Indikace, technika a možné komplikace pleurální punkce

Pleurální vpich je procedura, při které se punkce provádí pomocí duté jehly hrudní stěny a parietální pleury, provádí se jak pro účely diagnózy, tak pro účely léčby. Pleurální punkce nebo jinými slovy pleurocentéza, thorakocentéza, se provádí hlavně při traumatickém nebo spontánním pneumotoraxu, s hemotoraxem, pokud má pacient podezření na vznik pleurálního tumoru, hydrothoraxu, exsudativní pohrudnice a tuberkulózy. Pleurální punkce vám umožní zjistit, zda se v oblasti pleury nachází krev, tekutina nebo vzduch, a také odtud odstranit. S pomocí propíchnutí pleurální dutiny, můžete narovnat plic, stejně jako vzít materiál pro analýzu, včetně cytologické, biologické a fyzikálně-chemické.

Propíchnutí pleurální dutiny umožňuje nejen odstranění veškerého patologického obsahu, ale také vstup do ní různých léčiv, včetně antibiotik, antiseptik, protinádorových a hormonálních přípravků. Je ukázána pleurální punkce, když je aplikován pneumotorax, to se provádí jak pro diagnostické, tak pro terapeutické účely. Obvykle obtíže vznikají ve skutečnosti, že často tito pacienti jsou v bezvědomí - to značně komplikuje práci lékaře.

Kdy je postup zobrazen?

Tento postup je určen v případech, kdy se vzduch nebo tekutina začíná hromadit v pleurální dutině, která se nachází v blízkosti plic. To vede k tomu, že se plic začne stlačovat, člověk se těžko dýchá, a to bude indikace pleurální punkce. Existují také kontraindikace pro tento postup:

• přítomnost pásového oparu;
• se špatným srážením krve;
• pokud se v oblasti zákroku vyskytují léze kůže;
• s pyodermií.

Během těhotenství a kojení, v přítomnosti nadměrné hmotnosti, při překročení 130 kg a pokud se vyskytnou problémy s kardiovaskulárním systémem, byste se měli vždy poradit s odborníkem. Mnoho lidí se bojí, že mají pleurální punkci, takže psychologický přístup pacienta je hlavní fází přípravy.

Lékař musí pacientovi vysvětlit, co je tento postup nezbytný, pacientovi je vysvětlena technika provádění pleurální punkce, pokud je osoba při vědomí, pak s písemným souhlasem s prováděním takové manipulace.

Před provedením anestezie by měl být pacient vyškolen: lékař vyšetřuje pacienta, měří krevní tlak, puls, pacientovi mohou být podávány léky, aby se zabránilo rozvoji alergií na léky, které se používají během anestezie.

Technika thoracentézy

K provedení tohoto postupu je použita sada pleurální punkce, která zahrnuje následující nástroje:

• kanylu, která má zkosený hrot, její délka je 9-10 cm a její průměr je 2 mm;
• adaptér;
• pryžová trubice;
• stříkačky

Jak vidíte, sada pro pleurální drenáž je poměrně jednoduchá. Během doby, kdy je injekční stříkačka naplněna obsahem pleurální dutiny, je adaptér pravidelně upnut, aby se zabránilo vniknutí vzduchu do pohrudnice. K tomu často používejte speciální dvoucestný ventil.

Postup pro odvodnění pleurální dutiny se provádí, když je pacient v sedě a rameno je umístěno na podpěře. Mezi hranou VII-VIII za lopatkovou nebo axilární linií se provádí propíchnutí. Pokud má pacient nahromaděný exsudát, pak v takových případech lékař individuálně určí místo, kde má být proveden vpich. K tomu předběžné rentgenové a ultrazvukové vyšetření.

Technika této manipulace:

1. V injekční stříkačce o objemu 20 ml získáte 0,5% Novocainu. Aby byl postup méně bolestivý, musí být plocha pístu stříkačky malá. Po propíchnutí kůže se Novocain pomalu vstřikuje, jehla se pomalu pohybuje dovnitř. Při vkládání jehly je nutné zaměřit se na horní okraj žebra, protože v jiných případech existuje možnost poškození mezichrční tepny, což může způsobit krvácení.
2. Pokud cítíte elastický odpor, jehla se pohybuje v tkáních, a jakmile se oslabí, znamená to, že jehla spadla do pleurálního prostoru.
3. V další fázi je píst nasáván, takže veškerý obsah pleurální dutiny je nasáván do injekční stříkačky, může to být hnis, krev, exsudát.
4. Poté se tenká jehla, která byla anestézii, změní na silnější, je znovu použitelná. Adaptér je připojen k této jehle, pak hadice, která jde na elektrické čerpadlo. Opět prorazí hrudník, to se děje v místě, kde byla provedena anestézie, a vše v pleurální dutině je odsáváno pomocí elektrického odsávacího zařízení.

Dalším krokem je mytí s antiseptiky, pak se injikují antibiotika a je instalována drenáž pro odběr autologní krve, to se provádí hemotoraxem.

Aby bylo možné získat více informací, je část obsahu, který byl extrahován z pleurální dutiny, odeslána k provádění biologického, bakteriologického, cytologického a biochemického výzkumu.

Punkci perikardu

Provádí se pro diagnostické účely, může se provádět v operačním sále nebo šatně. V tomto případě použijte injekční stříkačku o objemu 20 ml, jehlu o průměru 1-2 mm a délce 9-10 cm.

Pacient leží na zádech, xiphoidní proces a levý klenbový oblouk tvoří úhel, do kterého je vložena jehla, a krmí se 2% roztok Trimecainu. Po propíchnutí svalu se stříkačka nakloní do žaludku a jehla se posouvá ve směru pravého ramenního kloubu, přičemž jehla je nakloněna o 45 ° k horizontále.

Skutečnost, že jehla padla do perikardiální dutiny, bude indikována průtokem krve a exsudací do injekční stříkačky. Lékař nejprve vizuálně zkontroluje obdržený obsah a poté je pošle k provedení studie. Perikardiální dutina se očistí od celého obsahu, poté se promyje a vstříkne se antiseptikum. Katétr, který je vložen do perikardiální dutiny, se používá k provedení diagnózy, stejně jako k lékařským výkonům.

Možné komplikace

Při provádění tohoto postupu, pokud to lékař provede nesprávně, mohou nastat následující komplikace pleurální punkce:

• punkci plic, jater, bránice, žaludku nebo sleziny;
• intrapleurální krvácení;
• embolie ve vzduchu.

Pokud je plíce propíchnuta, kašel to indikuje, a pokud je do ní injikován lék, objeví se v ústech jeho chuť. Pokud se během procedury začne vyvíjet krvácení, pak bude do stříkačky proudit krev přes jehlu. V případě vzniku bronchopleurální píštěle pacient začne kašlat s krví.

Výsledkem vzdušné mozkové embolie může být částečná nebo úplná ztráta zraku, v obtížných případech může člověk ztratit vědomí a začít křeče.

Pokud jehla vstoupí do žaludku, může její obsah nebo vzduch vstoupit do injekční stříkačky.

Pokud se během této manipulace objeví některá z popsaných komplikací, je naléhavé odstranit nástroje, tj. Jehlu, pacient by měl být umístěn vodorovně, lícem nahoru.

Poté zavolají chirurga, a pokud se objeví křeče a pacient omdlí, budou nutně volat resuscitátora a neuropatologa.

Aby se takové komplikace neobjevily, musí být striktně dodržena technika propíchnutí, místo pro držení a směr jehly musí být zvoleny správně.

Shrnutí

Metoda provádění pleurální punkce je velmi důležitou diagnostickou metodou, která umožňuje určit mnoho onemocnění v raném stadiu vývoje, rychle a účinně s nimi zacházet.

Pokud je případ opomíjen nebo pacient má onkologické onemocnění, pak tento postup pomáhá zmírnit jeho stav. Pokud je prováděn zkušeným lékařem a dodržuje algoritmus manipulace, je pravděpodobnost komplikací snížena na minimum.

Torokocentická pleurální punkce

Punkce pleury se provádí s cílem odstranit buď exsudát (tekutinu, krev) nebo vzduch pro pneumotorax. V prvním případě je místem vpichu pleurální dutiny sedmý nebo osmý mezirebrový prostor mezi lopatkami a středními axilárními liniemi.

Nad touto úrovní je propíchnutí pleurální dutiny nepraktické, protože v tomto případě může být jehla vyšší než hladina kapaliny a při propíchnutí hrozí nebezpečí poškození orgánů břišní dutiny (jater).
Mezistupňový neurovaskulární svazek se rozprostírá od lopatkové linie a před přední polovinou axilární linie, která se rozprostírá pod hranou žebra a může být poškozena.

