Odvodnění pleurální dutiny nebo chirurgie thorakocentézy je lékařský postup, který se provádí propíchnutím stěny hrudníku a odstraněním vzduchu nebo patologických obsahů z pleurální dutiny. Tento způsob léčby se používá u komplikovaných onemocnění plic a pohrudnice.
Pleurální dutiny jsou štěrbinové prostory ohraničené listy parietální (stěny) a viscerální (orgánové) pleury. Základem torakocentézy je propíchnutí pleurální dutiny, která má nejen terapeutický, ale i diagnostický význam. Během procedury se nasátý vzduch, exsudát a krev odsají (odsají).
Indikace pleurální drenáže
Propíchnutí hrudní stěny s následným odsátím obsahu pleurální dutiny je invazivní manipulace, která je spojena s pravděpodobným rozvojem komplikací, takže její implementace by měla být striktně odůvodněna. Následující patologické stavy jsou indikací pleurální drenáže:
- pneumothorax (naplnění dutiny vzduchem);
- hemothorax (akumulace krve);
- empyém pohrudnice (hnisavý exsudát v pleurálním sinusu);
- plicní absces (omezená akumulace hnisu v plicní tkáni).
Nejčastější příčinou potřeby thoracocentézy je pneumotorax. V klinické praxi jsou izolovány spontánní (primární, sekundární), traumatické (penetrační nebo tupé trauma hrudníku) a iatrogenní (během lékařské diagnostiky nebo terapeutické manipulace). Napjatý pneumotorax se vyvíjí s velkým objemem vzduchu v dutině a je absolutní indikací pro pleurální punkci následovanou drenáží.
Požadované vybavení
Instalace pleurální drenáže se provádí v procesní místnosti chirurgické nemocnice, jednotky intenzivní péče a intenzivní péče. Pokud pacient není přenosný, pak se manipulace provádí tam, kde se nachází. Potřebné vybavení pro hrudník:
- sada sterilního oblečení pro lékaře a asistenta (čepice, maska, brýle, rukavice);
- sterilní materiál na jedno použití (ubrousky, pleny);
- nůžky;
- skalpel;
- trokar;
- hemostatická svorka;
- drenážní trubka;
- injekční stříkačky;
- šicí materiál, jehly;
- lepicí omítka;
- vakuový odvodňovací systém;
- lokální anestetický roztok;
- antiseptické.
Manipulaci mohou provádět anesteziologové - reanimatologové, chirurgové a neonatologové. Potřebné nástroje jsou umístěny ve sterilní vaničce nebo na operačním stole. Kromě toho můžete potřebovat zkumavky, kde je odsát z dutiny umístěn pro analýzu.
Poznámka: u valvulárního pneumotoraxu se drenáž provádí za podmínek a přístrojů dostupných v době diagnózy. Návrh zákona trvá několik minut, takže mohou být zanedbány požadavky na sterilitu a vybavení. Nejjednodušší varianta: propíchnutí hrudníku nožem s instalací do řezu vhodné vzpěry. Poté je pacient urgentně odvezen do chirurgické nemocnice.
Technika
Zpočátku se stanoví bod vpichu (vpich) na základě manuálních vyšetřovacích metod (perkusní, auskultační), rentgenového a ultrazvukového vyšetření. Dále určete polohu (sezení, lhaní) pacienta v závislosti na jeho stavu. Technika thoracentézy se skládá z následujících kroků:
- Antiseptické ošetření místa řezu.
- Infiltrace vrstvy do kůže a podkladové tkáně roztokem anestetika (Novocain, Lidokain).
- Řezání kůže a separace měkkých tkání na žebra tupým způsobem.
- Zavedení trokaru do hrudní dutiny (pocit selhání).
- Odstraňte vodič a nainstalujte odtokovou trubku.
- Upevnění systému pomocí stehů nebo lepicí pásky.
- Rentgenová kontrola.
- Šití.
- Evakuace obsahu pro dosažení podtlaku.
- Připojení vakuové odsávačky.
Aby se odstranila tekutina z pleurální dutiny, provede se vpich v sedmi devátém devátém mezirebrovém prostoru podél lopatkové nebo axilární (zadní) linie. Punkce se provádí přísně podél horní hrany tak, aby nedošlo k poranění neurovaskulárního svazku.
Bulau pleurální drenáž
S velkou akumulací vzduchu nebo hnisu v pleurální dutině je jednou z možností odstranění obsahu pasivní Bulauova aspirace. Tato metoda je založena na principu komunikace nádob. Tekutina nebo vzduch skrze drenáž pasivně proudí do nádrže, která se nachází pod rovinou plic. Ventil na konci trubky zabraňuje zpětnému toku látek.
Pro evakuaci vzduchu se thoracocentéza provádí ve druhém mezirebrovém prostoru podél přední axilární nebo midklavikulární linie (vpravo) a pro odstranění exsudátu - v dolní části hrudníku. V případě potřeby se odvodňovací trubka protáhne adaptérem. Na jeho vnějším konci je namontován ventil vyrobený ze sterilní gumové rukavice. Mohou být použity dvě varianty ventilů: jednoduchý řez „špičkou prstu“ a rozpěrkou. Tento konec zkumavky se spouští do nádoby s antiseptickým roztokem.
Tato technika se častěji používá při léčbě pneumotoraxu, pokud neexistuje žádný aktivní elektrický vakuový odsávací systém, ve kterém je regulován tlak a tím i rychlost evakuace obsahu pleurální dutiny. S bohatým a silným exsudátem se drenážní systém rychle ucpává hnisem a stává se nepoužitelným.
Odtok s pneumotoraxem je indikován velkou akumulací vzduchu v dutině (více než ¼ objem), mediastinální vytěsnění. Pokud pacient leží vlevo, punkce se provádí v 5-6. Mezirebrovém prostoru. Pozice pacienta na zdravé straně, opačná ruka je vyhozena zpět za hlavu. Torakocentéza se provádí na střední axilární linii. Při sezení se provádí vpich v horní části hrudníku.
Za aseptických podmínek se thoracentéza provádí v lokální anestezii a do pleurální dutiny se zavádí drenážní trubice. Jeho vnější konec je připojen k aktivnímu nebo pasivnímu aspiračnímu systému. Výskyt bublin v aspirátoru indikuje průtok vzduchu skrz odtok. Při aktivním odstranění tlaku vzduchu se nastaví na 5-10 mm vody. Čl. Tím se rychle rozbalí předplněné plíce.
