Quinckeův edém - fotografie, symptomy a léčba, první pomoc a léky

Rychlý přechod na stránce

Jedním z nejvýraznějších projevů alergie je angioedém - reakce organismu na biologické objekty nebo chemikálie, které imunitní systém vnímá jako cizí a nebezpečné.

Komplikace mohou být fatální, takže onemocnění vyžaduje neodkladnou lékařskou péči. O příčinách angioedému, symptomech a léčbě patologie se budu zabývat v této publikaci.

Quincke otok - co to je?

Edin Quincke je prudká alergická reakce, doprovázená otoky kůže a sliznic, ve vzácnějších případech vnitřních orgánů, membrán mozku nebo kloubů. Dalšími názvy onemocnění jsou angioneurotický šok, obří urtikárie.

• Quincke edém se může vyvinout v každé osobě, ale lidé s jedním nebo jiným typem alergie jsou ohroženi.

Na fyziologické úrovni dochází k rychlému alergickému otoku v důsledku uvolnění velkého množství histaminu do krve. Tato látka je v normálním stavu neaktivní, ale když vstoupí do těla alergenu, je uvolněna, což vede k zahuštění krve a rozvoji těžkého edému.

Foto Quinckeho edému

Část epizod angioedému je způsobena dědičností nebo jejich etiologie nemůže být objasněna. Genetická příčina je spojena se selháním doplňků imunitního systému.

Jedná se o komplex proteinů, který je zodpovědný za imunitní reakci na invazi alergenů a jiných cizích předmětů, patogenních buněk. Pokud je systém komplementu porušen, pak tyto proteiny začnou spontánně reagovat i na neškodné podněty, například na teplo nebo chlad. V důsledku toho dochází k prudké alergické reakci.

Ve většině případů je alergický angioedém spojen se specifickým alergenem:

• potravinářské výrobky;
• léky;
• kosmetika nebo domácí chemikálie;
• jedy z bodnutí hmyzem, hadi;
• prachový nebo rostlinný pyl;
• pet vlasy.

Současné otok a zvýšení rizika jeho vývoje může:

Symptomy angioedému u dospělých

Symptomy angioedému u dospělých a dětí se vyvíjejí během 20-30 minut po kontaktu s alergenem. Za prvé, léze může být lokalizována na krku, očních víčkách, rtech, pak jde do nebe, jazyka a mandlí.

Příznaky angioedému u dospělých

Vlastnosti edému:

1. Hustota po stlačení nezůstane;
2. Bezbolestnost;
3. Barva se neliší od okolních sliznic a kůže;
4. Může být kombinován s kopřivkou (vyrážka).

Na obličeji, krku a dýchacích cestách se často vyskytuje nadýchání, protože nosohltan a hrtan jsou ve většině případů vstupní branou ke vstupu alergenů.

Nejčasnější známky angioedému jsou:

• bolest v krku;
• hlas se chraptí;
• těžko polykat a dýchat.

Osoba cítí vyboulení a napětí v místě edému. Největším nebezpečím je šíření edému do dýchacího traktu - hrtanu a průdušek - protože to je spojeno s rozvojem asfyxie.

Další možné projevy v závislosti na místě edému:

• žaludeční a střevní sliznice - nevolnost, zvracení, bolest břicha a průjem;
• problémy s močovým měchýřem;
• sliznice mozku - zvracení, závratě, meningeální syndrom (bolesti hlavy, ztuhlé svaly krku a krku, tahání kolen k sobě a neschopnost je narovnat).

Quinckeův edém u dětí - rysy

Všichni rodiče by si měli být vědomi toho, co je dítě alergické, a snažit se vyhnout kontaktu s těmito látkami, ať už jde o potraviny, pyl nebo určité léky.

Nejnebezpečnějším stavem je edém hrtanu. Rozvíjí se rychle, tyto příznaky se objevují:

• úzkost;
• dušnost, potíže s dýcháním;
• modré končetiny a obličej;
• zvýšení krčních žil;
• někdy hemoptýza.

Struktura podkožního tuku u dětí je odlišná od struktury u dospělých, takže hrtan rychleji bobtná s Quinckeho edémem.

Mezi příčiny angioedému v dětství jsou první místa obsazena těmito alergeny:

• potraviny - vejce, citrusové plody, bobule, čokoláda, mléko, ořechy;
• léky - penicilin, ampicilin, jodové přípravky, aspirin, vitamíny B;
• hmyzí jedy, rostlinný pyl a prach.

Pokud je edém v přírodě nealergický, může být vyvolán stresem, infekcí, vystavením světlu nebo teplotě, toxickými látkami.

Příznaky angioedému u dětí, které vznikly ve střevní sliznici, žaludku a jícnu:

• ostrá bolest v břiše;
• průjem krví;
• opakované zvracení.

První pomoc při angioedému - 10 kroků

Quinckeův edém je nouzový stav a život člověka může záviset na činnosti blízkých lidí před příchodem lékaře. Zvláště rychle musíte jednat v lokalizaci alergické reakce v obličeji, krku, jazyku, hrdle.

Při první pomoci Quinck edema:

1. Odstraňte kontakt s alergenem;
2. Odstraňte nebo uvolněte volné oblečení;
3. Zajistěte čerstvý vzduch;
4. Subkutánně injikujte 3% roztok prednisolonu v dávce 1 až 2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti;
5. Intramuskulárně injikujte 2% roztok antihistaminika - Suprastinu rychlostí 0,1 ml za rok života (tj. Pokud je dítě ve věku 7 let, potom 0,7 ml) nebo roztok Pipolfenu 2,5% ve stejné dávce;
6. Pokud existují pouze pilulky (Claritin, Suprastin, Dimedrol), pak je položte pod jazyk;
7. Dejte pacientovi hodně vody nebo neslazeného čaje a sorbentů pro odstranění alergenu z těla (aktivní uhlí, Enterosgel);
8. S rozvojem edému v nosohltanu nebo v nose, navíc kapkami kapky s vazokonstrikčním účinkem (Naphthyzinum, Galazolin, Otrivin);
9. Když je edém lokalizován na paži nebo noze, je nezbytné, aby byl nad ním umístěn postroj;
10. Je-li včelí bodnutí, je důležité rychle odstranit bodnutí a aplikovat chlad na postižené oblasti.

