Plicní pneumonie se vyznačuje uspokojivým celkovým stavem, vzrůstem teploty na 38-38,5 ° C, rychlostí dýchání více než 20 za minutu, mírnou tachykardií (tepová frekvence odpovídá tělesné teplotě: zvýšení o 10 úderů za minutu s nárůstem teploty o 1 ° nad norem). Radiologické změny indikují přítomnost infiltrace fokálního nebo konfluentního charakteru v rámci 1–2 segmentů. Počet leukocytů v periferní krvi nepřesahuje 10 x 10 v 1 litru, s mírným posunem bodnutí. Závažná pneumonie se projevuje těžkou celkovou intoxikací - závažným všeobecným stavem, adynamií nebo naopak agitací s cyanózou, zmateností, bludy, horečkou nad 39 ° C, těžkou dechovou dechovou reakcí (více než 30 dechů za minutu), tachykardií (tepová frekvence přesahuje 120 úderů za minutu). a často neodpovídá teplotní úrovni), suchá kůže, oligourie, tendence k arteriální hypotenzi (pokles systolického tlaku pod 100, diastolický tlak pod 60 mm Hg) až do kolapsu. Počet leukocytů v krvi přesahuje 25 x 109 v 1 litru, nebo naopak je menší než 4 x 109 v 1 litru. Parciální tlak kyslíku (PaO2 klesá na 60 mmHg a méně, parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) přesahuje 50 mmHg. Rentgenové vyšetření odhalí poškození více než jednoho laloku plic, rychlé negativní dynamiky rentgenových dat, přítomnost pleurálního výpotku, vznik ložisek rozpadu tkáně plic.
Klinický obraz pacientů s mírnou pneumonií je mezi mírným a těžkým onemocněním.
Při formulaci diagnózy pneumonie je nutné vzít v úvahu etiologii (pokud je to možné), klinické znaky onemocnění, lokalizaci, přítomnost komplikací a souvisejících onemocnění.
Příklady formulace diagnózy:
1. Společenství-získaná (pneumokoková) bronchopneumonie ve 4. až 5. segmentu pravého plic, mírný průběh.
2. Komunitní (pneumokoková) krupózní pneumonie dolního laloku pravého plic (8–10th segmentů), těžký průběh. Komplikace: toxický šok, pravostranná pleuristika.
3. Nosocomiální (způsobené S.aureus) bronchopneumonií v 8. až 9. segmentech levé plíce, střední závažnost, prodloužený průběh. Současná diagnóza: stav po cholecystektomii. Chronická obstrukční bronchitida. Chronicky kompenzované plicní srdce.
4. AIDS. Pneumonie (pneumocystis?) V dolním laloku pravých plic (8.-9. Segmenty) a 6. segmentu levé plicní tkáně, těžký průběh.
Bohužel etiologická diagnostika pneumonie je v současné době obtížná vzhledem k nedostatku vybavení v našich laboratořích.
Bronchiální astma. Formulace diagnózy by měla zahrnovat indikaci útoku na nozologickou formu (bronchiální astma) nebo klinický průběh, klinicko-patogenetickou variantu nebo jejich kombinaci v pořadí důležitosti v době diagnózy (první vedoucí klinická a patogenetická varianta, a pak zbytek), závažnost a fáze onemocnění. Poté je indikována kombinovaná alergická patologie, související onemocnění, komplikace a funkční diagnostika.
Příklady formulace diagnózy:
1. Bronchiální astma, paroxyzmální průběh, atonický (domácí prach, pyl), mírný průběh, akutní fáze. Atonická dermatitida, akutní fáze.
2. Bronchiální astma, nepropustný průběh, infekční závislost, atonie (intolerance potravy a léků), mírný průběh, fáze neúplné remise. Rekurentní kopřivka, remisní fáze. Hnisavá bronchitida, akutní fáze. Respirační selhání I. stupně. Peptický vřed, žaludeční vřed, fáze zjizvení.
3. Bronchiální astma, paroxyzmální průběh, hormonálně závislá, aspirinová triáda, infekční závislost, těžký průběh, akutní fáze. Chronická hnisavá, oboustranná sinusitida, akutní fáze. Polinoz nosní dutina. Itsenko-Cushingův syndrom.
CHOPN Diagnóza chronické bronchitidy by měla obsahovat následující charakteristiky.:
1. Indikace nepřítomnosti nebo přítomnosti bronchiální obstrukce - obstrukční, obstrukční bronchitida. Chronická obstrukční bronchitida může být v diagnóze označována jako chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN).
2. Indikace fáze onemocnění - exacerbace nebo remise.
3. Je nutné uvést povahu zánětu - katarální, muko-hnisavý nebo hnisavý, doporučuje se uvést infekční faktor způsobující zánět.
4. V případech chronické obstrukční bronchitidy (chronické obstrukční plicní onemocnění) by měla být indikována závažnost průběhu onemocnění - mírná, středně závažná a závažná.
5. Jsou-li komplikace, jsou indikovány v diagnóze - plicní a / nebo srdeční selhání pravé komory s různou závažností. Pokud má pacient střední nebo závažné obstrukční onemocnění, není nutné v diagnóze indikovat přítomnost emfyzému a chronického plicního srdce, protože tyto změny jsou v nozologické formě chronické obstrukční plicní nemoci.
6. V diagnóze jsou indikovány všechny ostatní nemoci pacienta - alergické, onemocnění horních cest dýchacích, kardiovaskulární systém atd.
Příklady formulace diagnóz:
1. Chronická katarální obstrukční bronchitida, akutní fáze.
2. Chronická, obstrukční, hnisavá, pneumokoková bronchitida způsobená akutní fází.
3. Chronická obstrukční plicní choroba. Chronická obstrukční hnisavá bronchitida, střední závažnost, akutní fáze. Stupeň respirace II.
