Antibakteriální terapie pneumonie u dospělých

Kašel

Tato doporučení pro antibiotickou léčbu pneumonie byla vyvinuta týmem autorů a schválena Komisí pro politiku antibiotik pod Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace a schválena Ředitelstvím vědeckých a vzdělávacích zdravotnických institucí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace.

Definice

Pneumonie je akutní infekční onemocnění, převážně bakteriální etiologie, charakterizované fokální lézí dýchacích oblastí plic, přítomností intraalveolární exsudace, detekované fyzickým a / nebo instrumentálním vyšetřením, vyjádřené v různých stupních febrilní reakcí a intoxikací.

Klasifikace

Klasifikace, která plně odráží zvláštnosti průběhu pneumonie a umožňuje doložit etiotropní terapii, je založena na etiologickém principu. V praxi však implementace včasné etiologické diagnostiky pneumonie není vzhledem k nedostatku informačního obsahu a dlouhému trvání tradičních mikrobiologických studií příliš realistická.

Alternativou je klasifikace, která bere v úvahu podmínky, za kterých se nemoc vyvinula, charakteristiky infekce plicní tkáně a stav imunologické reaktivity pacienta. Správné zvážení těchto faktorů umožňuje významnou míru pravděpodobnosti stanovení etiologie onemocnění.

V souladu s touto klasifikací se rozlišují následující typy pneumonie: t

  • Komunita získaná (získaná mimo nemocnici) pneumonie (synonyma: domácí, ambulantní).
  • Nemocnice (získaná v nemocnici) pneumonie (synonyma: nozokomiální, nozokomiální).
  • Aspirační pneumonie.
  • Pneumonie u jedinců s těžkými poruchami imunity (vrozená imunodeficience, infekce HIV, iatrogenní imunosuprese).

Podrobnější systematizace některých typů pneumonie, která se používá k doložení empirické terapie, je uvedena v příslušné části.

Pneumonie získaná ve Společenství

Etiologie pneumonie získané v komunitě přímo souvisí s normální mikroflórou „nesterilních“ částí horních cest dýchacích (ústní dutina, nos, ústa a nosohltan). Z mnoha druhů mikroorganismů, které kolonizují horní respirační trakt, může jen několik pacientů se zvýšenou virulencí při pronikání do dýchacích cest plic způsobit zánětlivou reakci i při minimálním narušení obranných mechanismů. Typické bakteriální patogeny pneumonie jsou:

  • Streptococcus pneumoniae - gram-pozitivní koci, nejčastější patogeny pneumonie ve všech věkových skupinách (30% nebo více);
  • Haemophilus influenzae - gramnegativní bacily zodpovědné za rozvoj pneumonie u 5-18% dospělých, častěji u kuřáků a pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou (v etiologii pneumonie, nekapsulárních, sérologicky nespecifických kmenů, kmenů sérotypu H. influenzae hrají hlavní roli (způsobují generalizované infekce - meningitida) );
  • Morazella (Branhamella) catarrhalis - gramnegativní kokobacily, irelevantní patogen pneumonie (u 1–2% pacientů), má zpravidla etiologický význam u pacientů se souběžnou chronickou obstrukční bronchitidou.

Dvě další často detekované etiologické látky pneumonie získané v komunitě se liší od výše uvedených mikroorganismů s vyšší patogenitou a některými dalšími biologickými vlastnostmi. Asymptomatická kolonizace horních dýchacích cest těmito mikroorganismy je nepravděpodobná.

  • Mycoplasma pneumoniae - mikroorganismus prostý vnější membrány, který způsobuje jeho přirozenou rezistenci vůči beta-laktamovým antibiotikům - způsobuje pneumonii získanou v komunitě u 20-30% lidí mladších 35 let; Etiologický „přínos“ tohoto patogenu ve starších věkových skupinách je mírnější (1–9%). Biologie mikroorganismu je charakterizována úzkým spojením s membránou eukaryotických buněk (membranotropní patogen), intracelulární lokalizace je možná.
  • Chlamydia pneumoniae je mikroorganismus, který je výhradně intracelulárním parazitem, který je ve struktuře blízký gram-negativním bakteriím; způsobuje pneumonii ve 2-8% případů, zpravidla není těžké. V poslední době se shromažďují údaje o častém vylučování tohoto mikroorganismu ve spojení s jinými „plicními“ patogeny.

Některé mikroorganismy se obvykle vyskytují jen zřídka v mikroflóře horních dýchacích cest. Četnost jejich detekce, a tedy i role v etiologii komunitní pneumonie, se zvyšuje u jedinců starších věkových skupin, s průvodními chronickými onemocněními a dalšími rizikovými faktory pro rozvoj pneumonie. Tyto mikroorganismy zahrnují:

  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (velmi zřídka ostatní členové čeledi Enterobacteriaceae) jsou irelevantní patogeny pneumonie získané v komunitě (méně než 5% případů), zpravidla u pacientů s průvodními onemocněními (diabetes, městnavé srdeční selhání, renální selhání, selhání jater atd.);
  • Staphylococcus aureus je irelevantní patogen (méně než 5% případů), zpravidla u pacientů se známými rizikovými faktory (stáří, drogová závislost, chronická hemodialýza a tolerovaná chřipka).

Patogeny pneumonie získané komunitou obvykle zahrnují mikroorganismy rodu Legionella - gramnegativní tyčinky, které jsou povinnými patogeny. Legionella spp. (Především Legionella pneumophila) je vzácný patogen pneumonie získané v komunitě (2-10%); nicméně, legionella pneumonia řadí druhé (po pneumokokové) v incidenci úmrtí.

Nemocniční pneumonie

Nemocniční pneumonie zahrnuje nemoci charakterizované výskytem nového plicního infiltrátu 48-72 hodin po hospitalizaci v kombinaci s přítomností klinických údajů potvrzujících jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavý sputum, leukocytóza atd.), S výjimkou infekcí, které byly nalezeny v nemocnici. inkubační dobu v době přijetí pacienta do nemocnice.

Etiologie nozokomiální pneumonie se vyznačuje značnou různorodostí, což ztěžuje plánování empirické terapie. Důvodem jsou významné změny v mikroflóře horních cest dýchacích u pacientů v nemocnicích: téměř okamžitě po hospitalizaci pacienta začíná kolonizace kůže a sliznic horního dýchacího traktu mikroorganismy cirkulujícími v nemocnici.

„Včasná“ nemocniční pneumonie u pacientů, kteří nebyli léčeni antibiotiky, je pravděpodobně způsobena normální mikroflórou horních cest dýchacích s přirozenou úrovní citlivosti na antibiotika.

V nemocniční pneumonii, vyvinuté na pozadí nebo po léčbě (prevence) antibiotiky, hrají hlavní roli následující patogeny:

  • zástupci čeledi Enterobacteriaceae, především Klebsiella a Enterobacter spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Staphylococcus spp.

Ve významné části případů je pro tyto původce nemocniční pneumonie charakteristická přítomnost rezistence vůči antibakteriálním lékům různých tříd.

Mezi nozokomiální pneumonií je zvláštní místo obsazeno ventilační asociovanou pneumonií (VAP), tj. plicního zánětu, který se vyvíjí u osob s umělou plicní ventilací. Nejdůležitějšími faktory pro predikci pravděpodobné etiologie VAP jsou předchozí terapie antibiotiky a doba trvání mechanické ventilace. U pacientů s „časným“ VAP (pneumonie, která se vyvinula s trváním umělé ventilace kratší než 5-7 dnů), která nebyla dříve léčena antibakteriální léčbou, spadá tato definice mezi hlavní etiologické látky:

  • S. pneumoniae,
  • Enterobacteriaceae spp.,
  • H. influenzae,
  • S. aureus.

Pravděpodobnost přítomnosti komplexních a vysoce účinných mechanismů pro rozvoj rezistence na antibakteriální léčiva v těchto mikroorganismech je zpravidla nízká.

V etiologii „pozdního“ VAP hraje vedoucí úlohu:

  • P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
  • Acinetobacter spp.,
  • S aureus.

Téměř všechny patogeny „pozdního“ VAP mají komplexní a různorodé mechanismy pro rozvoj rezistence na antibakteriální léčiva, protože taková pneumonie se zpravidla vyskytuje na pozadí dlouhodobé a intenzivní antibakteriální terapie (nebo prevence).