Možné komplikace po drenáži
Vývoj komplikací závisí na zkušenostech specialisty při provádění tohoto postupu, správnosti stanovení oblasti patologického zaměření (s exsudátem, abscesem), anatomických charakteristikách a stáří pacienta, přítomnosti souběžné patologie. Mezi možné komplikace drenáže patří:
- poranění plic;
- poškození krevních cév a nervových vláken;
- propíchnutí membrány;
- poranění břišních orgánů (játra, střeva, ledviny);
- infekce pleurální dutiny a oblasti vpichu;
- peritonitida;
- krvácení.
Důvodem neúspěšného odvodnění může být nesprávné umístění vpichovací jehly nebo trokaru nad hladinu kapaliny, proniknutí do plicní tkáně, fibrinové sraženiny, proniknutí do břišní dutiny.
Odstranění pleurální drenáže
Po dosažení rozlišení patologického procesu se pleurální drenáž odstraní. Jeden den před jeho extrakcí je drén upnut a pacientův stav je sledován. V případě nepřítomnosti patologických změn je drenáž odstraněna.
První krok odstraní fixační bandáž a drenážní trubku upevňovacích prostředků, která je opatrně odstraněna z pleurální dutiny. U dospělých pacientů se tento pohyb provádí zadržením dechu (plíce se narovnají). Místo vpichu je ošetřeno antiseptickým a sešitým, možná uložením stahovacích pásků. Na vrchol se nanese sterilní obvaz.
BULLAU DRAINAGE
BULLAU DRAINAGE (G. Bulau, německý lékař, 1835-1900; syn. Sifonový odvod vody) - způsob, jak odstranit tekutinu a vzduch z pleurální dutiny. Popsán v roce 1890 jako metoda léčby pleurálního empyému u dětí. Pro zavedení do hrudní dutiny drenážní trubice Bulau aplikoval trokar. H.N. Petrov navrhl na konci drenáže nainstalovat ventil, aby se zabránilo náhodnému nasávání atmosférického vzduchu do hrudní dutiny.
Od šedesátých lét, B. d. Má omezené použití, protože s přetížením v pleurální dutině exsudátu, jeho nepřetržité aspirace s pomocí vakuových systémů je více efektivní (viz Aspiration odvodnění). Proto je sifonová drenáž obvykle znázorněna jako dočasná nebo nucená událost. V plicní chirurgii, B. d. Používá se po pulmonektomii. Tuto metodu lze také použít s napjatým (spontánním nebo traumatickým) pneumotoraxem (obr.).
Technika
V oblasti navrhované drenáže v lokální anestézii vyvolejte pleurální punkci. V případě totálního empyému je nejvhodnějším bodem mezisvalový prostor VIII podél zadní axilární linie. Po obdržení kapaliny během vpichu se jehla odstraní, provede se malá kožní incize a hrudní stěna se propíchne trokarem. Stylet je odstraněn, drenážní trubka s několika postranními otvory je vložena kanylou trokaru do pleurální dutiny do hloubky 4-10 cm. Trokar je odstraněn, drenáž je připevněna k pokožce 1-2 švy. Pleurální exsudát je odsát stříkačkou a potom je periferní konec trubice spolu s pojistným ventilem umístěn do nádoby s antiseptickou tekutinou. V případech, kdy je pleurální dutina odváděna, aby se odstranil vzduch, je typickým místem pro vložení trubice druhý mezirebrový prostor ve středním kloubu.
Metoda drenáže Bulau má několik nevýhod, z nichž hlavní je pomalé a pasivní vyprazdňování pleurální dutiny z exsudátu. Silná hnis a fibrin snadno ucpou drenážní trubku. Přítomnost vzduchové komůrky v kanalizaci může narušit její funkci. Při dlouhodobé přítomnosti drenáže v hrudní dutině, zejména u dětí, se často vyskytuje flegmonózní zánět hrudní stěny. V případě úzkých mezirebrových prostorů může být trubka mezi žebry uvíznuta.
VYPOUŠTĚNÍ PLAVOVÉHO JÍZDY V BULLAU
Indikace:
· Odstranění kapalného obsahu z pleurální dutiny (zánětlivý výpotek, hnis, krev);
· Odstranění vzduchu z pleurální dutiny.
Používá se po operacích v plicích a mediastinálních orgánech pro prevenci stlačení plic vzduchem a odstranění exsudátu rány, spontánního nebo traumatického pneumotoraxu, hydro- a hemotoraxu, hnisavé pleurózy.
Metoda je založena na dlouhodobém odvodnění podle principu sifonu.
Pro odstranění vzduchu je drenáž instalována v nejvyšším bodě pleurální dutiny - ve 2. mezikrstním prostoru podél středové linie klíční kosti, s celkovým empyémem pohrudnice v nejnižším bodě (5-7 mezikloubní prostor podél středové osy). Pro odvodnění omezených dutin se do jeho výstupku zavádí odvodnění. Současně lze instalovat dva odtoky - jeden pro odvádění vzduchu, druhý pro kapalný obsah. Nebo prostřednictvím jedné drenážní mycí kapaliny se vstřikuje a přes další proudí.
Odvodnění pleurální dutiny by měl předcházet propíchnutí, které umožňuje zjistit přítomnost pleurálního obsahu a jeho povahu.
Pacient sedí na toaletním stolku, visí na nohou a položí je na stojan.
Ze strany protilehlé k defektu je kladen důraz na tělo (zvedání hlavového panelu stolku, nebo položení stoličky pokryté polštářem s listem, nebo podpora pacienta). Rameno na straně hrudníku, který má být vypuštěn, spadne na zdravý ramenní pásek. Lékař ve sterilních rukavicích a maska zachází s drenážním místem jako s operací. Anestetizovaná kůže, subkutánní tkáň a mezirebrové svaly. Po výměně jehly stejná injekční stříkačka propíchne pleurální dutinu mírně nad horní hranu zvoleného žebra, aby nedošlo k poranění mezichrstní tepny. Kontakt s pleurální dutinou je dán pocitem selhání. Utáhnutím pístu injekční stříkačky zkontrolujte, zda se obsah nachází v pleurální dutině. Poté se jehla odstraní a v tomto bodě se provede řez na kůži až 1 cm.
