Rubricator

Exsudát získaný v průběhu vpichu musí být bakteriologicky vyšetřen (pro stanovení typu flóry a její citlivosti na antibiotika), stejně jako cytologicky (nádorové buňky, drusen actinomycete a sclexa echinokoků může být detekována během prasknutí.

Normální složení pleurální tekutiny.

Měrná hmotnost 1015 Barva - slámově žlutá Průhlednost ?? Kompletně viskózní buněčná kompozice bez zápachu: celkový počet erytrocytů 2000-5000 na mm3 celkový počet leukocytů 800-900 mm3 neutrofilů až 10% eosinofilů až 1% bazofilů až 1% lymfocytů až 23% endotelu až 1% plazmatických buněk až 5% proteinu 1.5 - 2 g na 100 ml (15-25 g / l). LDG 1,4 ?? 1,7 mmol / l glukózy 20-40 mg na 100 ml (2,1? 2,2 mmol / l) pH 7,2

Algoritmus pro hodnocení vzhledu pleurální tekutiny:

Pokud je tekutina krvavá, pak je nutné stanovit hematokrit. Pokud je hematokrit více než 1%, pak musíte přemýšlet o nádoru, traumatu, plicní embolii. Více než 50% je zřejmý hemotorax, který vyžaduje okamžitou drenáž.

Transparentnost · Úplná transparentnost - pak je nutný biochemický výzkum - hladiny glukózy a amylázy: pokud se hladina glukózy sníží, nejpravděpodobnější příčinou je zhoubný růst nebo tuberkulóza, pokud hladina amylázy vzroste - pravděpodobnější pankreatické onemocnění nebo jícen (rakovina). Pokud je hladina amylázy a glukózy normální, přejděte na cytologické vyšetření pleurální tekutiny. Muddy - chylothorax nebo pseudochilothorax - lipidy musí být vyšetřeny. pseudochilothorax. Pokud se nacházejí krystaly triglyceridů - chylothorax, který je vždy výsledkem nádoru ovlivňujícího hlavní lymfatické cesty.

Cytologické vyšetření. S karcinomem dlaždicových buněk je pozitivní výsledek vzácný. Pozitivní odezva je častěji u lymfomů - 75%, zejména u histiocytárních lymfomů, u 20% lymfocytgranulomatózy, drusenu aktinomycét, při roztržení cysty lze detekovat sclexa echinokoky.

Stanovení buněčné kompozice. Převaha leukocytů je akutní pohrudnice s pneumonií - parapneumonickou pleurózou. Pokud nedochází k pneumonii, pak by měla být provedena CT, torakoskopie, vyšetření plic, biopsie pleury. Převaha mononukleárních buněk je dlouhodobá akumulace tekutiny. Další vyhledávání je nutně biopsie pleury (dvojitá), aby se určila malignita nebo tuberkulóza. Pokud není diagnóza stanovena po oboustranné biopsii pohrudnice, pak se použije CT, plicní sken a angiografie s pochybnými odpověďmi. Skenování plic může odhalit embolus.

Punkce pleurální dutiny: indikace, kontraindikace, technika

Punkce pleurální dutiny (jinak pleurální punkce) je vysoce informativní diagnostická a účinná terapeutická manipulace. Její podstata spočívá v propíchnutí tkání hrudníku až do pohrudnice, po níž následuje vyšetření obsahu pleurální dutiny a její evakuace (odstranění).

V jakých případech je ukázáno provedení tohoto postupu, když se naopak nedoporučuje, stejně jako způsob propíchnutí bude diskutován v našem článku.

Indikace, kontraindikace

Za účelem diagnostiky průniku pleurální dutiny se provádí:

• přítomnost zánětlivé tekutiny v ní - transudát nebo exsudát;
• přetížení v dutině pleury krve - hemothorax;
• akumulace v dutině lymfatické tekutiny pleury - chylothorax;
• přítomnost hnisavých hmot v něm - empyema;
• přítomnost vzduchu v něm - pneumotorax.

Aby bylo možné určit, zda krvácení v pleurální dutině bylo zastaveno, provádí se test Revilua-Gregoire - sledují krev získanou z dutiny a pokud tvoří sraženiny, znamená to, že krvácení stále pokračuje.