Seznam léků, které lze použít samostatně pro mírný alergický edém:

• Claritin
• Benadril
• Zyrtec
• Allertek
• Loratadine
• Zodaku
• Clargile
• Loragexal
• Clarosens
• Fancarol
• Letizen
• Parlazin
• Claridol
• Lorid
• Suprastin
• Klarotadin
• Phenystyle
• Cetirinax
• Tavegil.

Při opakovaných epizodách alergie - urtikária, angioedém, vždy s sebou nesou antihistaminika a prednison.

Léčba angioedému u dospělých a dětí, léky

Při léčbě angioedému platí:

1. Kyselina tranexamová a aminokapronová, H1-antihistaminika a glukokortikosteroidy (GCS) u akutního angioedému.
2. Diuretika, dlouhodobě působící kortikosteroidy a plazmaferéza v těžkých podmínkách.
3. S neefektivností výše uvedených prostředků použijte methotrexát, cyklosporin, warfarin, někdy se uchylují k injekci epinefrinu.
4. Dlouhodobý průběh antihistaminik je předepsán, pokud není prokázána příčina edému a nenarušuje normální dýchání.
5. S rychle rostoucím edémem hrtanu a respiračním selháním může být nutná tracheostomie - řez s průdušnicí a její spojení v externím prostředí pomocí kanoe (speciální trubice).

Chronický angioedém je léčen:

• 2. generace H1-antihistaminik - Fenistil, Loratadine, Kestin;
• H1-antihistaminika 1 generace s exacerbací alergií v noci a zvyšujícími se symptomy - Diphenhydramin, Antazolin, Hydroxysin. Jejich nevýhodou je, že způsobují ospalost.

Během terapie je také důležité reorganizovat všechna ložiska infekce, protože patogenní bakterie, když alergen vstupuje do těla, stimulují uvolňování histaminu.

Osoby trpící alergií musí dodržovat dietu, která vylučuje čokoládu, alkoholické nápoje, červené bobule a citrusové plody, kávu, kořeněná a kořeněná jídla.

Anafylaktický šok s angioedémem může být dalším krokem ve vývoji alergické reakce.

Jedná se o nebezpečný stav, doprovázený svěděním, obtížným dýcháním, úzkostí, ztrátou vědomí a křečemi. V takových případech se každá minuta vyplatí, takže by měla být okamžitě poskytnuta pomoc - musíte zadat Hydrokortison nebo Prednison a naléhavě vzít osobu do nemocnice.

Předpověď

Nemoc se vyvíjí nepříznivě, pokud není včas poskytnuta lékařská pomoc. Možné komplikace:

• respirační selhání;
• otoky sliznice mozku;
• otoky žaludeční sliznice, jícnu, střev;
• anafylaktický šok;
• poškození močových orgánů.

Každá z těchto podmínek může vést k smrti. Děti jsou v nejnebezpečnější pozici, protože jejich edém se velmi rychle šíří.

S včasnou pomocí je prognóza příznivá.

Quinckeův edém

Jedním z nejzávažnějších projevů alergické reakce je angioedém. Tato podmínka byla poprvé popsána lékařem Heinrichem Quinnckem a tato patologie byla pojmenována podle jeho příjmení. Dalším lékařským názvem tohoto onemocnění je angioedém. K onemocnění dochází pouze u 2% lidí, kteří jsou náchylní k alergickým reakcím. Onemocnění se vyvíjí rychle a vyžaduje urgentní lékařský zásah. Na základě ne zcela pochopených příčin se častěji vyskytuje u žen nebo dětí.

Co je angioedém

Angioedém tohoto typu je charakterizován lokálním otokem kůže, lézemi sliznic, subkutánní tkání pseudoalergické nebo alergické povahy. Reakce se zpravidla vyskytuje na tvářích, rtech, očních víčkách, jazyku, krku, mnohem méně se vyskytuje na sliznicích, například v močových orgánech, gastrointestinálním traktu, dýchacích cestách. V tomto případě může být narušena propustnost vzduchu, což způsobuje hrozbu udusení.

Příznaky

Quinckeova choroba má výrazné příznaky, může trvat několik minut až několik hodin, ve vzácných případech neprochází den. Všechny projevy zpravidla zmizí bez stopy, ale v chronické formě patologie dochází k relapsům. Hlavní symptomy angioedému:

1. Rozvíjí se velmi rychle a náhle, za 5-20 minut (ve vzácných případech 1-2 hodiny).
2. Existuje vážný otok subkutánní tkáně, sliznic na hustý, bezbolestný otok, vyskytuje se na tvářích, nose, jazyku, rtech, očních víčkách, ústních sliznicích, tracheobronchiálním traktu, hrtanu, vnitřním uchu, někdy postihuje mozkové membrány, žaludek, pohlavní orgány, střeva.
3. Jedním z charakteristických znaků angioedému je nepřítomnost bolesti, nepříjemné pocity se objevují pouze při pocitu, je zde pocit distenze, napětí tkáně, hustota.
4. Typická lokalizace edému je na horní části těla (obličej). Extrémně nebezpečný pro lidský život bude edém hrtanu, průdušnice. Tato podmínka vyžaduje pohotovostní lékařskou péči.
5. Ve 20% případů Quinckeho syndromu není patologie doprovázena svědění kůže, ale polovina pacientů má kopřivku, která je charakterizována pálením a tvorbou puchýřů.
6. Běžnou alergickou reakcí je nazální kongesce, slzení, svědění spojivek, kýchání, horečka, slabost, bolest hlavy.

Příčiny angioedému

Abyste se vyhnuli život ohrožujícímu stavu, musíte vědět, co způsobuje alergický edém. Pro každou osobu to mohou být individuální okolnosti, ale nejčastější rizikové faktory zahrnují:

1. Produkty. Tam je jídlo, které může být více pravděpodobné, že provokuje alergii u lidí náchylných k němu, včetně citrusových plodů, uzená masa, med a včelí produkty, ryby, mléko, čokoláda, ořechy, měkkýši, maliny, luštěniny, sýr, jahody, rajčata.
2. Jedy komárů, vos, včel, komárů a sršňů.
3. Některé potravinářské přídatné látky, které jsou nebezpečné, pokud jste přecitlivělí: sulfity, tartrazin, konzervační látky, dusičnany, barviva, siřičitany, salicyláty.
4. Léky Tato skupina zahrnuje ACE inhibitory, antibiotika, jodizované léky, aspirin, imunoglobuliny, vakcíny a terapeutická séra. Nebezpečná farmakologická činidla pro osoby, které jsou náchylné k alergiím, existuje riziko pro dítě, jehož rodiče mají alergické reakce.
5. Pyl stromů, květin.
6. Provokujícím faktorem mohou být krevní nemoci, tumory, endokrinní patologie.
7. Toxiny u parazitických, bakteriálních, virových, plísňových infekcí, například: helmintiasis, hepatitida, giardiasis, svrab.
8. Latexové předměty: kondomy, rukavice, drenážní a intubační trubice, intravenózní, močové katétry.
9. Dolů, peří, vlny, slin (pobyt v blízkosti zvířat).
10. Domácí prášky, laky nebo řasenky, průmyslové chemikálie, domácí prach.
11. Fyzikální faktory: vibrace, slunce, chlad, tlak.
12. Vrozený dědičný faktor.

