Proč dochází k srdeční pneumonii a jak je to nebezpečné?

Lékaři často čelí takovému problému, jako je srdeční pneumonie. Je známo, že práce plic závisí do značné míry na stavu srdce. Při srdečním selhání může docházet k stagnaci v plicním oběhu. To vede k narušení ventilace a rozvoji zánětu. Taková pneumonie se nazývá kongestivní. Jaká je etiologie, symptomy a léčba tohoto plicního onemocnění?

Specifičnost městnavé pneumonie

Zánět plic je onemocnění, které postihuje plicní tkáň. Pneumonie je rozdělena do dvou typů: primární a sekundární. Primární mají infekční povahu. Sekundární se vyvíjejí s jinými závažnými onemocněními. Kongestivní pneumonie se nejčastěji tvoří na pozadí srdečního selhání. To je také nazýváno hypostatic. Tato patologie je nejčastější u jedinců s těžkou somatickou patologií. Je to nebezpečné pro starší osoby a často způsobuje smrt pacientů.

Mechanismus pneumonie je komplikovaný. Všechno to začíná porušením venózního odtoku krve. Poslední proniká přes cévy, pocení alveoly. To vše vede k otoku a zánětu. V průběhu času je normální tkáň nahrazena vláknitou. Výsledkem kongestivní pneumonie může být skleróza plic a vznik hnědého indurace. Vývoj srdeční pneumonie je nejčastěji způsoben chronickou formou srdečního selhání. Pod ním se rozumí stav způsobený porušením kontraktility myokardu v důsledku selhání pravé komory.

Etiologické faktory

Ne každý ví, proč se pneumonie vyvíjí na pozadí srdečních onemocnění. Rozsáhlá kongestivní pneumonie může být komplikací následujících srdečních patologií:

• ischemické onemocnění (srdeční infarkt);
• ateroskleróza;
• kardioskleróza;
• mitrální stenóza;
• arytmie;
• hypertenzní onemocnění.

Se všemi těmito chorobami je hemodynamika narušena. V této souvislosti se zhoršuje drenážní funkce průdušek. Sputum se hromadí v lumen, který slouží jako příznivý faktor pro reprodukci patogenních mikroorganismů. Ovlivněna je také plicní ventilace. Ve většině případů, s městnavou pneumonií, jsou postiženy dolní laloky plic. Obvyklejší je jednostranný zánět. V tomto případě pravá plíce trpí častěji než levá. K predispozičním faktorům patří kouření, pravidelný příjem alkoholu, stáří (nad 60 let), prodloužený odpočinek na lůžku, fyzická nečinnost, deformace hrudníku.

Neméně důležité jsou možné příčiny srdečního selhání. Patří mezi ně ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie, endokrinní patologie (diabetes, onemocnění štítné žlázy), nutriční chyby (přebytek tuku ve stravě zvířat), vrozené a získané srdeční vady.

Příznaky srdeční pneumonie

Kongestivní pneumonie ve většině případů probíhá méně rychle než primární forma pneumonie. Závažnost symptomů závisí na následujících faktorech:

• stupeň průtoku krve a ventilace;
• závažnost a stadium základního onemocnění;
• k sekundární infekci.

Příznaky se nemusí objevit okamžitě, ale po několika dnech nebo dokonce týdnech po odpočinku na lůžku. Kongestivní pneumonie je rozdělena na časné a pozdní. V druhém případě se příznaky objeví po 2-6 týdnech. Pokud se objeví zánět v důsledku srdečního selhání, může se u pacienta objevit následující příznaky:

• mírná horečka;
• produktivní kašel;
• hemoptýzu;
• slabost;
• dušnost;
• malátnost;
• špatná tolerance cvičení.

Dalšími příznaky onemocnění jsou tachykardie, nucené držení těla, cyanóza kůže. Lékaři znají nebezpečí stagnující pneumonie. Toto onemocnění, pokud není léčeno, může vést k rozvoji pohrudnice a perikarditidy. V druhém případě dochází k zánětu perikardu.

Jak rozpoznat městnavou pneumonii?

Často je nemoc skryta, příznaky jsou mírné. Pro diagnózu jsou prováděny následující studie:

• obecný a biochemický krevní test;
• test moči;
• elektrokardiografie;
• Ultrazvuk srdce;
• perkuse a sluch plic;
• měření tlaku;
• počítání pulsu a frekvence dýchacích pohybů;
• Ultrazvuk pleurální dutiny;
• Rentgenové vyšetření plic.

Velký význam má sbírka anamnézy. Při poslechu plic pro pneumonii se ukazuje drsné dýchání, přítomnost jemných bublajících rales. Hlavní diagnostickou metodou je radiografie. To vám umožní identifikovat známky zánětu (změny ve struktuře plic, přítomnost lineárních stínů, akumulace hemosiderinu, expanze kořenů plic). Změny v krvi jsou menší.

Pokud máte podezření na srdeční pneumonii, provede se test sputa. V něm lze nalézt buňky s hemosiderinem. Důležité pro stanovení diagnózy jsou pokyny pacienta o přítomnosti srdečního onemocnění. Pro potvrzení diagnózy srdečního selhání se provádějí zátěžové testy, vyšetřuje se složení plynu v krvi, provádí se zobrazení magnetické rezonance srdce a provádí se ventrikulografie.

Jaké jsou procedury?

Léčba městnavé pneumonie by měla být komplexní. Zahrnuje použití antimikrobiálních látek (antibiotik), kyslíkové terapie, podávání imunomodulátorů, expektorantů.

Ty mohou zlepšit výtok sputa a normalizovat průchodnost průdušek. Z této skupiny léčiv se používá Acetylcystein, Ambroxol, Bromhexin. V případě edému jsou indikovány diuretika (furosemid). Volba antibiotika závisí na typu patogenu. Nejčastěji předepisované peniciliny, makrolidy, cefalosporiny. Je výhodné zavádět antibiotika intramuskulárně.

Navíc může být provedena masáž hrudníku. Důležitým místem v léčbě stagnující pneumonie je terapeutická gymnastika. Pokud můžete vstávat a chodit, musíte to udělat častěji. Lidé s přísným odpočinkem si musí pravidelně měnit polohu a provádět různá cvičení. Aby bylo možné obnovit nemocnou osobu, je nutné vyléčit základní onemocnění, které vedlo k pneumonii (srdeční selhání). V této situaci může lékař předepsat glykosidy, látky, které normalizují metabolické procesy v srdečním svalu. V případě akutní insuficience se podává Strofantin nebo Korglikon, při chronické insuficienci jsou předepsány beta-blokátory, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, kardiální glykosidy (Digoxin).

Pokud je to nutné, může být provedena lékařská bronchoskopie, může být provedena thoracentéza. Pokud budete dodržovat lékařský předpis, pak se infiltrace v plicích rozpustí. Prevence srdeční pneumonie zahrnuje pravidelnou změnu polohy a gymnastiku u pacientů, kteří jsou na prodlouženém lůžkovém lůžku a nemohou chodit. Organizovaná masáž prsou.