Tato manipulace je nepostradatelná v mnoha oborech medicíny:

• pulmonologie (pro pohrudnice různého charakteru, nádory plic a pohrudnice atd.);
• revmatologii (se systémovým lupus erythematosus a dalšími systémovými onemocněními pojivové tkáně);
• kardiologie (pro chronické srdeční selhání);
• traumatologie (zlomeniny hrudníku a jiná poranění hrudníku);
• onkologie (mnoho maligních novotvarů metastázuje do pohrudnice).

Ve většině případů se diagnostická punkce kombinuje s terapeutickou punkcí - patologická tekutina nebo vzduch se odvádí z pleurální dutiny, promyje se antiseptickým nebo antibiotickým roztokem. Tato manipulace pomáhá zmírnit stav pacienta a často zachraňuje jeho život (například s intenzivním pneumotoraxem).

Punkce se neprovádí, pokud jsou listy pleurální dutiny navzájem pájeny, to znamená, že dochází k její obliteraci.

Potřebuji školení

Některé speciální přípravné kroky pro propíchnutí pleurální dutiny nejsou nutné. Před zákrokem je pacientovi poskytnut rentgen hrudních orgánů nebo ultrazvukové vyšetření. To je nezbytné, aby bylo konečně přesvědčeno o potřebě manipulace, aby se určily hranice tekutiny.

Propíchnutí bude pro pacienta stejně bezpečné, dokud bude klidný a bude dýchat rovnoměrně. Proto je-li pacient znepokojen silným kašlem nebo trpí silnou bolestí, bude mu doporučeno užívat léky proti bolesti a / nebo antitusika. To významně sníží pravděpodobnost komplikací během procedury.

Pleurální punkce se provádí v procesní ordinaci, šatně. Je-li stav pacienta těžký a nedoporučuje se pohybovat, jsou propíchnuti přímo na oddělení.

Technika

Během manipulace je pacient vsedě na židli obráceném k jeho zádům, na které se opírá o paže nebo čelí stolu (pak se rukama opírá o ruce). U pneumotoraxu si může pacient lehnout na zdravou stranu a vzít horní část paže za hlavu.

Oblast vpichu je pokryta sterilními plenkami, kůže je ošetřena antiseptickými roztoky.

Je velmi důležité určit místo vpichu. Pokud je tedy v pleurální dutině vzduch, propíchnutí se provádí ve 2. mezikrstním prostoru podél středoklavikulární linie (pokud pacient sedí) nebo v 5-6. Mezikloubním prostoru podél linie axilární axily (pokud leží). Je-li mezi listy pohrudnice podezřelá tekutina, provádí se vpich na zadní axilární tkáni nebo dokonce na lopatkové linii na úrovni 7. až 9. mezirebrového prostoru. Pacient musí sedět. V případě, že taková poloha není možná, bodujte mezi těmito dvěma liniemi blíže k zadní axilární oblasti.

V případě, kdy dochází k omezenému hromadění tekutiny v pleurální dutině, určí lékař bod vpichu nezávisle perkusí (kde se zkrátí perkusní zvuk a horní hranice tekutiny se umístí) s povinným zvážením rentgenových dat.

Před přímým vpichem musí být tkáň v oblasti nárazu anestetizována. Pro tento účel se používá infiltrační anestézie - do tkáně se postupně zavádí anestetický roztok (zpravidla se používá roztok novocainu 0,5%). Lékař na injekční stříkačku položí gumovou trubičku o délce asi 10 cm, dlouhou jehlu o průměru nejméně 1 mm, vytočí anestetikum do injekční stříkačky, fixuje kůži levou rukou v budoucím místě vpichu, lehce ji vytáhne dolů a vloží jehlu do pravé ruky. přímo nad horním okrajem žebra. Pomalu tlačí jehlu dovnitř, stiskne píst a před jehlou pošle anestetický přípravek. Dostane se tedy do kůže, podkožní tkáně, svalů, mezirebrových nervů a listu parietální pleury. Když jehla propíchne tento list a vstoupí do cíle - pleurální dutiny, lékař pociťuje selhání a pacient má bolest.

