Plicní embolie: symptomy a léčba

Pleurisy

Plicní embolie je jednou z nejčastějších příčin náhlé smrti způsobené abnormalitami v kardiovaskulárním systému. Vyskytuje se s frekvencí 1 případ na 100 000 obyvatel a je diagnostikována in vivo pouze ve 30% případů.

Plicní embolie (nebo plicní embolie) je stav, který je doprovázen úplným nebo částečným zablokováním hlavního trupu nebo větví plicní tepny krevní sraženinou a prudkým poklesem objemu krve v krevním oběhu plic.

Důvody

V tromboembolii se venózní trombus, který se objevuje v hlubokých žilách (nejčastěji v žilách dolních končetin), ucpává lumen plicní tepny a menší množství krve proudí do specifické části plic (nebo do plic). Srdce přestane stahovat a postižená část plic se neúčastní výměny plynů a pacient vyvíjí hypoxii. Tento stav vede ke snížení koronárního průtoku krve, selhání levé komory, snížení krevního tlaku, infarktu myokardu, edému nebo atelektázy plic. Plicní embolie často vede k rozvoji kardiogenního šoku.

Tromboembolie může být způsobena těmito faktory:

  • poškození stěn žilní cévy tromboflebitidou, flebitidou a poraněním;
  • zvýšená krevní srážlivost při dědičných onemocněních krevního systému, léky (hormonální antikoncepce atd.), chronická zánětlivá onemocnění;
  • lokální zpomalení průtoku krve s prodlouženou kompresí tkání, prodloužený odpočinek na lůžku, dlouhé lety a výlety.

Riziková skupina může zahrnovat takové kategorie osob:

  • starší osoby;
  • těhotné a porodní ženy;
  • pacienti s křečovými nohami;
  • obézní pacienti;
  • pacientů v pooperačním období;
  • pacienti s dilatační kardiomyopatií, fibrilací síní, trikuspidální endokarditidou;
  • pacienti s rakovinou, Crohnovou chorobou, systémovým lupus erythematosus, nefrotickým syndromem, erytrémií, paroxyzmální noční hemoglobinurií atd.

Příznaky

Klinický obraz plicní embolie závisí na rozsahu trombózy:

  • nemasivní plicní embolie: pokud je trombus poškozen ve 30% plicních tepen, pacient na chvíli nevykazuje známky poškození, pak dušnost, kašel s krví ve sputu, bolest na hrudi a horečku, radiografie odhaluje "trojúhelníkový stín" - oblast smrti (srdeční infarkt) plic;
  • submassive plicní embolie: s porážkou 30-50% plicních tepen, pacient se objeví bledý, dušnost, rychlé dýchání, cyanóza uší, nos, rty a konečky prstů, úzkost, rychlý srdeční tep, krevní tlak nemusí klesat, bolest v srdci, které se stávají výraznější, když se snaží lehnout;
  • masivní plicní embolie: pokud je postiženo více než 50% plicních tepen, krevní tlak pacienta prudce klesá, dochází ke zvýšení dušnosti a mdloby a může dojít k rychlé smrti.

Nejčastějším znakem plicní embolie jsou dušnost a zvýšené dýchání. Zpravidla se vyskytují náhle a stav pacienta se zhoršuje, když se snaží lehnout. Plicní trombóza může být doprovázena bolestí nebo diskomfortem na hrudi a hemoptýze. Masivní a submassive plicní embolie, cyanóza rtů, uši, nos může dosáhnout litinového odstínu.

Diagnostika

Diagnózu plicní embolie lze provádět pouze v nemocnici. Pacientovi mohou být přiřazeny následující výzkumné metody:

  • analýza D-dimerů v krvi;
  • EKG;
  • rentgen hrudníku;
  • scintigrafie plic;
  • Echo-KG;
  • Ultrazvuk žil dolních končetin;
  • CT sken s kontrastní látkou;
  • angiografie;
  • angiopulmonografie.

Léčba

Léčba plicní embolie zahrnuje následující aktivity:

  • záchranu života pacienta;
  • obnova krevního oběhu;
  • varování před opakovanou plicní embolií.

U příznaků plicního tromboembolismu musí být pacient naprosto zdrženlivý a na jednotce intenzivní péče by měla být zavolána kardiologická záchranná brigáda, která by byla nutná k nouzové hospitalizaci.

Tísňové služby mohou zahrnovat tyto činnosti: t

  1. Nouzová katetrizace centrální žíly a infuze reopoliglyukinu nebo směsi glukóza-novocainic.
  2. Intravenózní podání heparinu, Dalteparinu nebo enoxaparinu.
  3. Anestezie narkotickými analgetiky (Morin, Promedol, Fentanyl, Droperidol, Leksir).
  4. Oxygenoterapie.
  5. Zavedení trombolytik (aktivátor tkáňové plazmy, Streptokináza, Urokináza).
  6. Při známkách arytmie se podávají antiarytmická léčiva (digoxin, síran hořečnatý, ATP, nifidipin, panangin, lisinopril, ramipril atd.).
  7. U šokových reakcí se pacientovi injekčně podá Gyrortorton nebo Prednison a antispasmodika (Papaverine, Eufillin, No-shpa).

Pokud není možné konzervativně eliminovat plicní embolii, pacientovi se podá plicní embolektomie nebo intravaskulární embboktomie prostřednictvím speciálního katétru, který se vloží do srdečních komor a plicní tepny.

Po poskytnutí pohotovostní péče je pacientovi předepsán lék, aby se zabránilo tvorbě sekundární krevní sraženiny:

  • nízkomolekulární hepariny: Nadroparin, Dalteparin, Enoxaparin;
  • nepřímé antikoagulancia: Warfarin, Fenindione, Sinkumar;
  • trombolytika: Streptokináza, Urokináza, Alteplaza.

Trvání lékové terapie závisí na stupni pravděpodobnosti recidivující plicní embolie a je stanoveno individuálně. Během příjmu těchto antikoagulancií by měl pacient podstoupit pravidelné krevní testy na případnou úpravu dávky.