Toto video je o léčbě pneumonie:

Kongestivní pneumonie se tedy nejčastěji vyvíjí u osob připoutaných k lůžku.

Srdeční selhání nebo pneumonie? Příznaky, rozdíly, akce

Pneumonie a městnavé srdeční selhání jsou do značné míry vzájemně provázány. Na pozadí srdečního selhání se tedy může objevit zánět v dolních částech plic. Důvodem je porušení plicní ventilace způsobené stagnací v plicním oběhu. Na druhou stranu pacienti s pneumonií trpí častěji infarkty srdce.

Může se projevit jak městnavé srdeční selhání, tak pneumonie:

• dušnost;
• těžkost a bolest na hrudi;
• slabost a únava.

Pneumonie je zánětlivé onemocnění plic, které je doprovázeno nejen bolestí a těžkostí v hrudníku, obtížným dýcháním, ale i kašlem do sputa, hemoptýzou. Příčiny pneumonie jsou bakteriální, virové, plísňové infekce.

Srdeční selhání je onemocnění, při kterém jedna nebo obě strany srdečního svalu ztrácejí schopnost účinně pumpovat krev. Někdy může být toto onemocnění spojeno s plicními patologiemi, například plicním emfyzémem, který se ve symptomatologii podobá pneumonii.

U obou typů onemocnění může být přítomen kašel, protože srdeční selhání vyvolává zánět a přetížení plic v důsledku nedostatku kyslíku v krvi. To komplikuje diferenciální diagnózu skutečnosti, že na radiografii, tyto dva typy patologie prakticky nerozlišují.

Léčebné taktiky

Pro vypracování léčebného plánu je nutné provést komplexní diagnostiku. Po přesném stanovení příčiny alarmujících symptomů je léčba předepsána.

Problém s dýcháním a nedostatek kyslíku mohou vyžadovat, aby se osoba připojila k kyslíkovému přístroji, aby zajistila umělé dýchání. Pokud pacient trpí srdečním selháním a pneumonií, léčba začíná u těchto pacientů, poté pokračuje k úlevě od nepravidelností srdečního svalu.

Pacienti s takovými patologiemi jsou umístěni v nemocnici, kde je jim poskytována náležitá péče a terapie. V závislosti na povaze pneumonie je předepsána vhodná léčba (antivirová, antibiotická léčba atd.). Léčba srdečního selhání může být prováděna pomocí konzervativních metod (farmakoterapie) nebo na základě chirurgického zákroku.

Adresa penzionu: Pargolovo, Lomonosova St., 30, Lit. B

Pneumonie proti srdečnímu selhání

Zápal plic - příznaky, příznaky a příčiny

Pneumonie je zánětlivý proces, který se vyskytuje v plicích (pneumonie), může být jednostranný i bilaterální, to znamená zánět jednoho nebo dvou plic. Obvykle způsobené bakteriemi, viry a plísněmi v plicích. Před příchodem penicilinu byla pneumonie považována za velmi nebezpečnou nemoc a ze tří pacientů zemřela. Statistiky této nemoci jsou takové, že v současné době se ve Spojených státech amerických každoročně zaznamenávají tři miliony případů pneumonie a v Ruské federaci přibližně jeden milion.

S touto nebezpečnou a nepříjemnou nemocí se člověk může nakazit prakticky všude (zejména v případě oslabení lidské imunity). Pneumonie se přenáší běžnými vzduchovými kapičkami, kašlem, kýcháním atd. Méně častá cesta infekce pneumonií je hematogenní - pronikání patogenu do plic s průtokem krve (v případě všech druhů infekčních onemocnění). Nejjednodušší způsob, jak aktivovat pneumonii, je endogenní, je způsoben přítomností mikrobů v lidském těle v době nástupu onemocnění.

K chronickým onemocněním, jako jsou srdeční onemocnění, chronické plicní onemocnění, cukrovka, dlouhodobá ležící poloha, snížená imunita, lidé trpící alkoholismem, kuřáci řetězců a podobně, přispívá k výskytu pneumonie. Nejvíce snadno nakaženi jsou starší lidé a nezletilí.

V současné době je pneumonie stále považována za nebezpečnou a zůstává smrtelná, protože z 20 případů, jeden zemře. Úmrtnost u pacientů v Ruské federaci, pneumonie je na šestém místě, což činí léčbu vážně od samého počátku nástupu onemocnění.

Příčina pneumonie

Zánět plic nebo pneumonie v drtivé většině případů je způsoben následujícími bakteriemi: streptokoky, pneumokoky, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky, hemofilní bacily, vzácně pneumonie způsobená různými houbami, viry - některé z nich jsou velmi rezistentní na antibiotika. Můžete získat pneumonii v důsledku alergické reakce v plicích, stejně jako po utrpení běžných onemocnění, jako je chřipka nebo respirační infekce. Kauzativní agens nemoci vstupuje do plic hlavně nosem nebo ústy, v přítomnosti nidus chronické infekce.

Empyema není úplný seznam nemocí, které se mohou objevit na pozadí pneumonie. Nejzávažnější komplikací po pneumonii je respirační selhání. Nejčastější respirační selhání nastává po onemocnění u starších osob a u pacientů s jedním z chronických onemocnění (obstrukční bronchitida, bronchiektáza a další). Vývoj srdečního a respiračního selhání může vést k smrti.

Příznaky a příznaky pneumonie

V závislosti na povaze patogenu a fázi, ve které se nachází, se různé komplikace (hnisavá dutina vytvořená v plicích, pohrudnice atd.) Mohou projevit různými způsoby:

- Pneumokoková (lobarová pneumonie) - vyvíjí se velmi intenzivně, často ji může vyvolat podchlazení těla. Pacient téměř vždy zvedne vysokou teplotu (asi 39,5 stupně) a to vše je doprovázeno těžkou zimnicí. Při kašli dochází k prudkým bolestem v plicích, kašel v raných stadiích onemocnění je převážně suchý, později s progresí pneumonie s uvolňováním sputa s krví a hnisavou hmotou. Zvýšená tělesná teplota může trvat týden, zatímco tam jsou ostré kapky (až 35 stupňů), po zahájení užívání antibakteriálního léčiva teplota plynule klesá a nedosahuje kritické hodnoty.

- Staphylococcal pneumonia je doprovázena stejnými příznaky jako předchozí, ale může být v závažnější formě.

- Fokální, bronchopneumonie se může vyskytnout po bronchitidě, zánětu plic, které jsou chronické, jako komplikace. Onemocnění začíná v tomto případě se silným chladem. Teplota zpravidla stoupá nad 38,5 stupně. Zvýšení teploty je doprovázeno suchým kašlem nebo sputem. Při kašli a dýchání jsou v plicích silné bolesti.