Nastíněné vzorce etiologie nemocniční pneumonie jsou spíše obecné. Pro identifikaci pravděpodobných patogenů mohou být rozhodující údaje o epidemiologické situaci (převažující mikroflóra) v dané instituci.

Etiologie aspirační pneumonie (jak komunitní, tak nemocniční) je charakterizována účastí neklostridiálních obligatorních anaerobů v „čisté formě“ nebo v kombinaci s aerobní gramnegativní mikroflórou. Tyto mikroorganismy obvykle způsobují závažnou a časnou destrukci plicní tkáně (absces, gangrenózní absces).

Konečně, cytomegalovirová infekce, Pneumocystis carinii, patogenní houby, mycobacterium tuberculosis spolu s dalšími mikroorganismy nalezenými v pneumonii jiné etiologie se podílejí na rozvoji pneumonie u jedinců s těžkými imunologickými poruchami.

Antibakteriální terapie

Stanovení diagnózy pneumonie je bezpodmínečnou indikací pro předepisování léčby antibiotiky. Z praktických důvodů je nutné rozlišovat empirickou terapii pneumonie (s neznámou etiologií) a terapii pneumonie zavedené etiologie. Navzdory skutečnosti, že v současné době chybí účinná etiologická rychlá diagnóza pneumonie a ve skutečné praxi je etiotropní terapie téměř vždy empirická, zdá se být vhodné uvažovat o způsobech volby pro léčbu pneumonie známé etiologie z metodického hlediska.

Plánování empirické terapie je založeno na pravděpodobné etiologii pneumonie a údajích o účinnosti některých léčiv v pneumonii známé etiologie potvrzené v kontrolovaných klinických studiích.

Antibakteriální terapie pneumonie známé etiologie

Tabulka 1. Volba léků pro léčbu pneumonie známé etiologie

Antibakteriální terapie pneumonie v nemocnici

O článku

Pro citaci: Nonikov V.E. Antibakteriální terapie pneumonie v nemocnici // BC. 2001. č. 21. 923

Centrální klinická nemocnice Medical Center UD Prezident Ruska

V nedávné minulosti byla u nás zavedená diagnóza pneumonie základem urgentní hospitalizace. V změněných sociálních a ekonomických podmínkách stanoví regulační dokumenty Ministerstva zdravotnictví Ruské federace [4] hospitalizaci pacientů s pneumonií starší 70 let, s neúčinnou ambulantní léčbou po dobu 3 dnů, s těžkým průběhem a závažnými komplikacemi. Indikace pro hospitalizaci je také přítomnost řady předchozích onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivnit průběh pneumonie nebo vyžadují další terapii. A konečně, pacienti se pneumonií mohou být ze sociálních důvodů hospitalizováni.

Kritéria pro hospitalizaci pacientů s pneumonií (Příloha k číslu 300 Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 09.10.98)

Věk - sociální a klinické znaky:

  • Věk nad 70 let
  • Leukopenie nižší než 4,0 nebo leukocytóza větší než 20,0 x 1000 / µl
  • Anémie, (hemoglobinové odkazy:

1. Nonikov V.E. Antibakteriální chemoterapie v pulmonologii // Doktor - 2000 –10–– s. 12–14

2. Nonikov V.E. Pneumonie získaná ve Společenství // Consilium medicum.– 2000– t. 2.– 10.– s. 366–400

3. Nonikov V.E. Empirická chemoterapie pro pneumonii // Kremlinova medicína - klinický posel - 2001.– 1.– str.8–12

4. Normy (protokoly) pro diagnostiku a léčbu pacientů s nespecifickými plicními chorobami (Příloha k vyhlášce č. 300 Ministerstva zdravotnictví Ruské federace).– M.– 1999.– Vydavatelství Universum - 47 s.

5. Yakovlev S.V. Antimikrobiální chemoterapie - M. - Farmarus - 188 str.

6. Bartlett J. Management infekcí dýchacích cest. - Lippincott Williams Wilkins - 1999. - 275 s.

7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Příručka antibiotik. - Lippincott Williams Wilkins - 2000 - 610 str.

Pneumonie: Antibakteriální terapie

Publikováno v časopise:
Ve světě léků »» №1 1998 PROFESSOR V.E. NONIKOV, HLAVA PULMONOLOGIE CENTRÁLNÍ KLINICKÉ LÉKAŘE LÉKAŘSKÉHO CENTRA UD PREZIDENTA RUSKÉ FEDERACE

Triumfální úspěch penicilinu byl do značné míry způsoben impozantním poklesem úmrtnosti na pneumonii. V moderní medicíně se používá široké spektrum antibakteriálních látek, které teoreticky zajišťují potlačení jakýchkoliv mikroorganismů. Klinická praxe však ukazuje, že podávání antibiotik není absolutní zárukou úspěšné léčby. Neúspěšnost léčby antibiotiky lze vysvětlit objektivními i subjektivními důvody. Objektivní realitou je zvýšení epidemiologického významu dříve málo známých patogenů pneumonie, jako je legionella, mykoplazma, chlamydie, pneumocysty, různé mykobakterie se zvláštním spektrem citlivosti na antibiotika. Vážným problémem je získaná rezistence na antibiotika mnoha mikroorganismů. Konečně, zvýšení počtu imunosupresivních jedinců by mělo být přičítáno realitě moderního života. Jsou to lidé ve stáří a stáří, kteří trpí vážnými chronickými onemocněními; pacienti s novotvarem, diabetem, onemocněním ledvin a jater, alkoholiky a drogově závislými; kortikosteroidy a imunosupresiva. Subjektivní důvody zahrnují chyby v diagnóze pneumonie av taktice léčby antibiotiky.

Při stanovení diagnózy pneumonie by měl lékař okamžitě stanovit program antibakteriální terapie, což znamená výběr antibiotika první linie, jeho denní dávky, způsobu podávání a frekvence podávání léčiva. V následujících dnech jsou vyřešeny otázky týkající se vhodnosti korekce antibakteriální terapie a optimálního načasování jejího užívání. Pro úspěšný výběr antibiotik první linie má zásadní význam orientace lékaře v epidemiologické situaci v regionu, včetně informací o nejčastějších patogenech pneumonie a jejich antibiotické rezistenci. Podstatné správné hodnocení patologie pozadí, charakter předchozí terapie, rysy alergické anamnézy a okolnosti pneumonie. Je nesmírně důležité mít solidní znalosti o spektru účinku antibiotik a vlastnostech jejich použití. Všichni domácí výzkumníci dříve ignorovali farmakoekonomické otázky, ale změněné socioekonomické podmínky také vyžadují zvážení nákladů na navrhovanou léčbu.

V současné době je pneumonie rozdělena na komunitní a nozokomiální. Pro praktické účely je takové rozdělení zcela logické, protože etiologičtí činitelé těchto pneumonií se obvykle liší a vyžadují proto odlišné přístupy k léčbě.

Nejčastějšími bakteriálními patogeny komunitní pneumonie jsou pneumokoky, streptokoky a hemofilní tyčinky. U mladých lidí je pneumonie častěji způsobena monoinfekcí, u lidí starších 60 let patogenní asociace, z nichž 3/4 představují kombinace grampozitivních a gramnegativních rostlin. Frekvence mykoplazmat a chlamydiální pneumonie se značně liší (4–20%) v závislosti na epidemiologické situaci. Mykoplazmy a chlamydiální infekce jsou pro mladé lidi citlivější.

Pneumonie se nazývá nozokomiální, která se vyvinula dva nebo více dní poté, co pacient vstoupil do nemocnice. Tato pneumonie, na rozdíl od komunit, je obvykle způsobena gramnegativními tyčinkami a stafylokoky, často rezistentními na antibiotika.

Aspirační pneumonie někdy komplikuje onemocnění, jako je mrtvice, alkoholismus, a je obvykle způsobena gramnegativní flórou a / nebo anaeroby. Pneumonie u osob s neutropenií a / nebo na pozadí různých imunodeficiencí může být způsobena různými grampozitivními a gramnegativními mikroorganismy (včetně podmíněně patogenní flóry), plísněmi a mykoplazmy. Pro pacienty s infekcí HIV je charakteristická pneumocystická pneumonie a mykobakteriosy.