Další vložení drenážní trubky do pleurální dutiny může být provedeno pomocí trokaru nebo svorkou (obr. 13.17).
Obr. 13.17. Zavedení drenáže do pleurální dutiny trokarem (a) a použitím svorky (b)
Pokud se použije trokar, vloží se do pleurální dutiny dříve provedeným řezem s rotačními pohyby (dokud se neobjeví pocit selhání). Pak se odstraní destilační nádoba a drenážní trubka se upne do pleurální dutiny přes plášť trokaru a sevře (obr. 13.18).
Obr. 13,18. Trocar pro odvodnění pleurální dutiny
To se provádí rychle, aby se do pleurální dutiny dostalo co nejméně vzduchu, což vede ke kolapsu plic. Odvodnění je připraveno předem. Konec drenáže, určený pro zavedení do pleurální dutiny, je šikmo odříznut. Vzdálenost 2-3 cm od ní jsou 2-3 boční otvory. 4-10 cm nad horním bočním otvorem, který závisí na tloušťce hrudníku a je stanoven při pleurální punkci, je kolem drenáže pevně upevněna ligatura. To se provádí pro kontrolu polohy drenáže tak, že jeho poslední otvor je umístěn v pleurální dutině a drenáž se neohýbá. Po vyjmutí vložky se zkumavka jemně utáhne z pleurální dutiny, dokud se neobjeví kontrolní ligatura.
Kolem trubice uložte šev ve tvaru písmene U, těsnící pleurální dutinu. Šev je svázán lukem na míčích (obr. 13.19). Trubice se upevní na kůži 1-2 stehy. Věnujte pozornost těsnosti švů kolem trubice - měla by být pevně zakryta měkkými tkáněmi, aby se při kašlání a namáhání nedostala do vzduchu.
Obr. 13,19. Fixace na kůži trubice, která vypouští pleurální dutinu
Zavedení svorky drenážní trubky lze provést několika způsoby.
Jedna metoda zahrnuje kontrolu prstu při pronikání do pleurální dutiny. K tomu se v lokální anestezii v meziobrovém prostoru (jedno žebro pod zamýšleným odvodňovacím místem) vytvoří kožní zářez až 2 cm dlouhý, s dlouhým baličem s uzavřenými větvemi nad překrývajícím žebrem pronikne do pleurální dutiny. Čelisti svorky se jemně otevírají, roztahují subkutánní kanál. Svorka se potom vyjme a prst do sterilní rukavice se vloží do kanálu. Existující srůsty mezi plicemi a pohrudnice jsou oddělené, pokud jsou krevní sraženiny odstraněny. Zajistí, aby pleurální dutina pronikla pocitem otoku plic při vdechování. Do pleurální dutiny je vložena drenážní trubka. Pleurální dutina je utěsněna, jako když ji vyprazdňuje trokarem (Obr. 13.20).
Obr. 13,20. Odvodnění pleurální dutiny s průnikem prstu do ní
V jiné metodě se drenáž zavádí do pleurální dutiny slepě. Pravděpodobnost poškození plic je však nepravděpodobná, protože drenáž je instalována v dutině, ve které není žádná plicní tkáň (plíce jsou zastrčené). V této metodě je do pleurální dutiny zavedena drenážní trubka skrz štěrbinu kůže a podkožní tkáně, která je upnuta špičkou svorky s ostrými větvemi. Po pocitu poruchy se svorka lehce otevře a drenáž druhou rukou se zatlačí do požadované hloubky (zaškrtnutí). Svorka se pak uzavře a opatrně sejme, přičemž trubka se udržuje na požadované úrovni (obr. 13.17-b).
Po zavedení a utěsnění drenáže se pleurální exsudát čerpá injekční stříkačkou. Na vnějším konci drenážní trubky je upevněn pojistný ventil - prst z gumové rukavice se štěrbinou délky 1,5–2 cm (Obr. 13.21).
Tento ventil rukavic je zcela ponořen do nádoby - s antiseptickým roztokem (furatsilin, rivanol). Trubka je připevněna k bance tak, aby ventil neplával a byl vždy v roztoku. Ventil chrání před průnikem vzduchu a obsahem sbírek do pleurální dutiny. Během inhalace, v důsledku podtlaku v dutině pleurální, padající hrany ventilu zabrání nasátí roztoku. Při výdechu bude obsah pleurální dutiny volně protékat ventilem do nádoby pro odběr (Obr. 13.22).
Obr. 13,22. Poloha ventilu ve sběrné nádobě během odvodnění pleurální dutiny podle Bulau
Vnější část drenážního systému by měla být dostatečně dlouhá, aby se při změně polohy těla pacienta neodstraňovala drenáž z lahvičky s antiseptikem. Účinně funguje drenáž, pokud je sběrná banka umístěna 50 cm pod povrchem těla pacienta.
Před odstraněním drenážní trubice je šev ve tvaru písmene U nevyvinutý, pacient je vyzván, aby zadržel dech, je odstraněn šev ve tvaru písmene U a šev ve tvaru písmene U je zasunut, ale již zcela do 3 uzlů a bez koule.
Při péči o pleurální drenáž podle Buhl je nutné zajistit, aby nedošlo k porušení jeho těsnosti. Příčiny poklesu tlaku v dutině pleurální mohou být: částečná ztráta drenážní trubice před vznikem jednoho z bočních otvorů nad kůží, porušení integrity trubice, vytažení ventilu rukavice s umístěním nad úrovní antiseptického roztoku v láhvi, selhání švu ve tvaru písmene U.
V pneumotoraxu je pleurální dutina odváděna do druhého mezirebrového prostoru podél střední klavikulární linie. To se provádí pomocí tlusté jehly, skrze kterou je přes lumen vložena drenážní trubka o průměru 2-3 mm. Když se vzduch neustále hromadí, je přes trokar vložena trubka do průměru 5 mm.
Pasivní drenáž může být kombinována s periodickým (frakčním) promýváním pleurální dutiny. Nejúčinnější je to provést v přítomnosti dvou odtoků: průchodem, ředidlem, promývací kapalinou se zavádí přes další, širší průměr, proudí. Proplachování může být provedeno pomocí stříkačky nebo pomocí IV systému. Množství podaného roztoku závisí na objemu dutiny.
