Materiální podmínky jsou uspokojivé, narozen 28. února 1963 v Ufě, v rodině s prvním dítětem, materiální podmínky jsou uspokojivé.
Vyrůstal a vyvíjel se normálně od jeho vrstevníků nezůstal pozadu, šel do školy od věku 6, studoval uspokojivě, absolvoval 10. stupně.
V armádě sloužil. V současné době není v důchodu. Hygienické podmínky jsou uspokojivé. Jídlo je pravidelné, povaha potravin je smíšená.
HEREDITA
Dědičná a onkologická onemocnění rodičů a příbuzných popírají. Matka trpěla srdečními chorobami.
ANAMNESIS DOMÁCNOSTI
Finančně zajištěno, žije ve dvoupokojovém bytě. Pravidelná jídla 3-4 krát denně.
EPIDEMIOLOGICKÁ ANALÝZA
Infekční hepatitida, pohlavně přenosné nemoci, tyfus, malárie a tuberkulóza popírají. Během posledních šesti měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena u zubaře, nedělala injekce, neopustila město a neměla kontakt s infekčními pacienty.
EMOTIONÁLNÍ NERVO-MENTÁLNÍ ANAMNESIS
Není vystaven těžkým psycho-emocionálním prožitkům.
ŠKODLIVÉ HABITS
Nekuřte. Alkohol není zneužíván.
HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS
Krevní skupina: B (III); Rh (+) - pozitivní. Hemotransfúze nebyly provedeny dříve.
Alergologická anamnéza
Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
VŠEOBECNÁ KONTROLA
Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, normální výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je růžová, suchá, čistá, bez vyrážek. Elasticita kůže a turgoru tkáně je snížena. Dermogrofizm bílý nestabilní. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 3,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, bílo-růžové barvy, čisté.
Sliznice je světle růžová, vlhká, čistá. Sklera se nezměnila. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltanu a palatinové oblouky jsou světle růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby částečně chybí. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.
Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.
Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 178 cm, hmotnost 78 kg.
Štítná žláza normální velikosti, bez pečetí.
Exophthalmos a endophthalmos nejsou pozorovány.
KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Kontrola
Apikální impuls, srdeční impuls, srdeční hrb, retrosternální pulsace, pulsace periferních tepen, falešná epigastrická pulzace nejsou vizuálně detekovány.
Palpace
Pulz je symetrický s frekvencí 68 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým plněním a napětím. Stanoví se pulsace temporálních, karotických, subklavických, axilárních, brachiálních, ulnárních, radiálních, femorálních, poplitálních a kotníkových tepen. Srdeční impuls a diastolický třes nejsou hmatatelné.
Apikální impulz je hmatatelný v 5. mezikloubním prostoru 0,5 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie, 2 x 2 cm v oblasti, střední síly, lokalizovaný.
Perkuse
Hranice relativní otupělosti srdce:
Vpravo - ve 4. mezirebrovém prostoru 1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti
ve třetím meziobrovém prostoru 0,5 cm od pravého okraje hrudní kosti
Horní - na úrovni 3. okraje mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo - v 5. mezirebrovém prostoru 0,5 cm směrem dovnitř od levé středotvorné linie
ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, 0,5 cm směrem dovnitř od levé midklavikulární linie
ve 3. meziobratovém prostoru 0,5 cm směrem ven z levé okrudrudnoy linie
Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum ve 4. mezirebrovém prostoru
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1,5 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti
Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru vpravo a vlevo.
Auskultace
Srdcové zvuky jsou rytmické, tlumené. Na vrcholu je systolický šelest; neprovádí. Krevní tlak 150/80 mm RT. Čl. V místě Botkin-Erb nejsou slyšet patologické zvuky.
RESPIRAČNÍ SYSTÉM
Kontrola
Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání - abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 18 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, symetrická, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je rovný. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.
Palpace
Stanoví se elastická hrudník, bolest v pravé hypochondriu během dýchání, palpace a kašel. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.
Perkuse
Topografické bicí nástroje.
Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis - -------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí vpravo a vlevo.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle vpravo a vlevo.
Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 1,5 cm
1,5 cm vydechuje
Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 2 cm
výdech 2 cm
Šířka šíje Kröningových polí: 6 cm vlevo podél svahu ramene,
vpravo 6 cm podél svahu ramene.
Srovnávací perkuse:
Nad symetrickými oblastmi plicní tkáně je určen jasný pulmonální zvuk a otupělost v dolních částech obou plic.
Auskultace
Po bodech auskultace následuje tvrdé dýchání. Poslouchejte mokré jemně sípání v dolních částech pravých plic.
TESTOVACÍ SYSTÉM
Kontrola
Mandle nejdou za palatinské oblouky. Žvýkačky se nemění. Zuby se částečně ztratily. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.
Břicho správné formy, symetrické, rovnoměrně se podílí na činnosti dýchání, je injikováno, pupek je zatažen.
Palpace
Povrchní: Břicho je měkké, bezbolestné. Příznak Shchetkina-Blumberg negativní.
Hluboký: střevo sigmoidu je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem 1,5 cm širokým, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.
Spodní okraj jater je mírně zaoblený, hladký, elastický, bezbolestný, nepochází z okraje klenby, povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznak Ortner slabě pozitivní. Příznaky Murphyho, phrenicus - negativní. Slinivka břišní není hmatná. Slezina není hmatatelná.
Perkuse
Rozměry jater podle Kurlova: podél pravé středové linie 10 cm, podél přední středové linie 9 cm, podél levého klenebního oblouku 7 cm, horní okraj sleziny podél levé středové osy na 9. žebru.
Rectum
Kůže kolem řiti se nemění. Sfingový tón, ampulla konečníku je prázdná.
URECULÁRNÍ SYSTÉM
Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní. Externí genitálie bez změn. Neexistují žádné dysurické jevy. Močení není obtížné.
Neuropsychiatrický stav
Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se reflexy šlachy - periosteal. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.
ODŮVODNĚNÍ PŘEDBĚŽNÉ DIAGNOSTIKY
Předběžná diagnóza je založena na:
• Stížnosti pacienta na paroxyzmální kašel s výbojem světlého sputa, těžká dýchavičnost při sebemenší fyzické námaze a v klidu, slyšitelné sipot, záchvaty udušení, pocení, zimnice, slabost, vzestup tělesné teploty na 39,5 C.
Anamnéza nemoci: Pacienti se považují za nemocné po dobu 10 dnů, kdy začali narušovat kašel sliznicí hlenu, dušnost smíšeného charakteru a horečku (39,5). Pacientka nehledala lékařskou pomoc, vzala Paracetamol a Eufillin. Nedošlo ke zlepšení, dne 31.03.2013 byl hospitalizován na pohotovostním oddělení Běloruské státní lékařské univerzity. Mnoho let trpí bronchiálním astmatem.
Na základě objektivních dat (tupý perkusní zvuk, přítomnost vlhkých jemných bublajících rales v plicích a drsné dýchání) může být pacient podezřelý z oboustranné polysegmentální pneumonie.
Předběžná diagnóza:
Hlavní onemocnění: bilaterální polysegmentální pneumonie získaná ve Společenství, střední závažnost.
Komplikace: DN II Čl.
Související: CHOPN, typ bronchitidy, střední závažnost. Hypertenze 3 tbsp., 2., Riziko 3.
PLÁN PLATNOSTI
Laboratorní testy:
Klinická analýza krve.
Biochemická analýza krve.
Mikroskopické vyšetření kultury sputa a sputa, včetně BC a atypických buněk.
Instrumentální studie:
Radiografie hrudníku ve 3 projekcích.
VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ
Laboratorní výsledky:
Klinická analýza krve od 03/31/13
Barva ukazatel - 0,87
Studium krve protilátek Rhesus a rhesus od 31.3.13,
Krevní skupina A (II), Rh (+).
Biochemická analýza krve z 1,04,13 g.
Celkem protein 72 g / l
Bilirubin 7,8 µmol / l
Cukr 5,0 mmol / l
Močovina 13,6 mmol / l
Kreatinin 113,7 mmol / l
Analýza moči od 31.3.13
Barva: Žlutá bílkovina 0,033 g / l
Průhlednost: Turbid Sugar 0
Leukocyty 7-10 v dohledu
Erytrocyty čerstvé. 0-1 v dohledu
Epithel byt 0-1 v dohledu
Krystaly: malé množství oxalátu
Výsledky instrumentálních studií:
1. RTG hrudníku 03/31/13
Závěr: bilaterální polysegmentální pneumonie.
2. EKG od 1,04,13 g.
Závěr: Závěr: HR-71 úderů / min. Horizontální poloha EOS.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA
Analýzou celého komplexu symptomů pacienta, tj. Stížností v době přijetí na paroxyzmální kašel s výbojem světle zbarveného sputa, těžkou dýchavičností při sebemenší námaze a v klidu, slyšitelným sípáním, záchvaty asfyxie, pocení, zimnicí, slabostí, zvýšením tělesné teploty na 39,5. C;
· Údaje z anamnézy onemocnění: Pacienti se považují za osoby do 10 dnů, kdy začali rušit kašel sliznicí hlenu, dušnost smíšeného charakteru a horečku (39,5). Pacientka nehledala lékařskou pomoc, vzala Paracetamol a Eufillin. Nedošlo ke zlepšení, dne 31.03.2013 byl hospitalizován na pohotovostním oddělení Běloruské státní lékařské univerzity. Mnoho let trpí bronchiálním astmatem;
· Objektivní výzkumná data: tupý perkusní zvuk, přítomnost vlhkého jemného bublajícího sípání jak v plicích, tak v drsném dýchání;
· Data laboratorních a instrumentálních vyšetření: přítomnost leukocytózy v krvi (15,3 * 109 / l) s převahou v leukocytární rovnici stabidového jádra, při rentgenovém vyšetření hrudníku (Závěr: bilaterální polysegmentální pneumonie) můžeme identifikovat několik hlavních syndromů: bolest, intoxikace, respirační selhání. Data objektivních a laboratorních a instrumentálních studií nám umožňují spojit tyto syndromy s polysegmentální lézí obou plic charakteristickou pro pneumonii.