- Virová, plísňová pneumonie je charakterizována onemocněními, horečky, bolestmi hlavy a bolestmi v měkkých tkáních. S pneumonií tento druh kašle není tak výrazný a bolest je mnohem menší než u pneumonie jiné povahy.

Riziko pneumonie je způsobeno především výslednými komplikacemi. např. srdeční nebo respirační selhání a intoxikace, mohou být postiženy některé vnitřní orgány.

1. Kašel je převážně suchý, následovaný uvolněním sputa s krví a hnisavou hmotou, která je vlastní krupózní pneumonii.

Při streptokokové pneumonii se při kašli uvolňuje sputum s hroudy hnisu a krve. Pokud existuje nidus chronického zánětu, sputum se vylučuje při kašlání zápachu hniloby.

2. Harking krve je pozorován s plísňovou pneumonií a v kombinaci s ostrými bočními bolestmi v plicní oblasti indikuje plicní infarkt.

3. Jedním ze symptomů pneumonie je bolest na hrudi. Při pneumonii je pozorována bolest na hrudi během dýchání a kašel. Bolest může být dvou typů: povrchní a hluboká. Zaměření zánětu může být také umístěno ve spodní části plic, v tomto případě může dojít k zánětu bránice s následným rozšířením do celé peritoneální oblasti, což povede k "ostrému žaludku".

4. Pocit plicní insuficience (dušnost) - je hlavním příznakem pneumonie. Velmi výrazný během zánětu způsobeného onemocněním bronchopulmonálního systému s chronickou povahou nebo srdečním selháním. Dušnost se projevuje nejsilněji ve vážnějším stavu pacienta.

Všechny výše uvedené příznaky jsou běžné u pneumonie, ale navíc dochází k celkové intoxikaci. V tomto případě se vyskytují: zimnice, nadměrné pocení, zvýšená tělesná teplota (až 40 stupňů), ztráta chuti pacienta a může dojít k nevolnosti a zvracení. V případě starších lidí a prudké ztráty síly může pacient ztratit vědomí.

Jak zjistit pneumonii (pneumonii)?

Nejběžnějším způsobem, jak zjistit pneumonii, je každoroční lékařské vyšetření. Ale pokud si přejete, nebo pokud si v sobě najdete výše uvedené příznaky nemoci, člověk se může nezávisle poradit s lékařem a podstoupit další vyšetření. Hlavním nástrojem při diagnostice pneumonie je fluorografie. Pomůže upevnit centrum zánětu (zánět laloku, vyvíjející se v jednom laloku plic nebo na větším povrchu plic).

Kromě fluorografie je nutné projít sputem vybraným pro kašel a poslat ho pro laboratorní analýzu, čím dříve se vzorek sputa dopraví do laboratoře, tím větší je pravděpodobnost, že laboratorní pracovníci určují povahu pneumonie (krupózní pneumonie, stafylokoky, bronchopneumonie, viry, houby). Pokud je dodávání sputa do laboratoře zpožděno, nebude možné určit přítomnost infekce.

Při diagnóze pneumonie je nezbytné absolvovat krevní testy. Pokud je pneumonie bakteriální, virové povahy, pak se obsah bílých krvinek zvýší.

Léčba

Léčba pneumonie by v žádném případě neměla být odložena a měla by být prováděna pouze pod dohledem lékaře a nepokoušejte se léčit samy. Starší osoby a děti, které trpí pneumonií po akutních a chronických onemocněních plic a průdušek, stejně jako při současných závažných onemocněních, podléhají povinné hospitalizaci. Hospitalizace ve výše uvedených případech je povinná, protože pozdní a nekvalitní léčba pneumonie, dokonce i mírné formy, komplikuje léčbu, zpožďuje ji a způsobuje nejrůznější komplikace.

Při léčbě pneumonie byla použita antibiotická léčba. Dříve, jeden typ antibiotika, penicilin, byl dostatečný, ale nyní bakterie a viry jsou rezistentní na toto antibiotikum, a další léky musí být použity, které mohou zabít virus v krátké době.

V závislosti na domácích podmínkách as pneumonií s mírným průběhem nemoci může být léčba předepsána doma, ale hospitalizace je indikována především pacientům. Pokud se nemoc vyskytuje s celkovou intoxikací těla a horečky, pacientovi je předepsán odpočinek na lůžku. Aby bylo zajištěno větrání plic a drenáž pacienta musí čas od času změnit polohu těla a vykašlávání sputum. Vykašlávané sputum by mělo být umístěno ve speciální nádobě s těsným víčkem. Místnost, ve které je pacient umístěn, by měla být pravidelně větrána a mělo by být prováděno mokré čištění.

Neméně důležitá je výživa pacienta, musí být nasycena produkty obsahujícími vitamíny, mikroprvky. Při intoxikaci a při zvýšené teplotě by měla být potrava přijímána v tekuté formě. Je nutné pít vývar, džusy a minerální vodu. Velká pozornost by měla být věnována péči o ústní a pokožku.

Kongestivní pneumonie a pneumonie komplikují cévní mozkovou příhodu

Kongestivní (hypostatická) pneumonie

Hlavními původci jsou stafylokoky, pneumokoky, Klebsiella, E. coli a bakteroidy. Tato pneumonie je často lokalizována v zadní části plic. Obvykle postupuje pomalu, bez charakteristických stížností pacientů.

Pneumonie začíná na pozadí kongesce v plicích a (nebo) dlouhých předčasných lůžkách a (nebo) řady příznaků srdečního selhání. Nástup této pneumonie je nenápadný a následně se náhle zvyšuje slabost, dušnost, kašel nebo srdeční selhání.

Objektivní fyzikální skeny (oslabené vezikulární dýchání, sonorní vlhké malé a střední bublinkové ralesky) a rentgenové symptomy jsou objektivně sledovány: na pozadí poklesu průhlednosti plicních polí jsou detekovány jemné, zakalené infiltráty s průměrem 2-3 mm až 2-3 cm; v plicích mohou být známky stagnace. Pneumonická intoxikace ještě více zhoršuje práci myokardu. Často je jediným projevem takové pneumonie zvýšení symptomů CHF nebo vzhled refrakternosti CHF na léčbu, která se provádí. Minimální změny jsou zaznamenány v periferní krvi - leukocytóza je malá nebo chybí.

Pneumonie, komplikující mrtvice

Často se tato pneumonie vyskytuje na pozadí průběhu mrtvice. Tato pneumonie předurčuje stagnaci v plicním oběhu. prodloužený odpočinek na lůžku, snížení ventilace, hromadění nadměrného množství průdušek v průduškách a zhoršený kašel s vysokou pravděpodobností následného nasátí orofaryngeálního obsahu.

Tato pneumonie může být časná (v prvních 2-3 dnech) a pozdní (2-6. Týden po nástupu mrtvice). Včasná pneumonie je maskována příznaky mrtvice: zhoršené vědomí a dýchání (hlučné, bublající, arytmické).