Datum přidání: 2014-12-14; Zobrazení: 21680; OBJEDNÁVACÍ PRÁCE
Indikace pro odvodnění pleurální dutiny
Odvodnění pleurální dutiny je lékařská procedura, při které je pleurální dutina propíchnuta speciální trubičkou vloženou přes malý řez. Nejčastěji se drenáž používá jako první pomoc při poranění těžké buňky, ale může se také provádět po operacích na plicích. Ponechání drenáže v pleurální dutině se doporučuje pouze v případě, že dutina nadále uvolňuje vzduch nebo tekutinu. Riziko spojené s infekcí se zvyšuje s dlouhým pobytem trubice v pleurální dutině. Pro profylaktické účely se obvykle antibiotika nepředepisují.
Indikace
Pleurální drenáž je indikována, pokud dochází k nadměrnému hromadění vzduchu nebo tekutiny v plicích. Z různých důvodů se může v pleurální oblasti shromažďovat krev, hnis nebo exsudát. Taková manipulace je nutná po operaci plic nebo přilehlých orgánů. Je povinné provádět jej s diagnostikovaným pneumotoraxem. Odvodnění je nezbytné pro hnisavou pleurózu, hemothorax a hydrothorax. Pre-pacient podstoupit ultrazvuk hrudníku.
Pro odvodnění dle Bulau je nutné připravit speciální nástroje a materiály:
- Sterilní rukavice a různé obvazy.
- Jednorázové injekční stříkačky a anestetika.
- Sterilní skalpel a vlákno rány.
- Klipy různých velikostí, držáky jehel a nůžek.
- Odvodňovací potrubí.
- Kapacita isotonické vody.
Lékař předem připraví sadu lékařských přístrojů. Všechno musí být sterilní. Hedvábné nitě se používají pro šití.
Pro pleurální drenáž je žádoucí použít katétry Seldingerova typu, zejména pokud je pacientovi diagnostikován pneumotorax.
Metodologie
Podstata techniky se podobá sifonové drenáži. Když se vzduch hromadí v pleurální dutině, je v nejvyšším bodě vložena trubka, obvykle mezera mezi prvním a druhým žebrem. Je-li v plicích velká akumulace krve nebo hnisu, je trubice umístěna mnohem níže, mezi 5. a 7. žebrem.
S takovou technikou odvodnění se současně používají dvě zařízení. Jeden katétr se používá pro vypouštění ze vzduchové dutiny a druhý pro vypouštění tekutiny. Existuje další možnost postupu. V tomto případě je proplachovací kapalina dodávána přes jednu trubku a je čerpána přes druhou. Zpočátku lékař provede propíchnutí pleurální dutiny. Tato operace pomáhá odhalit povahu obsahu.
Odvodnění pleurální dutiny se provádí vždy až po vyjasnění diagnózy!
Jak se propíchne
Pacient je pohodlně usazen na toaletním stolku. Nohy pacienta musí viset ze stolu a odpočívat na speciálním stojanu. Na jedné straně pacienta je na stůl položena malá stolička, na kterou položili polštář a přikryli ji listem - to bude pro pacienta důraz. Pacient, který je na straně propíchnutí, hodí pacienta na opačné rameno. Pro pohodlí operace by měl lékař pomoci asistent.
Lékař musí nejprve nosit sterilní šaty a masku. Poté se místo vpichu léčí antiseptikem, jako je tomu u obvyklé operace, a je oříznut analgetikem. Je třeba poznamenat, že léčba je podrobena nejen kůži, ale i svalům, jakož i podkožní tkáni. Po zavedení anestézie je použitá injekční stříkačka opožděna. Lékař si vezme nový a provede propíchnutí pleurální dutiny. Propíchnutí vytvoří o něco vyšší okraj vybraných žeber.
Pokud lékař pociťoval selhání, pak jehla pronikla tak, jak bylo předepsáno. Manipulace by měla být prováděna velmi opatrně, protože existuje možnost poškození tepny. Dále se musí lékař ujistit, že v oblasti pleury je opravdu něco. K tomu stačí vytáhnout píst injekční stříkačky směrem k sobě, stejně jako při náboru roztoku z ampule.
Během procedury a postupu je dutina také kontrolována na přítomnost vzduchu. K tomu jehla je připojena k manometru, pokud je vnitřní tlak nižší než atmosférický, je vše v pořádku. Pokud se během procedury v tekutinové dutině nachází tekutina nebo vzduch, je nutná drenáž. Provádí se v souladu se všemi aseptickými pravidly.
Po propíchnutí z pleurální oblasti je místo vpichu potřísněno antiseptikem a uzavřeno sádrou.
Jak se provádí odvodnění?
Odtok plic je postup pro odstranění tekutiny a přebytečného vzduchu z plicní dutiny. Pokud se během propíchnutí potvrdila přítomnost tekutiny, pak se provede jednoduchá operace, tzv. Bulauální pleurální drenáž.
Plocha zamýšleného řezu je připravena jako před standardním provozem. Pak udělejte řez ne menší než jeden centimetr. Pak doktor vezme trokar a otočí ho do řezu, dokud se neobjeví pocit selhání. Poté se stylet odstraní a trubka se zatlačí přes trokarový rukáv, který se upne speciální sponou.
Lékař by měl provádět všechny operace velmi rychle, aby do oblasti pleury neproniklo mnoho vzduchu. Všechny nástroje, včetně drenážních trubek, musí být připraveny předem. Trubka se vloží do řezané části. Po stranách odtoku by mělo být provedeno několik otvorů. Když drenáž pleurální dutiny poslední boční otvor by neměl jít do pleurální dutiny.
Po vložení trubky do požadované hloubky. Kolem ní se tkáň sešívá do požadované hloubky. Šev vypadá jako písmeno P. Sláma by měla být co nejtěsněji utěsněna, aby vzduch nepronikl. Poté se odstraní trokar, pokud se v trubce objeví kapalina, to znamená, že lze učinit závěr, že operace byla provedena správně. Poté je do systému přidán odvodňovací systém Bulau. Všechny sloučeniny jsou pevně izolovány sterilní omítkou. V sadě pro tento odvod je zařazen systém tří kanálů, který pomáhá vytvářet podtlak v pleurální dutině. Stejným způsobem se provádí posturální drenáž průdušek.
Poté, co léky proti bolesti zastaví léčebný účinek, lékař předepíše další analgetika.