Pro stanovení patogenu se tradičně provádí bakteriologické vyšetření sputa. Kvantitativní hodnocení mikroflóry je považováno za nezbytné, protože koncentrace více než 1 milionu mikrobiálních tělísek v 1 ml sputa jsou diagnosticky významné. Stanovení citlivosti mikroorganismů na antibiotika nám umožňuje identifikovat rezistentní kmeny a výsledný antibiogram slouží jako dobrá pomoc klinikovi. Spolehlivost mikrobiologického výzkumu se zvýší, pokud doba odloučení sputa před výsevem ve středu nepřesáhne dvě hodiny a ústa se předem opláchnou, což sníží kontaminaci sputu flórou horních cest dýchacích. Výsledky bakteriologického vyšetření mohou být zkresleny předchozí antibakteriální terapií. Proto jsou nejpřesvědčivější údaje o kulturách sputa odebrané před zahájením léčby. Bohužel se nejčastěji studie provádí na pozadí léčby nebo po neúspěšné terapii antibiotiky na klinice a mikroorganismy, které nesouvisí s etiologií pneumonie, se uvolňují ze sputa. Hlavní nevýhodou této metody je její doba trvání - výsledky bakteriologického výzkumu nejsou známy dříve než ve 3. až 4. den, proto se volba antibiotika první linie provádí empiricky. Izolace krevní kultury je nejvíce důkaz-umístěný, nicméně, to může být získáno jen s pneumonia, pokračovat s bakteremia. Tato studie je ještě časově náročnější, konečné výsledky jsou vydávány 10. den. Frekvence krevní kultury, když jsou krevní kultury pro sterilitu vyšší, je-li krev odebrána během mrazu a opakují se krevní kultury. Při odběru krve na pozadí antibakteriální terapie se přirozeně snižuje pravděpodobnost vylučování krevní kultury. Prováděná léčba téměř neovlivňuje výsledky tzv. Nekulturních metod, kterými rozumíme definici antigenů patogenů a specifických protilátek v séru pomocí nepřímé imunofluorescenční reakce (RNIF) nebo komplement-vázající reakce (RSC). Některé patogeny, jejichž kulturní diagnóza je komplexní (legionella, mykoplazma, chlamydie, viry), jsou nejčastěji identifikovány sérologicky. Identifikace antigenemie je považována za jednu z nejpřesnějších metod tvorby etiologické diagnózy, srovnatelnou s krevní kulturou. Při hodnocení titrů specifických protilátek je důkazem čtyřnásobná sérokonverze, tj. Zvýšení titrů protilátek čtyřikrát ve spárovaných sériích odebraných v intervalech 10-14 dnů. Sérotypizace má také významnou nevýhodu, protože umožňuje stanovit etiologickou diagnózu pouze retrospektivně.

Rychlé metody zahrnují stanovení antigenů sputa nebo stěr ze sliznic pomocí přímé imunofluorescence (RIF). Člověk by neměl zanedbávat přibližnou metodu - mikroskopii nátěrů sputa, která je obarvena Gramem. Tato metoda by se samozřejmě měla aplikovat před zahájením léčby antibiotiky. S bakterioskopií ve stěrku sputu můžete rozlišovat pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, hemofilní tyčinky a přinejmenším určit prevalenci grampozitivních nebo gramnegativních flóry ve sputu, což je ve skutečnosti důležité pro volbu antibiotik první linie. Je důležité, že i při použití všech kulturních a nekulturních metod je možné etiologii pneumonie stanovit pouze u poloviny pacientů, což se často děje retrospektivně, nikoli v raných stadiích onemocnění. Při stanovení diagnózy pneumonie je dalším logickým krokem předpis antibakteriálních látek. Zpravidla v této době neexistují žádné spolehlivé údaje o etiologických agens, a téměř vždy si lékař vybere antibiotikum první linie empiricky na základě vlastní zkušenosti, epidemiologické situace, vlastností klinického a rentgenového snímku onemocnění.

Pneumokoková pneumonie je nejčastější v zimě a brzy na jaře. Výskyt se během epidemií chřipky jasně zvyšuje. Riziko pneumokokové pneumonie je vyšší u pacientů s cirhózou jater, cukrovkou, selháním ledvin a onemocněním krve. Nejčastěji jsou postiženy dolní a zadní segmenty horních laloků. Radiograficky jasně ukazuje, že pneumokoková pneumonie nemá žádná segmentální omezení. Onemocnění obvykle začíná akutně horečkou, úžasným mrazem, kašlem se skrovným sputem a intenzivní pleurální bolestí. Mnoho pacientů ukazuje na předchozí známky respirační virové infekce. Kašel je zpočátku neproduktivní, ale brzy se objeví sputum typické "rezavé" nebo nazelenalé barvy a někdy smíchané s krví. Difuzní cyanóza a cévní insuficience se často objevují u pacientů s těžkou ischemickou chorobou srdeční nebo osobami užívajícími alkohol. Klinické nálezy typické pro pneumonii jsou zkrácení perkusního zvuku v zóně pneumonie, bronchiální dýchání, crepitus a zvýšená bronchophony. Nejčastěji bylo zjištěno oslabení dýchání a lokální mokré jemné probublávání. V mnoha případech je slyšet pleurální tření. Časté komplikace v minulosti: empyém, meningitida, endokarditida, perikarditida - se staly velmi vzácnými. Jedna třetina pacientů má exsudativní pleurózu. Radiologicky detekovaný lobar nebo mnogodolevaya infiltrace plicního parenchymu. Ve studii periferní krve je leukocytóza charakteristická posunem vzorce doleva.

Stafylokoková pneumonie často komplikuje virové infekce nebo se vyvíjí u pacientů, jejichž rezistence je narušena závažným onemocněním, chirurgickým zákrokem, kortikosteroidy nebo cytostatickou léčbou. Dlouhodobý pobyt v nemocnici nebo v pečovatelském domě zvyšuje riziko infekce stafy. Nemocniční stafylokokové kmeny jsou obvykle rezistentní vůči antibiotikům. Charakteristikou stafylokokové pneumonie je její vývoj typem multifokální fokální pneumonie s tvorbou peribronchiálních abscesů, které jsou obvykle snadno vyčerpány. Nástup onemocnění je akutní: vysoká horečka, opakované zimnice, dušnost, pleurální bolest, kašel s hnisavým sputem, hemoptýza. Fyzikální údaje zahrnují známky konsolidace plicní tkáně, bronchiální nebo oslabené dýchání, oblasti mokrých a suchých rales a obvykle příznaky pleurálního výpotku. Amfora dýchání je slyšet přes velké abscesy. Zápal plic je často komplikován pleurií. Exudát může být serózní, serózní hemoragický nebo hnisavý.

Stafylokoková pneumonie získaná ve Společenství může nastat poměrně mírně symptomaticky a prospěšně, avšak s tvorbou abscesů. Nemocniční stafylokoková pneumonie, zpravidla užívá septický průběh, ale zřídka je komplikována pleurózou. Bakterie se vyskytuje u téměř 40% pacientů. Radiograficky stanovené multifokální infiltrační změny, zaoblené stíny nebo abscesní dutiny. Ve studii periferní krve nejčastěji odhalit leukocytózu s posunem doleva od vzorce.

Pneumonie způsobená Klebsiellou se vyvíjí hlavně u mužů starších 60 let a nejčastěji u těch, kteří zneužívají alkohol. Předisponujícími faktory jsou také chronická nespecifická onemocnění plic a diabetes. Klebsiella často způsobuje nozokomiální pneumonii. Onemocnění začíná akutně s prostrací, přetrvávající horečkou, bolestí při dýchání, silnou dušností, cyanózou. Hlen je obvykle želé, hnisavý, někdy smíšený s krví. Chlazení nejsou časté. U mnoha pacientů se rozvine vaskulární insuficience. Častěji jsou postiženy zadní části horních laloků nebo dolní laloky. Obvykle pravostranná pneumonie. Charakterizovaný rozvojem rozsáhlé nekrózy s tvorbou velkého plicního abscesu. Fyzické příznaky jsou běžné pro utěsnění plicního parenchymu: zkrácení perkusního zvuku, dýchací průdušky a zvýšený šepotový projev. Nejčastější jsou lokální rales. Vzácně se vyskytují extrapulmonální komplikace: perikarditida, meningitida, gastroenteritida, poškození kůže a kloubů. Rentgenové vyšetření odhalí lobar nebo fokální infiltraci plicního parenchymu a obvykle dutinu velkých abscesů. Obrázek leukocytů je typický pro bakteriální pneumonii: leukocytóza, neutrofilie, posun bodnutí.

