Algoritmus pro léčbu pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí

Vojenská lékařská akademie im.S.M.Kirov

"Chronická obstrukční plicní choroba"

Zpracoval: student 603 g, 7 fak. Osetrova E.Yu.

Zaškrtnuto: Raise A.

2. Hodnocení závažnosti dušnosti na stupnici MRC

3. Klasifikace CHOPN podle závažnosti

5. Hlavní kritéria pro CHOPN

9. Indikace pro hospitalizaci pacientů s exacerbací CHOPN do nemocnice

10. Indikace pro hospitalizaci pacientů s exacerbací CHOPN na jednotce intenzivní péče.

11. Léčba CHOPN ve stabilním stavu (základní principy)

12. Schéma léčby pacientů v různých stadiích CHOPN bez exacerbace

13. Základní principy léčby pacientů pro exacerbace CHOPN

14. Klasifikace exacerbací CHOPN v závislosti na závažnosti klinických symptomů

15. Strategie antibiotické léčby akutních exacerbací CHOPN vyžadujících hospitalizaci

16. Indikace pro dlouhodobou kyslíkovou terapii

Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je primárně chronické zánětlivé onemocnění s primární lézí distálního dýchacího traktu a plicního parenchymu, tvorbou emfyzému, porušením průdušek průdušek při rozvoji částečně nebo zcela nevratné bronchiální obstrukce způsobené zánětlivou reakcí.

Posouzení závažnosti dechu na MRK

(Měřítko lékařského výzkumného výboru)

Dyspnea se neobtěžuje, kromě velmi intenzivního zatížení

Dušnost při rychlém chůzi nebo při mírném stoupání

Dyspnoe vede k pomalejší chůzi než jiní lidé stejného věku, nebo je potřeba zastavit, když jdete tempem na rovném povrchu.

Dyspnea dělá zastavení při chůzi ve vzdálenosti asi 100 m nebo několik minut chůze na rovném povrchu.

Dyspnea nedovolí opustit dům, nebo se objeví při oblékání a svlékání.

Klasifikace CHOPN podle závažnosti (GOLD 2003)

Spirometrie je normální.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg A / nebo výrazná / zvyšující se respirační acidóza (pH

Fáze II (střední)

Fáze III (těžké)

Eliminace rizikových faktorů. Očkování vakcínou proti chřipce.

Inhalace krátkodobě působící brokodilatační dle potřeby

M-cholinolytika krátkodobě a dlouhodobě působících β2-agonistů dlouhodobě působících

kombinace krátce působících M-anticholinergních + b2-agonistů

dlouhodobě působící inhalační b2-agonisté ± dlouhodobě působící theofyliny

IGCC - s častými exacerbacemi za poslední 3 roky

IGCC + dlouhodobě působící b2-agonisté - indikace jsou stejné jako u IGCC

Dlouhodobá kyslíková terapie pro chronické DN (více než 15 hodin denně)

Stanovení indikací pro chirurgickou léčbu bulózní emfyzému

Základní principy léčby pacientů s exacerbacemi CHOPN

Pro léčbu exacerbací CHOPN jsou účinné inhalační bronchodilatátory (zejména b2-agonisté a / nebo M-cholinolytika), teofylin a GCS (se systémovým, většinou perorálním podáváním) (úroveň důkazu A).

U těžkých exacerbací CHOPN je vhodnější nebulizační terapie bronchodilatátory (úroveň důkazu: B).

Kombinace bronchodilatátorů mohou být účinnější a způsobují méně NLR (úroveň důkazu A).

U exacerbací CHOPN s klinickými příznaky bronchiální infekce (zvýšení počtu a změny barvy sputa a / nebo horečky) je u pacientů indikována antibiotická léčba. Volba antibiotik závisí na citlivosti mikroorganismů typických pro exacerbaci CHOPN na antibiotika: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. U těžkých exacerbací musí být antibiotikum účinné nejen ve vztahu k těmto typickým patogenům, ale také proti K. pneumoniae a P. aeruginosa.

S exacerbací CHOPN s poklesem FEV1 o méně než 50% správných systémových kortikosteroidů (prednison v průměrné denní dávce 30-40 mg nebo jeho ekvivalentu) jsou současně s bronchodilatační terapií předepsány po dobu 10-14 dnů (úroveň důkazu D).

Krátký průběh systémových kortikosteroidů není přesným prognostickým příznakem dlouhodobé odpovědi na inhalované kortikosteroidy.

U některých pacientů s CHOPN, kteří reagovali na průběh systémových kortikosteroidů, bylo prokázáno použití kombinace inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě působícími agonisty b2.

Dlouhodobá léčba systémovými kortikosteroidy nevede ke zvýšení účinnosti, ale zvyšuje riziko HLR.

Neinvazivní plicní ventilace (NLV) s přerušovaným pozitivním tlakem zlepšuje složení a pH krevního plynu, snižuje nemocniční úmrtnost, potřebu tracheální intubace a mechanické ventilace (ALV), stejně jako dobu trvání nemocniční léčby (úroveň důkazu A).

Při mírné exacerbaci onemocnění je třeba změnit obvyklou bronchodilatační terapii (zvýšení dávky a / nebo frekvence užívání léku), často pacient nehledá lékařskou pomoc. Pokud má exacerbace CHOPN bakteriální charakter, je indikováno jmenování amoxicilinu nebo makrolidů (azithromycinu, klaritromycinu).

V mírných exacerbacích, spolu se zvýšenou terapií, je nutné lékařské posouzení klinické situace. V případě exacerbace bakterií jsou předepisovány generace amoxicilin / klavulanát nebo cefalosporiny II a III (cefuroxím axetil, cefotaxime, ceftriaxon) nebo respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin). Trvání léčby antibakteriálními léky by mělo být nejméně 10 dnů.

