Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy

Klinické a radiologické projevy pneumonie a plicní tuberkulózy jsou často podobné. V první fázi diagnózy pneumonie nemají lékaři vždy možnost stanovit přesnou diagnózu. Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a pneumonie v Yusupovově nemocnici je prováděna s využitím nejnovějšího vybavení evropských a amerických výrobců.

Moderní metody radiologického, bakteriologického a laboratorního výzkumu umožňují lékařům léčebné kliniky rychle stanovit přesnou diagnózu a předepsat odpovídající terapii. Lékaři v přítomnosti příznaků bakteriálních lézí plic předepisují zahájení terapie širokospektrými antibiotiky a poté léčbu korigují s ohledem na infekční agens.

Příčiny chyb v diagnostice pneumonie a tuberkulózy

Ve 30% případů není primární diagnóza pneumonie potvrzena dalším vyšetřením pacientů. 20% pacientů je diagnostikováno na tuberkulózu během prvních 2-3 týdnů nemoci, 80% diagnostiky tuberkulózy a pneumonie trvá 1-3 měsíce.

Hlavní příčiny diagnostických chyb jsou:

• neúplná historie tuberkulózy;
• nesprávné posouzení a interpretace klinických projevů plicní tuberkulózy v moderních podmínkách;
• nesprávná interpretace radiologických změn v plicích;
• nedostatek radiologické kontroly po 7–10 dnech léčby pneumonie;
• nepřítomnost nebo jednorázové vyšetření nátěru sputa na mycobacterium tuberculosis;
• provedení revizní bronchoskopie bez odebrání biopsie;
• závažným průvodním onemocněním.

Lékaři nejčastěji provádějí diagnostické chyby v případu pneumonie a infiltrativní plicní tuberkulóze.

Známky, které vyžadují diferenciální diagnostiku

Exudativní a kýčovitý zánět plicní tkáně se vyvíjí na pozadí imunodeficience. U pacientů s převahou exsudativní složky zánětu dochází ke změnám v systému buněčné imunity. U pacientů s převahou kýčovité nekrózy dochází k významnému funkčnímu poškození, které je kombinováno s výrazným kvantitativním deficitem T buněk a makrofágů. Vyskytují se pod vlivem toxinů Mycobacterium tuberculosis.

Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy. Tabulka

Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a pneumonie

Infiltrativní tuberkulóza často postihuje lidi, kteří mají kontakt s pacientem s tuberkulózou nebo jsou v rizikové skupině. Příčinou pneumonie je hypotermie, faryngitida, onemocnění paranazálních dutin, tracheobronchitida. Zánět plic začíná akutně, subakutní nástup je charakteristický pro tuberkulózu. U tuberkulózy je intoxikace mírná, dochází k zánětu plic s těžkým syndromem intoxikace.

V infiltrativní tuberkulóze je tělesná teplota nízká, méně často febrilní, se střídavými vysokými a normálními čísly. Pneumonie se projevuje vysokou teplotou perzistentní povahy. Kašel v tuberkulóze není intenzivní a vzácný, s vypouštěním mukopurulentního sputa. Příznakem pneumonie je intenzivní kašel, většinou s hnisavým sputem.

Obecně platí, že krevní testy u pacientů s tuberkulózou určují mírný nárůst počtu leukocytů a rychlosti sedimentace erytrocytů, často lymfopenie a monocytózu. U pneumonie je pozorována výrazná leukocytóza a signifikantně zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů. Mycobacterium tuberculosis se nachází ve sputu pacientů s tuberkulózou, s pneumonií - grampozitivními nebo gramnegativními mikroorganismy. U rentgenových snímků pacientů s tuberkulózou určují radiologové segmentální nebo polysegmentální ztmavnutí heterogenní povahy. Nachází se hlavně v 1-2 a 6 segmentech plic. Kalcifikace jsou stanoveny v postižené oblasti nebo kořenech plic. U pneumonie je rovnoměrné tmavnutí lokalizováno v bazálních segmentech středního a dolního laloku plic.

Klinické a radiologické projevy pneumonie a infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie mají určité rysy, ale jsou nepřímé. Aby bylo možné stanovit přesnou diagnózu, lékaři v Yusupov Hospital provádět bakteriologický výzkum, který umožňuje identifikovat původce infekčního onemocnění. Během diagnostické bronchoskopie se provede biopsie a materiál se odešle k histologickému vyšetření. Počítačová tomografie také umožňuje diferenciální diagnostiku pneumonie a plicní tuberkulózy.

Všechny případy pneumonie, které jsou pro diferenciální diagnostiku obtížné, jsou diskutovány na zasedání Rady odborníků. Ujednejte si schůzku s pulmonologem voláním nemocnice v Jusupově, kde se nacházejí kandidáti a lékaři lékařských věd, lékaři nejvyšší kategorie a přední odborníci v oblasti diagnostiky plicních onemocnění.

Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a komunitní pneumonie

Moskevská státní univerzita medicíny a stomatologie

Rozmanitost klinických a radiologických projevů plicní tuberkulózy často vede ke vzniku nesprávné počáteční diagnózy. Pokud v 50. letech minulého století G.R. Rubinstein odhadl nesrovnalosti mezi počáteční a aktualizovanou diagnózou plicní tuberkulózy jako 35–45% případů, poté v roce 1998, A.G. Khomenko také uvádí podobnou četnost chybné diagnózy tuberkulózy, která je 34–40%. V tomto případě existuje hypo-a overdiagnosis.
Podle A.G. Chuchalina et al., V Ruské federaci v roce 2002 bylo na 100 tisíc obyvatel hlášeno 390,5 případů pneumonie, zatímco chyby v diferenciaci pneumonie od jiných zánětlivých plicních onemocnění představují více než 30% případů.
Vysoké procento pozdní diagnózy plicní tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních obecné lékařské sítě. V těchto případech pouze asi 20% pacientů s plicní tuberkulózou diagnostikuje nemoc v prvních 2–3 týdnech nemoci a ve zbývajících 80% - od 1 do 3 měsíců.