Důležité je propíchnutí přesně podél horního okraje žebra, protože podél jeho dolního okraje procházejí mezikrční cévy a nervy, které jsou mimořádně nežádoucí pro poškození.

Když jehla „spadne“ do dutiny, lékař sám stiskne píst stříkačky a pozoruje, jak do ní vstupuje obsah dutiny. Současně může svůj charakter vizuálně posoudit a již v této fázi vyvodit určité závěry z hlediska diagnostiky.

Další fází je evakuace obsahu. Když je injekční stříkačka naplněna kapalinou, je zkumavka sevřená (takže vzduch nevstoupí do dutiny pohrudnice), stříkačka je odpojena a prázdná, pak znovu připojena a opakujte tyto kroky, dokud není dutina zcela prázdná. Pokud je objem kapaliny velký, použijte elektrickou sací jednotku. Pro pleurální punkci jsou k dispozici speciální sety na jedno použití.

Kapalina se shromažďuje ve sterilních zkumavkách za účelem následného výzkumu v diagnostické laboratoři.

Když je tekutina evakuována, je pleurální dutina promyta antiseptickými roztoky a tam je injikováno antibakteriální léčivo.

Na konci těchto manipulací vyjme lékař jehlu s rozhodujícím pohybem ruky, zpracuje místo vpichu léčivem obsahujícím jod a přilepí ho sádrou. Poté je pacient na nosítku odvezen na oddělení a tam je ještě další 2-3 hodiny v ležení.

Během celého zákroku pracuje vedle lékaře sestra. Úzce sleduje stav pacienta - sleduje frekvenci jeho dýchání a pulsu, měří krevní tlak. Jsou-li zjištěny nepřijatelné změny, sestra o nich informuje lékaře a punkci zastaví.

Komplikace

Pleurální punkce je spíše vážná manipulace, při které se může vyvinout řada komplikací. Zpravidla se vyskytují, když lékař nedodržuje pravidla asepsy, techniky vpichu nebo v případě nesprávného chování pacienta během zákroku (například náhlých pohybů).

Možné komplikace:

• poranění plicní tkáně (vzduch z alveol vstupuje do pleurální dutiny - vyvíjí se pneumotorax);
• cévní poranění (pokud je poškozena interstimální tepna, krev se nalije do stejné pleurální dutiny - vyvíjí se hemothorax);
• poranění membrány s průnikem vpichovací jehly do břišní dutiny (v tomto případě je možné poranit játra, ledviny, střeva, což povede k vnitřnímu krvácení nebo peritonitidě);
• pokles krevního tlaku a ztráta vědomí pacienta (jako reakce na anestetikum nebo na samotnou punkci);
• infekce pleurální dutiny (pokud nejsou dodržována pravidla asepse).

Který lékař kontaktovat

Obvykle pleurální punkci provádí pulmonolog. Používá se však v praxi traumatologů, kardiologů, revmatologů, TB specialistů a onkologů. Lékař jakékoli z těchto specialit by měl být schopen provádět takovou manipulaci s ohledem na pleurální ultrazvuk nebo rentgen hrudníku.

Závěr

Pleurální punkce je důležitá diagnostická a terapeutická manipulace, jejíž indikací je přítomnost vzduchu nebo patologické tekutiny mezi pohrudnicí, exsudátem, transudátem, hnisavými hmotami, krví nebo lymfou. V závislosti na klinickém případu se provádí podle plánu nebo jako pomoc při mimořádných událostech oběti.

Kapalina získaná během procedury se shromáždí ve sterilních zkumavkách a poté se zkoumá v laboratoři (její buněčné složení, přítomnost konkrétního infekčního agens, jeho citlivost na antibakteriální léčiva atd.).

V některých případech se během propíchnutí vyvinou komplikace, které vyžadují ukončení manipulace a poskytnutí pohotovostní péče pacientovi. Aby se jim vyhnul, lékař by měl pacientovi vysvětlit důležitost zákroku, jeho působení v průběhu léčby a důsledně dodržovat techniku ​​vpichu a pravidla asepsy.

Specialista Moskevské doktorské kliniky vypráví o propíchnutí pleurální dutiny:

Laboratorní vyšetření pleurální tekutiny

Vyšetření pleurální tekutiny

Analýza sputa

Účel lekce: studium základních laboratorních metod pro diagnostiku respiračních onemocnění (vyšetření pleurální tekutiny, vyšetření sputa); naučit se interpretovat výsledky těchto studií.