U těžkých exacerbací CHOPN je nutná hospitalizace pacienta.

V léčbě těžkých pacientů s přítomností mnohočetné orgánové patologie, tachykardie, hypoxémie se zvyšuje role anticholinergních léčiv. Ipratropium bromid je předepisován jak v monoterapii, tak v kombinaci s agonisty b2. Výraznějšího a rychlejšího subjektivního zlepšení je dosaženo při použití nebulizovaného beroduálního roztoku (fixní kombinace fenoterolu a ipratropium bromidu).

Jmenování theofylinu by mělo předcházet použití maximálních dávek bronchodilatátorů podávaných nebulizátorem nebo spacerem. Vzhledem k různorodosti NLR vyžaduje použití teofylinu určitou opatrnost. Zároveň je-li z různých důvodů nemožné používat inhalační formy léčiv, je přípustný předpis těchto přípravků. Při předepisování teofylinu je třeba mít na paměti, že jeho účinnost u pacientů s exacerbací CHOPN nebyla dostatečně vysoká (RCT data) av některých případech byla léčba doprovázena HLR (hypoxémií atd.).

Pro racionální terapii antibiotiky, vzhledem k heterogenitě pacientů s exacerbací CHOPN, je vhodné vyčlenit oddělené skupiny pacientů, z nichž je nejpravděpodobnější seznam pravděpodobných patogenů a prevalence kmenů rezistentních na antibiotika.

Všichni pacienti s těžkým a extrémně těžkým stadiem CHOPN během exacerbace onemocnění s rozvojem ARF by měli být předepsáni antibakteriální léčbou. Respirační fluorochinolony se doporučují jako léčba první linie pro tuto kategorii pacientů.

Klasifikace exacerbací CHOPN v závislosti na závažnosti klinických symptomů

(žádné N. R. Anthonisen a kol., 1987)

Typ 1: přítomnost tří hlavních symptomů: zvýšení dušnosti, zvýšený kašel, zvýšená produkce sputa a zvýšení stupně hnisu spusum.

Typ 2: přítomnost dvou příznaků uvedených výše.

Typ 3: přítomnost jednoho symptomu ze tří výše.

U exacerbací typu I a typu II se antibiotika zpravidla vyskytují v průběhu exacerbace stupně CHOPN III - IV, klinicky se projevuje pouze zvýšením dechu. Cefalosporiny III generace nebo fluorochinolony jsou léky volby.

Strategie antibiotické léčby akutních exacerbací CHOPN vyžadujících hospitalizaci

β-laktam nebo β-laktam + β-laktamázový inhibitor (amoxicilin / klavulanát 625 mg každých 8 hodin per os nebo 875 mg x 2krát).

Makrolidy (azithromycin 500 mg / den po dobu 3 dnů nebo 500 mg první den, pak 250 mg / den po dobu 5 dnů per os nebo klarithromycin 250-500 mg každých 12 hodin po dobu nejméně 5 dnů).

Fluorochinolony druhé generace (ofloxacin 400 mg každých 12 hodin per os nebo ciprofloxacin 500 mg každých 12 hodin per os).

Respirační fluorochinolony (levofloxacin 500 mg každých 24 hodin per os nebo moxifloxacin 400 mg každých 24 hodin per os).

Generace cefalosporinů II-III (cefuroxím axetil 750 mg každých 12 hodin per os nebo cefixim 400 mg každých 24 hodin per os).

Tetracykliny (doxycyklin 100 mg každých 12 hodin peros nebo unidox solyutab).

Trvání terapie: nejméně 7 dní.

Makrolidy a tetracykliny se doporučují v oblastech s nízkou úrovní rezistence na Streptococcus pneumoniae.

Indikace pro dlouhodobou kyslíkovou terapii

1. Trvalá kyslíková terapie:

PaO2 <55 mmHg Čl. nebo Sa02 <88% v klidu;

Pa02 = 56-59 mm Hg Čl. nebo SaO2 = 89% v přítomnosti plicního srdce nebo erytrocytózy (Ht> 55%)

2. Situační kyslíková terapie:

pokles PaO2 menší než 55 mm Hg. Čl. nebo SaO2 nižší než 88% během cvičení;

pokles PaO2 menší než 55 mm Hg. Čl. nebo SaO2 méně než 88% před spaním.

Rozhodujícími faktory kurzu a prognózy jsou eliminace provokujících faktorů (kouření, polutantů, častých infekcí), věku pacienta a hodnot FOV1 po užití bronchodilatátorů. Nepříznivými prognostickými příznaky jsou podvýživa, plicní srdce, hyperkapnie a tachykardie.

Volba léků pro léčbu CHOPN

Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je patologií, při které dochází k nevratným změnám plicní tkáně s následným progresí respiračního selhání. Onemocnění je považováno za nevyléčitelné. Přípravky pro léčbu CHOPN napomáhají zastavit průběh onemocnění a značně usnadňují pacientovi pohodu.

Principy terapie

Moderní léčba CHOPN zahrnuje individuální přístup ke každému pacientovi v závislosti na klinickém obrazu onemocnění, komplikacích, komorbiditách a také na zohlednění remise nebo recidivy onemocnění.

Cílem terapie je vyřešit několik problémů:

• zpomalení progrese onemocnění;
• zmírnění symptomů;
• zvýšení vitální kapacity plic, zvýšení pracovní kapacity pacienta;
• prevence následků a odstraňování existujících komplikací;
• prevence exacerbací a zbavení se relapsů;
• varování před smrtí.