U starších pacientů byla častá pneumonie způsobená hemofilním bacilem. Často se vyvíjejí na pozadí chronické bronchitidy u pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo dlouhodobě imobilizovaných pacientů. Tato pneumonie se někdy vyvíjí postupně a vyskytuje se asymptomaticky. Průběh onemocnění je obvykle charakteristický pro bakteriální pneumonii a může být komplikován tvorbou abscesů. Radiograficky stanovená infiltrace je omezena na segmenty, zřídka akcie (akcie). Abscesní dutiny nejsou často detekovány. Při výzkumu periferní krve se objevuje leukocytóza s posunem vzorce doleva.

Mykoplazmová pneumonie v poháru se vyvíjí u mladých jedinců. Jejich četnost se může výrazně lišit v závislosti na epidemiologické situaci. Častá rodinná centra. Domácí zvířata mohou tolerovat mykoplazmatickou infekci. Klinický obraz mykoplazmatické pneumonie má některé klinické znaky. Často je prodromální období ve formě respiračního syndromu, malátnosti. Vývoj pneumonie je rychlý, někdy postupný s výskytem horečky nebo subfebrilu. Chlazení a dušnost nejsou charakteristické. Pleurální bolesti, krepitus a známky konsolidace plicní tkáně (zkrácení perkusního zvuku, bronchiální dýchání) zpravidla chybí. Kašel je obvykle neproduktivní nebo se separuje slizovité hleny. Při auskultaci jsou slyšet suché a / nebo místní vlhké ralesky. Pleurální výpotek je velmi vzácný. Absces se nestane. Extrapulmonální symptomy jsou charakteristické: myalgie (obvykle bolesti svalů zad a stehen), silné pocení, silná slabost. Je pozorována malá leukocytóza nebo leukopenie, vzorec leukocytů se zpravidla nemění. Příležitostně je zaznamenána mírná anémie. Krevní kultury jsou sterilní a sputum je neinformativní. Při rentgenovém vyšetření jsou vzácné infiltrační změny, často odhalené zvýšené plicní schéma.

Mykoplazmatická pneumonie je charakterizována disociací symptomů: normální leukocytární vzorec a hlenový sputum s vysokou horečkou; těžké pocení a silná slabost s nízkou subfebrilní nebo normální tělesnou teplotou.

Frekvence chlomidiánové pneumonie se v posledních dvou letech zvýšila. Častěji jsou vystaveni lidem mladého a středního věku. Onemocnění často začíná respiračním syndromem, suchým kašlem, faryngitidou, malátností. Vývoj subakutní pneumonie s výskytem zimnice a vysoké horečky. Kašel se rychle stává produktivním s oddělením hnisavého sputa a někdy není sputum odděleno celým obdobím nemoci. Když auskultace v raných fázích poslouchá crepitus, stabilnějším příznakem jsou lokální vlhké ralesky. Když lobar pneumonia určují zkrácení perkusního zvuku, bronchiální dýchání, zvýšenou bronchophony. Chlamydiální pneumonie může být komplikována pleurózou, která se projevuje charakteristickými pleurálními bolestmi, hlukem pleurálního tření a přítomností výpotku - klinickými a radiologickými příznaky hydrothoraxu. U některých pacientů je sinusitida klinicky a radiograficky detekována. Radiograficky označené infiltrační změny objemu od segmentu ke sdílení. Případy abscesu nejsou popsány. Infiltrace je v přírodě často peribronchiální. Ve studii periferní krve je často označena leukocytóza a neutrofilie, někdy se nezmění vzorec leukocytů.

Legionella pneumonie je pozorována ve všech věkových skupinách a vyvíjí se jak v rámci epidemických epidemií, tak ve formě sporadických případů. Patogen je dobře chráněn ve vodě. Ambulantní epidemie legionelózy je běžná na podzim, a nozokomiální epidemie jsou častější u lidí užívajících kortikosteroidy a cytostatika. Epidemiologicky je část legionella pneumonia spojena s klimatizací. Inkubační doba je 2 až 10 dnů. Onemocnění začíná slabostí, ospalostí, horečkou. Na počátku nemoci má většina pacientů suchý kašel, třetina z nich má pleurální bolesti. V následujících dnech se odděluje hnisavý sputum, někdy dochází k hemoptýze. Všechny symptomy pneumonie jsou klinicky stanoveny: bronchiální dýchání, crepitus, zvýšená bronchophony, lokální vlhké rales. S lobarovými lézemi a pleurálním výpotkem - zkrácení bicího zvuku. Často existuje relativní bradykardie, někdy arteriální hypotenze. Extrapulmonální symptomy jsou charakteristické: abdominální diskomfort, průjem, bolest hlavy, ospalost. Některé extrapulmonální projevy jsou spojeny s bakteriem legionelly. Jsou popsány případy pyelonefritidy, sinusitidy, paraproktitidy, pankreatitidy, abscesu mozku. Perikarditida a endokarditida jsou velmi vzácné. Radiologická data jsou různá. Při nástupu onemocnění jsou typické fokální infiltráty, které postupují a konsolidují se. Infiltráty přiléhající k pohrudnici se mohou podobat plicnímu infarktu. Třetina pacientů radiologicky odhalila pleurální výpotek. Možná, že tvorba plicních abscesů, mezi laboratorními údaji, je charakterizována leukocytózou s neutrofilním posunem, hyponatremií.

Tyto klinické znaky jsou charakteristické pro pneumonii způsobenou monokulturou různých činidel. Tyto znaky mohou být vymazány při pneumonii způsobené asociací mikroorganismů nebo vyskytující se v pozadí závažných předchozích onemocnění.

Klinická diagnóza pneumonie je tedy založena na: akutním nástupu onemocnění, horečce, zimnici, kašli, sputu, pleurální bolesti, dušnosti, intoxikaci, zmatku a detekci lokálních vlhkých a / nebo suchých rév při zkoumání, zkrácení bicích zvuku. Přítomnost krepování, bronchiálního dýchání a radiograficky detekovatelné infiltrace jsou nejspolehlivějším důkazem diagnózy pneumonie.

V klinické praxi je důležité rozlišovat závažnou pneumonii, která zahrnuje (8) následující klinické situace:

  • bilaterální, multilobarová nebo abscesní pneumonie;
  • rychlý průběh procesu (zvýšení infiltrační zóny o 50% nebo více) do 48 hodin od pozorování;
  • těžké respirační selhání;
  • těžká vaskulární insuficience vyžadující použití vazopresorů déle než 4 hodiny;
  • leukopenie menší než 4,0 nebo hyperleukocytóza větší než 20,0 x 1000 / μl;
  • nebo projevy akutního selhání ledvin.
Základem etiotropní léčby pneumonie je antibakteriální léčba. Je zásadně důležité, že pneumonie je proces charakterizovaný určitým stagingem a úloha antibiotik je omezena pouze na potlačení infekčního agens, ale neřeší problémy eliminace zánětu jako takového, neprispívá ke zlepšení imunitní reakce. Proto by léčebný program měl být založen na stadiích přirozeného průběhu onemocnění. V akutním stadiu pneumonie, která je charakterizována maximální agresivitou infekce, antibiotiky, detoxikační terapií, jsou nejvýznamnější korekce hemorheologických poruch a případné poruchy ventilace. V imunodeficitních stavech av případě těžké pneumonie je v této fázi indikována substituční terapie imunoterapie. Po potlačení infekčního procesu (v případě, že nedochází k supresivním a destruktivním komplikacím) začíná fáze rozlišení a další antibakteriální terapie nemá smysl. Během tohoto období, nejvýznamnější protizánětlivé léky, symptomatická léčba, přispívat k obnově zhoršených funkcí.

Při léčbě pneumonie u starších a senilních pacientů je často nutné vzít v úvahu pozorovaný pokles funkce ledvin, který může změnit farmakokinetiku léčiv. U starších lidí jsou častěji pozorovány komplikace spojené s léčbou drogami, mezi něž patří nejen alergické a toxické účinky, ale také superinfekce a zhoršená buněčná imunita.