Hlavními příznaky takové pneumonie jsou výskyt horečky, tupý perkusní zvuk v postižené oblasti, těžké nebo bronchiální dýchání, jemné bublání a sípavé sérum. Rentgenové snímky ukazují rychlou fúzi infiltračních ohnisek (často na obou stranách) v dolních oblastech plic.

Přečtěte si manuál o pneumonii. napsal profesor BSMU A.E. Makarevich.

Viz následující sekce:

Pomalé řešení / nevyřešená komunitní pneumonie

Sinopalnikov A.I. Zaitsev A.A.

Termín "pomalu se rozlišující / neřešitelný, hypochondující" 1 komunitní pneumonie (CAP) se používá k označení těch případů onemocnění, kdy rentgenové změny přetrvávají po dostatečně dlouhou dobu, což přesahuje očekávaný čas reverzního vývoje fokálně infiltrativních změn v plicích [1]. Snad nejpřesnější definice pomalého rozlišení / nevyřešeného VP byla dána S.H. Kirtland a R.H. Winterbauer [2]: „... pomalá regrese radiologických změn u imunokompetentních pacientů, charakterizovaná snížením velikosti pneumonní infiltrace o méně než 50% do konce 2. týdne a neúplným rozlišením do konce 4. týdne od nástupu onemocnění při současném zlepšení klinického obrazu (zejména, dosahování apyrexie atd.) na pozadí probíhající antibiotické léčby.

Případy prodloužené radiologické obnovy EP musí být odlišeny od tzv. Pneumonie. neodpovídá na léčbu (druhá je charakterizována nedostatečnou klinickou odpovědí navzdory probíhající antimikrobiální chemoterapii 2) (Obr. 1). Na druhé straně, pneumonie. neodpovídá na léčbu, je rozdělena na progresivní a perzistentní. Progresivní pneumonie je charakterizována vývojem v prvních 72 hodinách po vstupu pacienta do nemocnice s akutním respiračním selháním, které vyžaduje podporu dýchání a / nebo septickým šokem, který se obvykle vyvíjí během prvních 72 hodin od hospitalizace [3]. Takový klinický „scénář“ je nejčastěji spojován s neefektivní terapií, rozvojem VP komplikací a tvorbou extrathorakálních ložisek infekce. Termín „perzistentní pneumonie“ popisuje případy opožděné regrese symptomů onemocnění, kdy je zpravidla 6 nebo více dnů vyžadováno k dosažení známých kritérií klinické stability 3 [4,5].

Protrahované rozlišení fokálně infiltrativních změn v plicích na pozadí výrazného reverzního vývoje klinických příznaků onemocnění se obvykle nepovažuje za nezávislý rizikový faktor nepříznivého výsledku pneumonie a ve většině případů nevyžaduje opakované cykly antibakteriální léčby.

Důvody pomalého rozlišení fokálně infiltrativních změn v plicích jsou různorodé a jsou spojeny s charakteristikami patogenu, klinickými znaky onemocnění a faktory „hostitele“. Je třeba zmínit i četný seznam onemocnění / patologických stavů, syndromu syndromu s pneumonií (obr. 2).

Důvody pro pomalé řešení /

nevyřešený VP související

Příčiny protrahovaného průběhu EP spojené s pacientem mají zpravidla významnější vliv na klinický a radiologický vývoj onemocnění než známé charakteristiky patogenu (virulence, rezistence na léčivo). Mezi nejvýznamnější faktory pomalého radiologického rozlišení pneumonie je třeba poznamenat starší pacientský / senilní věk a přítomnost současných postižení vnitřních orgánů. Pouze 30% pacientů ve věku nad 50 let po 4 týdnech od zahájení léčby tak vykazuje úplné vymizení pneumonické infiltrace, zatímco u mladých pacientů ve středním věku se pozoruje rentgenové vyšetření ve více než 90% případů [6]. 70–80% pacientů s komorbiditami (CHOCHP, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin, diabetes mellitus atd.) Také prodlužuje (déle než 4 týdny) rozlišení EP [7–9]. V tomto seznamu je zvláštní místo obsazeno městnavým srdečním selháním - za prvé, s touto chorobou je pneumonie často mylně diagnostikována, což „podporuje“ neodůvodněné předepisování antibiotik, a za druhé, žilní pluralitu v plicním oběhu v důsledku „stagnace“ povrchově aktivních látek a lymfatických buněk odvodnění způsobuje predispozici k bakteriální invazi a je jedním z důvodů pomalého rozlišení pneumonické infiltrace [10].

Pomalé obnovení rentgenového záření je pozorováno u značného počtu (35–75%) pacientů s chronickým alkoholismem [11] a tabák ke kouření inhibuje mukociliární clearance a je nezávislým rizikovým faktorem invazivní pneumokokové infekce [12].

Samostatně je nutné rozlišovat případy pneumonie u osob s imunodeficiencí, téměř vždy doprovázené syndromem prodlouženého radiologického rozlišení. U pacientů infikovaných HIV je obvykle diagnostikována pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, ale snížením počtu CD4 + 85% lymfocytů je vizualizováno omezené nebo difúzní dvoustranné stínování (počítačová tomografie ukazuje vzor matného skla), tvoří se proužky pásu. Je pozoruhodné, že v 15–25% případů, navzdory demonstrativním klinickým příznakům (horečka, známky intoxikace, dušnost), může rentgenový obraz zůstat málo změněný nebo neporušený [13].

Pneumonie u pacientů s imunodeficientními onemocněními / stavy je zpravidla charakterizována těžkým / komplikovaným průběhem a pomalou regresí klinických a radiologických příznaků onemocnění. Spolu s S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, R. jiroveci, stejně jako cytomegalovirus a plísňové infekce, jsou častými mikrobiologickými nálezy u těchto pacientů. Z primárních imunodeficiencí je nejčastěji diagnostikována agamaglobulinémie vázaná na X a obecná variabilní imunodeficience vyžadující substituční terapii imunoglobuliny. Podezření na sekundární imunodeficience by se mělo vyskytnout pokaždé, když je vyčerpaný pacient v případech diagnostiky solidních zhoubných nádorů, difúzních onemocnění pojivové tkáně, hemoblastózy, při užívání systémových glukokortikoidů a příjemců dárcovských orgánů [14].

Příčiny pomalého rozlišení / nevyřešených VI

se samotnou chorobou

Důležitým důvodem pomalého rozlišení SZP je závažný průběh onemocnění, při němž je průměrná doba rentgenového vyšetření v průměru přibližně 10 týdnů. Nezávislé rizikové faktory pro prodlouženou pneumonii jsou také multilobarová pneumonická infiltrace a sekundární bakteriémie (obr. 3) [15].

