Závažná pneumonie

Pneumonie je zánětlivé onemocnění plic, které se vyskytuje pod vlivem různých patogenů. Závažná pneumonie se vyvíjí, když je zánět plic způsoben bakteriálními bakteriálními, bakteriálními virovými a bakteriálními mykotickými asociacemi mikroorganismů. Léčba těžké pneumonie u dospělých vyžaduje speciální přístupy. Pacienti s těžkou pneumonií jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče a jednotce intenzivní péče v nemocnici Yusupov.

Kyslík je dodáván centrálně do komor. Resuscitační lékaři neustále monitorují fungování dýchacích a kardiovaskulárních systémů pomocí srdečních monitorů, určují hladinu kyslíku v krvi. Všichni pacienti dostávají kyslíkovou terapii. Pacienti se závažným respiračním selháním provádějí umělou plicní ventilaci se stacionárním a přenosným zařízením.

Kandidáti a lékaři lékařských věd, lékaři nejvyšší kategorie pracují v nemocnici Yusupov.

Kritéria závažnosti pneumonie

Objektivní posouzení závažnosti stavu pacienta je nezbytné k rozhodnutí o taktice pacienta, jeho transportu, optimálním místě pro komplexní terapii. Existují 3 stupně závažnosti pneumonie. Mírný průběh je charakterizován nevyjádřenými příznaky intoxikace, zvýšením tělesné teploty na nízké počty, absencí respiračního selhání, poruchou hemodynamiky a komorbidit. Na rentgenových snímcích je v jednom segmentu stanovena infiltrace plic, v obecné analýze krve dochází ke zvýšení počtu leukocytů na 9,0-10,0 × 10 9 / l.

Následující příznaky jsou charakteristické pro střední závažnost pneumonie:

• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• mírné příznaky intoxikace;
• přítomnost infiltrátu plic do 1-2 segmentů;
• rychlost dýchání až 22 za minutu;
• zvýšení tepové frekvence na 100 úderů za minutu;
• žádné komplikace.

Závažná pneumonie se projevuje těžkými příznaky intoxikace, závažným všeobecným stavem pacienta. Tělesná teplota stoupá na 38,0 ° C, jsou zde známky selhání dýchání II-III. Jsou zaznamenány hemodynamické poruchy: krevní tlak je pod 90/60 mm Hg. Umění, tepová frekvence přes 100 úderů / min. U pacientů se rozvine septický šok, je třeba použít vazopresorov.

V klinické analýze krve se stanoví snížení počtu leukocytů o méně než 4,0 × 10 9 / l nebo leukocytóza o 20,0 × 10 9 / l s počtem nezralých neutrofilů nad 10%. Na rentgenových snímcích je viditelná vícerozměrná bilaterální pneumonická infiltrace. Patologický proces rychle postupuje - infiltrační zóna po dobu 48 hodin pozorování vzrostla o 50%.

Vyvíjejí se následující komplikace pneumonie: abscesy, exsudativní pohrudnice, diseminovaný intravaskulární koagulační syndrom, sepse, nedostatečnost jiných orgánů a systémů. Pacienti jsou poškozeni, vyskytují se doprovázená onemocnění se zhoršeným onemocněním.

Příčiny těžké pneumonie

Většina závažných pneumonií způsobuje pneumokoky a hemofilní bacily. Závažná pneumonie se vyvíjí, když je respirační trakt infikován legionellou, Staphylococcus aureus, gramnegativními bakteriemi, Klebsiella. V zimě převažuje závažná virová pneumonie. Poměrně často je pneumonie způsobená mykoplazmami a chlamydií závažná. Bakteriální kmeny rezistentní na antibiotika mají zvláštní význam pro vznik těžké pneumonie.

Rizikové faktory pro rozvoj rezistence na pneumokoky na antibiotika jsou: t

• věku pacientů do 7 let a více než 60 let;
• předchozí léčba antibiotiky,
• přítomnost průvodních onemocnění;
• pobyt v pečovatelských domech.

Odolnější vůči působení antibiotik je pyocyanic stick.

Léčba těžké pneumonie

Nedostatečný výběr antibiotik je nezávislým rizikovým faktorem nežádoucích účinků těžké pneumonie. Lékaři Yusupovskogo nemocnice pro léčbu těžké pneumonie používat antibakteriální léky, které splňují následující požadavky:

• široké spektrum antimikrobiální aktivity;
• schopnost způsobit smrt mikroorganismů;
• rezistence na β-laktamázu;
• nízká úroveň imunity mikroorganismů;
• snadné dávkování a použití;
• dobrá penetrace do plicní tkáně;
• udržování baktericidních koncentrací během celého intervalu mezi injekcemi;
• dobrá tolerance;
• žádná toxicita.

Pro léčbu těžké pneumonie se používají následující antibiotika první linie: cefepim, clion nebo lincomycin, vankomycin nebo rifampicin. Jako alternativní léčiva se používá tikarcilin klavulanát nebo piperacilin tazobaktam. Rezervní léky jsou imipenem, fluorochinolony, meropenem.

Léčba akutního respiračního selhání, které je komplikací těžké pneumonie, se provádí na jednotce intenzivní péče a intenzivní péči. Při dekompenzované formě respiračního selhání se kyslík navlhčí a přivádí přes nosní katétry. V případě těžké obstrukce dýchacích cest, atelektázy plic, pacienti podstoupí léčebnou bronchoskopii.

Klinické indikace pro přenos pacientů s těžkou pneumonií do mechanické ventilace jsou:

• vzrušení nebo ztráta vědomí;
• změna velikosti žáků;
• zvýšení cyanózy;
• těžké dýchání (více než 35 dechů za minutu);
• aktivní účast v pomocných svalech dýchání se sníženou ventilací.

Jednou z výzev je ventilace pacienta s asymetrickým plicním onemocněním. Aby se snížilo riziko vzniku barotraumatu, lékaři v Yusupovově nemocnici používají almitrin. Pacient je pravidelně zařazován na zdravou stranu.

Když se u pacientů s těžkou pneumonií vyvine infekční toxický šok, lékaři jednotky intenzivní péče a intenzivní péče aplikují infuze inotropních léčiv (dopamin, dobutamin, norepinefrin nebo jejich kombinaci), prednisolonu nebo jiných kortikosteroidů, provádějí korekci metabolické acidózy (posun acidobazické rovnováhy v léčbě kyselá strana).