Vzduch je odstraněn propíchnutím pleurální dutiny ve druhém nebo třetím mezirebrovém prostoru v midklavikulární linii. V obou případech je jehla vstřikována podél horního okraje spodního žebra.

Nejčastěji se propíchnutí pleurální dutiny provádí v poloze sedícího pacienta, jeho hlava a trup by měly být ohnuté dopředu a rameno na straně propíchnutí je zasunuto nahoru a dopředu.

Po anestezii kůže (citrónová kůra) v místě zamýšleného vpichu se infiltrace všech tkání meziprostorového prostoru soustředí na horní okraj žebra. Kůže v místě vpichu je mírně posunuta a fixována ukazováčkem levé ruky, takže po vyjmutí jehly je vytvořen spletitý kanál v měkkých tkáních hrudní stěny.

Dlouhá jehla (8–12 cm dlouhá, ne menší než 1 mm v průměru) spojená s injekční stříkačkou přes gumovou trubičku o délce asi 10 cm propíchne kůži v určeném místě a pak ji hladce posouvá měkkými tkáněmi mezirebrového prostoru do pocitu volné dutiny.
Po propíchnutí pohrudnice se píst stříkačky zatlačí, aby se naplnil exsudátem. Před odpojením injekční stříkačky se upevní k gumové trubici, aby se vyprázdnila z exsudátu, takže vzduch neprostupuje do pleurální dutiny.

Thoracentéza nebo pleurocentéza

Torakocentéza a pleurocentéza jsou 2 názvy metody odstraňování tekutiny z pleurální oblasti. Během pleurocentézy lékař propíchne hrudní stěnu jehlou nebo speciálním nástrojem (trokarem) a pak odstraní hnis nebo tekutinu, která se nahromadila v pleurální dutině. Lékaři Yusupovovy nemocnice provádějí pleurocentézu jak pro diagnostické účely, tak pro určení příčiny vzniku tekutiny v pleurální dutině a pro terapeutické účely, k odstranění exsudátu nebo hnisu.

Punkce hrudníku (vpich) se používá v onkologii k potírání účinků vývoje nádorového procesu v pohrudnici, průduškách nebo mediastinu. Jak se zvyšuje množství tekutiny u pacientů s rakovinou, celkový stav se zhoršuje a dýchání je obtížné. Po thorakocentéze, která umožňuje bezpečně vypustit až jeden a půl litru tekutiny denně, se obnoví respirační funkce a zvýší se kvalita a dlouhověkost pacientů.

Mechanické odstranění tekutiny z pleurální dutiny propíchnutím hrudníku neovlivňuje příčinu její akumulace. V případě novotvarů vaječníků, prsu, lymfomů a karcinomu plicních buněk během systémové chemoterapie se v 30–60% případů odtok tekutiny z hrudních buněk normalizuje. Zbývající pacienti provádějí pleurocentézu.

Indikace a kontraindikace thorakocentézy

Lékaři Yusupovovy nemocnice provádějí thorakocentézu u pacientů, kteří trpí respiračním selháním způsobeným hromaděním tekutiny v pleurální dutině. Častou indikací diagnostické pleurální punkce je výtok nejasné povahy, který je radiograficky detekován. Thorakocentéza se provádí při infekčních onemocněních neznámé povahy nebo při neúčinnosti antibakteriální terapie. Analýza pleurálního výpotku je nutná pro diagnostiku a stanovení stadia zhoubného novotvaru. Pleurální punkce se provádí z neobvyklých důvodů pro výskyt tekutiny v pleurální dutině (hemotorax, chylothorax nebo empyema). Někdy je třeba studovat efuzi, ke které dochází při systémových onemocněních (kolagenóza).

Torakocentéza s terapeutickým účelem se používá k odstranění příznaků respiračního selhání způsobeného masivním pleurálním výpotkem, zavedením protinádorových léčiv pacientům s rakovinou v pleurální dutině. Kontraindikace k pleurocentéze jsou neochota nebo rozhodné odmítnutí ze strany pacienta, nestabilní stav pacienta, umělá ventilace plic a bulózní emfyzém plic.

Technika thoracentézy

Pro thoracocentesis by sestra měla připravit následující sadu nástrojů, vybavení a spotřebního materiálu:

• sada pro lokální anestézii po vrstvách (2 sterilní injekční stříkačky 10 ml, sterilní podkožní a intramuskulární jehly, podnos se stylingem, sterilní obvazy, anestetické a antiseptické roztoky, cleol nebo lepicí náplast, 2 páry sterilních rukavic, maska, souprava proti šoku;
• sterilní jehlou typu dyufo nebo ocelovou jehlou pro propíchnutí o délce 7-10 cm s ostrým řezem podél šikmého a vnitřního průměru 1, 8 mm;
• sterilní prodlužovací trubka o délce nejméně 20 cm vyrobená z kaučuku nebo polyvinylchloridu, osazená na obou stranách adaptéry se standardními konektory;
• svorku, která je aplikována na trubku, aby se zabránilo vhození vzduchu do pleurální dutiny;
• sterilní nástroje: pinzety a nůžky;
• stativ se sadou sterilních uzavíratelných zkumavek, do kterých se odebírá obsah pleurální dutiny pro bakteriologické vyšetření.

Před pleurocentézou se provede rentgen hrudních orgánů. V pneumotoraxu, aby se odstranil vzduch z pleurální dutiny, se punkce provádí podél midclavikulární linie ve druhém mezirebrovém prostoru v sede nebo podél středové osy v 5-6 interkostálním prostoru u pacienta ležícího na zdravé straně s zataženým ramenem. S hydrothoraxem a hemotoraxem se punkce hrudníku provádí v 6-7 interkostálním prostoru podél lopatkové nebo zadní axilární linie. Referenční hodnotou je dolní okraj lopatky.

Místo vpichu je ošetřeno antiseptickým roztokem. V injekční stříkačce získáte 10 ml 1% roztoku lidokainu. V místě zvoleném pro propíchnutí intramuskulární jehlou se provede vrstvená anestezie. Opatrně zatlačte jehlu do pleurální dutiny přímo nad horním okrajem žebra umístěného pod zamýšleným místem vpichu. Injekční stříkačka je držena v poloze „píst na sobě“. Jakmile se v injekční stříkačce objeví pleurální obsah, jehla se vyjme.

Vezměte jehlu ze soupravy pro pleurální punkci a připojte k 10 ml injekční stříkačce. Ve vybraném bodě se hrudní stěna a parietální pleura propíchnou pomalým, hladkým pohybem. Když se do injekční stříkačky dostane pleurální obsah nebo vzduch, jehla se přestane pohybovat.

Pleurální obsah se odebere do stříkačky pro laboratorní testy. Přes jehlu prochází vodič a provádí se katetrizace pleurální dutiny. K jehle lze připojit jednorázový systém krevní transfuze. Jeho vzdálený konec je připojen k nízkotlakovému sání nebo, pokud je obsah pleurální dutiny tekutý, jednoduše snižte konec trubice pod úroveň propíchnutí.

Když se bolest vyskytne v důsledku kontaktu jehly s pohrudnicí, zakrytí plic, zastavení tekutin nebo vzduchu, jehla se odstraní. Pokud se tekutina vypouští špatně, změňte polohu těla pacienta a dosáhněte zvýšení průtoku. Po ukončení vpichu je místo vpichu kůže ošetřeno antiseptickým roztokem uzavřeným sterilní gázovou nálepkou. Na závěr proveďte kontrolní rentgen hrudníku.

Komplikace thoracentézy

Po pleurocentéze dochází jen zřídka ke komplikacím. Pneumothorax se může vyvinout v důsledku infiltrace vzduchu z poranění poraněného jehlou nebo třícestným ventilem. Zachycený vzduch je odstraněn z pleurální dutiny odsáváním katétrem. Kvůli poškození jehňových cév může dojít k krvácení v hrudní stěně nebo v pleurální dutině.

Vzácně mají pacienti jednoduchou nebo vazovagální synkopu - krátkodobou epizodu ztráty vědomí spojenou se zpomalením kontrakcí srdce a prudkou expanzí krevních cév. V tomto případě nemůže pacient udržet libovolnou pozici. Extrémně vzácnou komplikací thoracocentézy je vzduchová embolie, infekce, jehly, které zasáhnou játra nebo slezinu s nadměrnou hloubkou nebo nízkou hladinou punkcí. Po thoracocentéze se vyvíjí edém končetin v důsledku základního onemocnění, které způsobilo hromadění tekutiny v pleurální dutině.

Domluvte si schůzku. Lékaři Yusupovskogo nemocnice dokonale zvládli techniku ​​pleurocentézy. Zdravotnický personál monitoruje pacienta po zákroku, čímž se vyhne komplikacím. Náklady na hrudní operaci lze získat od specialistů kontaktního centra.