Klinická diagnóza: bilaterální polysegmentální pneumonie získaná ve Společenství, střední závažnost.
Komplikace: DN II Čl.
Související: CHOPN, typ bronchitidy, střední závažnost. Hypertenze 3 tbsp., 2., Riziko 3.
kašel pneumonia krátkost dechu sípání
Diferenciální diagnostika
Pneumonie musí být odlišena od SARS, zejména pokud jsou doprovázeny bronchitidou, bronchiolitidou.
U akutních respiračních virových infekcí, stejně jako u pneumonie, jsou pozorovány symptomy intoxikace (horečka, slabost, ztráta chuti k jídlu, poruchy spánku, atd.), Ale ty jsou nejvýraznější pouze v prvních dnech onemocnění. SARS je charakterizována katarálními změnami v nosohltanu, které se vyskytují i při pneumonii. Na rozdíl od pneumonie se SARS však v plicích nejsou žádné fyzikální a radiografické změny.
Bronchitida a bronchiolitida často komplikují ARVI, tato onemocnění musí být také odlišena od pneumonie.
Při akutní bronchitidě chybí nebo jsou mírně vyjádřeny symptomy intoxikace a respiračního selhání. Tělesná teplota je subfebrilní nebo normální, a u pneumonie je častěji pozorována febrilní teplota, která trvá déle než 3 dny. S bronchitidou jsou pozorovány difuzní změny v plicích: boxovaný odstín bicích zvuků, drsné dýchání, drsné, suché, stejně jako velké a střední bublinky vlhké rales na všech plicních polích. Počet z nich se snižuje při kašlání nebo sání hlenu, nosního nosu. U rentgenových snímků dochází ke zvýšení vaskulárně-intersticiálního vzoru v mediálních zónách, marginální emfyzém. Změny v testech periferní krve obvykle chybí. Na rozdíl od pneumonie nejsou pozorovány lokální změny v plicích. Difuzní léze nejmenších průdušek a průdušek, obvykle způsobené respiračním syncytiálním virem, jsou doprovázeny respiračním selháním a obstrukčním syndromem. Projevy obstrukce jsou nedostatečná separace sputa, častý agonizující kašel (někdy spastický, paroxyzmální); smíšené první inspirační, pak více výdechové dušnosti s účastí pomocných svalů. Často je pozorována krátkodobá apnoe. Emfyzém se zvětšuje, na pozadí oslabeného dýchání jsou slyšet malé, středně bublající vlhké a suché ralesky. Nelze zjistit lokální změny. V nejtěžších případech je dýchání sotva slyšitelné a sípání zmizí. Na rentgenovém snímku je detekován emfyzém, zvýšení intersticiálního a vaskulárního vzoru plic, peribronchiální těsnění ("vazby") a cévní stíny; fokální změny chybí. V periferní krvi jsou zaznamenány leukopenie a lymfocytóza. U bronchiolitidy je charakterizován cyklickým průběhem: onemocnění trvá 6 - 8 dní, obstrukční syndrom rychle roste, ale trvá pouze 1 - 2 dny nebo dokonce několik hodin, na rozdíl od pneumonie, kdy na rozdíl od pneumonie vymizí radiologické změny po 3-5 dnech. mnohem později.
Pneumonie musí být také odlišena od přítomnosti cizího tělesa v dýchacích cestách.
Cizí tělesa dýchacího ústrojí způsobují kašel a někdy i známky respiračního selhání. Hlavními kritérii pro diferenciální diagnózu jsou anamnestické indikace možnosti aspirace jakéhokoliv objektu, náhlého vývoje záchvatu křeče na pozadí úplného zdraví; dušnost, vzrůstající úzkost dítěte a zcela zmizející ve snu; X-ray změny ve formě unilaterálního emfyzému nebo atelektázy, často přítomnost Goltsknecht-Jakobsonova symptomu (mediastinální posun směrem k lézi během nucené inspirace a do zdravé strany při výdechu); absence hematologických změn.
Etiologie a patogeneze
Příčiny pneumonie - porážka patogenních respiračních patogenů plic. Spektrum patogenů závisí na typu pneumonie.
V pneumonii získané komunitou jsou nejčastějšími původci streptokoky, mykoplazmy, chlamydie, legionely, staphylococcus, klebsiella, virus chřipky pro období epidemie. U nozokomiálních bakterií jsou nejčastějšími patogeny mezi grampozitivními mikroflóry Staphylococcus aureus, Streptococcus, mezi gramnegativní mikroflórou - Klebsiella, Isherichia, Proteus, Legionella, Hemophilus bacillus, stejně jako anaerobi, viry, Candida, pneumocysty. Gram-negativní střevní mikroflóra je typičtější u lidí žijících v pečovatelských domech než u lidí žijících doma. Významným problémem nozokomiální pneumonie je multirezistence patogenů vůči antibakteriálním látkám. Včasná pneumonie spojená s ventilátorem, která se vyvíjí po dobu 48-96 hodin na ventilátoru, je obvykle spojena s obvyklou mikroflórou dutiny ústní. Pozdě více než 96 hodin zůstane na ventilátoru - s nozokomiálními gramnegativními bakteriemi.
Pneumonie u jedinců s imunodeficiencí může být způsobena virem cytomegalo, pneumocystami, patogenními houbami, atypickými mykobakteriemi a dalšími mikroorganismy. Pneumonie spojená s HIV může být způsobena pneumocystou, streptokoky, hemofilními bacily, je třeba mít na paměti, že jedním z hlavních plicních markerů syndromu získané imunodeficience je mycobacterium tuberculosis.
Aspirační pneumonie je často spojena s povinnými anaeroby nebo jejich asociacemi s aerobní gramnegativní mikroflórou, která žije v ústní dutině hltanu. Pneumonie způsobená anaerobemi je zvláště často pozorována při nasávání velkého množství zvratků nebo když obsahují virulentní anaerobní mikroflóru. Porušování reflexu kašle také zvyšuje riziko pneumonie, stejně jako porušení mukociliární clearance a dysfunkcí alveolárních makrofágů. Zdrojem patogenů anaerobní pneumonie je fuzobakteriya, aktinomyceta, spirochet a anaerobní streptokoky, které jsou považovány za mezery mezi zuby a dásněmi a plaky.
Nástup: komunita získaná (primární, vyskytují se mimo nemocniční zařízení), nozokomiální (nemocniční, rozvíjejí se o 48 hodin později a po hospitalizaci).
Adrift: akutní, prodloužený (déle než 4 týdny).
Lokalizací: v pravé plíci, levé plíce, s poškozením plic, laloku nebo segmentu.
Podle závažnosti:
Mírná závažnost.
· Mírná závažnost.
· Závažná závažnost.
· Extrémně těžké.
Výskyt pneumonie je nejčastěji způsobován pneumokoky, mykoplazmy, hemofilus bacillus, Klebsiella, stafylokoky, viry. Každá z těchto infekcí přináší klinice pneumonie vlastní charakteristiku a vyžaduje diferencovanou terapii.
Mikroorganismy, které způsobují pneumonii, pronikají do plic nejčastěji transbronchiální inhalací patogenu nebo nasáváním obsahu nosohltanu. Méně často mikroorganismy pronikají hematogenním driftem ze vzdáleného infekčního ohniska nebo šíření infekce ze sousedních orgánů.
Navzdory neustálému vdechování mikroorganismů vzduchem a odsáváním obsahu orofaryngu jsou však dýchací cesty distální k hrtanu sterilní nebo obsahují malé množství mikrobiální flóry. Důvodem je fungování ochranných mechanismů dýchacího ústrojí.
Shrneme-li údaje o lokálních mechanismech ochrany bronchopulmonálního aparátu, můžeme tyto hlavní skupiny seskupit následovně:
při nasávání jakéhokoliv materiálu dochází k reflexnímu uzavření glottisu;
použitím reflexu kašle se z plic odstraní různé infikované částice;
kromě toho, efektivní fungování epitelu řasnatého (mukociliární transport) umožňuje pohybovat se cizími částicemi ve větších průduškách, ze kterých jsou odstraněny během vykašlávání nebo polykání;
tracheobronchiální sekrece antibakteriálních látek je důležitým ochranným mechanismem (lysozym, laktoferin, interferon)
buněčné mechanismy ochrany v plicích jsou reprezentovány alveolárními makrofágy a neutrofily, které fagocytují a transportují inhalovatelné částice, zejména z alveol;
systémy imunologické ochrany bronchopulmonálního aparátu jsou reprezentovány IgA vylučovaným bronchiální sliznicí T-lymfocyty.
Vývoj pneumonie je obvykle spojován se stavy, které vedou k poškození těchto obranných mechanismů průdušek. Patogen, který prolomil ochranné mechanismy průdušek, přes chemotaxi dosáhne epiteliálních buněk, provede na nich adhezi a následnou kolonizaci, čímž vytvoří zánětlivý proces. Patogeny, které produkují exotoxiny, přispívají k výskytu reakce, omezují oblasti zánětu. Obdobné vymezení je pozorováno při šíření zánětlivého procesu v průduškách.
Patogeny, které nevylučují exotoxin, když se uvolňují přímo do alveol, způsobují výrazný serózní edém, který slouží nejen jako vynikající médium pro jejich reprodukci, ale také šířením do sousedních alveolů prostřednictvím Kohnových pórů a tento proces není omezen na segmenty, segmenty.