Aby se zabránilo masivnímu rozpadu mikroorganismů, uvolňování endotoxinů a zhoršení šoku v počátečním období léčby, antibiotika jsou omezená. V přítomnosti sepse se provádí antibakteriální léčba clavocinem, cefalosporiny generace III-IV v kombinaci s aminoglykosidy, imipenemem nebo meropenemem.

Spolu se syntetickými koloidy se intravenózně injikuje 25% roztok albuminu. Heparin nebo nízkomolekulární hepariny provádějí korekci mikrocirkulačních poruch. Pro potlačení působení proteolytických enzymů se intravenózně podává Trasylol nebo kontrycal. Zvyšuje kontraktilitu myokardu 0,05% roztok strofantinu, dopaminu.

Zavolej do nemocnice Jusupov a bude ti rezervováno navštívit lékaře. Pacienti s těžkou pneumonií jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče a intenzivní péči nepřetržitě 7 dní v týdnu. Resuscitační lékaři Yusupovovy nemocnice používají inovativní léčebné režimy, používají nejúčinnější léky a způsoby léčby.

Závažná pneumonie: důvody přechodu na těžkou formu, pravidla pro poskytování péče pacientům

Pneumonie je akutní zánětlivý proces se symptomy infekce dolních dýchacích cest. Závažná pneumonie je zvláštním průběhem patologie, který se projevuje těžkým respiračním selháním, sepsí. Nemoc má špatnou prognózu, a proto je zapotřebí intenzivní terapie. Stav lidské imunity, povaha patogenu, adekvátnost organizované léčby hraje důležitou roli ve vývoji nebezpečného onemocnění. Nejhorší prognózy jsou u pneumonie s gramnegativní flórou.

Proč nemoc onemocní?

Většina případů těžké pneumonie vyvolává hemofilus bacillus nebo pneumokoky. Takový zánět se také vyvíjí v důsledku infekce legionellou, gramnegativními bakteriemi, Staphylococcus aureus, Klebsiella. Zvláště nebezpečné, když bakterie, které jsou rezistentní na antibiotika, vstupují do plic.

Rizikové faktory pro rozvoj závažných forem pneumonického zánětu zahrnují:

• věk do 7 let a starší 60 let;
• nesprávné provádění antibiotické terapie, samoléčba antibiotiky;
• chronická patologie.

Pseudo-pseudo-rozštěp je považován za nejodolnější vůči antibiotikům.

Jak včas rozpoznat nebezpečí?

Mezi hlavní příznaky klinického obrazu těžké pneumonie patří:

• těžké intoxikace;
• zánět plicního parenchymu;
• poranění dýchací sliznice;
• pleurální výpotek;
• atelektáza;
• akutní respirační selhání.

Hlavním kritériem závažnosti onemocnění je respirační selhání. V 85% případů doprovází závažnou pneumonii. Akutní fáze selhání se může objevit již několik hodin po infekci. Pak je nutná naléhavá organizace větrání. V důsledku porušení výměny plynu v alveolech může dojít k hypoxii tkání a orgánů.

Lékař musí objektivně posoudit závažnost léze, aby určil taktiku dalšího postupu. Terapie probíhá v nemocnici plicní, resuscitační nebo na jednotce intenzivní péče.

V medicíně, několik měřítka je používáno, kde míra pneumonia je určena množstvím bodů. Zohledňuje věk, pohlaví, komorbiditu, výsledky laboratorní a instrumentální diagnostiky.

Pro identifikaci specifického patogenu se provádí analýza sputu pro bakterioskopii. Antibakteriální léčiva jsou předepisována na základě výzkumných dat. Na radiografickém snímku lékař identifikuje stíny, které se liší velikostí a hustotou v polích plic. Pro získání přesné diagnózy je nutně zohledněn vývoj těchto patologických příznaků:

• horečka;
• oblast léze;
• zkrácení plicního zvuku.

Další studie zahrnují:

• počítačová tomografie - nutná pro současné poškození lymfatických uzlin;
• mikrobiologické analýzy moči a krve - jsou prováděny s dlouhodobou horečkou, sepsí, imunodeficiencí;
• sérologický výzkum - je nezbytný pro identifikaci protilátek proti patogenním mikroorganismům;
• laboratorní krevní testy;
• bronchoskopie - provádí se, když terapie nepřináší výsledky;
• Ultrazvuk pro srdce - s komplikacemi sepsy a bakteriální endokarditidy;
• angiopulmonografie.

Kritéria pro výběr typu lékařského zákroku

Po dokončení diagnostického komplexu lékař určí, kde a jak léčit pacienta, které léky se mají použít.

V závažných případech je v takových případech nutná hospitalizace:

• starších pacientů po 65 letech;
• průvodních chronických onemocnění;
• alkoholismus, drogová závislost;
• rozsáhlá ložiska zánětu;
• hemodynamickou nestabilitu.

Léčba nutně začíná před výsledky studie. Ukazuje se, že terapie se provádí empiricky. Podle celosvětově uznávaných standardů je antibiotikum nutně určeno nejpozději 8 hodin po diagnóze. Antibakteriální selekční algoritmus je založen na epidemiologické situaci v daném čase, historii, zdravotním stavu, klinických příznacích a jejich závažnosti.

Po obdržení bakteriologických diagnostických dat může lékař upravit léčbu.

Pacientům se závažným zánětem jsou předepsána širokospektrální antibiotika, která jsou schopna překonat jak grampozitivní, tak gram-negativní mikroflóru. To je primárně inhibitor-chráněné peniciliny - ampicilin, clavocin, klavulanát. Také jmenován:

• Cefalosporiny 3. a 4. generace;
• fluorochinolony;
• karbapenemy.

Pro synergii účinků jsou cefalosporiny a aminoglykosidy často předepisovány proti Pseudo-Pseudo-hůlce současně, zatímco makrolidy a rifampicin jsou často používány pro legionelu. Délka léčby je 14 - 20 dní.