V některých případech dochází k významnému zlepšení stavu pacienta během několika hodin po zahájení lékové terapie a po 1-2 dnech dochází k plné lýze (rozpouštění) krevních sraženin. Prognóza úspěšnosti léčby je dána počtem blokovaných plicních cév, velikostí embolu, přítomností adekvátní léčby a závažnými průvodními onemocněními plic a srdce, což může komplikovat průběh plicní embolie. Při úplném ucpání plicní tepny dochází okamžitě k úmrtí pacienta.

Krátké vzdělávací video o tom, jak dochází k plicní embolii:

Channel One, program „Žij zdravý“ s Elenou Malyshevou na téma „Plicní tromboembolismus“

Tromboembolismus plicní tepny (PE) - příčiny, diagnostika, léčba

Pojem plicní embolie

Frekvence vývoje a mortalita v důsledku plicní embolie

Dnes je plicní embolie považována za komplikaci některých somatických onemocnění, pooperačních a poporodních stavů. Úmrtnost z této nejzávažnější komplikace je velmi vysoká a řadí se na třetí místo mezi nejčastějšími příčinami úmrtí v populaci, což přináší první dvě pozice kardiovaskulárních a onkologických patologií.

V současné době se výskyt plicní embolie v následujících případech stal častějším:

  • na pozadí těžké patologie;
  • v důsledku komplexní operace;
  • po zranění.

Tromboembolismus plicní tepny je patologie s extrémně těžkým průběhem, velkým množstvím heterogenních symptomů, vysokým rizikem úmrtí pro pacienta a také s obtížemi s včasnou diagnózou. Pitevní data (post mortem) ukázala, že plicní embolie nebyla rychle diagnostikována u 50-80% lidí, kteří z tohoto důvodu zemřeli. Vzhledem k tomu, že tromboembolie plicních tepen probíhá rychle, je zřejmé, že je důležité rychle a správně diagnostikovat a v důsledku toho zajistit adekvátní léčbu, která může zachránit život člověka. Pokud nebyla diagnostikována plicní embolie, úmrtnost v důsledku nedostatečné léčby je přibližně 40-50% pacientů. Úmrtnost u pacientů s plicním tromboembolismem, kteří dostávali odpovídající léčbu včas, je pouze 10%.

Příčiny plicní embolie

Častou příčinou všech variant a typů plicního tromboembolismu je tvorba krevních sraženin v cévách různé lokalizace a velikosti. Tyto krevní sraženiny se následně odlomí a odnesou do plicních tepen, blokují je a zastaví tok krve mimo tuto oblast.

Nejčastějším onemocněním vedoucím k plicní embolii je hluboká žilní trombóza nohou. Trombóza žil dolních končetin je poměrně běžná a nedostatek adekvátní léčby a správné diagnózy tohoto patologického stavu významně zvyšuje riziko plicní embolie. U 40-50% pacientů s trombózou femorálních žil se vyvíjí plicní embolie. Každá operace může být také komplikována rozvojem plicní embolie.

Rizikové faktory pro plicní embolii

Klasifikace plicního tromboembolismu

Plicní tromboembolismus má mnoho možností pro průběh, projevy, závažnost symptomů atd. Klasifikace této patologie se proto provádí na základě různých faktorů:

  • místo zablokování plavidla;
  • velikost okludované nádoby;
  • objem plicních tepen, jejichž krevní zásobení se zastavilo v důsledku embolie;
  • průběh patologického stavu;
  • nejvýraznější příznaky.

Moderní klasifikace plicní embolie zahrnuje všechny výše uvedené indikátory, které určují její závažnost, stejně jako principy a taktiku nezbytné terapie. Za prvé, průběh plicní embolie může být akutní, chronický a opakující se. Podle objemu postižených cév je plicní embolie rozdělena na masivní a ne masivní.
Klasifikace plicní embolie v závislosti na lokalizaci trombu je založena na úrovni postižených tepen a obsahuje tři hlavní typy:
1. Embolie na úrovni segmentálních tepen.
2. Embolie na úrovni laloku a mezilehlých tepen.
3. Embolie na úrovni hlavních plicních tepen a plicního trupu.

Distribuován plicní embolií, podle úrovně lokalizace ve zjednodušené formě, k blokování malých nebo velkých větví plicní tepny.
V závislosti na umístění trombu jsou také izolovány strany léze:

  • vpravo;
  • vlevo;
  • na obou stranách.

V závislosti na vlastnostech kliniky (symptomů) je plicní embolie rozdělena do tří typů:
I. Infarktová pneumonie - je tromboembolie malých větví plicní tepny. Projevuje se krátkým dechem, zhoršuje se vzpřímeně, hemoptýzou, vysokou srdeční frekvencí a také bolestí na hrudi.
Ii. Akutní plicní srdce - je tromboembolie velkých větví plicní tepny. Projevuje se krátkým dechem, nízkým tlakem, kardiogenním šokem, bolestí anginy pectoris.
Iii. Nemotivovaná dušnost - je opakující se plicní embolie malých větví. Projevuje se krátkým dechem, příznaky chronického plicního onemocnění srdce.

Závažnost plicní embolie

Stupeň poškození plic u plicního tromboembolismu
tepny

Stupeň zhoršeného průtoku krve v závislosti na hodnotách komorového tlaku v srdci a plicním trupu je uveden v tabulce.

Symptomy různých typů plicního tromboembolismu

Aby bylo možné diagnostikovat tromboembolismus plicní arterie v čase, je nutné jasně porozumět symptomům nemoci, stejně jako být ostražitý k rozvoji této patologie. Klinický obraz plicního tromboembolismu je velmi různorodý, protože je určován závažností onemocnění, rychlostí vývoje nevratných změn v plicích a také příznaky základního onemocnění, které vedlo k rozvoji této komplikace.