Klinické projevy a diagnostika plicní tuberkulózy
Plicní tuberkulóza je charakterizována velkým množstvím klinických symptomů, které se značně liší v závažnosti a závažnosti. Obvykle existuje přímý vztah mezi závažností klinických symptomů a změnami v plicích.
Nástup respirační tuberkulózy může být akutní a postupný a průběh onemocnění může být zvlněný, s obdobími exacerbace (vypuknutí) a remise procesu.
U většiny pacientů se tuberkulóza vyvíjí postupně s nevtíravými příznaky. V poslední době se však stále častěji vyskytují akutně začínající a progresivní destruktivní formy typu „transientní fthisis“ (případové pneumonie) popsané na počátku minulého století.
V klinickém obraze respirační tuberkulózy vyzařují hlavně syndrom zánětlivé intoxikace a bronchopulmonální ("hrudní") symptomy způsobené specifickým zánětlivým procesem v plicích.
Syndrom zánětlivé intoxikace zahrnuje takové klinické projevy, jako je zvýšení tělesné teploty, pocení nebo noční pocení, zimnice, zvýšená únava, slabost, ztráta nebo ztráta chuti k jídlu, ztráta tělesné hmotnosti, tachykardie.
Kromě těchto běžných poruch je tuberkulóza doprovázena dalšími změnami v orgánech a systémech, které nesouvisí s jejich anatomickým poškozením. Tyto známky tuberkulózního procesu jsou změny v hemogramu, hyponatremii a psychologických abnormalitách. Nejtypičtějšími hematologickými změnami jsou zvýšení počtu leukocytů a anémie pozorované u přibližně 10% pacientů. Leukocytóza je obvykle malá, i když se leukemoidní reakce zřídka vyvíjejí. Lymfopenie je častější u závažných a progresivních forem tuberkulózy a monocytóza a eosinofilie jsou častější u diseminovaných procesů. V některých případech je anémie výsledkem přímé léze kostní dřeně procesem tuberkulózy, ale to je známkou lokální léze a nikoli reaktivního stavu.
Z „hrudních“ projevů plicní tuberkulózy, kašle (více než 2–3 týdny), produkce sputa, hemoptýzy nebo plicního krvácení, dýchavičnosti, bolesti na hrudi spojené s dýcháním jsou více charakteristické.
Diagnóza plicní tuberkulózy spočívá v hodnocení anamnestických dat, charakteristik klinického obrazu onemocnění, mikrobiologických, radiačních, instrumentálních a dalších metod výzkumu. Pro správné rozpoznání plicní tuberkulózy je nutné vzít v úvahu důležitost komplexní studie pacienta.
Diagnostický proces zahrnuje několik postupných kroků. V tomto případě lze všechny výzkumné metody rozdělit do 3 skupin: povinné diagnostické minimum (ODM), další výzkumné metody neinvazivního (DMI-1) a invazivního (DMI-2) charakteru.
ODM zahrnuje studii historie, stížností, klinických příznaků, fyzikálního vyšetření, klinických vyšetření krve a moči, mikroskopii Ziehl-Nielsen sputum nejméně 3 vzorků s kvantitativním hodnocením masivity vylučování bakterií, rentgenových snímků hrudníku v čelních a laterálních projekcích a Mantouův test se 2 testy. TE PPD-L.
DMI-1 zahrnuje rozšířenou mikrobiologickou diagnostiku s vyšetření sputem metodou polymerázové řetězové reakce a kultivací sputa na živných médiích s určením rezistence úřadu vůči lékům proti tuberkulóze; fluorescenční mikroskopie kapilárních krevních nátěrů; kultura sputa na nespecifické mikroflóře a houbách; hloubková radiační diagnostika pomocí tomografie a zonografie plic a mediastina, včetně výpočetní tomografie; in-hloubkové imunodiagnostiky s použitím enzymové imunoanalýzy pro detekci protilátek proti tuberkulóze a antigenů a tuberkulínových provokativních testů v krvi.
DMI-2 zahrnuje bronchoskopii s různými typy biopsií (aspirace, kartáč, atd.) A bronchoalveolární laváž; propíchnutí pleurální dutiny a pleurobiopie; transtorakální plicní biopsie; torakoskopie, mediastinoskopie a konečně otevřená plicní biopsie následovaná cytologickými, histologickými a mikrobiologickými studiemi získaného materiálu. Detekce specifických prvků tuberkulózního granulomu (kaseóza, epitelioidní a vícejaderné buňky) v biopsii umožňuje morfologicky ověřit plicní tuberkulózu.

Hlavními příčinami diagnostických chyb plicní tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních obecné lékařské sítě jsou:

• neúplná historie tuberkulózy spojená s nedostatečným podezřením na tuberkulózu;

• nesprávné posouzení a interpretace klinických projevů plicní tuberkulózy v současných epidemických podmínkách;

• nesprávná interpretace radiologických změn v plicích a nedostatek radiologické kontroly po 7–10 dnech léčby pneumonie;

• nepřítomnost nebo jednorázové vyšetření nátěru sputa na mycobacterium tuberculosis (MBT) podle Ziehl-Nielsen;

• průzkum bronchoskopie bez biopsie;

• závažné patologie.

Největší počet diagnostických chyb pozorovaných při infiltrační plicní tuberkulóze a kazeózní pneumonii.
Praktičtí lékaři nejsou dostatečně obeznámeni se skutečností, že v moderních epidemických podmínkách plicní tuberkulóza ve většině případů začíná akutně nebo subakutně, když se projeví příznaky intoxikace a „prsních“ projevů nemoci. V takových případech je někdy obtížné stanovit správnou diagnózu v krátkém čase a bez zvláštních studií. Nicméně i v takové ne tak jednoduché situaci může praktický lékař, především terapeut, rychle diagnostikovat tuberkulózu. Za tímto účelem je nutné, aby lékař při komunikaci s každým pacientem s pneumonií byl opatrný před tuberkulózou, pak bude zcela odlišná historie, vyšetřil pacienta, naplánoval jeho vyšetření s povinným použitím moderních diagnostických metod (záření, mikrobiologické, bronchologické, atd.).

Nejdůležitějšími symptomy, které jsou nejvíce charakteristické pro plicní tuberkulózu, jsou:

kašel více než 3 týdny s vykašláváním a bez něj;

• hemoptýzu;

• bolest na hrudi:

• nízká nebo febrilní tělesná teplota;

• noční pocení;

• úbytek hmotnosti;

• patologické změny na rentgenovém snímku.

Rentgenové snímky hrudníku

Obr. 1. Pacient R., 29 let. Broncho-bularní infiltrace v horním laloku pravých plic s počátečním rozpadem ve středu.

Obr. 2. Pacient S., 34 let. Zaoblený infiltrát v horním laloku levé plíce s počátečním
rozpad ve středu, výsev a zánětlivá cesta do kořene plic.

Obr. 3. Pacient B., 52 let. Zatažená infiltrace horního laloku levé plíce
více ohnisek rozpadu a výsevu pravých plic.

Obr. 4. Pacient U., 32 let. Pneumonie horního laloku pravých plic.

Tabulka 1. Klinické a radiologické příznaky infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie

Možný kontakt s pacienty s tuberkulózou, tuberkulózou v minulosti, rizikovým pacientem

Hypotermie, onemocnění paranazálních dutin, faryngitida, tracheobronchitida

Subakutní, méně akutní

Subfebrilní, vzácně febrilní, přerušovaná příroda

Febrilní, trvalý charakter

Kašel neintenzivní a vzácný s převážně mukopurulentním charakterem sputa

Intenzivní kašel s převážně hnisavým charakterem

Údaje o fyzikálním vyšetření

Unsharp jemné sipot

Výrazné sípání, krepitus

Mírná leukocytóza a ESR, často lymfopenie, monocytóza

Vyjádřená leukocytóza a ESR

MBT, vzácně gram-pozitivní a gram-negativní mikroflóra

Gram-pozitivní a méně často gram-negativní mikroflóra

Cytologické vyšetření biopsie

Epithelioidní buňky, Pirogov - Langhansovy buňky, lymfocyty, caseosis, MBT

Neutrofily, makrofágy, jednotlivé lymfocyty

Pozitivní, někdy hyperergické

Negativní nebo pozitivní

Segmentové nebo polysegmentální tmavnutí nehomogenní povahy, převážně v segmentech 1–2 a 6, s přítomností kalcinátů v postižené oblasti nebo kořenů plic

Segmentové nebo polysegmentální tmavnutí homogenní povahy, zejména ve středních a bazálních segmentech dolního laloku

Rentgenové snímky hrudníku

Obr. 5. Pacient H., 41 let. Infiltrujte do dolního laloku levé plíce s vícenásobnými ložisky rozpadu a absorpce dolního laloku pravých plic.