Lékaři v posledních letech aktivně používali krokovou terapii. S jeho organizací začíná léčba vybraným antibiotikem, které se podává intravenózně. Po obdržení pozitivní dynamiky po 2 - 3 dnech může být realizován přechod na perorální podání. Lékaři dávají přednost lékům, které je třeba užívat 1 - 2 krát denně.

Akutní respirační selhání je nebezpečnou komplikací pneumonie. Během vývoje je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Když dojde k dekompenzaci, je kyslík dodatečně zvlhčen a přiváděn přes katétry v nose. Při jasné obstrukci dýchacích cest, atelektáze, je nutná implementace lékařské bronchoskopie.

Podle následujících kritérií pro závažnou pneumonii je ukázána organizace mechanické ventilace:

• agitace vědomí;
• omdlévání;
• zvýšení cyanózy;
• změna velikosti žáků;
• těžké dýchání;
• účast na dýchání pomocných svalů se sníženou ventilací.

Co doporučují lékaři?

Pro dosažení požadovaného stupně okysličení je realizována podpora dýchání - invazivní nebo neinvazivní režim podle pokynů specialisty. Ve velmi závažných případech je nutná mechanická ventilace.

Sanitace zahrnuje užívání Propofolu a narkotických analgetik, jako je morfin. Pro zmírnění stavu pacienta musí být Propofol užíván v noci.

Aby se zabránilo rozvoji závažných příznaků zánětu v plicích u lidí, doporučuje se očkovat vakcínou Pneumo-23. Zabraňte také pomoci s nebezpečnými škodami:

• kalení - pomáhá vyhnout se přehřátí a podchlazení;
• včasné odstranění domácího prachu - pomáhá v boji proti infekcím v oblasti nosohltanu a dýchacích cest.

Pokud se osoba potřebuje starat o pacienta s těžkou pneumonií, je třeba dodržovat jednoduchá opatření:

• důkladné mytí rukou;
• pracovat s pacientem pouze v rukavicích;
• použití gázových obvazů.

Povinné očkování se provádí u dětí a osob po 65 letech s těžkými chronickými onemocněními.

Projekce závažných forem pneumonie závisí na velkém počtu faktorů, ale za hlavní faktory se považují včasná diagnóza a zahájení léčby. Při prvních podezřelých příznacích se proto doporučuje okamžitě navštívit lékaře.

Závažná pneumonie u dospělých: léčba v resuscitaci a umělé komatu

Nemoci těžké pneumonie a úmrtí z ní se za posledních několik desetiletí značně zvýšily. Rizikem jsou jak mladí lidé se sníženou imunitou, tak starší pacienti starší 60 let, kteří mají zhoršenou funkci dýchání.

Zvýšení počtu onemocnění je spojeno se zvýšením rezistence některých bakterií na většinu známých terapeutických léčiv (antibiotik). V této souvislosti se při diagnostice těžké formy pneumonie doporučuje, aby byl pacient okamžitě hospitalizován pro léčbu intenzivní péče.

Etiologie

Pneumonie je infekční zánětlivé onemocnění plic. Pod vlivem určitých patogenních mikroorganismů dochází k zánětu intersticiální a plicní tkáně s alveolárním poškozením. Při absenci včasné a kompetentní léčby se onemocnění stává závažným. Kauzální původci nemocniční pneumonie mohou být:

1. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) je globulární grampozitivní bakterie ze stafylokokové řady.
2. Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) je gramnegativní, pohyblivá, tyčovitá bakterie, která je nebezpečná pro člověka. Je to původce mnoha infekčních onemocnění. Odolný vůči antibiotikům.
3. Friedlanderova hůlka (Klebsiella pneumonia) je gramnegativní anaerobní tyčovitá bakterie.
4. E. coli (Escherichia coli) je další gram-negativní bacil. Distribuován v dolní části lidského střeva.
5. Proteus mirabilis (Proteus mirabilis) - z řady gramnegativních fakultativních anaerobních tyčinkovitých bakterií. To může způsobit různé infekční nemoci u lidí.
6. Hemophilic bacillus (Haemophilus influenza) nebo Pfeiffer bacillus jsou gramnegativní, imobilní bakterie z čeledi Pasteurellaceae. Jsou původcem chřipky.
7. Enterobacter je rod gram-negativních, fakultativně anaerobních, tyčinkovitých, nesporotvorných bakterií z čeledi Enterobacteriacaea. Nachází se ve střevech mnoha zdravých lidí.
8. Serration (Serratia) je další rod gramnegativních tyčinkovitých bakterií čeledi Enterobacteriacaea.
9. Fusobacterium (Fusobacterium) je rod gram-negativních, anaerobních, nesporoobrazuyuschih bakterií. Některé části bacillu vypadají tenké, se špičatými hroty, tyčinkovitými buňkami.
10. Bakteroidy (Bacteroides) jsou bakterie rodiny Bacteroidaceae. Podobný Fusobacterium. Jsou zástupci normální lidské střevní mikroflóry.
11. Legionella (Legionella) - gramnegativní patogenní bakterie třídy Gammaproteobacteria. Zahrnuje mnoho patogenních druhů bacilli.

Kritéria závažného onemocnění

Všichni pacienti se závažnými případy pneumonie, bez ohledu na etiologii, by měli být léčeni na intenzivní péči. Vykazují příznaky septického šoku nebo těžké sepse, respiračního selhání. V takových případech je nutné provádět intenzivní terapii.

Závažné formy pneumonie mají několik charakteristických typů.

Získaná komunita

Vyvíjí se na pozadí požití patogenních mikrobů. U těžké formy onemocnění je pacient hospitalizován. Léčba v tomto případě je možná na jednotce intenzivní péče (je-li indikována). Hlavní projevy onemocnění:

• Těžké respirační selhání.
• Extrapulmonální léze (meningitida, perikarditida a další).
• Akutní selhání ledvin.
• Silná bolest při kašli.
• Hnisavý, někdy krvavý, výtok sputa.
• Vědomí.
• Agonizující bolest hlavy.
• Nespavost.
• Teplota těla nad 39 ° C.
• Studený pot
• Nízký tlak.
• Narušení gastrointestinálního traktu (nevolnost, zvracení, průjem).
• Téměř neustálý kašel.
• Křeče.
• Chvilku při dýchání.