Přiřaďte dietu číslo 10, režim 2.
2. Antibakteriální terapie.
Rp: Ceftriaxoni 1,0-2 ml
S. Obsah injekční lahvičky by měl být rozpuštěn ve 2 ml lidokainu, podáván intramuskulárně 2x denně.
Provádíme detoxikační terapii. K tomu přidělte gemodez, glukonát vápenatý, thiosíran sodný, lasix.
Rp: Sol. Haemodesi 400.0
S. Chcete-li zadat 400 ml intravenózně, kapat, pomalu každý druhý den.
Rp: Sol. Calcii gluconatis 10% -10ml
S. Injikujte 10 ml intramuskulárního svalu jednou denně, každý druhý den.
Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10ml
S. Podávejte intravenózně, pomalu v 10 ml jednou denně, každý druhý den.
Rp: Sol. "Lasix" (20 mg)
S. Vložte 20 mg intravenózně 1 krát denně, každý druhý den.
Uvolňujeme syndrom bolesti pomocí difenolu s difenolem.
Rp: Sol. Analgini 50% -2ml
S. Podejte intramuskulárně v dávce 2 ml podle potřeby.
Rp: Sol. Dimedroli 1% -1ml
1 ml intramuskulárně v případě potřeby.
Pro zkapalnění sputa a zlepšení odvodňovací funkce přidělujeme mukolytický bromhexin.
Rp: Tab. Bromhexini 0,008
2 tablety 3x denně.
Pro zlepšení resorpce zánětlivého infiltrátu a nejrychlejšího zotavení je předepsána fyzioterapie: UHF levá hrudní terapie, elektroforéza zinku a jódu v hrudi, masáž hrudníku, inhalace.
Stav pacienta je uspokojivý. t = 38,5 C. Stěžuje si na kašel (s výtokem sputa, světle zbarveným sputem bez hnisu), na dušnost při námaze, pocení, závratě, slabosti.
Objektivně: Kůže je normální barvy, teplá, vlhká, výrazný edém, cyanóza rtů, žádné končetiny. HELL 120/80 mm. Hg Čl. symetricky na obou rukou, puls je měkký, symetrický, ne napjatý, častý 70 úderů za minutu. Auskultace v pravých plicích může být slyšet vesikulární dýchání, jemné probublávání rales, zvýšená bronchophony v dolních. Není tam žádná dušnost. BH = 18 pohybů za minutu. Stolice, močení nejsou narušeny, břicho je měkké, játra jsou na okraji pobřežního oblouku. Okraj jater je měkký, elastický, mobilní.
Stav pacienta je uspokojivý. t = 37,6 C. Stížnosti na kašel.
Objektivně: Kůže je normální barvy, teplá, vlhká, výrazný edém, cyanóza rtů, žádné končetiny. HELL 120/90 mm. Hg Čl. symetricky na obou rukou, puls je měkký, symetrický, nepříznivý, častý 75 úderů za minutu. Auskultace: v pravých plicích lze slyšet jemné sípání. Není tam žádná dušnost. BH = 16 pohybů za minutu. Stolice, močení nejsou narušeny, břicho je měkké, játra jsou na okraji pobřežního oblouku. Okraj jater je měkký, elastický, mobilní.
Úplné jméno pacienta bylo přijato na kliniku 31. března 2013, kdy si stěžovalo na paroxyzmální kašel s výbojem světlého sputa, těžkou dušností při sebemenší námaze a odpočinku, slyšitelným sipotem, záchvaty udušení, pocení, zimnicí, slabostí, zvýšením tělesné teploty na 39,5 ° C Během pobytu na klinice byl vyšetřen pacient a provedeno obecné a laboratorní a přístrojové vyšetření: klinický krevní test, biochemický krevní test, močový test, rentgen hrudníku, oční poradenství. Současně bylo zjištěno, že se v obou plicích vyskytují vlhké jemné bublinky, pokles pohyblivosti dolního okraje plic, drsné dýchání a otupující perkuse v obou plicích; leukocytóza se zvýšenými neutrofily; Rentgenové vyšetření - Závěr: bilaterální polysegmentální pneumonie. Výzkumná data umožnila stanovit diagnózu: „Hlavní onemocnění: bilaterální polysegmentální pneumonie získaná ve Společenství, střední závažnosti. Osl: DN II Čl. Sop: CHOPN, typ bronchitidy, střední závažnost. Hypertenze 3 tbsp., 2., Riziko 3 ".
Léčba byla prováděna: medikamentózní (detoxikace, analgetika, tonika, antibiotická terapie, mukolytika). Pacientova pohoda se zlepšila: přestaly trápit bolest, zmizela slabost, kašel přestal trápit, sputum se zastavilo. Pacient byl propuštěn v dobrém stavu.
PROGNÓZA
Podle hlavního onemocnění je prognóza života příznivá. Úplné uzdravení je možné pomocí adekvátní léčby a vhodné rehabilitace.
"Průvodce praktickými lekcemi v propedeutice vnitřních chorob" (Minsk, 1986)
A.A. Grebenev "Vnitřní nemoci" (Moskva 2002)
G.G. Efremushkin „EKG ve zdraví a patologii“ (Barnaul 2003)
"Praktické dovednosti v patofyziologii" (Barnaul 1999)
Přednáška o propedeutice vnitřních chorob.
Sémiotika a syndromní diagnostika respiračních onemocnění. A.V. Kuznetsova, G.G. Efremushkin.
Upravil N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.I. Martynov. "Vnitřní nemoci" svazek 1. 2005
Publikováno na Allbest.ru
Podobné dokumenty
Stížnosti na přijetí k léčbě horečky do 38,7 ° C, zimnice, pocení, suchý kašel, bolest v dolní části pravé poloviny hrudníku. Datová laboratoř, instrumentální metody výzkumu. Léčba pneumonie získané v komunitě.
anamnéza [26,5 K], přidáno 12/22/2014
Stížnosti pacienta při přijetí do nemocniční léčby na horečku, přetrvávající kašel s obtížným výtokem sputa, dušnost, bolest v levé polovině hrudníku. Diagnóza založená na vyšetřovacích datech: komunitní pneumonie.
kazuistika [18.1 K], přidáno 15.1.2016
Obecné charakteristiky polysegmentální pneumonie získané v komunitě střední závažnosti, její primární znaky a projevy. Údaje o stavu pacienta po úplném vyšetření, obdobích vývoje onemocnění a jejich charakteristikách. Způsob léčby.
historie případu [34.2 K], přidáno 30.4.2009
Symptomy: mokrý kašel s hlenem hlenu, denní zvýšení tělesné teploty. Stav pohybového aparátu, kardiovaskulární, respirační systém. Diagnóza: komunitní bakteriální levostranná pneumonie. Etiologie a patogeneze onemocnění.
anamnéza [48.1 K], přidáno 12.03.2011
Fáze diagnostického vyhledávání na příkladu komunitní bakteriální levostranné polysegmentální pneumonie. Stížnosti pacienta při přijetí. Data objektivní studie, zdůvodnění klinické diagnózy. Etiologie a patogeneze onemocnění.
anamnéza [41,4 K], přidáno 10.29.2013
Údaje o pasu pacienta. Stížnosti na vstup do kašle, nádcha, horečka, slabost, ztráta chuti k jídlu. Výsledky laboratorních, instrumentálních a dalších studií. Důvody pro diagnózu bilaterální pneumonie získané v komunitě.
anamnéza [36,5 K], přidáno 17.5.2015
Diagnóza: akutní komunitní polysegmentální pravostranná pneumonie střední závažnosti. Stížnosti na mokrý kašel, horečka. Respirační, kardiovaskulární systém. Zdůvodnění klinické diagnózy, léčebný plán, doporučení.
kazuistika [41.1 K], přidáno 17/12/2012
Dyspnea, potíže s dýcháním, dušnost s malou námahou, kašel s obtížným vyzařováním sputa. Syndrom obstrukce průdušek a otupělost bicích zvuků v symetrických oblastech plic. Syndrom plicní tkáně těsnění.
historie případu [28,7 K], přidáno dne 09/05/2012
Obecná charakteristika bilaterální polysegmentální pneumonie získané v komunitě nespecifikované etiologie, její znaky a projevy. Údaje o stavu pacienta po úplném vyšetření, obdobích vývoje onemocnění a jejich charakteristikách. Způsob léčby.
kazuistika [35,3 K], přidáno 12/07/2014
Klinické příznaky onemocnění při přijetí (kašel, horečka, slabost, letargie a dušnost). Výsledky obecného vyšetření, předběžná diagnóza (pneumonie). Výsledky laboratorních studií. Konečná diagnóza, léčba.
anamnéza [42,8 K], přidáno 12/26/2016
Práce v archivech jsou krásně zdobeny podle požadavků vysokých škol a obsahují kresby, schémata, vzorce atd.
Soubory PPT, PPTX a PDF jsou prezentovány pouze v archivech.
Doporučujeme stáhnout si dílo.
Polysegmentální pneumonie (str. 1 ze 4)
Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace
SEI HPE “Ruská státní lékařská univerzita
Federální agentura pro zdraví a sociální rozvoj
ŽIDLE PROPEDEUTIKŮ VNITŘNÍCH CHOROB
Vedoucím katedry je profesor Strutynsky AV
Plné jméno: Zvonov Sergey Dmitrievich, 54 let (datum narození: 12.06.1955)
Diagnóza základního onemocnění: Bakteriální polysegmentální fokální pneumonie v dolním laloku pravých plic (segmenty IX-X), střední závažnost
Kurátorem je student 453 skupin čtvrtého ročníku Myakina A.V.