Léčebné aktivity přinesou pozitivní výsledek pouze tehdy, jsou-li splněny následující podmínky:

• odvykání kouření. K tomu používejte určité léky;
• vyloučení provokujících faktorů nemoci;
• adekvátní a účinná léková terapie: základní léčba během remise, stejně jako užívání systémových léků během relapsů;
• v případě selhání dýchání je předepsána kyslíková terapie;
• chirurgického zákroku v závažných případech.

Použití léčiv pro chronické obstrukční plicní onemocnění je jednou z hlavních podmínek účinné léčby. Pouze léky pomohou odstranit zánět, potlačit infekci, zbavit se bronchospasmu.

Základní ošetření

Lékaři obvykle provádějí léčbu ve fázích, což zahrnuje použití různých technik a léků.

Základní léčba je založena na opatřeních, která zabraňují záchvatům a zlepšují celkovou pohodu pacienta. Chcete-li to provést, použijte určité léky a dispenzární pozorování pacienta. Kromě toho je pacientovi vysvětlena potřeba vzdát se špatných návyků, které vyvolávají exacerbaci patologie.

• Základní farmakoterapií je použití bronchodilatátorů a glukokortikoidů, včetně dlouhodobé expozice.
• Spolu s léky použít respirační gymnastiku ke zvýšení plicní vytrvalosti.
• Kromě toho musíte sledovat správné výživy, zbavit se nadměrné tělesné hmotnosti, obohatit tělo vitamíny.

Léčba CHOPN u starších osob, stejně jako v těžké fázi obstrukce, má zpravidla určité potíže: nejčastěji je patologie doprovázena komorbidními onemocněními, sníženou imunitou a komplikacemi. V tomto případě pacienti potřebují neustálou péči, stejně jako kyslíkovou terapii, která zabrání hypoxii a astmatickým záchvatům. Pokud došlo k významným změnám plicní tkáně, je indikována operace k odstranění části plic (resekce). Když je nádor detekován, provede se radiofrekvenční ablace.

Ve většině případů pacient vyhledává lékařskou péči v pokročilých stadiích, kdy terapeutické zásahy již nevedou k pozitivnímu účinku.

Léčba mírné CHOPN

Léčebná opatření by měla být zaměřena především na snížení dopadu negativních faktorů, včetně omezení kouření tabáku. Spolu s tím aplikujte léky a neléčivou léčbu. Kombinace prostředků závisí na celkovém zdravotním stavu i na fázi onemocnění - stadiu zlepšení nebo zhoršení

• Pomalý obstrukční proces v průduškách pomůže pravidelnému nebo periodickému užívání bronchodilatátorů.
• Inhalace u CHOPN s glukokortikoidy pomohou zmírnit záchvaty exacerbace a mohou být použity současně s dlouhodobými adrenergními mimetiky. Tyto léky v kombinaci mají pozitivní vliv na plicní funkce.

V této fázi se nedoporučuje užívat glukokortikoidní tablety po dlouhou dobu, protože mohou vyvolat negativní následky.

Ve druhé fázi onemocnění jsou předepsána fyzioterapeutická cvičení, která zvýší odolnost pacienta vůči fyzické námaze, sníží dušnost a únavu.

Léčba nemocí

Třetí etapa onemocnění vyžaduje trvalé pokračování léčebných opatření a používání protizánětlivých léčiv:

• Pacientům se předepisují glukokortikosteroidy (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotid) inhalací za použití nebulizéru.
• V závažných případech jsou ukázány kombinované bronchodilatační léky (Seretid, Symbicort). Mají dlouhodobý účinek a lze je kombinovat.

Neměli byste současně užívat několik léků. Nesprávná inhalace může snížit terapeutický účinek léků a vyvolat nežádoucí účinky.

Relapse COPD

Exacerbace onemocnění se může objevit náhle pod vlivem různých nepříznivých faktorů, vnějších podnětů, fyziologických a emočních příčin. U některých pacientů se může relaps objevit i po jídle a projevuje se formou udušení a zhoršením celkového stavu.

Ostré exacerbace onemocnění se mohou vyskytnout několikrát ročně, což je důvod, proč si každý pacient musí být vědom opatření, která jim mají zabránit.

Symptomy exacerbace CHOPN mohou být:

• zvýšení kašle, zvýšení jeho intenzity;
• dušnost i v klidu;
• výskyt sliznice s hnisem při kašli;
• zvýšené sputum;
• sípání v plicích, které lze slyšet i na dálku;
• tinnitus, bolesti hlavy, závratě;
• poruchy spánku;
• bolest v srdci;
• studené ruce a nohy.

Během relapsu pacient vyžaduje nouzovou péči. V tomto případě je nutné urgentně odstranit záchvat zadusení a dušnost, proto se doporučuje, aby všichni pacienti měli vždy s sebou inhalátor nebo spacer, který pomůže obnovit respirační funkci. Navíc je třeba dbát na to, aby byl zajištěn čerstvý vzduch.

Atrovent, Salbutamol a Berodual mají rychlý účinek.

Pokud se opatření neuskuteční, měli byste okamžitě zavolat sanitku.

Léčebná léčba se provádí podle určitého schématu:

• K úlevě od astmatického záchvatu používejte bronchodilatační léčiva s dvojnásobnou krátkodobě působící dávkou se zvýšením multiplicity a jejich použitím.
• Při absenci výsledku se Eufillin podává intravenózně.
• Eliminujte bronchospasmus Beta-adrenostimulyator spolu s anticholinergními látkami.
• V přítomnosti hnisavých nečistot v hlenu je léčba antibiotiky indikována pomocí léků širokého spektra aktivity.
• V některých situacích jsou glukokortikosteroidy předepisovány inhalací, injekcemi a tabletami (Prednisolon).
• Při výrazném snížení saturace kyslíkem se používá kyslíková terapie.

Pokud obstrukce vyvolala další nemoci, předepsat léky k jejich odstranění.

Použití tradiční medicíny v období relapsu nemusí vést k žádoucímu účinku a zhoršení stavu pacienta.

Základní léky

Hlavním principem léčby CHOPN v každém stadiu je užívání drog. Nejčastěji se používají následující skupiny nástrojů:

Bronchodilatátory

Základní léky pro základní léčbu a při exacerbaci obstrukce. Léčba rozprašováním COPD s použitím bronchodilatátorů umožňuje, aby léčivo proniklo přímo do průdušek, což přispívá ke zvýšení průchodnosti průdušek průdušek a svalové relaxaci.

Průměrný stupeň onemocnění, stejně jako závažný průběh onemocnění, vyžadují použití dlouhodobě působících látek.

Kombinace několika látek, které rozšiřují průdušky, snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků a několikrát zvyšuje účinnost terapeutických opatření.

Seznam účinných bronchodilatátorů zahrnuje beta-2-agonisty Formoterol, Salmeterol, anticholinergika - Atrovent, Spiriva. Nejčastěji anticholinergika používají starší pacienti trpící kardiovaskulárními onemocněními.

Pozitivní vliv na fungování plic má teofylin s dlouhodobým účinkem.

Atrovent

Léčivo ze skupiny M-anticholinergik se vyrábí ve formě aerosolového roztoku pro inhalační postupy, prášek a nosní sprej.

Hlavní složka - ipratropium bromid, expanduje a uvolňuje bronchiální cesty, snižuje syntézu hlenu, zlepšuje vylučování tajemství.

K úlevě dochází po 15 minutách, největší účinnosti látky - po hodině může být výsledek udržován po dobu 8 hodin.

Analogy jsou Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Pokud po půl hodině po aplikaci není pozorována žádná pozitivní dynamika, nepřekračujte nezávisle dávku předepsanou specialistou. V tomto případě je nutná konzultace s ošetřujícím lékařem.

Spiriva

Bronchodilatační přípravek s anticholinergním účinkem, který se používá k prevenci recidivy, sníží pravděpodobnost hospitalizace. Není předepsán k exacerbaci CHOPN.

Během 30 minut po inhalaci se zlepší funkce plic. Výsledek přetrvává po dobu 24 hodin, vrchol terapeutické aktivity je pozorován po 72 hodinách.

U pacientů se nevyvinula rezistence na tento lék.

Fenspirid

Kombinované léky s bronchodilatačními, protizánětlivými, antialergickými vlastnostmi zmírňují záchvaty kašle. Po 28 dnech užívání může vést k dlouhé době remise.

Erespal

Roztahuje průdušky, má antihistaminiku a protizánětlivé vlastnosti, snižuje viskozitu sputa. Nelze nahradit antibiotika.

Mukolytika

Mukolytické léky normalizují objem hlenu, usnadňují jeho extrakci, stimulují vykašlávání, snižují pravděpodobnost bakteriální infekce.

Nejúčinnějšími léky jsou bromhexin, chymotrypsin a trypsin.

Karbocystein

Použití tohoto nástroje zvyšuje účinek teofylinu a antibiotik. Úspěšně zmírňuje epizody kašle, regeneruje poškozené sliznice, usnadňuje uvolňování sputa.

Ambroxol

Léky, ředění hlenu, stimuluje vykašlávání a syntézu hlenu. Vyrábí se ve formě šumivých tablet, inhalačních roztoků, kapslí, směsí.

Účinek je pozorován po půl hodině a může trvat 12 hodin, ale tento nástroj by neměl být používán déle než 5 dní. Podobná akce s Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mukolytické léky se používají pouze v přítomnosti silného, ​​obtížně oddělitelného sputa.

Glukokortikosteroidy

Tyto léky mají intenzivní protizánětlivý účinek. Není vhodný pro dlouhodobé užívání, protože může vést k osteoporóze a myopatii. Během exacerbace obstrukce je nutné použít krátké kursy, až 2 týdny. Hormony mohou být použity jak lokálně, tak systémově.

Flutikason

Antihistaminikum, které zmírňuje zánět a otok. Vyrábí se ve formě spreje v nose, aerosolu pro inhalaci, stejně jako masti.

Budesonid

Lék se prodává jako prášek pro inhalaci. Snižuje zánět, zmírňuje příznaky alergie. Výsledek aplikace se dosáhne za 5-7 dnů.

Prednisolon

Pomůže zbavit se akutního záchvatu respiračního selhání. Jmenován v tabletkách nebo injekcích. Nástroj může způsobit vážné negativní důsledky.

Antibiotická terapie

Antibiotika se používají při recidivě obstrukce, s infekční povahou patologie, pacient má chronická onemocnění (emfyzém, pneumonie atd.), Stejně jako s přidáním infekce:

• z nejčastěji používaných penicilinů Amoxicilin a Amoxiclav;
• cefalosporinových přípravků - Cefixime, Cefuroxime;
• z makrolidů - azithromycin, klarithromycin;
• z fluorochinolonů - Levofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin.

Při zhoršení používání fluorochinolonů, stejně jako penicilinových přípravků s kyselinou klavulanovou, bude nejlepším řešením.

Trvání užívání antibakteriálních látek by nemělo být delší než dva týdny.

Antioxidační terapie

Antioxidanty hrají důležitou roli v boji proti onemocnění plicní tkáně.

Nástroj Acetylcystein zlepšuje odstraňování sekretů z průdušek, ředí a zvyšuje objem hlenu, zmírňuje záněty. Používá se ve spojení s glukokortikoidy a bronchodilatátory a může prodloužit dobu remise a snížit počet relapsů.

Neléčebná terapie

Tyto metody zahrnují použití speciálních rehabilitačních komplexů a kyslíkovou terapii.

Rehabilitace

Rehabilitační aktivity jsou zaměřeny na zlepšení sociální a fyzické adaptace pacientů. Za tímto účelem:

• třídy fyzikální terapie;
• psychoterapeutické konverzace;
• zavedení správné stravy.

Léčba sanatoria je indikována u pacientů s chronickou obstrukcí, která pomůže:

• zlepšit kvalitu života a psychologický stav;
• zlepšit výkon;
• obnovit dýchací schopnosti;
• snížit dušnost;
• snížení úzkosti.

V období rekonvalescence se pacientům doporučuje dodržovat dietu s vysokým obsahem kalorií.

Kyslíková terapie

Hlavní příčinou úmrtí u lidí s obstrukcí je nedostatek respiračních funkcí.

K odstranění akutního záchvatu nedostatku vzduchu se používá kyslíková terapie pomocí speciálních zásobníků obsahujících plyn nebo kapalný kyslík.

Kyslíková terapie není předepisována kuřákům a osobám trpícím závislostí na alkoholu.

Operativní zásah

V případě těžké chronické obstrukce je indikován chirurgický výkon, který spočívá v resekci části plic. Operace významně usnadní život, zlepší efektivitu, zbaví se dechu, bolestivých příznaků, infekce, hemoptýzy a zlepší fungování dýchacích orgánů.

Lidová medicína

Netradiční metody obstrukčního onemocnění se užívají současně s léčbou léčivem po konzultaci se svým lékařem.

Chcete-li omezit kašle, můžete použít:

• hořčičná omítka s CHOPN;
• Vana s teplou nohou;
• banky na zadní straně;
• pití horkého mléka s čajovou sodou, teplý čaj s limetkou;
• masáž hrudní kosti, aby se zlepšila funkce průdušek.

Je dobře zavedený jako vykašlávání islandského mechu. Za tímto účelem se 20 g sušených surovin nalije 1 litrem mléka nebo vody, infunduje se po dobu 30 minut a spotřebuje se 1/3 šálku třikrát denně. Tato metoda pomůže odstranit tajemství z plic a obnovit dýchací funkce.

Pro boj s touto chorobou se používají bylinky s expektoračními, antibakteriálními a protizánětlivými účinky. Patří mezi ně:

Pro inhalační procedury vhodné heřmánek, šalvěj, eukalyptus, lipa, květy Malty. Pro zlepšení imunitního systému pomůže pivoňka, echinacea, ženšen, rhodiola.

Lidové léky nemají vždy požadovaný účinek: některé bylinky nejsou kombinovány s léky a mohou vést k neočekávaným výsledkům. Veškerá léčba CHOPN musí být proto koordinována se svým lékařem. Moderní metody léčby pomáhají korigovat průběh onemocnění a předcházet recidivám.

Léčebný režim ve všech stadiích CHOPN bez exacerbace

· Eliminace rizikových faktorů

· Každoroční očkování vakcínou proti chřipce a pneumokokům

· Vdechování jednoho z následujících broodilatátorů podle potřeby: salbutamol (200-400 μg), fenoterol (200-400 μg), ipratropiumbromid (40 μg), fixní kombinace fenoterolu a ipratropiumbromidu (2 dávky).

Při nedostupnosti inhalovaného bronchodilatačního přípravku může být euphylin aplikován ústy v dávce 0,15 g.

Volba bronchodilatátoru se provádí individuálně.

Pravidelné inhalace (základní terapie) s bronchodilatátory

Ø ve snadném stupni (I) - neznázorněno;

Ø u středně závažných (II), těžkých (III) a extrémně těžkých (IV) stadií - pravidelný příjem krátkých M-cholinolytik (ipratropium bromid) nebo prodloužených účinků (tiotropium bromidu) nebo pravidelného příjmu β₂-dlouhodobě působících agonistů nebo kombinovaného použití M-cholinolytik s p₂-agonisty krátkého (dlouhého) účinku a / nebo s dlouhodobě působícími teofylliny. Byla prokázána vyšší účinnost (míra důvěryhodnosti důkazů A) kombinovaného použití M-cholinolytik a β₂-monoterapie, každá z nich odděleně. Otherapy monoterapie₂-krátce působící agonisté se nedoporučují pravidelně. Vzhledem ke své potenciální toxicitě jsou methylxantiny léky druhé linie. Používají se v případě nedostatečné účinnosti kombinace inhalovaných bronchodilatátorů.

Při III, IV stadiích CHOPN, bez exacerbace, se k výše uvedené léčbě přidají inhalační glukokortikosteroidy, například beklometason 1000-1500 mcg / den nebo budesonid 800-1200 mg / den, nebo flutikason propionát 500-1000 mg / den.

Indikace pro jmenování inhalačních glukokortikosteroidů jsou časté (více než třikrát ročně) exacerbace onemocnění, které vyžadují alespoň jednou ročně užívání antibiotik nebo systémových glukokortikosteroidů, stejně jako snížení FEV.₁ méně než 50% správné hodnoty. Předepisují se i v případě, že nedochází ke zlepšení indexů funkce vnějšího dýchání, protože bylo prokázáno, že mají pozitivní vliv na kvalitu života. V současné době jsou výhodné pevné kombinace p.₂-dlouhodobě působících agonistů a glukokortikosteroidů (úroveň důkazu A), například t

salmeterol 25 - 50 mcg + flutikason propionát 250 mcg (1-2 dávky 2x denně) nebo

formoterol 4,5 mcg + budesonid 160 mcg (2-4 dávky, 2x denně)

Systémové glukokortikosteroidy se stabilním průběhem CHOPN nejsou předepsány.