Praktické dovednosti: být schopen provádět makroskopické a mikroskopické studie pleurální tekutiny a sputa; být schopni interpretovat výsledky průzkumu.

Pleurální punkce

Pro odstranění tekutiny z pleurální dutiny se provádí pleurální vpich, určuje se charakter výtokové tekutiny, aby se objasnila diagnóza a injikovaly léčivé látky do pleurální dutiny.

Pleurální punkce se provádí v interkonstálním prostoru VII-VIII podél horního okraje žebra mezi zadní axilární a lopatkovou linií (v místě největší matnosti). Před propíchnutím je manipulační pole ošetřeno jódem a alkoholem a poté lokální anestézií. Propíchnutí se provádí speciální jehlou s gumovou trubičkou, která je k ní připevněna sponou (zabraňuje pronikání vzduchu do pleurální dutiny). Injekční stříkačka připojená k gumové trubici po odstranění svorky odstraní pleurální tekutinu.

Při odstranění významného množství kapaliny použijte zařízení Poten. Nejprve se odstraní více než 800-1200 ml kapaliny, protože extrakce velkého množství vede k rychlému přemístění mediastinálních orgánů ve velkém směru a může být doprovázena kolapsem.

Povaha krvácené tekutiny je rozdělena na transudát (nezánětlivá tekutina) a exsudát (zánětlivá tekutina).

Transudate je tvořen:

• při onemocněních srdce (selhání oběhu ve velkém kruhu, adhezivní perikarditida);

Játra (cirhóza, trombóza portálních žil); ledviny (nefrotický syndrom různých etiologií);

• narušení metabolismu elektrolytů, některých hormonů (aldosteron) a za jiných podmínek.

Pozoruje se exudoserózní a serofibrinózní povaha:

• při exsudativní pleurální tuberkulózní nebo revmatické etiologii,

• sérum-hnisavý nebo hnisavý charakter v bakteriální pleurii; putrid - kvůli přídavku hnilobné flóry;

• hemoragický exsudát - s maligními neoplazmy a traumatickými lézemi pohrudnice, plicním infarktem a tuberkulózou;

• chyózní - pokud je lymfatická drenáž přes hrudní kanál obtížná v důsledku komprese nádoru, zvětšených lymfatických uzlin; 5

• chyle-jako - kvůli serózní zánět a hojné buněčné dezintegraci s mastnou degenerací.

Laboratorní vyšetření pleurální tekutiny

Makroskopické vyšetření pleurální tekutiny (charakter, barva, průhlednost, pach, relativní hustota).

Povaha pleurální tekutiny se určuje na základě konzistence, barvy, průhlednosti, studií relativní hustoty, jakož i chemických studií obsahu proteinu a buněčného složení.

Barva: Transudate obvykle světle žlutá; serózní exsudát - bledý nebo zlatavě žlutý; purulentní - šedavě žlutá nebo žlutozelená; hemoragický - růžový, tmavě červený nebo hnědý; hnilobný - hnědý; Chylous a chylous-jako exsudáty se podobají zředěnému mléku.

Průhlednost: transudát a serózní exsudát jsou vždy transparentní nebo lehce opaleskující. Zbývající exsudáty jsou zakalené, zákal v důsledku hojnosti leukocytů (hnisavé a serózní hnisavé exsudáty), erytrocytů (hemoragický exsudát), tukových kapiček (chyózní exsudát), buněčného detritu (exsudátu podobného dětem).

Vůně obvykle chybí. Nepříjemný, urážlivý zápach je pouze hnilobný exsudát, je způsoben rozpadem bílkovin působením enzymů anaerobní flóry.

Relativní hustota se stanoví pomocí urometru, hustoměru kalibrovaného v rozmezí od 1 000 do 1 050. V úzkém válci nalijte 50 ml kapaliny. Urometr se pomalu ponoří do kapaliny, přičemž dbejte na to, aby část, která zůstává nad kapalinou, nebyla namočena. Indikace se užívají na horním menisku, pokud je tekutina zakalená, a na dolním menisku, pokud je tekutina čistá.