Časté u všech variant příznaků plicního tromboembolismu (povinné):

  • dušnost, náhlý rozvoj, z nějakého podivného důvodu;
  • zvýšení počtu tepů přes 100 za minutu;
  • bledá kůže s šedým odstínem;
  • bolest lokalizovaná v různých částech hrudníku;
  • porušení střevní motility;
  • podráždění pobřišnice (napjatá břišní stěna, bolest při pocitu břicha);
  • ostrá krevní náplň žil krku a solárního plexu s vydutou pulzací aorty;
  • šelest srdce;
  • vážně nízký krevní tlak.

Tyto příznaky se vždy nacházejí v plicní embolii, ale žádná z nich není specifická.

Mohou se objevit následující příznaky (volitelné):

  • hemoptýzu;
  • horečka;
  • bolest na hrudi;
  • tekutina v hrudní dutině;
  • slabý;
  • zvracení;
  • kóma;
  • konvulzivní aktivita.

Charakteristika symptomů plicního tromboembolismu

Podrobněji zvažte vlastnosti těchto příznaků (povinné a volitelné). Dyspnea se náhle vyvíjí, bez jakýchkoliv předběžných příznaků, a neexistují žádné zjevné důvody pro vznik alarmujícího symptomu. Dušnost nastává, když vdechujete, to zní ticho, s šustění odstínu, a je vždy přítomen. Kromě dušnosti je plicní tromboembolie neustále doprovázena zvýšením srdeční frekvence o 100 úderů za minutu a více. Krevní tlak prudce klesá, přičemž míra redukce je úměrná závažnosti onemocnění. To znamená, že čím nižší je krevní tlak, tím masivnější jsou patologické změny způsobené plicním tromboembolismem.

Pocity bolesti jsou charakterizovány významným polymorfismem a závisejí na závažnosti tromboembolismu, objemu postižených cév a stupni obecných patologických poruch v těle. Například zablokování trupu plicní tepny během plicní embolie povede k rozvoji bolestí na hrudi, které mají ostrý, trhavý charakter. Tento projev syndromu bolesti je určen kompresí nervů ve stěně okludované cévy. Další variantou bolestí plicní embolie je angína, při vymačkávání se vyvíjejí difuzní bolesti v srdci, které mohou vyzařovat do paže, lopatky apod. S rozvojem komplikací plicní embolie ve formě plicního infarktu je bolest lokalizována v celé hrudi a zvyšuje se výkonem pohybů (kýchání, kašel, hluboké dýchání). Zřídka je bolest v tromboembolii lokalizována vpravo pod žebry, v oblasti jater.

Oběhová insuficience, která se vyvíjí během tromboembolie, může vyvolat rozvoj bolestivých škytavek, střevní parézy, napětí přední stěny břicha a také vyboulení velkých povrchových žil velké cirkulace (krku, nohou atd.). Kůže získává bledou barvu a může se objevit šedý nebo ashový odstín, modré rty se spojují méně často (hlavně s masivní plicní embolií).

V některých případech můžete poslouchat šelest srdce v systole, stejně jako identifikovat cválající arytmii. S rozvojem plicního infarktu, jako komplikace plicní embolie, lze pozorovat hemoptýzu u přibližně 1/3 - 1/2 pacientů v kombinaci s ostrou bolestí na hrudi a vysokou horečkou. Teplota trvá několik dní až jeden a půl týdne.

Těžká plicní embolie (masivní) je doprovázena poruchou mozkové cirkulace se symptomy centrální geneze - mdloby, závratě, křeče, škytavkou nebo kómatem.

V některých případech jsou symptomy způsobené plicním tromboembolismem spojeny se symptomy akutního selhání ledvin.

Výše popsané symptomy nejsou specificky specifické pro plicní embolii, takže pro správnou diagnózu je důležité shromáždit celou historii onemocnění a věnovat zvláštní pozornost přítomnosti patologií vedoucích k vaskulární trombóze. Tromboembolismus plicních tepen je však nutně doprovázen rozvojem dušnosti, zvýšením srdeční frekvence (tachykardie), zvýšeným dýcháním, bolestí na hrudi. Pokud tyto čtyři příznaky chybí, pak osoba nemá plicní tromboembolismus. Všechny ostatní příznaky by měly být zváženy společně s ohledem na přítomnost hluboké žilní trombózy nebo srdečního infarktu, který by měl lékaře a blízké příbuzné pacienta v opatrném postavení, pokud jde o vysoké riziko rozvoje plicní embolie.

Komplikace plicní embolie

Hlavní komplikace plicní embolie jsou následující:

  • plicní infarkt;
  • paradoxní embolie velkých plavidel;
  • chronického zvýšení tlaku v cévách plic.

Je třeba mít na paměti, že včasná a adekvátní léčba minimalizuje riziko komplikací.

Tromboembolie plicní tepny způsobuje závažné patologické změny vedoucí k invaliditě a závažným poruchám fungování orgánů a systémů.

Hlavní patologické stavy v důsledku plicní embolie:

  • plicní infarkt;
  • pohrudnice;
  • pneumonie;
  • absces plic;
  • empyém;
  • pneumothorax;
  • akutní selhání ledvin.

Blokování velkých cév plic (segmentové a lobarové) v důsledku vývoje plicní embolie často vede k plicnímu infarktu. V průměru se plicní infarkt vyvíjí během 2–3 dnů od okamžiku, kdy je céva blokována trombusem.

Plicní infarkt komplikuje plicní embolii kombinací několika faktorů:

  • ucpání cévy krevní sraženinou;
  • snížení prokrvení do oblasti plic v důsledku snížení průduškového stromu;
  • narušení normálního průchodu vzduchu průduškami;
  • přítomnost kardiovaskulární patologie (srdeční selhání, stenóza mitrální chlopně);
  • přítomnost chronické obstrukční plicní nemoci (COPD).

Typické příznaky této komplikace plicní embolie jsou následující:
  • akutní bolest na hrudi;
  • hemoptýzu;
  • dušnost;
  • zvýšení tepové frekvence;
  • ostrý zvuk při dýchání (crepitus);
  • dýchání po postižené oblasti plic;
  • horečka.