Klasifikace

V lékařství, Quincke syndrom, brát s ohledem na související faktory a ty hlavní, je obvykle klasifikovaný podle následujícího algoritmu: t

• akutní edém - symptomy přetrvávají až do 45 dnů;
• chronické - příznaky trvají déle než 6 týdnů s periodickými relapsy;
• získaný - po celou dobu pozorování byl tento typ zaznamenán pouze 50krát u lidí starších 50 let;
• dědičný angioedém - 1 případ na 150 tisíc pacientů;
• otok spolu se symptomy urtikárie;
• izolovaný - bez dalších států.

Lékaři se zaměřují na dva typy nebezpečných edémů s podobnými vnějšími projevy:

• angioedém;
• dědičné (nealergické).

Se stejnými příznaky onemocnění se příčinou vývoje stávají zcela jiné faktory. Taková situace často vede k nesprávné diagnóze, která je plná závažných komplikací, použití špatného nouzového schématu a další terapie. Ve fázi péče je velmi důležité určit, který typ patologie se u pacienta vyvinul.

Komplikace

Pokud člověk nepomůže v čase, může se Quinckeho syndrom vyvinout a vyvolat závažné komplikace. Zde jsou hlavní důsledky, které mohou být způsobeny touto patologií:

1. Nejvíce ohrožující komplikací může být edém hrtanu, postupně se zvyšují známky akutního respiračního selhání. Příznaky této komplikace budou kašel štěkot, chrapot, progrese dýchacích obtíží.
2. Gastrointestinální edém může způsobit akutní patologii břicha. Akutní bolest břicha, dyspeptické poruchy, zvýšená peristaltika, ve vzácných případech se vyvíjejí příznaky peritonitidy.
3. Otok urogenitálního systému může být doprovázen příznaky akutní cystitidy, což způsobuje retenci moči.
4. Nebezpečné komplikace mohou způsobit Quinckeův syndrom, který je lokalizován na obličeji. Poruchy mohou být zapojeny do procesu, objeví se příznaky meningeálních onemocnění nebo labyrintových systémů (projevené příznaky Menierova syndromu). Takový edém může být fatální bez nouzové lékařské péče.
5. Akutní kopřivku lze kombinovat s Quinckeho reakcí.

Diagnostika

Po překonání krize a odstranění ohrožení života lze předepsat následující laboratorní testy:

1. Měření množství celkového imunoglobulinu (IgE), který reaguje s alergenem a vyvolává vznik alergických symptomů bezprostředního typu. IHLA se zkoumá (imunochemiluminiscenční), ve výsledcích by měl být normální IgE v rozmezí 1,31-165,3 IU / ml.
2. Testy pro detekci specifických IgE, které pomáhají určit příčinu (alergeny), provokují okamžitý edém. Účinnost prevence alergie a její léčba závisí na výsledku této techniky.
3. Stanovení porušení v systému komplementu, analýza funkcí pro kontrolu a diagnostiku autoimunitních onemocnění.

Po zotavení, o několik měsíců později, když jsou v těle přítomny protilátky, které reagují na alergen, se provedou následující testy:

1. Testy kožní alergie. Klasická metoda, při které se údajný alergen aplikuje na povrch kůže. Pokud má osoba citlivost na toto činidlo, dochází k mírnému zánětu na kůži v okolí místa, kde je činidlo aplikováno.
2. Imunogramová analýza nebo studie imunitního systému.
3. Hledejte systémová onemocnění, která často způsobují Quinckeův syndrom.
4. Pokud byl pseudoalergický edém, pak je nutné vyšetřit celé tělo, provést širokou škálu analýz (biochemických, bakteriologických), provést ultrazvuk, rentgenové vyšetření orgánů.

Quinckeův edém

Quincke edém je akutně se vyskytující onemocnění charakterizované zjevně omezeným angioedémem kůže, podkožní tkáně a sliznice různých orgánů a tělních systémů. Hlavními příčinnými faktory jsou pravdivé a falešné alergie, infekční a autoimunitní onemocnění. Angioedém se akutně vyskytuje a trvá 2-3 dny. Terapeutická opatření pro angioedém zahrnují zmírnění komplikací (obnovení dýchacích cest), infuzní terapii (včetně inhibitoru C1 a kyseliny aminokapronové v dědičném edému), zavedení glukokortikoidů, antihistaminik.

Quinckeův edém

Quinckeův edém (angioedém) - akutně se vyvíjející lokální edém kůže, podkožní tkáně, sliznice alergické nebo pseudoalergické povahy, nejčastěji se vyskytující na obličeji (rty, oční víčka, tvář, jazyk), méně často - sliznice (dýchací, gastrointestinální močových orgánů). S rozvojem angioedému v oblasti jazyka a hrtanu mohou být dýchací cesty rozbité a existuje riziko asfyxie. Dědičná forma je diagnostikována u 25% pacientů, z toho 30%, v jiných případech nelze identifikovat kauzativní faktor. Podle statistik se v životě angioedém vyskytuje přibližně u 20% populace a v 50% případů se angioedém kombinuje s kopřivkou.

Důvody

Získaný angioedém se často vyvíjí v reakci na pronikání alergenu do těla - lék, jídlo, stejně jako kousnutí a bodnutí hmyzem. Akutní alergická reakce, ke které dochází při uvolňování zánětlivých mediátorů, zvyšuje permeabilitu cév umístěných v podkožní tukové tkáni a submukózní vrstvě a vede k výskytu lokálního nebo rozšířeného edému tkáně na obličeji a jinde v těle. Quinckeho edém se také může rozvinout u pseudo-alergií, kdy se přecitlivělost na některé léky, potravinářské výrobky a potravinářské přídatné látky vyvíjí v nepřítomnosti imunologického stadia.