Laboratorní ukazatele:

• Leukopenie je menší než 4 x 10⁹ / l.
• Pásový posun je větší než 20%.
• Hemoglobin je nižší než 100 g / l.
• Hypoxémie Pa02 menší než 60 mm Hg, Sa02 menší než 90%.

Nosocomial nebo nemocnice

Infekce dolních dýchacích cest. Onemocnění se projevuje během 2-3 dnů poté, co pacient vstoupí na kliniku. Může se objevit v pooperačním období.

Klinické projevy:

• Zvýšená tělesná teplota.
• Velké množství sputa s hnisavým zápachem.
• Silný kašel.
• Dušnost.
• Bolest v hrudi.
• Tachykardie.
• Hypoxémie.
• Kardiovaskulární insuficience.
• Respirační selhání.
• Mokré rales.
• Vznik nových infiltrátů v plicní tkáni.

Laboratorní patologie se projevuje takto:

• Leukocytóza více než 12,0 x 10 / l.
• Pásový posun je větší než 10%.
• Arteriální hypoxémie Pa02 menší než 60 mm Hg, Sa02 menší než 90%.

Imunodeficience

Diagnostická kritéria pro tento formulář jsou následující:

• subakutní začátek;
• nízká horečka na začátku nemoci, v průběhu času může vzrůst na febrilní čísla;
• neproduktivní obsedantní kašel paroxyzmálního charakteru, který trvá týdny a dokonce měsíce;
• postupně se zvyšující dušnost - na počátku nemoci během fyzické námahy, s časem, kdy se stane nesnesitelným, je zde i sám;
• auskultační, nemusí být žádné změny nebo těžké dýchání, někdy - suché rozptýlené sípání;
• uvolnění pneumocysty ze sputa;
• anémie, trombocyto- a lymfopenie, v krvi může být zjištěn pokles počtu leukocytů;
• těžká hypoxémie;
• specifické změny rentgenových paprsků - jak choroba postupuje, vzrůstá intersticiální vzorec, tvoří se bilaterální infiltráty ve tvaru mraku a uprostřed nemoci se objevuje více ohniskových stínů.

Diagnostika pneumonie

Aby bylo možné přesně diagnostikovat těžké formy pneumonie, lékař předepíše laboratorní a radiační studie. Patří mezi ně:

1. X-paprsky plic. Podrobný přehled hrudních orgánů pacienta.
2. Výpočetní tomografie plic. Veden v nepřítomnosti úplných informací z radiografie. Také jmenován, když diferenciální diagnóza onemocnění.
3. Studie ultrazvuku. Provádí se k posouzení stavu pleurálních dutin a pohrudnice.
4. Krevní testy: biochemické (kontrola funkčnosti jater a ledvin), klinické (měření hladiny bílých krvinek) a mikrobiologické (hloubkové studium patogenních mikrobů).
5. Biologický test sputa. Pomocí této diagnostiky je stanovena citlivost bakterií na léčiva.
6. Sérologická diagnostika. Provádí se ke studiu patogenů.
7. Spirografie K detekci změn v objemu dýchacích cest.
8. Diferenciální metoda Diagnóza se provádí vyloučením klinických projevů a výsledných analýz.

Léčba a umělé kóma

V závislosti na složitosti a příčinách pneumonie je předepsán specifický průběh lékové terapie. V počáteční fázi onemocnění jsou předepsány širokospektrální antibakteriální léky.

Nedostatečné užívání antibiotik zvyšuje riziko nežádoucích účinků těžké pneumonie. Tato skupina léčiv se v tomto případě podává intravenózně. U těžké pneumonie bylo prokázáno použití cefalosporinů a makrolidů třetí generace. Pokud má pacient těžký syndrom bolesti, intramuskulárně se injikují léky proti bolesti (Ibuprofen, Diclofenac). Také používaly bronchodilatátory, antikoagulancia, v případě potřeby - kyslíkovou terapii.

V extrémních případech pneumonie lékař předepíše pacientovi umělou (lékařskou) injekci v kómatu. Toto je zřídka děláno protože příliš vysokého rizika nekrózy mozku a selhání nějakého vnitřního orgánu. Přímé označení může být:

• Intolerance pacienta při anestezii (pokud je nutný urgentní chirurgický zákrok).
• Poškození cév (v tomto případě se předepisuje kóma, aby se zabránilo velké ztrátě krve během operace).
• Riziko komplikací komorbidit.
• Příliš vysoká tělesná teplota (během kómy prudce klesá teplota a krevní tlak).
• Potřeba kompletní relaxace svalů pacienta.

Zavedení a výstup pacienta z kómatu pečlivě kontrolují lékaři. Celé časové období je s pacientem spojeno s umělým plicním ventilačním zařízením. Během lékařské kómy bylo pozorováno zpomalení metabolismu. Gastrointestinální trakt a reflexy se zcela zastaví.

Komplikace

Při odmítnutí léčby onemocnění mohou vzniknout závažné komplikace jak z plicního systému, tak z jiných lidských orgánů a systémů. Mezi ně patří:

• absces plic;
• pleurální empyém;
• destruktivní změny;
• plicní edém;
• gangréna;
• akutní respirační selhání;
• broncho-obstrukční syndrom;
• infekční toxický šok;
• sepse;
• encefalitida;
• meningitida;
• syndrom respirační tísně;
• anémie;
• syndrom systémové zánětlivé odpovědi;
• reaktivní psychóza (zejména u starších pacientů);
• poruchy krvácení;
• krevní sraženiny;
• kardiovaskulární poruchy;
• kóma.

Závěr

V současné době jsou těžké formy pneumonie čtvrté v počtu onemocnění, více než 50% případů vede k úmrtí pacienta. Aby se předešlo hroznému výsledku, při prvních známkách indispozice, horečky a silného kašle, je naléhavá potřeba kontaktovat zdravotnické zařízení. V žádném případě by neměly dovolit samoléčbu a antibiotika podávaná samostatně, protože to může zhoršit průběh pneumonie způsobené ztraceným časem.

Závažná pneumonie - příčiny vzniku, léčba, resuscitace

Závažná pneumonie, dokonce i včasná a adekvátní léčba, má často nepříznivý výsledek. Vysoká prevalence, expanze spektra patogenů, výskyt takových forem jako těžký akutní respirační syndrom, dělají z pneumonie jedno z nejvíce diskutovaných témat v medicíně.