Metoda diagnostiky
Zvláštní otázky je třeba věnovat otázkám souvisejícím s metodou stanovení diagnózy varné desky u pacientů s chronickými obstrukčními respiračními chorobami. Praktičtí lékaři mají otázky týkající se platnosti diagnózy CHOPN, zejména proto, že lékařské doklady musí být předloženy oficiálním lékařským statistikám, ve kterých musí být diagnóza kódována podle revize ICD 10. První kolo otázek se tedy týká vztahu mezi klinickou diagnózou a jejím kódem, který půjde na oddělení lékařské statistiky. Výsost lékaře jeho právo učinit komplexní klinickou diagnózu zůstává a jeho povinností je správně kódovat diagnózu pro řízení zdravotnické statistiky, jak doporučuje revize ICD 10.
Klinická doporučení budou vždy předcházet oficiálním dokumentům WHO, proto se tento problém vyskytuje nejen v pulmonologii, ale iv dalších oblastech medicíny, například kardiologii, endokrinologii atd. Rozdílná interpretace klinických a statistických diagnóz je přirozená, protože úkoly, kterým čelí kliničtí lékaři a specialisté na lékařské statistiky, jsou odlišné. Klinik se snaží co nejúplněji odrážet individuální povahu onemocnění u každého konkrétního pacienta; zatímco lékařská statistika specialista snaží se sjednotit rozmanitost se kterým ošetřující lékaři se setkají. Tento rozpor lze snadno překonat, pokud klinik vlastní metodologii pro správné kódování vyvinutých klinických diagnóz nebo je připraven projednat s odborníkem lékařské statistiky, jak správně určit kód diagnózy.
Odborník se také zajímá o druhou stranu otázky, která se týká samotné formulace klinické diagnózy CHOPN. Na tuto otázku je třeba se vrátit k definici CHOPN. CHOPN není nozologická jednotka, ale kolektivní koncept, který spojuje heterogenní skupinu nemocí podle jediného znaku - progresivní obstrukční poruchy ventilační funkce plic. V raných stadiích vývoje chronické obstrukční bronchitidy, plicního emfyzému, bronchiálního astmatu, je vhodné dát nozologickou diagnózu. S přidáním respiračního selhání, plicního srdečního onemocnění, je však nozologické vymezení vyrovnáno a je obtížné provést nozologickou diagnózu. V klinické praxi se lékaři často zabývají pacienty, u nichž je téměř nemožné rozlišit mezi bronchiálním astmatem a chronickou obstrukční bronchitidou. V takových klinických situacích se lékaři mohou uchýlit k termínu CHOPN, ale je vyžadováno dekódování. Nezbytným požadavkem je seznam chronických obstruktivních respiračních onemocnění. Dalším požadavkem je indikace závažnosti onemocnění. Hlavním kritériem při posuzování závažnosti je ukazatel nucené vitální kapacity za sekundu (FEV1). S mírným stupněm je v rozmezí 80-70% správné hodnoty, s průměrným stupněm 69-50%, s těžkým méně než 50%. Lékaři zřídka diagnostikují mírné chronické obstrukční plicní onemocnění. Naneštěstí je CHOPN zjištěna v závažných případech, kdy vynucená životnost během jedné sekundy nepřesahuje 50% nebo v absolutních hodnotách nepřekračuje 1,5 litru. Během exacerbačního období se u pacientů s CHOPN mohou vyvinout příznaky akutního respiračního selhání, takže diagnóza může odrážet dvě formy respiračního selhání; akutní a chronické. U pacientů s těžkým respiračním selháním se objevují komplikace, jako je plicní srdce a další, které by měly být zohledněny v diagnóze. Konečně, důležitým požadavkem pro diagnostiku nozologických forem CHOPN je potřeba identifikovat rizikové faktory. V diagnóze je nutné stanovit index osoby, která je kuřákem, genetickou predispozici a pokud možno indikovat fenotyp deficitu inhibitoru proteinázy.
Formulace klinické diagnózy CHOPN by měla zahrnovat:
- nosologickou formu CHOPN, kdy lze jednoznačně identifikovat, nebo uvést skupinu chronických obstrukčních onemocnění, která pacient trpí, a dodržovat chronologii jejich vývoje. Každá z nozologických forem CHOPN vyžaduje zveřejnění jejích znaků. Například, když dělá diagnózu plicního emfyzému, to je nutné ukázat jeho preferenční lokalizaci, anatomické formy: panacinaric, centriacinar. distální bullosa bullosa plicní onemocnění, pneumothorax, recidivující pneumothorax.
- stanovení závažnosti určité formy chronické obstrukční plicní nemoci se zaměřením na výše uvedená kritéria.
- fáze onemocnění: remise nebo exacerbace
- Komplikace: chronické respirační selhání (specifikujte stupeň), plicní srdce (kompenzované, dekompenzované), srdeční arytmie, polycytémie.
- rizikové faktory pro CHOPN: index kouření; profesionální a domácí znečišťující látky; fenotyp v případě geneticky determinované patologie; atopie; časté nachlazení respiračních onemocnění.
Co je potřeba pro správnou formulaci diagnózy CHOPN?
Diagnóza CHOPN je soubor opatření, která umožňují soubor specifických příznaků přesně určit přítomnost onemocnění.
Správně provedená diagnóza vám také umožňuje odlišit ji od jakéhokoli jiného patologického procesu.
CHOPN: co to je
Diagnóza CHOPN se provádí, pokud existuje více nebo všechna kritéria najednou, zejména při vyšetřování osob starších 40 let:
V těžkých formách patologie, při diagnóze, cyanóze kůže a viditelných sliznic, hrudníku hlavně, svalové atrofii, účasti pomocných svalových skupin při dýchání, zónách oslabení dýchání a oblastech těžkého dýchání.
Všechny tyto znaky v komplexu nám umožňují prokázat přítomnost CHOPN.
Plán průzkumu diagnózy
Diagnóza CHOPN zahrnuje řadu postupů, které lze rozdělit do dvou skupin: externí vyšetření pacienta a instrumentální vyšetření.
Externí vyšetření je primární při stanovení diagnózy CHOPN a zahrnuje:
- Posouzení vzhledu, chování a dýchání pacienta.
- Posouzení barvy pleti.
- Zatloukání a auskultace.
- Vyhodnocení stavu prsu.
Další je instrumentální vyšetření:
- Spirografie
- Studium FER.
- Bronchodilatační test.
- Picfluometrie.
- X-ray.
- Počítačová tomografie.
- Echokardiografie.
- Elektrokardiogram.
- Bronchoskopie.
Kromě výše uvedených, laboratorní testy jsou povinné pro diagnózu CHOPN: kompletní krevní obraz a krevní test pro složení plynu, imunogram, sputum test, studie kultury sekrecí. Nevyžaduje se vedení spermatu.
Příklady zpracování
Při formulaci diagnózy CHOPN je uveden název nosologie, její fenotyp je bronchitida nebo emfyzematózní, fáze onemocnění je od 1 do 4, procesní fáze je akutní nebo remise, stupeň DN, přítomnost komplikací.
Příklad 1: stadium COPD III, zejména typ bronchitidy, akutní fáze, DN III, chronické plicní srdce ve stadiu dekompenzace. CHF FC III.
Příklad 2: stadium COPD II, zejména emfyzematózní typ, fáze remise, DN II. Chronické plicní srdce ve fázi kompenzace.
Testy a analýzy pro diagnostiku
Podívejme se podrobněji na různé výzkumné metody pro stanovení diagnózy patologie a na to, jaká kritéria se v diagnostice CHOPN věnuje zvláštní pozornost.
Auskultace
Jedná se o fyzikální metodu pro diagnostiku nemoci, jejíž podstatou je naslouchat zvukům generovaným během fungování vnitřních orgánů.
Když je takový pacient diagnostikován s CHOCHP, v plicích jsou slyšet suché révy různých timbrů.
S rozvojem onemocnění se kromě kašle začíná vyvíjet sípání, které je nejvíce slyšitelné při nuceném vypršení v kombinaci se silným výdechem. Kromě toho jsou u CHOPN pozorovány příznaky emfyzému: těžké a oslabené vezikulární dýchání s nízkým umístěním membrány.
Zvuk bicí
Podle jeho vlastností je tento zvuk nízký, hlasitý a dlouhý.
Při diagnostice CHOPN perkusí je hlavním příznakem tohoto onemocnění boxovaný perkusní zvuk, který téměř zcela napodobuje zvuk poklepání prstem na prázdnou krabici. To je způsobeno zvýšením vzdušnosti plicní tkáně a ztenčením alveolární septy, což ukazuje na přítomnost emfyzému.
Spirografie
Způsob diagnostiky onemocnění, který popisuje změnu objemu plic zaznamenanou během přirozeného a nuceného dýchání. Umožňuje určit úroveň překážky a její povahu.
Foto 1. Spirografie se provádí za pomoci takového aparátu: spirografový model MAC-1, výrobce - UE „Unitechprom BSU“, Bělorusko.
Průzkum hodnotí rychlou a silnou expiraci v první sekundě (CRF1) a kapacitu na tomto konci.
Nápověda! Tato metoda umožňuje zjistit přítomnost onemocnění i v počátečních stadiích před nástupem dalších charakteristických symptomů.
COPD má nižší výdechovou rychlost v důsledku zvýšené odolnosti proti proudění vzduchu v průduškách. Tento typ poruchy se nazývá obstrukční a je charakterizován poklesem objemu vynuceného výdechu (CRF) s ohledem na nucený vitální indikátor plicní kapacity (FVC) menší než 75%.
Funkce vnějšího dýchání je jednoduchý test, který vám umožní určit funkčnost a rezervy dýchacího systému.
Je to nejdůležitější způsob diagnostiky CHOPN a umožňuje ji odlišit od řady dalších plicních patologií.
Při chronické obstrukční plicní nemoci je diagnostikována obstrukční průchodnost průdušek, snížená intenzita jejich funkce a změna stavu parametrů plic, objem, difúzní kapacita a elasticita.
Tiffno index
Důležitým ukazatelem spirometrie dýchacích funkcí. Tiffno index je stanoven na základě poměru FEV1 k FVC v důsledku spirografie. Jeho hodnota nižší než 75% znamená přítomnost obstrukce plic, což naznačuje vývoj CHOPN.
Dechová spirogram
Spirogram je metoda hodnocení stavu dýchacího systému měřením hlavních ukazatelů funkce plic.
Během spirografie se na něm projeví objem nucené exspirace v první sekundě, kapacita plic, poměr těchto ukazatelů vůči sobě navzájem, stejně jako objem dýchacích a minutových dýchacích cest.
Všechna data jsou prezentována ve formě grafu, který jasně ukazuje stav dýchacího systému ve vztahu k normálnímu výkonu plic.
Podle spirogramu je snadné určit typ a stupeň porušení v práci bronchopulmonálního systému.
ABSD skupiny onemocnění
Na základě spirografie a grafových dat jsou pacienti s CHOPN rozděleni do skupin A, B, C nebo D v závislosti na riziku vzniku komplikací onemocnění.
Skupiny onemocnění A a B indikují nízké riziko růstu komplikací, skupiny onemocnění D a C ukazují, že šance na rozvoj různých patologií je velmi velká.
Kategorie jsou tvořeny na základě ukazatelů FEV1, indexu Tiffno, stejně jako ukazatelů CAT a dyspnea.
Může být CHOPN s dobrou spirografií?
Výsledky spirografie mohou v každém případě odhalit přítomnost CHOPN, protože studie se provádějí několikrát za sebou, aby se dosáhlo spolehlivých výsledků. To vám umožní vyhnout se špatné diagnóze a vyhodnotit závažnost onemocnění.
Testování CAT
SAT testování se skládá z 8 otázek, které jsou položeny pacientovi a umožňují posoudit závažnost onemocnění.
Otázky testování CAT se týkají takových aspektů, jako jsou:
- kašel;
- sputum;
- pocit tlaku v hrudníku;
- dušnost při stoupání na kopec nebo na žebříku;
- kvalita spánku;
- energie;
- důvěra mimo domov;
- omezení denních činností.
Každá otázka SAT je hodnocena na pětibodové stupnici. Podle výsledků, je-li celkové skóre větší nebo rovné 10, znamená to, že existuje vysoké riziko obstrukce nebo přítomnosti onemocnění.
Biochemický krevní test
Krevní test je povinný způsob vyšetření pacienta. S ním můžete určit formu onemocnění - akutní nebo chronické.
Během exacerbace bude pozorována neutrofilní leukocytóza, posun tyčí a jader, stejně jako zvýšení ESR.
U chronických onemocnění zůstávají leukocyty nezměněny nebo se mění jen mírně.
V důsledku vývoje hypoxémie se zvyšuje počet erytrocytů, zvyšuje se hemoglobin a naopak se snižuje hladina ESR, v důsledku čehož se krev stává viskóznější.
Detekce anémie při analýze krve může způsobit nebo zvýšit dušnost.
Umožňuje získat vrstvené obrazy těla pro diagnostiku onemocnění způsobeného rentgenovým zářením.
Vyšetření je povinné, pokud viditelné projevy CHOPN nesouhlasí s údaji získanými jako výsledek spirometrie, a jsou nezbytné při hodnocení indikací pro chirurgickou léčbu.
CT umožňuje přesnou detekci emfyzému a také stanovení specifik jeho anatomie.
Je to důležité! Standardní CT procedura fixuje stav těla na vrcholu inhalace, ale v tomto bodě nadměrná vzdušnost některých mezer v dýchacím epitelu je méně patrná, a proto pro přesnější diagnózu je standardní studie doplněna CT a exspirací.
Při analýze pacientů s CHOPN je pro tuto chorobu charakteristická zejména šavlovitá deformita průdušnice.
Bronchodilatační test a jeho kritéria
Následně provedeme spirometrickou studii s identifikací bronchiální obstrukce, provedeme další testy na její reverzibilitu. Tento test se nazývá bronchodilatace.
Pro studium reverzibility obstrukce se vzorky odebírají s použitím bronchodilatačních léčiv, po kterých se stanoví jejich účinek na FEV1.
Je-li zjištěn nárůst FEV1 indexu nad 15% a 200 ml, je stanoven pozitivní konečný marker, který indikuje, že CHOPN může být zvrácen. Když je změna menší než výše uvedené procento, obstrukce se považuje za nevratnou, což je více charakteristické pro tuto patologii.
RTG plic
Počáteční rentgenové vyšetření vnitřních orgánů se provádí za účelem vyloučení řady onemocnění, která mají podobné příznaky, jako je rakovina nebo plicní tuberkulóza.
Během exacerbace CHOPN se také provádí radiační vyšetření za účelem vyloučení pneumonie, abscesu, žilní kongesce nebo plicního edému při selhání levé komory.
Nejtypičtějšími projevy CHOPN v plicním RTG jsou detekce nízko položené diafragmy a zvýšení průhlednosti plicních polí.
Pozor! Pokud existují klinické indikace nebo pochybné výsledky rentgenového vyšetření, je navíc předepsáno CT plic.
Indikátor NPV
Počet dýchacích pohybů (cykly inhalace a výdechu) po určitou dobu, nejčastěji za minutu, vám umožní určit rytmus a hloubku dýchání.
Stejně jako indikátor NPV umožňuje analyzovat výkon hrudníku.
Pokud je akutní obstrukční plicní onemocnění, toto číslo se zvyšuje na 25 a vyšší, s normální NPV u zdravého člověka 16-20 za minutu.
Pozorování dýchání je pro pacienta prováděno nepozorovaně, aby se zabránilo nedobrovolné změně NPV, rytmu a hloubky dýchání.
Bronchoskopie
Podstatou diagnózy onemocnění je vyšetření bronchiální sliznice a posouzení rozsahu změn, které se u nich vyskytly. Dále jsou obsahy průdušek odebrány pro analýzu mykologických a cytologických testů.
Tato diagnostika umožňuje vyloučit přítomnost jiných onemocnění, která mají podobné symptomy.
Studie se provádí ve stavu vleže. Anestezie se provádí na pacientovi povinně, aby se potlačil reflex kašle. Bronchoskop je vložen přes nos nebo ústa, který prochází hrtanem a pak vstupuje do průdušnice a průdušek.
Na druhém konci zařízení je instalován speciální okulár, pomocí kterého může lékař vyšetřit dýchací cesty a provést diagnostiku na základě výsledků.
V případě potřeby se provede biopsie a provede se metoda bronchoalveolárního výplachu se stanovením buněčného a mikrobiálního složení, které umožní identifikovat povahu zánětu.
Diferenciální diagnostika CHOPN a bronchiálního astmatu
Diff Diagnóza je metoda, která umožňuje vyloučit přítomnost určitých nemocí, které mají společné příznaky, ale nejsou vhodné pro řadu faktorů nebo symptomů, aby bylo možné provést správnou diagnózu.
Hlavním onemocněním, s nímž je nutné rozlišovat CHOPN, je bronchiální astma.
Nejčastěji se diferenciace CHOPN a bronchiálního astmatu provádí podle povahy dušnosti, protože se objevuje bezprostředně po cvičení a při astmatu po chvíli.
Také bronchodilatační test pomáhá diferencovat nemoci, což určuje reverzibilitu obstrukce, CT a rentgenových snímků, což ukazuje odlišný klinický obraz.
Další metodou diferenciace onemocnění je sběr anamnézy s objasňujícími otázkami. Například CHOPN není zděděná, zatímco v případě bronchiálního astmatu existuje dědičnost a zátěž. Budou zohledněna kritéria diferenciace nemocí a věk pacienta, špatné návyky a přítomnost extrapulmonálních projevů onemocnění, které jsou u CHOPN neobvyklé.
Užitečné video
Podívejte se na video o tom, jak diagnostikovat CHOPN a jak s ním zacházet.
Závěr: správná diagnóza - klíč k úspěšné léčbě
Chronická obstrukční plicní choroba je závažná patologie s poměrně složitou a vícestupňovou diagnózou. Potíže spočívají v určení přítomnosti patologie v raných stadiích a v odlišení od řady dalších patologií, které mají společné symptomy. Neměli byste se snažit určit přítomnost této nemoci sami, protože diagnóza nutně vyžaduje účast kvalifikované lékařské péče.
Diagnóza CHOPN
Diagnóza CHOPN by se měla předpokládat u každého člověka, který má kašel, nadměrnou produkci sputa a / nebo dušnost. Je nutné zvážit rizikové faktory pro rozvoj onemocnění u každého pacienta. Pokud je přítomen některý z těchto příznaků, je nutná studie funkce vnějšího dýchání. Tyto symptomy nejsou diagnosticky významné odděleně, ale přítomnost několika z nich zvyšuje pravděpodobnost onemocnění. Chronický kašel a nadměrná tvorba sputa často v dostatečném předstihu před ventilačními poruchami vedoucími k rozvoji dušnosti.
Klíčové symptomy pro stanovení diagnózy CHOPN
Chronický kašel: pacient se neustále nebo pravidelně obává; častěji pozorovány během dne, méně často v noci. Kašel je jedním z hlavních příznaků nemoci, jeho vymizení u CHOPN může znamenat snížení reflexu kašle, což by mělo být považováno za nepříznivé znamení.
Chronická produkce sputa: na začátku nemoci je množství sputa malé. Hlen má štíhlý charakter a vylučuje se převážně v ranních hodinách. Nicméně, s exacerbací nemoci, jeho množství může se zvětšit, to stane se více viskózní, barva sputa změny.
Dušnost: progresivní (s postupem času se zvyšuje), perzistentní (denně). Zvyšuje se při cvičení a při respiračních infekčních onemocněních.
Vliv rizikových faktorů v historii:
- kouření a tabákový kouř;
- průmyslové chemikálie a chemikálie;
- kouř z domácích topných spotřebičů a cinder z vaření.
V průběhu klinického vyšetření je nad plicemi stanovena prodloužená exspirační fáze v dýchacím cyklu s perkusí, pulmonálním zvukem s boxovým odstínem, s auskultací plic - oslabeným vezikulárním dýcháním, rozptýleným suchým ralesem.
Diagnóza je potvrzena studiem respiračních funkcí.
Stanovení nucené vitální kapacity (FVC), vynuceného výdechového objemu v první sekundě (FEV) a výpočet indexu FEV / FVC.
Radiografie hrudníku.
Vyloučení nemocí projevujících se podobnými klinickými příznaky.
Míra progrese a závažnosti symptomů CHOPN závisí na intenzitě účinků etiologických faktorů a jejich kumulativní aktivity. V typických případech se onemocnění projevuje po 40 letech věku.
Kašel je první příznak, který se objevuje ve věku 40-50 let. Do této doby, během chladných období, začnou se objevovat epizody respiračních infekcí, které nejsou spojeny na počátku u jednoho onemocnění. Následně kašel nabývá denního charakteru, v noci se zřídka zvyšuje. Kašel je obvykle neproduktivní; mohou být paroxyzmální a provokované vdechováním tabákového kouře, změnami počasí, vdechováním suchého studeného vzduchu a řadou dalších faktorů prostředí.
Hlen se vylučuje v malém množství, zpravidla ráno a má štíhlý charakter. Exacerbace infekční povahy se projevují zhoršením všech příznaků nemoci, výskytem hnisavého sputa a zvýšením jeho množství a někdy i zpožděním jeho vypuštění. Hlen má viskózní konzistenci, často se v něm nacházejí „hrudky“ sekrece. S exacerbací onemocnění se sputum stává nazelenalé, může se objevit nepříjemný zápach.
Bronchopulmonální infekce je běžná, ale ne jediná příčina exacerbace. Spolu s tím se může vyvinout exacerbace onemocnění v důsledku zvýšeného účinku exogenních škodlivých faktorů nebo s nedostatečnou fyzickou námahou. V těchto případech jsou známky poškození dýchacího systému méně výrazné. Jak choroba postupuje, intervaly mezi exacerbacemi se zkracují.
Dyspnea, jak nemoc postupuje, se může lišit od pocitu nedostatku dechu s obvyklou fyzickou námahou až po výrazné projevy v klidu.
Dyspnea, cítil na námaze, nastane v průměru 10 roků po nástupu kašle. Dyspnea je důvodem návštěvy u lékaře většiny pacientů a hlavní příčinou invalidity a úzkosti spojené s onemocněním. S poklesem funkce plic se projevuje výraznější dušnost. S emfyzémem, debut nemoci je možný s krátkostí dechu. K tomu dochází v situacích, kdy se osoba spojuje s jemně rozptýlenými (méně než 5 mikrony) znečišťujícími látkami ve výrobě, jakož i s dědičným nedostatkem alfa1-antitrypsinu, což vede k časnému rozvoji pankreatického emfyzému.
Pro kvantifikaci závažnosti dyspnoe se používá škála dyspnoe podle škály MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale). Pacienti s CHOPN jdou k lékařům, obvykle se stížnostmi na kašel, sputum a zvýšení intenzity odchku.
Zvláštností vývoje CHOPN je, že trvání vývoje onemocnění může trvat několik desetiletí. Záludnost tohoto onemocnění spočívá ve skutečnosti, že dlouhodobě neposkytuje klinické projevy a je asymptomatická.
Ve studii historie je žádoucí stanovit četnost, trvání a charakteristiky hlavních symptomů exacerbací a zhodnotit účinnost předchozích terapeutických intervencí. CHOPN je primárně chronické onemocnění.
Komplexní klinický obraz nemoci během kouření tabáku se tedy vyskytuje ve věku 20-40 let od doby, kdy člověk začal kouřit pravidelně. Standardy Americké hrudní společnosti zdůrazňují, že vzniku prvních klinických příznaků u pacientů s CHOPN obvykle předchází kouření nejméně 20 cigaret denně po dobu 20 let a více. V tomto ohledu je při rozhovoru s pacientem nutné uvést zkušenosti s kouřením, počet cigaret, které pacient kouří denně (intenzita kouření).
Pokud pacient kouří nebo kouří, je také nutné prostudovat historii kouření a vypočítat index "kouře / rok" kuřáka podle vzorce:
IR (balení / rok) = počet cigaret kouřených za den x kouření (roky) / 20
IR> 10 balení / rok je spolehlivým rizikovým faktorem pro rozvoj CHOPN.
Existuje také další vzorec pro výpočet indexu kouření. Počet cigaret kouřených během dne se násobí počtem měsíců v roce, během kterého osoba kouří. Pokud výsledek přesáhne 120, pak je nutné považovat pacienta za nebezpečného kuřáka. V přítomnosti kašle a sputa by měly být tyto příznaky hodnoceny jako projevy bronchitidy u kuřáků („kurilitsika“).
CHOPN po dlouhou dobu bez jasných klinických příznaků, alespoň nemocní lidé nevykazují aktivní stížnosti na kašel a sputum. V takových situacích, kdy se jedná o takové pacienty, by měl lékař používat speciální dotazníky, odpovědi na navrhované otázky pomáhají pacientovi jasněji charakterizovat jejich zdravotní stav, a lékař by měl získat jasnější informace.
Při sběru historie se doporučuje pečlivě analyzovat epizody kašle, jeho trvání, povahu, dobu výskytu a věnovat pozornost zvýšené produkci sputa.
Tabulka 2. Hlavní klinické charakteristiky CHOPN v těžké fázi
Diagnostika hobl
Diagnostická kritéria pro CHOPN CHOPN je nezávislá nosologická forma, která má řadu specifických vlastností, které spolehlivě určují diagnózu onemocnění a odlišují jej od jakéhokoli jiného patologického procesu. Aby bylo možné stanovit diagnostická kritéria pro CHOPN a posoudit jejich význam, je nutné znát charakteristiky nástupu a vývoje onemocnění. Do identifikace vedoucího klinického syndromu - ireverzibilní obstrukce dýchacích cest - existuje dlouhá doba akumulace morfologických změn v plicní tkáni, která se následně projevuje jako nevratná obstrukce dýchacích cest. Jednoduše řečeno, morfologické změny v plicní tkáni významně převyšují funkční poruchy v plicích. Hlavním způsobem včasné diagnostiky CHOPN je tedy včasná detekce morfologických změn v plicní tkáni.
Vedoucí klinické příznaky CHOPN Specifičnost hlavních klinických příznaků CHOPN, jejich kombinace a závažnosti závisí na stadiu onemocnění, které začíná diagnózu. Kašel na začátku nemoci je epizodický, s progresí onemocnění denně. Kašel je obvykle doprovázen malým množstvím viskózního sputa. V procesu vývoje onemocnění se kašel se sputem začne obtěžovat pacientem po celý den. Sputum může mít mukopurulentní charakter. Jedním z nejdůležitějších klinických syndromů CHOPN je dušnost. Nejvýznamnějším projevem dušnosti je dušnost, která se velmi liší v závislosti na stadiu onemocnění. Pro kvantitativní stanovení dušnosti pomocí různých způsobů, jak posoudit její závažnost. Jedním z nejjednodušších způsobů, jak posoudit závažnost dušnosti, je dotazník Britské lékařské rady: 1. Cítím se krátký dech pouze s intenzivní fyzickou námahou 2. Dusím se, když chodím rychle na rovném terénu. ve stejném věku, nebo mám dušnost, když chodím na rovném povrchu svým obvyklým tempem. 4. Dusím se po chůzi asi 100 m. 5. Jsem příliš ucpaný, abych opustil dům, nebo se udusím, když se oblékám nebo se svléknu. Dyspnea funkce jsou:
absence nasazení astmatických záchvatů;
pomalý nárůst dechu po řadu let vedoucí k omezení fyzického cvičení;
pocit astmatických záchvatů, ke kterému dochází během těžkého průběhu nemoci, je vždy spojen s fyzickou námahou;
konstantní tachypnoe v kombinaci s kašlem se sputem;
nízká účinnost 2-agonisty a kortikosteroidní hormony.
Ve většině případů lze při rozhovoru s pacientem zjistit následující rizikové faktory: chronické kouření, pracovní rizika, životní prostředí nepříznivé pro životní prostředí, souvislost mezi zhoršujícím se stavem pacientů a infekcí. U těžkých případů CHOPN vyšetření pacienta ukazuje: cyanózu kůže a viditelné sliznice, hrudník barelu, svalovou atrofii, účast na dýchání pomocných svalů, vyboulení horních končetin plic a mezikrstních prostorů, snížení exkurze hrudníku, snížení pohyblivosti plicního okraje, interkostální intervaly v prostoru vdechnutí, bicí zvuk s krabicovým odstínem, mozaikový obraz při auskultaci, zóny s oslabením dýchání, oblasti s těžkým dýcháním, rozptýlené suché sedimenty, perzistentní ne Obézní krepitiruyuschie rozptýlené praskání.
Zkoumání respirační funkce Ve studii respiračních funkcí, snížení vitální kapacity plic, inhalačních a exspiračních rezerv, respiračního objemu, zvýšení zbytkového objemu plic, porušení specifické difúzní kapacity plic, snížení hodnot IVF po bronchodilataci, je zaznamenán pokles poměru FEV.1 FVC (nejčasnější a nejcitlivější indikátor omezení rychlosti proudění vzduchu).
Negativní bronchodilatační test Delta FEV1, delta fzhel
Fáze
Známky
0 - riziko vzniku onemocnění
Chronické symptomy (kašel, sputum)
Respirační funkce
Určete následující indikátory objemu a rychlosti: vitální kapacita plic (VC), nucená vitální kapacita plic (FVC), vynucený výdechový objem za 1 s (FEV1), maximální výdechová rychlost na různých úrovních FVC (MSV 75-25). Studie těchto ukazatelů tvoří funkční diagnózu CHOPN.
Funkční poruchy u CHOPN se projevují nejen sníženou permeabilitou průdušek, ale také změnou struktury statických objemů, zhoršenými elastickými vlastnostmi, difúzní kapacitou plic a sníženým fyzickým výkonem [13]. Identifikace těchto typů poruch je volitelná.
Kritéria bronchiální obstrukce
Pro diagnózu CHOPN je nejdůležitější stanovení chronického omezení proudění vzduchu, tj. bronchiální obstrukce. Běžné metody registrace bronchiální obstrukce jsou spirometrie a pneumotachometrie prováděná během nuceného exspiračního manévru. Hlavním kritériem pro stanovení chronického omezení průtoku vzduchu nebo chronické obstrukce je pokles FEV1 nižší než 80% správných hodnot. Tento parametr, který má vysoký stupeň reprodukovatelnosti při správném provedení respiračního manévru, umožňuje dokumentovat přítomnost obstrukce u pacienta a dále sledovat stav průchodnosti průdušek a jeho variabilitu. Bronchiální obstrukce je považována za chronickou, pokud je zaznamenána během opakovaných spirometrických studií nejméně 3krát během jednoho roku, navzdory probíhající léčbě [73, 23].
Pro včasnou diagnózu CHOPN je účinnější studium křivky částečného průtoku a objemu [34].
Pro přesnější diagnostiku a volbu léčby je nutné stanovit přítomnost a závažnost reverzibilních a ireverzibilních složek bronchiální obstrukce.
Pro studium reverzibility obstrukce se používají vzorky s inhalovanými bronchodilatátory a vyhodnocuje se jejich vliv na ukazatele průtokové a objemové křivky, zejména na FEV.1 [23, 13]. Parametry MCV 75-25, které označují hladinu vynucených výdechových proudů na různých úrovních FVC, nelze srovnávat, protože Samotná FVC, ve které jsou tyto toky počítány, se mění po opakovaných zkouškách. Další ukazatele křivky průtoku a objemu (s výjimkou FEV1) jsou také odvozeny a vypočteny z FVC. Pro výpočet bronchodilatační odezvy se doporučuje použít parametr FEV1 [75].
Bronchodilatační odpověď závisí na farmakologické skupině bronchodilatátoru, způsobu podání a inhalační technice. Faktory ovlivňující bronchodilatační odpověď jsou také předepsanou dávkou; čas uplynulý po inhalaci; bronchiální labilita během studie; počáteční stav plicní funkce; reprodukovatelnost srovnaných ukazatelů; chyby výzkumu [75].
Při zkoumání konkrétního pacienta s CHOPN je třeba mít na paměti, že reverzibilita obstrukce je variabilní a u stejného pacienta se může lišit v období exacerbace a remise [22].
Bronchodilatační testy: volba předepsaného léku a dávky
Jako bronchodilatační léky při provádění testů u dospělých [22] se doporučuje předepsat:
B. B2-krátkodobě působící agonisté (od nejnižší dávky po maximální přípustnou dávku: fenoterol od 100 do 800 mikrogramů; salbutamol od 200 do 800 mikrogramů, terbutalin od 250 do 1000 mikrogramů) s měřením bronchodilatační odpovědi po 15 minutách;
• anticholinergní léčiva: Ipratropium bromid se doporučuje jako standardní léčivo (počínaje minimální dávkou 40 μg až po maximální možnou dávku 80 μg) s měřením bronchodilatační odezvy během 30-45 minut.
Je možné provádět bronchodilatační testy se jmenováním vyšších dávek léků, které jsou inhalovány nebulizátory [23]. Opakované studium FEV1 v tomto případě by měly být maximální přípustné dávky provedeny po inhalaci: po 15 minutách po inhalaci 0,5-1,5 mg fenoterolu (nebo 2,5-5 mg salbutamolu nebo 5-10 mg terbutalinu) nebo 30 minut po inhalaci 500 μg ipratropia bromidu.
Aby se zabránilo zkreslení výsledků a správnému provedení bronchodilatačního testu, je nutné přerušit probíhající terapii v souladu s farmakokinetickými vlastnostmi užívaného léku (b2-krátkodobě působící agonisté - 6 hodin před testem, dlouhodobě působící b2-agonisté - za 12 hodin, prodloužené teofyliny - za 24 hodin [75].
Zvýšení FEV1 více než 15% počátečních ukazatelů podmíněně charakterizuje jako reverzibilní překážku [23]. Je třeba zdůraznit, že normalizace FEV1 v testech s bronchodilatátory u pacientů s CHOPN téměř nikdy nedochází. Současně negativní výsledky testu s bronchodilatátory (zvýšení
Hlavní kritéria pro diferenciální diagnostiku CHOPN a astmatu
Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN): diagnostika a léčba
Lékařské centrum prezidentské správy Ruské federace, Moskva
Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je závažným zdravotním problémem v důsledku rozšířeného, progresivního průběhu a zkrácení délky života pacientů. Úmrtnost z této nemoci u osob starších 45 let má v celkové struktuře úmrtnosti 4-5 místo. Podle Světové zdravotnické organizace se v příštím desetiletí očekává výrazné zvýšení výskytu a úmrtnosti CHOPN.
CHOPN je onemocnění charakterizované částečně nevratnou bronchiální obstrukcí. Obstrukční poruchy ventilace mají tendenci postupovat a jsou spojeny s neobvyklou zánětlivou reakcí plic na vystavení patogenním plynům nebo částicím. Výše uvedená definice CHOPN byla formulována před několika lety a do dnešního dne praktikující kladou mnoho otázek: je chronická bronchitida (CB)? Jaký je rozdíl mezi CHOPN a CB? Je dříve běžná patogenetická formulace diagnózy (například: chronická obstrukční bronchitida, difuzní pneumoskleróza, plicní emfyzém, chronické respirační selhání, plicní hypertenze, chronické plicní srdce) v souladu s konceptem CHOPN?
Vývoj CHOPN může být dědičně stanoven vrozeným nedostatkem a 1 -antitrypsin, ale častěji je to způsobeno aktivním nebo pasivním kouřením, znečištěním ovzduší, dlouhodobým vystavením faktorům z povolání (prach, výpary, chemické dráždivé látky), nepříznivým domácím prostředím (kuchyňské děti, domácí chemikálie). Příčiny COPD a CB jsou tedy stejné.
Patogenetickým základem CHOPN je chronický zánětlivý proces tracheobronchiálního stromu, plicního parenchymu a krevních cév, ve kterých je detekován zvýšený počet makrofágů, T-lymfocytů a neutrofilů. Zánětlivé buňky vylučují velký počet mediátorů: leukotrien B4, interleukin 8, faktor nekrózy nádorů a další, které mohou poškodit strukturu plic a udržet neutrofilní zánět. Navíc v patogenezi CHOPN je důležitá nerovnováha proteolytických enzymů a antiproteináz a oxidačního stresu.
Morfologicky, v tracheobronchiálním stromu, infiltrují zánětlivé buňky povrchový epitel. Sliznice se rozšiřují a zvyšuje se počet pohárkových buněk, což vede k hypersekreci hlenu. V malých průduškách a průduškách dochází k cyklickému zánětlivému procesu se strukturální přestavbou bronchiální stěny, která se vyznačuje zvýšeným obsahem kolagenu a tvorbou jizevních tkání, což vede k přetrvávající obstrukci dýchacích cest. Uvedené údaje o patogenezi a morfologii jsou plně konzistentní s chronickou bronchitidou. Diagnóza chronické bronchitidy je prokázána v přítomnosti kašle se sputem, za předpokladu, že tyto příznaky se vyskytují po dobu nejméně 90 dnů (celkem) ročně po dobu nejméně dvou posledních let a takové příčiny, jako je bronchiální astma, bronchiektáza a cystická fibróza, jsou vyloučeny. Při chronické bronchitidě jsou obstrukční ventilační poruchy způsobeny edémem bronchiální sliznice, sputem v lumen dýchacích cest a bronchospastickými poruchami. Je prakticky důležité, aby většina pacientů s chronickou bronchitidou neměla závažná porušení ventilační funkce plic.
Při vývoji CHOPN dochází k důslednému fázování: onemocnění začíná hypersekrecí hlenu, následuje dysfunkce řasnatého epitelu, vyvíjí se bronchiální obstrukce, což vede k tvorbě emfyzému, zhoršené výměně plynu, respiračnímu selhání, plicní hypertenzi a vývoji plicního srdce.
Data prezentovaná z důvodů, patogeneze, morfologie ukazují, že CHOPN je výsledkem chronické bronchitidy, prodlouženého bronchospastického syndromu a / nebo emfyzému plic a další parenchymální destrukce (včetně vrozené) spojené s poklesem elastických vlastností plic [1].
Hlavní kritéria pro diagnózu CHOPN
Diagnóza CHOPN je založena na anamnestických datech, klinických projevech a výsledcích studie funkce plicní ventilace. Onemocnění se obvykle vyvíjí ve středním věku a postupuje pomalu. Rizikovými faktory jsou kouření, pracovní rizika, znečištění ovzduší, kouř z domácích topných spotřebičů, kuchyňské výpary, chemické dráždivé látky.
Hlavními klinickými projevy jsou kašel se sputem a dušnost. Kašel a špatné sputum se mohou objevit pouze ráno. Obvykle je kašel pozorován po celý den, alespoň v noci. Množství sputa je obvykle malé, je to sliznice mimo exacerbace a sputum se často vyskytuje po dlouhém kašli. Dyspnea obvykle postupuje s časem. Zvyšuje se s fyzickou námahou, v mokrém počasí, s exacerbacemi.
Při vyšetření pacienta jsou slyšet rozptýlené suché révy různých timbrů. Někdy auskultační jevy v plicích nejsou definovány a pro jejich detekci je nutné navrhnout pacientovi, aby provedl nucený výdech. V pozdějších stadiích CHOPN jsou klinické příznaky emfyzému (zvýšená anteroposteriorní velikost hrudníku, rozšířené mezirebrové prostory, boxovaný zvuk během bicích). S rozvojem chronického respiračního selhání a plicní hypertenze jsou zaznamenány „teplé“ akrocyanózy a oteklé krční žíly.
Zlatým diagnostickým standardem je detekce částečně nevratné bronchiální obstrukce ve studii plicní ventilační funkce. Vynucený expirační objem v první sekundě (FEP) 1 ) se snižuje a s postupujícím onemocněním klesá. Farmakologický test se provádí za účelem posouzení reverzibility obstrukčních poruch ventilace. Počáteční hodnota FEV 1 ve srovnání se stejným parametrem 30–45 minut po inhalaci sympatomimetika (400 μg) nebo anticholinergika (80 μg) nebo kombinace bronchodilatátorů různých mechanismů účinku. Zvýšení FEV o více než 15–12% nebo 200 ml nebo více svědčí o reverzibilitě bronchiální obstrukce. Při bronchiálním astmatu je časté zvýšení objemu vzduchu, zatímco u CHOPN jsou minimální. Tento test je součástí kritérií pro diferenciální diagnostiku CHOPN.
Klasifikace CHOPN podle závažnosti (tabulka 1) identifikuje [2] řadu stadií v průběhu onemocnění. Fáze 0 znamená zvýšené riziko vzniku CHOPN. Vyznačuje se výskytem symptomů (kašel, sputum) s normálními ukazateli plicní ventilace a ve skutečnosti odpovídá chronické bronchitidě. Při mírné CHOPN (stadium I) a minimálních klinických příznacích (kašel, sputum) se zaznamenávají obstrukční poruchy. U mírné CHOPN (stadium II) jsou zaznamenány výraznější obstrukční poruchy plicní ventilace a vedle kašle a sputa se objevuje i dechová ztráta, což naznačuje vývoj respiračního selhání. U těžké a extrémně těžké CHOPN (stadium III - IV) je zaznamenáno chronické respirační selhání a známky plicního srdce. Obstrukční poruchy zjištěné ve studii plicní ventilační funkce mohou dosáhnout kritických hodnot.
Vlastnosti CHOPN ve stáří a senilním věku
CHOPN se zpravidla vyvíjí u lidí starších 45 let, pomalu postupuje a těžký a extrémně těžký průběh onemocnění se obvykle vyskytuje ve věku 55–65 let. Polymorbidita je charakteristická pro tuto věkovou populaci a obvykle CHOPN není jedinou nemocí pro starší osobu. Nejčastěji ve starších věkových skupinách se CHOPN vyskytuje na pozadí ischemické choroby srdeční s projevy městnavého srdečního selhání nebo s arytmiemi, hypertenzí, diabetem, pyelonefritidou, nádory, tromboflebitidou.
V důsledku toho, kromě léčby COPD, tito pacienti dostávají koronární léky, antihypertenziva, diuretika a antiarytmika, srdeční glykosidy. Významný podíl starších osob (33–40%) užívá sedativa a prášky na spaní.
Tabulka 1. Klasifikace CHOPN podle závažnosti (GOLD, 2003)