Dalším kauzálním faktorem, který přispívá k výskytu edému, je použití léků, jako jsou ACE inhibitory (kaptopril, enalapril), stejně jako antagonisté receptoru angiotensinu II (valsartan, eprosartan). V tomto případě je angiotekóza pozorována zejména u starších osob. Mechanismus edému během použití těchto léků je způsoben blokádou enzymu konvertujícího angiotensin, což má za následek snížený vazokonstriktorový účinek hormonu angiotensinu II a zpomalení destrukce vazodilatačního bradykininu.

Quinckeho edém se také může rozvinout s vrozeným (dědičným) nebo získaným nedostatkem inhibitoru C1, který reguluje aktivitu systému komplementu, srážení krve a fibrinolýzu a kalikrein-kininový systém. Současně dochází k deficitu inhibitoru C1 jak s jeho nedostatečnou tvorbou, tak se zvýšeným použitím a nedostatečnou aktivitou této složky. U dědičného edému je v důsledku genových mutací narušena struktura a funkce inhibitoru C1, dochází k nadměrné aktivaci komplementu a Hagemannova faktoru a v důsledku toho ke zvýšené tvorbě bradykininu a C2-kininu, které zvyšují vaskulární permeabilitu a vedou k tvorbě angioeteků. Získaný angioedém způsobený deficiencí C1-inhibitoru se vyvíjí během jeho zrychlených výdajů nebo destrukce (produkce autoprotilátek) v maligních novotvarech lymfatického systému, autoimunitních procesech a některých infekcích.

Někdy existuje varianta dědičného angioedému s normální hladinou inhibitoru C1, například s familiární mutací genu Hageman faktoru, stejně jako u žen, když je zvýšená produkce bradykininu a jeho zpožděná destrukce způsobena inhibicí aktivity ACE estrogeny. Často jsou navzájem kombinovány různé příčinné faktory.

Klasifikace

Podle klinických projevů existuje akutní průběh angioedému, který trvá méně než 1,5 měsíce a chronický průběh, kdy patologický proces trvá 1,5-3 měsíce a déle. Přidělit izolované a kombinovat s urticaria angioteka.

V závislosti na mechanismu rozvoje edému existují onemocnění způsobená dysregulací systému komplementu: dědičná (existuje absolutní nebo relativní nedostatek inhibitoru C1, stejně jako jeho normální koncentrace), získané (s nedostatkem inhibitoru) a angioedém, který se vyvíjí při použití inhibitorů ACE, v důsledku alergií nebo pseudo-alergií, na pozadí autoimunitních a infekčních onemocnění. Idiopatický angioedém se také rozlišuje, když není možné identifikovat specifickou příčinu vývoje angioedému.

Příznaky angioedému

Angioedém se vyvíjí, zpravidla akutně během 2-5 minut, méně často může být angioedém tvořen postupně s nárůstem symptomů během několika hodin. Typickými místy lokalizace jsou oblasti těla, kde je volné vlákno: v oblasti očních víček, tváří, rtů, na ústní sliznici, na jazyku a také na šourku u mužů. Pokud se edém vyvíjí v oblasti hrtanu, objeví se chrapot, porucha řeči, dýchavičnost dýchání. Vývoj v submukózní vrstvě trávicího traktu vede k obrazu akutní střevní obstrukce - vzniku silné bolesti břicha, nevolnosti, zvracení a poruch stolice. Mnohem méně časté je angioedém s lézemi sliznice močového měchýře a močové trubice (retence moči, bolest při močení), pleura (bolest na hrudi, dušnost, celková slabost), mozek (příznaky přechodné mozkové cirkulace), svaly a klouby.

Quinckův edém v alergické a pseudoalergické etiologii v polovině případů je doprovázen urtikárií s svěděnou kůží, puchýři a může být také kombinován s reakcemi z jiných orgánů (nosní dutina, bronchopulmonální systém, gastrointestinální trakt), komplikovaný rozvojem anafylaktického šoku.

Dědičný edém spojený s poruchou činnosti systému komplementu se zpravidla vyskytuje ve věku do 20 let, projevuje se pomalým rozvojem symptomů onemocnění a jejich růstem během dne a postupnou regresí za 3-5 dnů, častým poškozením sliznice vnitřních orgánů (abdominální syndrom, edém hrtanu). Quincke edém způsobený dědičnými poruchami má tendenci se opakovat, opakuje se několikrát ročně až 3-4 krát týdně pod vlivem různých provokujících faktorů - mechanického poškození kůže (sliznice), chladu, stresu, alkoholu, estrogenů, inhibitorů. ACE, atd.

Diagnostika

Charakteristický klinický obraz, typický pro angioedém s lokalizací na obličeji a dalších otevřených plochách těla, umožňuje rychle stanovit správnou diagnózu. Situace je obtížnější, když se objeví obraz „akutního břicha“ nebo přechodného ischemického záchvatu, kdy je nutné rozlišovat pozorované symptomy s řadou onemocnění vnitřních orgánů a nervového systému. Je ještě obtížnější rozlišit mezi dědičným a získaným angioedémem, identifikovat specifický kauzální faktor, který způsobil jeho vývoj.

Pečlivý sběr anamnestických informací umožňuje určit dědičnou predispozici, pokud jde o alergická onemocnění, jakož i přítomnost případů angioedému u příbuzných pacientů bez identifikace alergií. Je také nutné se ptát na úmrtí příbuzných z udušení nebo časté návštěvy lékařů o záchvatech opakované těžké bolesti břicha bez provedení chirurgických zákroků. Je také nutné zjistit, zda pacient sám trpěl nějakým autoimunitním nebo rakovinným onemocněním, ať už užívá ACE inhibitory, blokátory receptoru angiotensinu II, estrogeny.

Analýza údajů o stížnostech a kontrolách nám často umožňuje předběžně rozlišovat mezi dědičným a získaným angioedémem. Například dědičné angiocysty se vyznačují pomalým a dlouhodobým edémem, často ovlivňujícím sliznici hrtanu a trávicího traktu. Symptomatologie se často objevuje po menším zranění u mladých lidí v nepřítomnosti jakéhokoliv spojení s alergeny a antihistaminika a glukokortikoidy jsou neúčinné. Současně se nevyskytují žádné další projevy alergie (urtikária, astma astma), které jsou charakteristické pro edém alergické etiologie.

Laboratorní diagnostika nealergického charakteru angioedému odhaluje pokles hladiny a aktivity inhibitoru C1, autoimunitní patologie a lymfoproliferativních onemocnění. Při angioedému spojeném s alergiemi, eozinofilií krve, zvýšenými hladinami celkového IgE, jsou detekovány pozitivní kožní testy.

V případě stridorového respirace v případě edému hrtanu může být vyžadována laryngoskopie, v případě abdominálního syndromu - pečlivé vyšetření chirurgem a nezbytné instrumentální vyšetření, včetně endoskopického (laparoskopie, kolonoskopie). Diferenciální diagnóza angioedému se provádí s jinými edémy způsobenými hypotyreózou, kompresí nadřazené duté žíly, patologií jater, ledvin, dermatomyositidy.

Léčba angioedému

Především v případě angioedému jakékoliv etiologie je nutné vyloučit ohrožení života. Pro tento účel je důležité obnovit průchodnost dýchacích cest, včetně tracheální intubace nebo konicotomie. V případě alergického angioedému se podávají glukokortikoidy a antihistaminika, eliminuje se kontakt s potenciálním alergenem, provádí se infuzní terapie a enterosorpce.

V případech angioedému dědičné geneze v akutním období se doporučuje podávat inhibitor C1 (je-li k dispozici), čerstvě zmrazenou zmrazenou plazmu, antifibrinolytikum (aminokapronová nebo tranexamová kyselina), androgeny (danazol, stanozol nebo methyltestosteron) a angioedém v oblasti obličeje a krku. glukokortikoidy, furosemid. Po zlepšení a remisi pokračuje léčba androgeny nebo antifibrinolytiky. Užívání androgenů je kontraindikováno u dětí, u žen během těhotenství a kojení au mužů se zhoubnými nádory prostaty. V těchto případech se perorální podání kyseliny aminokapronové (nebo tranexamové) používá v individuálně vybraných dávkách.

Pacientům s dědičným angioedémem před prováděním stomatologických výkonů nebo chirurgických zákroků jako krátkodobé profylaxe se doporučuje užívat kyselinu tranexamovou dva dny před operací nebo androgeny (při absenci kontraindikací) šest dní před chirurgickým zákrokem. Bezprostředně před invazivním zákrokem se doporučuje aplikovat nativní plazmu nebo kyselinu aminokapronovou.

Prognóza a prevence

Výsledek angioedému závisí na závažnosti projevů a včasnosti terapeutických opatření. Takže hrtanový edém v nepřítomnosti nouzové péče končí smrtí. Rekurentní kopřivka v kombinaci s angioedémem a trvajícím šest měsíců nebo déle u 40% pacientů je dále pozorována dalších 10 let a u 50% může být dlouhodobá remise i bez podpůrné léčby. Dědičné angiotece se pravidelně opakují po celý život. Správně zvolená podpůrná léčba vám umožní vyhnout se komplikacím a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů s angioedémem.

S alergickým vznikem onemocnění je důležité dodržovat hypoalergenní dietu, odmítnout užívat potenciálně nebezpečné léky. V případě dědičného angioedému je nutné se vyvarovat poškození, virových infekcí, stresových situací, užívání ACE inhibitorů, látek obsahujících estrogen.

Příčiny, příznaky a léčba angioedému

Co je angioedém?

Quincke edém je lokální edém (difuzní nebo omezený) sliznic a podkožní tkáně, který se náhle objeví a rychle se vyvíjí. Německý lékař, specialista terapeut a chirurg, Heinrich Quynck, po kterém byl pojmenován patologický nález, poprvé objevil a popsal její příznaky v roce 1882. Quincke edém lze také nazývat angioedémem (angioedémem), obří urtikárií. Obrovská kopřivka je pozorována převážně u lidí mladého věku, u žen je to častěji než u mužů. Podle statistik se v poslední době zvýšil výskyt této poruchy u dětí.

Obrovská kopřivka se vyskytuje na principu běžných alergií. V tomto případě je však vaskulární složka výraznější. Vývoj reakce začíná fází antigen - protilátka. Alergové mediátory působí na krevní cévy a nervové kmeny, což způsobuje narušení jejich práce. Dochází k expanzi krevních cév, což zvyšuje jejich propustnost. V důsledku toho plazma proniká do mezibuněčného prostoru a vyvíjí se lokální edém. Narušení nervových buněk vede k paralýze nervových kmenů. Jejich depresivní účinek na cévy ustává. Jinými slovy, cévy nedosahují tónu, což zase přispívá k ještě větší relaxaci cévních stěn.

Většina pacientů trpí kombinací edému a akutní kopřivky.

Příznaky angioedému

Edin Quinck je charakterizován prudkým nástupem a rychlým vývojem (během několika minut, méně často - hodiny).

Quinck edém se vyvíjí na orgánech a částech těla s rozvinutou vrstvou podkožního tuku a projevuje se následujícími příznaky:

Edém dýchacího ústrojí, často - hrtan. Když se objeví edém hrtanu, je dýchání obtížné, doprovázené štěkavým typem kašle. Existuje také obecná úzkost pacienta. Kůže v obličeji nejprve získá modrou, pak bledý odstín. Někdy je patologie doprovázena ztrátou vědomí.

Místní otok různých částí obličeje (rty, oční víčka, tváře).

Otok sliznic úst - mandlí, měkké patro, jazyk.

Edém močového traktu. Doprovázeny příznaky akutní cystitidy a akutní retence moči.

Mozkový edém. Charakterizované neurologickými poruchami různého druhu. To může být různé konvulzivní syndromy.

Otok trávicího traktu. Charakterizované příznaky "akutního" břicha. Jsou možné dyspeptické poruchy, akutní bolest břicha, zvýšená peristaltika. Mohou být pozorovány projevy peritonitidy.

Angioedém se často rozšiřuje na dolní ret a jazyk, hrtan, což vede ke zhoršení respiračních funkcí (jinak asfyxie). Otok na obličeji také ohrožuje šíření procesu na sliznici mozku. V případě nouzové péče kvalifikovaných odborníků v tomto případě je možný fatální výsledek.

Příčiny angioedému

Příčiny angioedému mohou být různé:

Důsledek alergické reakce, ke které dochází při kontaktu s alergenem.

V roli alergenů nejčastěji slouží:

určité potraviny (ryby, citrusy, čokoláda, ořechy)

konzervační látky a barviva obsažená v potravinářských výrobcích (často v salámech, uzeninách, sýrech)

peří, ptačí peří a zvířecí chlupy

jed nebo hmyzí sliny, které vstupují do lidského těla při bodnutí hmyzem (vosy, včely, komáry, komáry atd.)

Důsledek parazitární nebo virové infekce (giardiasis, helmintické invaze, hepatitida).

Edém nealergického původu (pseudoalergické reakce), odrážející další somatické patologie, například funkční poruchy orgánů trávicího systému.

U lidí s poruchou endokrinního systému, včetně štítné žlázy, se může objevit tendence k otoku.

Edém vyvolaný neoplastickými onemocněními a krevními chorobami.

Edém způsobený chemickými (včetně léků) a fyzikálními (tlakovými, teplotními, vibračními) faktory. Alergie na léky se nejčastěji vyskytují na drogách třídy analgetik, sulfa drog, antibiotik skupiny penicilinu, méně často cefalosporinů.

Dědičný angioedém, vyplývající z vrozené poruchy - selhání některých enzymů (inhibitory C-1 komplementárního systému), které jsou přímo zapojeny do destrukce látek, které způsobují otok tkáně. Tato patologie je typičtější pro muže, vyvolaná zraněním, nadměrným stresem na nervový systém (např. Stres), trpí akutním onemocněním.

30% případů angioedému je diagnostikováno jako idiopatické, pokud není možné určit příčinu onemocnění.

Nouzová péče o angioedém

Quincke edém se vyvíjí velmi nepředvídatelně a představuje ohrožení života pacienta. První věc, kterou musíte udělat, je zavolat záchrannou brigádu, i když je stav v současné době uspokojivý a stabilní. A v žádném případě nemůže panikařit. Všechny akce musí být rychlé a jasné.

Před příjezdem sanitní brigády

Je nutné, aby pacient seděl v pohodlné poloze, aby se uklidnil

Omezte kontakt s alergenem. Pokud hmyz kousne (vosy, včely), musíte odstranit bodnutí. Pokud to nedokážete sami, musíte počkat na příchod specialistů.

Podejte antihistaminikum (fenkarol, diazolin, difenhydramin). Účinnější jsou injikovatelné formy antihistaminik, protože je možné, že se vyvíjí edém gastrointestinálního traktu a zhoršuje se absorpce látek. V každém případě musíte užívat 1 - 2 tablety léku, pokud není možné provést injekci. Lék oslabí reakci a zmírní stav před příchodem sanitky.

Nezapomeňte pít hodně alkalického nápoje (na 1000 ml vody, 1 g sodovky nebo narzanu, nebo borjomi). Pití velkého množství vody pomáhá eliminovat alergen z těla.

Jako sorbenty lze použít enterosgel nebo konvenční aktivní uhlí.

Aby se snížil otoky a svědění, může být do edematózní oblasti aplikován studený obklad, láhev s horkou vodou se studenou vodou a led.

Zajistěte dobrý přístup na čerstvý vzduch, odstraňte předměty, které brání dýchání.

Je-li stupeň otoku závažný, je lepší nepřijímat žádná opatření sami, aby nedošlo ke zhoršení stavu pacienta a vyčkejte na sanitku. Hlavní věc - neubližujte.

Po příjezdu pohotovost

Poskytování nouzové pomoci je zaměřeno na realizaci několika úkolů.

Ukončení vlivu zamýšleného alergenu na tělo. Nezbytné, aby se zabránilo progresi onemocnění. Dobrý účinek má studený obklad. Vhodná láhev s teplou vodou se studenou vodou nebo ledem. Pokud je otok způsoben kousnutím hmyzem nebo injekcí léku, je nutné umístit turniket nad místo kousnutí / injekce po dobu 30 minut.

Hormonální terapie. Léčba glukokortikosteroidy je nutná k odstranění edému a normalizaci respiračních funkcí. S obří urtikárií, prednisone je lék volby. Při kombinovaném angioedému s kopřivkou může být použit dexamethason.

Desenzibilizační terapie. Antihistaminika se používají ke snížení citlivosti těla na opakovaný vstup alergenů. Suprastin, difenhydramin, tavegil nebo pipolfen se podávají intramuskulárně.

Symptomatická léčba

Solné a koloidní roztoky se podávají za účelem prevence poklesu tlaku a normalizace objemu cirkulující krve. Nejběžnější použití je 500 - 1000 ml fyziologického roztoku, 500 ml hydroxyethylovaného škrobu, 400 ml polyglucinu. Poté, co objem cirkulující krve dosáhne normálních hodnot, mohou být použity vazopresorické aminy: norepinefrin v dávce 0,2 až 2 ml na 500 ml 5% glukózy; dopaminu v dávce 400 mg na 500 ml 5% glukózy. Dávka léků se koriguje, dokud se nedosáhne systolického tlaku 90 mm Hg. Čl.

Pro bradykardii se doporučují subkutánní injekce atropinu (0,3-0,5 mg). V případě potřeby se atropin podává každých 10 minut.

Pokud se vyvíjí bronchospasmus, aplikujte - agonisty a další bronchodilatátory a protizánětlivé léky přes nebulizátor.

Cyanóza, suché rales, dyspnoe jsou indikací pro použití kyslíkové terapie.

Ve vzácných případech lze použít katecholaminy - efedrin a adrenalin.

Anti-šoková terapie

Při anafylaktickém šoku se podává epinefrin. V případě potřeby lze injekci opakovat. Interval mezi injekcemi by měl být nejméně 20 minut. S nestabilní dynamikou a pravděpodobností smrti je povoleno intravenózní podávání epinefrinu. (1 ml 0,1% epinefrinu na 100 ml fyziologického roztoku). Souběžně s podáváním epinefrinu, krevního tlaku, srdeční frekvence, je sledováno dýchání. U dospělých by krevní tlak neměl klesnout pod 100 mm Hg. Čl. Pro děti je toto číslo 50 mm Hg. Čl.

V případě anafylaktického šoku během porodu ambulance musí být dodrženo několik pravidel:

pacient musí ležet

hlava by měla být pod nohama a otočená na stranu

dolní čelist by měla být prodloužena, odstranitelné zubní náhrady z ústní dutiny

Léčba angioedému

Terapeutická opatření pro angioedém se provádějí ve dvou fázích: zmírnění akutního procesu, odstranění příčin onemocnění. Po poskytnutí nouzové péče je pacient poslán do lůžkové jednotky. Volba separace je dána povahou a závažností angioedému. U těžkého anafylaktického šoku pacient vstupuje do jednotky intenzivní péče, do edému hrtanu, to může být jak resuscitační, tak ORL jednotka. Nástup abdominálního syndromu je přímou indikací pro hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Je-li angioedém střední závažnosti a nehrozí žádné nebezpečí pro život pacienta, může být poslán na alergologické nebo terapeutické oddělení.

Terapie rekurentní obří urtikárie (druhá fáze léčby) závisí na typu onemocnění.

Úplné omezení kontaktu pacienta s identifikovaným alergenem je nezbytným předpokladem pro úspěšnou léčbu obří urtikárie vyvíjející se v souladu se zásadami skutečné alergické reakce. To má zásadní význam pro otoky, které jsou výsledkem alergií na jeden nebo jiný alergen (jídlo, prach, vlna, kousnutí hmyzem, léky atd.). Je-li alergen fyzikální povahy, je také nutné vyloučit jeho patologický účinek na pacienta (v případě edému způsobeného expozicí světlu použijte fotoprotektivní krémy, přestat pít studené nápoje a potraviny v případě edému způsobeného chladem apod.).

Léčba zhoršené obří urtikárie se provádí pomocí antialergických léků. Jako antagonisty receptoru histaminu H1 se používají fexofenadin, loratadin, desloratadin, akrivastin, cetirizin. Jedná se o novou generaci antihistaminik, které mají méně vedlejších účinků ve srovnání s antihistaminiky 1. generace. Nezpůsobují suché sliznice, bronchospasmus, v terapeutických dávkách neovlivňují kardiovaskulární systém. Nízká pozitivní dynamika při jmenování antagonistů receptoru H1 vyžaduje další jmenování antagonistů receptoru H2 (ranitidin, famotidin, cimetidin). Léčba může být prováděna také blokátory kalciových kanálů (20–60 mg nifedipinu denně) a antagonisty leukotrienových receptorů (10 mg montelukastu denně).

Léčba angioedému nealergického původu se provádí po podrobném klinickém vyšetření a identifikaci skutečné příčiny onemocnění. Rozhodující je léčba identifikované somatické patologie (léčba parazitární invaze, léčebná a preventivní opatření ke zlepšení organismu a odstranění ložisek chronické infekce, jako je angína, léčba endokrinních patologií, léčba onemocnění trávicího ústrojí apod.). Pacientům je ukázána dieta omezující konzumaci přípravků obsahujících velké množství histaminu, tyrama.

Pro otoky spojené se systémovými poruchami pojivové tkáně se doporučuje přidávat kolchicin, sulfasalazin a další léky používané v revmatologii.

Při léčbě dědičného angioedému existují významné základní rozdíly oproti léčbě standardními terapeutickými režimy. Neuznaný včasný dědičný edém a jeho nesprávná léčba ve většině případů vede k smrti.

Léčba dědičného angioedému v akutní fázi má za cíl nahradit inhibitor C-1 a doplnit jeho nedostatek. Nejčastěji se pro tento účel používá plazma (čerstvá nebo čerstvá zmrazená). Kromě toho se kyselina tranexamová nebo kyselina aminokapronová podává intravenózně. Můžete také zadat danazol v dávce 800 mg denně nebo stanozololu v dávce 12 mg denně. Edém lokalizovaný na obličeji a krku vyžaduje zavedení dexamethasonu a diuretik.

Léky používané pro angioedém

První generace léků: chlorpyramin (suprastin), promethazin (pipolfen, diprazin), fenkarol (hifenadin), feniramin (avil), dimeinden (fenystyle), tavegil (cleastin), mebgidrolin (omeril, diazolin) působí rychle (po 15-20 minutách) ). Účinný při zmírnění angioedému, ale způsobuje ospalost, prodlouží reakční dobu (kontraindikováno u řidičů). Působí na receptory histaminu H-1.

Druhá generace blokuje receptory histaminu a stabilizuje žírné buňky, z nichž histamin vstupuje do krevního oběhu. Ketotifen (zaditen) účinně odstraňuje křeč dýchacích cest. V kombinaci s angioedémem a bronchiálním asma nebo broncho-obstrukčními chorobami.

Třetí antihistaminika generace neinhibují CNS, blokují receptory histaminu a stabilizaci stěny mastocytů: loratadin (klarisens, Claritin), Astemizol (astelong, hasmanal, istalong) Sempreks (akrivastin) Terfenaddin (teridin, Trex) Allergodil (atselastin) Zyrtec, cetrin (cetirizin), Telfast (fexofenadin).

Prednisolon s angioedémem

Prednisolon je systémový glukokortikoid, který se používá k poskytování nouzové péče o angioedém, má anti-edémový, protizánětlivý a antihistaminický účinek. Antialergický účinek prednisolonu je založen na několika účincích:

Imunosupresivní účinek (snížená produkce protilátek, inhibice růstu a diferenciace buněk).

Prevence degranulace žírných buněk

Přímá inhibice sekrece a syntézy mediátorů alergické reakce

Snižuje se vaskulární permeabilita, díky níž se edém snižuje, zvyšuje se krevní tlak, zlepšuje průchodnost průdušek.

U angioedému se prednison podává intravenózně v dávce 60–150 mg. U dětí se dávka vypočítá na základě tělesné hmotnosti: 2 mg na 1 kg tělesné hmotnosti.

Použití prednisolonu může způsobit agitaci, arytmii, arteriální hypertenzi, ulcerózní krvácení. To jsou hlavní vedlejší účinky systémových glukokortikoidů. Proto je těžká hypertenze, peptický vřed, selhání ledvin, přecitlivělost na glukokortikosteroidy přímou kontraindikací užívání prednizonu.

Dieta pro angioedém

Dietní terapie je nedílnou součástí léčby jakéhokoliv onemocnění. Je velmi důležité brát v úvahu patogenetické mechanismy onemocnění, stav různých orgánů a orgánových systémů při vývoji příjmu potravy. V případě léčby angioedému je obzvláště důležitá správně zvolená strava, protože edém je alergický.

Dieta pro angioedém je vyvíjena s ohledem na několik základních principů:

Při vývoji dietního menu pro pacienta s angioedémem je nutné dodržovat princip eliminace. Jinými slovy, je nutné vyloučit z menu pacienta produkty, které mohou způsobit přímou nebo křížovou alergickou reakci. Dietní menu by nemělo obsahovat produkty s vysokým obsahem aminů, včetně histaminu, produktů s vysokou senzibilizační schopností. Výrobky by měly být co nejpřirozenější, neobsahovat syntetické potravinářské přídatné látky.

Nutriční dávka by měla být pečlivě zvážena, produkty z ní vyloučené by měly být správně nahrazeny. To vám umožní optimálně upravit kvalitativní a kvantitativní složení menu.

Třetí zásadou je princip "funkčnosti". Výrobky musí být prospěšné, pomáhat udržovat a podporovat zdraví.

Pokud budete postupovat podle tipů a pravidel terapeutické výživy, bude to pozitivní trend. Dietní terapie se však stává nezbytným, relevantním a účinným opatřením v případech, kdy určitá potravina působí jako alergen.

Vyloučení potravin - alergenů ze stravy je založeno na údajích z průzkumů pacientů, informací o nesnášenlivosti výrobků. Úkol můžete zjednodušit uchováváním diáře pro potraviny. Stanovení produktů alergenů se provádí různými metodami, včetně otevřeného eliminačního provokačního testu, stanovení specifických protilátek proti potravinovým proteinům, provokativních sublingválních testů a kožních testů. Ryby a mořské plody, kuře, vejce, ořechy, med, citrusové plody - ty produkty, které nejčastěji působí jako provokatéry pro rozvoj alergických reakcí a edémů.

Jsou-li produkty, které způsobují přímé alergické reakce, a metody jejich identifikace jasné, pak s identifikací alergické reakce na potraviny neimunitní povahy (jinak pseudoalergické reakce na potraviny) je to složitější. Tyto reakce je obtížnější odlišit. Obvykle jsou určeny závislostí vývoje reakce na „dávce“ alergenu. Je-li při „pravdivých“ alergických reakcích po dlouhou dobu zcela vyloučena konzumace alergenu, pak je v případě pseudoalergické reakce přípustné jeho zahrnutí do dietní diety. Množství alergenového produktu se vybere individuálně pro každého pacienta. Při vývoji klinické výživy nelze vyloučit možnost zkřížené alergie mezi všemi druhy alergenů.

Nejběžnější produkty, které mohou způsobit "pravdivé" a pseudoalergické reakce:

Ryby a mořské plody, kuře a vejce, sója, mléko, kakao, arašídy často způsobují skutečné alergické reakce. Z rostlinných potravin jsou nejvíce alergeny rajčata, špenát, banány, hrozny a jahody.

Pseudoalergické reakce mohou být způsobeny stejnými produkty jako skutečná alergie. Do seznamu můžete přidat čokoládu, koření, ananas.

S péčí je třeba zahrnout do menu produkty obsahující biogenní aminy a histamin. Jedná se o ryby (treska, sleď, tuňák) a škeble, sýr, vejce, špenát, rebarbory, rajčata, zelí. Alergie by měla odmítnout víno.

K vyloučení z nabídky potřebujete produkty, které obsahují extrakční sloučeniny obsahující dusík. Jedná se o luštěniny (čočka, fazole, hrášek), černý čaj, káva a kakao, vývar, dušené a smažené maso a rybí pokrmy.

Vývoj alergií a edémů často způsobuje syntetické potravinářské přídatné látky. Mezi ně patří konzervační látky (siřičitany, dusitany, kyselina benzoová a její deriváty atd.) A barviva (tartrazin, amarant, azorubin, erythrozin atd.), Příchutě (mentol, vanilka, hřebíček a skořice, glutamáty) a aromatické stabilizátory.

Nejběžnější kombinace přípravků a látek, které mohou způsobit křížovou alergii:

Ořechy mohou vyvolat alergie není konstantní, a během kvetení lísky

Jablka zvyšují riziko alergické reakce při použití spolu s hruškami, třešněmi, třešněmi a kdoule.

Často vyvolávají alergické reakce, některé produkty při jejich užívání s některými léky. Nelze tedy kombinovat příjem kyseliny acetylsalicylové s konzumací bobulí a ovoce (hrozny, maliny, jahody, broskve, meruňky a švestky). Kuřecí vejce dává reakci při užívání interferonu a lysozymu. Kefir nelze konzumovat při léčbě antibiotik penicilinem.

Chléb a cereální pokrmy nejsou samy o sobě alergeny. A zároveň mohou vyvolat reakci během kvetení obilnin (pšenice, žita, ovsa, pšeničná tráva).

Kefir je nežádoucí konzumovat současně s plísněmi, plísňovými sýry.

Kravské mléko se může stát alergenem při konzumaci s telecím a hovězím masem a pokrmy. Je nežádoucí pít současně kravské a kozí mléko.

Když konzumujete mořské plody a ryby, měli byste se rozhodnout pro jednu věc. Současná konzumace rybích pokrmů s krevetami, mušlemi, kraby nebo kaviárem může také vést k alergiím.

Pro prevenci a léčbu angioedému je tedy velmi důležité správně formulovat nutriční dietu pacienta, zcela nebo částečně odstranit z menu vejce, ryby, čokoládu, ořechy, citrusové plody. Tyto produkty mohou způsobit angioedém, i když nejsou primární příčinou alergií. Tímto způsobem lze minimalizovat riziko edému.

Quincke edém je nebezpečné onemocnění, které ohrožuje nejen zdraví, ale i lidský život. Mělo by se to brát s plnou odpovědností. Tito pacienti mohou doporučit následující. Za prvé, vždy po ruce antialergický lék. Za druhé, pokuste se zcela odstranit kontakt s alergenem. Za třetí, vždy máte náramek nebo individuální kartu s Vaším jménem, ​​datem narození, kontaktním telefonním číslem ošetřujícího lékaře. V tomto případě, s náhlým rychlým vývojem nemoci, budou moci i cizinci, kteří jsou blízko nemocné osoby, orientovat a poskytovat včasnou pomoc.

Autor článku: Kuzmina Vera Valerievna | Dietolog, endokrinolog

Vzdělání: Diplom RSMU. N. I. Pirogov, specialita "Všeobecné lékařství" (2004). Rezidence na Moskevské státní univerzitě medicíny a stomatologie, diplom "Endokrinologie" (2006).