Prodloužený průběh VP přirozeně koresponduje s takovými komplikacemi onemocnění, jako je plicní absces nebo komplikovaná pleuróza / empyém, které jsou často vyřešeny vznikem postpneumonického pneumo-fibrofibrózy.

Dalším možným rizikovým faktorem pro pomalu se měnící SZP je často neefektivní počáteční antibiotická léčba, která je zase určena volbou antibiotika, které je neaktivní vůči původci / původcům onemocnění (získané nebo přirozené rezistence), dávkovacím režimům atd.

V tomto ohledu stojí za zmínku tyto studie, jejichž výsledky odhalily významné rozdíly v účinnosti léčby spojené s jedním nebo jiným antibakteriálním léčivem, zatímco přibližně 84% pacientů dostalo terapii, která splňuje požadavky doporučení pro léčbu pneumonie (tabulka 1).

Ukázalo se, že použití "respiračních" fluorochinolonů je charakterizováno nejnižší incidencí časného a celkového selhání léčby, zjevně díky své vysoké aktivitě proti všem potenciálním patogenům EAP.

Příčiny pomalého rozlišení / nevyřešených VI

Na první pohled se zdá paradoxní, že pneumokoky, které jsou hlavním původcem SZP, způsobují většinu případů protrahovaného průběhu onemocnění. Další z prvních studií o příčinách pomalu se měnící pneumonie ukázala, že rentgenová obnova pneumokokové pneumonie do konce 4. týdne byla pozorována u 91% pacientů s plicním onemocněním jediného laloku a v 56% případů s multilobarovou prevalencí procesu [11].

Mezi známé příčiny prodloužené pneumokokové pneumonie patří multirezistentní S. pneumoniae a sekundární bakterémie. V druhém případě je načasování úplného reverzního vývoje pneumonické infiltrace 3-5 měsíců [1].

S pneumonií způsobenou Legionella pneumophila je téměř ve všech případech dlouhodobá perzistence infiltrativních změn v plicích. To je částečně způsobeno tím, že pacienti „nereagují správně“ na empirickou antibiotickou léčbu, která je doprovázena jak klinickým, tak radiologickým poškozením. Změna antibiotik se jmenováním makrolidů nebo "respiračních" fluorochinolonů (levofloxacin atd.) Umožňuje zotavení, ale rentgenové rozlišení někdy zpožďuje až 6-12 měsíců. V případech adekvátního zahájení antibakteriální terapie je však „legionářská“ choroba charakterizována pomalým reverzním vývojem fokálně infiltrativních změn a vysokým výskytem postpneumonické plicní fibrózy. Zejména bylo prokázáno, že u 65% pacientů s pneumonií legionelly přetrvávají radiografické změny v plicích i po 8 týdnech od nástupu onemocnění [16]. Podle výsledků řady studií je rentgenové vyšetření pozorováno v průběhu prvních 4 týdnů v průměru ve 12% (od 0 do 29%) a trvá déle než 12 týdnů u 54% (od 42 do 70%) pacientů [17,18] (Tabulka 2). ).

Mykoplazmatická pneumonie je charakterizována mírným průběhem, ale pouze ve 40% případů do konce čtvrtého týdne onemocnění se dosáhne rentgenového zotavení, zatímco v jiných případech to vyžaduje nejméně 8 týdnů [19].

K pneumonii způsobené Chlamydophila pneumoniae dochází také mírně a je charakterizována rychlým rozlišením klinických a radiologických příznaků, zejména u mladých pacientů. Ve většině případů rozlišení pneumonní infiltrace v této formě EP nepřesahuje 4 týdny, ale u 20% pacientů může dosáhnout 8-9 týdnů. Kromě toho reziduální změny ve formě postpneumonické plicní fibrózy přetrvávají u 10–20% pacientů [8].

Ve vztahu k ostatním patogenům je známo, že pneumonie způsobená H. influenzae ve více než polovině případů je doprovázena prodlouženým (v průměru 6 týdnů) rozlišením pneumonické infiltrace. VP, způsobený aerobními gramnegativními enterobakteriemi, je zpravidla charakterizován závažnějším průběhem a je téměř vždy doprovázen dlouhými obdobími zotavení rentgenového záření. Staphylococcal pneumonia je charakterizován pravidelně častou tvorbou destruktivních změn v plicích; Rozlišení onemocnění je pomalé, často s výsledkem lokální pneumofibrózy.

Antibiotická rezistence patogenů CAP může být také příčinou protrahovaného onemocnění. V tomto ohledu je důležité, aby lékař poznal místní epidemiologii rezistence hlavních patogenů pneumonie a zvážení známých rizikových faktorů polyresistence S. pneumoniae4 [3].

se syndromem „prodloužené pneumonie“

Seznam nemocí, které se vyskytují pod rouškou pneumonie samotné, je velmi různorodý (obr. 2), proto v případech pomalého vyřešení / nevyřešeného EP je někdy hledání alternativního onemocnění klíčové [20]. Obecně je alternativní diagnóza stanovena u více než 20% pacientů se syndromem „prodloužené pneumonie“ [21].

Infiltrativní plicní tuberkulóza

Velmi důležitý v procesu diferenciální diagnostiky je rozdíl mezi prodlouženou pneumonií a infiltrativní plicní tuberkulózou (Tabulka 3). Slova dobře známého internisty Roberta Hegglina5 jsou dnes také velmi relevantní: „Měli bychom učinit pravidlo, že každý proces by měl být považován za tuberkulózní, dokud není zcela jisté, že patří do jiné skupiny nemocí“.

Základem pro diagnostiku tuberkulózy je detekce mykobakterií rezistentních vůči kyselinám ve světelně-luminiscenční mikroskopii ve stěrech sputa (materiál získaný fibrobronchoskopií) obarvený Ziehl-Neelsonem. Současně by měly být vyšetřeny alespoň 3 vzorky sputa po dobu 3 po sobě následujících dnů a mělo by být vyšetřeno nejméně 100 zorných polí. Polymerázová řetězová reakce umožňuje detekci specifické DNA mykobakterií, nicméně vzhledem k nízké specificitě (vysoká pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků) je tato metoda považována za dodatečnou. Tradiční mikrobiologická diagnostika (kultivace sputa) umožňuje izolovat kulturu mykobakterií za 21–90 dnů.

Tuberkulinová diagnóza má určitý význam - nedostatek odezvy je důkazem ve prospěch tuberkulózy plic. Naproti tomu hyperergická reakce (velikost papule 21 mm nebo více) naznačuje infekci mykobakteriemi. Pozitivní reakce s velikostí papule 5 až 20 mm není diagnostická, protože může být způsobena specifickou senzibilizací na tuberkulin, a to jak v důsledku infekce, tak očkování / revakcinace BCG.

Systém pro komplexní diagnostiku tuberkulózy také používá metody pro stanovení protilátek a antigenů mykobakterií (ELISA), ale jejich diagnostická hodnota je nízká vzhledem k omezené citlivosti a specificitě.