Odstranění drenáže
Pokud již není nutná drenáž, pak se odstraní, trubky nejsou sevřeny. Švy mírně zeslábnou. Ale nitě se neodstraňují, pak se použijí pro následné prošití rány. Drenážní trubka je opatrně odstraněna, zatímco pacient je poněkud bez dechu. Po této manipulaci se stehy utáhnou a aplikuje se sterilní obvaz.
Odtok pleurální dutiny se provádí opatrně u lidí, kteří mají problémy s srážením krve.
Možné komplikace
V případě, že je pleura velmi silná, mohou vzniknout problémy se zavedením zkumavky. Občas se v pleurální dutině hromadí krev. V dutině se mohou hromadit produkty podobné želé. Který ucpává trubky a narušuje odvodnění.
Velkým nebezpečím může být těžké krvácení z rány. Někdy pacient cítí silnou bolest během drenáže.
Pleurální drenáž by měla být prováděna zkušeným odborníkem. Pro tuto manipulaci vezměte sadu sterilních lékařských přístrojů. Před nastavením drenáže je nutný průnik k určení obsahu pleurální dutiny. Během procedury jsou dodržována všechna pravidla asepsy, jinak mohou být závažné komplikace.
Postup odvodnění pleurální dutiny
Odvodnění pleurální dutiny (thorakocentéza) je proces zavedení speciální drenážní trubice přes malý chirurgický řez. Je určen k odstranění přebytečné tekutiny a vzduchu z pleurální dutiny.
Indikace pleurální drenáže
Hlavní indikací pro drenáž je poškození hrudní oblasti, která způsobuje hromadění hnisu, krve nebo exsudátu v pleurální dutině. Nejčastěji k tomu dochází po operaci. V tomto případě je drenážní trubka v hrudní kosti, dokud tekutina úplně nezmizí.
Zavedení drenážní trubky může být také vyžadováno, jsou-li takové faktory:
- akumulace vzduchu mezi pleurálními laloky;
- empyém (akumulace hnisu);
- maligní pleurální výpotky;
- benigní pleurální výpotky (hojné nebo opakující se);
- pneumothorax a hydrothorax.
Technika vzorkování defektů
Pro sbírání propíchnutí sedí lékař na toaletním stolku. Pacient položí nohy na speciální stojan a tělo spočívá na židli. Ruka, která je na straně manipulace, je hozena na opačné předloktí.
Během procedury je lékař ve sterilních rukavicích a masce. Nejdříve anestezizuje místo vpichu, jako v normálním provozu. Pacient je předběžně testován na anestetikum, aby se vyloučila alergická reakce. Je důležité poznamenat, že nejen kůže je anestetizována, ale také subkutánní tkáň s mezikrstními svaly.
Dále se pomocí injekční stříkačky provede propíchnutí pleurální dutiny. Proveďte to na místě, které se nachází těsně nad horním okrajem žeber. Jehla se vkládá velmi opatrně, dokud nepronikne úplně přes mezikloubní tkáň. Když odborník přestane cítit odpor jehly pod tlakem, znamená to, že dosáhla určeného místa.
Poloha defektu musí být zachována přesně, jinak může dojít k poškození tepny. Poté lékař pomalu vytáhne píst stříkačky, aby zkontroloval tekutinu v dutině.
Dalším krokem je kontrola pleurální dutiny pro vzduch. Postup vpichu se opakuje sterilní jehlou. K trysce je připojen speciální tlakoměr, tlakoměr. Pokud stupnice udává indikátory pod atmosférickým tlakem, pak nejsou žádné odchylky od normy. V opačném případě je pacient připraven na drenáž.
Bulau pleurální drenáž
Pokud je v injekční stříkačce během vpichu kapalina, pak se provede drenáž. V místě vpichu lékař provede malou incizi skalpelem, jehož šířka nepřekročí 1 cm, poté odborník představí trokar s rotačními pohyby, poté odstraní jeho vodič a spustí trubku do rukávu. Aby se zabránilo vniknutí vzduchu, na zadní straně se prochází speciální sponou.
Řezaný konec trubky je vypuštěn trubkou, těsně nad kterou jsou dva asymetrické boční otvory. To by mělo být prováděno velmi opatrně, aby se zabránilo proniknutí horní punkce do pleurální dutiny.
Všechny výše uvedené manipulace se provádějí velmi rychle, aby se zabránilo pronikání vzduchu do pohrudnice. Nástroje by měly být sterilizovány a připraveny předem, při provádění thoracocentézy jsou po ruce s odborníkem. Když je drenážní trubka vložena do požadované hloubky, obklopující tkáň se pokládá se speciální šicí, která zajišťuje těsnost vstupní oblasti.
Při velmi pečlivém pohybu odborník odstraní trubku, zatímco drží trubku tak, aby neztratila svou polohu. Kapalina, která se objeví v katétru, indikuje správnost tohoto postupu.
Připojení sací jednotky
Další akce jsou zaměřeny na propojení aspirační jednotky, která se používá jako:
- Subbotin-Perthesův systém;
- elektrické odsávání s přívodem vody.
Pomocí omítky je zajištěna těsnost všech prvků. Vedení drenáže touto metodou pomáhá snížit tlak v pleurální dutině. Na konci působení anestetika se anestetikum znovu aplikuje.
Pro odstranění drenáže je nutné mírně oslabit švy. Pacient při této manipulaci drží dech. Postižená oblast je utažena slabým stehem, po kterém je na něm upevněna speciální bandáž.
Pleurální drenáž v pneumotoraxu
K pneumotoraxu dochází v důsledku ruptury alveolů, ke kterým dochází v horních lalocích plic. Nejčastěji se tento stav nachází mezi mladší populací. Vyvinut v důsledku poranění hrudníku.
Emfyzém pleurální dutiny nebo hladovění kyslíkem jsou extrémně rušivými symptomy, s jejich prvními projevy se provádí drenáž. Je důležité poznamenat, že projevy emfyzému a akumulace exsudátu jsou klíčovými indikacemi pleurální drenáže. Odvodnění umožňuje udržovat nízký tlak a odčerpávat exsudát z pleurální dutiny po operaci. Pokud nejsou postiženy plíce, zavedou jednu drenážní trubku, jinak dvě.