Punkce pleurální dutiny: indikace, kontraindikace, technika

Punkce pleurální dutiny (jinak pleurální punkce) je vysoce informativní diagnostická a účinná terapeutická manipulace. Její podstata spočívá v propíchnutí tkání hrudníku až do pohrudnice, po níž následuje vyšetření obsahu pleurální dutiny a její evakuace (odstranění).

V jakých případech je ukázáno provedení tohoto postupu, když se naopak nedoporučuje, stejně jako způsob propíchnutí bude diskutován v našem článku.

Indikace, kontraindikace

Za účelem diagnostiky průniku pleurální dutiny se provádí:

• přítomnost zánětlivé tekutiny v ní - transudát nebo exsudát;
• přetížení v dutině pleury krve - hemothorax;
• akumulace v dutině lymfatické tekutiny pleury - chylothorax;
• přítomnost hnisavých hmot v něm - empyema;
• přítomnost vzduchu v něm - pneumotorax.

Aby bylo možné určit, zda krvácení v pleurální dutině bylo zastaveno, provádí se test Revilua-Gregoire - sledují krev získanou z dutiny a pokud tvoří sraženiny, znamená to, že krvácení stále pokračuje.

Tato manipulace je nepostradatelná v mnoha oborech medicíny:

• pulmonologie (pro pohrudnice různého charakteru, nádory plic a pohrudnice atd.);
• revmatologii (se systémovým lupus erythematosus a dalšími systémovými onemocněními pojivové tkáně);
• kardiologie (pro chronické srdeční selhání);
• traumatologie (zlomeniny hrudníku a jiná poranění hrudníku);
• onkologie (mnoho maligních novotvarů metastázuje do pohrudnice).

Ve většině případů se diagnostická punkce kombinuje s terapeutickou punkcí - patologická tekutina nebo vzduch se odvádí z pleurální dutiny, promyje se antiseptickým nebo antibiotickým roztokem. Tato manipulace pomáhá zmírnit stav pacienta a často zachraňuje jeho život (například s intenzivním pneumotoraxem).

Punkce se neprovádí, pokud jsou listy pleurální dutiny navzájem pájeny, to znamená, že dochází k její obliteraci.

Potřebuji školení

Některé speciální přípravné kroky pro propíchnutí pleurální dutiny nejsou nutné. Před zákrokem je pacientovi poskytnut rentgen hrudních orgánů nebo ultrazvukové vyšetření. To je nezbytné, aby bylo konečně přesvědčeno o potřebě manipulace, aby se určily hranice tekutiny.

Propíchnutí bude pro pacienta stejně bezpečné, dokud bude klidný a bude dýchat rovnoměrně. Proto je-li pacient znepokojen silným kašlem nebo trpí silnou bolestí, bude mu doporučeno užívat léky proti bolesti a / nebo antitusika. To významně sníží pravděpodobnost komplikací během procedury.

Pleurální punkce se provádí v procesní ordinaci, šatně. Je-li stav pacienta těžký a nedoporučuje se pohybovat, jsou propíchnuti přímo na oddělení.

Technika

Během manipulace je pacient vsedě na židli obráceném k jeho zádům, na které se opírá o paže nebo čelí stolu (pak se rukama opírá o ruce). U pneumotoraxu si může pacient lehnout na zdravou stranu a vzít horní část paže za hlavu.

Oblast vpichu je pokryta sterilními plenkami, kůže je ošetřena antiseptickými roztoky.

Je velmi důležité určit místo vpichu. Pokud je tedy v pleurální dutině vzduch, propíchnutí se provádí ve 2. mezikrstním prostoru podél středoklavikulární linie (pokud pacient sedí) nebo v 5-6. Mezikloubním prostoru podél linie axilární axily (pokud leží). Je-li mezi listy pohrudnice podezřelá tekutina, provádí se vpich na zadní axilární tkáni nebo dokonce na lopatkové linii na úrovni 7. až 9. mezirebrového prostoru. Pacient musí sedět. V případě, že taková poloha není možná, bodujte mezi těmito dvěma liniemi blíže k zadní axilární oblasti.

V případě, kdy dochází k omezenému hromadění tekutiny v pleurální dutině, určí lékař bod vpichu nezávisle perkusí (kde se zkrátí perkusní zvuk a horní hranice tekutiny se umístí) s povinným zvážením rentgenových dat.

Před přímým vpichem musí být tkáň v oblasti nárazu anestetizována. Pro tento účel se používá infiltrační anestézie - do tkáně se postupně zavádí anestetický roztok (zpravidla se používá roztok novocainu 0,5%). Lékař na injekční stříkačku položí gumovou trubičku o délce asi 10 cm, dlouhou jehlu o průměru nejméně 1 mm, vytočí anestetikum do injekční stříkačky, fixuje kůži levou rukou v budoucím místě vpichu, lehce ji vytáhne dolů a vloží jehlu do pravé ruky. přímo nad horním okrajem žebra. Pomalu tlačí jehlu dovnitř, stiskne píst a před jehlou pošle anestetický přípravek. Dostane se tedy do kůže, podkožní tkáně, svalů, mezirebrových nervů a listu parietální pleury. Když jehla propíchne tento list a vstoupí do cíle - pleurální dutiny, lékař pociťuje selhání a pacient má bolest.

Důležité je propíchnutí přesně podél horního okraje žebra, protože podél jeho dolního okraje procházejí mezikrční cévy a nervy, které jsou mimořádně nežádoucí pro poškození.

Když jehla „spadne“ do dutiny, lékař sám stiskne píst stříkačky a pozoruje, jak do ní vstupuje obsah dutiny. Současně může svůj charakter vizuálně posoudit a již v této fázi vyvodit určité závěry z hlediska diagnostiky.

Další fází je evakuace obsahu. Když je injekční stříkačka naplněna kapalinou, je zkumavka sevřená (takže vzduch nevstoupí do dutiny pohrudnice), stříkačka je odpojena a prázdná, pak znovu připojena a opakujte tyto kroky, dokud není dutina zcela prázdná. Pokud je objem kapaliny velký, použijte elektrickou sací jednotku. Pro pleurální punkci jsou k dispozici speciální sety na jedno použití.

Kapalina se shromažďuje ve sterilních zkumavkách za účelem následného výzkumu v diagnostické laboratoři.

Když je tekutina evakuována, je pleurální dutina promyta antiseptickými roztoky a tam je injikováno antibakteriální léčivo.

Na konci těchto manipulací vyjme lékař jehlu s rozhodujícím pohybem ruky, zpracuje místo vpichu léčivem obsahujícím jod a přilepí ho sádrou. Poté je pacient na nosítku odvezen na oddělení a tam je ještě další 2-3 hodiny v ležení.

Během celého zákroku pracuje vedle lékaře sestra. Úzce sleduje stav pacienta - sleduje frekvenci jeho dýchání a pulsu, měří krevní tlak. Jsou-li zjištěny nepřijatelné změny, sestra o nich informuje lékaře a punkci zastaví.

Komplikace

Pleurální punkce je spíše vážná manipulace, při které se může vyvinout řada komplikací. Zpravidla se vyskytují, když lékař nedodržuje pravidla asepsy, techniky vpichu nebo v případě nesprávného chování pacienta během zákroku (například náhlých pohybů).

Možné komplikace:

• poranění plicní tkáně (vzduch z alveol vstupuje do pleurální dutiny - vyvíjí se pneumotorax);
• cévní poranění (pokud je poškozena interstimální tepna, krev se nalije do stejné pleurální dutiny - vyvíjí se hemothorax);
• poranění membrány s průnikem vpichovací jehly do břišní dutiny (v tomto případě je možné poranit játra, ledviny, střeva, což povede k vnitřnímu krvácení nebo peritonitidě);
• pokles krevního tlaku a ztráta vědomí pacienta (jako reakce na anestetikum nebo na samotnou punkci);
• infekce pleurální dutiny (pokud nejsou dodržována pravidla asepse).

Který lékař kontaktovat

Obvykle pleurální punkci provádí pulmonolog. Používá se však v praxi traumatologů, kardiologů, revmatologů, TB specialistů a onkologů. Lékař jakékoli z těchto specialit by měl být schopen provádět takovou manipulaci s ohledem na pleurální ultrazvuk nebo rentgen hrudníku.

Závěr

Pleurální punkce je důležitá diagnostická a terapeutická manipulace, jejíž indikací je přítomnost vzduchu nebo patologické tekutiny mezi pohrudnicí, exsudátem, transudátem, hnisavými hmotami, krví nebo lymfou. V závislosti na klinickém případu se provádí podle plánu nebo jako pomoc při mimořádných událostech oběti.