V transudate relativní hustota se pohybuje od 1,005 k 1,015; exsudáty mají relativní hustotu vyšší než 1,015.

Chemické studium pleurální tekutiny je redukováno na definici proteinu. Transudát obsahuje 5-30 g / l proteinu, exsudáty obsahují více než 30 g / l. Pro rozlišení transudátů od exsudátů byl navržen vzorek Rivalta: 100-200 ml destilované vody ve válci bylo okyseleno 2-3 kapkami ledové kyseliny octové a po kapkách byla přidána zkušební kapalina. Padající kapka tvoří zákal ve formě bílého oblaku padajícího na dno nádoby, pokud je testovanou kapalinou exsudát (v důsledku koagulace séro-mucinu pod vlivem kyseliny octové). Opacifikace se netvoří nebo je zanedbatelná a rychle se rozpouští, pokud je testovaná kapalina transudovaná. Velké množství fibrinogenu (0,5-1,0 g / l) v exsudátu určuje jeho schopnost spontánního kolapsu.

Mikroskopické vyšetření pleurální tekutiny

Mikroskopické vyšetření se provádí po předběžném odstředění, přičemž se zkoumají preparáty v nativní formě (nezbarvené) pod krycím sklem a přípravky, které jsou obarveny Romanovským - Giemsou. Mezi buněčnými elementy jsou krevní elementy (červené krvinky, různé typy leukocytů) a tkáňové buňky (makrofágy, mezoteliální buňky atd.).

Červené krvinky jsou přítomny v pleurální tekutině v malém množství (až 15 v zorném poli). Dostanou se do kapaliny kvůli propíchnutí. V hemoragickém exsudátu je mnoho červených krvinek, obvykle pokrývají celé zorné pole.

Leukocyty v malém množství (až 15-20 v zorném poli) jsou vždy obsaženy v transudátech. U exsudátů, zejména hnisavých, se nacházejí ve velkém počtu a jsou určeny všechny typy bílých krvinek obsažených v krvi.

Neutrofily se nacházejí v jakýchkoliv exsudátech, s příznivým průběhem zánětlivého procesu, jejich počet se postupně snižuje, s nepříznivým (rozvoj hnisavého zánětu) - dramaticky se zvyšuje. V hnisavých exsudátech jsou převládajícími buňkami a existují různé formy (nezměněné a degenerativní). S příznivým průběhem klesá počet degenerativních forem, zvyšuje se počet aktivních neutrofilů.

Lymfocyty se nacházejí v transudátech v malém množství (do 10-15 na zorné pole) a v každém exsudátu. V serózních exsudátech ve výšce onemocnění převažují v cytologickém obraze a tvoří 80-90% všech leukocytů. Velký počet lymfocytů je také obsažen v chyózních exsudátech.

Eosinofily se mohou vyskytovat v serózních hemoragických exsudátech různých etiologií (revmatické, tuberkulózní, posttraumatické ve stadiu resorpce atd.). Při eosinofilní pleuróze je počet eozinofilů až 30-80% všech buněčných elementů.

Makrofágy se nacházejí v hnisavých, hemoragických exsudátech.

Mezotelium (epitel epitelu) se nachází v transudátech velkých receptur při onemocněních ledvin a srdce a může převládat nad jinými prvky, kromě toho mohou být buňky mezotelu detekovány v malých množstvích v počáteční fázi a v období resorpce exsudátu a ve významném množství se někdy nacházejí v nádorech. zejména sérovou karcinomatózu.

Plazmatické buňky mohou být detekovány ve významných množstvích během prodloužených zánětlivých procesů v serózním nebo hnisavém exsudátu, stejně jako při resorpci hemoragického exsudátu rány.

Polyblasty - tkáňové buňky různých velikostí se nacházejí v hnisavých exsudátech.

Buňky maligních nádorů jsou detekovány v případě karcinomatózy pleury v důsledku primární (s mezoteliomem) nebo sekundární (klíčení ze sousedních a metastáz ze vzdálených orgánů, lymfomatické granulomatózy). Cytologická diagnostika rakoviny je založena na detekci konglomerátů atypických (maligních) buněk.