Bolest a krepitus se vyvíjejí v důsledku pocení tekutin z plic a tyto jevy jsou výraznější při pohybu (kašel, hluboký dech nebo výdech). Tekutina se postupně rozpouští, zatímco bolest a crepitus se snižují. Může se však vyvinout jiná situace: prodloužená přítomnost tekutiny v dutině hrudníku vede k zánětu bránice a pak se spojí akutní bolest břicha.

Pleurismus (zánět pohrudnice) je komplikací plicního infarktu, který je způsoben pocení patologické tekutiny z postižené části orgánu. Množství tekutiny, které má být zametáno, je obvykle malé, ale dostatečné k tomu, aby se zapojilo do pohrudnice v zánětlivém procesu.

V plicích při vývoji infarktu se postižené tkáně rozpadají s tvorbou abscesu (abscesu), který se vyvíjí do velké dutiny (dutiny) nebo empyému. Takový absces může být otevřen a jeho obsah, sestávající z produktů rozpadu tkání, vstupuje do pleurální dutiny nebo lumenu průdušky, skrze kterou je odstraněn ven. Pokud by plicní embolii předcházela chronická infekce průdušek nebo plic, bude plocha léze způsobená srdečním infarktem větší.

Pneumotorax, pleurální empyém nebo absces jsou poměrně vzácné po plicním infarktu způsobeném PE.

Patogeneze plicního tromboembolismu

Celý soubor procesů, které se vyskytují, když je céva blokována trombusem, směr jejich vývoje a možné výsledky, včetně komplikací, se nazývá patogeneze. Zvažte podrobněji patogenezi plicní embolie.

Okluze plicních cév vede k rozvoji různých respiračních poruch a cirkulační patologie. Přerušení přívodu krve do plicní oblasti je způsobeno zablokováním cévy. V důsledku zablokování krevní sraženinou nemůže krev projít za tuto oblast cévy. Proto všechny plic, které jsou ponechány bez krevního zásobování, tvoří tzv. „Mrtvý prostor“. Celá oblast „mrtvého prostoru“ plic ustupuje a lumen odpovídajících průdušek je značně zúžen. Nucená dysfunkce s narušení normální výživy dýchacích orgánů je zhoršena snížením syntézy speciální látky - povrchově aktivní látky, která udržuje alveoly plic v nestabilním stavu. Negativní ventilace, výživa a malé množství povrchově aktivních látek jsou klíčovými faktory ve vývoji plicní atelektázy, která se může plně rozvinout během 1-2 dnů po plicní embolii.

Blokování plicní tepny také významně snižuje plochu normálně aktivně fungujících cév. Navíc malé krevní sraženiny ucpávají malé cévy a velké větve plicní tepny. Tento jev vede ke zvýšení pracovního tlaku v malém kruhu a také k rozvoji srdečního selhání jako plicního srdce.

Účinky reflexních a neurohumorálních mechanismů regulace často spojují přímé důsledky vaskulární okluze. Celý komplex faktorů společně vede k rozvoji závažných kardiovaskulárních poruch, které neodpovídají objemu postižených cév. Tyto reflexní a humorální mechanismy samoregulace zahrnují především ostré zúžení krevních cév působením biologicky aktivních látek (serotonin, thromboxan, histamin).

Tvorba trombů v žilách nohou se vyvíjí na základě přítomnosti tří hlavních faktorů, které jsou spojeny do komplexu zvaného „Virchowova triáda“.

Trojice Virchow zahrnuje:

  • oblast poškozené vnitřní stěny plavidla;
  • snížení průtoku krve v žilách;
  • zvýšeného syndromu srážení krve.

Tyto složky vedou k nadměrné tvorbě krevních sraženin, které mohou vést k plicní embolii. Nejnebezpečnější je trombus, který je špatně připojen ke stěně cévy, který je plovatelný.

Dostatek „čerstvých“ krevních sraženin v plicních cévách může být rozpuštěn as malým úsilím. Takové rozpuštění krevní sraženiny (lizirovania) zpravidla začíná okamžikem jeho fixace v nádobě s jejím uzavřením a tento proces probíhá během jednoho a půl až dvou týdnů. Když je trombus resorbován a obnovuje se normální přívod krve do plicní oblasti, obnoví se orgán. To znamená, že úplná obnova je možná s obnovou funkcí dýchacího orgánu po utrpení plicní embolie.

Recidivující plicní embolie - blokování malých větví plicní tepny.

Plicní embolie však může být během života několikrát opakována. Tyto opakující se epizody tohoto patologického stavu se nazývají recidivující plicní tromboembolie. 10-30% pacientů, kteří již trpěli touto patologií, je vystaveno recidivující plicní embolii. Obvykle může jedna osoba tolerovat různý počet epizod plicní embolie v rozmezí od 2 do 20. Velké množství přenesených epizod plicní embolie je obvykle reprezentováno blokováním malých větví plicní tepny. Rekurentní forma průběhu plicní embolie je tedy morfologicky blokující malé větve plicní tepny. Takové četné epizody blokování malých cév obvykle vedou k embolizaci velkých větví plicní tepny, která tvoří masivní plicní embolii.

Vývoj recidivující plicní embolie je podporován přítomností chronických onemocnění kardiovaskulárního a respiračního systému, jakož i onkologických patologií a chirurgických zákroků na břišních orgánech. Recidivující plicní embolie obvykle nemá jasné klinické příznaky, což způsobuje její vymýcený průběh. Proto je tento stav zřídka správně diagnostikován, protože ve většině případů se nevyjádřené příznaky užívají pro příznaky jiných onemocnění. Proto je obtížné diagnostikovat recidivující plicní embolii.

Nejčastěji se opakující plicní embolie maskuje jako řada dalších onemocnění. Obvykle je tato patologie vyjádřena v následujících stavech:

  • recidivující pneumonii, která se vyskytuje z neznámého důvodu;
  • pleurismus vyskytující se několik dní;
  • omdlévání;
  • kardiovaskulární kolaps;
  • záchvaty astmatu;
  • zvýšení tepové frekvence;
  • dušnost;
  • vysoká teplota, která není odstraněna antibakteriálními léky;
  • srdečního selhání v nepřítomnosti chronických onemocnění srdce nebo plic.