Kapalina získaná během procedury se shromáždí ve sterilních zkumavkách a poté se zkoumá v laboratoři (její buněčné složení, přítomnost konkrétního infekčního agens, jeho citlivost na antibakteriální léčiva atd.).

V některých případech se během propíchnutí vyvinou komplikace, které vyžadují ukončení manipulace a poskytnutí pohotovostní péče pacientovi. Aby se jim vyhnul, lékař by měl pacientovi vysvětlit důležitost zákroku, jeho působení v průběhu léčby a důsledně dodržovat techniku ​​vpichu a pravidla asepsy.

Specialista Moskevské doktorské kliniky vypráví o propíchnutí pleurální dutiny:

Pleurocentéza (pleurální punkce, thoracocentéza)

Punkce pleurální dutiny se provádí pro terapeutické nebo diagnostické účely. Terapeutická pleurocentéza je indikována v případech akumulace významného množství tekutiny v pleurální dutině, v případě potřeby zavedení léčiv do pleurální dutiny.

Indikace urgentní pleurocentézy jsou traumatický hemotorax a pneumotorax, spontánní a zejména valvulární pneumotorax.

Diagnostická pleurocentéza je indikována všem pacientům s pleurálním výpotkem neznámé etiologie.

Hlavní kontraindikací pro pleurocentézu je zvýšené krvácení. Kromě toho není možné provést vpich v oblastech s kožními lézemi, jako je pyodermie, pásový opar.

Nejvhodnější je provádět pleurocentézu v léčebně, kde je snazší dodržovat pravidla asepsy. Pokud je však stav pacienta závažný, může být propíchnutí provedeno na oddělení.

Poloha pacienta. Pacient a lékař provádějící pleurocentézu by měli být umístěni do pohodlné polohy. Nejpohodlnější je poloha sedícího pacienta s důrazem ramenního pletence na zadní straně židle nebo nočního stolku. Zadní strana pacienta by měla být umístěna svisle, bez nadměrného naklánění dopředu (Obr. 25). Pokud mu stav pacienta neumožňuje sedět, může být thoracocentéza držena v poloze na zádech. V tomto případě, v případě hromadění tekutiny v dutině pohrudnice, je pacient otočen na nemocnou stranu a v případě pneumotoraxu na zdravou stranu. Můžete dát pacienta do postele a zvednout hlavu co nejvíce.

Metody diagnostické pleurocentézy. Lékař a sestra si před pleurocentézou oblékly masky a zdravotní čepice.

Ošetření rukou se provádí pomocí alkoholu, jódu. Nejoptimálnější je použití sterilních gumových rukavic.

Chcete-li provést diagnostickou pleurocentézu, potřebujete: další.

Alkohol, jód pro dezinfekci mebta punkce; sterilní bavlněné kuličky a gázové ubrousky (10x10 cm); sterilní pleny; lepidlo, lepicí sádra; sada pro lokální anestezii: 0,5% roztok kokainu, jehly pro intra- a intramuskulární injekce, dvě 5-10 mililitrové injekční stříkačky, sterilní injekční stříkačka s objemem 20-50 ml; jehly pro pleurální funkce, 10 cm dlouhé a 1 mm v průměru; roztok heparinu (1000 U / ml); sterilní a nesterilní nádoby pro pleurální tekutiny; 0,1% roztok atropinu a kordiaminu pro subkutánní injekce; dva rentgenové snímky hrudníku (v čelní a boční projekci).

Volba místa vpichu v diagnostické pleurocentéze se provádí v závislosti na místě

Obr. 26. Diagnostická pleurocentéza.

a - subkutánní injekce lokálního anestetika; b - zavedení lokálního anestetika do periosteu; in-aspirace pleurální tekutiny; d - jehla je vložena příliš vysoko, do stříkačky se dostanou vzduchové bubliny; d - nízké vložení jehly, do injekční stříkačky není žádná tekutina, nn vzduch.

efúze, která je kromě fyzických dat monitorována rentgenovým zářením a ultrazvukem.

Ve všech případech je jehla vložena podél horního okraje žebra, protože svazek vaskulárních nervů prochází podél jeho spodního okraje, což může způsobit vážné komplikace.

Pořadí pleurocentézy je následující.

Oblast vpichu v kruhu s poloměrem 10 cm je ošetřena 5% tinkturou jodu. Poté se jod odstraní sterilním tamponem navlhčeným alkoholem. To je nezbytné pro zabránění vniknutí jódu do pleurální dutiny, kde může způsobit tvorbu adhezí.

Místo vpichu přikryjte sterilními plenkami. Intakutánní, subkutánní podání 0,5% roztoku novokainu, periosteální anestézie, infiltrace mezi svalovinami, pohrudnice jsou důsledně prováděny. V tomto případě je jehla přerušována přerušovaně, přičemž každé 2 mm injikuje 0,2 ml novokainu. Při propíchnutí parietální pleury vzniká pocit "selhání". Poté se píst vytáhne směrem k sobě. Přijetí pleurální tekutiny do injekční stříkačky s novokainem ukazuje, že pleurální dutina vstoupila do dutiny (obr. 26, a, b, c).

Nezapomeňte! Pleurální tekutina ™ nesmí vstoupit do injekční stříkačky v následujících případech: když jehla projde tenkou vrstvou pleurální tekutiny, v nepřítomnosti pleurální tekutiny; se zavedením jehly nad (v plicích) nebo pod (v břišní dutině) pleurální výpotek (obr. 26. g, d).

Po anestezii se z hrudníku odstraní jehla a na tomto místě se pleurální dutina propíchne speciální jehlou injekční stříkačkou s kapacitou 20-50 ml, obsahující 1 ml (1000 U / ml) roztoku heparinu, aby se zabránilo koagulaci pleurální tekutiny.

Nezapomeňte! Dodávání pleurální tekutiny do laboratoře by mělo být provedeno bez prodlení, aby se zabránilo destrukci enzymů a buněčných prvků.

Metoda terapeutické pleuroceitidy. Pro odstranění vzduchu z pleurální dutiny se punkce provádí ve druhém mezirebrovém prostoru podél střední klavikulární nebo parasternální linie; nejčastěji odstraňovat volnou tekutinu - v šestém až sedmém inter-žebru podél zadní axilární linie.

Pro léčbu pleurocentézy je nezbytné následující. Dezinfekční prostředky; sterilní bavlněné a gázové tampony; sterilní pleny; lepidlo, lepicí sádra; lokální anestetická souprava; tupou jehlou číslo 14 s kanylou; odvodňovací systém; Přístroj Bobrov; hemostatické svorky; injekční stříkačku o objemu 100-150 ml (Janetova injekční stříkačka); elektrické odsávání; měřidlo tlaku vody, nádrž pro shromažďování pleurální tekutiny; bance řídit odsávání; sterilní plastový průměr katétru

1 mm; roztok heparinu; 0,1% roztok atropinu, kordiaminu; sterilní gumové rukavice.

Pořadí terapeutické pleurocentézy. Poloha pacienta a defektu je stejná jako v diagnostické precentéze. Je nutné vzít v úvahu pouze to, že pacient bude muset být v této pozici déle než s diagnostickou punkcí, takže je třeba se o něj postarat.

Před zákrokem připravte a zkontrolujte fungování systému, abyste evakuovali tekutinu z pleurální dutiny. Systém je tvořen přístrojem Bobrov, ve kterém je předběžně vytvořen podtlak z -15 do -20 cm vody. Artikl, ovládaný tlakoměrem vody nebo speciální nádobou pro regulaci tlaku. Negativní tlak je vytvořen následovně: trubice, která jde k pacientovi, je blokována sponou, vzduch ze zařízení je odsáván buď elektrickým sacím čerpadlem nebo pomocí injekční stříkačky Jean.

Dezinfekce místa vpichu, obložení sterilní pleny a anestézie po vrstvě se provádí stejným způsobem jako v diagnostické pleurocentéze.

Propíchnutí pleurální dutiny se provádí jehlou s tupým řezem, hermeticky spojenou sterilní gumovou trubicí se systémem pro čerpání tekutiny. Použití jehel. s ostrým řezem je nebezpečný z důvodu možnosti poranění viscerální pleury. Použití takových jehel je přípustné, pokud se používají jako trubice pro držení sterilního katétru do pleurální dutiny, skrz kterou se následně čerpá tekutina.

Po propíchnutí pleurální dutiny odstraňte svorku na trubici mezi pacientem a sacím systémem. Čerpání tekutiny z pleurální dutiny se provádí pod tlakem nejméně -20 cm vody. Čl. Existuje jeden

Respirační / pleurální punkce

Pleurální punkce (pozdní pleat. Pleuralis odkazující na pleuru; pleurocentéza synonym, thoracocentéza) - vpich hrudní stěny a parietální pleury dutou jehlou nebo trokarem za účelem diagnostiky (diagnostické punkci) a (nebo) léčby (terapeutická punkce). Diagnostické úkoly jsou často kombinovány s lékařskými.