Prvním krokem v léčbě pneumonie je vždy rozhodnutí zahájit léčbu antibiotiky. Volba antibakteriálních činidel se zavedenou etiologií (6) pneumonie může být určena zvážením nejúčinnějších antibiotik pro danou flóru (Tabulka 1).

Tabulka 1. Volba antibiotika se známým původcem pneumonie

Terapie antibiotiky proti pneumonii

Nejčastější patogeny

Mírná pneumonie u pacientů mladších 60 let bez souvisejících onemocnění

Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae

Amoxicilin orálně nebo

(Hemomycin) ústy 1

Dýchací fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin) uvnitř 2

Mírná pneumonie u pacientů ve věku 60 a více let a / t

nebo s průvodními onemocněními

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae

Amoxicilin / klavulanát (Panklav) uvnitř nebo cefuroxim axetil uvnitř

Dýchací fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin) uvnitř

Souběžná onemocnění ovlivňující etiologii a prognózu pneumonie (CHOPN, diabetes mellitus, chronické srdeční selhání, cirhóza jater, zneužívání alkoholu, drogová závislost)

1 - Makrolidová antibiotika se zlepšeným obsahem

farmakokinetických vlastností (klaritromycin, roxithromycin, azithromycin, t

spiramycin). Makrolidy jsou léky volby pro podezření na atypické

etiologie pneumonie (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).

2 - Doxycyklin může být předepsán, pokud je podezření na atypickou etiologii pneumonie, a je třeba vzít v úvahu vysokou úroveň rezistence na něj.

Hemomitsin (azithromycin) - makrolidové antibiotikum, jehož jedním z mechanismů

je inhibovat syntézu ribonukleové kyseliny ve stadiu prodloužení

citlivé mikroorganismy. To se reverzibilně váže na 505 podjednotku ribozomů

vede k blokujícím transpeptidázovým nebo translokačním reakcím. Má široké spektrum antimikrobiální aktivity, včetně grampozitivních a gramnegativních patogenů infekcí dýchacích cest, aktinomycét, mykobakterií, atypických patogenů pneumonie. Poločas léku je 68 hodin (významně vyšší než u erythromycinu a klaritromycinu).

Parenterální podávání antibiotik na ambulantní bázi nemá

výhody oproti ústním. U mladých pacientů (mladších 60 let) s

v nepřítomnosti významných komorbidit, ceftriaxonu nebo

benzylpenicilin prokain / m. Ceftriaxon se doporučuje u pacientů starších 60 let.

(Hazaran) v / m. Možná kombinace těchto léčiv s makrolidy nebo doxycyklinem.

Jak je antibakteriální terapie pro pneumonii získanou v komunitě?

Antibakteriální terapie pneumonie získané v komunitě je v současné době jednou z nejúčinnějších metod pro eliminaci patogenní mikroflóry z hlubokých tkání plic a průdušek a někdy i hymen. Podle statistik připadá přibližně 75% případů antibiotik na infekční onemocnění dýchacího ústrojí. Stojí za zmínku, že pneumonie je jednou z nejčastějších onemocnění dýchacích cest, která se nejčastěji vyvíjí na pozadí léze s bakteriální mikroflórou, a proto je velmi důležité zvolit správné léky k odstranění jednoho nebo jiného typu mikroorganismu.

Vzhledem k tomu, že antibakteriální terapie pneumonie získané v komunitě, kterou lékaři předepisují i ​​v mírnějších formách onemocnění, vedla ke vzniku bakterií rezistentních na léky, většina pulmonologů nyní trvá na změně přístupu k antibakteriální terapii pneumonií, což naznačuje, že tento předpis by měl být racionálnější.

Etiologie komunitní pneumonie

Po podrobném studiu příčin vzniku pneumonie získané v komunitě bylo zjištěno, že zánět plic tohoto typu je nejčastěji důsledkem šíření mikroflóry z takzvaného nesterilního horního dýchacího traktu, tj. Mikroaspirace obsahu nosohltanu do dýchacího ústrojí dýchacího ústrojí.

Nasáknutí infikovaného obsahu nosohltanu do dýchacích cest plic je jedním z hlavních mechanismů šíření mikroflóry, který může způsobit zánět plic. Ve vzácných případech je možná hematogenní metoda šíření patogenní mikroflóry. Z mnoha různých mikroorganismů, které žijí v nosohltanu, je jen málo z nich schopno vyvolat rozvoj pneumonie. Nejčastější pneumonie získaná v komunitě se vyvíjí, když je tkáň plic poškozena těmito mikroorganismy:

  • pneumokoky;
  • streptokoky;
  • mykoplazma;
  • Klebsiella;
  • chlamydie;
  • legionella;
  • enterokoky;
  • stafylokoky;
  • hemophilus bacillus;
  • Staphylococcus aureus.

Jiné patogeny pneumonie jsou poměrně vzácné. Navíc, v některých případech je nemožné určit typ patogenu i při vedení baccose sputum. Racionální antibakteriální terapie pneumonie získané v komunitě vyžaduje řadu studií k identifikaci původce, protože pouze v tomto případě může ošetřující lékař vybrat nejbezpečnější a nejúčinnější antibiotika.

Antibiotika pro léčbu

Vzhledem k tomu, že bezduché užívání antibiotik může způsobit nejen vznik nových kmenů patogenních mikroorganismů, ale také způsobit značné poškození těla pacienta, mnoho lékařů uvádí, že je možné tyto účinné léky používat pouze po komplexním posouzení stavu člověka. Jde o to, že v případě mírného onemocnění tohoto onemocnění může být zcela vyloučen bez použití antibakteriálních látek.

Antibiotika by tedy měla být předepisována nejen na základě specifické patogenní mikroflóry, ale také na závažnosti pneumonie získané v komunitě. V současné době existuje mnoho typů antibiotik, z nichž některé mají široké spektrum účinku, zatímco jiné mohou být použity k identifikaci jednoho nebo jiných patogenů zánětlivého procesu v plicích. Mezi nejčastěji používané antibiotika pro komunitní pneumonii patří:

  1. Klarithromycin.
  2. Amoxicilin.
  3. Ampicilin.
  4. Oxacillin.
  5. Benzylpenicilin.
  6. Cefuroxim.
  7. Ceftriaxon.
  8. Cefaclor
  9. Cefazolin.
  10. Cefotaxime.
  11. Erytromycin.
  12. Spiramycin.
  13. Azithromycin
  14. Ciprofloxacin.
  15. Rifampicin.
  16. Midecamycin.
  17. Doxycyklin

Výběr léků a vývoj jejich režimu může provádět pouze kvalifikovaný lékař. Během antibakteriální léčby pneumonie získané v komunitě může být nutná opakovaná náhrada léků, pokud kauzativní původce onemocnění vykazuje známky rezistence na léčivo.

Výběr léků

Navzdory skutečnosti, že existuje mnoho druhů antibiotik, které mohou být použity při léčbě pneumonie získané komunitou, je třeba mít na paměti, že účinnost léku závisí na tom, jaký typ mikroorganismu vyvolal zánětlivý proces v plicní tkáni.

Doma není možné nezávisle určit, které typy organismů vyvolaly pneumonii, takže není možné zvolit nejpřípustnější typ antibiotik.

Pokud je tato metoda potvrzena laboratorními metodami pneumonie vyvolanou pneumokoky, je obvykle léčba podávána s léky souvisejícími s aminopeniciliny a benzylpeniciliny.

Vzhledem k farmakologickým vlastnostem různých léčiv patřících do těchto skupin je amoxicilin výhodnější než ampicilin, protože tento lék je lépe absorbován do stěn gastrointestinálního traktu. V případě rezistentních pneumokokových forem mohou být účinně použita makrolidová antibiotika, včetně erythromycinu a azithromycinu. Fluorochinolonová antibiotika pro pneumokokové infekce se zpravidla nepoužívají z důvodu jejich nízké účinnosti vůči těmto mikroorganismům.

S rozvojem pneumonie na pozadí poškození tkání plic hemofilní tyčí se jako léčebná terapie obvykle používají aminopeniciliny. Pokud pacient potvrdí kmeny Hemophilus bacillus, které jsou rezistentní na standardní antibakteriální terapii, mohou být předepsány cefalosporiny druhé generace, aby se potlačil růst počtu patogenních mikroflóry. Antibiotika náležející do kategorie fluorochinolonů mohou být navíc účinně používána, protože hemofilní bacily mají vůči nim zřídka rezistenci. Makrolidy v léčbě pneumonie vyvolané hemofilním bacilem se zpravidla nepoužívají z důvodu jejich nízkého účinku.