Přednášející - docent Kochetkov BM
I. Pasová část
1. Příjmení, jméno, patronymic: Zvonov Sergey Dmitrievich
2. Věk: 55 let (datum narození: 12.06.1955)
4. Profese: zámečník
5. Místo trvalého pobytu: Moskva, Katukova ul., 12, ap
6. Datum přijetí do nemocnice: 17. listopadu 2009
7. Datum dohledu: 20. listopadu 2009
Stížnosti nyní:
• Na paroxyzmální (až 10-15 krát za den) kašel, který vzniká nezávisle na fyzické námaze, tělesné poloze a trvající 1-2 minuty.
· Vypuštění kašlem obtížně oddělující viskózní mukopurulentní sputum (asi 20-30 ml denně), bez nečistot z krve, jídla, bez zápachu;
Trochu zkrácení dechu s malou námahou (chůze po chodbě ve vzdálenosti 30-50 m), ustání v klidu, zastavení po 2-3 minutách;
· Zvýšení tělesné teploty (až na 38,8-39,1 ° C), zejména v druhé polovině dne a trvá 3-5 hodin. Snížení teploty nastává nezávisle nebo působením antipyretik a je doprovázeno hojným pocením;
Slabost, únava, snížený výkon.
Iii. Historie současného onemocnění (A namnesis morbi)
Byl jsem nemocný asi před 9-10 dny, kdy, bez viditelných provokujících faktorů, měl pacient poprvé výrazný chlad a pocit nedostatku vzduchu, slabosti. Tělesná teplota v tomto okamžiku vzrostla na 39,1 ° C. Horečka přetrvávala další 2 dny s výkyvy od 37,6 ° C do 39,2 ° C a byla doprovázena slabostí, krátkým dechem s malou námahou a náhle, bez jakéhokoliv důvodu, začalo kašlat se separací sputa. Při kašli byla pozorována bolest na hrudi.
Na kliniku se obrátil 11. listopadu 2009, kde mu byla diagnostikována fokální pneumonie. Léčili se širokospektrálními antibakteriálními léky (Amoxiclav) v průběhu 6 dnů, 250 mg 3x denně, mukolytiky (Ascoril) v průběhu 6 dnů, 10 ml 3krát denně.
V souvislosti s léčbou se stav zdraví poněkud zlepšil - horečka se snížila na subfebrilní čísla (37,2ºС-37,5º,), bolesti na hrudi se snížily, ale kašel se stal intenzivnějším s oddělením malého množství viskózního hlenu-hnisavého charakteru bez krevních nečistot. Kašel byl pro pacienta obzvláště znepokojující v noci, když se ocitl v horizontální poloze v posteli. 7. den nemoci se začala zvyšovat dušnost, proto se tolerance tělesné aktivity znatelně snížila. Byl znovu povolán poliklinický lékař, který pacientovi doporučil, aby byl hospitalizován, v souvislosti s nímž byl pacient přijat do léčebného oddělení Ústřední klinické nemocnice sv.
Po přijetí do nemocnice byla provedena vyšetření: rentgen hrudníku, biochemická analýza krve. Na základě získaných dat a sběru anamnézy byla provedena diagnóza: bakteriální polysegmentální fokální pneumonie v dolním laloku pravých plic (segmenty IX-X) střední závažnosti. Pacientovi byla předepsána léčba ve formě širokospektrální antibakteriální terapie (Flemoklav Solyutab) 500 mg 3x denně, mukolytika (Ascoril) v 10 ml 3krát denně.
Stručná životopisná data: narozena v roce 1955. v Moskvě v rodině pracovníků, druhé dítě v řadě. Ve vývoji od vrstevníků nezůstaly pozadu. Vzdělání - sekundární speciální.
Rodina a sexuální historie: V současné době je ženatý, má dvě děti: syna 25 let, dceru 33 let.
Historie práce: Svoji kariéru začala s 18 lety. Po absolvování vysoké školy pracoval v závodě jako mechanik. Profesionální činnost byla spojena s psycho-emocionálním stresem.
Rizika při práci nejsou poznámky.
Historie domácnosti: Rodina se skládá ze čtyř osob a v současné době zaujímá pohodlný třípokojový byt o celkové rozloze více než 70 m2. Během svého života žil v Moskvě, nebyl v zónách životního prostředí.
Jídlo: vysoce kalorické, rozmanité.
Špatné návyky: nekuřte, nepoužívejte alkohol, nepoužívejte drogy.
Odložená onemocnění: v raném dětství trpěli: spalničkami, zarděnkami, neštovicemi kuřat, pneumonií. Během následujícího života trpěl v průměru jednou ročně „studenými“ nemocemi.
Další nemoci (včetně tuberkulózy, infekčních nemocí, onemocnění jater, ledvin, srdečních onemocnění atd.), Stejně jako zranění, zranění, popírají.
Epidemiologická anamnéza: v kontaktu s febrilními a infekčními pacienty nebyla v endemických a epizootických ložiscích. Transfúze krve, jejích složek a krevních náhrad nebyla provedena. Injekce, operace, debridement ústní dutiny, další léčebné postupy, které porušují integritu kůže a sliznic v posledních 6-12 měsících, nebyly provedeny.
Alergologická historie: alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nebyly.
Historie pojištění:. Má pojistnou smlouvu A 56984 společnosti ROSNO.
Otec zemřel ve věku 68 let na zhoubný nádor ledvin. Matka 72 let trpí hypertenzí. Endokrinní a mentální onemocnění, hemoragická diatéza a alkoholismus, přítomnost tuberkulózy, syfilis, infekce HIV v bezprostřední rodině popírá.
Celkový stav pacienta: mírný.
Pozice: pacient aktivní.
Typ těla: hypersthenický ústavní typ, výška 168 cm, tělesná hmotnost 89 kg. Postavení se zhroutilo, pomalý chod.
Tělesná teplota: 37,3 ºС.
Výraz obličeje: unavený.
Kůže, nehty a viditelné sliznice. Pokožka je čistá, bledá se skvrnami kůže a chodidel. Vyrážky a cévní změny (vyrážka, teleangiektázie, "cévní hvězdičky" a krvácení) ne. Jizvy, viditelné tumory a změny trofické kůže nejsou detekovány.
Kůže je suchá, její turgor je normální. Typ distribuce vlasů je mužský.
Hřebíky: tvar je správný (ve tvaru hřebíků se nevyskytují žádné změny ve formě „hodinkových skel“ nebo koilonia). Barva nehtů je růžová, bez pruhů.
Viditelné sliznice: růžové, vlhké; léze na sliznicích (enanthema), vředy, žádná eroze, jazyk suchý, s mírným třesem.
Podkožní tuk: vyvinutý mírně a rovnoměrně. Tloušťka podkožní tukové vrstvy na úrovni pupku - 3,5 cm Edema, bez pastoznosti. Chybí bolestivost a krepitus při palpaci podkožního tuku.
Lymfatické uzliny: Okcipitální, příušní, subandibulární, cervikální, supraclavikulární, subklavické, loketní, poplitální a tříselné lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.
Zev: dochází k mírné hyperémii hltanu, nedochází k otokům a náletům. Mandle nevyčnívají z rukou, růžové, bez otoků a nájezdů.
Svaly: uspokojivě vyvinuté. Tón a svalová síla se nesnižují. Při prohmatání svalů nejsou žádné bolesti a těsnění.
Kosti: držení těla je správné, páteř není zkroucená. Tvar ostatních kostí kostry se nemění. Při poklepání na kosti není bolest.
Spoje: konfigurace spojů se nemění. Otok a bolestivost kloubů při jejich pocitu, stejně jako hyperémie, nedochází ke změně teploty kůže nad klouby. Aktivní a pasivní pohyby v kloubech v plném rozsahu. Při aktivních pohybech v kolenních kloubech dochází k rozrušení.
RESPIRAČNÍ SYSTÉM
Stížnosti: viz výše (hlavní stížnosti pacienta).
Nos: tvar nosu se nezmění, dýchání nosem je mírně obtížné, mírná rinorea.
Hrtan: deformity a otok v hrtanu. Hlas je tichý, jasný.
Thorax: forma hrudníku hyperstenic. Supra- a subklaviální fossa se exprimovaly. Šířka mezirebrových prostorů je střední. Epigastrický úhel je matný. Zřetelně vyčnívají lopatky a klíční kost. Žebra je symetrická. Obvod hrudníku je 102 cm, s klidným dýcháním, 109 při inhalaci, 101 při výdechu, exkurze hrudníku je 8 cm.
Dýchání: typ dýchání - smíšený. Pravá polovina hrudníku zaostává, když dýchá. Pomocné svaly v dýchání nejsou zapojeny. Počet dýchacích pohybů - 20 za minutu. Dýchání je rytmické, převažuje doba exspirace. Nejsou žádné zjevné potíže s dýcháním.
Palpace interkostálních prostorů VIII-X vpravo podél lopatkové linie ukazuje mírnou bolest. Bolest je také detekována palpací 4-7 spinálních procesů a paravertebrálních bodů hrudní páteře. Pružnost hrudníku je snížena. Hlas tremoru je oslaben v subcapularis a axilární oblasti napravo. Na zbývajících symetrických plochách hrudníku jsou stejné.
S komparativní perkusí je přes symetrické části plic definován jasný pulmonální zvuk, s výjimkou subcapularis a axilárních oblastí na pravé straně, kde je pod úhlem lopatky detekován výrazný otupení.
Kazuistika pulmonologie. Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany
Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany
Stížnosti pacienta v době prohlídky: kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest, zhoršený hlubokým dýcháním, kašel a palpace, slabost. Nejsou žádné stížnosti proti jiným orgánovým systémům.
Stížnosti v době přijetí: vysoká tělesná teplota (39 ° C), konstantní stehové bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašel s uvolněním hlenu sliznice, dušnost, slabost.