Pleurální punkce se provádí hlavně při exsudativní pleurii, empyému, hydrothoraxu; Kromě toho se vyrábí v hemotoraxu, chylothoraxu, spontánním nebo traumatickém pneumotoraxu, méně často v případech podezřelých pleurálních nádorů. Umožňuje navázat přítomnost exsudátu, transudátu, krve, vzduchu v pleurální dutině, získat obsah bakteriologických, cytologických a fyzikálně-chemických studií. S pomocí podsekce P. jsou patologické obsahy pleurální dutiny odsávány, dochází k promývání a jsou do ní zavedeny různé léky (antiseptika, antibiotika, proteolytické enzymy, fibrinolytické, hormonální a protinádorové látky). P. p. Proveďte také při uložení pneumothoraxpro terapeutické nebo diagnostické účely.

Obvykle se vpich provádí v poloze sedícího pacienta. Když se tekutina hromadí v pleurální dutině, hlava a trup pacienta by měly být ohnuté dopředu a rameno na straně propíchnutí by mělo být zasunuto směrem nahoru a dopředu, což umožňuje prodloužení mezirebrových prostorů; měla by být podepřena hlava a paže pacienta. S rozsáhlými jizevnatými procesy v pohrudnici P. p., Je bezpečnější držet pacienta v lhaní na zdravé straně; Hlavový konec orovnávacího nebo pracovního stolu je mírně spuštěn. Tato situace zabraňuje vzduchem přenášené mozkové embolii v případě rány v žíle plic a vnikání vzduchu do ní.

Pleurální punkce se provádí v souladu s pravidly asepsy, zpravidla v lokální anestézii 0,5% roztokem novokainu (10-15 ml). Pro odstranění tekutiny z pleurální dutiny je proveden vpich v sedmém nebo osmém mezirebrovém prostoru mezi střední axilární a lopatkovou linií; pro odsávání vzduchu - ve druhém nebo třetím mezirebrovém prostoru v meziklavikulární linii. Místo vpichu je objasněno pomocí perkusí, auskultace a fluoroskopie. Hrudní stěna je propíchnuta podél horního okraje žebra, aby se zabránilo poškození mezikloubních cév a nervu umístěného podél jeho spodního okraje. Obsah pleurální dutiny se odsaje běžnou injekční stříkačkou, injekční stříkačkou Janet nebo různými speciálními odsávacími zařízeními. Stříkačka nebo odsávací zařízení je spojeno s jehlou (trokarem) vloženou do pleurální dutiny jeřábem nebo gumovou trubicí. Když nasáváte vzduch nebo tekutinu z pleurální dutiny, před odpojením stříkačky se na trubici umístí svorka nebo ventil se zavře, což pomáhá zabránit vstupu vzduchu do pleurální dutiny. Jak se pleurální obsah odstraní, směr jehly se někdy poněkud změní. Evakuace velkého množství vzduchu nebo tekutiny z pleurální dutiny by měla být prováděna pomalu, aby nedošlo k rychlému přemístění mediastina. Vzorky kapaliny pro laboratorní výzkum jsou odebírány ve sterilních zkumavkách, zbytek kapaliny v odměrné baňce. Otvor v kůži poté, co je těsnění P. utěsněno kolodií nebo Novikovovou kapalinou.

Při provádění P. z p. Komplikace jsou možné: punkci plic, bránice, jater, sleziny, žaludku (obr.), Intrapleurálního krvácení, vzduchové embolie mozkových cév. Když je plíce propíchnuta, objeví se kašel a pokud se do plicní tkáně zavedou léky, cítí se jejich chuť v ústech. V případě intrapleurálního krvácení během PW proniká do stříkačky šarlatová krev a v přítomnosti bronchopleurální píštěle dochází k hemoptýze. Vzdušná mozková embolie může projevit akutní slepotu v jednom nebo obou očích a ve vážnějších případech ztrátu vědomí, záchvaty (viz Embolie). Pokud jehla vstoupí do žaludku přes membránu, může být v injekční stříkačce detekován obsah vzduchu a žaludku. Se všemi komplikacemi v průběhu P. je nutné odstranit jehlu z pleurální dutiny, postavit pacienta na záda v horizontální poloze, zavolat chirurga a embolii do mozku - neurologa a resuscitátora.

Prevence komplikací zahrnuje pečlivé stanovení místa vpichu a směr jehly, přísné dodržování metod a technik manipulace.

PLEURAL PUNCTION (pozdní pleat. Pleuralis vztahující se k pohrudnici; latinská punkce; punkci; synonymum: pleurocentéza, thoracocentéza) - vpich hrudní stěny a parietální pleury dutou jehlou nebo trokarem za účelem diagnostiky (diagnostická protéza) a (nebo) léčby (lékařská P. položka). Pleurální vpich produkuje hl. arr. s exsudativní pleurózou, hydrothoraxem, hemotoraxem, chylothoraxem, pneumotoraxem. Diagnostická punkce umožňuje objasnit přítomnost exsudátu, transudátu, krve, chyle, vzduchu v pleurální dutině, získat její obsah pro bakteriol., Cytol., Fyzikální. -him výzkumu. Úkoly terapeutického pct jsou odstranění pleurálního obsahu, mytí pleurální dutiny a zavedení různých léků do ní. Často je diagnostická punkce kombinovaná s léčbou. Propíchnutí provádí lékař. V případě nouze (například s valvulárním traumatickým pneumotoraxem) může být proveden zdravotníkem. Obvykle je propíchnutí provedeno v poloze sedícího pacienta. Když se tekutina hromadí v pleurální dutině, hlava a trup pacienta by se měly ohnout dopředu a rameno na straně propíchnutí by se mělo tlačit nahoru a dopředu, což přispívá k expanzi mezikloubních prostor a usnadňuje propíchnutí. Hlava a paže pacienta musí být k tomuto účelu podepřeny buď pomocí opěradla nebo vysokého stolu. S rozsáhlými cicatricial změnami v pohrudnici, to je bezpečnější provést punkci v pozici pacienta ležet na zdravé straně; Konec pracovního nebo pracovního stolu v tomto případě je mírně spuštěn. Tato situace zabraňuje vzduchem přenášené mozkové embolii v případě rány v žíle plic a vnikání vzduchu do ní. Pleurální punkce se provádí za aseptických podmínek, zpravidla v lokální anestézii 0,5% p-rumu novokainu (10-15 ml). Aby se odstranila tekutina z pleurální dutiny, je obvykle proveden vpich v sedmém nebo osmém mezirebrovém prostoru, mezi středními axilárními a lopatkovými liniemi, a pro odsávání vzduchu ve druhém nebo třetím mezirebrovém prostoru, podél střednicové linie. Místo vpichu je objasněno perkusní technikou, auskultací, fluoroskopií. Propíchnutí se provádí na horním okraji žeber, aby se zabránilo poranění mezichrstních cév a nervu. Obsah pleurální dutiny se odsaje běžnou injekční stříkačkou, Janetovou injekční stříkačkou nebo speciálním odsávacím zařízením (viz Aspirátory). Stříkačka je připojena k jehle (nebo trokaru) jeřábem nebo gumovou (plastovou) zkumavkou. Před odpojením injekční stříkačky od jehly uzavřete ventil nebo umístěte sponu na gumovou trubici, aby se zabránilo pronikání vzduchu do pleurální dutiny. Vzorky kapaliny pro laboratorní výzkum jsou odebírány ve sterilních zkumavkách, zbytek kapaliny v odměrné baňce. Otvor v kůži poté, co je těsnění P. utěsněno kolodií nebo Novikovovou kapalinou. Při provádění P. z p. Možné komplikace - poranění plic, bránice a přilehlých břišních orgánů. Pokud jsou taková zranění podezřelá, jehla je okamžitě odstraněna, med je instalován pro nemocné. pozorování; nebezpečná komplikace je vzdušná cerebrální vaskulární embolie (viz embolie). Prevence komplikací je přísná implementace metod a technik punkce. M. I. Perelman.

Téma: Diferenciální diagnostika výpotku v pleurální dutině.

Výtok do pleurální dutiny je diagnostikován každoročně v přibližně 1 milionu.

nemocní. Skutečná četnost pleurálních výpotků je však obtížné stanovit, protože

patologické procesy v pohrudnici jsou sekundární. Navzdory

sekundární charakter akumulace tekutin v pleurální dutině, často

určuje závažnost základního onemocnění av některých případech vyžaduje

speciální terapeutická opatření. Diferenciální diagnostika je založena na

princip: od založení existence pleurálního výpotku přes jeho

(transudát nebo exsudát) k identifikaci etiologie tohoto výpotku.