Při potvrzování komunitní pneumonie vyvolané Staphylococcus aureus jsou zpravidla předepisovány tzv. Nejnovější "chráněné" aminopeniciliny, stejně jako 1. nebo 2. generace cefalosporinů. S méně běžnou chlamydiální a mykoplazmatickou pneumonií jsou zpravidla účinná tetracyklinová antibiotika a makrolidy. Tyto patogeny jen zřídka získávají rezistenci vůči předkládaným antibiotikům, ale pokud se takový jev vyskytne, mohou být dodatečně použita antibiotika patřící do skupiny fluorochinolonů.

Pro léčbu pneumonie získané komunitou, která byla způsobena legionellou, se zpravidla používá lék, jako je erythromycin, ale mohou být použita další antibiotika patřící do skupiny makrolidů. Léčba makrolidy může být navíc doplněna rifampicinem. Navíc, s legionella pneumonia, fluorochinolones, ofloxacin a ciprofloxacin, být docela účinný.

Když se zjistí pneumonie způsobená enterobakteriemi, obvykle se předepisují cefalosporiny třetí generace, ale jsou možné různé léčebné režimy a výběr antibiotik, protože tyto mikroorganismy se rychle stávají rezistentními vůči antibakteriální terapii.

Většina pacientů dává přednost užívání antibiotik ve formě tablet, protože tento způsob podávání léků je nejvhodnější. Ve skutečnosti mohou být antibiotika podávána nejen orálně, ale také parenterálně, to znamená intravenózně. Zpravidla se u nekomplikovaných případů pneumonie u pacientů ve věku od 14 do 45 let předepisují antibakteriální léčiva ve formě tablet. V případech, kdy dochází k komplikované pneumonii nebo jiným onemocněním plic, které způsobují smrtonosnou pneumonii, mohou být indikována intravenózní antibiotika.

Kromě toho indikací pro intravenózní podávání antibiotik může být věk pacienta, protože kojenci a lidé v pokročilém věku, zejména ti, kteří zažili mrtvici a jsou neustále nuceni zůstat v posteli, mohou mít při užívání antibiotik ve formě tablet značnou škodu. Faktem je, že u osob patřících do této kategorie užíváme antibiotika ve formě tablet, což může způsobit narušení gastrointestinálního traktu. V některých případech je povolena postupná antibakteriální terapie pro pneumonii získanou v komunitě, kde se antibiotika nejprve podávají intravenózně a po dosažení určité pozitivní dynamiky může dojít k přechodu na pilulky. Mezi hlavní příznaky, které umožňují přechod z parenterálního podávání antibiotik na perorální podání, patří následující příznaky pozitivní dynamiky:

  • snížená intenzita kašle;
  • snížení množství sputa;
  • sníženou dušnost;
  • normalizace tělesné teploty.

Ve většině případů, dokonce iu pacientů s těžkou pneumonií, je přechod z parenterálního na perorální podávání antibiotik možný do 2-3 dnů po zahájení léčby.

Trvání terapie

Navzdory skutečnosti, že užívání antibiotik ve většině případů vzniku pneumonie u lidí různého věku je plně oprávněnou léčebnou metodou, jsou tyto léky poměrně agresivní a měly by být používány s maximální opatrností. Pokud se jedná o nekomplikovanou formu pneumonie, doporučuje se užívat antibiotickou léčbu po dobu asi 3 - 4 dnů, dokud se pacientova tělesná teplota normalizuje. V budoucnu můžete odmítnout přijímat antibiotika a užívat pouze léky nezbytné pro vypouštění sputu, eliminaci kašle a další symptomatické projevy.

Současně, s pneumonií způsobenou mykoplazmou, chlamydií a legionellou, by měla antibiotická léčba, vzhledem k riziku opakovaného výskytu infekce, trvat nejméně 2-3 týdny v závislosti na formě onemocnění. Pouze ošetřující lékař může přesně stanovit požadovanou délku léčby antibiotiky na základě klinických studií, takže i s nástupem viditelného zlepšení musí pacient přijít k následným postupům, aby se objasnil stav plic a korigoval obecný léčebný režim.

Léčba pneumonie - antibakteriální terapie

Výběr zahájení léčby antibiotiky u ambulantních pacientů

Doporučení pro empirickou léčbu pneumonie u ambulantních pacientů jsou uvedena v tabulce 11.

Mezi pacienty, kteří mohou být léčeni ambulantně, existují dvě skupiny, které se liší v etiologické struktuře a taktice antibakteriální terapie pneumonie získané komunitou (VP).

U pacientů z první skupiny lze s použitím perorálních léků dosáhnout adekvátního klinického účinku.

Jako prostředek volby se doporučují aminopeniciliny, včetně chráněných (amoxiclav). Jako alternativní prostředek se doporučují fluorochinolony, stejně jako makrolidová antibiotika. V případě nesnášenlivosti beta-laktamázových antibiotik nebo při podezření na atypickou etiologii onemocnění (mykoplazma, chlamydie) by měly být předepsány makrolidy.

U pacientů z druhé skupiny lze adekvátní klinický účinek dosáhnout také předepsáním perorálních antibiotik. Vzhledem k tomu, že se u těchto pacientů zvyšuje pravděpodobnost etiologické úlohy gramnegativních mikroorganismů, doporučuje se jako lék první linie chránit chráněné aminopeniciliny nebo cefalosporiny generací II-III.

V souvislosti s častou mykoplazmou a chlamydiální etiologií pneumonie je možné provádět kombinovanou léčbu beta-laktamy a makrolidy. Alternativou této kombinace je použití fluorochinolonů se zvýšenou anti-pneumokokovou aktivitou (levofloxacin, moxifloxacin).

Tabulka 11. Antibakteriální terapie pneumonie u ambulantních pacientů

Stanovení závažnosti a volby zahájení léčby antibiotiky u hospitalizovaných pacientů s pneumonií získanou v komunitě

Po přijetí pacienta do lůžkové nemocnice je nutné nejprve posoudit závažnost stavu pacienta a rozhodnout o místě jeho léčby (terapeutické oddělení nebo jednotka intenzivní péče a jednotka intenzivní péče (JIP)).

Izolace pacientů s těžkou komunitou získanou pneumonií v samostatné skupině je mimořádně důležitá vzhledem k vysoké úrovni mortality, často k výskytu závažných komorbidit u těchto pacientů, zejména etiologie onemocnění a speciálních požadavků na léčbu antibiotiky. V případě pneumonie získané v komunitě je nesmírně důležité provést rychlé zhodnocení závažnosti stavu pacientů s cílem identifikovat pacienty vyžadující neodkladnou intenzivní péči.

Závažné SZP obvykle zahrnují případy onemocnění vyžadujících léčbu na JIP. Tato definice však tento stav zcela přesně nepopisuje, protože v různých zemích existují obvykle rozdíly v kritériích hospitalizace pacientů s bronchopulmonální patologií na JIP. Přesnější je následující definice těžkého ip.

Závažná SZP je zvláštní formou onemocnění různých etiologií, která se projevuje těžkým respiračním selháním a / nebo příznaky těžké sepse nebo septického šoku, charakterizované špatnou prognózou a vyžadující intenzivní terapii.

Kritéria závažného průběhu EP jsou uvedena v tabulce 12.

Přítomnost každého z těchto kritérií významně zvyšuje riziko nežádoucích účinků onemocnění.

V přítomnosti klinických nebo laboratorních příznaků těžké SZP nebo příznaků těžké sepse se doporučuje léčit pacienta na JIP.

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, gramnegativní bakterie způsobují nejčastější závažnou SZP. Spolu s tím jsou uvedeny údaje, že u 30% závažné pneumonie získané v komunitě je S. pneumoniae vylučován a v 15% Legionella.

Tabulka 12. Kritéria pro závažnou pneumonii získanou v komunitě

M.J. Fine et al. analyzovala úmrtnost na pneumonii získanou v komunitě v závislosti na izolovaném patogenu (Tabulka 13).

Tabulka 13. Úmrtnost v komunitě získané pneumonii

Tak S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa nejčastěji vedou k těžkému průběhu pneumonie získané v komunitě.