ANAMNESIS MORBI
Onemocnění začalo akutně 9. října 2002, po pití sklenky nealkoholického nápoje v noci, v 5 hodin ráno, kašel s hlenem sliznice, dušnost smíšeného charakteru a horečka (39,0) začaly rušit. Pacient si vzal aspirin a analgin a zavolal sanitku. Pacient nemá o prováděných činnostech posádku sanitky. Do 7 hodin ráno zmizely všechny příznaky. Odpoledne byl povolán okresní terapeut, který poslal pacienta do 23. městské nemocnice v souvislosti s podezřením na pneumonii. 10. října v 17:00 se stížnostmi na vysokou tělesnou teplotu (39 ° C), neustálé stehové bolesti v pravém hypochondriu zhoršené dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenem hlenu, dýchavičností, slabostí a diagnózou akutní fokální pneumonie vyvolané akutní komunitou dolní lalok pacienta byl přijat do 23. městské nemocnice.
ANAMNESIS VITAE
Narodil se v roce 1930 v oblasti Kyjeva ve vesnici Stropy v rodině dělnické třídy. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. V roce 1934 se s rodiči přestěhoval do Leningradu. Choval se špatně, hladověl. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Na konci 7. ročníku vstoupil do odborné školy. Nahradilo několik pracovních míst. Pracoval jako frézka, mistr, šofér, vedoucí pozemku ve flotile. Od roku 1994 (po infarktu myokardu) odešel do důchodu a od té doby nepracoval nikde.
RODINNÁ ANAMNESIS
Ženatý, má dospělého syna.
PROFESNÍ ANAMNESIS
Začal svou kariéru s 12 lety. Pracoval na farmě a v lesnictví. Po absolvování odborné školy pracoval ve své specializaci; řidiče a vedoucího pozemku ve flotile.
HEREDITA
Dědičná a onkologická onemocnění rodičů a příbuzných popírají. Matka trpěla srdečními chorobami. Otec zemřel.
ANAMNESIS DOMÁCNOSTI
Finančně zajištěna, žije se svou ženou ve 2pokojovém bytě na ulici Sidova d. 86 m2. 186. Pravidelná jídla 3-4 krát denně.
EPIDEMIOLOGICKÁ ANALÝZA
Infekční hepatitida, pohlavně přenosné nemoci, tyfus, malárie a tuberkulóza popírají. Během posledních šesti měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena u zubaře, byla injikována, neopustila město a neměla kontakt s infekčními pacienty. Poslední FLG v květnu 2002.
EMOTIONÁLNÍ NERVO-MENTÁLNÍ ANAMNESIS
Není vystaven těžkým psycho-emocionálním prožitkům.
POSTPONED CHOROBY
V dětství několikrát trpěl akutními respiračními infekcemi. Informace o nemocech z dětství nemají. V roce 1974 byla provedena apendektomie. AMI v roce 1994.
ŠKODLIVÉ HABITS
Od roku 1994 vůbec nekouří, ale předtím kouřil velmi vzácně. Pijte alkohol s mírou (po velmi nízkém infarktu myokardu). Drogy se nepoužívají.
HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS
Krevní skupina: B (III); Rh (+) - pozitivní. Hemotransfúze nebyly provedeny dříve.
Alergologická anamnéza
Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.
POJIŠTĚNÍ ANAMNESIS
Pojistná smlouva je k dispozici. Neplatná skupina II.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
VŠEOBECNÁ KONTROLA
Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, normální výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je růžová, suchá, čistá, bez vyrážek. Elasticita kůže a turgoru tkáně je snížena. Dermagrofizm bílá nestabilní. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 3,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, bílo-růžové barvy, čisté.
Sliznice je světle růžová, vlhká, čistá. Sklera se nezměnila. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltanu a palatinové oblouky jsou světle růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby částečně chybí. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.
Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.
Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 178 cm, hmotnost 78 kg.
Štítná žláza normální velikosti, bez pečetí.
Exophthalmos a endophthalmos nejsou pozorovány. S 47 lety nosí brýle. V současné době je dioptrie +4.
KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Kontrola
Apikální impuls, srdeční impuls, srdeční hrb, retrosternální pulsace, pulsace periferních tepen, falešná epigastrická pulzace nejsou vizuálně detekovány.
Palpace
Pulz je symetrický s frekvencí 68 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým plněním a napětím. Stanoví se pulsace temporálních, karotických, subklavických, axilárních, brachiálních, ulnárních, radiálních, femorálních, poplitálních a kotníkových tepen. Srdeční impuls a diastolický třes nejsou hmatatelné.
Apikální impulz je hmatatelný v 5. mezikloubním prostoru 0,5 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie, 2 x 2 cm v oblasti, střední síly, lokalizovaný.
Perkuse
Hranice relativní otupělosti srdce:
Vpravo - ve 4. mezirebrovém prostoru 1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti
ve třetím meziobrovém prostoru 0,5 cm od pravého okraje hrudní kosti
Horní - na úrovni 3. okraje mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo - v 5. mezirebrovém prostoru 0,5 cm směrem dovnitř od levé středotvorné linie
ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, 0,5 cm směrem dovnitř od levé midklavikulární linie
ve 3. meziobratovém prostoru 0,5 cm směrem ven z levé okrudrudnoy linie
Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum ve 4. mezirebrovém prostoru
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1,5 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti
Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru vpravo a vlevo.
Auskultace
Srdcové zvuky jsou rytmické, tlumené. Na vrcholu je systolický šelest; neprovádí. Krevní tlak 150/80 mm RT. Čl. V místě Botkin-Erb nejsou slyšet patologické zvuky.
RESPIRAČNÍ SYSTÉM
Kontrola
Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání - abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, symetrická, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je rovný. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.
Palpace
Stanoví se elastická hrudník, bolest v pravé hypochondriu během dýchání, palpace a kašel. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.
Perkuse
Topografické bicí nástroje.
Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis- ——-
od l. medioclavicularis - - - -
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí vpravo a vlevo.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle vpravo a vlevo.
Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 1,5 cm
1,5 cm vydechuje
Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 2 cm
výdech 2 cm
Šířka šíje Kröningových polí: 6 cm vlevo podél svahu ramene,
vpravo 6 cm podél svahu ramene.
Srovnávací perkuse:
Nad symetrickými oblastmi plicní tkáně je určován jasný plicní zvuk a otupělost v dolních částech.
Auskultace
Po bodech auskultace následuje tvrdé dýchání. Poslouchejte mokré jemně sipot v dolních částech..
TESTOVACÍ SYSTÉM
Kontrola
Mandle nejdou za palatinské oblouky. Žvýkačky se nemění. Zuby se částečně ztratily. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.
Břicho správné formy, symetrické, rovnoměrně se podílí na činnosti dýchání, je injikováno, pupek je zatažen.
Palpace
Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné. Příznak Shchetkina-Blumberg negativní.
Hluboké: Sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.
Spodní okraj jater je mírně zaoblený, hladký, elastický, bezbolestný, nepochází z okraje klenby, povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznak Ortner slabě pozitivní. Příznaky Murphyho, phrenicus - negativní. Slinivka břišní není hmatná. Slezina není hmatatelná.
Perkuse
Rozměry jater podle Kurlova: podél pravé středové linie 10 cm, podél přední středové linie 9 cm, podél levého klenebního oblouku 7 cm, horní okraj sleziny podél levé středové osy na 9. žebru.
Rectum
Kůže kolem řiti se nemění. Sfingový tón, ampulla konečníku je prázdná.
URECULÁRNÍ SYSTÉM
Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní. Externí genitálie bez změn. Neexistují žádné dysurické jevy. Močení není obtížné.
Neuropsychiatrický stav
Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se reflexy šlachy - periosteal. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.
ODŮVODNĚNÍ PŘEDBĚŽNÉ DIAGNOSTIKY
Pacient je 72-letý muž bez zvláštních ústavních rysů, vzhled je vhodný pro věk. Jeho vedoucí symptomy jsou neustálé švy v pravém hypochondriu, zhoršené dýcháním, kašlem a palpací; kašel s malým množstvím hlenu hlenu. Při příjmu byly hlavními příznaky vysoká tělesná teplota (39 ° C), přetrvávající bodavé bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenovitým sputem, dušností, slabostí. Důvodem diagnózy je především analýza pacientových stížností a historie onemocnění. Na základě stížností pacienta (kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest v pravé hypochondriu, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem). Na základě historie onemocnění (akutní výskyt stížností po opití studeného nápoje předešlého dne). Na základě objektivních dat (tupý perkusní zvuk v dolní části pravé plíce, přítomnost vlhkého jemného sípání v dolní části pravé plíce a drsné dýchání) může být podezření na přítomnost pravoúhlé fokální pneumonie s nízkým lalokem. Pak bude předběžná diagnóza znít takto:
Hlavním onemocněním je akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany.
Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.
PLÁN PLATNOSTI
Laboratorní testy:
- Klinická analýza krve. Předepisujeme, aby se zjistily známky akutního zánětu v krvi: výrazná leukocytóza s převahou neutrofilů ve vzorci leukocytů, včetně mladých forem, zvýšená ESR.
- Biochemická analýza krve. V ní se zajímáme o ukazatele množství celkového proteinu, proteinových frakcí, aktivity aminotransferáz (mohou se měnit pod vlivem intoxikace).
- Analýza moči Přiřazení k posouzení funkce renální detoxikace.
- Mikroskopické vyšetření kultury sputa a sputa, včetně BC a atypických buněk. Určeno pro stanovení etiologie onemocnění a stanovení citlivosti mikroflóry na antibiotika.
Instrumentální studie:
- Radiografie hrudníku ve 3 projekcích. To umožní objasnit diagnózu pneumonie ve formě tmavnutí, posoudit kořeny plic a non-postižené plicní tkáně.