Tento přístup umožní včasné rozpoznání onemocnění a

jeho rané léčby.

Normální a patologická fyziologie.

Normálně mezi listy parietální a viscerální pleury je 1-2 ml

tekutina, která umožňuje, aby se viscerální pleura posunula podél parietálu

dýchacích pohybů. Také takové malé množství kapaliny

nese sílu adheze dvou povrchů. Normální v parietální pleuře

více lymfatických cév, ve viscerálním - více krve. Průměr

krevní kapiláry ve viscerální pleuře větší než je průměr kapilár

parietální pleura. Pohyb tekutiny v parietální pleuře se provádí v

podle zákona transkapilární výměny Starling. Podstata tohoto zákona

je to, že pohyb tekutiny je způsoben rozdílem

absolutní gradient hydrostatického a onkotického tlaku. In

Podle tohoto zákona, normální pleurální tekutina z parietal

pleura jde do pleurální dutiny, odkud je absorbována viscerální

pleura. Předpokládá se, že v parietální pleuře se tvoří 100 ml tekutiny

hodin, je absorbováno 300 ml, tedy v tekutině pleurální dutiny

prakticky žádný. Další pohyb tekutin: vylučování tekutin

pleurální dutina se může objevit přes lymfatické cévy parietálního systému

pleura. U zdravých jedinců je odtok tekutiny lymfatickými cévami

20 ml / hod, to znamená 500 ml denně.

Mechanismy akumulace tekutin v pleurální dutině během pleurózy.

1. Permeabilita cév parietální pleury se zvyšuje, což vede k

zvýšení kapilárního hydrostatického tlaku u viscerálních a. t

2. Zvýšení množství bílkovin v pleurální dutině,

3. Redukce onkotického tlaku krevní plazmy.

4. Snížení intrapleurálního tlaku (s atelektázou způsobenou

bronchogenní rakovina plic, sarkoidóza).

5. Porušení výtoku pleurální tekutiny lymfatickými cévami.

V karcinomózní pleurii je možná kombinace několika mechanismů.

Diagnostické hledání diferenciální diagnózy zahrnuje následující 3

1. První etapa - stanovení přítomnosti tekutiny v pleurální

2. Vznik charakteru pleurálního výpotku - transudát nebo

exsudát. Pokud se jedná o transudát, je nutné léčit základní onemocnění a

pak transudate řeší. Pokud jste zjistili, že je to exsudát

(porážka pohrudnice), je nutné zjistit příčinu exsudátu.

3. Stanovení příčiny exsudátu.

Plán vyšetření pacienta s výpotkem v pleurální dutině:

1. Klinické vyšetření: stížnosti, anamnéza, fyzikální údaje.

2. RTG vyšetření: rentgen hrudníku,

hrudní tomografie, bronchografie, CT.

3. Torokocentéza - pleurální punkce.

4. Vyšetření pleurální tekutiny: vzhled, bílkovina,

hladina laktát dehydrogenázy, hladina glukózy, amyláza.

5. Cytologické vyšetření pleurálního výpotku.

6. Invazivní výzkumné metody - otevřená pleurální biopsie,

plicní sken, angiografie plicních cév.

7. S encysted pleurisy, ultrazvuk je velmi důležité.

Bolest na hrudi (bolest vždy mluví o porážce)

parietální pleura a nejčastěji s exsudativní pleurózou)

· Suchý neproduktivní kašel. Předpokládá se, že hromadění tekutiny

vede ke sbližování průdušek, jejich stlačení a přirozeně k podráždění

mít kašel. Suchý kašel může být projevem základního onemocnění.

· Dyspnea - hlavní příznak efúze v pleurální dutině. Akumulace

tekutina v pleurální dutině vede ke snížení VC a rozvoji dýchacích cest

nedostatkem, jehož hlavním projevem je dušnost.

· Známky poškození jiných orgánů a systémů: periferní

edém, příznaky jater, zvětšení štítné žlázy, poškození kloubů,

zvětšené lymfatické uzliny, zvětšená velikost srdce

slezina, ascites atd.

· Systémová zkouška: vyšetření hrudníku -

hladkost prostorů žebra, zpoždění postižené poloviny buňky,

oslabení hlasového třesu, bicí zvuk, nedostatek dýchání

míst zkrácení bicích. Pokud je množství tekutiny v pleurální

dutina je malá, pak nemůžete dostat zkrácení bicí zvuk. Potřeba

změnit pozici pacienta a opět perkut.

· Pokud je tekutina málo (až 1000 ml), není vidět nic.

Vidíme hromadění tekutin v dutinách.

· Jsou-li kapaliny vyšší než 1000 ml, je v nich homogenní tmavnutí

pleurální dutiny se šikmou horní úrovní. To není vždy případ.

· Rozptýlené rozprostření kapaliny

· Kontralaterální vytěsnění mediastinálních orgánů

Nejtěžší diagnostikou je levostranný výpotek. Tady potřebujete

věnovat pozornost (zejména pro bazální pleurii) do vzdálenosti mezi

dolní okraj plic a vzduchová bublina (obvykle ne více než 2 cm, s

akumulace tekutiny tato vzdálenost výrazně roste). S interlobarem

pohrudnice nebo výpotek - pak je za těchto podmínek bikonvexní stín

Boční záběr je nutný.

Pokud se v dutině pleurální objeví vzduch, horizontální

hladinu kapaliny. Diagnostika je těžší, když tekutina zaplní celou

pleurální dutiny. Stmívání celé dutiny se děje: celkem

pneumonie, obliterace poloviny hrudní dutiny s atelektázou

novotvary. Když je tekutina v jedné polovině hrudníku, pak orgány

jsou přemístěny kontralaterálně, a pokud je atelektáza, pak jsou orgány posunuty

S totální pneumonií - bez úplného výpadku proudu, je to nutné

fotografovat v dynamice.

Pokud tyto zkoušky nepomohly, pak je nutné uchýlit se k ČT, s

zapouzdřená pleurie pomáhá ultrazvuku.

Pokud se zjistí přítomnost tekutiny, pokračujte do další fáze -

etapa stanovení povahy pleurální tekutiny, která vzniká

Algoritmus pro diferenciální diagnostiku transudátu a exsudátu:

Torokocentéza (pleurální punkce) - ceny, rychlost, transkript, příprava, kontraindikace

Indikace a kontraindikace thorakocentézy

Lékaři Yusupovovy nemocnice provádějí thorakocentézu u pacientů, kteří trpí respiračním selháním způsobeným hromaděním tekutiny v pleurální dutině. Častou indikací diagnostické pleurální punkce je výtok nejasné povahy, který je radiograficky detekován. Thorakocentéza se provádí při infekčních onemocněních neznámé povahy nebo při neúčinnosti antibakteriální terapie. Analýza pleurálního výpotku je nutná pro diagnostiku a stanovení stadia zhoubného novotvaru. Pleurální punkce se provádí z neobvyklých důvodů pro výskyt tekutiny v pleurální dutině (hemotorax, chylothorax nebo empyema). Někdy je třeba studovat efuzi, ke které dochází při systémových onemocněních (kolagenóza).

Torakocentéza s terapeutickým účelem se používá k odstranění příznaků respiračního selhání způsobeného masivním pleurálním výpotkem, zavedením protinádorových léčiv pacientům s rakovinou v pleurální dutině. Kontraindikace k pleurocentéze jsou neochota nebo rozhodné odmítnutí ze strany pacienta, nestabilní stav pacienta, umělá ventilace plic a bulózní emfyzém plic.

Technika thoracentézy

Pro thoracocentesis by sestra měla připravit následující sadu nástrojů, vybavení a spotřebního materiálu:

• sada pro lokální anestézii po vrstvách (2 sterilní injekční stříkačky 10 ml, sterilní podkožní a intramuskulární jehly, podnos se stylingem, sterilní obvazy, anestetické a antiseptické roztoky, cleol nebo lepicí náplast, 2 páry sterilních rukavic, maska, souprava proti šoku;
• sterilní jehlou typu dyufo nebo ocelovou jehlou pro propíchnutí o délce 7-10 cm s ostrým řezem podél šikmého a vnitřního průměru 1, 8 mm;
• sterilní prodlužovací trubka o délce nejméně 20 cm vyrobená z kaučuku nebo polyvinylchloridu, osazená na obou stranách adaptéry se standardními konektory;
• svorku, která je aplikována na trubku, aby se zabránilo vhození vzduchu do pleurální dutiny;
• sterilní nástroje: pinzety a nůžky;
• stativ se sadou sterilních uzavíratelných zkumavek, do kterých se odebírá obsah pleurální dutiny pro bakteriologické vyšetření.

