce, stavebnictví, bydlení v blízkosti otevřených vodních ploch, kontakt s klimatizačními jednotkami, zvlhčovače a vývoj onemocnění v teplých měsících (druhá polovina jara, léto, začátek podzimu). Charakteristickým debutním příznakem Legionářské nemoci je akutní nástup, vysoká horečka, dušnost, suchý kašel, pleurální bolest, cyanóza, přechodný průjem, porucha vědomí, myalgie, artralgie. V analýzách klinického hemogramu, relativní nebo absolutní lymfopenie na pozadí mírné leukocytózy s posunem doleva upozorňuje na sebe, často výrazný nárůst ESR až na 50-60 mm / hod.

Ve většině případů bohužel na základě analýzy současného klinického a rentgenového snímku nemoci nelze s jistotou vyjádřit pravděpodobnou etiologii pneumonie.