- Fibrobronchoskopie Určeno k určení tracheálního zájmu
a hlavní průdušky v patologickém procesu.
VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ
Laboratorní výsledky:
- Krevní test od 11.10
Erytrocyty - 4,5x10 ^ 12 / l
Hb- 131 g / l
Barva ukazatel - 0,87
Leukocyty - 15,3 x 10 ^ 9 / l
bodnutí 23%
segment-57%
Lymfocyty - 15%
Monocyte - 4%
SOE- 14 mm / h - Biochemický krevní test od 11.10
Celkem protein 72 g / l
AST 0,14 mmol / l
ALT 0,29 mmol / l
Bilirubin 7,8 µmol / l
Cukr 5,0 mmol / l
Močovina 13,6 mmol / l
Kreatinin 113,7 mmol / l
- Analýza moči od 11.10
Barva: Žlutá bílkovina 0,033 g / l
Průhlednost: Turbid Sugar 0
Reakce: kyselá
Ud. hmotnost 1,026
Leukocyty 7-10 v dohledu
Erytrocyty čerstvé. 0-1 v dohledu
Epithel byt 0-1 v dohledu
Krystaly: malé množství oxalátu
Výsledky instrumentálních studií:
- Radiografie hrudníku od 11.10
Závěr: Stasis v malém kruhu krevního oběhu. Výtok do pleurální dutiny. Infiltrovat vpravo. - EKG od 10.10
Závěr: sinusový rytmus, tepová frekvence - 80 úderů / min., Posun elektrodové osy doleva, kolizní změny v oblasti přední stěny, vyrushki, septum a boční stěna, jednotlivé extrasystoly.
Závěr: známky angiopatie sítnice.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Při provádění diferenciální diagnózy pneumonie by měla být vyloučena jiná onemocnění, doprovázená otupěním perkusního zvuku s komparativní perkusí plic, kašlem a bolestí na hrudi: tuberkulóza a rakovina plic.
Tuberkulóza je chronická bakteriální infekce, která stejně jako žádná jiná infekce způsobuje největší počet úmrtí na celém světě. Kauzální původce infekce, mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus, Koch bacillus), se šíří vzduchem rozptýlenými kapičkami. Zpočátku postihuje plíce, ale mohou být infikovány i jiné orgány. Předpokládá se, že Mycobacterium tuberculosis je infikován asi 2/3 populace planety. Většina infikovaných se však tuberkulóze nerozvíjí sama. K tomu dochází pouze u lidí s oslabeným imunitním systémem (zejména infikovaným HIV), kdy bacilus překonává všechny ochranné bariéry těla, znásobuje a způsobuje aktivní onemocnění. Asi 8 milionů lidí onemocní aktivní tuberkulózou každý rok a asi 3 miliony lidí onemocní.
Plicní forma tuberkulózy vede k charakteristické bolesti na hrudi, kašli a sputu s krví (v důsledku destrukce cévních stěn). Mnozí pacienti nezažívají respirační selhání, dokud destrukce plic nedosáhne významného stupně závažnosti v důsledku tvorby dutin v místě zánětů.
Diagnóza tuberkulózy je především tuberkulinový kožní test lépe známý jako Mantouxův test. To vám umožní zjistit skutečnost infekce po pouhých 6-8 týdnů. Tuberkulin se vstřikuje do kůže předloktí, místo vpichu se zkoumá po 48-72 hodinách. Obecně řečeno, přítomnost reakce kolem místa injekce znamená skutečnost infekce, a nikoli pouze mykobakterií tuberkulózy. Test však může být zcela neinformativní u pacientů s hlubokým poškozením imunitního systému, zejména při infekci HIV. Existuje několik metod detekce aktivních forem tuberkulózy u pacientů s pozitivním Mantouxovým testem, ale diferenciální diagnóza může být obtížná vzhledem k tomu, že tuberkulóza může napodobovat jiné nemoci, zejména pneumonii, plicní abscesy, nádory nebo houbové léze, nebo je kombinovat s nimi. Jediná zkouška, která dává 100% jistotu, je kultura sputa pro Kochovy tyčinky. Mikrobiologická diagnostika vám také umožní určit, které z léčiv budou v tomto případě účinné. Mykobakterie rostou velmi špatně a bakteriologická analýza trvá asi 4 týdny, ale stanovení citlivosti trvá další 2-3 týdny. To vše činí diagnózu a léčbu tuberkulózy obtížnou.
Plicní tuberkulóza by měla být zvážena, pokud je nástup onemocnění postupný, pokud mu předcházelo období nemotivované malátnosti, kašel, nízká horečka. Klinicky jsou známky konsolidace plicní tkáně detekovány v oblasti vrcholu nebo horního laloku na jedné nebo dvou stranách. Současně mohou být minimální - zkrácení perkusního zvuku, oslabené dýchání, v omezeném prostoru malé množství jemně bublajících vlhkých rales, někdy pískavých rales, které jsou slyšet pouze v první chvíli po kašli, a pak zmizí. Radiologické tmavnutí se nachází v oblasti horního laloku, může být homogenní nebo již v raných stadiích, zejména pomocí tomografie, je možné detekovat rozpadové dutiny.
Rakovina plic je jednou z nejčastějších lokalizací zhoubných novotvarů u mužů a žen starších 40 let. Jeho pravděpodobnost je u kuřáků mnohem vyšší. Při kouření 2 nebo více balení cigaret denně zvyšuje pravděpodobnost rakoviny plic 25-125krát. Počet úmrtí na zhoubné novotvary ve srovnání s rokem 1975 vzrostl o téměř 30% do roku 1986 a rakovina plic obsadila první místo ve struktuře úmrtnosti - 20,5%. Jedna třetina původně identifikovaných pacientů je diagnostikována v IV. Stadiu onemocnění a více než 40% pacientů zemře během prvního roku po diagnóze, což indikuje pozdní diagnózu procesu.
Etiologie a patogeneze. Žádná z onkologických onemocnění nemá tak zjevnou souvislost s faktory prostředí, výrobními podmínkami, každodenními návyky a individuálním životním stylem, jako je rakovina plic. Za nejdůležitější etiologický faktor lze považovat kouření. Kromě nikotinu, jehož karcinogenita je prokázána, obsahuje tabák pyridinové báze, fenolická těla. Při hoření tabákových částic vznikají dehty, usazují se na stěnách alveolů, jsou obklopeny hlenem a akumulují se fagocytárními pneumocyty. Tyto "zaprášené buňky" jsou vylučovány sputem, když se pohybují, jsou zničeny, jejich obsah je vylučován. Čím blíže k velkým průduškám, tím větší je koncentrace částic dehtu v hlenu. Sliznice velkých a středních průdušek je tak vystavena tabákovému dehtu ve větší míře. To může vysvětlit častější výskyt primární rakoviny u velkých a středních bronchů.
Byl stanoven jasný vztah mezi délkou trvání, charakterem, metodou kouření, počtem cigaret kouřených nebo cigaretami a výskytem rakoviny plic. Vzhledem k prevalenci kouření u žen je rakovina plic častější; Zvláště ohroženy jsou ženy, které začaly kouřit již od útlého věku, byly hluboce vyčerpané, denně kouřily více než 20 cigaret.
Z různých etiologických faktorů si zvláštní pozornost zaslouží znečištění ovzduší, zejména ve velkých průmyslových městech (emise z průmyslových podniků, asfaltu, kapalného paliva, uhlí). Riziko rakoviny plic se zvyšuje při vystavení prachu a plynů na pracovišti: cementový prach, azbest, některé umělé materiály, aromatické sacharidy adsorbované na koks a grafitové prášky mají karcinogenní účinek. Mezi profesionální zhoubné nádory dýchacího ústrojí patří nádory z účinků sloučenin chrómu, niklu, arsenu, černouhelného dehtu, azbestu, prachu z radioaktivních rud (seznam nemocí z povolání schválených Ministerstvem zdravotnictví SSSR a Ústřední radou odborů Ruska od roku 1970).
Při vzniku rakoviny plic mají velký význam chronické zánětlivé změny v bronchiální sliznici při různých onemocněních (chronická bronchitida, pneumonie, tuberkulóza, lokalizovaná plicní fibróza), které předcházejí rozvoji rakoviny plic u významného počtu pacientů.
Při těchto onemocněních je narušena funkce řasnatého epitelu, inhibují se procesy samočištění a akumulují se karcinogenní látky, což přispívá k výskytu ložisek spinocelulární metaplasie. Rakovina plic se může objevit v zjizvení plicní tkáně různých etiologií.
Existují důkazy o blastomogenních účincích fyzikálních faktorů: vystavení slunečnímu záření, nadměrnému vystavení rádiovému rentgenovému záření, mechanickému poranění a popáleninám.
Klinika Klinické projevy rakoviny plic jsou různé, s příznaky charakteristickými pro blastomatózní proces, často odhalené pouze v pozdních stadiích onemocnění. Symptomatologie je určena lokalizací nádoru, velikostí, rychlostí růstu, povahou metastáz. Čím menší je stupeň diferenciace nádorových buněk, tím větší je sklon ke vzniku metastáz. Nejvíce zhoubný průběh je pozorován v přítomnosti nediferencovaného karcinomu plic. Včasná pleurální léze a hematogenní diseminace jsou zaznamenány u adenokarcinomu. Spinocelulární karcinom se vyvíjí pomaleji, což je v současné době jediný typ nádoru (rakovina plic), kde je stadium dysplazie, atypická metaplasie bronchiálního epitelu. Epiteliální dysplazie se často vyskytuje v rozvětvení průdušek, tzv. Ostruzích. Některé oblasti dysplazie se mohou proměnit v preinvazivní karcinom (karcinom in situ), který se morfologicky projevuje zvýšením atypií buněk, výskytem velkého počtu mitóz. Podle A. X. Trachtenberga může i invazivní rakovina produkovat regionální metastázy. Dysplasie bronchiálního epitelu se vyskytuje ve 30 až 50% pozorování: 60–80% z nich jsou kuřáci, 40–60% jsou pacienti s bronchitidou (v 25% případů - bez zánětlivých změn bronchiálního epitelu) a pouze 12% jsou nekuřáci.