Volba antibiotické terapie v prvním stadiu je založena na empirickém přístupu k objasnění etiologie onemocnění, protože zpoždění v předepisování antibiotik již 8 hodin vede k významnému zvýšení mortality.

U hospitalizovaných pacientů dochází k závažnějšímu průběhu EP, proto se doporučuje zahájit léčbu parenterálním (obvykle intravenózním) podáváním antibiotik. Po 3–4 dnech léčby, kdy je dosaženo klinického účinku (normalizace tělesné teploty, snížení závažnosti intoxikace a dalších symptomů onemocnění), je možné přejít z parenterálního na perorální podávání antibiotika až do ukončení léčby antibiotiky.

První etapa léčby antibiotiky by měla zahrnovat nejčastější původce těžké SZP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-laktamy nebo fluorochinolony), jakož i Legionella pneumophila a další atypické patogeny (makrolidy nebo fluorochinolony). Ve všech zahraničních a domácích doporučeních úvodní režim antibiotické terapie předpokládá předepisování cefalosporinu parenterální III generace v kombinaci s parenterálním podáváním makrolidových antibiotik nebo inhibitoru chráněného aminopenicilinu v kombinaci s makrolidovým antibiotikem.

V současné době je možná monoterapie: v kontrolovaných klinických studiích bylo prokázáno, že respirační fluorochinolony se zvýšenou anti-pneumokokovou aktivitou (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin) nejsou účinnější než standardní kombinace beta-laktamu s makrolidem u těžké pneumonie získané v komunitě. Použití časných fluorochinolonů (ciprofloxacin a další) je neopodstatněné vzhledem k jejich nízké aktivitě proti nejčastějšímu patogenu, S. pneumoniae.

Dávkovací režim antibakteriálních léčiv pro léčbu těžké pneumonie získané v komunitě by měl být také přísně standardizován (Tabulka 14).

Trvání antibiotické léčby těžké pneumonie získané v komunitě je 10 až 14 dní, s etiologií zavedené pneumonie nohou, 21 dní. U stafylokokové pneumonie nebo pneumonie, komplikované destrukcí nebo tvorbou abscesů, by měla být délka léčby 14-21 dní.

Dávkovací režim antibiotik pro CAP je uveden v tabulce 15.

Tabulka 14. Program empirické antibiotické léčby těžké pneumonie získané v komunitě

Tabulka 15. Dávkový režim hlavních antibakteriálních léčiv pro pneumonii získanou v komunitě u dospělých

Doporučení pro léčbu pacientů s nozokomiální pneumonií

Doporučení pro empirickou antimikrobiální terapii nozokomiální pneumonie (NP) jsou do určité míry podmíněna. Plánování takové terapie by mělo být založeno na místních údajích o etiologické struktuře nozokomiálních infekcí v tomto konkrétním oddělení a četnosti šíření antibiotické rezistence mezi hlavními patogeny.

Při výběru antibakteriálního léčiva pro zahájení empirické terapie je nutné vzít v úvahu faktory ovlivňující etiologii onemocnění. S nozokomiální pneumonií v obecných odděleních tyto faktory zahrnují především načasování a závažnost onemocnění, předchozí léčbu antibiotiky, přítomnost komorbidit. S ohledem na tyto faktory byla obecná doporučení formulována pro volbu počátečního režimu antibiotické terapie pro NP na terapeutických a chirurgických odděleních (Tabulka 16).

Doporučené režimy antibakteriální terapie NP nejsou dogmatické a trvalé.

Hlavními původci nozokomiální pneumonie jsou aerobní gramnegativní bakterie a stafylokoky. Dosud byly předepisovány aminoglykosidy (gentamicin, amikacin atd.), Které mají vliv na tyto mikroorganismy, jak je patrné z tabulky 16, cefalosporiny třetí generace (ceftazidim, cefotaxime, cefoperazon atd.) Jsou léky, které jsou aktivnější na gram-negativní flóry a stafylokoky a nemají oto- a nefrotoxicitu.

Rezervním lékem pro léčbu nozokomiální pneumonie je cefepime - cefalosporiny 4. generace, které mají vysokou přirozenou aktivitu proti mnoha gramnegativním mikroorganismům (včetně Pseudomonas aeruginosa), stejně jako gram-pozitivní koky (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).

Na rozdíl od jiných cefalosporinů proniká lépe a rychleji přes vnější membránu gramnegativních bakterií, v menší míře indukuje chromozomální in-laktamázy a vykazuje dobrou odolnost vůči nim.

V tomto ohledu se klinické kmeny rezistence enterobakterií vůči cefepimu vyvíjejí pomaleji než u cefalosporinů třetí generace. Obvykle se podává ve 2 g intravenózně každých 12 hodin.

Tabulka 16. Program empirické antibiotické terapie NP ve všeobecných kancelářích

Povaha patogenů do značné míry závisí na podmínkách výskytu nozokomiální pneumonie, u běžných oddělení je pneumonie častěji způsobena enterobakteriemi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) a stafylokoky, vzácně pneumokoky. V těchto případech jsou předepsány cefalosporiny generací II-III, kombinace oxacilinu (kloxacilin, dicloxacilin) ​​s gentamicinem nebo jinými aminoglykosidy (amikacin, tobramycin, kanamycin).

V případě pneumonie na odděleních intenzivní péče, jednotkách intenzivní péče, stejně jako u intubovaných pacientů, kteří jsou na mechanické ventilaci a podstoupili opakovanou bronchoskopii, kromě patogenů uvedených výše, bakterie rodu Pseudomonas, které zahrnují zejména modrý hnis bacil, často působí jako etiologický faktor.

V těchto případech jsou léky volby cefalosporiny 4. generace, rezistentní vůči působení gram-negativních bakterií y-laktamázy. Účinné jsou také karbenicilin (2-4 g každé 4 až 6 hodin intramuskulárně nebo intravenózně), tikarcilin (1-2 g každé 4-6 hodin intramuskulárně nebo intravenózně), piperacilin (2-4 g 4-6 krát intravenózně nebo intramuskulárně) a imipenem / cilastatin (0,5 g každých 6 hodin intravenózně kapající nebo 0,5-0,75 g intramuskulárně dvakrát denně), který se v závažných případech používá v kombinaci s aminoglykosidy nebo cefalosporiny III. Generace a s neúčinností této kombinace se přidá třetí složka - dioxidin.

Tikarcillin je polosyntetický penicilin se širokým spektrem účinku, ale má výraznější účinek na Pus syngosis než karbenicilin a piperacilin. Azclocilin, mezlocilin a fluorochinolony jsou vysoce účinné proti gram-negativním bakteriím, včetně pseudomonas bacillus.

V etiologii aspiračních pneumonií, které jsou často pozorovány u pacientů s poruchou vědomí a neurologických poruch, se kromě enterobakterií, pseudomonas bacilli a staphylococcus účastní grampozitivních a gramnegativních anaerobů. V těchto případech mají cefalosporiny čtvrté generace nebo aminoglykosidy v kombinaci s metronidazolem nejvýraznější účinek (0,5 g 3krát denně ústy nebo 0,5 g intravenózně). Účinné jsou také azclocilin, mezlocillin a piperacilin v kombinaci s metronidazolem. V nepřítomnosti výše uvedených antibiotik může být předepsán klindamycin (lincomycin), vankomycin.

Vzhledem k tomu, že patogeny nemocniční pneumonie jsou často rezistentní vůči přirozeným antibiotikům, fluorochinolony (ofloxacin, pefloxacin nebo ciprofloxacin), které jsou poprvé podávány parenterálně, jsou stále častěji používány pro léčbu a léčbu dokončují užíváním léku perorálně. Augmentin, amoxiclav, unazin jsou velmi účinné.

Optimální antibiotikum pro léčbu těžké nemocniční pneumonie způsobené gram-negativní nebo smíšenou (gram-negativní a gram-pozitivní) flórou, včetně těch, které se týkají Staphylococcus aureus a anaerobů, se považuje za imipenem / cilastatin. Je prokázáno, že imipenem má nejuniverzálnější spektrum aktivity, které zahrnuje převážnou většinu patogenních mikroorganismů; navíc, vzhledem k neobvyklé stereo poloze postranního řetězce, je dobře chráněna před působením mikrobiální beta-laktamázy, ve které se mikroby zřídka vyvíjí rezistenci na imipenem / cilastatin.