Pozdní návštěva lékaře, obtížná diagnostika, častá samoléčba vede k tomu, že pouze u 9% pacientů je pneumonie zcela vyřešena během 3 týdnů. Zbytek poznamenal zdlouhavý průběh, přítomnost komplikací, přechod na chronickou formu.

Závažnou pneumonií je závažná pneumonie, která se projevuje výrazným respiračním selháním, těžkou sepse a infekčním šokem, často se vyznačuje špatnou prognózou a vyžaduje okamžitou léčbu v intenzivní péči.

Proč se nemoc stává závažnou

Vývoj těžké pneumonie závisí na mnoha faktorech:

• rysy patogenu;
• počáteční stav imunitního systému a souvisejících onemocnění;
• podmínky pro rozvoj pneumonie;
• včasnost správné diagnózy;
• jmenování plné léčby.

Hlavní příčiny těžké pneumonie jsou:

1. Staphylococcus aureus.
2. Legionella.
3. Pseudomonas aeruginosa.
4. Klebsiella.

Nejnebezpečnější jsou gramnegativní mikroorganismy, zejména Pseudomonas aeruginosa. Frekvence úmrtí při identifikaci těchto patogenů dosahuje 60%. V zimě je až 5% závažných forem onemocnění způsobeno virovou pneumonií.

Průběh pneumonie a taktiky léčby závisí na přítomnosti komplikací. Nejvýznamnější jsou následující:

1. Akutní respirační selhání;
2. Exsudativní pohrudnice a empyém;
3. Absces;
4. Syndrom akutní akutní úzkosti;
5. Sepse;
6. Infekční a toxický šok.

Nejdůležitějším kritériem je přítomnost a závažnost respiračního selhání, které doprovází závažnou pneumonii v 85% případů. Její akutní fáze se může vyvinout během několika hodin od nástupu pneumonie, což vyžaduje okamžitou mechanickou ventilaci. Patogenetické mechanismy spojené s hypoxií tkáně v důsledku zhoršené výměny plynů v alveolech.

Pleurisy a abscesy prodlužují dobu užívání antibiotik a mohou způsobit infekční komplikace. Rozvoj sepse, která je generalizovanou odpovědí na zánět, vede k multiorgánovému selhání.

Hlavní znaky sepse jsou následující:

• horečka nad 38 ° C nebo pod 36 ° C;
• tachykardie více než 90 úderů za minutu;
• rychlé dýchání více než 24 aktů za minutu;
• počet leukocytů v krvi vyšší než 12 x 10⁹ / l nebo menší než 4 x 10⁹ / l;
• detekce bakterií v krvi (pozorováno u 30% pozorování).

Snížený krevní tlak, pokračující porušování všech orgánů, zvýšená intoxikace během léčby indikuje vývoj septického šoku.

Infekční toxický šok - syndrom spojený s akutní vaskulární insuficiencí, se vyvíjí u pacientů v důsledku toxických účinků patogenů na stěny cév. K vaskulární dilataci dochází, objem cirkulující krve se snižuje, krevní zásoba do tkání se snižuje, což vede k multiorgánovému selhání.

Projevy infekčního a toxického šoku:

1. silná slabost;
2. tinnitus;
3. závratě;
4. nevolnost;
5. tep;
6. dušnost;
7. studený pot;
8. těžká bledost;
9. cyanóza;
10. tachykardie;
11. snížení tlaku;
12. vláknitý puls.

V závažných případech, s infekčními komplikacemi vědomí, je narušena až do spoor a koma.

Syndrom vícečetného selhání orgánů je terminální fází progrese zánětlivé odpovědi a často způsobuje smrt pacientů v intenzivní péči. Syndrom je charakterizován poruchou funkce dvou nebo více orgánů a systémů, nejčastěji ledvin, centrálního nervového systému a jater. Porážka jednoho ze systémů na pozadí sepse zvyšuje riziko úmrtí o 15-20%.

Jak včas rozpoznat nebezpečí

Hlavní syndromy, které tvoří klinický obraz pneumonie, jsou následující:

• intoxikace;
• poškození dýchacích cest;
• zánětlivou infiltraci plicní tkáně;
• podráždění pohrudnice;
• pleurální výpotek;
• atelektáza;
• akutní respirační selhání;

Objektivní hodnocení závažnosti pneumonie je nezbytné k rozhodování o taktice léčby pacientů, problematice hospitalizace v plicních nemocnicích nebo jednotce intenzivní péče a intenzivní péči.

Existuje několik stupnic, kde je v závislosti na skóre stanovena závažnost průběhu onemocnění. Tyto charakteristiky berou v úvahu nejen syndromy pneumonie, ale také věk, pohlaví, komorbidity, laboratorní a instrumentální údaje.

Kritéria pro výběr typu lékařského zákroku

Hlavní otázky po diagnóze, to je: kde provádět další léčbu pneumonie, zda je nutná hospitalizace v nemocnici nebo jednotce intenzivní péče.

Kritéria vyžadující povinnou hospitalizaci pro pneumonii zahrnují:

• věk nad 65 let;
• chronické postižení;
• drogová závislost, alkoholismus;
• imunodeficience;
• neúčinnost léčby antibiotiky;
• snížení úrovně vědomí;
• vysoká pravděpodobnost aspirace;
• nestabilní hemodynamika;
• významný pleurální výpotek;
• masivní léze;

Kritéria vyžadující léčbu na jednotce intenzivní péče:

• potřeba umělé ventilace plic;
• pokles tlaku;
• šok;
• selhání vícečetných orgánů;
• kóma.

Prognóza těžké pneumonie závisí na mnoha faktorech, ale hlavní jsou včasná diagnóza a léčba, proto byste měli okamžitě navštívit lékaře s prvními příznaky.

Zápal plic: Nouzové

Pneumonie získaná ve Společenství (jeden typ pneumonie) se vyvíjí před hospitalizací ve zdravotnickém zařízení nebo v prvních 48 hodinách od hospitalizace. Míra úmrtnosti u lidí mladého věku se pohybuje od 1 do 3%, s těžkou pneumonií získanou v komunitě, stoupá na 15-30% u starších a senilních.