Postup
Odvodnění začíná přípravou dvou drenážních trubek s otvory, které mají na konci speciální řezy. Lékař sedí pacienta dolů, nakloní jeho tělo dopředu, fixuje jeho polohu pomocí křesla nebo jiného předmětu. Propíchnutí se provádí na místě 4. mezirebrového prostoru. Jeho konzistence určuje typ katétru, který bude použit při manipulaci:
- v přítomnosti vzduchu se používají malé zkumavky;
- hlen se odstraní prostředním katétrem;
- velké trubky se používají k extrakci krevních sraženin a hnisu.
Dále je katétr veden do hrudní oblasti, je šitý a fixován bandáží. V nádobě s vodou ponořte druhý konec. Chcete-li zkontrolovat správnost instalace, musíte provést rentgen.
Pokud denní odběr nepřekročí 100 ml, je vnější konec zkumavky spuštěn do nádoby s vodou. Pak se pacient zhluboka nadechne a pomalu vydechne, zatímco specialista vytáhne zkumavku. Gáza navlhčená v oleji se aplikuje na místo vstupu.
Aktivní drenáž
Použití aktivní drenáže přispívá k účinnějšímu odstranění patologického obsahu. Základem jeho činnosti - snížení tlaku na konci vylučovacího systému. Plný výstup exsudátu je zajištěn nuceným odčerpáváním. Do pleurální dutiny se vloží 1 nebo 2 katétry (vyrobené z polyvinylchloridu nebo silikonu) se stenotickými otvory. Současně na křižovatce s tkáněmi by měla být zcela uzavřena. Druhý konec trubky je připojen k uzavřené komoře, kde je vypouštěn tlak. Funkce kamery mohou provádět jak ruční, tak automatizovaná zařízení, například přístroj s vodním paprskem.
Jaké metody odvodnění jsou
Specialisté z různých zemí dlouhodobě zlepšují pleurální drenáž, vyvíjejí nové metody pro její realizaci. Moderní přístupy nejen zjednodušily úkol lékařů, ale také výrazně zkrátily dobu samotné manipulace:
- Redonova vakuová metoda.
- Uzavřená vakuová metoda.
- Subbotinová metoda.
- Aktivní aspirace.
Redonova vakuová metoda
V lékařské nádobě se vařená voda shromáždí a pevně uzavře gumovým uzávěrem. Proces chlazení kapaliny je doprovázen vypouštěním. Při připojení k odtokovému katétru můžete čerpat až 180 ml exsudátu.
Uzavřená vakuová metoda
Spodní řádek čerpá vzduch ze vzduchotěsné nádoby s injekční stříkačkou Janet, po které je trubka přivedena k ní. Důležitou podmínkou pro tuto metodu je úplná těsnost nádoby.
Subbotinová metoda
Tato metoda bude vyžadovat 2 hermetické nádrže, které budou upevněny nad sebou pomocí trubky. Od horní vody bude proudit na dno, čímž se zvýší volný prostor. Výsledný výboj vyvolává vtahování vzduchu do horní nádrže, což přispívá k normalizaci tlaku. V době čerpání vzduchu do dolní nádoby se tlak dočasně snižuje. Drenážní trubka je vedena do jedné z nádrží, v důsledku čehož je až do konce transfuze vody stimulována.
Aktivní aspirace
Jedná se o nejúčinnější metodu, která kromě odčerpávání exsudátu podporuje rychlejší hojení technologické rány. Aktivní odsávání zahrnuje připojení skleněné trubice s ohebnou trubicí. Ten vede k vodnímu čerpadlu. Čerpání se provádí čerpadlem, zatímco tlakoměr řídí tlak. Výtok je určen proudem vody.
Jaký druh monitorování je nutný u pacientů s drenážní trubicí
U pacientů s drenážní trubkou nebo s trvalým drenážním systémem je důležité sledovat vzduchové bubliny v nádrži vodním uzávěrem. Jejich nepřítomnost naznačuje, že vzduch je zcela odstraněn a napnutá plicní sekce zakrývá otvory hrudního katétru.
Pokud během inhalace pacienta dochází k pravidelnému výskytu bublin, znamená to správnou funkci drenážního systému a přítomnost pneumotoraxu, který je stále zachován. Blikání vzduchu, které je zaznamenáno během inhalace a výdechu, indikuje pronikání vzduchu do systému. To lze zkontrolovat:
- vyzvednutí trubice na výstupu - pokud vzduch přestane proudit, s největší pravděpodobností v něm dojde k úniku;
- svorka přes trubku se musí pohybovat ve směru odvodnění, neustále se sledují přítomnost bublin;
- oblast, ve které se zastaví proudění vzduchu, indikuje závadu katétru. V tomto případě se ihned vymění;
- jestliže vzduch pokračuje v proudění i po upnutí trubky, jedná se o závadu v odvodňovacím systému, kterou je třeba vyměnit.
Při provádění odvodnění je důležité neustále sledovat pacienta. V případě vývoje subkutánního emfyzému je nutné změnit místo zavedení katétru.
Jaké mohou být komplikace po drenáži
Během zavádění zkumavky se mohou vyskytnout potíže s zesílením pleury. Někdy odborníci pozorují hromadění krve v pleurální dutině. Jsou-li v něm obsaženy želé jako vměstky, je to plná ohybu nebo ucpání trubice. Krvácející rány po odtoku mohou být také nebezpečné.
Někteří pacienti uvádějí bolest po ukončení drenáže. V medicíně byly popsány případy infekce s nedodržením sterility a pravidla odvodnění pleury. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat v případě špatné srážlivosti krve pacienta. Důležité komplikace, které mohou nastat po drenáži, jsou:
- subkutánní emfyzém;
- nesprávná instalace trubek;
- incize krvácení;
- pocity bolesti;
- vedlejší infekce.
Edém plicní hmoty může být pozorován v důsledku vstupu tekutiny z kapilár. Stojí za zmínku, že odvodňovací procedura je vážná a vyžaduje maximální dovednosti a pozornost zdravotnického personálu. Pro její chování vyžaduje speciální sadu sterilních nástrojů.
Tlak v dutině pleurální je nižší než atmosférický, takže odborníci kontrolují přítomnost vzduchu v něm pomocí manometru. Před čerpáním tekutiny, pokud to vyžaduje případ, je nutný defekt. Pleurální drenáž by měl provádět pouze kvalifikovaný technik, jinak jsou možné vážné následky.
Odvodnění pleurální dutiny: Bulau drenážní technika, kontraindikace
Odvodnění pleurální dutiny je zavedení trubičky do ní chirurgickým řezem. Metoda se používá po operaci mediastina.