Před pleurocentézou se provede rentgen hrudních orgánů. V pneumotoraxu, aby se odstranil vzduch z pleurální dutiny, se punkce provádí podél midclavikulární linie ve druhém mezirebrovém prostoru v sede nebo podél středové osy v 5-6 interkostálním prostoru u pacienta ležícího na zdravé straně s zataženým ramenem. S hydrothoraxem a hemotoraxem se punkce hrudníku provádí v 6-7 interkostálním prostoru podél lopatkové nebo zadní axilární linie. Referenční hodnotou je dolní okraj lopatky.

Místo vpichu je ošetřeno antiseptickým roztokem. V injekční stříkačce získáte 10 ml 1% roztoku lidokainu. V místě zvoleném pro propíchnutí intramuskulární jehlou se provede vrstvená anestezie. Opatrně zatlačte jehlu do pleurální dutiny přímo nad horním okrajem žebra umístěného pod zamýšleným místem vpichu. Injekční stříkačka je držena v poloze „píst na sobě“. Jakmile se v injekční stříkačce objeví pleurální obsah, jehla se vyjme.

Vezměte jehlu ze soupravy pro pleurální punkci a připojte k 10 ml injekční stříkačce. Ve vybraném bodě se hrudní stěna a parietální pleura propíchnou pomalým, hladkým pohybem. Když se do injekční stříkačky dostane pleurální obsah nebo vzduch, jehla se přestane pohybovat.

Pleurální obsah se odebere do stříkačky pro laboratorní testy. Přes jehlu prochází vodič a provádí se katetrizace pleurální dutiny. K jehle lze připojit jednorázový systém krevní transfuze. Jeho vzdálený konec je připojen k nízkotlakovému sání nebo, pokud je obsah pleurální dutiny tekutý, jednoduše snižte konec trubice pod úroveň propíchnutí.

Když se bolest vyskytne v důsledku kontaktu jehly s pohrudnicí, zakrytí plic, zastavení tekutin nebo vzduchu, jehla se odstraní. Pokud se tekutina vypouští špatně, změňte polohu těla pacienta a dosáhněte zvýšení průtoku. Po ukončení vpichu je místo vpichu kůže ošetřeno antiseptickým roztokem uzavřeným sterilní gázovou nálepkou. Na závěr proveďte kontrolní rentgen hrudníku.

Thoracentéza (pleurocentéza)

Thoracocentéza (pleurocentéza) je procedura, při které lékař propíchne hrudníkovou stěnou jehlou nebo speciálním nástrojem, trokarem a pak odstraní tekutinu nebo hnis nahromaděný v pleurální dutině. Tento postup lze provádět jak na operačním sále, tak na oddělení. V případě potřeby se materiál získaný během torakocentézy odešle k laboratornímu testování.

Není nutná zvláštní příprava na postup. Thorakocentéza se provádí v lokální anestezii: místo vpichu je předem nasáknuto 1–2% roztokem lidokainu, což snižuje nepohodlí procedury.

Cíle thoracentézy

Torakocentéza může být provedena jak pro lékařské účely (odstranění tekutiny), tak pro diagnostické účely, za účelem stanovení příčiny vzniku tekutiny v pleurální dutině. V onkologii se tento postup obvykle používá k potírání účinků vývoje nádorových ložisek v pohrudnici, mediastinu a bronchech: nejčastěji vedou k hromadění tekutiny v hrudníku.

Jak se množství tekutiny v pacientovi zvyšuje, dýchání je obtížné a celkový stav se zhoršuje. Vedení thorakocentézy, která umožňuje bezpečné čerpání až 1,5 litru tekutiny denně, obnovuje dýchací funkce a zlepšuje kvalitu a životnost pacientů.

Mělo by však být zřejmé, že mechanické odstranění tekutiny z pleurální dutiny neovlivňuje příčinu její akumulace. Naopak u prsu, ovariálních nádorů, karcinomu plicních buněk a lymfomů systémová chemoterapie v 30–60% vede k normalizaci výtoku tekutiny z hrudníku.

Indikace pro drenáž

Hlavními indikacemi pro drenáž jsou akumulace exsudátu (tekutina vznikající při zánětlivých procesech), krev nebo hnis. Navíc indikace pro drenáž může být akumulace vzduchu mezi pleurálními laloky. Příčinou akumulace mohou být různé nemoci nebo patologické stavy:

• hemothorax, pneumothorax;
• pleurální empyém;
• odvodnění po operaci.

Pneumothorax, který je spontánní, se obvykle vyvíjí u mladých lidí po alveolární ruptuře v horní části plic. U starších lidí se onemocnění vyvíjí v důsledku ruptury alveolů s emfyzémem. Příčinou mohou být také zranění způsobená dopravními nehodami, které jsou často doprovázeny uzavřenými zraněními a pneumotoraxem.

Traumatický pneumotorax je ve většině případů způsoben zlomeninami žeber. Například v případě zlomeniny může žebro poranit plíce, z něhož uniká určité množství vzduchu, a vyvíjí se intenzivní pneumotorax.

Potřeba drenáže pleurální dutiny v pneumotoraxu nastává, když se objeví příznaky závažné formy onemocnění: emfyzém, respirační selhání.

Odvodnění pleurální dutiny je nutně prováděno s emfyzémem pohrudnice - to je jedna z bezpodmínečných indikací pro operaci. Léčba emfyzému nezávisí na příčinách onemocnění. Terapeutická opatření jsou omezena na lepení listů pleury a časné drenáže vytvořené tekutiny. V některých případech je thorakocentéza komplikovaná, například když se vytvoří kapsy s kapalinou. Pro úplné vyléčení je nutný chirurgický zákrok.

Po thorakocentéze je pacientovi předepsána léčba. V tomto případě závisí volba léku na typu původce emfyzému a stupni jeho rezistence na léčiva.

Odvodnění pleurální dutiny emfyzémem nevede vždy k vytvoření bronchopleurální píštěle nebo pleurálního kotvení.

Další indikací pro drenáž je chirurgie. Odvodnění pleurální dutiny po operaci se provádí za účelem úplného odstranění tekutiny a udržení optimálního tlaku. Pokud plíce během operace nebyly poškozeny, umístěte jednu perforovanou drenáž podél střední osové linie pod membránu. V případě poškození plic nebo resekce plicní tkáně se do pleurální dutiny vloží dvě drenáže.

Technika manipulace

Pro provádění pleurálních drenážních trubek se používají: syntetické nebo gumové. Nejčastěji technika zahrnuje použití trubice vyrobené z gumy 40 cm dlouhé, mající na konci několik otvorů.

30 minut před thoracentézou je předepsána premedikace opiáty. Pacient by měl být vsedě, mírně nakloněný dopředu a opírající se o židli nebo stůl.

Dále označte umístění trubky. Pokud se drenáž pleurální dutiny provádí pomocí pneumotoraxu, pak je trubka instalována ve čtvrtém mezirebrovém prostoru. V ostatních případech - v pátém nebo šestém. Kůže je ošetřena antiseptickým přípravkem. Nejprve se provede testovací punkce - má se potvrdit, že na tomto místě je skutečně vzduch nebo jiná cizí látka: hnis, krev atd. Experimentální test se provádí ve zdravotnickém zařízení.

Po propíchnutí se vybere zkumavka, jejíž velikost závisí na typu látky, která má být odstraněna:

• velký - pro odvod hnisu, krve;
• médium - pro serózní tekutinu;
• malý - pro odstranění vzduchu.

Po propíchnutí je drenážní trubka vedena skrz trakt do hrudní dutiny, uzavřena kabelkou. Trubka je přišita k hrudní stěně, připevněna bandáží.

Pleurální trubice je napojena na nádobku s vodou, která neumožňuje průchod vzduchu do hrudní dutiny, dojde k výpotku bez aspirace (s empyémem) nebo s aspirací (s pneumotoraxem). Po instalaci trubice je nutné zkontrolovat správnost její polohy, proto je pacient poslán na rentgen.

Pozor

Před prováděním thoracentézy je důležité věnovat pozornost souhlasu pacienta a jeho naději na postup, jakož i možným rizikům a komplikacím.

Souhlas s thorakocentézou musí být získán od pacienta nebo člena rodiny. Musíte se ujistit, že chápou postup, aby mohli učinit informované rozhodnutí.

Pacient by měl být varován před následujícími riziky thorakocentézy:

• pneumothorax;
• hemothorax;
• prasknutí plic;
• infekce;
• empyém;
• interkostální poškození;
• intrathorakální léze související s bránicí, punkcí jater nebo sleziny;
• poškození jiných abdominálních orgánů;
• krvácení v dutině břišní;
• plicního edému z fragmentu katétru ponechaného v pleurálním prostoru.