Patogeneze. Podle patogeneze se rozlišují primární (lokální) klinické symptomy, které jsou způsobeny přítomností nádoru v lumenu bronchu. S centrálním karcinomem se zdají být relativně časné, je to kašel, často suchý, v noci, špatně léčitelný, hemoptýza ve formě pruhů krve, méně často - plicní krvácení, dušnost, bolest na hrudi.
Periferní rakovina se může vyvíjet asymptomaticky po poměrně dlouhou dobu a je často nálezem u fluorografie (60 - 80% případů). Kašel, dušnost a hemoptýza nejsou nejčasnějšími příznaky této formy rakoviny, ale ukazují na klíčivost nádoru ve velkém průdušku. Bolest na straně léze není u všech pacientů pozorována a zpravidla není trvalá.
Běžné příznaky, jako je slabost, únava, malátnost, ztráta chuti k jídlu a postižení, nejsou typické pro počáteční stadia rakoviny plic.
Sekundární příznaky rakoviny jsou důsledkem komplikací spojených se zhoršenou průchodností průdušek, až po úplnou obstrukci průdušek, s rozvojem zánětu plic, abscesí nebo dezintegrací plicní tkáně. V těchto případech se zvyšuje dechová ztráta dechu, uvolňuje se značné množství různých sputů, zvyšuje se tělesná teplota, zimnice, reaktivní pohrudnice, mohou se objevit známky intoxikace. Tyto symptomy jsou více charakteristické pro centrální rakovinu, ale když se periferní nádor šíří do velkého průdušky, klinické projevy mohou být podobné v těchto dvou formách. Periferní rakovina může nastat s rozpadem, a proto se podobá obrazu plicního abscesu. S růstem nádoru a rozvojem intrathorakálních metastáz je bolest v hrudníku rostoucí povahy spojena s růstem hrudní stěny, rozvojem kompresního syndromu nadřazené duté žíly, jícnu. Možný projev rakoviny plic bez symptomů z primární léze a ve formě metastatických lézí různých orgánů (bolest kostí, patologické zlomeniny, neurologické poruchy a další).
S progresí nádorového procesu se mohou vyvinout různé syndromy a komplikace:
- syndrom superior vena cava - porušení odtoku krve z hlavy, krku, horní části hrudníku, které se projevuje vývojem žil a otokem ramenního pletence a krku;
- Syndromová komprese mediastinu (s klíčivostí nádoru v průdušnici, jícnu, srdci, perikardu), projevující se chrapotem hlasu, porušením aktu polykání, bolestí hrudní kosti;
- Pencostův syndrom (vrcholové poškození s klíčením 1 žebra, cév a nervů ramenního pletence), charakterizované silnou bolestí ramenního pletence, svalovou atrofií horní končetiny, vývojem Hornerova syndromu;
- perifokální zánět - zaměření pneumonie kolem nádoru, projevené horečkou, kašlem se sputem, katarálními symptomy;
- pleurální výpotek - exsudát má, zpravidla hemoragické povahy, nemůže být propíchnuté metody léčby, rychle se hromadí po odstranění;
- atelektáza, vyvíjí se během klíčení nebo stlačení průdušek nádorem, v důsledku čehož je narušena pneumatizace plicní tkáně;
- syndrom neurologických poruch, projevený příznaky paralýzy diafragmatických a recidivujících nervů, nervových uzlin, metastáz do mozku - různé neurologické poruchy;
- karcinoidní syndrom, spojený s nadměrnou sekrecí serotoninu, bradykininu, prostaglandinů, projevujících se záchvaty bronchiálního astmatu, hypotenze, tachykardie, návalu kůže obličeje a krku, nevolnost, zvracení, průjem.
Diagnóza Rozmanitost a nespecifičnost klinických projevů rakoviny ztěžuje diagnostiku, zejména při komplikacích nebo při hodnocení symptomů u pacientů s chronickou bronchitidou, tuberkulózou, u kuřáků, kteří se mohou dlouhodobě stěžovat na kašel se sputem a dušností.
V počátečních stadiích vývoje rakoviny plic nejsou fyzikální diagnostické metody dostatečně informativní. Percussion a auscultation obvykle poskytují omezená data. Tupý zvuk bicích je zaznamenán s velkou velikostí nádoru nebo na jeho místě v okrajových oblastech, v těsné blízkosti hrudní stěny. Auskultace na straně léze může vykazovat oslabení vezikulární respirace způsobené emfyzémem nebo atelektázou. Když je plicní tkáň zhutněna kolem nádoru, je slyšet dech s průduškovým stínem. Se souběžnou bronchitidou je slyšet suché rales, s pleurálním postižením - hlukem jeho tření.
Důležitý význam v diagnostice rakoviny plic má komplexní rentgenové (R a tomografické) a bronchografické vyšetření. V případě centrálního karcinomu jsou tedy odhaleny následující radiografické příznaky: rakovinová pneumonitida, hypoventilace, otok plicní tkáně nebo atelektáza, stín nádoru s fuzzy konturami, rozpadová dutina v zóně atelektázy, pohrudnice, slučování s atelektázou, zúžení velkých průdušek, lymfatické uzliny plicního kořene a mediastina. Bronchografie s centrálním zhoubným nádorem odhaluje zúžení průsvitu průdušky, uzavření lumenu průdušky, příznak průduškového průdušky, pohyb průdušek.
V obtížných případech se používá rentgenová počítačová tomografie nebo tomografie založená na nukleární magnetické rezonanci.
Bronchoskopické vyšetření je povinným diagnostickým postupem u pacientů a pacientů s podezřením na rakovinu plic. To vám umožní provádět cytologické a histologické studie, aby se zjistila prevalence nádoru na bronchiálním stromu, aby se objasnil rozsah nadcházející operace. Bronchoskopie vyžaduje biopsii detekovaného bronchiálního tumoru, biopsii punkcí nebo získání bronchiální sekrece (promývací vody) pro histologické a cytologické vyšetření.
Bronchoskopicky odhalit následující známky bronchiální rakoviny: nádor s nekrotizující a obturující lumen průdušek nebo mající polyp s hladkým povrchem. Stěna průdušky může být zhutněna, infiltrována, sliznice je často oteklá a krvácena, venectasia, vytěsnění úst průdušek, je zaznamenáno zploštění vzoru bifurkace průdušnice.
Od dalších endoskopických metod s využitím mediastinoskopie a thorakoskopie. Mediastinoskopie je indikována v případech, kdy jsou v mediastinu detekovány zvětšené lymfatické uzliny, u nichž je podezření na metastatické léze pohrudnice, což usnadňuje diferenciální diagnostiku mezoteliomu pleury.
V některých případech je konečným postupem v případě nejasné diagnózy diagnostická torakotomie, která, pokud je potvrzena rakovina plic při urgentním histologickém vyšetření, může být převedena na léčbu.
Další výzkumné metody jsou také využívány pro diagnostické účely: sputum a pleurální výpotky pro atypické buňky jsou analyzovány několikrát (3-5-8). Ve studii periferní krve u některých pacientů může být leukocytóza, zvýšená ESR a trombocytóza.
Zvýšená produkce ektopického ACTH, ADH, paratyroidního hormonu, tirokalcitoninu se používá jako biochemické markery karcinomu plic, které jsou určeny pomocí radioimunopogicalheskogo výzkumu.
ZÁVĚREČNÁ DIAGNOSTIKA
Analýza celého komplexu symptomů u pacienta, tj. Stížností v době přijetí na perzistentní, intenzivní, bodnou bolest v pravé polovině hrudníku, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem, kašel s hlenovitým sputem, slabost, dušnost smíšené povahy a horečka; údaje z historie onemocnění: prudký rozvoj všech příznaků, vysoká horečka (39 ° C), výskyt slabosti; objektivní výzkumná data: snížená pohyblivost dolního okraje pravého plíce, tupý perkusní zvuk vpravo v dolní části, výskyt těžkého dýchání a přítomnost vlhkých jemně probublávajících rales; data laboratorních a instrumentálních studií: přítomnost leukocytózy v krvi (15,3 * 10 ^ 9 / l) s převahou v leukocytární formulaci bodnutí, při rentgenovém rentgenu - detekce infiltrace do dolního laloku pravého plic, můžeme identifikovat několik hlavních syndromů: bolest, intoxikace, respirační selhání. Data objektivních a laboratorních a instrumentálních studií nám umožňují spojit tyto syndromy s lézí dolní části pravé plicní charakteristiky pneumonie. Konečnou diagnózou bude: "Akutní komunita získaná pravostrannou fokální pneumonií dolního laloku."
Klinická diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku s akutní komunitou.
Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.
ETIOLOGIE A PATHOGENÉZA CHOROB, PATOLOGOANATOMICKÉ ZMĚNY V ORGÁNECH
Definice
Termín pneumonie sjednocuje skupinu různých etiologií, patogenezí a morfologických charakteristik akutních fokálních infekčních a zánětlivých onemocnění plic s převládajícím zapojením do patologického procesu respiračních oddělení a přítomnosti intraalveolární exsudace.
Je třeba poznamenat, že fráze „akutní pneumonie“, která je známá domácím lékařům, nebyla dlouho používána v zahraničí, protože pneumonie je v zásadě akutním infekčním onemocněním. Proto je nutné souhlasit s tím, že definice akutní pneumonie před diagnózou je zbytečná, zejména vzhledem k tomu, že diagnóza chronické pneumonie je téměř vyřazena.
Epidemiologie
Pneumonie zůstává jednou z běžných onemocnění. V Rusku je tedy průměrná incidence 10–15%. V posledních letech se v naší zemi projevuje stálý trend, který ukazuje nárůst úmrtnosti na pneumonii - v polovině 90. let dosáhl tento ukazatel úrovně 18/100 000 obyvatel; nemocniční úmrtnost také vzrostla (až o 2,2%).
Etiologie
Prakticky všechny v současné době známé infekční agens mohou způsobit pneumonii. V praxi je však převážná většina případů pneumonie způsobena relativně omezeným počtem mikrobiálních druhů. Pro predikci etiologie pneumonie je nesmírně důležité je rozdělit na komunitní (získané komunitou) a nemocnici (nozokomiální nozokomiální). Ty zahrnují případy onemocnění charakterizované výskytem 48 hodin po hospitalizaci nového plicního infiltrátu v kombinaci s klinickými údaji potvrzujícími jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavý sputum, leukocytóza atd.), S výjimkou infekcí, které byly v inkubační době. okamžiku přijetí. Rozdělení pneumonie na komunitu a nemocnici nesouvisí se závažností onemocnění. Hlavním a jediným kritériem pro diferenciaci je prostředí, ve kterém se vyvinula pneumonie. Pro pneumonii získanou v komunitě je možné s vysokým stupněm pravděpodobnosti předpovědět etiologii onemocnění. Nemocniční pneumonie se vyznačuje velkou rozmanitostí a mírně odlišnou etiologickou strukturou.
Mezi lokálními mikroorganismy zodpovědnými za rozvoj pneumonie získané v komunitě patří:
- Streptococcus pneumoniae (pneumokoky) je nejčastějším původcem pneumonie u všech věkových skupin (30% nebo více);
- Mycoplasma pneumoniae způsobuje pneumonii získanou v komunitě ve 20-30% případů u osob mladších 35 let; etiologický přínos tohoto patogenu ve starších věkových skupinách se odhaduje skromněji (1–9%);
- Сhlamydia pneumoniae způsobuje pneumonii, obvykle mírnou, ve 2-8% případů;
- Haemophilus influenzae je zodpovědný za rozvoj pneumonie u dospělých (častěji u kuřáků a pacientů trpících chronickou obstrukční bronchitidou) v 5-18% případů;
- Legionella spp. (primárně Legionella pneumophila) - vzácný patogen komunitní pneumonie (2-10%); nicméně, legionella pneumonia řadí sekundu (po pneumokokové) mezi smrtelné případy nemoci;
- Střevní gramnegativní bacily (především rodina Enterobacteriaceae) jsou zastaralými patogeny pneumonie získané v komunitě ( 38,0 0 С, pocity přetížení hrudníku, dušnost a někdy i bolest na hrudi při dýchání. Krevní testy ukazují leukocytózu (> 10 000 / μl) a / nebo bodovou změnu až 10% nebo více. Intoxikace se postupně zvyšuje. Častěji se od konce prvního dne objeví kašel se sputem. U některých pacientů převažují extrapulmonální projevy, jako je zmatenost nebo dezorientace, ale někdy, zvláště u starších osob, stejně jako u osob trpících alkoholismem nebo neutropenií, mohou být plicní příznaky nepřítomné. Při sběru anamnézy je důležité získat údaje o prodromálním období, nástupu nemoci (náhlém nebo postupném), podobných onemocněních ze strany rodinných příslušníků nebo osob, se kterými se pacient setkal, kontaktu se zvířaty, nedávných cestách.
Fyzikální vyšetření plic zůstává nezbytné pro indikativní primární diagnózu. Extrémně důležitým rysem skutečné pneumonie, zjištěné perkusí a auskultivací, je asymetrie, jednostrannost léze, protože primární dvoustranná komunitní pneumonie je extrémně vzácná. Identifikované symetrické symptomy (například sípání nebo crepitus) nejčastěji indikují virové léze průdušek a / nebo intersticiální plicní tkáně, selhání levé komory, zhoršené tolerovaným respiračním virovým onemocněním, ale nikoli samotnou pneumonií. Klinické zkušenosti ukazují, že bilaterální pneumonie je nejčastěji vyloučena s diagnózou směru pneumonie. Během perkuse a auskultace, zkrácení (nebo otupělost) zvuku percussion, omezení pohyblivosti plicního ráfku, změna v dýchání (oslabený, tvrdý, bronchiální) přes postiženou oblast, lokální inspirační crepitus a / nebo fokus jemně bublajících chrastítek být pozorován.
Topický popis as ním syndromologická diagnostika pneumonie je doplněn rentgenovým vyšetřením a porovnáním získaných dat s výsledky fyzického vyšetření pacienta. Typické radiologické znamení pneumonie samotné je infiltrativní, obvykle jednostranné, následované plicní tkání, která může být ohnisková, konfluentní, segmentová (polysegmentální), lobarová (obvykle homogenní) nebo ještě rozsáhlejší. Takzvaná centrální nebo bazální pneumonie se prakticky nevyskytuje, a taková diagnóza je spojena výhradně s vyšetřením plic pouze v čelní projekci, ve které jsou stíny v segmentech 3 a 6 promítnuty do kořenové oblasti. Z praktického hlediska je nesmírně důležité rozlišovat mezi infiltrativním stínováním, charakteristickým pro samotnou pneumonii, edémem intersticiální tkáně, charakterizujícími čistě virové léze, syndrom respirační tísně u dospělých a kardiogenní stagnaci v plicích. Radiologické změny v těchto podmínkách jsou nejčastěji charakterizovány bilateralizací a spočívají v expanzi a nejasnostech kořenů, zvýšení cévního vzoru ve formě retikulace, buněčnosti, vzhledu kudrnatých dělicích stěn nad membránou. Když jsou připojeny prvky alveolárního edému, převážně v dolních částech obou plic se objevují symetrické konfluentní ohniskové stíny, které rozmazávají hranice kopulí membrány. Intersticiální a alveolární edém je charakterizován dynamikou rentgenového snímku: je možný výrazný progres nebo oslabení stínů během několika hodin.
Zvláště demonstrativní je pneumokoková pneumonie, která je u nás často označována jako krupózní pneumonie. Mezi hlavní klinické příznaky této formy pneumonie, akutního nástupu, zimnice, zvracení, bolestí na hrudi při vdechování, přetrvávající vysoké tělesné teploty, po níž následuje kritický pád, jasnost auskultačních a perkusních změn v plicích, separace rezavé nebo hnědé, drobivé sklovité skloviny. Radiografie hrudních orgánů vizualizuje homogenní infiltraci laloku nebo segmentu (tvorba dutin destrukce není typická); charakterizované výraznou pleurální reakcí nebo omezeným pleurálním výpotkem; v případech lobarového šíření pneumonické infiltrace se zdá, že hranice postiženého laloku jsou konvexní a je vizualizován fenomén vzduchové bronchografie. Typickými laboratorními nálezy jsou výrazná neutrofilní leukocytóza, posun leukocytů (pásová neutrofilie více než 15%, metamyelocyty v periferní krvi), toxigní granularita neutrofilů, aneosinofilie, hyperfibrinogenemie, proteinurie, urobilinurie, cycruria.
Mycoplasma pneumonia je tedy nejčastěji diagnostikována u dětí, mládeže a mladých lidí; epidemie nebo skupinové případy nemoci jsou v úzce interagujících týmech (žáci, vojenský personál). Nástup onemocnění je postupný, dominantní příznaky jsou hacking neproduktivní kašel a / nebo bolest v krku při polykání. Při zkoumání pacienta přitahuje pozornost trvalá tachykardie a tendence k hypotenzi. Fyzické změny na části plic jsou prezentovány s omezením: zpravidla jsou slyšet jemně probublávající vlhké ralesky a neslyšící krepitus nad oblastí plicních lézí v nepřítomnosti otupení zvukem bicích a zesílení třesu hlasu (bronchophony). U některých pacientů je pozorována cervikální, vzácně generalizovaná lymfadenopatie, kožní vyrážky, rozšířená játra jsou palpována, příležitostně je detekována splenomegalie. Když je radiografie hrudníku vizualizována heterogenní fokální konfluentní nebo retikulo-nodulární infiltrace hlavně dolních laloků plic; Extrémně vzácné u mykoplazmatické pneumonie jsou případy rozšířené a intenzivní pneumonální infiltrace, pleurálního výpotku, absolutně abnormálního abscesu plicní tkáně. V sérii laboratorních změn popsaných u mykoplazmatické pneumonie, normocytózy nebo leukocytózy, mírného zvýšení ESR, zvýšeného titru studených hemaglutininů, projevů hemolýzy (Coombsův pozitivní test, střední retikulocytóza) se objevují s různými frekvencemi.
V diagnostice legionelární pneumonie (Legionářské nemoci) jsou obzvláště důležité následující údaje o epidemiologické anamnéze - zemní práce, stavebnictví, bydlení v blízkosti otevřených vodních ploch, kontakt s klimatizačními jednotkami, zvlhčovače a vývoj onemocnění v teplých měsících (druhá polovina jara, léto, začátek podzimu). Charakteristickým debutním příznakem Legionářské nemoci je akutní nástup, vysoká horečka, dušnost, suchý kašel, pleurální bolest, cyanóza, přechodný průjem, porucha vědomí, myalgie, artralgie. V analýzách klinického hemogramu, relativní nebo absolutní lymfopenie na pozadí mírné leukocytózy s posunem doleva upozorňuje na sebe, často výrazný nárůst ESR až na 50-60 mm / hod.
Ve většině případů bohužel na základě analýzy současného klinického a rentgenového snímku nemoci nelze s jistotou vyjádřit pravděpodobnou etiologii pneumonie.