Příznaky komunitní pneumonie

V typických případech začíná pneumonie akutně, osoba má suchý neproduktivní kašel, zvyšuje se tělesná teplota, pacient si všimne dušnosti, bolesti při dýchání (pleurální bolesti), lékaře si crepitating, jemně sípání.

Průzkum

Tyto akce se konají:

• Kompletní krevní obraz;
• Radiografie hrudníku ve dvou projekcích;
• Biochemická analýza krve - kreatininu, močoviny, elektrolytů, jaterních enzymů;
• Vyšetření arteriálních krevních plynů (se závažným onemocněním): každý den až do normalizace ukazatelů;
• Kultura sputa pro izolaci patogenu a vyhodnocení jeho citlivosti na antibiotika;
• Mikrobiologická diagnostika: mikroskopie Gramova nátěru;
• PCR pro respirační viry a atypické patogeny;
• U těžkých případů pneumonie získané u lidí u lidí: studie krevních kultur, přednostně před zahájením léčby antibiotiky;
• Diagnóza tuberkulózy.

Kritéria závažnosti a prognózy komunitní pneumonie

Pro převedení pacienta na jednotku intenzivní péče a intenzivní péči, nebo přiměřeně odmítnout převoz, lékaři používají upravenou stupnici britské hrudní společnosti CURB-65:

Dusík močoviny v krvi> 7 mmol na litr

Rychlost dýchání (RR) je rovna nebo vyšší než 30 / min

Diastolický krevní tlak je roven nebo menší než 60 mm Hg. Čl. nebo systolický krevní tlak (92%), musíte použít určitý typ podpory dýchání. Dále jmenoval nejúčinnější antibiotickou terapii.

Jako výchozí terapie je pacientovi často předepisován vankomycin + meropenem + makrolid. Další možnost: iv ceftarolin fosamil + makrolid. Ceftarolin (Zinforo) se řadí mezi zástupce páté generace cefalosporinů, ovlivňuje meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA).

Někteří experti navrhují použití posledních dvou výše uvedených kombinací z toho důvodu, že s výsledky léčby těžké pneumonie s použitím tradičních schémat antibiotické terapie není spokojena - míra úmrtnosti je velmi vysoká. Lékaři navrhují, aby navrhovaná kombinace zajistila maximální účinnost léčby antibiotiky.

Stojí za zmínku, že v podstatě čas na změnu antibiotika v případě neúčinnosti zahájení léčby antibiotiky pro tuto formu pneumonie stále není lékařem. V méně závažných případech jednat podle následujících pravidel:

• U těžké pneumonie získané v komunitě by měla být antibiotika urgentně předepsána; zpoždění jejich jmenování na 4 hodiny nebo více významně snižuje šance člověka na úspěšné uzdravení a zhoršuje následky;
• Pro zahájení léčby jsou zvoleny hlavně intravenózní cefalosporiny 3. generace (cefotaxime, ceftriaxon) nebo peniciliny chráněné inhibitorem (klavulanát / amoxicilin), které je kombinují s makrolidy pro intravenózní podání (spiramycin, klarithromycin, azithromycin). Odborníci Erythromycinu se dnes nedoporučují k léčbě VP;
• Při léčbě SZP se nedoporučuje používat monoterapii (léčba jedním lékem) fluorochinolony, včetně respiračních, bez ohledu na závažnost.

Důvod nízké účinnosti levofloxacinu (Tavanica) nelze dnes nazvat. Není to tak dávno, co bylo toto pozorování potvrzeno studií, která hodnotila účinnost respiračních fluorochinolonů a kombinaci beta-laktamů a makrolidů při léčbě těžké CAP se septickým šokem. Kombinovaná terapie poskytla mnohem větší požadovaný účinek.

Při úvodní léčbě lze fluorochinolony předepisovat jako druhý lék, pokud jste alergičtí na beta-laktamy nebo makrolidy. Stojí za zmínku, že tento přístup je v rozporu s doporučeními pro léčbu vnitřně vysídlených osob Ruské respirační společnosti, kde jsou respirační fluorochinolony považovány za optimální volbu léku pro zahájení léčby u mnoha kategorií pacientů. Je však velmi blízká společným doporučením Společnosti pro hrudník a Oddělení plicního lékařství, National College of Chest Physicians Indian.

Lékaři by také měli vzít v úvahu špatnou kvalitu a padělání antibakteriálních látek. Z těchto důvodů je tedy optimální dát přednost kombinované antibakteriální léčbě.

Volba antibiotika pro zahájení terapie u pneumonie získané v komunitě

K dnešnímu dni neexistují důkazy o vhodnosti předepisování antihistaminik, biogenních stimulantů, imunomodulátorů (včetně faktoru stimulujícího kolonie granulocytů), vitamínů, jakož i dlouhodobého užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv a narkotických analgetik pro CAP.

Nedoporučuje se předepisovat čerstvou zmrazenou plazmu, pokud neexistuje klinicky významná koagulopatie, stejně jako kortikosteroidy (pokud osoba nemá septický šok). Výhodná by měla být makrolidová antibiotika se zlepšenými farmakokinetickými vlastnostmi, jako je azithromycin, klarithromycin, spiramycin, moxifloxacin.

Velmi často v Rusku a na Ukrajině, lékaři zahrnují metronidazol v počáteční antibakteriální terapii. Ve skutečnosti, jeho jmenování má nějaký význam jen pro aspirační pneumonii nebo plicní absces. Nedoporučuje se předepisovat cefazolin pro počáteční antibakteriální léčbu, léky ze skupiny tetracyklinů (včetně tigecyklinu), klindamycinu, ceftazidimu, lincomycinu - účinnost této skupiny léčiv pro VP je příliš nízká.

Nosokomiální pneumonie

Kritérium pro diagnózu nozokomiální (nozokomiální) pneumonie (NP) se vyvíjí po 48 hodinách (2 dny) po hospitalizaci. Míra úmrtnosti v tomto stavu je 20-50%.

Pro úspěšnou léčbu je velmi důležité, aby lékař co nejdříve stanovil etiologickou diagnózu. Mnozí z těchto pacientů jsou v kontrolovaném dýchání, což usnadňuje získání materiálu pro mikrobiologické studie pomocí aspirace endotracheem. Nejčastějšími původci NP jsou aerobní gram (-) mikroorganismy - Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Gram (+) methicilin-rezistentní kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) patřící do gram (+) bakterií jsou izolovány poměrně často.