Obr. 6. Pacient H., 44 let. Pneumonie dolního laloku pravých plic.

Obr. 7. Pacient M., 41 let. Kazuistika pneumonie horního laloku pravého plíce s výsevem a mnohočetnými ložisky rozpadu.

Obr. 8. Pacient N., 46 let. Krupózní pneumonie horního laloku pravých plic.

Tabulka 2. Klinické a radiologické příznaky kazuární a lobarové pneumonie

Akutní nástup, bolest na hrudi není konstantní, tělesná teplota je vysoká s denními výkyvy 1-3 ° C. Trvalé a intenzivní pocení. Nedostatek auskulturních a perkusních změn, hlenovitě hnisavý sputum v plicích

Akutní nástup, zimnice, bolest na hrudi při vdechování Trvale vysoká tělesná teplota, kritický pokles teploty, pocení během krize Rozlišení auskultačních a perkusních změn v plicích. Rezavé nebo Vitreous Sputum

Těžká neutrofilní leukocytóza. Posunutí leukocytů, lymfopenie, monocytóza. Granulita toxických neutrofilů Vysoká ESR vyšší než 40 mm / h

Těžká neutrofilní leukocytóza, vysoká ESR
Posun vzorce leukocytů, stabilizace neutrofilie více než 14%, myelocytů a metamyelocytů v periferní krvi. Granularita toxických neutrofilů

V prvních 2–3 týdnech nemusí být detekována mikroskopie MBT sputa, ale později - perzistentní detekce MBT ve sputu, často gram-negativní, méně často gram-pozitivní flóra

Izolace pneumokoků ze sputa Hyperfibrinogenemie (více než 12 mikromolů na 1 l) Oligurie, protenurie, urobilinurie, cylindrúrie

Negativní nebo pozitivní

Často lokalizace bilaterálních a horních laloků nehomogenita infiltrace, s oblastmi osvícení Přítomnost ložisek na periferii infiltrátu a v dalších plicích

Jednostranná lokalizace s lézí dolního laloku Homogenita infiltrace laloku plic Distinct pleurální reakce Konvexní hranice postiženého laloku

Diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie
V diagnostice infiltrační plicní tuberkulózy, vyskytující se v broncholobulární nebo konfluentní bronchopulmonální pneumonii, je nutné věnovat pozornost přítomnosti prodromálního období v důsledku intoxikace tuberkulózou. I v akutním průběhu nemoci, na rozdíl od pneumonie, je u více než poloviny pacientů možné navázat postupné zvyšování symptomů, které je často zpočátku interpretováno jako chřipka nebo akutní respirační virová infekce.
U řady pacientů se projevy infiltrativní plicní tuberkulózy podobají symptomům vegetativní dysfunkce (slabost, pocení, zvýšená únava, bolest v oblasti srdce). Mezi prvním projevem onemocnění a nástupem akutních symptomů může být období zlepšení stavu a odeznění symptomů, které prodlužuje časový rámec pro správnou diagnózu. Někdy je infiltrativní plicní tuberkulóza doprovázena hemoptýzou.
Plicní tuberkulóza může být postupná nebo subakutní. Na rozdíl od pneumonie je zároveň intoxikační syndrom středně výrazný, leukocytóza nepřekračuje 10 10 1010 / l, ESR v rozmezí 20–30 mm / h.
Fyzická data v infiltrativní plicní tuberkulóze jsou obvykle vzácná, někdy je slyšet jen lokálně jemně bublající sípání, častěji s kašlem. Nicméně, v přítomnosti rozpadu, sípání je výraznější. Lze říci, že čím rozsáhlejší je infiltrační proces, tím častější sípání. Při pneumonii je fyzický obraz výraznější, častěji než u tuberkulózy, je slyšet bronchiální dýchání, vlhké rales a běžné sucho způsobené bronchospasmem.
U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou, a to i při porážce laloku plic, nedochází k výraznému bronchiálnímu dýchání, které je vždy pozorováno u pneumonie.
Z diferenciálního diagnostického hlediska zůstává „zlaté pravidlo“ fiatristiků na počátku minulého století v platnosti, což u plicní tuberkulózy obvykle vede ke špatným akulturálním symptomům v přítomnosti poměrně rozsáhlých specifických lézí plic. Zatímco u pacientů s pneumonií, a to i s omezenými zánětlivými změnami v plicích, je slyšet výrazné bronchiální dýchání s množstvím různorodého sípání.
V klinických projevech pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou a pneumonií nejsou významné rozdíly. U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou jsou však symptomy jako hemoptýza a nepřítomnost sípání během auskultrace téměř 2krát častější, zatímco pleurální bolest, bronchiální respirace a crepitus byly častější u pacientů s pneumonií.
Změny v periferní krvi byly poněkud významnější: u plicní tuberkulózy to byla lymfopenie a monocytóza a při pneumonii bodná neutrofilie a ostře zrychlená ESR.
V diferenciální diagnostice plicní tuberkulózy a pneumonie je třeba zvážit lokalizaci procesu v plicích. Infiltrativní tuberkulóza je charakterizována převažující lézí 1, 2, 6 segmentu, pro pneumonii - 3, 4, 5, 7, 8, 9 a 10 segment.
U většiny pacientů se broncho-cholubická infiltrace nachází v 1–2 segmentech plic a představuje nehomogenní stín sloučených velkých ložisek do jednoho nebo několika konglomerátů, ve kterých je často rozpad často detekován (obr. 1).
Zaoblený infiltrát je komplexní stín, který se skládá z broncho-nábojového fokusu a nespecifického zánětu, který se kolem něj rozvinul. Jedná se o velké jednotlivé zaoblené stíny, které se nacházejí hlavně ve 2. a 6. segmentu, spojené zánětlivou cestou k plicnímu kořenu (obr. 2).
Cloud-jako infiltrace se tvoří v důsledku sloučení více broncholobular foci a je jemný nízkointenzivní nehomogenní stín s nezřetelnými, rozmazanými obrysy, obvykle uvnitř horního plicního laloku, často označený rychlou tvorbou čerstvé dutiny a foci bronchogenní diseminace (obr. 3).
Frakční infiltrační proces zpravidla zachycuje celý lalok plic, často má dvoustranný charakter, patologická ztmavnutí je nejčastěji nehomogenní povahy, s přítomností jedné nebo více dutin rozpadu míst výsevu.
Pneumonie je více charakteristická pro homogenní stín v nepřítomnosti destruktivních změn a ložisek bronchogenního očkování (obr. 4).
Další lokalizace infiltrátu ve středním a dolním laloku plic je možná. V těchto případech je zvláště obtížná diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie pouze rentgenovými daty (Obr. 5, 6).
Ve všech variantách infiltrativní plicní tuberkulózy je nejen přítomnost infiltrujícího stínu, často s rozpadem, ale také bronchogenní kontaminace, která má určité zákonitosti, které mohou sloužit jako nepřímý diferenciální diagnostický znak, který odlišuje plicní tuberkulózu od pneumonie.
Pro infiltráty lokalizované v horním laloku je charakteristická přítomnost jednotlivých ohnisek výsevu na periferii a v předním (3, 4 a 5) a dolním (7, 8, 9 a 10) segmentech.
Tyto radiologické symptomy do značné míry určují diferenciální diagnózu s pneumonií různé lokalizace, pro kterou nejsou charakteristické.
Klinické a radiologické projevy infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie mají určité znaky, ale jsou nepřímé. V diagnostice plicní tuberkulózy je rozhodující identifikace MBT a detekce specifických morfologických znaků při histologickém vyšetření bioptických vzorků získaných při bronchoskopii.
Hlavní klinické a radiologické příznaky infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie jsou uvedeny v tabulce 1.

Diferenciální diagnostika kazeozní a lobarové pneumonie
Kazuistika pneumonie obvykle postihuje celý lalok jednoho nebo obou plic a v počátečních fázích nemoci se neliší od lalokové lalokové pneumonie. Klinický obraz případové pneumonie je dán stejným akutním nástupem a závažným stavem, stejnými toxickými syndromy - teplotou, potem, dýchavičností, bolestí na hrudi atd., Podobně jako u lalokového laloku.
Téměř vždy se vyskytují zimnice, vysoká tělesná teplota, často hektická, s rychle rostoucími příznaky těžké intoxikace, připomínající obraz těžké sepse. Jsou zaznamenány další příznaky těžké toxémie - oslabující noční pocení, anorexie, dyspeptické symptomy a emacifikace.
Sputum zbarvené v rezavé barvě se někdy vylučuje v případě kazuózní pneumonie v důsledku toxických změn cév a rozvoje perifokálního zánětu.
V průběhu fyzického vyšetření, v prvních dnech nemoci, rozsáhlých oblastech intenzivního otupení plicního zvuku, průduškového průdušku s crepitating pískotů velké výšky a sonority, je určeno velké množství sonorů různých velikostí mokrých sipotů. Stetoakustická data umožňují učinit závěr o přítomnosti zánětlivého procesu v plicích.
V periferní krvi je detekována vysoká neutrofilní leukocytóza, která může dosáhnout 20 tisíc nebo více. S progresivním průběhem klesá počet leukocytů pod normální hodnotu. Často se uvádí lymfopenie, eosinofilie, neutrofilie s posunem doleva až o 15–20%, toxická granularita a výskyt juvenilních forem. ESR se pohybuje v rozmezí 40–60 mm / h.
Na konci prvního a začátku druhého týdne onemocnění se klinický obraz začíná měnit: sputum se stává hnisavým, nazelenalým, dříve udržovaným v rozmezí 39–40 ° C. Tělesná teplota ztrácí trvalý charakter a začíná dávat remisi, celkový stav pacienta se stává těžkým, jeho síla rychle klesá, objeví se hojné pocení, tvář se stává bledou a cyanotickou. Úřad poprvé téměř vždy chybí a je detekován pouze s výskytem kolapsu plicní tkáně.
Obtíže při diagnostice případové pneumonie v prvních týdnech nemoci jsou dány skutečností, že s rychlou tvorbou kazuistické nekrózy se její rozpad objeví až na konci prvního a začátku druhého týdne onemocnění.
Klinický obraz nemocí v kašovité a kruté pneumonii se stále více sbližuje a je stále obtížnější provést diferenciální diagnózu mezi těmito chorobami pouze klinickými projevy.
Klinické projevy u pacientů s lalokovou pneumonií jsou většinou podobné klinickým projevům u pacientů s kazuózní pneumonií. Některé symptomy onemocnění však mají diferenciální diagnostickou hodnotu.
U pacientů s kauzální pneumonií převládají symptomy, jako je slabost, nadměrné pocení, projevující se v hojném nočním pocení, úbytek na váze, hemoptýza a pískavé ralesky spojené s endobronchitidou způsobenou kazuistikou.
V analýzách periferní krve u pacientů s kauzální pneumonií se vyskytuje lymfopenie a monocytóza a u pacientů s krupózní pneumonií dochází k výskytu myelocytů a metamyelocytů.
Rentgenový snímek kauzální pneumonie se vyznačuje tím, že v první den je pozorován pouze difuzní tmavý zánět plic a lobar, který se rychle stává intenzivním. Intenzita ztmavnutí laloku nebo celého plic v případě kazuózní pneumonie je do značné míry způsobena apneumatózou a hypoventilací způsobenou jak masivní případovou degenerací plicní tkáně, tak specifickou lézí pohrudnice.
V zatemňovací zóně, poměrně rychle, během 2–3 týdnů, se tvoří více destrukcí malých velikostí nebo velkých a obřích jeskyní (o průměru 4–6 cm).
Současně nejspolehlivějším radiologickým znakem kazuistické pneumonie je výskyt ložisek bronchogenního šíření v různých částech plic.
Kazeózní pneumonie je homogenní intenzivní ztmavnutí v celé ploše léze s fuzzy konturami, s více ohniskovými místy rozpadu a výsevem obou plic (obr. 7).
V některých případech mohou být destruktivní změny v případě pneumonie jednoduché, s tvorbou velkých a obřích dutin.
V rentgenovém snímku lobarové pneumonie převažuje méně intenzivní ztmavnutí s největší intenzitou vnější vrstvy. Současně zpravidla neexistují žádné jeskyně a ložiska bronchogenního očkování (obr. 8).
Kazuistika a krupózní pneumonie mají výrazné klinické projevy s těžkým syndromem intoxikace a výrazné "hrudní" projevy onemocnění.
Přítomnost MBT ve sputu tento problém okamžitě řeší, ale jejich nepřítomnost v počátečním období nemůže v žádném případě vyloučit povahu onemocnění tuberkulózou, protože MBT může být detekován pouze o 2-3 týdny později. To je možné díky specifičnosti morfologických projevů v počátečních stádiích onemocnění (fáze „suché kaseózy“), kdy je malá mykobakteriální populace a nedochází k dezintegraci plicní tkáně. Tito pacienti zpravidla nevydávají sputum ani ho nevydávají v malém množství.
Počínaje druhým nebo třetím týdnem nemoci, kdy se MBT rychle množí, v kombinaci se sekundární patogenní mikroflórou, se však v plicích začnou vytvářet destruktivní změny. Do této doby se množství vyloučeného sputa zvyšuje u všech pacientů a mikroskopie stěr podle Ziehl-Nielsena již odhaluje bakterie rezistentní vůči kyselinám.
Hlavní klinické a radiologické příznaky kazuózní a krupózní pneumonie jsou uvedeny v tabulce. 2
Včasná a správně provedená diferenciální diagnostika tuberkulózy a pneumonie umožní identifikovat pacienty v časnějších stadiích vývoje specifického zánětu v plicích a chemoterapie zahájená včas zabrání rozvoji běžných progresivních forem s uvolňováním MBT.
To platí zejména pro pacienty s kauzální pneumonií, kdy jsou s pozdní diagnózou přijímáni do nemocnic TB v extrémně závažném stavu s morfologicky nevratnými lézemi plicní tkáně způsobem zničeného plic. Za těchto podmínek ne vždy kombinovaná chemoterapie a metody patogenetické léčby nevedou vždy k efektu, specifický proces v plicích neustále postupuje, často s fatálním koncem.

Tabulka diferenciální diagnostiky pneumonie a tuberkulózy

Charakteristické (čerstvé měkké stíny)

Obecné pozadí plicního vzoru

Cesta ke kořeni plic

Chybějící nebo mírné

Zvýšení kořenů plic

Charakteristické, často bilaterální

6-9 měsíců nebo více nebo rozpad plicní tkáně

Je také nutné provádět diferenciální diagnostiku s následujícími chorobami:

Kalkulačka

Odhad nákladů na bezplatné služby

1. Vyplňte aplikaci. Odborníci vypočítají náklady na vaši práci
2. Výpočet nákladů přijde na poštu a SMS

Číslo vaší žádosti

V tuto chvíli bude automaticky zasláno automatické potvrzení s informacemi o aplikaci.

Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy

Každý typ tuberkulózy má některé společné a výrazné rysy s mnoha chorobami.

Z tohoto důvodu je nutné provést komplexní komplexní diferenciální diagnostiku pokaždé, aby bylo možné provést správnou diagnózu.

Cavernous tuberculosis

Toto zobrazení musí být odlišeno od:

• - plicní absces;
• - rozpadající se rakovina;
• vzduchové solitérní cysty;
• - bronchiektázii.
• to

Charakteristickým rysem je přítomnost dutin.

Miliary tuberkulóza

Často je nutné rozlišovat od tyfové horečky, která má některé podobné příznaky. Rozdíl je v akutním nástupu v prvním případě a postupném vývoji ve druhém.

U tuberkulózy dochází k výraznému zvýšení srdeční frekvence. Když tyfus horečka většinou vyrážka se objeví v týdnu. Současně jsou zaznamenány dyspeptické poruchy, které nejsou přítomny u tuberkulózy.

Diagnostika infiltrační plicní tuberkulózy

Vzhledem k tomu, že příznaky infiltrativní tuberkulózy jsou velmi rozdílné. Je třeba odlišovat od:

• - onkologická onemocnění;
• - nespecifická pneumonie;
• - eosinofilní infiltrát;
• - plísňové léze.
• to

Postižení plic při infiltrační tuberkulóze je jiné povahy, včetně akutní, asymptomatické nebo mírné.

Stín na rentgenu je heterogenní, sestává z hustých útvarů, stejně jako světlých oblastí. Viditelná tmavá "cesta", která jde do středu plic.

Infiltrace tuberkulózou má delší vývoj než u pneumonie a pomalejší než u onkologie nebo plísňové infekce.

U rakoviny plic s diferenciální diagnózou s infiltrativní tuberkulózou je důležité provést test sputum pro rakovinné buňky.

V případě komplikace rakoviny s pneumonií může být zlepšena léčba antibakteriálními látkami. Zlepšení se nevyskytuje bez komplikací, což dává jasnou indikaci správné diagnózy.

Když je nespecifická pneumonie velmi důležitá pro získání jasné historie pacienta. Současně je nástup onemocnění akutní, na rozdíl od tuberkulózy.

Sipot v plicích má výraznější zvuk. Rentgen ukazuje oblasti jednotnějších infiltrativních změn, což není případ tuberkulózy.

Diagnóza diseminované tuberkulózy

Problémem diagnostiky diseminované tuberkulózy je, že má mnoho podobností s mnoha chorobami.

To platí mimo jiné pro:

• - sarkoidóza druhého stupně;
• - exogenní alergická alveolitida;
• - pneumokonióza;
• - nespecifický zánětlivý proces;
• - léze šíření rakoviny;
• - difúzní onemocnění pojivové tkáně atd.
• to

Zároveň pacienti, kteří mají v minulosti disociovanou tuberkulózu, v mnoha případech trpěli primárním onemocněním, měli pleurii, extrapulmonální léze atd.

U pacientů se sarkoidózou není slyšet sípání v plicích ani při jeho silném rozšíření, což se stává při tuberkulóze. Toto onemocnění je systémové a postihuje i jiné orgány.

Současně dochází ke zvýšení počtu skupin lymfatických uzlin v celém těle.

Charakterem pneumonie je lokalizace lézí blíže ke kořenům plic, stejně jako jejich slabá exprese. Průběh tohoto onemocnění je akutní a symptomaticky výrazný.

Rozdíl mezi koniózou a tuberkulózou je dlouhodobý příznak bronchitidy nebo emfyzému.

Diagnostika fokální plicní tuberkulózy

Rentgenové vyšetření dává jasné výsledky charakterizující fokální plicní tuberkulózu.

Symptomatologie může být zcela nevyjádřena nebo slabě vyjádřena, zatímco v orgánu jsou hustá ložiska a fibrotické změny lokalizované v horních lalocích.

Mezi diferenciálními diagnózami lze identifikovat:

1. Nespecifická fokální pneumonie;
2. Periferní karcinom plic;
3. Plísňová infekce.

Zároveň má pneumonie akutnější nástup.

Vyznačuje se horečkou, kašlem, dušností a sputem. Při poslechu lze slyšet sípání, což není případ fokální tuberkulózy, stejně jako dušnost.

Lokalizace ložisek především v dolních úsecích a jejich stíny jsou zcela nejasné a nemají kulatý tvar.

Když rentgenové snímky, situace fokální tuberkulózy a rakoviny plic je docela podobná. Onkologické onemocnění může být exprimováno přesně ve fokální formě, jejíž stíny jsou lokalizovány, včetně horních částí plic.

Vzhledem k tomu, že příznaky plicních hub nejsou dostatečně vyjádřeny a stíny připomínají ložiska tuberkulózy, spadá tato choroba také do diferenciální diagnózy.

Správná choroba může být stanovena pouze po analýze sputa, bronchiálního obsahu pro mykózu a pomocí biopsie.

Vzácněji může být fokální tuberkulóza zaměněna s thyrotoxikózou nebo vaskulární dystonií.

Podobnost těchto onemocnění je v rozporu s termoregulací těla a také s příznaky toxémie.

Charakteristickým rysem tohoto je monotónní vývoj horečky, stejně jako nedostatek reakce na antipyretika, což není případ tuberkulózy.

Diagnóza diseminované tuberkulózy

Tabulka diferenciální diagnostiky diseminované plicní tuberkulózy

Diferenciální diagnostika pneumonie

Mezi respiračními patologiemi je poměrně běžná infekční léze dolních dýchacích cest, známá jako pneumonie nebo pneumonie. Vyskytuje se u jedinců všech věkových kategorií: od novorozenců až po seniory. A je nesmírně důležité správně diagnostikovat nemoc. Je známo, že 20% lékařských názorů je chybných a dvojnásobek případů je zjištěno pouze týden po nástupu plicní patologie. Proto je diferenciální diagnostika pneumonie v každém stadiu lékařské péče velmi důležitá.

Syndrom plicní infiltrace

Hlavním klinickým a radiologickým syndromem u pneumonie je plicní infiltrace. Rozvíjí se v důsledku pronikání buněčných prvků a tekutiny, což znamená zhutnění tkáně a její zvýšení objemu. Ale takový syndrom doprovází průběh mnoha dalších nemocí, což vyžaduje, aby měl lékař správné dovednosti v diferenciální diagnostice. Kromě pneumonie zahrnuje seznam příčin infiltrativních změn:

• Tuberkulóza.
• Rakovina plic
• Infarkt.
• Atelektáza.
• Fibrosing alveolitis
• Sarkoidóza.
• Wegenerova granulomatóza.
• Pneumokonióza (silikóza, anthracosis).
• Parazitární invaze (echinokokóza, ascariasis).
• Benigní nádory (hamartom, hemangiom, adenom, osteochondroma atd.).