Je nezbytná pro profylaktickou kompresi plic, pro odstranění nadměrných sekrecí. Vhodné pro řadu vážných onemocnění vnitřních orgánů hrudní oblasti.
Základní sada přístrojů:
- sterilní obvazy a rukavice;
- anestetická stříkačka;
- skalpel;
- hedvábné nitě;
- nůžky;
- držák jehly;
- svorky;
- katétry;
- nádoby s dezinfikovanou vodou (metodou Bulau).
Odběr vzorků defektů
Realizace odvodnění je podobná principu sifonu. Pro odvod vzduchu je drenáž upevněna v nejvyšší poloze na pleurální dutině - v druhém mezikrstním prostoru v ose klíční kosti. V případě vzniku masivního empyému pohrudnice je umístěna na samém dně - od páté do sedmé mezikobové konvergence ve střední axilární sekci.
Podle způsobu implementace je zajištěno použití dvou instalací najednou přes sloty. Když se ukáže, že jedna trubka bude dodávat vzduch, a druhá zobrazí obsah kapaliny. Stejný způsob může být použit pro propláchnutí a sterilizaci vnitřní dutiny zametením kapalného přípravku.
Před provedením jakýchkoli manipulací se nejprve provede pleurální punkce. Její analýza určí, co jsou plíce naplněny a co je třeba udělat pro zlepšení stavu pacienta.
Asistentka je přitahována pro více dovedností. Pacient sedí na toaletním stolku a zavěsí nohy, položí nohu na speciální stojan. Propíchnutí bude provedeno z jedné strany, druhá se opře o židli s měkkou podšívkou (polštář, svinutý hadřík atd.). Ruka od volné strany je zasunuta do opačného předloktí.
Lékař nasadil sterilní rukavice a masku na gázu. Potom vezme injekční stříkačku s anestézií a po dezinfekci místa vpichu pod přístrojem ji odřízne přípravkem, po zpracování kůže, svalu mezi žebry a horními tkáněmi pod kůží.
Po nahrazení konce jehly stříkačky sterilním. Mírně nad horní hranu žebra pomocí stejné stříkačky se propíchne. Současně je injekční stříkačka zasunuta úhledně, dokud není průchod interkonstální tkání kompletní (což je možné chápat pocitem ruky, když jehla ztrácí odpor pod tlakem).
Hlavní věcí je striktně dodržet polohu vpichu. Jinak je možné poškození tepny. Poté se naplnění dutiny kapalinou zkontroluje vypuštěním pístu stříkačky, podobně jako sada léku z ampule.
Nyní je třeba dutinu zkontrolovat na vzduch. Opakovaná punkce sterilní jehly. K trysce je připojen manometr. Za normálních podmínek by jeho stupnice měla dávkovat pod atmosférickým tlakem (od 0,98 do 1,5 kPa). U pozitivních ukazatelů je pacient a přístroj připraven k drenáži.
Bulau pleurální drenáž
Pokud se po vytažení kapaliny z komory do injekční stříkačky usadí, vytvoří se v místě vpichu malý zářez skalpelem o šířce nejvýše 1 cm a poté se do ní vloží trokar s rotačními pohyby, dokud se zarážka nezastaví.
Po zasunutí se stylet odstraní, trubka (katétr) se vypustí do rukávu trokaru, sevře se na zadní stranu příchytkou, aby se zabránilo proudění vzduchu. Prochází trubkou s vyříznutým koncem, nad kterým jsou vytvořeny dva asymetrické boční otvory, takže horní propíchnutí nespadá do pleurální dutiny.
Aby se zabránilo tomu, že se komora pohrudnice naplní vzduchem, všechny výše popsané operace se provádějí rychle a kompletní přístrojová sada spolu s drenáží musí být sterilizována a musí být v připraveném stavu na stojanu přístroje poblíž toaletního stolku.
Vložením katétru do požadované hloubky se na okolní tkáň pokládá šev ve tvaru písmene U, který zajistí jeho těsnost v místě vložení. Trubka se dále pomalu odstraní, zatímco trubice přilne k udržení polohy. Objevené v tekutině katétru indikuje správnost provedených akcí.
Instalace aspirace je připojena. Jak se používá:
- elektrické odsávání s přívodem vody;
- systém tří kostí komunikačních nádob Subbotin-Perthes.
Všechny spoje jsou utěsněny lepicí páskou. Bulau drenáž umožňuje udržet snížený tlak uvnitř pleurální dutiny. Pokud anestézie skončí, anestetikum se znovu vstříkne.
Stehy jsou uvolněny, ale nejsou zcela odstraněny. Pacient drží dech - drenáž se pomalu vylučuje. Pomocí zeslabeného švu se zóna nárazu utáhne a aplikuje se upevňovací bandáž.
Odtok pleurální dutiny pneumotoraxem
Pneumothorax probíhá zejména mezi mladými lidmi v důsledku ruptury alveolů v horních lalocích plic. Ve starší generaci má vedlejší účinek ve vývoji emfyzému. Vývoju onemocnění může předcházet trauma hrudní oblasti, zejména zlomenina žeber, získaná v domácí situaci.
Potřeba drenáže nastává, když jsou intenzivní symptomy, jako jsou emfyzém, ataky hladovění kyslíkem. Tento postup se provádí výhradně s emfyzémem a akumulací exsudátu - to jsou klíčové indikace. Často se používá jako pooperační opatření pro konečné čerpání tekutiny, přičemž se udržuje nízký tlak.
Pokud nejsou plíce ovlivněny během hlavní operace, vložte perforovaný katetr podél střední osy axily pod membránu. Pokud dojde k poranění plíce nebo k jejímu odstranění, jsou dodány 2 odtoky.
Pořadí manipulace
Připraveny jsou dvě syntetické nebo gumové trubice s několika otvory a šikmým řezem na jednom konci a 40 cm dlouhým, půl hodiny před procesem se pacient podrobí premedikaci opiáty. Musí být usazen mírným sklopením těla dopředu. Chcete-li opravit polohu, musíte nahradit podpěru (židle, stůl atd.).
Místo zavedení ve 4. mezirezortním prostoru je označeno. Probíhá průraz. Podle jeho konzistence je zvolena šířka trubky:
- velký - pro extrakci hnisu, krevních sraženin;
- médium - přes něj je odstraněna hlenová tekutina;
- malý - táhne vzduch.