V poslední době se stále více vyskytují polyresistantní mikroorganismy: Burkholderia cepacia a Stenotrophomonas maltophilia. V častých případech je onemocnění způsobeno několika z těchto patogenů. Mikroorganismy, které nemají v NP žádný etiologický význam u pacientů bez imunodeficience, zahrnují Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., Coagulase-negativní stafylokoky, houby.

Léčba nozokomiální pneumonie

Volba výchozí terapie antibiotiky je speciální tabulka používaná lékaři.

Základní události

Oni jsou drženi dříve, než pacient opustí vážný stav. Léčba by měla být zaměřena na dosažení následujících parametrů homeostázy:

• PetС02 36-45 mm Hg. st;
• PaO2> 70 mmHg A RaSO2 v rozmezí 35-40 mm Hg. st;
• Hladina glukózy v krvi 3,4-10 mmol / l;
• Saturace hemoglobinu smíšené žilní krve kyslíkem (ScvO2)> 70%;
• Osmolarita 285-295 mosm / l;
• Sodík v krvi 137-145 mmol / l;
• Laktát nižší než 2 mmol / l;
• Hematokrit> 30%, Hb> 80 g na litr;
• Diuréza je vyšší než 0,5 ml / kg / h.

Kontinuální infuze antibiotiky

Pro záchranu antibiotik, se střední nebo těžkou komunitou získanou pneumonií, mohou být podávány kontinuální infuzí. Tato metoda také v některých případech snižuje pravděpodobnost vzniku antimikrobiální terapie rezistentní vůči patogenům (například meropenemu).

Nejprve se podá „nasycovací dávka“ během 15–30 minut. Jedná se o jednorázovou dávku. Poté se zbývající část denní dávky antibiotika rovnoměrně podává po celý den ve formě kontinuální infuze. V následujících dnech se „zaváděcí dávky“ ve většině případů nepoužívají.

Při tomto způsobu podávání se odhadovaná denní dávka antibiotik snižuje přibližně o 30%. Tento způsob podávání antibiotik neovlivňuje výsledek (ve srovnání s tradičním způsobem podávání). Fluorochinolony, cotrimoxazol, aminoglykosidy, metronidazol se nedoporučují pro kontinuální podávání, protože jejich účinnost přímo závisí na koncentraci léčiva v krvi a je relativně nízká s kontinuálním podáváním.

Pokud je zahájení léčby antibiotiky neúčinné

S neefektivností spouštění antibakteriální terapie (podle klinických ukazatelů a objektivních kontrolních údajů) se provádí její korekce. Obecně platí, že širokopásmová antibiotika jsou předepisována (nebo jejich kombinace) s baktericidním typem účinku.

V případě pneumonie mírné a střední závažnosti, jestliže drogy byly neúčinné, oni jsou měněni po 2-3 dnech; s těžkou pneumonií - po 36-48 hodinách. Kritéria pro ukončení léčby antibiotiky jsou: teplotní normalizace po dobu 3 dnů, vymizení klinických a regresí rentgenových symptomů.

S těžkou pneumonií získanou v komunitě as jakýmkoliv stupněm nozokomiální pneumonie se podávají antibiotika IV. U extrémně těžké pneumonie se antibiotika používají v maximálních dávkách. Pokud závažnost pacientova stavu splňuje kritéria pro sepsi, měla by být léčena jako pacient se sepse. Kyslíková terapie je předepsána většině lidí s diagnózou těžké pneumonie. Je nutné jej provádět, dokud se stav nestabilizuje, dokud nenastane saturace krve během dýchání vzduchu> 90-92%.

Infuzní terapie

Pacienti s pneumonií vyžadují dodatečný příjem tekutin (tělesná teplota je vyšší než normální hodnoty, tachypnoe - ztráta přibližně 500-800 ml denně), zatímco nadměrný příjem tekutin způsobuje, že se více tekutiny hromadí v poškozených plicích a okysličování se zhoršuje. Nedoporučuje se pro všechny pacienty s pneumonií předepisovat intravenózní infuzní terapii, pokud si udržuje přijatelnou úroveň krevního tlaku, schopnost nezávisle přijímat tekutiny a potraviny, neexistuje žádná oligúrie. Stojí za zvážení: není třeba aplikovat roztoky glukózy (pokud není hypoglykémie) a čerstvé zmrazené plazmy (pokud osoba nemá klinicky významnou koagulopatii).

U pacientů s těžkou pneumonií by měl být použit dvoufázový přístup:

1. Nejprve proveďte intenzivní infuzní terapii zaměřenou na rehydrataci a stabilizaci hemodynamických parametrů, obnovení diurézy. Je nutné pacienta seznámit s fyziologickým roztokem a případně s roztokem albuminu.

2. Je-li hemodynamika normalizována - provádí se konzervativní infuzní léčba se zaměřením na udržení nulové denní rovnováhy.

Podpora dýchání

Je důležité použít minimálně invazivní formu podpory dýchání, která poskytuje přijatelný stupeň okysličování. Je lepší udržet dýchací činnost osoby. Docela úspěšně lékaři používají invazivní nebo neinvazivní režimy se zachováním spontánní ventilace: podpora tlaku (PS) nebo konstantní pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP).

Ve vážnějších případech se doporučují režimy, ve kterých se udržuje spontánní respirační aktivita, například bifázický pozitivní tlak vzduchu (BIPAP) nebo synchronizované přerušované povinné větrání (SIMV). V těžkých případech je lepší provádět mechanické větrání.

Pro sedativní použití: propofol, narkotická analgetika (fentanyl, méně často - morfin), ketamin, hydroxybutyrát sodný. Pro udržení rytmu pacienta blížícího se přirozenému, by měl být propofol podáván v noci - to sníží frekvenci deliriu a zachrání lék. Benzodiazepiny způsobují svalovou slabost a mají dlouhý poločas rozpadu, takže je lepší je neudělit jako sedatory.