Na základě vzniku změn mohou být infekční, zánětlivé, neoplastické, alergické nebo ischemické. Klinický obraz infiltrativního syndromu se začíná objevovat s identifikovanými stížnostmi. Ale bohužel nejsou specifické. Mezi běžné příznaky charakteristické pro mnoho z výše uvedených onemocnění patří:

• Kašel
• Obtížné dýchání (dušnost).
• Vypouštění sputa
• Bolesti na hrudi (inhalace a kašel).

Druhý znak je charakteristický pouze pro procesy, které jsou lokalizovány povrchně - blíže k pleurálním listům. V samotné plicní tkáni totiž nejsou žádné citlivé receptory, jejichž podráždění by mohlo způsobit bolest. Nepříjemné pocity se objevují nebo rostou na vdechnutí a při kašli, což naznačuje zapojení pohrudnice. To nám umožňuje rozlišit respirační patologii od kardiovaskulárního onemocnění (angina pectoris, infarkt myokardu) a trávicího ústrojí (peptický vřed, bránová kýla, cholecystitis, pankreatitida).

Stížnosti podléhají subjektivitě. Ale při klinickém vyšetření jsou odhaleny i objektivní znaky. Z fyzických příznaků, které se vyskytnou během plicní infiltrace, je třeba poznamenat:

1. Zpoždění jedné poloviny hrudníku v dýchacích pohybech.
2. Intenzifikace chvění hlasu.
3. Zvuk zkrátil nebo otupil.
4. Změněné dýchání (oslabené, průduškové).
5. Patologické zvuky (sípání, crepitus).

Je třeba poznamenat, že klinické příznaky jsou určeny velikostí infiltrátu, jeho povahou a lokalizací. Nejdůležitější je prevalence patologického procesu v plicní tkáni na základě toho, jaké infiltráty jsou:

• Segmentový a lobar.
• Focal.
• Zaoblené.

Výrazné fyzikální symptomy jsou zpravidla pozorovány s poměrně velkými fokálními změnami a stavy, ve kterých je odtok exsudátu obtížný nebo převládá produktivní složka (nádory, granulomatózní změny), se projevují pouze oslabením dýchání.

Syndrom plicní infiltrace je pozorován nejen u pacientů s pneumonií, ale doprovází mnoho onemocnění dýchacích cest.

Kritéria pro diagnostiku

Pneumonie je akutní fokální infiltrativní onemocnění plicní tkáně infekčního zánětlivého původu, které pokrývá jednu oblast, několik segmentů nebo celý orgánový segment. Nejčastějšími patogeny jsou podmíněně patogenní mikroby: pneumokoky, hemofilus bacillus, moraxella. V poslední době se však výskyt atypické pneumonie způsobené intracelulárními bakteriemi (chlamydie, mykoplazma, legionella) stává častější. Zpravidla platí, že na klinice vnitřních nemocí převládají mimonemocniční případy, kdy se objevila pneumonie mimo nemocnici.

Diagnóza pneumonie se skládá z klinických a laboratorních a instrumentálních kritérií. První jsou následující značky:

1. Horečka nad 38 stupňů a celková intoxikace.
2. Suchý nebo mokrý kašel.
3. Respirační bolest na hrudi.
4. Zvýšený třes.
5. Tupý zvuk bicích v určité oblasti.
6. Auskultační jevy (jemné bublající rales, crepitus, pleurální hluk, bronchiální dýchání).

Ale jak již bylo známo, podobné příznaky jsou charakteristické pro další onemocnění se syndromem plicní infiltrace. Proto je pneumonie potvrzena dalším výzkumem. Jejich výsledky jsou zbývající kritéria:

• Změny ve vzorci periferní krve (leukocytóza nad 10 g / l s posunem bodnutí a toxickou neutrofilní granularitou, urychlená ESR).
• Tmavost plicní tkáně na rentgenovém snímku.
• Identifikace patogenu v analýze sputa.

To je dostačující pro ověření diagnózy nekomplikované pneumonie, která je léčena ambulantně nebo v nemocnici. Důležitým místem je zde rentgenový snímek. To vám umožní vizuálně zhodnotit infiltraci do plic: její velikost, umístění, tvar, kontury, struktura. Kromě toho existují kritéria pro závažný průběh, který vyžaduje zvážení při vyšetření pacienta. Patří mezi ně:

• Rychlost dýchání přes 30 za minutu.
• Tělesná teplota nad 40 nebo pod 35 stupňů.
• Krevní tlak pod 90/60 mm. Hg Čl.
• Srdeční frekvence přes 125 úderů za minutu.
• Zhoršené vědomí.
• Leukocytóza více než 20 g / l nebo leukopenie nižší než 4 g / l.
• Anémie (obsah hemoglobinu nižší než 90 g / l).
• Změny složení krevního plynu (saturace pod 90%, parciální tlak kyslíku nižší než 60%).
• Zvýšená koncentrace kreatininu v plazmě.
• Infiltrace je rozšířena na více než jeden lalok.
• Vývoj komplikací (toxický šok, pohrudnice, destrukce plic).

Pokud je v klinickém obrazu alespoň jeden z výše uvedených příznaků, je pneumonie považována za závažnou a vyžaduje zvýšenou pozornost ze strany zdravotnického personálu. Diagnostický program však může zahrnovat i další výzkumné metody, na jejichž základě rozlišuje patologii:

1. Biochemická analýza krve (s progresí chronické patologie).
2. Sérologické testy (pro atypický průběh, u oslabených pacientů, kteří užívají drogy).
3. Cytologická analýza sputa (u kuřáků se zkušenostmi a osob s jinými rizikovými faktory pro onkologii).
4. Počítačová tomografie (s lézemi horního laloku, lymfatických uzlin, podezření na absces, recidivující a prodlouženou pneumonií, neúčinnost antibiotik).
5. Bronchoskopie (pro biopsii).
6. Angiopulmonografie (v případě podezření na tromboembolismus).

Vyšetření pacienta s plicní infiltrací a předběžná diagnostika pneumonie tedy není snadný úkol. Lékař bude muset využít všech svých zkušeností, klinického myšlení a schopnosti analyzovat informace získané dalšími metodami.

Pro diagnostiku pneumonie je třeba zvážit klinická a laboratorní a instrumentální kritéria.

Vlastnosti průtoku

Před zvažováním jiných nemocí, diferenciální diagnóza pneumonia různého původu by měla být dělána. Pokud je podle výše uvedených kritérií potvrzena domněnka lékaře, je nutné pochopit zdroj problému. To lze provést i s přihlédnutím k informacím získaným během klinického vyšetření. Pravděpodobné příznaky různých pneumonií jsou uvedeny v tabulce:

Častou příčinou atypického průběhu pneumonické infiltrace je oslabení obecných ochranných mechanismů charakteristických pro pacienty s komorbiditami a stavy imunodeficience. Mají nemoc s vlastními charakteristikami:

• Horečka chybí.
• Fyzické příznaky jsou mírné.
• Převažují extrapulmonální projevy.
• Typické změny v periferní krvi nejsou pozorovány.
• Výsledky radiografie se také liší od klasického obrazu (méně odhalujícího).

Vzhledem ke všem těmto bodům můžeme předpokládat povahu plicních změn, a to i bez výsledků specifické laboratorní diagnostiky, poukazující na původce pneumonie. To je důležité, protože první (před získáním analýzy kultury) je empirická terapie onemocnění prováděna širokým spektrem léků, ale pokud zúžíte hledání, bude účinnost léčby mnohem vyšší.

Tuberkulóza

První nemocí, s níž je nutné rozlišovat pneumonii, je tuberkulóza. S velkým zdravotním a sociálním významem tento problém dosáhl úrovně epidemie, která na ni upozorňuje. Typické zánětlivé změny v plicích by měly být odlišeny od několika variant tuberkulózy:

• Infiltrační.
• Focal.
• Kazuistika pneumonie.
• Tuberkulomata.

Poškození plic způsobené Kochovým bacilem (mykobakteriem) je charakterizováno symptomatickým polymorfismem se širokou variabilitou závažnosti a závažnosti. Projevy tuberkulózy nejsou specifické, mezi nimi jsou běžné:

• Dlouhý kašel (s nebo bez sputa).
• Hemoptýza.
• Dušnost a bolesti na hrudi.
• Horečka (většinou subfebrile).
• Zvýšené pocení (zejména v noci).
• Slabost a únava.
• Smutek

Onemocnění může začít akutně (s případovou pneumonií), ale častěji postupně. Tuberkulóza je zvlněná, s obdobími ustupujících zánětlivých změn. Ale výrazná povaha zánětu vede k těžké intoxikaci a rychlému rozvoji patologie. V anamnéze pacientů existují faktory, které přispívají k infekci: kontakt s pacientem, alkoholismus, podvýživa, chronická onemocnění. Klinické příznaky se dělí na celkovou intoxikaci a lokální (hrudní).

Výsledky laboratorních a instrumentálních studií mají v diagnostickém procesu rozhodující význam. Tuberkulinové testy (Mantoux a Koch) odhalují reakce přecitlivělosti a ohyby (pozitivní výsledek po předchozím negativním výsledku). Ve sputu jsou mykobakterie detekovány mikroskopicky nebo očkováním. Zvláštní roli při ověřování povahy tuberkulózního procesu hraje rentgen, který umožňuje detekovat tyto změny v plicní tkáni:

• Rozmazané s fuzzy hranami, umístěnými za klíční kosti (infiltrace podobná oblaku).
• Omezený stín bez jasných kontur, nehomogenní, střední intenzita (zaoblený infiltrát).
• Jednotlivé stíny do průměru 10 mm, slabé intenzity, bez jasných kontur as tendencí ke sloučení (ohniskové procesy).
• Stín, připomínající trojúhelník ve tvaru, jehož vrchol směřuje k plicnímu kořenu, s rozmazaným horním okrajem (perississurit).
• Částečné ztmavnutí nízké nebo střední závažnosti, nehomogenní struktura s jasnou dolní hranicí (lobit).
• Intenzivní stín v celém laloku, homogenní, bez jasných obrysů, v jehož středu jsou vytvořeny oblasti osvícení (případová pneumonie).
• Fokální stmívání kulatého tvaru s jasnými konturami a střední intenzitou, uvnitř které se během rozpadu tvoří osvícení ve tvaru srsti (tuberkuloma).

Tuberkulóza má tedy formy, které jsou vhodné pro diferenciální diagnostiku jak případové, tak fokální pneumonie. V nepostižených oblastech plic nebo na opačné straně se často tvoří velmi malá ložiska - projekce. Důvodem je broncho-lymfatické šíření mykobakterií z rozpadové zóny (kaverny). A absence účinku tradiční antibakteriální léčby ještě více potvrzuje tuberkulózní původ změn.

Tuberkulózní proces je velmi často maskován jako pneumonická infiltrace, která vyžaduje pečlivé posouzení specifičnosti procesu.

Rakovina plic

U pneumonie musí být diferenciální diagnostika nutně prováděna s centrální a periferní rakovinou plic. První se vyvíjí z velkých a středních průdušek a druhá - jejich malá (začínající segmentální). V klinickém obraze jsou různé znaky, které jsou kombinovány do lokálních a společných. Mezi lokální symptomy patologického procesu patří:

Teplota stoupá v důsledku rozvoje obstrukční pneumonitidy, která je také doprovázena zvýšením objemu sputa, zvýšeným kašlem a dušností. Tyto příznaky jsou však pozorovány v počáteční fázi. Dále existují známky naznačující prevalenci lokálního procesu a poškození okolních tkání:

1. Závratě, mdloby, bolesti hlavy - s kompresí nadřazené duté žíly.
2. Poruchy polykání (dysfagie) - s metastázami do mediastinálních lymfatických uzlin.
3. Chrapot (dysfonie) - s porážkou recidivujícího laryngeálního nervu.
4. Hornerův syndrom (zúžení zornice, sestup horního víčka, odtažení oční bulvy) - zapojení do procesu sympatického ganglia VI.
5. Pencostův syndrom (bolest v rameni) - klíčení rakoviny v cerviko-brachiálním plexu.

Běžné příznaky se stávají důsledkem intoxikace nádoru a nádorových metastáz v krevním a lymfocytárním způsobu do jiných orgánů. Charakterizované vyčerpáním (až do kachexie), bolestí kostí, neurologických příznaků atd.

Rentgenový snímek centrálního karcinomu je spíše skromný. Zpočátku, dokud nádor nepřekrývá lumen průdušky, nemůže být detekován. Pak existují známky atelektázy - homogenní a intenzivní ztmavnutí trojúhelníkového tvaru s jasnými konturami. Mediastinum je vytesněno na postižené straně. Periferní rakovina na rentgenovém snímku je však poměrně dobře detekována. Je definován jako kulatý, nehomogenní a středně intenzivní stín s vlnitými okraji a šňůrami, které jdou ven („paprsky“). Často můžete vidět "cestu" vedoucí k plicnímu kořenu. Rakovina může být doprovázena tvorbou dutiny, ale neobsahuje žádnou tekutinu, která odlišuje nádorový proces od abscesní pneumonie.

Diagnóza maligního tumoru je potvrzena bronchoskopií s aspirací obsahu nebo přímou biopsií. Další cytologické nebo histologické vyšetření umožňuje stanovit povahu procesu.

U karcinomu plic je detekováno mnoho příznaků pneumonie. Existují však funkce, které naznačují správnou diagnózu.

Obstrukční atelektáza

Pokud se vzduchem přes průdušku do alveol přestane proudit vzduch, padají dolů. Kromě rakoviny mohou cizí tělesa dýchacího ústrojí vést k obstrukční atelektáze, průniku kašovitých hmot z zóny dezintegrace tuberkulózy, blokování sputa při poruše drenáže. Pacienti si stěžují na dušnost, suchý kašel, který se brzy stane bolestivým. Plíce se mohou zmenšit a dech se zastavit. Známky selhání ventilace se objevují: interkonstální napětí, pomocné svalové postižení, bledost a modrost kůže.

Během fyzického zkoumání atelektasové zóny se zkrátí perkusní zvuk, sníží se dýchání a hranice srdeční otupenosti se posunou směrem k lézi. Radiograficky stanovený homogenní stín, který pokrývá oblast spojenou s okludovaným průduškou (lobule, segment, lalok). Mezikrokový prostor se zúžil, mediastinum je vytesněno ve směru atelektázy. Laboratorní údaje o infekčním procesu nejsou.

Plicní infarkt

Infarkt plicní tkáně je důsledkem arteriálního tromboembolismu. Faktory predisponující k takovému poškození budou: dlouhodobá imobilizace končetin, křečové žíly a flebitida, nadváha, stáří, terapie estrogenem. Proces se vyvíjí ostře, někdy blesk. Hlavní klinické příznaky plicní embolie jsou:

• Dušnost a bolesti na hrudi.
• Vzhled krve ve sputu.
• Bledá kůže s šedavým odstínem.
• Cyanóza horní poloviny těla.
• Vypouknutí krčních žil.
• Snížení krevního tlaku.
• Rychlý puls.

Patologická pulzace je zaznamenána v epigastrické oblasti, jemné oblasti jsou definovány v oblasti infarktu. Na plicní tepně je slyšet systolický šelest a přízvuk druhého srdečního tónu a xiphoidní proces hrudní kosti - tzv. Cvalový rytmus.

Radiograficky odhalila infiltraci klínovitého tvaru, směřující ke špičce do kořene plic. Jeho struktura je jednotná, její obrysy jsou fuzzy a její intenzita je mírná. Navíc je stanoveno vyboulení plicního tepny, srdeční stín se rozprostírá doprava, je zvýšena kopule membrány a deformován plicní kořen.

Na elektrokardiogramu jsou viditelné specifické znaky: odchylka elektrické osy, vysoká S-vlna v prvním standardním vedení a hluboký Q ve druhém. Dopplerografie určuje zvýšení tlaku v plicní tepně, ale hlavním kritériem pro diagnózu budou změny na angiopulmonografii. Mezi ně patří expanze lumenu cévy a nedostatek kontrastu pod místem obturace.

Infarkt plic v arteriálním tromboembolismu je nebezpečný stav, který vyžaduje diferenciální diagnostiku s bronchopneumonií.

Fibrosing alveolitis

Podobné body v klinickém obrazu se vyskytují u fibrosingové alveolitidy. Jedná se o proces, který difuzně ovlivňuje dýchací bubliny a intersticium plic. Onemocnění je poměrně vzácné, ale je to zvláště obtížné. Nástup alveolitidy je postupný. Lidé, kteří pracují v prašném prostředí (dřevní štěpka, ptačí chmýří, suché výkaly, uhlí, azbest, kov) a kuřáci, jsou k němu náchylnější.

Hlavními příznaky onemocnění jsou těžké dýchání a kašel s malým množstvím vylučovaného sputa. Charakterizován bolestí na hrudi, únavou a sníženým výkonem, artralgií a myalgií, horečkou. Existují známky hypoxických změn v tkáních: prsty mají podobu paličkových tyčinek a nehty vypadají jako brýle na hodinky. Stěna alveolů je stále více rigidní díky fibróze, která postupně zvyšuje respirační selhání.

Auskultace přes plíce je určována crepitus, suchými rales a tvrdým dýcháním. Zvuk zkrátil bicí. Během radiografie jsou určeny malé ohniskové stíny, lokalizované zpravidla v obou dolních lalocích. Pokles difuzní kapacity alveolů je detekován během funkčních testů (spirometrie, vrcholová fluometrie).

Echinokokóza

Když echinokokóza vytváří specifickou cystu v plicích. Parazit se dlouhodobě neprojevuje. Pak pacient začne pozorovat slabost a únavu, nevolnost. Poté, jak echinokokový močový měchýř roste, začíná sevřít sousední tkáně. To se projevuje bolestí na hrudi a dušností, kašlem s hemoptýzou. Při velké cystě dochází i k vnější deformaci, kdy postižená polovina zaostává v dýchání. Pokud se dostane do průdušky, pacient má silný paroxyzmální kašel s lehkým sputem. Někdy dochází k závažné alergické reakci s anafylaktickým šokem.

Když je perkuse určena otupením zvuku, auskultační obraz není specifický. Při krevním testu se zvyšuje obsah eosinofilů. Nejtypičtějšími radiografickými příznaky cysty jsou: zaoblený stín s jasně viditelnými obrysy a homogenním obsahem, který mění tvar během dýchání a může mít shora ve tvaru šálku. Charakteristický je pozitivní test s echinokokální diagnostikou (Katsoni), částice parazita se nacházejí ve sputu a sérologické analýzy ukazují přítomnost specifických protilátek.

Wegenerova granulomatóza

U pneumonie se také provádí diferenciální diagnostika se systémovými onemocněními autoimunitní povahy. Mezi nimi zvážit Wegenerovu granulomatózu. Vyznačuje se tvorbou vícečetných plicních infiltrátů, lézí horních cest dýchacích a dalších orgánů. Onemocnění začíná obecnými příznaky (slabost a únava), pak se spojují bolesti svalů a kloubů.

Porážka plic probíhá hemoptýzou a dýchavičností, je možný vznik pleurie. Změny v horních dýchacích cestách jsou rýma, sinusitida, faryngitida a tracheitida. Systémové onemocnění se projevuje formou kožní vaskulitidy, stomatitidy, nefritidy, iridocyklitidy, perikarditidy, polyneuritidy. Radiograficky v plicích nodulární tmavnutí, fokální nebo masivní infiltrace, atelektáza, pleurální výpotek.

Systémové poškození u Wegenerovy granulomatózy je potvrzeno řadou extrapulmonálních projevů.

Pneumonie v dětství

Klinické projevy pneumonie u dětí jsou určeny několika aspekty: chlapci nejčastěji onemocní; čím mladší je dítě, tím závažnější je zánět plic; horší prognóza pro předčasné narození, křivice, podvýživa, diatéza. V raném věku se pneumonie často vyskytuje na pozadí akutních respiračních virových infekcí, černého kašle, spalniček. Zpravidla se u dětí začíná postupně - s katarálními příznaky: rýma, kýchání, suchý kašel. Pak spojit známky intoxikace ve formě letargie, ztráty chuti k jídlu, nálady, ospalosti. Objeví se dyspnoe a přerušovaná apnoe, poměr změn dýchání a pulsu.

U dětí s bronchopneumonií do jednoho roku nejsou příznaky perkuse charakteristické, ale objeví se jemné bublání a sípání a crepitus. Lobární a segmentová infiltrace je doprovázena bronchiálním dýcháním a zkrácením zvuku nad patologickým ohniskem. Radiograficky v raném věku jsou malé zaoblené stíny určeny na pozadí vyztuženého a deformovaného cévního vzoru.

Pneumonie v dětství musí být odlišena od bronchiolitidy, která má podobné klinické příznaky. V tomto případě jsou však výsledky fyzického vyšetření zásadně odlišné:

1. Zvuk bicí s boxovaným stínem.
2. Těžké dýchání.
3. Rozptýlené jemné bublinky.
4. Posílení cévního vzoru.
5. Žádná infiltrace.

Segmentální pneumonie vyžaduje diferenciaci s plicním edémem u ARVI. Posledně jmenovaný je častější po 2 letech věku. Respirační selhání se vyskytuje vzácně a fyzické znaky jsou spíše vzácné. Na rentgenových snímcích jsou stanoveny rozsáhlé stíny homogenní struktury, které jsou obvykle umístěny v pravých plicích. Ale když studoval v dynamice, zmizí po několika dnech. Vzor periferní krve potvrzuje virový původ patologie (leukopenie, lymfocytóza).

Pneumonie tedy vyžaduje kvalitativní diferenciální diagnózu s jinými stavy, ve kterých se může objevit syndrom plicní infiltrace. Lékař analyzuje veškeré informace - klinické příznaky, laboratorní a instrumentální příznaky. A teprve po komplexní analýze je učiněn závěr ve prospěch nemoci.