Před zákrokem thorakocentézy je nutné analyzovat, kterému z výše uvedených rizik se lze vyhnout nebo kterému lze zabránit (například takové uspořádání pacienta, ve kterém během procedury zůstává co nehybný).

Sada pro hrudník: hlavní seznam materiálů

Existuje několik speciálních zdravotnických prostředků speciálně navržených pro provádění operace hrudníku.

Sortiment souprav pro hrudní hru GRENA (UK)

Thoracocentesis / Paracentesis Set 01SN
- Punktura jehly - 3ks.
- Spojovací trubka s otvory Luer Lock na koncích.
- Trojcestný kohoutek
- Odměrný sáček o objemu 2 litry s vyprazdňováním.
- Stříkačka Luer Lock 60 m

Thoracocentesis / Paracentesis Set 02SN
- vpich jehly - 3ks.
- Spojovací trubka s otvory Luer Lock na koncích.
- Zpětný ventil
- Odměrný sáček o objemu 2 litry s vyprazdňováním.
- Stříkačka Luer Lock 60 m

Thoracocentesis / Paracentesis Set 01VN
- Jehla Veressová
- Spojovací trubka s otvory Luer Lock na koncích.
- Trojcestný kohoutek
- Odměrný sáček o objemu 2 litry s vyprazdňováním.
- Stříkačka Luer Lock 60 m

Thoracentéza: technika provádění hlavního postupu a odvodnění pleurální dutiny

• Příprava na zákrok zahrnuje vhodnou anestezii a správné umístění těla pacienta.
• Kromě lokální anestézie lze zvážit celkovou anestezii lorazepamem, která pomůže vyrovnat se s jakýmikoli projevy bolesti.

Při thorakocentéze je kritickou složkou anestetikum, protože pokud není přítomen, mohou se vyvinout komplikace. Lokální anestezie se dosahuje pomocí lidokainu.

Je to důležité

Kůže, podkožní tkáň, žebro, mezirebrální sval a parietální pleura by měly být dobře nasyceny lokálním anestetikem. Zvláště důležité je znecitlivění hluboké části mezirebrových svalů a parietální pleury, protože propíchnutí těchto tkání je doprovázeno nejvíce akutní bolestí.

Pleurální tekutina se často získává průnikem anestetika do hlubších struktur, což pomůže určit polohu jehly.

Nejpříznivější uspořádání pacientů pro držení thoracocentesis je sedět, naklánět se dopředu, hlava ležela na pažích nebo na polštáři, který je umístěný na zvláštním stole. Tato poloha pacienta usnadňuje přístup do axilárního prostoru. Pacienti, kteří nejsou schopni být v této pozici, vezmou horizontální na zadní straně.

Pod kontralaterálním ramenem (kde bude proveden zákrok) je umístěn váleček na ručníky tak, aby během thoracocentézy úspěšně nastala drenáž pleurální hustoty a umožnil přístup k dalšímu axilárnímu prostoru.

V jakých případech tráví hrudník

• Pro diagnostické účely, kdy je diagnóza nejasná. V těchto případech se provádí propíchnutí jakýmkoliv množstvím exsudátu.
• S lékařským cílem snížit symptomy respiračního selhání v exsudativní pleurii jakékoliv etiologie.
• Se stejným účelem v případě akumulace nezánětlivého výpotku (transudát) v hrudní dutině v případě srdečního selhání, cirhózy jater, selhání ledvin a některých dalších patologií.
• S následky poranění hrudníku - hemothorax, pneumothorax, hemopneumothorax.
• Se spontánním pneumotoraxem.
• Aby bylo možné evakuovat hnis a drenáž hrudníku empyémem.
• Pro účely podávání léčiv (antibiotika, antiseptika, antituberkulóza, protinádorová léčiva).

Kontraindikace thorakocentézy

Pokud hovoříme o evakuaci velkého množství tekutiny nebo vzduchu z hrudní dutiny, neexistují žádné absolutní kontraindikace pro pleurální punkci, protože v tomto případě jde o porušení životně důležitých funkcí (jakýkoli exsudát nebo vzduch tlačí plíce a posouvá srdce, což může vést k akutní deficience těchto životně důležitých orgánů).

Toracocentéza v takových případech proto nemůže být provedena, pokud pacient sám nebo jeho příbuzní písemně neodmítnou postup.

Relativní kontraindikace thorakocentézy:

1. Snížení srážlivosti krve (INR více než 2 nebo počet krevních destiček méně než 50 tisíc).
2. Portální hypertenze a varixy pleurální žíly.
3. Pacienti s jedním plicem.
4. Závažný stav pacienta, hypotenze.
5. Fuzzy definice lokalizace výpotku.
6. Těžko přestat kašlat.
7. Anatomické defekty hrudníku.

Vyšetření před postupem pleurocentézy

Pokud máte podezření na přítomnost tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, pacient je obvykle odeslán na rentgen. Tato diagnostická metoda je v tomto případě dostatečně informativní a často stačí objasnit přítomnost výpotku a jeho množství, stejně jako diagnostikovat pneumotorax (přítomnost vzduchu v hrudní dutině).

Pro stejný účel lze provést ultrazvukové vyšetření pleurální dutiny (ultrasonografie). Ideálně by měla být thorakocentéza prováděna pod přímým ultrazvukem.

Někdy v pochybných případech je přiřazena počítačová tomografie hrudníku (především k objasnění lokalizace sakrální obstrukcí).

Příprava na postup hrudníku

Operace thoracentézy může být prováděna jak pacientem, tak ambulantně. Ambulantní thoracocentéza může být prováděna jako diagnostický postup, stejně jako metoda symptomatické léčby u pacientů s jasnou diagnózou (rakovina, výpotky při srdečním selhání, cirhóza jater).

v průběhu hrudníku

Podepište souhlas s postupem. Pokud je pacient v bezvědomí, souhlas je podepsán blízkými příbuznými.

Před zákrokem lékař opět určí hladinu tekutiny perkuse nebo (ideálně) ultrazvukem.

Je žádoucí, aby byl postup prováděn hrudním chirurgem za použití speciální sady pro thorakocentézu. V případě nouze však může každý lékař provádět thorakocentézu pomocí vhodné tlusté jehly.

Torakocentéza se provádí v lokální anestezii. Poloha pacienta - sedící na židli, s nakloněným tělem dopředu, rukama složeným na stole před ním nebo umístěným za hlavou.

Zvláště rušivé pacienty před zákrokem lze provést premedikačním sedativem.

Pokud je pacient ve vážném stavu, může být poloha horizontální. Pacientův těžký stav také vyžaduje standardní monitorování (BP, EKG, pulzní oxymetrie), přístup do centrální žíly a okysličování nosním katétrem.

Jak je thoracentesis

Punkci provádíme v interstrickém prostoru 6-7 uprostřed mezi středními axilárními a zadními axilárními liniemi. Jehla se vloží přesně podél horního okraje žebra, aby se zabránilo poškození neurovaskulárního svazku.

Kůže je léčena antisepticky.

Proveďte infiltraci tkáně roztokem novokainu nebo lidokainu a postupně stříkačku s jehlou z kůže hluboko zasuňte do všech vrstev. Píst v injekční stříkačce se periodicky stahuje, aby včas zaznamenal, zda jehla vstoupí do nádoby.

Zvláště dobře by mělo být anestetizováno periosteum hrudníku a parietální pleura. S průnikem jehly do pleurální dutiny se obvykle cítí porucha a když se píst dotáhne, začne do stříkačky proudit pleurální tekutina. V tomto bodě se měří hloubka průniku jehly. Jehla je odstraněna.

V místě anestézie se vloží tlustá thoracocentesis jehla. Provádí se přes kůži, podkožní tkáň přibližně do hloubky, která byla zaznamenána během anestezie.

Adaptér je připojen k jehle, která je připojena k injekční stříkačce ak trubici připojené k sacímu otvoru. Pleurální tekutina je vtáhnuta do injekční stříkačky, která má směřovat do laboratoře. Kapalina je rozdělena do tří zkumavek: pro bakteriologické, biochemické studie a pro studium buněčné kompozice.

Poté se adaptér přepne na odsávání a evakuovaný výtok.

Měkký ohebný katétr vložený přes trokar se používá k odstranění velkých objemů tekutiny. Někdy je katétr ponechán pro odvodnění pleurální dutiny.

Obvykle není současně odsáváno více než 1,5 litru kapaliny. S výskytem těžké bolesti, dušnosti, silné slabosti, je postup zastaven.

Po provedení vpichu se jehla nebo katétr odstraní, místo vpichu se znovu ošetří antiseptickým přípravkem a aplikuje se adhezivní bandáž.