Mimořádně důležité při vyšetření pacienta s pomalu se rozlišujícím / nerozlišitelným EAP je vyloučení zhoubného novotvaru. Endobronchiální nádor může zcela nebo částečně okludovat respirační trakt, což vede k rozvoji post-obstrukční pneumonie. Současně mohou být nepřítomny radiologické příznaky atelektázy, protože respirační oddělení jsou naplněna zánětlivým exsudátem.

Některé typy rakoviny plic mohou projevit plicní infiltráty s tvorbou fokálního nebo masivního fokálně konfluentního stínování na rentgenovém snímku. To je nejvíce charakteristické pro bronchioloalveolární karcinom (BAR). V každém třetím případě BAR je vizualizováno lalokové těsnění plicní tkáně a vzduchový bronchogram přítomný v některých případech posiluje přesvědčení v diagnóze pneumonie. Pokud není přítomen fibrobronchoskopický endobronchiální růst nádorových hmot.

Lymfom může také vykazovat převážně lokální lokalizaci procesu. Například poškození lymfocytů plic je pozorováno u lymfogranulomatózy v přibližně 10% případů (méně často u non-Hodgkinova lymfomu). Je důležité zdůraznit, že téměř vždy je parenchymální proces „přilehlý“ k hilar adenopatii.

V ojedinělých případech mohou být benigní novotvary (například adenomy průdušek) příčinou pomalého reverzního vývoje fokálně infiltrativních změn v plicích.

V případech pomalé reverze pneumonie u kuřáků starších 40 let a pacientů z jiných rizikových skupin pro rozvoj karcinomu plic je nezbytná fibrobronchoskopie a počítačová tomografie (CT) hrudních orgánů [23].

Tromboembolismus plicní tepny

a plicní infarkt

Pacienti s známých faktorů rizika hluboké žilní trombózy (nedávné operaci, zranění, srdečního selhání, obezita, křečové žíly, delším klidu na lůžku, malignity, hyperglobulinemia, opakovanými epizodami nebo s rodinnou anamnézou trombózy / embolie, atd.) A vývoj ochagovo- infiltrované změny v plicích, je nezbytné vyloučit plicní embolie (PE), plicní infarkt komplikované. Z charakteristických radiografických příznaků plicní embolie je třeba uvést fokální infiltraci, reprezentovanou segmentovým / polysegmentovým homogenním stínováním, přiléhajícím k membráně nebo pobřežní pohrudnici, a vrcholem směřujícím ke kořenu (znak Hampton). Tento rentgenový nález se nachází v období od 12 hodin do několika dnů po embolické epizodě. V případě infiltrativních změn v případech plicní embolie není typická vzdušná bronchogramová tvorba s tvorbou rozpadových dutin.

Pravděpodobnost plicní embolie je velmi vysoká u pacientů s rizikovými faktory pro venózní trombózu, dušnost, tachypnoe, pleurální bolest, které nemají jiné vysvětlení.

V diagnostice plicní embolie je zvláště důležitá vizualizace "kauzálního" trombu v hlubokých žilách dolních končetin (impedanční pletysmografie, duplexní ultrazvuková diagnóza), perfuzní scintigrafie plic, CT s vysokým rozlišením s kontrastem av některých případech angiopulmonografie [24].

Poškození plic je charakteristické pro vaskulitidu, která postihuje malé a středně velké cévy: Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida, polyarteritis nodosa a Chardzh-Strossův syndrom atd. [25]. V případě, že vaskulitida není pozorována, jsou zpravidla do patologického procesu zapojeny léze plicní tkáně a dalších orgánů a systémů (Tabulka 4).

Například v sérii debutních příznaků Wegenerovy granulomatózy, spolu s četnými (někdy přechodnými) plicními infiltráty, jsou léze horních cest dýchacích a ledvin. V každém třetím případě jsou radiologicky vizualizovány segmentové nebo lobarové infiltrační změny. Léze plic u Wegenerovy granulomatózy (často nodulární stínování, méně často fokální nebo masivní infiltrace, pleurální výpotek, atelektáza, alveolární krvácení) se vyskytují v 70–85% případů a mohou být mylně považovány za pneumonii (zejména u febrilních pacientů). Nicméně přítomnost extrapulmonárním projevu onemocnění diktuje, že je třeba revidovat diagnostický a léčebný politiku. Ve 2/3 případů Wegenerova granulomatóza vyvíjí glomerulonefritidu. Kromě toho se do patologického procesu zapojují horní respirační trakt (chronická sinusitida, otitis media), centrální nebo periferní nervový systém (20–34% případů), kůže (40–50% případů), klouby (60% případů).

Méně často, další systémová vaskulitida zahrnuje Chard-Strossův syndrom (nekrotizující granulomatózní vaskulitida, u které „přítomnost“ alergické rýmy, bronchiálního astmatu, hypereosinofilie periferní krve) je nezbytně zahrnuta v diferenciálním diagnostickém hledání syndromu „prodloužené pneumonie“; mikroskopická polyangiitis (ve které, na rozdíl od nodulární periarteritidy, je často popsána multifokální alveolární infiltrace a naopak, polyneuritida není prakticky pozorována); Goodpasturův syndrom (jedinečná kombinace plicních krvácení a glomerulonefritidy s tvorbou protilátek proti bazální membráně glomerulů ledvin a alveolů), atd.

Diagnóza vaskulitidy se zavedením klinické a morfologické varianty vychází z důkladného histologického vyšetření bioptických vzorků postižených orgánů. Je zřejmé, že zjištěné patologické změny nejsou striktně specifické, ale vzhledem k povaze klinického průběhu onemocnění je ve většině případů možné stanovit specifickou nozologickou diagnózu.

Možné plicní a pleurální léze v systémovém lupus erythematosus (SLE) zahrnují pleurii, s nebo bez výtoku, intersticiální pneumonitidu, diafragmatickou myopatii (myositidu), bazální disididovou (subsegmentální) atelektázu, akutní lupus pneumonitis (na základě plicní vaskulitidy). objektivně, pokud jde o hledání diferenciální diagnostické při syndromu „vleklého zápal plic“, mohou být zahrnuty lupus pneumonitida pozorovány u 1-4% případů a projevuje kašel, dušnost, bolest na hrudi, horečka. Prevalence onemocnění u žen (10: 1), mladý věk pacientů, progresivní povaha průběhu a polyorganismus léze (kožní, kostní a svalové, kloubní, renální, neurologické, hematologické a jiné syndromy), detekce antinukleárních protilátek a protilátek proti DNA hodnotit specifickou klinickou situaci [27].