Stojí za zmínku: s pneumonií, zejména komunitní, tím delší je umělá ventilace plic - čím horší jsou výsledky terapie. Lékaři musí učinit veškerá možná opatření, aby co nejdříve přenesli pacienta na spontánní dýchání. Velmi často lékaři zneužívají ventilátor. Například po aspiraci (otrava, anestézie atd.) Je předepsána dlouhodobá mechanická ventilace, údajně pro profylaxi, i když pacient může poskytnout přijatelnou okysličování vlastním dýcháním, bez podpory zařízení. V tomto případě mechanická ventilace někdy zvyšuje riziko nežádoucích účinků onemocnění.

Další doporučení

Pacienti s těžkým respiračním selháním mají větší pravděpodobnost vzniku stresových vředů. Těmto lidem je indikováno podávání inhibitorů protonové pumpy (omeprazol) nebo blokátorů H2-histaminových receptorů (ranitidin).

Pro prevenci trombózy a plicní embolie u osob s těžkou pneumonií se doporučuje předepsat nízkomolekulární heparin v profylaktickém dávkování. Většina pacientů s pneumonií nemusí přisuzovat inhalaci. Ale u pacientů s viskózním, těžko kašelím sputem, může být použita inhalace 2-5 ml 20% roztoku acetylcysteinu 3-4 krát denně nebo 40-60 mg furosemidu dvakrát nebo třikrát denně.

Ve vzácných případech, zejména u pacientů s chronicky sníženými hladinami (např. S ​​encefalopatií) vědomí (TG-9-12 bodů) a oslabeným reflexem kašle, lze aplikovat mikrotracheostomii. Každé 2 hodiny by do něj měli lékaři aplikovat 5,0–0,9% roztok chloridu sodného. V přítomnosti hnisavého sputa se roztok chloridu sodného zpravidla nahrazuje 0,25% roztokem dioxidu.

Lékaři musí brát v úvahu, že pneumonie je infekční nemoc, proto by se měl s větší pozorností přistupovat k vlastním bezpečnostním otázkám.

Příznaky těžké pneumonie

Závažnou pneumonii charakterizují následující specifické symptomy:

• - zvýšení tělesné teploty na 39 ° C a vyšší;
• - rychlé dýchání přes 30 epizod za minutu;
• - výrazné příznaky intoxikace: slabost, nechutenství, zimnice, tachykardie.
• - zhoršené vědomí: bludy, halucinace;
• - posílení srdečního selhání, arytmie;
• - cyanóza kůže.
• to

Zánětlivý proces je v tomto případě rozsáhlý a postihuje obě plíce, čímž se vyvíjí závažná bilaterální pneumonie.

Specifická kritéria pro závažnou pneumonii podle výsledků krevních testů:

1. Leukocytóza;
2. Významné zvýšení ESR;
3. Kvantitativní obsah fibrinogenu nad 10;
4. Anémie

Při výzkumu obecného leukocytárního vzorce je zaznamenán vyjádřený pokles lymfocytů a eosinofilů.

Bilaterální pneumonie, těžká forma je plná závažných komplikací, které jsou příčinou smrti:

• - akutní respirační selhání;
• - absces a plicní gangréna;
• - těžké poškození myokardu a ledvin;
• - infekční toxický šok.
• to

Rizikové faktory pro závažnou pneumonii

Rizikové faktory, proti kterým se vyvíjí závažný stav pneumonie a pravděpodobnost zvýšení úmrtnosti, jsou:

1. CHOPN je chronické onemocnění průdušek způsobené vlivem vnějších vlivů (kouření, škodlivé pracovní faktory);
2. Diabetes mellitus;
3. Stavy způsobené nedostatečností ledvin, srdce, jater;
4. Alkoholismus;
5. Věk nad 65 let;
6. Poruchy polykání.

Závažná pneumonie u dětí

Závažná pneumonie u dětí se často vyvíjí v pozadí

• - anémie z nedostatku železa;
• - křivice;
• - celkový pokles imunity;
• - onemocnění CNS.
• to

Hlavním důvodem rozvoje těžké pneumonie získané v komunitě je však podcenění závažnosti stavu pacienta v době diagnózy.

Léčba těžké pneumonie v nemocnici

Léčba těžké pneumonie se provádí v nemocnici s hospitalizací pacienta na jednotce intenzivní péče.

V první řadě se provádí nouzová terapie zaměřená na odstranění syndromů, které ohrožují život pacienta.

Pokud je diagnostikována závažná pneumonie, provede se resuscitace pro komplikace, jako jsou:

1. Při akutním respiračním selhání je ukázána tracheální intubace u těžké pneumonie, přenos pacienta do umělé ventilace plic, aspirace dýchacích cest průdušnice a průdušek.
2. Při toxickém šoku způsobeném diagnózou těžké pneumonie zahrnuje resuscitace infuzní terapii.
3. U broncho-obstrukčního syndromu, kdy se stává nemožné nebo obtížné dýchat pneumonií, se provádí kyslíková terapie zaměřená na nepřetržitý přísun kyslíku.

Intenzivní léčbu těžké pneumonie provádí:

• - antibiotická léčba;
• - užívání antikoagulancií;
• - bronchodilatátory;
• - antispasmodika.
• to

Antibiotika pro závažnou pneumonii se podávají intravenózně, v tomto případě se jedná o cefalosporiny třetí generace ("Claforan", "Longacef", "Fortum") a makrolidy (erythromycin, azithromycin, roxithromycin).

Pokud je závažná pneumonie doprovázena syndromem těžké bolesti, je povoleno intramuskulární podání léků proti bolesti (diklofenak, ibuprofen).

Závažná pneumonie u dospělých

Léčba těžké pneumonie u dospělých zahrnuje:

1. Antibiotická terapie;
2. Infuzní terapie;
3. Kyslíková terapie;
4. Umělá ventilace plic (podle indikací);
5. Užívání analgetik.

Další doporučení pro závažnou pneumonii, její léčba se provádí v souladu s průběhem onemocnění.

S úspěšnou léčbou, aby se zabránilo opakovaným epizodám pneumonie, se doporučuje následné očkování vakcínami proti pneumokokům a chřipce.

Po nemoci je vyžadováno dlouhé období rehabilitace, protože po pneumonii je obtížné dýchat, což je způsobeno poškozením plic a částečným poškozením jejich funkce.

Posílení plic by mělo být prováděno pomocí speciálních dechových cvičení.