Recidivující plicní embolie vede k rozvoji následujících komplikací:
  • pneumoskleróza (náhrada plicní tkáně pojivovou tkání);
  • emfyzém;
  • zvýšený tlak v plicním oběhu (hypertenze plic);
  • srdečního selhání.

Recidivující plicní tromboembolismus je nebezpečný, protože další epizoda může projít s náhlou smrtí.

Diagnóza plicní embolie

Diagnóza plicní embolie je poměrně obtížná. Pro podezření na tuto chorobu je třeba mít na paměti možnost jejího vývoje. Proto byste měli vždy věnovat pozornost rizikovým faktorům, které jsou náchylné k rozvoji plicní embolie. Důležitá je podrobná výslech pacienta, protože indikace přítomnosti srdečních infarktů, operací nebo trombózy pomůže správně určit příčinu plicní embolie a oblasti, ze které byl trombus dopraven, což blokovalo plicní cévu.
Všechny ostatní průzkumy prováděné za účelem zjištění nebo vyloučení plicní embolie jsou rozděleny do dvou kategorií:

  • povinné, což je předepsáno všem pacientům s předpokládanou diagnózou plicní embolie k potvrzení (EKG, rentgen, echokardiografie, scintigrafie plic, ultrazvuk žil nohou);
  • další, které jsou v případě potřeby udržovány (angiopulmonografie, ileokawagrafiya, tlak v komorách, atria a plicní tepna).

Zvažte hodnotu a informativnost různých diagnostických metod pro detekci plicní embolie.

Mezi laboratorní parametry při plicní embolii patří hodnoty následujících změn:

  • zvýšená koncentrace bilirubinu;
  • zvýšení celkového počtu leukocytů (leukocytóza);
  • zvýšená míra sedimentace erytrocytů (ESR);
  • zvýšení koncentrace produktů degradace fibrinogenu v krevní plazmě (hlavně D-dimery).

V diagnostice tromboembolie je nutné vzít v úvahu vývoj různých radiologických syndromů, které odrážejí léze určitých hladin krevních cév. V tabulce je uvedena četnost některých radiologických příznaků v závislosti na různých úrovních plicní cévní obstrukce plicní embolie.

Co je plicní embolie?

Plicní embolie je extrémně život ohrožující stav, který se vyvíjí v důsledku blokování průtoku krve v jedné nebo více větvích plicní tepny. Často tromboembolie vede k okamžité smrti pacienta, a s masivní trombózou, smrtelný výsledek nastane tak rychle, že žádná naléhavá opatření, dokonce v nemocnici, často nejsou efektivní.

Podle statistik patří úplné nebo částečné zablokování průtoku krve na druhé místo mezi příčinami předčasné smrti u starších lidí. V této kategorii je zpravidla přítomnost patologie detekována posmrtně. U relativně mladých lidí vede rozvoj tromboembolie pouze u 30% k rychlé smrti, s cílenou léčbou v této kategorii, často je možné minimalizovat rizika rozsáhlého plicního infarktu.

Etiologie onemocnění

V současné době se tromboembolismus plicní tepny nepovažuje za nezávislé onemocnění, protože tento patologický stav se obvykle vyvíjí na pozadí kardiovaskulárního onemocnění, které má člověk. V 90% případů vzniku takového stavu jako plicní embolie spočívají příčiny problému v různých patologiích kardiovaskulárního systému. Patologie kardiovaskulárního systému, které mohou vyvolat rozvoj plicní embolie, zahrnují:

  • hluboká žilní trombóza;
  • křečové žíly;
  • tromboflebitida;
  • mitrální stenóza s revmatismem:
  • ischemická choroba srdce;
  • fibrilace síní jakékoli etiologie;
  • infekční endokarditida;
  • nereumatická myokarditida;
  • kardiomyopatie;
  • trombofilie;
  • trombóza dolní duté žíly.

Méně často dochází k blokování průtoku krve v plicních tepnách na pozadí různých onkologických problémů, respiračních onemocnění, autoimunitních onemocnění a rozsáhlých poranění. Většina přispívá k rozvoji plicní embolie maligních nádorů žaludku, slinivky a plic. Často je takové porušení průtoku krve v plicích spojeno s generalizovaným septickým procesem. Kromě toho může být výskyt plicní embolie důsledkem antifosfolipidového syndromu, ve kterém jsou v lidském těle vytvořeny specifické protilátky proti fosfolipidům, destičkám, nervové tkáni a endotelovým buňkám, což vede k tvorbě embolů.

Může se objevit dědičná predispozice k rozvoji plicní embolie. Kromě toho lze rozlišovat řadu predispozičních faktorů pro rozvoj plicní embolie, které, i když přímo nevedou k rozvoji tohoto patologického stavu, zároveň k tomu významně přispívají. Tyto predispoziční faktory zahrnují:

  • odpočinek s nuceným lůžkem pro nemoci;
  • pokročilý věk;
  • sedavý způsob života;
  • mnoho hodin jízdy;
  • hodin letu;
  • dlouhodobé užívání diuretik;
  • kouření;
  • chemoterapie v minulosti;
  • nekontrolované užívání perorální antikoncepce;
  • diabetes mellitus;
  • otevřená chirurgie;
  • obezita;
  • omrzliny;
  • těžké popáleniny.

Nezdravý životní styl do značné míry přispívá k tvorbě krevních sraženin. Například podvýživa vede k postupnému zvyšování hladiny cholesterolu a cukru v krvi, což často způsobuje poškození některých prvků kardiovaskulárního systému a tvorbu krevních sraženin, které mohou částečně nebo úplně blokovat průtok krve v jedné nebo více větvích plicní tepny.

Patogeneze plicní embolie

Patogeneze plicního tromboembolismu je v současné době studována poměrně dobře. V drtivé většině případů se v hlubokých žilách dolních končetin tvoří krevní sraženiny, které způsobují plicní embolii na pozadí různých onemocnění kardiovaskulárního systému a predisponujících faktorů. Právě v této části těla jsou všechny předpoklady pro rozvoj stagnujících procesů, které se na pozadí existujících onemocnění kardiovaskulárního systému stávají odrazovým můstkem pro tvorbu krevních sraženin.