Idiopatická organizovaná pneumonie (bronchiolitis obliterans s organizovanou pneumonií) se typicky vyvíjí ve věku 60–70 let a je charakterizována kašlem, horečkou, dýchavičností, slabostí a multifokální infiltrací alveolární tkáně pozorovanou během několika týdnů. Patogeneze onemocnění není jasná. Jeho vývoj je často pozorován na pozadí tolerovatelné „virové pneumonie“, revmatoidní artritidy, medikace (amiodaron, peniciliny, cytostatika, sulfonamidy) atd. Diagnostika organizované pneumonie je mimořádně důležitá, protože většina pacientů dobře reaguje na léčbu systémovými glukokortikoidními léky. Histologicky se onemocnění projevuje přítomností granulomatózních "dopravních zácp" v lumenu distálních průdušek šířících se uvnitř alveolárních pasáží a alveolů (Masson tele). Pro stanovení diagnózy je často nutné uchýlit se k otevřené nebo torakoskopické plicní biopsii, protože materiál získaný z transbronchiální biopsie často neobsahuje všechny prvky léze, které se týkají diagnózy [28,29].

Základem alergické bronchopulmonální aspergilózy (ABLA) je senzibilizace organismu na houby Aspergillus s rozvojem patogenní změny různých struktur bronchopulmonálního systému, což vede k originalitě a polymorfismu klinického průběhu onemocnění. Radiografie dýchání - způsob, se kterým je ve většině případů začíná komplexní způsob diagnózy ABPA. Nejběžnější homogenní stínování, zabírající část nebo celý lalok plic, zakulacené plomby, umístěné peribronchiálně. Mezi diagnostickými kritérii ABLA rozlišují "velké" a "malé" znaky. Tím, „velké“ atributy zahrnují bronchospastickým syndrom (syndrom astma), přechodné plicní infiltráty, centrální (proximální) bronchiektázie, eozinofilii v periferní krvi, významné zvýšení celkového sérového IgE, vyvolání protilátek proti detekci A. fumigatus, kožní okamžité přecitlivělosti na Aspergillus antigeny, Mezi „malých“ příznaky se objevují detekční Aspergillus mycelia ve sputu vykašlávání průdušek a vrhá dozlatova, pozdní kožní reakce na antigeny hub (Arthus jev) [30].

Chronická eozinofilní pneumonie (Carringtonův syndrom) je idiopatická choroba, která se vyvíjí převážně ve středním věku, 2krát častěji u žen. V přibližně polovině případů mají pacienti známky atopie, vč. a astma bronchiale. Příznaky onemocnění (horečka, kašel, dušnost, sípání, noční pocení, úbytek hmotnosti) lze pozorovat týdny a měsíce před stanovením správné diagnózy. U absolutní většiny pacientů se vyskytuje eosinofilie v periferní krvi. Rentgenový snímek je zpravidla prezentován dvoustrannou, fleškovou nesegmentální alveolární infiltrací, která se nachází hlavně v periferních a bazálních oblastech plic. Méně běžně se mohou vyskytovat bilaterální nebo jednostranné lobarové infiltráty. CT vyšetření se větší citlivost odhaluje stejné funkce, jakož i možné Hilar lymfadenopatii. Charakteristickým znakem chronické eosinofilní pneumonie je rychlý „odpověď“ na jmenování systémových glukokortikoidů: regrese klinických symptomů dochází během 1-2 dnů, rentgen - na 7-10 dnů [31].

V typických případech není diagnóza sarkoidózy (hilar lymfadenopatie s minimálním nebo žádným klinickým projevem) závažným problémem. Plicní projevy sarkoidózy však mohou stimulovat širokou škálu onemocnění, včetně syndromu „prodloužené pneumonie“. Současně se vyskytují zvláštní problémy v případech masivních stínových útvarů, které se často překrývají s kořeny plic a zakrývají možné zvýšení intrathorakálních lymfatických uzlin, což vyžaduje provedení diferenciální diagnózy, včetně a s pneumonií (zejména u febrilních pacientů).

Hlavní metodou pro diagnostiku sarkoidózy je fibrobronchoskopie s transbronchiální biopsií, která umožňuje získat potřebný materiál pro následné histologické vyšetření. V případech, kdy výsledky této studie nejsou dostatečně informativní (

20% případů), jeden se musí uchýlit k pomoci mediostoskopie nebo torakoskopické / otevřené plicní biopsie [32].

Dalším důvodem pro pomalu se měnící pneumonii je oční nasávání kousků potravin nebo jiných cizích těles s jejich vstupem do velkých průdušek. Častěji by takový mechanismus měl být podezřelý u pacientů se zhoršeným kašlem nebo u osob podstupujících intoxikaci. Je třeba poznamenat, že ne všechny cizí tělesa jsou rentgenově pozitivní. V tomto ohledu by při nejmenším podezření na aspiraci měla být okamžitě provedena fibrobronchoskopie.

V ojedinělých případech mohou být mezi příčinami pomalu se měnící pneumonie toxické reakce na léky. Léčivé pneumopatie spojené s cytostatiky (bleomycin, metotrexát) se obvykle projevují difúzními intersticiálními změnami a nevytvářejí zvláštní problémy v diferenciální diagnóze u pacientů se syndromem „prodloužené pneumonie“. Na rozdíl od toho, když se užívá amiodaron, spolu s intersticiálními (retikulonodularními) změnami, mohou být také detekovány lokalizované plicní infiltráty. Jasná regrese infiltračních změn v plicích na pozadí vysazení léků a jmenování systémových glukokortikoidů potvrzuje správnost uvedeného předpokladu.

Taktika léčby pacientů se syndromem „prodloužené pneumonie“ zahrnuje především zvážení možných rizikových faktorů pro pomalé radiologické zotavení:

• věk nad 55 let;

• přítomnost současných onemocnění vnitřních orgánů (CHOPN, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin, zhoubné novotvary, cukrovka atd.);

• těžké pro VP;

• přítomnost komplikací EP (pleurální výpotek, pleurální empyém, plicní absces);

• vysoce virulentní patogeny (L. pneumophila, S. aureus, gramnegativní enterobakterie);

• Léky rezistentní kmeny patogenů.

V případech, kdy má pacient rizikové faktory pro pomalé rozlišení pneumonie, ale existuje jasné klinické zlepšení, doporučuje se po 4 týdnech radiační vyšetření taktiky.

Naopak při absenci známých faktorů protrahovaného průběhu onemocnění je prokázáno další vyšetření - v sérii prioritních diagnostických opatření je třeba provést CT vyšetření hrudních orgánů a fibrobronchoskopii s komplexem bakteriologických a cytologických studií (obr. 4).

1 Pro ruské lékaře, tím častější

min "prodloužená pneumonie".

2 Jedná se o rané terapeutické neefektivnosti v

dalších 48–72 hodin po zahájení léčby.

3 Kritéria klinické stability: tělesná teplota

<37,8 ° C; srdeční frekvence ≤100 za minutu; často

dýchání je ≤24 za minutu; systolický krevní tlak

> 90 mm Hg; arteriální saturace krve ≥90% nebo pO2

> 60 mm Hg; možnost užívání léků uvnitř; ne

účinek zhoršeného vědomí [8,11,12].