Pro protizánětlivou léčbu ve stadiu CHOPN I-II můžete přiřadit jednoměsíční průběh fenspiridu (80 mg 2x denně).

· Eliminace rizikových faktorů (aktivní a pasivní kouření, pracovní rizika), léčba závislosti na tabáku (nosní sprej nikotinu, žvýkačka, akupunktura, psychoterapie). K zlepšení dochází po 6-12 měsících po ukončení kouření.

· Fyzický dávkovaný trénink.

Fyzioterapeutická léčba bez exacerbace: pozice drenáže, zvýšený výdech, když je tělo nakloněno dopředu, vytváří odolnost proti výdechu, inhalaci nebo orální mukolytické léčbě viskózním sputem - acetylcysteinem v dávce 600-1200 mg / den po dobu 3-6 měsíců (úroveň důkazu je C), terapeutické cvičení, masáž hrudníku - vibrační, bodová, klasická, transkutánní stimulace membrány.

· Odstranění ložisek infekce.

· Dietní terapie: doplněná mírným; hypoklorní s omezením sacharidů, solí a kapalin, obohacený draslíkem - s těžkou CHOPN. Snadno asimilovatelná strava se každému zobrazuje v malých porcích. Přejídání i nízkokalorických potravin je přísně zakázáno.

• Sanatorní ošetření (uhličité koupele).

• Helium-kyslíková terapie pro těžké respirační selhání.

· Kurz (4-6 týdnů následovaný dvouměsíční přestávkou) almitrin (vektor) 50 mg dvakrát denně ústy, což je ekvivalentní dýchání 1 litr kyslíku za 1 minutu - se středně těžkým chronickým respiračním selháním, chronickým plicním srdcem.

· Nízko-dostatečná (VCT) dlouhodobá kyslíková terapie (1-2 l / min až 3-4 l / min) v případě těžké CHOPN, s použitím koncentrátorů kyslíku, zplyňovačů. Trvalý (15-18 h / den) VCT je indikován neúčinností lékové terapie s nasycením kyslíkem 55%.

Léčba plicní hypertenze u chronického plicního onemocnění srdce je nejobtížnějším úkolem. Neexistují žádná doporučení založená na zásadách medicíny založené na důkazech: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) jsou neúčinné a mohou dokonce snížit krevní tlak. Při srdečním selhání pravé komory jsou srdeční glykosidy také neúčinné. Diuretika by měla být používána s opatrností, aby se zabránilo rozvoji hypovolémie. Základem komplexní léčby těchto pacientů je samotná léčba CHOPN, prevence exacerbací CHOPN a korekce respiračního a srdečního selhání. Od počátečních stadií tvorby plicní hypertenze jsou pacientům předepsány antagonisty vápníku s kursy od 3 týdnů do 3-12 měsíců. Pozitivně doporučená kombinace normodipinu (5 mg amlodipinu) s 10 mg lisinoprilu. Pokud je inhibitor ACE intolerantní v případě arteriální hypertenze, nedostatečnosti obou komor srdce, mohou být použity antagonisty receptoru angiotensinu II, například losartan 25-50 mg / den. S dekompenzovaným plicním srdcem se používají nitráty (prodloužené formy isosorbidu) s trváním 1-1,5 měsíce. Diuretika jsou nedílnou součástí léčby pacientů s chronickým srdečním selháním (thiazidová léčiva, furosemid, spironolakton). Použití diuretik a ACE inhibitorů vyžaduje sledování obsahu draslíku a kreatininu v krvi. Korekce respiračního selhání se dosahuje nízkotlakou kyslíkovou terapií a cvičením dýchacích svalů.

7. Příčiny exacerbace CHOPN: virové nebo bakteriální infekce (hemofilní bacil, pneumokoky, moraxella catarallis, mykoplazma, chlamydie, pyo-purulentní bacil, enterobakterie); srdeční selhání; užívání sedativ, diuretik; plicní embolie; špatná výživná strava; slabost respiračních svalů (konečná fáze onemocnění), škodlivé faktory prostředí VCT.

Kritéria exacerbace CHOPN: výskyt hnisavého sputa, zvýšení množství sputa, zvýšená dušnost, zvýšený sípání v plicích, výskyt těžkosti v hrudi, retence tekutin.

Kritéria těžké exacerbace CHOPN: dušnost v klidu; horečka; rychlost dýchání větší než 25 za 1 minutu (zvýšená o 20% oproti základní hodnotě); tepová frekvence více než 110 úderů za 1 minutu (zvýšení o 20% oproti základní hodnotě); cyanóza, barva popela šedá kůže; účast na dýchání pomocných svalů; apatie, dezorientace, kóma; saturace hemoglobinu kyslíkem nižším než 90%.

Při léčbě exacerbací CHOPN na ambulantním základě je nutné posoudit závažnost CHOPN, přítomnost komorbidity a závažnost předchozích exacerbací; radiologicky vylučuje pneumonii a jiné plicní procesy; provést kompletní mikroskopii krve a sputa; stanovit FEV₁ a PSV, as frekvencí dýchání vyšší než 25 za 1 minutu - saturace kyslíkem pulzní oxymetrií. Leukocytóza s posunem neutrofilů (> 5%) je důkazem zánětlivé aktivity.

Ambulantní léčba je indikována pouze u mírné až střední exacerbace CHOPN.

· Zvýšit dávku a / nebo frekvenci užívání bronchodilatačních léčiv;

Pokud se nepoužívají dříve, přidají se M-anticholinergika. Výhodné jsou inhalační kombinované bronchodilatátory (M-anticholinergika + p₂-krátkodobě působících agonistů), jako je berodual;

• Pokud není možné použít inhalované formy léků, a pokud je jejich účinnost nedostatečná, je možné předepsat teofylin;

· Pokud je exacerbace bakteriální exacerbace CHOPN zhoršena (zvýšený kašel s hnisavým sputem, horečka, slabost a malátnost), empirická antibakteriální terapie (amoxicilin nebo makrolidy) se používá po dobu 7-14 dnů. Vždy je nutné zvážit možnost rezistence flory vůči antibiotikům. Pokud je to nutné, používání makrolidů pacienta, který dostává theofylin, lékem volby je spiramycinu (Rovamycinum) jako erytromycin a semisyntetické makrolidy vliv na farmakokinetiku theofylinu, antikoagulancia, antihistaminikem, srdce a jiných léků, čímž se zvyšuje riziko závažných komplikací (arytmie, útlum, záchvaty, hypokoagulace atd.). Pokud pozitivní účinek antibiotika chybí do tří dnů, musí být změněn;

· Pro mírnou exacerbaci (zvýšený kašel, dušnost, zvýšený hnisavý výtok sputa, zvýšená tělesná teplota, slabost a indispozice), spolu se zvýšenou bronchodilatační terapií, předepište cefalosporiny amoxicilinu / klavulanátu nebo II-III generace (cefuroxím axetil, cefimim). dýchací fluorochinolony nebo ciprofloxacin (v případě podezření na modř pacus bacillus) po dobu nejméně 10 dnů;

• K zesílení účinku antibiotik můžete přiřadit dvoutýdenní cyklus fenspiridu 80 mg 2krát denně (úroveň důkazu je C);

· V případě exacerbace CHOPN doprovázené poklesem FEV₁ méně než 50% vhodné velikosti, systémové glukokortikosteroidy jsou předepsány současně s bronchodilatační terapií, s výhodou perorálně v denní dávce 30-40 mg (0,5 mg / kg / den) prednisolonu nebo jiného systémového glukokortikosteroidu v ekvivalentní dávce po dobu 10-14 dnů, po níž následuje zrušení ( stupně důvěryhodnosti důkazů A).

Indikace pro hospitalizaci

Zvýšená závažnost klinických projevů (například náhlý nástup dušnosti v klidu).

· Zpočátku těžká CHOPN.

· Vznik nových příznaků charakterizujících závažnost respiračního a srdečního selhání (cyanóza, periferní edém).

· Nedostatek pozitivní dynamiky ambulantní léčby nebo zhoršení stavu pacienta během léčby.

Těžké komorbidity, deprese pacienta.

• První porucha srdečního rytmu.

· Potřeba diferenciální diagnostiky u jiných onemocnění.

· Starší věk pacienta se zatíženým somatickým stavem.

· Nedostatek sociálních podmínek pro domácí léčbu.

Poznámka

• Nepředepisujte antibiotika profylakticky.

· Nelze předepisovat antibiotika vdechováním.

Je lepší předepisovat psychotropní léky (trankvilizéry, antidepresiva, prášky na spaní) starším pacientům s CHOPN, nebo je používat s maximální opatrností.

· Použití adrenergních b-blokátorů je kontraindikováno.

Proteolytické enzymy (ribonukleáza, himopsin, teritoriumin) se nepoužívají jako mukolytika.

· Při kyslíkové terapii je povolena pouze 24-30% směs kyslíku a vzduchu. Nejlepší je nízkotlaká (1-2 l / min) dlouhodobá kyslíková terapie. VCT je účinná, když pacient zcela přestane kouřit a alkohol. V nemocnici se pro exacerbaci CHOPN používá neinvazivní pomocná ventilace s pozitivním tlakem, a pokud není účinná, používá se umělá ventilace plic.

· Systémové glukokortikosteroidy by měly být v případě potřeby používány pouze s krátkým cyklem, aby nedošlo ke zhoršení myopatie, osteoporózy atd.

· V případě častých (více než 2krát ročně) respiračních onemocnění jsou pacienti s mírnou až středně těžkou CHOPN doporučováni jako preventivní očkování ribomunilem (bronchomunal, bronchoxaxon, atd.).

· Jmenování bronchodilatancií se doporučuje v případě subjektivního zlepšení i při absenci změn v HRP, FEV.₁.

· V případě polycytemie (v případě středně závažné nebo těžké exacerbace) platí: erytrocytaferéza nebo krevní krvácení s odpovídající náhradou krevní plazmy krystaloidem; disagreganty, antikoagulancia, reopoliglyukin.

Předpokládá se, že progresi CHOPN je kontrolována, pokud velikost FEV₁ klesne o více než 60 ml ročně.

Je považován za stabilní při CHOPN, pokud je dechová frekvence a tepová frekvence, tyto auskultury, FEV₁ nemění během jednoho měsíce.

• Pulzní oxymetrie (stanovení saturace kyslíkem) a echokardiografie jsou ukázány všem pacientům s CHOPN a chronickým plicním onemocněním srdce.

· S FEV₁ méně než 35% správné velikosti a příznaků sekundární plicní hypertenze může pouze zlepšit kvalitu života transplantace plic. Bullektomie má pouze paliativní účinek. Akademik Ruské akademie lékařských věd A. Chuchalin pracuje na aplikaci nanotechnologií (kmenových buněk) na CHOPN.

9. Poradenství a vzdělávání pacientů:

Ø hlavní je přestat kouřit, vyhnout se pasivnímu kouření;

Ø více na čerstvém vzduchu;

Ø více odpočinku;

Ø Zabraňte vysoké vlhkosti;

Ø pozorovat nachlazení a chřipku, být očkován proti chřipce;

Ø s častým zhoršením infekce, změnou místa bydliště, přesunem do oblasti se suchým a teplým podnebím;

Ø pracovní aktivita zahrnuje omezení fyzické aktivity. Fyzická aktivita je povinná u pacientů s CHOPN I-III. Ve stadiu I CHOPN nejsou žádná omezení ve fyzické aktivitě, ve stadiu II-III je omezena závažností dušnosti. S nárůstem krátkosti dechu by se mělo zastavit.

Ø přinést pacientovi všechny informace o nemoci, rizikových faktorech, léčbě;

Ø přesvědčit se o důležitosti a nutnosti ukončení kouření a dlouhodobé základní léčby bronchodilatátory, racionálně vyvážené výživy a tělesné výchovy a ošetřené tělesné kultury pomocí speciálních technik zaměřených na zlepšení práce dýchacích svalů;

Ø naučit se stimulovat vypouštění sputa;

Ø naučit metody nízkoproudé domácí dlouhodobé kyslíkové terapie;

Ø naučit se správně vyhodnocovat symptomy nemoci, indikovat exacerbaci, přijmout naléhavá opatření před příchodem lékaře;

Ø naučit se používat špičkový průtokoměr, inhalátor, rozpěrku, nebulizátor.

Úkolem praktického lékaře je identifikovat nemoci v raném stádiu prováděním každoroční spirometrie pro osoby v ohrožení, stejně jako pro prevenci CHOPN prováděním účinného motivačního poradenství pro kuřáky. Zvláštní význam má aktivní účast pacientů na léčebném a rehabilitačním procesu a prevence CHOPN.

Odmítnutí kouření a zlepšení pracovních podmínek, monitorování životního prostředí, integrace všech služeb s aktivní účastí každé osoby pod vlajkou „Zdraví pro všechny v 21. století“ významně sníží výskyt CHOPN.

SEZNAM LITERATURY

1. Aktuální problémy pulmonologie: IV rep. vědecká praktická konference: Abstrakty zpráv / Redcoll: I.M. Lapteva a další - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 s.

2. Zaitseva O.V. Diferenciální diagnostika bronchiální obstrukce u dětí. XIII Ruský národní kongres "Člověk a medicína" Moskva 3. - 7. dubna 2006 Přednášky pro odborníky: Moskva, 2007. - s. 363-383.

3. Klinická doporučení pro lékaře, založená na medicíně založené na důkazech: Trans. z angličtiny / Pod redakcí Yu.L.Shevchenka, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2. vydání, Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 str.

4. Klinické pokyny. Pulmonology, ed. A.G.Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 str.

5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racionální antibakteriální terapie (průvodce pro lékaře). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 s.

6. Korovkin V.S. Aktuální problémy pulmonologie // Medical panorama, 2000. - № 3. - str. 2-5.

7. Lapteva I.M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individuální rehabilitační programy pro pacienty a osoby se zdravotním postižením v důsledku chronické bronchitidy: Pokyny - Minsk, 2000. - 26 s.

8. Okorokov A.N. Léčba onemocnění vnitřních orgánů: Praktické vedení ve 3 tunách T. 1 - 2. vydání, Pererab. a přidejte. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 s.

9. Organizace práce na studiu funkčního stavu plic metodami spirografie a pneumotachografie a aplikace těchto metod v klinické praxi: Pokyny / O. Turín, I. Lapteva, O. Kalechits. a další - Minsk, 2002. - 77 s.

10. Praktické pokyny k obecné lékařské / rodinné lékařské praxi / Ed. A.G.Mrocheka, E. A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 s.

11. Protokol o léčbě pacientů „Chronická obstrukční plicní choroba“ // Problémy standardizace ve zdravotnictví, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. Včasná diagnostika a léčba CHOPN. Vědecké Symposium 13. listopadu 2002. Abstrakty: - M., 2002. -18 str.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock a další. Jak usnadnit život a dýchání. Per. z angličtiny - SPb. - M.: "Nevský dialekt". - Nakladatelství BINOM, 1998. - 128 s.

14. Chronická obstrukční plicní choroba: soudržné prohlášení Evropské respirační společnosti. Aplikace 1998.- №3. - 30 s.

15. Chronická obstrukční plicní choroba. Federální program. - M., 1999.- 40 s.

16. Chuchalin A.G. Klinické pokyny pro léčbu pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. - M., 2002. - 66 s.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD a kol. Dušnost. Průvodce lepším životem a dýcháním. Nosgy, 1995. - R.127.

18. NICE Pravidlo № 12. Chronická obstrukční plicní choroba u dospělých a primární péče. Vyvinuto Národním centrem spolupráce pro chronické stavy - Thorax, 2004. - sv. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Nemoci trávicích orgánů

Předmět: Syndrom žaludeční dyspepsie (NN Silivonchik)

1. Standardizujte hodnocení symptomů gastrické dyspepsie.

2. Charakteristika onemocnění spojených s gastrickou dyspepsií.

3. Funkční gastrická dyspepsie: klasifikace, kritéria pro diagnostiku.

4. Léčba funkční gastrické dyspepsie.

Papilární vzory prstů jsou markerem atletické schopnosti: dermatoglyfické příznaky vznikají během 3-5 měsíců těhotenství, nemění se během života.

Mechanické držení zemních hmot: Mechanické držení zemních hmot na svahu poskytuje protiopatření různých konstrukcí.

Příčné profily násypů a pobřežních pásů: V městských oblastech je ochrana bank navržena tak, aby splňovala technické a ekonomické požadavky, ale obzvláště důležité jsou estetické.