Zpravidla se na poškozené stěně cévy vytvoří krevní sraženina. To zahrnuje cholesterol, normální krevní buňky a další prvky. Takové útvary se mohou vytvořit na stěně poškozené cévy po velmi dlouhou dobu. Formace je často doprovázena výskytem zánětlivých procesů. Jak se tato formace zvyšuje, průtok krve v poškozené cévě se postupně zpomaluje, což dává trombu příležitost k růstu velikosti. Za určitých podmínek se krevní sraženina může oddělit od stěny krevní cévy umístěné v noze a pohybovat se krevním oběhem do plic.

Dalším častým místem tvorby krevních sraženin je srdce. V přítomnosti arytmií a poruch rytmu různých typů se krevní sraženiny zpravidla začínají tvořit v sinusovém uzlu. V přítomnosti infekce srdečních chlopní, tj. S endokarditidou, tvoří bakterie celé kolonie připomínající zelí. Tyto výrůstky se tvoří na chlopních chlopní a pak se zakryjí fibrinem, destičkami a dalšími prvky, které se stávají plnohodnotnými krevními sraženinami.

Při oddělení takové krevní sraženiny může dojít k zablokování plicní tepny. V přítomnosti nekrotického poškození, například způsobeného infarktem myokardu, jsou vytvořeny příznivé podmínky pro tvorbu trombu. Existují i ​​další mechanismy pro tvorbu krevních sraženin, které mohou částečně nebo úplně blokovat průtok krve v plicních tepnách, ale jsou mnohem méně časté.

Klasifikace patologie

Existuje mnoho přístupů k klasifikaci plicní embolie. V závislosti na umístění krevní sraženiny nebo krevních sraženin, které blokují průtok krve v plicních tepnách, se rozlišují následující varianty patologie:

  1. Masivní tromboembolismus, při kterém se embolie zasekne v hlavních větvích nebo v hlavním kmeni plicní tepny.
  2. Embolie ramenních a segmentových větví.
  3. Embolie malých větví tepny plic. Ve většině případů je takové porušení dvoustranné.

Při diagnostice stavu, jako je plicní embolie, je nesmírně důležité identifikovat objem, který je odpojen od hlavního krevního oběhu v důsledku blokování lumen cévy trombusem. Existují 4 hlavní formy plicní embolie v závislosti na dostupném objemu průtoku arteriální krve:

  1. Malé V této formě je až 25% krevních cév v plicích odříznuto od celkového průtoku krve. V tomto případě navzdory značnému nedostatku dechu funguje pravá komora srdce normálně.
  2. Submassive. V této formě se z krevního oběhu odřízne 25 až 50% krevních cév umístěných v plicích. V tomto případě se již na EKG začíná objevovat insuficience pravé komory.
  3. Masivní. V této formě plicní embolie z celkového průtoku krve je více než 50% krevních cév umístěných v plicích vypnuto V tomto případě se zvyšuje projevy respiračního a srdečního selhání, které často vede k smrti.
  4. Smrtelný. Tato forma vede k téměř okamžitému fatálnímu výsledku, protože způsobuje, že trombus vypne více než 75% krevních cév umístěných v plicích.

Klinické projevy plicní embolie se mohou v různých případech výrazně lišit. V samostatných skupinách se v současné době vyskytují případy vývoje plicní embolie, která může být charakterizována fulminantním, akutním, subakutním a chronickým (recidivujícím) průběhem. Prognóza přežití do značné míry závisí na rychlosti vývoje klinických projevů tohoto patologického stavu.

Symptomatické projevy PE

Závažnost a rychlost nárůstu symptomatických projevů tromboembolie do značné míry závisí na lokalizaci trombu, který ucpává krevní oběh, objem objemu je odříznut od hlavního kanálu krevních cév a některých dalších faktorů. Ve většině případů se akutní symptomy tohoto patologického stavu zvyšují po dobu 2-5 hodin. Obvykle se vyznačuje projevy kardiovaskulárních a plicních pleurálních syndromů. Lze rozlišit následující příznaky plicní embolie:

  • dušnost;
  • hemoptýzu;
  • pocit nedostatku dechu;
  • cyanóza kůže;
  • horečka;
  • zvýšené dýchání;
  • suchý sipot;
  • obecná slabost;
  • silná bolest na hrudi;
  • tachykardie;
  • pozitivní venózní pulz;
  • otoky krčních žil;
  • arytmie;
  • extrasystole.

Při absenci cílené terapie se stav osoby neustále zhoršuje. Existují nové příznaky, které jsou důsledkem narušení srdce. Důsledky plicní embolie v převážné většině případů jsou mimořádně nepříznivé, protože i v případě, že je pomoc poskytnuta včas, může se u osoby objevit opakované ataky tromboembolie, rozvoj pohrudnice, akutní hypoxie mozku doprovázená poruchou funkce a další nežádoucí příhody, které mohou způsobit smrt. nebo výrazné snížení kvality života. V některých případech se symptomatické projevy respiračního a srdečního selhání způsobené tromboembolismem zvyšují tak rychle, že člověk zemře během 10-15 minut.

Možné komplikace

Jednoho dne po blokování tepen v plicích krevní sraženinou, pokud člověk úspěšně prožije první akutní období, vykazuje nárůst projevů poruch způsobených nedostatkem kyslíku ve všech tkáních těla.

V budoucnu je v důsledku zhoršené cirkulace mozku a nasycení mozkových buněk kyslíkem, závratí, tinnitem, křečemi, bradykardií, zvracením, silnými bolestmi hlavy a ztrátou vědomí. Kromě toho může docházet k rozsáhlému intracerebrálnímu krvácení a otoku mozku, který často končí hlubokou synkopou nebo dokonce kómou.