4 Věk 65 let; použití laktamů v

během posledních 3 měsíců; opakované terapie -

tamam, makrolid nebo fluorochinolon; dříve (dříve

lakh rok) pneumonie; těžká obsluha

onemocnění vnitřních orgánů (městnavé srdeční selhání

únava, diabetes, CHOPN atd.); chronický alkohol

golismus; onemocnění / stavy imunodeficience (včetně. t

terapie systémovými glukokortikoidy); kontakt s dětmi

navštěvují mateřské školy

5 R. Hagglin. Diferenciální diagnostika interní

onemocnění. M. Medicine, 1965

1. Mittl R.L. Jr Schwab R.J. Duchin J.S. et al. Radiografické rozlišení pneumonie získané v komunitě. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 630–5.

2. Kurtland S.H. Winterbauer R.H. Pomalu se rozlišující, chronická a recidivující pneumonie. Clin Chest Med 1991; 12: 303-18.

3. Mandell L.A. Wunderink R.G. Anzueto A. a kol. Společnost infekčních nemocí Ameriky / Američan Thoracic Society Consensus Pokyny k řízení komunity - Získaná pneumonie u dospělých. Klinické infekční nemoci 2007; 44 (Suppl. 2): 27-72.

4. Daifuku R. Movahhed H. Fotheringham N. a kol. Odhad pro posouzení klinického vyléčení pneumonie získané v komunitě. Respir Med 1996; 90: 587–92.

5. Auble TE, Yealy DM, Fine MJ. Posouzení prognózy a výběr jedince pro pneumonii. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 741–59.

6. Fein A.M. Pneumonie u starších osob: Přehled diagnostických a terapeutických přístupů. Clin Infect Dis 1999; 28: 726.

7. Jay, SJ, Johnson, WG, Pierce, AK. Radiografické rozlišení pneumonie Streptococcus pneumoniae. N Engl J. Med. 1975; 293: 798.

8. Macfarlane J.T. Miller A.C. Roderick Smith W.H. et al. Srovnávací radiografické charakteristiky nemoci legionářů, pneumokokové pneumonie, mykoplazmatické pneumonie a psitakózy. Thorax 1984; 39:28.

9. Rodrigues J. Niederman M.S. Fein A.M. Neřešená pneumonie při léčbě steroidy u pacientů s obstrukčním plicním onemocněním. Am J Med 1992; 93:29.

10. Cunha B.A. Pneumonie u starších osob. Drugs Today 2000; 36: 785–91.

11. Van Meter T.E. Pneumokoková pneumonie byla léčena antibiotiky. Prognostický význam určitých klinických nálezů. N Engl J. Med. 1954; 251: 1048–52.

12. Jay S.J. Johnson W.G. Pierce A.K. Radiografické rozlišení pneumonie Streptococcus pneumoniae. N Engl J. Med. 1975; 293: 798.

13. Karazhas N.V. Dekhnich A.V. Pneumocystis pneumonia: klinické a mikrobiologické aspekty. Antimikrobiální chemoterapie klínového mikrobiolu 1999; 1: 12–22.

14. Sepkovitz K.A. Oportunní infekce u pacientů se syndromem imunodeficience. Clin Effect Dis 2002; 34: 1098–107.

15. Izrael H.L. Weiss. Eisenberg G.M. et al. Zpožděné rozlišení pneumonie. Med Clin North Am. 1956; 40: 1291–303.

16. Ost D. Fein A. Feinsilver S.H. Neřešená pneumonie. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2002.

17. Kuru T. Lynch J.P. Nevyřešené nebo pomalu se měnící pneumonie. Clin Chest Med 1999; 20: 623.

18. Coletta, FS, Fein, AM. Radiologické projevy organismů typu legionella / legionella. Semin Respir Infect 1998; 13: 109.

19. Cameron D.C. Borthwick R.N. Philip T. Radiografické vzory Micoplasma pneumonias. Clin Radiol 1977; 28: 173–80. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae vyžadovala hospitalizaci s důrazem na infekci u starších osob. Arch Intern Med 1993; 153: 488.

20. Bulmer S.R. Lamb D. McCormack R.J. Walbaum P.R. Etiologie nevyřešené pneumonie. Thorax 1978; 33: 307–314.

21. Arancibia F. Ewig S, Martinez, JA, et al. Selhání antimikrobiální léčby u pacientů s pneumonií získanou v komunitě: příčiny a prognostické důsledky. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154.

22. Mishin V.Yu. Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a pneumonie. Kapitola v knize "Pneumonie" M. Ekonomika a informatika 2002; 280-311.

23. Sinopalnikov A.I. Pomalé řešení / nevyřešená komunitní pneumonie. Kapitola v knize "Pneumonie" M. Ekonomika a informatika. 2002; 364–387.

24. Hartmann I.C. Hagen P.J. Melissant C.F. et al. D-dimer testování, ventilace / scintigrafie parfúze, spirálově vypočítaný Tomographic, a konvenční angiography. Am. J. Respir. Krit. Péče. Med. 2000, sv. 162: 2232-2237.

25. Chuchalin A.G. Primární systémová a plicní vaskulitida. Ruský med. Journal 2001; Č. 21 (9): 912–918.

26. Avdeev S.N. Akutně difuzní parenchymální onemocnění plic. Consilium medicum 2008; # 3 (10): 5–11.

27. Semple D. Keogh, J. Forni L. Venn R. Klinický přehled: vaskulitida. Kritická péče 2005; 9: 92–7.

28. Patterson R., Gremmer, L. Greenbergen, P. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment. M. Geotar Medicine, 2000;

29. Cordier J.F. Criptogenní organizující pneumonie. Eur Respir J. 2006; 28: 422-46.

30. Gembitsky E.V. Sinopalnikov A.I. Alekseev V.G. Alergická bronchopulmonální aspergilóza. Ter archiv 1987; 3: 78–83.

31. Ebara, H. Ikezoe, J. Johkok, T. et al. Chronická eozinofilní pneumonie: vývoj radiogramů hrudníku a CT rysů. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 737.

32. Prohlášení ATS / ERS / WASOG o sarkoidóze. Výbor pro prohlášení Sarkoidózy. Americká hrudní společnost. Evropská respirační společnost. Světová asociace pro Sarkoidózu a jiné granulomatózní poruchy. Eur. Respir. J. 1999; 4 (14): 735–737.

33. Cassiere H.A. Niederman M.S. Pneumonie ve Společenství. In: Parsons P.E. Heffner J.E. editory. Tajemství plicní / respirační terapie. 2. ed. Philadelphia: HanleyBelfus, Inc. 2002. str.144–51.

Klíčová slova článku: Slow. vyřešeno / nevyřešeno. získané komunitou. pneumonie