Významné rysy etiologie mají pneumonii, vyvinutou u pacientů s těžkými somatickými onemocněními. Pneumonie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (COPD) a bronchiektázií je častěji způsobena pneumokoky nebo streptokoky v kombinaci s gramnegativní flórou, zejména hemofilním bacilem. Léky volby v těchto případech jsou ampicilin a cefalosporiny II generace (cefaclor, cefamandol), použití chloramfenikolu je také oprávněné.

Asociace gram-pozitivní a gram-negativní flóry jsou charakteristické pro pneumonii, která se vyvinula u starších a senilních pacientů s diabetem, těžkým srdečním a renálním selháním. V těchto případech se upřednostňuje ampicilin (1-2 g intramuskulárně nebo intravenózně každé 4 až 6 hodin) nebo amoxicilin (0,75 g intravenózně každých 8 hodin), který je blízký ampicilinu v antibakteriálním spektru, ale má výraznější baktericidní účinek činnosti.

Ještě účinnější kombinace polosyntetických penicilinů s kyselinou klavulanovou nebo sulbaktamem: augmentin (amoxiclav) 1,2 g intravenózně každých 6 hodin, unazin, timentin. Předepisují se také azclocillin, mezlocillin, ampioky a v nepřítomnosti účinku těchto léčiv, cefalosporiny II-III generací, fluorochinolony. Je důležité si uvědomit, že penicilin a makrolidy v sekundární pneumonii, zvláště vyvinuté na pozadí chronických nespecifických plicních onemocnění, jsou často neúčinné.

Etiologie pneumonie u pacientů s popáleninovým poraněním a chirurgickým zákrokem na hrudní, břišní dutině a močovém traktu je nejčastěji spojena s gramnegativními bakteriemi, zejména s pyocyanickou tyčí, často v kombinaci s grampozitivní flórou (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky). V této situaci začíná léčba semisyntetickými peniciliny se širokým spektrem účinku (karbenicilin, ampicilin, augmentin atd.). Alternativou k těmto antibiotikům jsou cefalosporiny III. Generace a v nepřítomnosti účinku, který je obvykle spojen s mnohotvárností mikroflóry, respiračních fluorochinolonů.

U pacientů s těžkou primární nebo sekundární imunodeficiencí, včetně pacientů s rakovinou, kteří dostávají cytotoxické léky a masivních dávek glukokortikoidů, má v léčbě infekce HIV v etiologii pneumonie, kromě gramnegativních bakterií a grampozitivních kokosových rostlin, pneumocysty, cytomegalovirus a různé houby (primární) Candida, Aspergillus).

Léčba začíná antibiotiky nových generací (augmentin, cefalosporiny III-IV generací). Baktrim, rifampicin, gentamicin se doporučují pro expozici pneumocysti. Kombinace amfotericinu B s ketokonazolem se používá jako antimykotika. Augmentin, cefalosporiny III-IV generace, aminoglykosidy jsou předepisovány pro léčbu pneumonie, která se vyvinula na pozadí neutropenie.

NP terapie je zpravidla kombinovaná, zároveň se používá 2-4 léčiv aktivních proti gram-negativním a gram-pozitivním patogenům.

Doporučujeme následující kombinace antimikrobiálních látek u pacientů s NP:

- imipenem, 0,5 g intravenózně po 6 hodinách, nebo meropenem, 1 g IV 8 hodin + vankomycin (15 mg / kg po 12 hodinách);

- III. Generace cefalosporinů s anti-purpurasovou aktivitou (ceftazidim 2 g i / w po 8 h, cefoperazon 2 g i / v po 6 h) + amikacin 15 mg / kg i / v po 24 h + klindamycin 0,9 g i / v za 8 hodin + vankomycin 15 mg / kg každých 12 hodin

- IV cefalosporiny (cefepim 2 g IV po 12 h) + clindamycin 0,9 g IV 8 h + vankomycin 15 mg / kg po 12 hodinách.

- chráněné peniciliny (piperacilin / tazobaktam 4,5 g IV po 6 hodinách nebo tikarcilin / klavulanát 3,1 g IV 4 h) + fluorochinolony (ciprofloxacin 400 mg IV / 12 h) nebo amikacin 15 mg / kg i.v. po 24 hodinách + vankomycin 15 mg / kg po 12 hodinách.

Trvání léčby antibiotiky

Trvání léčby antibiotiky je v průměru 10-15 dnů. Zvyšuje se v případech, kdy je nutné zvolit antibiotikum podle výsledků klinického efektu a laboratorních údajů u starších a senilních pacientů se závažnými komorbiditami, za přítomnosti komplikací, stejně jako u legionel, mykoplazmat, chlamydií a stafylokokové pneumonie, u kterých je délka léčby asi 3-4 týdny.

Kritéria pro zrušení antibiotické léčby jsou:

- přítomnost normální tělesné teploty po dobu 3-4 dnů (tělesná teplota nižší než 37,5 ° C);

- nedostatek respiračního selhání (frekvence dýchání 9 / l, neutrofily nižší než 80%);

- eliminace infiltračních změn na roentgenogramu.

Nepřiměřené zvýšení délky léčby antibiotiky zvyšuje pravděpodobnost senzibilizace pacientů, přispívá k aktivaci podmíněně patogenní flóry a rozvoji superinfekce.

V závěru uvádíme některé obecné principy antibiotické léčby pneumonie.

Obecné zásady antimikrobiální léčby pneumonie

1. Antimikrobiální terapie by měla začít ihned po diagnóze.

2. Je nutné znát vedlejší účinky antibiotik a minimalizovat možnost jejich výskytu u pacienta. Zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater jsou předepsána antibiotika s přihlédnutím ke zvláštnostem jejich eliminace z těla.

3. Pro léčbu je nutné použít zpravidla baktericidní přípravky. Před jejich jmenováním se typické sulfonamidy, tetracyklin a další bakteriostatické látky nedoporučují pro typickou pneumonii doma, protože u těchto léků je často pozorována rezistence na pneumokoky, streptokoky a hemofily bacily.

4. V případě pneumonie bez zvláštních indikací se nedoporučuje užívat aspirin, analgin a jiná antipyretická léčiva z důvodu jejich nepříznivého účinku na imunologický stav. Na pozadí užívání těchto léků jsou antibiotika méně účinná a pneumonie je náchylná k protrahovanému průběhu a často přináší komplikace.

5. Současné použití baktericidních a bakteriostatických léčiv, jako je penicilin a sulfonamidy, penicilin a tetracyklin, se nedoporučuje.

6. Antimikrobiální léčiva by měla být podávána v dostatečných dávkách as potřebnou frekvencí podávání, která je určena poločasem rozpadu léčiva. Nejlepší způsob výběru účinné dávky je odhadnout minimální inhibiční koncentraci (MIC) léčiva pro daný patogen. Pro účinnou léčbu by měla být koncentrace antibiotika v krvi 2-3 krát nebo vyšší než IPC. Dávky doporučené lékopisem zajišťují vytvoření právě takové koncentrace léčiva. Snížení frekvence podávání, jako je zavedení penicilinu na ambulantní bázi 2-3krát denně, nezajišťuje dosažení požadované koncentrace antibiotika v těle.

7. Při provádění antimikrobiální léčby je nutné každé 2 - 3 dny a u těžké pneumonie denně hodnotit její účinnost podle klinických údajů av případě potřeby změnit antibiotikum. Pro výběr antibiotika je také nutné použít laboratorní metody pro identifikaci patogenu a stanovení jeho citlivosti na antibiotika.

8. Při pneumonii se používají různé metody podávání antibiotik. V závažných případech onemocnění začíná léčba, pokud je to možné, intravenózním podáním antibiotika, které je kombinováno s intramuskulárním podáváním. Užívání antibiotika uvnitř je výhodné v posledním stadiu léčby. Se stafylokokovou destrukcí plic se také používá rozvoj pneumonie na pozadí hnisavé bronchitidy a s prodlouženou pneumonií, endobronchiálních cest podávání.

9. Je nutné antibiotikum okamžitě zrušit, postupné snižování dávky léčiva přispívá k rozvoji rezistence patogenů.

10. V případě potřeby se nedoporučuje obnovení antimikrobiální léčby při užívání léku, který byl použit v raných stadiích onemocnění.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.