Pokud symptomy tromboembolie rostou pomalu, může se u pacienta objevit psychomotorická agitace, meningální syndrom, polyneuritida a hemiparéza. Může dojít ke zvýšení tělesné teploty, která je vysoká od 2 do 12 dnů.

U některých pacientů je pozorován vývoj abdominálních a imunologických syndromů v důsledku zhoršeného krevního oběhu. Abdominální syndrom je doprovázen otokem jater, řevem, bolestí v hypochondriu a zvracením. Zpravidla, pokud osoba nezemře během prvního dne a nebyla poskytnuta komplexní lékařská péče, nebo pokud se ukázalo, že je neúčinná, v důsledku rozpadu kyslíku v tkáních plic začíná jejich postupná smrt.

U těžkých pacientů u 1-3 dnů se již vyvine plicní infarkt a infarktová pneumonie. Nejnebezpečnější komplikací plicní embolie je mnohočetné selhání orgánů, které se často stává příčinou smrti i pro ty pacienty, kteří úspěšně prožili akutní období tohoto patologického stavu.

Diagnostické metody

Pokud se objeví příznaky doprovázející rozvoj plicní embolie (PE), je nutné naléhavě zavolat sanitku, protože čím rychleji je pacient odvezen do nemocnice, tím vyšší je pravděpodobnost rychlejšího stanovení problému. Diagnóza plicní embolie je významnou obtížností, protože lékaři často musí tento stav odlišit od mrtvice, infarktu a dalších akutních stavů. Podle statistik, přibližně 70% lidí, kteří zemřou na vývoj stavu, jako je plicní embolie, příčina smrti je pozdní načasování správné diagnózy.

Aby bylo možné rychle diagnostikovat rychle, lékař by měl především shromáždit co nejvíce anamnézy a seznámit se s anamnézou onemocnění, protože indikace rizikových faktorů plicní embolie nám často umožňují rychle zjistit vývoj tohoto stavu. Bezprostředně po vstupu pacienta na jednotku intenzivní péče je nezbytným opatřením důkladné posouzení stavu pacienta a jeho symptomatických projevů.

V diagnostice plicní embolie mají velký význam různé klinické studie. Pro dynamiku lze naplánovat elektrokardiogram, který umožňuje vyloučit srdeční selhání a mrtvici. Pro potvrzení plicní embolie, studie jako:

  • obecný a biochemický krevní test;
  • obecná a biochemická analýza moči;
  • coagulogram;
  • studium složení krevních plynů;
  • radiografie plic;
  • scintigrafie;
  • Žíly dolních končetin;
  • angiopulmonografie;
  • kontrastní flebografie.
  • spirální CT;
  • barva Dopplerova studie průtoku krve v hrudníku.

Při provádění plnohodnotné diagnózy pomocí moderních diagnostických studií je možné nejen zjistit příčinu výskytu existujících symptomatických projevů, ale také lokalizaci trombů. Formulace diagnózy závisí nejen na lokalizaci život ohrožující krevní sraženiny, ale také na přítomnosti jiných onemocnění v historii. Komplexní diagnostika vám umožní určit nejlepší léčebnou strategii pro pacienta, takže pokud je pacient převezen na jednotku intenzivní péče vybavenou nejlepším zdravotnickým vybavením, šance na jeho přežití jsou poměrně vysoké, protože adekvátní léčbu lze zahájit co nejdříve.

Konzervativní léčba

V naprosté většině případů může být kompletní léčba tromboembolie prováděna pouze v nemocniční nemocnici. V některých případech, kdy má pacient předpoklady pro rozvoj plicní embolie a jiní se domnívají, že se jedná o tuto patologii, která vyvolává existující příznaky onemocnění, může být provedena adekvátní nouzová péče.

Pacient je osvobozen od stísněných oděvů a umístěn na rovném povrchu. Velká dávka léku, jako je heparin, který podporuje rychlou resorpci krevní sraženiny, se obvykle vstřikuje do žíly, aby se stav stabilizoval. Pokud krevní sraženina zcela blokuje krevní oběh, zavedení tohoto léku může vést k jeho částečné resorpci, což umožňuje alespoň částečně obnovit průtok krve do plicních tepen. Dále se zavádí Eufilin naředěný v Rheopoliglukinu. V přítomnosti závažných projevů arteriální hypertenze může být Reopoliglukine podán intravenózně pohotovostními lékaři.

Lékaři, kteří přišli na výzvu, mohou v rámci první pomoci provádět terapii zaměřenou na snížení projevů respiračního selhání. Komplexní protidrogová léčba může být předepsána až po komplexní diagnóze v nemocnici. Pokud má pacient podezření na tromboembolii při příchodu na výzvu a byla poskytnuta nezbytná pomoc, šance na přežití pacienta jsou značně zvýšené. Po diagnóze může být přiřazena adekvátní léčba plicní embolie. Komplexní konzervativní léčba by měla být zaměřena na:

  • zastavit další tvorbu sraženin;
  • zajištění resorpce krevních sraženin;
  • kompenzace projevů plicní insuficience;
  • kompenzace srdečního selhání;
  • léčba infarktu plic a jiných komplikací;
  • desenzibilizace;
  • zmírnění bolesti;
  • eliminace jiných komplikací.

Pro cílenou léčbu plicní embolie je nezbytné poskytnout pacientovi kompletní odpočinek, měl by si položit na lůžku s vyvýšeným čelem. Dále je to trombolytická a antikoagulační terapie. Pacient je předepsán léky, které mají trombolytický účinek, včetně Avelysinu, Streptase a Streptodekaza. Tyto léky přispívají k rozpouštění krevní sraženiny. Typicky se tato léčiva injikují do subclavické žíly nebo jednoho z periferních žil horních končetin. S rozsáhlou trombózou mohou být tyto léky aplikovány přímo do blokované plicní tepny. V tomto případě je indikováno intravenózní podání heparinu a prednisolonu, 0,9% roztoku chloridu sodného a 1% roztoku nitroglycerinu.

Řešení se zavádějí pomocí kapátků. První 2 dny od okamžiku zablokování průtoku krve v plicích jsou podávány velké dávky těchto léků, po kterých může být pacient převeden do udržovacích dávek. Poslední den intenzivní péče jsou předepsány nepřímé antikoagulancia, například Warfarin nebo Pelentate. Léčba nepřímými antikoagulancii může v budoucnu pokračovat poměrně dlouhou dobu. Pro těžké bolesti na hrudi jsou obvykle předepisovány léky, které patří do skupiny antispasmodik a analgetik. Pro kompenzaci selhání dýchání je nutná inhalace kyslíku. V některých případech je nutné pacienta připojit k ventilátoru.

Jsou-li zjištěny známky srdečního selhání, mohou být použity srdeční glykosidy. V akutní vaskulární insuficienci lze provést celou škálu opatření. Aby se snížila imunologická reakce, předepisují se silné antihistaminika, například Diphenhydramin, Suprastin, Pipolfen atd. Pokud se vyskytnou další poruchy, může být prokázáno použití dalších léků pro jejich účinnou úlevu.

Kontraindikace pro léčbu

Navzdory skutečnosti, že konzervativní léčba může zachránit život člověka a je obvykle používána po výskytu sebemenšího podezření na krevní sraženinu, která blokuje průtok krve v cévách, má tato terapie stále určité kontraindikace, které zdravotnický personál musí vzít v úvahu, aby zabránil zhoršení situace. Kontraindikace pro trombolytickou léčbu zahrnují:

  • přítomnost aktivního krvácení u pacienta;
  • těhotenství;
  • přítomnost potenciálních zdrojů krvácení;
  • těžká hypertenze;
  • předchozí hemoragická mrtvice u pacienta;
  • poruchy krvácení;
  • traumatické poranění mozku a páteře;
  • historie ischemických mozkových příhod;
  • chronická hypertenze;
  • katetrizace vnitřní jugulární žíly;
  • selhání ledvin;
  • selhání jater;
  • aktivní tuberkulóza;
  • exfoliační aneuryzma aorty;
  • akutní infekční onemocnění.

V anamnéze těchto patologických stavů by lékaři měli komplexně posoudit rizika spojená s prováděním lékařského ošetření a riziko spojené se samotným onemocněním.

Chirurgický zákrok

Chirurgická léčba tromboembolie plicní arterie přítomná u pacienta se provádí výhradně v případech, kdy konzervativní metody nemohou poskytnout dostatečně pozitivní účinek dostatečně rychle, nebo pokud je jejich použití nežádoucí. V současné době jsou aktivně využívány 3 typy operací, včetně:

  • intervence v podmínkách dočasné okluze dutých žil:
  • zásah při připojení pacienta k přístroji srdce-plíce;
  • embolectomie přes hlavní větev plicní tepny.

Operace za podmínek dočasné okluze dutých žil se zpravidla používají k potvrzení masivního embolie hlavního kmene nebo obou větví plicní tepny. V případě jednostranného onemocnění plicních tepen se obvykle provádí embolektomie. S masivní plicní embolií lze operaci provádět s podporou mimotělního oběhu. Typ chirurgické léčby je volen chirurgy individuálně s ohledem na klinický obraz. Prognóza přežití pacienta závisí na zátěži kardiovaskulárních a jiných onemocnění. V současné době se v medicíně vyvíjejí další metody odstraňování krevních sraženin.

Preventivní opatření

Navzdory skutečnosti, že krevní sraženina v plicích velmi rychle blokuje průtok krve, je stále možné tento problém řešit komplexním způsobem prevence. Za prvé, aby se zabránilo rozvoji takového nebezpečného stavu, jako je plicní embolie, je nutné udržovat zdravý životní styl. Úplné odmítnutí alkoholu a kouření snižuje riziko vzniku tohoto stavu o 30%.

Je velmi důležité jíst správně a neustále sledovat tělesnou hmotnost, protože u obézních lidí se tato komplikace vyvíjí mnohem častěji. Nejlepší je, pokud denní dieta bude obsahovat co nejméně živočišného tuku a co nejvíce zeleniny a ovoce obsahující vlákno. Vývoj krevních sraženin v dolních končetinách přispívá do značné míry k dehydrataci. Dospělý člověk musí vypít nejméně 1,5-2 litrů čisté vody denně. Pokud má člověk nemoci, které mohou vyvolat tvorbu krevních sraženin, může být indikováno použití antikoagulancií pro profylaktické účely.

V případě onemocnění žil dolních končetin jsou nutná další preventivní opatření. Je nutné podstoupit plánovanou léčbu existujících chronických onemocnění žil nohou. V některých případech mohou lékaři doporučit nošení speciálního úpletu, elastického bandážování nohou. Pokud pacient po operaci, infarktu myokardu nebo cerebrálním oběhu zůstal dlouho v poloze na zádech, nezbytná opatření jsou plná rehabilitace a rychlejší aktivace pacienta. To je důležité zejména u starších osob, jejichž krevní sraženiny se za takových okolností velmi rychle tvoří.

V některých případech může být indikováno profylaktické odstranění oblastí žíly, které mohou v budoucnu tvořit krevní sraženiny. Lidé s vysokým rizikem krevních sraženin mohou být prokázáni instalací speciálního filtru. Tento filtr je malá síťovina, která zabraňuje volnému uvolňování krve z hlubokých žil dolních končetin. Je třeba mít na paměti, že takové filtry cava nejsou všelékem, protože mohou vyvolat další komplikace. Přibližně 10% pacientů se zavedeným kava filtrem bylo pozorováno ve vývoji trombózy v místě instalace filtru. Riziko recidivy trombózy je asi 20%. Při instalaci cava filtru zůstává riziko posttrombotického syndromu (40% případů).

Další zdroje informací:

Národní klinické pokyny All-Russian vědecká společnost kardiologie. Moskva, 2010.

Nouzová první pomoc: průvodce pro lékaře. Pod generálním ed. prof. V.V. Nikonov. Charkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolismus plicní tepny. Nová doporučení ESC (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev a další, ruské klinické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci venózních tromboembolických komplikací.