Katétr se přenese do hrudní komory, sevře se šicí a upevní se na hrudník obvazem. Jeho druhý konec je nasáván do vodní nádrže. Pro kontrolu instalace je pořízen snímek v kanceláři radiologa.
Pokud je objem denního příjmu menší než 100 ml, pak se vnější konec katétru, předem sevřený, přenese do nádoby s čistou vodou, aby se plíce narovnaly.
Poté pacient vezme maximální nádech a postupný plný výdech, ve kterém je trubička vytažena ze štěrbiny. Implantační zóna se překrývá s gázou namočenou v oleji.
Aktivní drenáž pleurální dutiny
Aktivní drenáž je dalším efektem pro efektivnější odtok akumulací uvnitř pohrudnice.
Princip činnosti je založen na stanovení méně než intrapleurálního tlaku na konci vylučovacího systému. Díky vynucenému odčerpání je výpotek zcela vytažen.
Samostatným řezem se do dutiny vloží 1-2 silikonové a polyvinylchloridové katétry se stenotickými otvory. Těsnění na švech tkaninami je zajištěno. Druhý konec je připojen k uzavřené komoře, uvnitř které je vypuštěn tlak. Jak to je používáno jako manuál (plast “harmonika” nebo kontejner), a automatizovaná zařízení (vodní paprsek, elektronický přístroj).
Metody odvodnění pleurální dutiny
Pro účinnější odvodňovací práce v různých časech byly pomocné metody testovány a schváleny odborníky z různých zemí. Jejich dopad značně zjednodušuje úkol lékařů, zkracuje dobu trvání procedury.
- Redonova vakuová metoda. Voda zahřátá k varu je uzavřena v lékařské lahvi s gumovou zátkou. Během chlazení se uvnitř nádoby vytvoří vakuum. Připojení k výstupní trubici umožňuje vytáhnout až 180 ml intrapleurálních klastrů.
Subbotinová metoda. Jsou připraveny dvě uzavřené nádoby, které jsou upevněny nad sebou v těsném spojení mezi trubkou. Voda z vrcholu pod vlivem přitažlivosti se slévala dolů, s rostoucím množstvím volného prostoru. Na vytvořeném výboji do horní nádrže je z níže vyveden vzduch, který chybí pro normalizaci tlaku.
A ve spodní části dochází k dočasnému poklesu tlaku v době čerpání vzduchu. Katétr z drenáže je přiváděn do jedné z nádrží, což zajišťuje jeho pneumostimulaci až do konce transfuze vody.
Indikace a kontraindikace
Pleurální drenáž se provádí pouze tehdy, když lékař zjistí potřebu. Bez ohledu na použitou metodu existují obecné tolerance a omezení.
Použití je povoleno pro spontánní / traumatický pneumotorax, který způsobil kolaps plic více než čtvrtinu objemu, stejně jako rychlou progresi. Je povinná v případě selhání dýchání nebo abnormálních stavů při výměně plynu.
Odvodnění je nezbytné pro masivní / opakující se výpotek benigní tvorby, která se nevylučuje torakocentézou. Je indikován pro tekuté a hnisavé hromadění v důsledku výpotků zhoubných nádorů, bez ohledu na chemoterapii.
Pleurální drenáž by měla být čistá a traumatická. Zvláštní péče vyžaduje instalaci na pacientovo tělo s problematickou srážlivostí krve.
Při zavádění drenážní trubice jsou pravděpodobné potíže spojené s adhezí a výrazným zahuštěním pleury. V některých případech je nedostatečná drenáž doprovázena přítomností sražených nebo želé podobných akumulací, zablokováním nebo výskytem ohybu trubice.
Důležité komplikace zahrnují krvácení z řezu, subkutánní emfyzém, nesprávné nastavení zkumavky, infekci třetí stranou nebo bolest. Aby se zabránilo prodlouženému kolapsu, může expandované plíce bobtnat v důsledku tekutin z kapilár.
Interkostální drenáž pleurální dutiny podle Bulau
Indikace. Chronická empyema.
Úleva od bolesti Lokální anestézie.
Technika provozu. Před operací proveďte diagnostickou punkci pohrudnice. V místě, kde je plánováno odvodnění v meziobrovovém prostoru, je proveden 1-2 cm dlouhý kožní řez a tímto řezem je proveden trokar o průměru 0,6-0,8 cm s rotačními pohyby přes měkké tkáně mezikrstního prostoru. odpovídající průměr do hloubky 2-3 cm, vnější konec drenáže je uzavřen svorkou Kocher.
Drenáž je upevněna levou rukou a trubka trokaru je odstraněna pravou rukou z dutiny pohrudnice. Potom položte druhou svorku Kocher na pryžový odtok na povrchu kůže; vyjměte první svorku Kocher a vyjměte trubku trokaru. Drenážní trubka je připevněna k pokožce lepicí páskou a svázána provazem kolem těla. Volný konec drenáže je spojen skleněnou kanylou s gumovou trubicí o délce asi 1 m.
Obr. 17.7. Odvodnění a odsávání obsahu pleurální dutiny:
a - přijímač pro pleurální tekutinu; b - nádoba s kapalinou, ze které voda proudí trubkou do nádoby; c - v důsledku odtoku vody z nádoby (b) vzniká v nádobě vakuum (a)
Aby se vytvořil pro odtok hnisu z pleurální dutiny sifonová podvodní drenáž, je konec pryžové trubice ponořen do nádoby s dezinfekčním roztokem instalovaným pod úrovní hrudníku pacienta. Kromě toho, aby se zabránilo vdechování vzduchu nebo tekutiny z nádoby do pacientovy pleurální dutiny při inhalaci, prst na gumové rukavici, rozřezané na konci, se vloží na gumovou trubičku.
Za účelem vytvoření podtlaku v pleurální dutině, vyhlazení plic a spolehlivějšího odtoku hnisu lze použít aparát Perthes-Gartert, sestávající ze systému 3 lahví (obr. 17.7).
Dříve byl celý systém trubek naplněn antiseptickým roztokem. Volný konec trubky je ponořen do nádoby s dezinfekčním roztokem.
Thoracentéza. S omezeným empyémem u dětí se provádí thorakocentéza pro zavedení drenážní trubice - malý řez přes všechny tkáně mezikrstního prostoru.
194.48.155.245 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.
Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné