Pneumonie získaná ve Společenství: diagnostika, léčba. Prevence pneumonie získané v komunitě

Mezi nejčastější infekční onemocnění dýchacích cest patří komunitní pneumonie. Nejčastěji je toto onemocnění příčinou smrti různých infekcí. K tomu dochází v důsledku snížení imunity lidí a rychlé adaptace patogenů na antibiotika.

Co je komunitní pneumonie?

Jedná se o infekční onemocnění dolních dýchacích cest. Pneumonie získaná v komunitě u dětí a dospělé populace se ve většině případů vyvíjí jako komplikace předchozí virové infekce. Název pneumonie charakterizuje podmínky jejího výskytu. Člověk onemocní doma, bez kontaktu se zdravotnickým zařízením.

Pneumonie u dospělých

Dospělí nejčastěji trpí pneumonií v důsledku bakterií vstupujících do těla, které jsou původci onemocnění. Pneumonie získaná v komunitě u dospělých nezávisí na geografických zónách a sociálně-ekonomických vztazích.

Po celý život patogeny, viry a paraziti neustále ovlivňují dýchací cesty a plíce lidí. Na cestě do plic se bakterie setkávají s ochrannými bariérami, které představují horní respirační trakt a orofarynx. Jsou-li tyto bariéry překonány patogenními organismy - bakteriemi, viry a plísněmi, infekce se začíná vyvíjet.

Co je to pneumonie?

Toto onemocnění je podmíněně rozděleno do tří typů:

1. Mírná pneumonie je největší skupinou. Léčí se ambulantně, doma.
2. Onemocnění střední závažnosti. Taková pneumonie je léčena v nemocnici. Zvláštnost této skupiny - většina pacientů má chronická onemocnění.
3. Závažná pneumonie. Léčí se pouze v nemocnici na jednotce intenzivní péče.

Pneumonie získaná ve Společenství je:

• Focal. Zapálil malou oblast plic.
• Segmentový. Charakterizován porážkou jedné nebo několika částí těla.
• Sdílet Některé orgánové orgány jsou poškozeny.
• Celkem. Je ovlivněno veškeré světlo.

Pneumonie získaná ve Společenství je jednostranná a oboustranná, pravostranná a levostranná.

Příznaky

• Teplota těla stoupá.
• Objeví se zimnice a slabost.
• Snižuje výkon a chuť k jídlu.
• Objevuje se pocení, zejména v noci.
• Bolest hlavy, kloubů a svalů.
• Vědomí je zmatené a orientace je narušena, pokud je nemoc závažná.
• Bolest v hrudi.
• Může se objevit herpes.

• Bolesti břicha, průjem a zvracení.
• Dušnost, ke které dochází při fyzické námaze. Když je člověk v klidu, tak se to nestane.

Důvody

Komunitní pneumonie se vyvíjí, když mikroby způsobující zánět vstupují do oslabeného lidského těla. Příčiny onemocnění jsou následující:

• Podchlazení těla.
• Virové infekce.
• Současná onemocnění: diabetes, srdce, plíce a další.
• Oslabená imunita.
• Nadměrná konzumace alkoholických nápojů.
• Dlouhý pobyt na lůžku.
• Převedené operace.
• Stáří

Patogeny

• Pneumokoky (nejčastěji příčina onemocnění).
• Staphylococcus.
• Atypické patogeny: mykoplazma a chlamydie.
• Klebsiella.
• Viry.
• Pneumocysty.
• E. coli.
• Hemofilní hůlka.

Diagnostika

Během vyšetření je velmi důležité identifikovat a vyhodnotit klinické příznaky onemocnění, jako je horečka, bolest na hrudi, kašel se sputem. Proto, pokud má člověk pneumonii získanou v komunitě, je pro každého pacienta nutně zahájena lékařská anamnéza. V něm lékař zaznamená všechny stížnosti pacienta a schůzku. Pro potvrzení diagnózy se provede radiační vyšetření: rentgen hrudníku. Klinické projevy pneumonie získané v komunitě jsou:

• Kašel s výtokem mukopurulentního sputa, ve kterém jsou pruhy krve.
• Bolest na hrudi při dýchání a kašlání.
• Horečka a dušnost.
• Chvějící se hlas.
• Sipot.

Někdy se příznaky liší od příznaků typických pro nemoc, což ztěžuje stanovení správné diagnózy a určení způsobu léčby.

Vyšetření paprsku

Pacientovi se podává radiografie, pokud má pneumonii získanou v komunitě. Diagnostika radiační metody zahrnuje studium orgánů hrudní dutiny v přední části. Snímek je pořízen v přední a boční projekci. Pacient podstoupí rentgenové vyšetření, jakmile přijde k lékaři, a poté po 14 dnech od zahájení léčby antibakteriálními látkami. Tento postup však může být proveden dříve, pokud by léčba měla komplikace nebo významně změnila klinický obraz onemocnění.

Hlavním příznakem pneumonie získané v komunitě během rentgenového vyšetření je zhutnění plicní tkáně, tmavnutí je určeno na obrázku. Pokud nejsou žádné známky zhutnění, pak není žádná pneumonie.

Dolní pravá laloková pneumonie

Mnozí pacienti chodí do nemocnice, když jsou rušeni příznaky, jako je dušnost, kašel, doprovázené uvolněním hlenu sliznice, horečkou až 39 stupňů, bolestí s pocitem brnění na pravé straně pod žebrem. Po vyslechnutí stížností pacienta ho lékař vyšetří, v případě potřeby naslouchá a sonduje. Pokud existuje podezření, že pacient má pravostrannou pneumonii získanou v komunitě, která se zpravidla vyskytuje mnohem častěji (proto tomu věnujeme zvláštní pozornost), je naplánován na úplné vyšetření:

• Laboratorní studie: obecná, klinická a biochemická analýza krve, moči a sputa.
• Instrumentální vyšetření, včetně RTG hrudníku, fibrobronchoskopie a elektrokardiogramu. Forma ztmavnutí na radiologickém snímku umožňuje určit diagnózu a fibroskopii - k identifikaci postižení průdušek a průdušnice v procesu zánětu.

Pokud výsledky všech testů potvrzují, že pacient má pneumonii získanou na pravé straně, doplňuje se anamnéza. Před zahájením léčby jsou výsledky výzkumu všech ukazatelů zaznamenány na pacientově kartě. To je nezbytné, aby v průběhu léčby bylo nutné ji opravit.

Laboratorní a instrumentální studie mohou prokázat zánět dolního pravého laloku plic. To je další případ. Nižší pneumonie získaná ve Společenství - to bude diagnóza. Když je instalována přesně, lékař předepíše léčbu, která je individuální pro každého pacienta.

Jak léčit komunitní pneumonii?

Pacienti s takovou diagnózou mohou být léčeni jak v nemocnici, tak doma. Pokud má pacient pneumonii získanou v komunitě, je nutně zahájena anamnéza bez ohledu na místo léčby. Pacienti podstupující ambulantní léčbu jsou rozděleni do dvou skupin. Do první skupiny patří lidé mladší 60 let, kteří nemají žádné související onemocnění. Do druhé - více než 60 let nebo lidé s přidruženými chorobami (jakéhokoliv věku). Když má člověk komunitní pneumonii, používají se antibakteriální léčiva.

Pro pacienty první skupiny jsou přiřazeni:

• "Amoxicilinové" dávkování 0,5-1 g nebo "Amoxicilin / klavulanát" - 0,625 g najednou. Přijato během 3 dnů.
• Alternativou k těmto léčivům mohou být: "Clarithromycin" nebo "Roxithromycin" dávka 0,5 g, respektive 0,15 g. Take dvakrát denně. Může být jmenován "azithromycin", který se užívá jednou denně v množství 0,5 g.
• Pokud existuje podezření, že onemocnění je způsobeno atypickým patogenem, může lékař předepsat „Levofloxacin“ nebo „Moxifloxacin“ o 0,5 g a 0,4 g. Oba léky se užívají jednou denně.

Pokud mají pacienti druhé skupiny pneumonii získanou v komunitě, léčba se provádí pomocí následujících léků:

• "Amoxicilin / klavulanát" je předepsán třikrát denně, 0,625 g nebo dvakrát denně, po 1 g a cefuroxim by měl být užíván v množství 0,5 g najednou dvakrát denně.
• Lze předepisovat alternativní léky: „Levofloxacin“ nebo „Moxifloxacin“, 0,5 g a 0,4 g, jednou denně, perorálně. "Ceftriaxon" se podává 1-2 g intramuskulárně, také jednou denně.

Léčba onemocnění u dětí

Komunitní pneumonie u dětí s nekomplikovanou formou vývoje onemocnění v závislosti na věku je léčena následujícími léky: t

• Děti do 6 měsíců předepsané: "Josamycin" dvakrát denně po dobu jednoho týdne v dávce 20 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Možná "Azithromycin" - denní dávka by neměla překročit 5 mg na kilogram tělesné hmotnosti, trvání léčby - 5 dnů.
• U dětí, které nejsou starší než 5 let, se „Amoxicilin“ podává perorálně 25 mg / kg dvakrát denně, doba trvání léčby je 5 dní. Mohou předepsat "Amoxicilin / klavulanát" v tělesné hmotnosti 40-50 mg nebo "Cefuroxin axetil" v dávce 20-40 mg / kg. Oba léky se užívají dvakrát denně, doba léčby je 5 dní.
• Děti starší 5 let mají předepsáno „Amoxicilin“ v dávce 25 mg / kg ráno a večer. Pokud je podezření na atypickou pneumonii, „Josamycin“ se podává perorálně, přičemž dávka se zvyšuje na 40 mg / kg denně během týdne nebo „azithromycin“ podle schématu: 1 den - 10 mg / kg, poté 5 mg / kg po dobu 5 dnů. Pokud není výsledek léčby pozitivní, můžete nahradit "Amoxicilin" rychlostí 50 mg / kg jednou denně.

Preventivní opatření pro prevenci onemocnění

Prevence pneumonie získané v komunitě se provádí pomocí pneumokokových a chřipkových vakcín. V případě potřeby se podávají současně, pouze v různých rukou. Pro tento účel se používá 23-valentní nekonjugovaná vakcína. Podává se:

• Lidé starší 50 let.
• Osoby žijící v pečovatelských domech.
• Dospělí a děti s chronickým onemocněním plic, srdce a cév nebo pod stálým lékařským dohledem.
• Děti a mladiství (od šesti měsíců do dospělosti) po dlouhou dobu užívají aspirin.
• Těhotné ženy ve 2. až 3. trimestru.
• Lékaři, zdravotní sestry a další nemocniční a výdejní personál.
• Personální ošetřovatelská péče.
• Rodinní příslušníci těch lidí, kteří jsou v ohrožení.
• Zdravotníci, kteří pečují o nemocné doma.

Prevence pneumonie získané v komunitě je:

• Správný způsob života, který zahrnuje fyzické cvičení, pravidelné dlouhé procházky na čerstvém vzduchu, aktivní odpočinek.
• Vyvážená zdravá strava s normálním obsahem bílkovin, vitamínů a stopových prvků.
• Každoroční očkování dětí a dospělých proti chřipce, které se provádí před chladným obdobím. Velmi často chřipka způsobuje komplikace. Člověk onemocní pneumonií, což je obtížné.
• Život bez podchlazení a průvanu.
• Denní úklid a větrání místnosti.
• Časté ruční mytí a mytí nosních cest.
• Omezení kontaktu s pacienty s SARS.
• V období masového šíření infekce, příjem medu a česneku. Jsou to vynikající imunostimulační činidla.
• Pokud vy nebo vaše dítě máte chřipku, neošetřujte sami, ale zavolejte lékaře.

Co je komunitní pneumonie, její příčiny, symptomy a léčba

Nemocniční pneumonie je chronické nebo akutní infekční zánětlivé onemocnění parenchymu plic a dolních dýchacích cest způsobené mimo nemocnici.

To znamená, že každá pneumonie, která začíná mimo nemocnici, je definována jako komunitní. To představuje až 80% všech klinických případů.

Nemocniční forma pneumonie je mnohem složitější a pacienti ji získávají během hospitalizace. Podle mezinárodní klasifikace ICD má komunitní pneumonie kód J18.

Zánět plic není vždy infekční a zánětlivý. Jsou možné alergické formy, kongestivní formy atd. Co potřebujete vědět o pneumonii? Mělo by to více pochopit.

Faktory a příčiny plicního zánětu

Faktory ve vývoji pneumonie jsou četné. Pokud však vypadáte lépe, můžete zjistit, že existují pouze dvě skupiny významných příčin vzniku onemocnění.

První a nejpřednější je proniknutí do plicních struktur infekčního agens. Jak bylo řečeno, v převážné většině případů je pneumonie infekční povahy, a proto jiné formy v kontextu článku nemají epidemiologický význam.

Hlavní patogeny

Jaké jsou původci komunitní pneumonie? Nejběžnějšími mikroorganismy jsou:

• Pneumokoky. Až 60-80% všech klinických případů pneumonie. Zánět plic se vyvíjí v důsledku poškození parenchymální tkáně (alveolů) tohoto patogenu.
• Staphylococcus hemolytic a zejména zlatý. Způsobuje závažnou pneumonii s lézemi parenchymu a bronchiálního stromu, také pleury. Tvoří stabilní systémy, konglomeráty svého vlastního druhu, proto je při léčbě terapie nutný jasný výběr léčiva. Jinak budou všechny pokusy o porážku stafnu skončeny pouze tím, že mikroorganismus vyvíjí rezistenci vůči lékům.
• Streptococcus. Příčinou je relativně slabá, pomalá, ale zároveň prodloužená pneumonie. Jedná se však o nebezpečné mikroorganismy, které jsou schopny způsobit smrtelné následky.

Vzácné patogeny

Atypické mikroorganismy mohou také způsobit pneumonii získanou v komunitě. Mezi nimi jsou:

• Klebsiella. Způsobuje slabou, ale prodlouženou pneumonii. Výhodně mikroorganismus postihuje pacienty předškolního a základního školního věku.
• Léze legionelózy. Vyvolávají nebezpečnou pneumonii, která se může stát smrtící.
• Coronavirus. Stal se příčinou neslavné pandemie atypické pneumonie ve vzdáleném roce 2002-2003.

Herpes virus. Rozmanitost v přírodě. Následující kmeny herpetických činidel vyvolávají pneumonii:

• Herpes virus prvního typu. Jedná se o tzv. Virus herpes simplex. Vyvolává poškození epitelu dutiny ústní i rtů. S nedostatečně výraznou imunitní reakcí začíná pneumonie.
• Kmen druhého typu. Vyvolává genitální herpes. Kontakt s orálními pohlavními orgány však může poškodit ústní dutinu, dolní dýchací cesty.
• Herpes virus třetího typu. U dospělých způsobuje závažnou pneumonii spojenou s rozvojem příznaků neštovic ovcí.
• Herpes čtvrtého a pátého typu. Nejčastěji vyvolávají onemocnění.

Příčiny snížené imunitní reakce

Způsoby přenosu těchto virů jsou různorodé: orálně-genitální, sexuální, hematogenní, lymfogenní, perinatální, generické (sestupné), kontaktní-domácí, ve vzduchu.

Vzhledem k vysokému stupni nakažlivosti (infekčnosti) těchto patogenů lze tvrdit, že mnoho z nich je nakaženo, ale imunita účinně bojuje s virem nebo bakterií (činidlem). A tady se dostáváme k druhému faktoru ve vývoji patologie. Toto snížení účinnosti imunitního systému.

Důvody pro tuto podmínku jsou mnohé. Mezi nimi jsou:

• Časté akutní respirační virové infekce. Tahají těžiště na sebe, čímž provokují nedostatečnost imunitního systému. Pneumonie je jen část možných problémů.
• Pravidelné podchlazování. Ovlivňují práci imunitního systému velmi negativním způsobem. Vyvolávají stenózu velkých cév a v důsledku toho nedostatečnou rychlost transportu imunitních buněk tělem.
• Historie infekčních a zánětlivých onemocnění chronické povahy. V tomto případě hovoříme o ohniskách chronické infekce. Můžeme mluvit o kloubech, bolestech v krku, zubatých dutinách v zubech. To jsou všechny zdroje, které „dodávají“ viry a bakterie do celého těla. Zvláště často je tento problém detekován po operaci v celkové anestezii, protože při intubaci průdušnice se látky přesouvají do dolních dýchacích cest.
• Kouření tabáku. Zneužívání tabáku, produktů spalování cigaret, nikotinu a škodlivého dehtu jsou faktory ovlivňující imunitní systém. Zejména nebezpečí těžkých kuřáků.
• Zneužívání alkoholických nápojů. Maximální bezpečná a dokonce užitečná pro imunitní dávku alkoholu denně je asi 40-50 mililitrů vína nebo vinného nápoje. Velký počet negativních dopadů na stav ochranného systému těla.

Historie viru lidské imunodeficience. Osoby trpící AIDS často trpí atypickými formami pneumonie, což je zcela přirozené.

Nepřímé imunosupresivní faktory

Třetí skupina faktorů se týká příčin třetích stran, které mohou narušit sílu těla. Jedná se o nepřímé faktory. Mezi nimi jsou:

1. Hormonální poruchy. Za prvé, Itsenko-Cushingova choroba, diabetes, přebytek pohlavních hormonů.
2. Nemoci gastrointestinálního traktu.

Seznam důvodů je skvělý. Vyžaduje pečlivou diagnózu.

Symptomatologie

Na jedné straně je symptomatologie pneumonie velmi specifická, na druhou stranu není možné určit, který orgán je patologickým procesem ovlivněn stejnými symptomy.

Aby však včas reagoval včas, musíte vědět, co je nazýváno nepřítelem zrakem a pochopit, jaké projevy se projevují.

Mezi typické znaky patří:

• Kašel Začíná od prvních dnů, i když ne vždy. Možné možnosti. Malé množství serózní nebo serózní purulentní sputum se vylučuje. Hodně záleží na typu pneumonie.
• Sternum bolest. Vždy se vyvíjející. Bolest je bolestivá, tahá, zhoršuje kašel, dýchání, dotýká se zádech. Vyznačuje se střední intenzitou, nebo může být tak slabá, že ji pacient nebere v úvahu.
• Zvýšení tělesné teploty. Hypertermie je dalším častým hostem u pacienta s pneumonií. Současně, „prach v očích“ nemoc začíná v období imaginární pohody, kdy hypertermie náhle zmizí se všemi symptomy na jeden den nebo dva a pak padá na pacienta novou silou.
• Projevy celkové intoxikace těla s rozvojem bolesti hlavy, ospalost, závažná slabost. Je tu nevolnost. V některých případech může začít zvracení.
• Píšťalky, při dýchání sipot. Přítomnost tohoto příznaku závisí na rozsahu léze. S lalokovou pneumonií je vše mnohem složitější.
• Dušnost (zvýšené dýchání), udušení (potíže s dýcháním). Typické společníky pacienta po celou dobu onemocnění. Je docela možné, že dojde ke vzniku respiračního selhání a v důsledku toho i smrti.

Je nutná důkladná diagnóza, což je jediný způsob, jak ukončit otázku původu onemocnění.

Diagnostická opatření

Diagnóza nepředstavuje významné potíže, pokud samozřejmě nemluvíme o malé segmentované pneumonii. Problém pneumonie je nutný pro konzultaci s plicním lékařem. Pomůže určit další diagnózu.

Při úvodním vyšetření provádí odborník ústní výslech pacienta o povaze a omezení stížností. Požaduje se sbírat anamnézu. To znamená, zjistit, jaké nemoci pacient trpěl nebo trpí v tuto chvíli. V budoucnu musí podstoupit další studie hrudních orgánů.

• Především je předepsán rentgen hrudníku nebo fluorografie (méně preferovaná). Poskytuje schopnost detekovat světlo nebo ztmavnout na obrázku. To jsou jen kapsy pneumonie.
• Pro nejobtížnější případy je vyžadován MRI nebo CT sken.
• V atypických klinických situacích je předepsána bronchoskopie. To je nepříjemné, ale ne fatální vyšetřování, které může být vyžadováno.
• Důležitou roli mají také laboratorní studie. Obecný krevní test, biochemické vyšetření žilní krve atd. Analýza sputa je naprosto nezbytná.

Všechny tyto studie vám umožní diagnostikovat komunitní pneumonii.

Léčba

Terapie závisí do značné míry na typu patologického procesu. Léčba pneumonie získané v komunitě vyžaduje integrovaný přístup. Ve většině případů jsou lékaři omezeni na léky.

Vyžaduje jmenování následujících skupin drog:

• Protizánětlivý nesteroidní původ. Umožňuje zastavit zánětlivý proces v orgánech a tkáních plic.
• Kortikosteroidy. Vyřešte dva problémy najednou. Usnadňují dýchání, normalizují činnost dýchacího ústrojí a také snižují zánět.
• Analgetika. U pacientů je možné zastavit syndrom bolesti.
• Bronchodilatační léky. Ukazuje se v těžké dušnosti a udušení k úlevě od bronchospasmu, který se nevyhnutelně projeví v zánětu plic.
• Antibakteriální léčiva. Vyžadováno ve všech případech pro léčbu pneumonie. Před předepsáním léčby antibiotiky by bylo nutné provést obecnou analýzu sputa, provést bakteriologické kultury, aby se stanovila citlivost flóry na léčiva.

Ve výjimečných případech resekce plic nebo bronchoskopie terapeutické orientace.

Prevence

Žádný velký problém. Stačí dodržet standardní doporučení:

• Nekuřte. To je přísně zakázáno.
• Nezneužívejte alkohol.
• Nepřekvapujte.
• Léčit včas všechny akutní a chronické nemoci tak, aby se nemohly stát zdrojem problému.
• Okamžitě vyhledejte lékaře a proveďte preventivní vyšetření.

Pneumonie získaná ve Společenství je široká koncepce, která zahrnuje lobar a fokální, a dokonce i atypické formy onemocnění. Ve všech případech se doporučuje rychle kontaktovat specialistu, aby nedošlo ke ztrátě okamžiku terapie.

Snížená pravostranná pneumonie získaná ve Společenství

Komunitní pneumonie je zánět plic, ke kterému nedocházelo ve stěnách zdravotnického zařízení. Ve většině případů jsou typické příznaky infekce dolních dýchacích cest, jako je vysoká horečka, kašel se sputem, bolest na hrudi atd.

Prevalence nemoci

Pneumonie získaná ve Společenství je považována za jednu z nejběžnějších akutních infekčních patologií. V průměru je počet obyvatel v produktivním věku až 12%, ve starších věkových skupinách (65 let a starších) může dosáhnout 25–40%. Míra úmrtnosti u pacientů bez doprovodných onemocnění se obvykle pohybuje mezi 1–3%. V případě, že dochází k přitěžující doprovodné patologii (chronickým onemocněním dýchacího ústrojí, nádorům, diabetu atd.) Nebo závažnému průběhu pneumonie, je mortalita možná v 15-30% případů.

Bez ohledu na typ komunitní pneumonie (pravý dolní lalok nebo levostranný horní lalok) jsou hlavní složkou léčebného postupu antibakteriální léčiva.

Klasifikace

V současné době se provádí poměrně mnoho různých klasifikací komunitní pneumonie: podle etiologického faktoru, lokalizace zánětlivého procesu, závažnosti, povahy kurzu atd. Kromě toho je pneumonie běžně rozdělena do 3 skupin:

• Nevyžaduje hospitalizaci. Do této skupiny patří přibližně 80% pacientů s pneumonií. Mají mírnou závažnost. Léčba může probíhat ambulantně. Míra úmrtnosti je poměrně nízká (1–5%).
• Nutná je hospitalizace v plicním oddělení. Přibližně 20% pacientů má závažné příznaky a obvykle se vyskytují chronická onemocnění. Riziko úmrtnosti může dosáhnout až 12%.
• Uvádí se hospitalizace na jednotce intenzivní péče. U těžké pneumonie získané v komunitě dosahuje úmrtnost 40%.

Neašpecializaci je někdy těžké pochopit diagnózu. Uvažujme o konkrétním příkladu, kdy pacient má pravostrannou podhoubnou pneumonii získanou v komunitě. Co to znamená? To znamená, že pneumonie získaná v komunitě se vyvinula v dolním laloku plic vpravo.

Důvody

Je klinicky prokázáno, že normální mikroflóra, která žije v horních dýchacích cestách, hraje rozhodující roli ve vývoji pneumonie získané v komunitě. Přirozeně, ne všechny bakterie v dolních částech respiračního systému jsou schopny vyvolat zánětlivý proces. Nejčastěji se pneumokoky a hemophilus bacily stávají patogeny onemocnění. U 30–50% pacientů se zjistí pneumokoky, v 10% případů připadá na hemofilní bacil.

Podíl atypických mikroorganismů ve struktuře výskytu je 8-30%. Mezi atypické patogeny komunitní pneumonie patří:

Ve vzácných případech (méně než 5%), může Staphylococcus aureus, Klebsiella a další typy enterobakterií způsobit pneumonii.

Faktory, které predisponují ke vzniku pneumonie získané v komunitě:

• Kouření tabáku.
• Zneužívání alkoholických nápojů.
• Chronické bronchiální onemocnění.
• Nepříznivé pracovní faktory, zejména znečištění ovzduší škodlivými látkami.
• Malformace dýchacího ústrojí.
• Onemocnění imunodeficience.
• Dlouhý průběh chemoterapie.

Bez ohledu na diagnózu, zda se jedná o komunitní pravostrannou pneumonii nebo levostrannou, může předepsat léčbu pouze vysoce kvalifikovaný odborný lékař.

Klinický obraz

Nástup onemocnění je obvykle akutní. Tam je pocit slabosti, únavy, zvýšení teploty. Jaké jsou charakteristické klinické příznaky naznačující přítomnost infekčního zánětlivého procesu v plicích:

• Kašel
• Produkce sputa.
• Bolest v hrudi.
• Dušnost.

Prakticky se všemi pneumoniemi získanými v komunitě je přítomen kašel. Obvykle na začátku onemocnění je označený suchý kašel. Mnoho pacientů v prvních dnech si stěžuje na časté kašlání. Po chvíli se kašel stává produktivním. Vylučované sputum je hnisavé. Pokud pacient trpí chronickou bronchitidou před zánětem plic, kašel bude výraznější a bude doprovázet uvolnění více sputa.

Bolest na hrudi se nejčastěji vyskytuje u lobarové pneumonie. Nástup bolesti je přičítán skutečnosti, že pohrudnice a nižší mezirebrové nervy jsou zapojeny do patologického procesu. Pokud se například vyvinula pravostranná laloková pneumonie získaná komunitou, pravá strana hrudníku bude pociťovat největší bolest. Kašel a hluboké dýchání obvykle vedou k jeho posilování.

V případě pneumonie jsou často pozorovány potíže s dýcháním ve formě dušnosti. Pacient se cítí v hrudníku dusný. Zvláště výrazné je, pokud se vyvíjí lobarová pneumonie. Závažné onemocnění může vést k akutnímu respiračnímu selhání.

Podle klinické statistiky se pneumonie s pravostranným dolním lalokem získaná komunitou vyskytuje častěji než levostranná.

Diagnostika

Radiografie je dnes hlavní metodou diagnostiky komunitně získané pneumonie. To vám umožní určit nejen patologické zaměření v plicích, ale také posoudit povahu průběhu onemocnění. Rentgenové vyšetření navíc umožňuje identifikovat tekutinu v pleurální dutině, ložiska dezintegrace plicní tkáně (destrukce), známky srdečního selhání. Je třeba poznamenat, že stafylokoky, aerobní gramnegativní bakterie a anaerobi mohou tvořit dutiny rozpadové tkáně plic, zatímco u pneumokoků, mykoplazmat a chlamydií to není typické.

Neméně důležité v diagnostice pneumonie získané v komunitě je mikrobiologické vyšetření sputa. Před zahájením antibakteriální léčby je třeba provést analýzu. Pokud však již antibiotika začala, přerušení léčby je považováno za nevhodné. V některých případech může být pro sběr materiálu použit způsob, jako je fibrobronchoskopie. Díky mikrobiologickému výzkumu je zpravidla možné stanovit původce pneumonie.

Pokud se tekutina nachází v pleurální dutině, je také analyzována. K tomu musíte provést pleurální punkce. Pokud je podezření na lézi plicní tuberkulózy, je indikována fibrobronchoskopie. Pozdní diagnóza a pozdní preskripce antibakteriálních léků často vedou k významnému zhoršení prognózy onemocnění.

Léčba

V závislosti na závažnosti stavu a povaze průběhu onemocnění se může léčba pneumonie získané v komunitě uskutečnit jak v ambulantních podmínkách, tak i v lůžkovém oddělení. Hlavní cíle terapie:

• Zničení patogenu.
• Eliminace klinických projevů onemocnění.
• Eliminace funkčních poruch.
• Obnovení struktury plicní tkáně.
• Provádění prevence komplikací.

Předpis účinné antibiotické léčby je klíčovou metodou léčby pneumonie. Možnost použití léčiv, jako jsou imunomodulátory, biogenní stimulancia a antihistaminika, nebyla prokázána. Nesteroidní protizánětlivé léky se doporučují používat krátké cykly pouze při syndromu vysoké teploty a těžké bolesti.

Jak pravicová pneumonie získaná v komunitě, tak levostranná nebo dokonce bilaterální vyžadují stejný přístup k léčbě.

Léčba ambulantních pacientů

Pacienti, kteří mají mírný průběh onemocnění a nemají žádné závažné komplikace, jsou léčeni ambulantně. Volba léků je jmenování amoxicilinu a makrolidových antibiotik. Pokud existuje nesnášenlivost β-laktamových léků nebo podezření na chlamydii a mykoplazmatickou pneumonii, jsou preferovány makrolidy. V případě neúčinnosti přecházejí na alternativní léky, například fluorochinolony (Levoksimed, Lefoktsin, Aveloks, Moksimak).

Primární účinnost aplikované terapie by měla být vyhodnocena 2-3 dny po jejím zahájení. Co byste měli věnovat pozornost:

• Snížení známek intoxikace.
• Normalizace teploty (méně než 37,5 ° C).
• Žádné příznaky respiračního selhání.
• Pacient nekaší do hnisavého sputa ve velkých objemech.

Pokud horečka přetrvává a klinický obraz onemocnění je náchylný k progresi, je nutné antibiotikum nahradit a zvážit možnost hospitalizace. Trvání terapeutického kurzu je v průměru 7–10 dní. Léčba infekcí dýchacích cest chlamydií a mykoplazmat by však měla trvat nejméně dva týdny.

Dávkování a četnost použití antibakteriálních léčiv pro léčbu pneumonie získané v komunitě by měl psát pouze ošetřující lékař.

Indikace pro hospitalizaci

Přibližně 20% pacientů s pneumonií různých etiologií potřebuje hospitalizaci. Jaké jsou indikace pro přechod na lůžkovou léčbu:

• Teplota je nad 40 ° C.
• Příliš rychlé dýchání.
• Nízký krevní tlak.
• Vědomí.
• Porazit více než jeden lalok plic.
• Detekce ložisek rozpadu plicní tkáně (destrukce dutiny).
• Přítomnost tekutiny v pleurální dutině.
• Progresivní zhoršení stavu pacienta.
• Klinické příznaky sepse nebo vícečetného selhání orgánů.
• Neexistuje způsob, jak zajistit adekvátní péči nebo plnění lékařských schůzek ambulantně.

V případě extrémně závažné pneumonie získané v komunitě je pacient poslán na jednotku intenzivní péče.

Léčba hospitalizovaných pacientů

V nemocnici obvykle zahajují léčbu antibiotiky pro intramuskulární a / nebo intravenózní podání. Přenos do tabletové formy léků je možný během několika dnů, pokud existuje pozitivní trend (snížení teploty, zlepšení celkového stavu apod.). Není-li klinický účinek, doporučuje se upravit terapeutický průběh. Pokud je to nutné, změňte antibakteriální léky na silnější. Průměrná doba léčby je až 10 dnů. Chlamydial a mykoplazmatická pneumonie se léčí po dobu 14 dnů. Při stafylokokové a enterobakteriální pneumonii by léčba měla trvat dva až tři týdny. Antibakteriální léčiva, která mohou být použita k léčbě pneumonie získané v komunitě v nemocnici:

• Ampicilin.
• Amoxiclav
• Cefotaxime.
• Ceftriaxon.
• Cefepime
• Klarithromycin.
• Lincomycin.
• Amikacin.
• Ciprofloxacin.
• Imipenem.

Pokračující patologické změny v plicích, zjištěné v procesu rentgenového záření, nejsou indikací pro pokračování léčby antibiotiky. Pokud však klinické symptomy po dlouhou dobu nezmizí a existují laboratorní a radiologické příznaky onemocnění, je třeba vyloučit další patologii (například rakovinu nebo tuberkulózní lézi). Pro kontrolu účinnosti léčby by mělo být radiografické vyšetření provedeno 15–20 dní po zahájení léčby a kdykoli v případě významného zhoršení stavu pacienta.

Poté, co ošetřující lékař obdržel výsledky mikrobiologického vyšetření sputa, měl by léčebný průběh napravit přechodem na antibakteriální léky, na které jsou citlivé patogeny komunitní pneumonie.

Léčba komplikací

U některých pacientů se mohou vyvinout závažné komplikace, které vyžadují okamžitou úlevu. Pokud dojde k exsudativní pohrudnici, když se zánětlivá tekutina hromadí v pleurální dutině, je indikována vpich. Tento postup vám umožní odstranit kapalinu, která se poté odešle do laboratorní studie. Analýzou exsudátu lze posoudit stadium vývoje zánětu pohrudnice.

Absces plic a empyém pohrudnice (hnis v pleurální dutině) vyžadují masivnější terapii antibiotiky. Zpravidla se dává přednost lékům cefalosporinů třetí a čtvrté generace. Je třeba poznamenat, že zavedení antibiotik do pleurální dutiny nemá žádný důkaz klinické účinnosti. Chcete-li odstranit hnis z pleurální dutiny dát odvodnění. Pokud je neúčinná, proveďte excizi patologických oblastí pleury.

Závažná komunitní pneumonie je často doprovázena akutním respiračním selháním. Indikace umělé plicní ventilace (ALV):

• Zastavte dýchání.
• Vědomí.
• Stavy psychomotorické agitace.
• Náhlé a výrazné skoky v krevním tlaku.

Vývoj sepse a septického šoku je považován za jednu z nejnebezpečnějších komplikací komunitní pneumonie. Sledovaná systémová zánětlivá reakce, šíření infekce v různých orgánech a závažné porušení základních funkcí těla. Antibiotika se podávají intravenózně v maximální přípustné dávce. Bylo prokázáno, že intenzivní terapie stabilizuje stav pacienta.

Přidělené infuzní roztoky, inotropní léky atd. V případě potřeby připojte k mechanické ventilaci. Komplexní terapie sepse zahrnuje použití imunoglobulinových preparátů. Současně je diskutabilní použití glukokortikosteroidů (hydrokortizonu).

Purulentně-destruktivní komplikace pneumonie získané v komunitě vyžadují nejen adekvátní antibiotickou terapii, ale také chirurgický zákrok. Jedná se především o pleurální empyém. Nejčastěji je nutné uchýlit se k thoracotomic drenáži. Zřídka se používá torakoskopie a excize postižených oblastí pohrudnice. Extenzivní plicní absces, který není přístupný konzervativním léčebným metodám, je také operativně odstraněn po stabilizaci stavu pacienta. Rozsah nezbytných chirurgických zákroků stanoví odborný lékař.

Předpověď

15–20 dní po zahájení léčby by mělo být provedeno radiologické monitorování. Pokud fokální a infiltrativní změny v plicní tkáni přetrvávají a existuje riziko prodlouženého průběhu onemocnění, doporučuje se studii opakovat přibližně po měsíci. S progresí patologických poruch v plicích se používají další vyšetřovací metody (počítačová tomografie, fibrobronchoskopie atd.). Je třeba poznamenat, že léčba antibiotiky by neměla být přerušena nebo prodloužena bez upozornění ošetřujícího lékaře. O příznivém výsledku se může spolehnout pouze nezpochybnitelné provedení všech doporučení odborníka.

Vlastní léčba pneumonie získané komunitou jakékoli závažnosti je naprosto kontraindikována.

Pro většinu pacientů, kteří nemají závažné problémy s imunitním systémem, je příznivá prognóza pro pneumonii získanou v komunitě. Výrazné zlepšení celkového stavu je pozorováno ve dnech 2–4 léčby. Normalizace rentgenového snímku je zaznamenána po 3-4 týdnech. Jaké rizikové faktory předurčují k prodlouženému průběhu onemocnění:

• Pacienti ve věku 55 let a starší.
• Zneužívání alkoholu.
• Chronická obstrukční plicní choroba.
• Vážné srdeční problémy.
• Diabetes.
• Neúčinná terapie.
• Sekundární infekce.

Při absenci terapeutického účinku aplikované léčby je nutné provést další vyšetření (například počítačovou tomografii, fibrobronchoskopii apod.).

Prevence

Specifická prevence je dnes široce používána k prevenci rozvoje pneumonie získané v komunitě (pravostranná, levostranná nebo jiná forma). Pro tento účel se používají pneumokokové a chřipkové vakcíny. Mnozí přední odborníci doporučují uchýlit se k pneumokokové vakcíně, pokud existuje vysoké riziko pneumokokové infekce u následujících kategorií lidí:

• Starší muži a ženy (65 let a starší).
• Pacienti (ve věku 2–64 let) trpící chronickým onemocněním srdce, průdušek a plic, cukrovkou, alkoholismem atd.
• Lidé (ve věku 2–64 let), u kterých byla diagnostikována srpkovitá anémie nebo slezina.
• Pacienti ve věku od dvou let se stavem imunodeficience.

Jak ukazuje klinická praxe, moderní vakcíny proti chřipce pomáhají předcházet chřipce a jejím komplikacím, včetně pneumonie, u osob mladších 65 let. Kdo by měl dostat vakcínu proti chřipce:

• Lidé, kteří jsou starší 50 let.
• Pacienti s chronickou srdeční a plicní patologií.
• Lidé s imunodeficiencí.
• Ženy ve druhém a třetím trimestru těhotenství.
• Zdravotníci, stále v kontaktu s pacienty.

V polovině podzimu je považován za optimální čas pro očkování. Je povoleno současné podávání vakcín proti pneumokokům a chřipce, avšak pouze v různých částech těla. Takové očkování neovlivňuje četnost nežádoucích účinků a nezpůsobuje snížení imunity.

Chtěl bych věnovat pozornost, pokud máte kašel, horečku, celkovou malátnost a další příznaky připomínající nachlazení po dobu 4–5 dnů a samoléčba nepomůže, důrazně doporučujeme, abyste se poradili s lékařem.

Kazuistika pulmonologie. Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany

Diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany

Stížnosti pacienta v době prohlídky: kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest, zhoršený hlubokým dýcháním, kašel a palpace, slabost. Nejsou žádné stížnosti proti jiným orgánovým systémům.

Stížnosti v době přijetí: vysoká tělesná teplota (39 ° C), konstantní stehové bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašel s uvolněním hlenu sliznice, dušnost, slabost.

ANAMNESIS MORBI

Onemocnění začalo akutně 9. října 2002, po pití sklenky nealkoholického nápoje v noci, v 5 hodin ráno, kašel s hlenem sliznice, dušnost smíšeného charakteru a horečka (39,0) začaly rušit. Pacient si vzal aspirin a analgin a zavolal sanitku. Pacient nemá o prováděných činnostech posádku sanitky. Do 7 hodin ráno zmizely všechny příznaky. Odpoledne byl povolán okresní terapeut, který poslal pacienta do 23. městské nemocnice v souvislosti s podezřením na pneumonii. 10. října v 17:00 se stížnostmi na vysokou tělesnou teplotu (39 ° C), neustálé stehové bolesti v pravém hypochondriu zhoršené dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenem hlenu, dýchavičností, slabostí a diagnózou akutní fokální pneumonie vyvolané akutní komunitou dolní lalok pacienta byl přijat do 23. městské nemocnice.

ANAMNESIS VITAE

Narodil se v roce 1930 v oblasti Kyjeva ve vesnici Stropy v rodině dělnické třídy. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za svými vrstevníky. V roce 1934 se s rodiči přestěhoval do Leningradu. Choval se špatně, hladověl. Od 7 let jsem chodil do školy. Studoval dobře. Na konci 7. ročníku vstoupil do odborné školy. Nahradilo několik pracovních míst. Pracoval jako frézka, mistr, šofér, vedoucí pozemku ve flotile. Od roku 1994 (po infarktu myokardu) odešel do důchodu a od té doby nepracoval nikde.

RODINNÁ ANAMNESIS

Ženatý, má dospělého syna.

PROFESNÍ ANAMNESIS

Začal svou kariéru s 12 lety. Pracoval na farmě a v lesnictví. Po absolvování odborné školy pracoval ve své specializaci; řidiče a vedoucího pozemku ve flotile.

HEREDITA

Dědičná a onkologická onemocnění rodičů a příbuzných popírají. Matka trpěla srdečními chorobami. Otec zemřel.

ANAMNESIS DOMÁCNOSTI

Finančně zajištěna, žije se svou ženou ve 2pokojovém bytě na ulici Sidova d. 86 m2. 186. Pravidelná jídla 3-4 krát denně.

EPIDEMIOLOGICKÁ ANALÝZA

Infekční hepatitida, pohlavně přenosné nemoci, tyfus, malárie a tuberkulóza popírají. Během posledních šesti měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena u zubaře, byla injikována, neopustila město a neměla kontakt s infekčními pacienty. Poslední FLG v květnu 2002.

EMOTIONÁLNÍ NERVO-MENTÁLNÍ ANAMNESIS

Není vystaven těžkým psycho-emocionálním prožitkům.

POSTPONED CHOROBY

V dětství několikrát trpěl akutními respiračními infekcemi. Informace o nemocech z dětství nemají. V roce 1974 byla provedena apendektomie. AMI v roce 1994.

ŠKODLIVÉ HABITS

Od roku 1994 vůbec nekouří, ale předtím kouřil velmi vzácně. Pijte alkohol s mírou (po velmi nízkém infarktu myokardu). Drogy se nepoužívají.

HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS

Krevní skupina: B (III); Rh (+) - pozitivní. Hemotransfúze nebyly provedeny dříve.

Alergologická anamnéza

Alergické reakce na léky a potravinářské výrobky nejsou zaznamenány.

POJIŠTĚNÍ ANAMNESIS

Pojistná smlouva je k dispozici. Neplatná skupina II.

STAV PRAESENS OBJECTIVUS

VŠEOBECNÁ KONTROLA

Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, normální výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je růžová, suchá, čistá, bez vyrážek. Elasticita kůže a turgoru tkáně je snížena. Dermagrofizm bílá nestabilní. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 3,5 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, bílo-růžové barvy, čisté.

Sliznice je světle růžová, vlhká, čistá. Sklera se nezměnila. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltanu a palatinové oblouky jsou světle růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby částečně chybí. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.

Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné.

Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 178 cm, hmotnost 78 kg.

Štítná žláza normální velikosti, bez pečetí.

Exophthalmos a endophthalmos nejsou pozorovány. S 47 lety nosí brýle. V současné době je dioptrie +4.

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Kontrola

Apikální impuls, srdeční impuls, srdeční hrb, retrosternální pulsace, pulsace periferních tepen, falešná epigastrická pulzace nejsou vizuálně detekovány.

Palpace

Pulz je symetrický s frekvencí 68 úderů za minutu, rytmickým, uspokojivým plněním a napětím. Stanoví se pulsace temporálních, karotických, subklavických, axilárních, brachiálních, ulnárních, radiálních, femorálních, poplitálních a kotníkových tepen. Srdeční impuls a diastolický třes nejsou hmatatelné.

Apikální impulz je hmatatelný v 5. mezikloubním prostoru 0,5 cm směrem ven od levé středoklavikulární linie, 2 x 2 cm v oblasti, střední síly, lokalizovaný.

Perkuse

Hranice relativní otupělosti srdce:
Vpravo - ve 4. mezirebrovém prostoru 1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti

ve třetím meziobrovém prostoru 0,5 cm od pravého okraje hrudní kosti

Horní - na úrovni 3. okraje mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo - v 5. mezirebrovém prostoru 0,5 cm směrem dovnitř od levé středotvorné linie

ve čtvrtém mezirebrovém prostoru, 0,5 cm směrem dovnitř od levé midklavikulární linie

ve 3. meziobratovém prostoru 0,5 cm směrem ven z levé okrudrudnoy linie

Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum ve 4. mezirebrovém prostoru
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1,5 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti

Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru vpravo a vlevo.

Auskultace

Srdcové zvuky jsou rytmické, tlumené. Na vrcholu je systolický šelest; neprovádí. Krevní tlak 150/80 mm RT. Čl. V místě Botkin-Erb nejsou slyšet patologické zvuky.

RESPIRAČNÍ SYSTÉM

Kontrola

Dýchání nosem, volné, rytmické, povrchní. Typ dýchání - abdominální. Frekvence dýchacích pohybů 16 za minutu. Forma hrudníku je normostenická, symetrická, obě poloviny hrudníku se podílejí na činnosti dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je rovný. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.

Palpace

Stanoví se elastická hrudník, bolest v pravé hypochondriu během dýchání, palpace a kašel. Hlas se třásl symetricky, nezměnil se.

Perkuse

Topografické bicí nástroje.

Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis- ——-
od l. medioclavicularis - - - -
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapuiaris- 10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí vpravo a vlevo.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle vpravo a vlevo.

Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 1,5 cm
1,5 cm vydechuje

Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
inhalovat 2 cm
výdech 2 cm

Šířka šíje Kröningových polí: 6 cm vlevo podél svahu ramene,

vpravo 6 cm podél svahu ramene.

Srovnávací perkuse:

Nad symetrickými oblastmi plicní tkáně je určován jasný plicní zvuk a otupělost v dolních částech.

Auskultace

Po bodech auskultace následuje tvrdé dýchání. Poslouchejte mokré jemně sipot v dolních částech..

TESTOVACÍ SYSTÉM

Kontrola

Mandle nejdou za palatinské oblouky. Žvýkačky se nemění. Zuby se částečně ztratily. Jazyk je normální velikosti, vlhký, bez květu, výrazné bradavky, polykání není obtížné.

Břicho správné formy, symetrické, rovnoměrně se podílí na činnosti dýchání, je injikováno, pupek je zatažen.

Palpace

Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné. Příznak Shchetkina-Blumberg negativní.

Hluboké: Sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem širokým 1,5 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.

Spodní okraj jater je mírně zaoblený, hladký, elastický, bezbolestný, nepochází z okraje klenby, povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznak Ortner slabě pozitivní. Příznaky Murphyho, phrenicus - negativní. Slinivka břišní není hmatná. Slezina není hmatatelná.

Perkuse

Rozměry jater podle Kurlova: podél pravé středové linie 10 cm, podél přední středové linie 9 cm, podél levého klenebního oblouku 7 cm, horní okraj sleziny podél levé středové osy na 9. žebru.

Rectum

Kůže kolem řiti se nemění. Sfingový tón, ampulla konečníku je prázdná.

URECULÁRNÍ SYSTÉM

Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak, zatímco slzování na bederní oblasti je negativní. Externí genitálie bez změn. Neexistují žádné dysurické jevy. Močení není obtížné.

Neuropsychiatrický stav

Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není přerušena. Chůze bez funkcí. Zachránily se reflexy šlachy - periosteal. Oční bulvy, stav žáků a pupilární reflexy jsou normální.

ODŮVODNĚNÍ PŘEDBĚŽNÉ DIAGNOSTIKY

Pacient je 72-letý muž bez zvláštních ústavních rysů, vzhled je vhodný pro věk. Jeho vedoucí symptomy jsou neustálé švy v pravém hypochondriu, zhoršené dýcháním, kašlem a palpací; kašel s malým množstvím hlenu hlenu. Při příjmu byly hlavními příznaky vysoká tělesná teplota (39 ° C), přetrvávající bodavé bolesti v pravém hypochondriu, zhoršené hlubokým dýcháním, kašlem a palpací, kašlem s hlenovitým sputem, dušností, slabostí. Důvodem diagnózy je především analýza pacientových stížností a historie onemocnění. Na základě stížností pacienta (kašel s malým množstvím bílého sputa, bodavá bolest v pravé hypochondriu, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem). Na základě historie onemocnění (akutní výskyt stížností po opití studeného nápoje předešlého dne). Na základě objektivních dat (tupý perkusní zvuk v dolní části pravé plíce, přítomnost vlhkého jemného sípání v dolní části pravé plíce a drsné dýchání) může být podezření na přítomnost pravoúhlé fokální pneumonie s nízkým lalokem. Pak bude předběžná diagnóza znít takto:

Hlavním onemocněním je akutní fokální pneumonie v dolním laloku získaná z pravé strany.

Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.

PLÁN PLATNOSTI

Laboratorní testy:

1. Klinická analýza krve. Předepisujeme, aby se zjistily známky akutního zánětu v krvi: výrazná leukocytóza s převahou neutrofilů ve vzorci leukocytů, včetně mladých forem, zvýšená ESR.
2. Biochemická analýza krve. V ní se zajímáme o ukazatele množství celkového proteinu, proteinových frakcí, aktivity aminotransferáz (mohou se měnit pod vlivem intoxikace).
3. Analýza moči Přiřazení k posouzení funkce renální detoxikace.
4. Mikroskopické vyšetření kultury sputa a sputa, včetně BC a atypických buněk. Určeno pro stanovení etiologie onemocnění a stanovení citlivosti mikroflóry na antibiotika.

Instrumentální studie:

1. Radiografie hrudníku ve 3 projekcích. To umožní objasnit diagnózu pneumonie ve formě tmavnutí, posoudit kořeny plic a non-postižené plicní tkáně.
2. Fibrobronchoskopie Určeno k určení tracheálního zájmu

a hlavní průdušky v patologickém procesu.

VÝSLEDKY VÝSLEDKŮ LABORATOŘNÍCH NÁSTROJŮ

Laboratorní výsledky:

1. Krevní test od 11.10
   Erytrocyty - 4,5x10 ^ 12 / l
   Hb- 131 g / l
   Barva ukazatel - 0,87
   Leukocyty - 15,3 x 10 ^ 9 / l
   bodnutí 23%
   segment-57%
   Lymfocyty - 15%
   Monocyte - 4%
   SOE- 14 mm / h
2. Biochemický krevní test od 11.10
   Celkem protein 72 g / l
   AST 0,14 mmol / l
   ALT 0,29 mmol / l
   Bilirubin 7,8 µmol / l
   Cukr 5,0 mmol / l
   Močovina 13,6 mmol / l

Kreatinin 113,7 mmol / l

1. Analýza moči od 11.10
   Barva: Žlutá bílkovina 0,033 g / l
   Průhlednost: Turbid Sugar 0
   Reakce: kyselá
   Ud. hmotnost 1,026
   Leukocyty 7-10 v dohledu
   Erytrocyty čerstvé. 0-1 v dohledu
   Epithel byt 0-1 v dohledu
   Krystaly: malé množství oxalátu

Výsledky instrumentálních studií:

1. Radiografie hrudníku od 11.10
   Závěr: Stasis v malém kruhu krevního oběhu. Výtok do pleurální dutiny. Infiltrovat vpravo.
2. EKG od 10.10

Závěr: sinusový rytmus, tepová frekvence - 80 úderů / min., Posun elektrodové osy doleva, kolizní změny v oblasti přední stěny, vyrushki, septum a boční stěna, jednotlivé extrasystoly.

Závěr: známky angiopatie sítnice.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Při provádění diferenciální diagnózy pneumonie by měla být vyloučena jiná onemocnění, doprovázená otupěním perkusního zvuku s komparativní perkusí plic, kašlem a bolestí na hrudi: tuberkulóza a rakovina plic.

Tuberkulóza je chronická bakteriální infekce, která stejně jako žádná jiná infekce způsobuje největší počet úmrtí na celém světě. Kauzální původce infekce, mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus, Koch bacillus), se šíří vzduchem rozptýlenými kapičkami. Zpočátku postihuje plíce, ale mohou být infikovány i jiné orgány. Předpokládá se, že Mycobacterium tuberculosis je infikován asi 2/3 populace planety. Většina infikovaných se však tuberkulóze nerozvíjí sama. K tomu dochází pouze u lidí s oslabeným imunitním systémem (zejména infikovaným HIV), kdy bacilus překonává všechny ochranné bariéry těla, znásobuje a způsobuje aktivní onemocnění. Asi 8 milionů lidí onemocní aktivní tuberkulózou každý rok a asi 3 miliony lidí onemocní.

Plicní forma tuberkulózy vede k charakteristické bolesti na hrudi, kašli a sputu s krví (v důsledku destrukce cévních stěn). Mnozí pacienti nezažívají respirační selhání, dokud destrukce plic nedosáhne významného stupně závažnosti v důsledku tvorby dutin v místě zánětů.

Diagnóza tuberkulózy je především tuberkulinový kožní test lépe známý jako Mantouxův test. To vám umožní zjistit skutečnost infekce po pouhých 6-8 týdnů. Tuberkulin se vstřikuje do kůže předloktí, místo vpichu se zkoumá po 48-72 hodinách. Obecně řečeno, přítomnost reakce kolem místa injekce znamená skutečnost infekce, a nikoli pouze mykobakterií tuberkulózy. Test však může být zcela neinformativní u pacientů s hlubokým poškozením imunitního systému, zejména při infekci HIV. Existuje několik metod detekce aktivních forem tuberkulózy u pacientů s pozitivním Mantouxovým testem, ale diferenciální diagnóza může být obtížná vzhledem k tomu, že tuberkulóza může napodobovat jiné nemoci, zejména pneumonii, plicní abscesy, nádory nebo houbové léze, nebo je kombinovat s nimi. Jediná zkouška, která dává 100% jistotu, je kultura sputa pro Kochovy tyčinky. Mikrobiologická diagnostika vám také umožní určit, které z léčiv budou v tomto případě účinné. Mykobakterie rostou velmi špatně a bakteriologická analýza trvá asi 4 týdny, ale stanovení citlivosti trvá další 2-3 týdny. To vše činí diagnózu a léčbu tuberkulózy obtížnou.
Plicní tuberkulóza by měla být zvážena, pokud je nástup onemocnění postupný, pokud mu předcházelo období nemotivované malátnosti, kašel, nízká horečka. Klinicky jsou známky konsolidace plicní tkáně detekovány v oblasti vrcholu nebo horního laloku na jedné nebo dvou stranách. Současně mohou být minimální - zkrácení perkusního zvuku, oslabené dýchání, v omezeném prostoru malé množství jemně bublajících vlhkých rales, někdy pískavých rales, které jsou slyšet pouze v první chvíli po kašli, a pak zmizí. Radiologické tmavnutí se nachází v oblasti horního laloku, může být homogenní nebo již v raných stadiích, zejména pomocí tomografie, je možné detekovat rozpadové dutiny.

Rakovina plic je jednou z nejčastějších lokalizací zhoubných novotvarů u mužů a žen starších 40 let. Jeho pravděpodobnost je u kuřáků mnohem vyšší. Při kouření 2 nebo více balení cigaret denně zvyšuje pravděpodobnost rakoviny plic 25-125krát. Počet úmrtí na zhoubné novotvary ve srovnání s rokem 1975 vzrostl o téměř 30% do roku 1986 a rakovina plic obsadila první místo ve struktuře úmrtnosti - 20,5%. Jedna třetina původně identifikovaných pacientů je diagnostikována v IV. Stadiu onemocnění a více než 40% pacientů zemře během prvního roku po diagnóze, což indikuje pozdní diagnózu procesu.

Etiologie a patogeneze. Žádná z onkologických onemocnění nemá tak zjevnou souvislost s faktory prostředí, výrobními podmínkami, každodenními návyky a individuálním životním stylem, jako je rakovina plic. Za nejdůležitější etiologický faktor lze považovat kouření. Kromě nikotinu, jehož karcinogenita je prokázána, obsahuje tabák pyridinové báze, fenolická těla. Při hoření tabákových částic vznikají dehty, usazují se na stěnách alveolů, jsou obklopeny hlenem a akumulují se fagocytárními pneumocyty. Tyto "zaprášené buňky" jsou vylučovány sputem, když se pohybují, jsou zničeny, jejich obsah je vylučován. Čím blíže k velkým průduškám, tím větší je koncentrace částic dehtu v hlenu. Sliznice velkých a středních průdušek je tak vystavena tabákovému dehtu ve větší míře. To může vysvětlit častější výskyt primární rakoviny u velkých a středních bronchů.

Byl stanoven jasný vztah mezi délkou trvání, charakterem, metodou kouření, počtem cigaret kouřených nebo cigaretami a výskytem rakoviny plic. Vzhledem k prevalenci kouření u žen je rakovina plic častější; Zvláště ohroženy jsou ženy, které začaly kouřit již od útlého věku, byly hluboce vyčerpané, denně kouřily více než 20 cigaret.

Z různých etiologických faktorů si zvláštní pozornost zaslouží znečištění ovzduší, zejména ve velkých průmyslových městech (emise z průmyslových podniků, asfaltu, kapalného paliva, uhlí). Riziko rakoviny plic se zvyšuje při vystavení prachu a plynů na pracovišti: cementový prach, azbest, některé umělé materiály, aromatické sacharidy adsorbované na koks a grafitové prášky mají karcinogenní účinek. Mezi profesionální zhoubné nádory dýchacího ústrojí patří nádory z účinků sloučenin chrómu, niklu, arsenu, černouhelného dehtu, azbestu, prachu z radioaktivních rud (seznam nemocí z povolání schválených Ministerstvem zdravotnictví SSSR a Ústřední radou odborů Ruska od roku 1970).

Při vzniku rakoviny plic mají velký význam chronické zánětlivé změny v bronchiální sliznici při různých onemocněních (chronická bronchitida, pneumonie, tuberkulóza, lokalizovaná plicní fibróza), které předcházejí rozvoji rakoviny plic u významného počtu pacientů.

Při těchto onemocněních je narušena funkce řasnatého epitelu, inhibují se procesy samočištění a akumulují se karcinogenní látky, což přispívá k výskytu ložisek spinocelulární metaplasie. Rakovina plic se může objevit v zjizvení plicní tkáně různých etiologií.

Existují důkazy o blastomogenních účincích fyzikálních faktorů: vystavení slunečnímu záření, nadměrnému vystavení rádiovému rentgenovému záření, mechanickému poranění a popáleninám.

Klinika Klinické projevy rakoviny plic jsou různé, s příznaky charakteristickými pro blastomatózní proces, často odhalené pouze v pozdních stadiích onemocnění. Symptomatologie je určena lokalizací nádoru, velikostí, rychlostí růstu, povahou metastáz. Čím menší je stupeň diferenciace nádorových buněk, tím větší je sklon ke vzniku metastáz. Nejvíce zhoubný průběh je pozorován v přítomnosti nediferencovaného karcinomu plic. Včasná pleurální léze a hematogenní diseminace jsou zaznamenány u adenokarcinomu. Spinocelulární karcinom se vyvíjí pomaleji, což je v současné době jediný typ nádoru (rakovina plic), kde je stadium dysplazie, atypická metaplasie bronchiálního epitelu. Epiteliální dysplazie se často vyskytuje v rozvětvení průdušek, tzv. Ostruzích. Některé oblasti dysplazie se mohou proměnit v preinvazivní karcinom (karcinom in situ), který se morfologicky projevuje zvýšením atypií buněk, výskytem velkého počtu mitóz. Podle A. X. Trachtenberga může i invazivní rakovina produkovat regionální metastázy. Dysplasie bronchiálního epitelu se vyskytuje ve 30 až 50% pozorování: 60–80% z nich jsou kuřáci, 40–60% jsou pacienti s bronchitidou (v 25% případů - bez zánětlivých změn bronchiálního epitelu) a pouze 12% jsou nekuřáci.

Patogeneze. Podle patogeneze se rozlišují primární (lokální) klinické symptomy, které jsou způsobeny přítomností nádoru v lumenu bronchu. S centrálním karcinomem se zdají být relativně časné, je to kašel, často suchý, v noci, špatně léčitelný, hemoptýza ve formě pruhů krve, méně často - plicní krvácení, dušnost, bolest na hrudi.

Periferní rakovina se může vyvíjet asymptomaticky po poměrně dlouhou dobu a je často nálezem u fluorografie (60 - 80% případů). Kašel, dušnost a hemoptýza nejsou nejčasnějšími příznaky této formy rakoviny, ale ukazují na klíčivost nádoru ve velkém průdušku. Bolest na straně léze není u všech pacientů pozorována a zpravidla není trvalá.

Běžné příznaky, jako je slabost, únava, malátnost, ztráta chuti k jídlu a postižení, nejsou typické pro počáteční stadia rakoviny plic.

Sekundární příznaky rakoviny jsou důsledkem komplikací spojených se zhoršenou průchodností průdušek, až po úplnou obstrukci průdušek, s rozvojem zánětu plic, abscesí nebo dezintegrací plicní tkáně. V těchto případech se zvyšuje dechová ztráta dechu, uvolňuje se značné množství různých sputů, zvyšuje se tělesná teplota, zimnice, reaktivní pohrudnice, mohou se objevit známky intoxikace. Tyto symptomy jsou více charakteristické pro centrální rakovinu, ale když se periferní nádor šíří do velkého průdušky, klinické projevy mohou být podobné v těchto dvou formách. Periferní rakovina může nastat s rozpadem, a proto se podobá obrazu plicního abscesu. S růstem nádoru a rozvojem intrathorakálních metastáz je bolest v hrudníku rostoucí povahy spojena s růstem hrudní stěny, rozvojem kompresního syndromu nadřazené duté žíly, jícnu. Možný projev rakoviny plic bez symptomů z primární léze a ve formě metastatických lézí různých orgánů (bolest kostí, patologické zlomeniny, neurologické poruchy a další).

S progresí nádorového procesu se mohou vyvinout různé syndromy a komplikace:

- syndrom superior vena cava - porušení odtoku krve z hlavy, krku, horní části hrudníku, které se projevuje vývojem žil a otokem ramenního pletence a krku;

- Syndromová komprese mediastinu (s klíčivostí nádoru v průdušnici, jícnu, srdci, perikardu), projevující se chrapotem hlasu, porušením aktu polykání, bolestí hrudní kosti;

- Pencostův syndrom (vrcholové poškození s klíčením 1 žebra, cév a nervů ramenního pletence), charakterizované silnou bolestí ramenního pletence, svalovou atrofií horní končetiny, vývojem Hornerova syndromu;

- perifokální zánět - zaměření pneumonie kolem nádoru, projevené horečkou, kašlem se sputem, katarálními symptomy;

- pleurální výpotek - exsudát má, zpravidla hemoragické povahy, nemůže být propíchnuté metody léčby, rychle se hromadí po odstranění;

- atelektáza, vyvíjí se během klíčení nebo stlačení průdušek nádorem, v důsledku čehož je narušena pneumatizace plicní tkáně;

- syndrom neurologických poruch, projevený příznaky paralýzy diafragmatických a recidivujících nervů, nervových uzlin, metastáz do mozku - různé neurologické poruchy;

- karcinoidní syndrom, spojený s nadměrnou sekrecí serotoninu, bradykininu, prostaglandinů, projevujících se záchvaty bronchiálního astmatu, hypotenze, tachykardie, návalu kůže obličeje a krku, nevolnost, zvracení, průjem.

Diagnóza Rozmanitost a nespecifičnost klinických projevů rakoviny ztěžuje diagnostiku, zejména při komplikacích nebo při hodnocení symptomů u pacientů s chronickou bronchitidou, tuberkulózou, u kuřáků, kteří se mohou dlouhodobě stěžovat na kašel se sputem a dušností.

V počátečních stadiích vývoje rakoviny plic nejsou fyzikální diagnostické metody dostatečně informativní. Percussion a auscultation obvykle poskytují omezená data. Tupý zvuk bicích je zaznamenán s velkou velikostí nádoru nebo na jeho místě v okrajových oblastech, v těsné blízkosti hrudní stěny. Auskultace na straně léze může vykazovat oslabení vezikulární respirace způsobené emfyzémem nebo atelektázou. Když je plicní tkáň zhutněna kolem nádoru, je slyšet dech s průduškovým stínem. Se souběžnou bronchitidou je slyšet suché rales, s pleurálním postižením - hlukem jeho tření.

Důležitý význam v diagnostice rakoviny plic má komplexní rentgenové (R a tomografické) a bronchografické vyšetření. V případě centrálního karcinomu jsou tedy odhaleny následující radiografické příznaky: rakovinová pneumonitida, hypoventilace, otok plicní tkáně nebo atelektáza, stín nádoru s fuzzy konturami, rozpadová dutina v zóně atelektázy, pohrudnice, slučování s atelektázou, zúžení velkých průdušek, lymfatické uzliny plicního kořene a mediastina. Bronchografie s centrálním zhoubným nádorem odhaluje zúžení průsvitu průdušky, uzavření lumenu průdušky, příznak průduškového průdušky, pohyb průdušek.

V obtížných případech se používá rentgenová počítačová tomografie nebo tomografie založená na nukleární magnetické rezonanci.

Bronchoskopické vyšetření je povinným diagnostickým postupem u pacientů a pacientů s podezřením na rakovinu plic. To vám umožní provádět cytologické a histologické studie, aby se zjistila prevalence nádoru na bronchiálním stromu, aby se objasnil rozsah nadcházející operace. Bronchoskopie vyžaduje biopsii detekovaného bronchiálního tumoru, biopsii punkcí nebo získání bronchiální sekrece (promývací vody) pro histologické a cytologické vyšetření.

Bronchoskopicky odhalit následující známky bronchiální rakoviny: nádor s nekrotizující a obturující lumen průdušek nebo mající polyp s hladkým povrchem. Stěna průdušky může být zhutněna, infiltrována, sliznice je často oteklá a krvácena, venectasia, vytěsnění úst průdušek, je zaznamenáno zploštění vzoru bifurkace průdušnice.

Od dalších endoskopických metod s využitím mediastinoskopie a thorakoskopie. Mediastinoskopie je indikována v případech, kdy jsou v mediastinu detekovány zvětšené lymfatické uzliny, u nichž je podezření na metastatické léze pohrudnice, což usnadňuje diferenciální diagnostiku mezoteliomu pleury.

V některých případech je konečným postupem v případě nejasné diagnózy diagnostická torakotomie, která, pokud je potvrzena rakovina plic při urgentním histologickém vyšetření, může být převedena na léčbu.

Další výzkumné metody jsou také využívány pro diagnostické účely: sputum a pleurální výpotky pro atypické buňky jsou analyzovány několikrát (3-5-8). Ve studii periferní krve u některých pacientů může být leukocytóza, zvýšená ESR a trombocytóza.

Zvýšená produkce ektopického ACTH, ADH, paratyroidního hormonu, tirokalcitoninu se používá jako biochemické markery karcinomu plic, které jsou určeny pomocí radioimunopogicalheskogo výzkumu.

ZÁVĚREČNÁ DIAGNOSTIKA

Analýza celého komplexu symptomů u pacienta, tj. Stížností v době přijetí na perzistentní, intenzivní, bodnou bolest v pravé polovině hrudníku, zhoršená dýcháním, palpací a kašlem, kašel s hlenovitým sputem, slabost, dušnost smíšené povahy a horečka; údaje z historie onemocnění: prudký rozvoj všech příznaků, vysoká horečka (39 ° C), výskyt slabosti; objektivní výzkumná data: snížená pohyblivost dolního okraje pravého plíce, tupý perkusní zvuk vpravo v dolní části, výskyt těžkého dýchání a přítomnost vlhkých jemně probublávajících rales; data laboratorních a instrumentálních studií: přítomnost leukocytózy v krvi (15,3 * 10 ^ 9 / l) s převahou v leukocytární formulaci bodnutí, při rentgenovém rentgenu - detekce infiltrace do dolního laloku pravého plic, můžeme identifikovat několik hlavních syndromů: bolest, intoxikace, respirační selhání. Data objektivních a laboratorních a instrumentálních studií nám umožňují spojit tyto syndromy s lézí dolní části pravé plicní charakteristiky pneumonie. Konečnou diagnózou bude: "Akutní komunita získaná pravostrannou fokální pneumonií dolního laloku."

Klinická diagnóza: Akutní fokální pneumonie v dolním laloku s akutní komunitou.

Současná onemocnění - CHD. Postinfarction (AMI 1994) a aterosklerotická kardioskleróza. Stupeň GB II.

ETIOLOGIE A PATHOGENÉZA CHOROB, PATOLOGOANATOMICKÉ ZMĚNY V ORGÁNECH

Definice

Termín pneumonie sjednocuje skupinu různých etiologií, patogenezí a morfologických charakteristik akutních fokálních infekčních a zánětlivých onemocnění plic s převládajícím zapojením do patologického procesu respiračních oddělení a přítomnosti intraalveolární exsudace.

Je třeba poznamenat, že fráze „akutní pneumonie“, která je známá domácím lékařům, nebyla dlouho používána v zahraničí, protože pneumonie je v zásadě akutním infekčním onemocněním. Proto je nutné souhlasit s tím, že definice akutní pneumonie před diagnózou je zbytečná, zejména vzhledem k tomu, že diagnóza chronické pneumonie je téměř vyřazena.

Epidemiologie

Pneumonie zůstává jednou z běžných onemocnění. V Rusku je tedy průměrná incidence 10–15%. V posledních letech se v naší zemi projevuje stálý trend, který ukazuje nárůst úmrtnosti na pneumonii - v polovině 90. let dosáhl tento ukazatel úrovně 18/100 000 obyvatel; nemocniční úmrtnost také vzrostla (až o 2,2%).

Etiologie

Prakticky všechny v současné době známé infekční agens mohou způsobit pneumonii. V praxi je však převážná většina případů pneumonie způsobena relativně omezeným počtem mikrobiálních druhů. Pro predikci etiologie pneumonie je nesmírně důležité je rozdělit na komunitní (získané komunitou) a nemocnici (nozokomiální nozokomiální). Ty zahrnují případy onemocnění charakterizované výskytem 48 hodin po hospitalizaci nového plicního infiltrátu v kombinaci s klinickými údaji potvrzujícími jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavý sputum, leukocytóza atd.), S výjimkou infekcí, které byly v inkubační době. okamžiku přijetí. Rozdělení pneumonie na komunitu a nemocnici nesouvisí se závažností onemocnění. Hlavním a jediným kritériem pro diferenciaci je prostředí, ve kterém se vyvinula pneumonie. Pro pneumonii získanou v komunitě je možné s vysokým stupněm pravděpodobnosti předpovědět etiologii onemocnění. Nemocniční pneumonie se vyznačuje velkou rozmanitostí a mírně odlišnou etiologickou strukturou.

Mezi lokálními mikroorganismy zodpovědnými za rozvoj pneumonie získané v komunitě patří:

• Streptococcus pneumoniae (pneumokoky) je nejčastějším původcem pneumonie u všech věkových skupin (30% nebo více);
• Mycoplasma pneumoniae způsobuje pneumonii získanou v komunitě ve 20-30% případů u osob mladších 35 let; etiologický přínos tohoto patogenu ve starších věkových skupinách se odhaduje skromněji (1–9%);
• Сhlamydia pneumoniae způsobuje pneumonii, obvykle mírnou, ve 2-8% případů;
• Haemophilus influenzae je zodpovědný za rozvoj pneumonie u dospělých (častěji u kuřáků a pacientů trpících chronickou obstrukční bronchitidou) v 5-18% případů;
• Legionella spp. (primárně Legionella pneumophila) - vzácný patogen komunitní pneumonie (2-10%); nicméně, legionella pneumonia řadí sekundu (po pneumokokové) mezi smrtelné případy nemoci;
• Střevní gramnegativní bacily (především rodina Enterobacteriaceae) jsou zastaralými patogeny pneumonie získané v komunitě ( 38,0 0 С, pocity přetížení hrudníku, dušnost a někdy i bolest na hrudi při dýchání. Krevní testy ukazují leukocytózu (> 10 000 / μl) a / nebo bodovou změnu až 10% nebo více. Intoxikace se postupně zvyšuje. Častěji se od konce prvního dne objeví kašel se sputem. U některých pacientů převažují extrapulmonální projevy, jako je zmatenost nebo dezorientace, ale někdy, zvláště u starších osob, stejně jako u osob trpících alkoholismem nebo neutropenií, mohou být plicní příznaky nepřítomné. Při sběru anamnézy je důležité získat údaje o prodromálním období, nástupu nemoci (náhlém nebo postupném), podobných onemocněních ze strany rodinných příslušníků nebo osob, se kterými se pacient setkal, kontaktu se zvířaty, nedávných cestách.

Fyzikální vyšetření plic zůstává nezbytné pro indikativní primární diagnózu. Extrémně důležitým rysem skutečné pneumonie, zjištěné perkusí a auskultivací, je asymetrie, jednostrannost léze, protože primární dvoustranná komunitní pneumonie je extrémně vzácná. Identifikované symetrické symptomy (například sípání nebo crepitus) nejčastěji indikují virové léze průdušek a / nebo intersticiální plicní tkáně, selhání levé komory, zhoršené tolerovaným respiračním virovým onemocněním, ale nikoli samotnou pneumonií. Klinické zkušenosti ukazují, že bilaterální pneumonie je nejčastěji vyloučena s diagnózou směru pneumonie. Během perkuse a auskultace, zkrácení (nebo otupělost) zvuku percussion, omezení pohyblivosti plicního ráfku, změna v dýchání (oslabený, tvrdý, bronchiální) přes postiženou oblast, lokální inspirační crepitus a / nebo fokus jemně bublajících chrastítek být pozorován.

Topický popis as ním syndromologická diagnostika pneumonie je doplněn rentgenovým vyšetřením a porovnáním získaných dat s výsledky fyzického vyšetření pacienta. Typické radiologické znamení pneumonie samotné je infiltrativní, obvykle jednostranné, následované plicní tkání, která může být ohnisková, konfluentní, segmentová (polysegmentální), lobarová (obvykle homogenní) nebo ještě rozsáhlejší. Takzvaná centrální nebo bazální pneumonie se prakticky nevyskytuje, a taková diagnóza je spojena výhradně s vyšetřením plic pouze v čelní projekci, ve které jsou stíny v segmentech 3 a 6 promítnuty do kořenové oblasti. Z praktického hlediska je nesmírně důležité rozlišovat mezi infiltrativním stínováním, charakteristickým pro samotnou pneumonii, edémem intersticiální tkáně, charakterizujícími čistě virové léze, syndrom respirační tísně u dospělých a kardiogenní stagnaci v plicích. Radiologické změny v těchto podmínkách jsou nejčastěji charakterizovány bilateralizací a spočívají v expanzi a nejasnostech kořenů, zvýšení cévního vzoru ve formě retikulace, buněčnosti, vzhledu kudrnatých dělicích stěn nad membránou. Když jsou připojeny prvky alveolárního edému, převážně v dolních částech obou plic se objevují symetrické konfluentní ohniskové stíny, které rozmazávají hranice kopulí membrány. Intersticiální a alveolární edém je charakterizován dynamikou rentgenového snímku: je možný výrazný progres nebo oslabení stínů během několika hodin.

Zvláště demonstrativní je pneumokoková pneumonie, která je u nás často označována jako krupózní pneumonie. Mezi hlavní klinické příznaky této formy pneumonie, akutního nástupu, zimnice, zvracení, bolestí na hrudi při vdechování, přetrvávající vysoké tělesné teploty, po níž následuje kritický pád, jasnost auskultačních a perkusních změn v plicích, separace rezavé nebo hnědé, drobivé sklovité skloviny. Radiografie hrudních orgánů vizualizuje homogenní infiltraci laloku nebo segmentu (tvorba dutin destrukce není typická); charakterizované výraznou pleurální reakcí nebo omezeným pleurálním výpotkem; v případech lobarového šíření pneumonické infiltrace se zdá, že hranice postiženého laloku jsou konvexní a je vizualizován fenomén vzduchové bronchografie. Typickými laboratorními nálezy jsou výrazná neutrofilní leukocytóza, posun leukocytů (pásová neutrofilie více než 15%, metamyelocyty v periferní krvi), toxigní granularita neutrofilů, aneosinofilie, hyperfibrinogenemie, proteinurie, urobilinurie, cycruria.

Mycoplasma pneumonia je tedy nejčastěji diagnostikována u dětí, mládeže a mladých lidí; epidemie nebo skupinové případy nemoci jsou v úzce interagujících týmech (žáci, vojenský personál). Nástup onemocnění je postupný, dominantní příznaky jsou hacking neproduktivní kašel a / nebo bolest v krku při polykání. Při zkoumání pacienta přitahuje pozornost trvalá tachykardie a tendence k hypotenzi. Fyzické změny na části plic jsou prezentovány s omezením: zpravidla jsou slyšet jemně probublávající vlhké ralesky a neslyšící krepitus nad oblastí plicních lézí v nepřítomnosti otupení zvukem bicích a zesílení třesu hlasu (bronchophony). U některých pacientů je pozorována cervikální, vzácně generalizovaná lymfadenopatie, kožní vyrážky, rozšířená játra jsou palpována, příležitostně je detekována splenomegalie. Když je radiografie hrudníku vizualizována heterogenní fokální konfluentní nebo retikulo-nodulární infiltrace hlavně dolních laloků plic; Extrémně vzácné u mykoplazmatické pneumonie jsou případy rozšířené a intenzivní pneumonální infiltrace, pleurálního výpotku, absolutně abnormálního abscesu plicní tkáně. V sérii laboratorních změn popsaných u mykoplazmatické pneumonie, normocytózy nebo leukocytózy, mírného zvýšení ESR, zvýšeného titru studených hemaglutininů, projevů hemolýzy (Coombsův pozitivní test, střední retikulocytóza) se objevují s různými frekvencemi.

V diagnostice legionelární pneumonie (Legionářské nemoci) jsou obzvláště důležité následující údaje o epidemiologické anamnéze - zemní práce, stavebnictví, bydlení v blízkosti otevřených vodních ploch, kontakt s klimatizačními jednotkami, zvlhčovače a vývoj onemocnění v teplých měsících (druhá polovina jara, léto, začátek podzimu). Charakteristickým debutním příznakem Legionářské nemoci je akutní nástup, vysoká horečka, dušnost, suchý kašel, pleurální bolest, cyanóza, přechodný průjem, porucha vědomí, myalgie, artralgie. V analýzách klinického hemogramu, relativní nebo absolutní lymfopenie na pozadí mírné leukocytózy s posunem doleva upozorňuje na sebe, často výrazný nárůst ESR až na 50-60 mm / hod.

Ve většině případů bohužel na základě analýzy současného klinického a rentgenového snímku nemoci nelze s jistotou vyjádřit pravděpodobnou etiologii pneumonie.