Buňky degenerované tukem se objevují v exsudátech typu chyle.

Tukové kapky se vyskytují ve velkém množství v chyózních exsudátech, jsou také pozorovány při chronickém zánětu serózních membrán, doprovázeném hojnou buněčnou dezintegrací s mastnou degenerací (exsudát podobný dětem).

Krystaly mastných kyselin, hematoidinu, se nacházejí u hnisavých a hnilobných exsudátů.

Krystaly cholesterolu se objevují u exsudátů cholesterolu, které jsou pozorovány poměrně zřídka v případě dlouhotrvajícího zastření pleurální dutiny, častěji etiologie tuberkulózy. Někdy se v malém množství setkávají v hnisavých exsudátech.

Vyhodnocení výsledků pleurální punkce při onemocnění pohrudnice.

Exsudát získaný v průběhu vpichu musí být bakteriologicky vyšetřen (pro stanovení typu flóry a její citlivosti na antibiotika), stejně jako cytologicky (nádorové buňky, drusen actinomycete a sclexa echinokoků může být detekována během prasknutí.

Normální složení pleurální tekutiny.

Algoritmus pro hodnocení vzhledu pleurální tekutiny:

Pokud je tekutina krvavá, pak je nutné stanovit hematokrit. Pokud je hematokrit více než 1%, pak musíte přemýšlet o nádoru, traumatu, plicní embolii. Více než 50% je zřejmý hemotorax, který vyžaduje okamžitou drenáž.

Transparentnost · Úplná transparentnost - pak je nutný biochemický výzkum - hladiny glukózy a amylázy: pokud se hladina glukózy sníží, nejpravděpodobnější příčinou je zhoubný růst nebo tuberkulóza, pokud hladina amylázy vzroste - pravděpodobnější pankreatické onemocnění nebo jícen (rakovina). Pokud je hladina amylázy a glukózy normální, přejděte na cytologické vyšetření pleurální tekutiny. Musí se zkoumat bláto - chylothorax nebo pseudochilothorax - lipidy, pokud se zjistí krystaly cholesterolu - pseudochilothorax. Pokud se nacházejí krystaly triglyceridů - chylothorax, který je vždy výsledkem nádoru ovlivňujícího hlavní lymfatické cesty.

Cytologické vyšetření. S karcinomem dlaždicových buněk je pozitivní výsledek vzácný. Pozitivní odezva je častěji u lymfomů - 75%, zejména u histiocytárních lymfomů, u 20% lymfocytgranulomatózy, drusenu aktinomycét, při roztržení cysty lze detekovat sclexa echinokoky.

Stanovení buněčné kompozice. Převaha leukocytů je akutní pohrudnice s pneumonií - parapneumonickou pleurózou. Pokud nedochází k pneumonii, pak by měla být provedena CT, torakoskopie, vyšetření plic, biopsie pleury. Převaha mononukleárních buněk je dlouhodobá akumulace tekutiny. Další vyhledávání je nutně biopsie pleury (dvojitá), aby se určila malignita nebo tuberkulóza. Pokud není diagnóza stanovena po oboustranné biopsii pohrudnice, pak se použije CT, plicní sken a angiografie s pochybnými odpověďmi. Skenování plic může odhalit embolus.

Datum přidání: 2015-07-11; zobrazení: 92 | Porušení autorských práv

25. Pleurální punkce, její metodika, indikace a kontraindikace. Výzkum pleurálního exsudátu, jeho typy. Zpracování analýz.

Během defektu pacient sedí na židli a směřuje dozadu s rukama založenýma na hrudi. Před propíchnutím se provede léčba alkoholickým roztokem jódu a lokální anestézie zamýšleného místa vpichu. Punkce se provádí na zadní axilární linii v zóně maximální tuposti bicího zvuku, který je předem určen perkusí, obvykle v sedmém nebo osmé mezikruhovém prostoru podél horního okraje základního žebra, protože mezikloubní nádoby procházejí podél dolního okraje (obr. 26). Pro testovanou punkci používají 10 ml injekční stříkačku s poměrně silnou a dlouhou jehlou namontovanou na ní a pro extrakci velkého množství kapaliny, Potenova přístroje nebo elektrického odsávacího zařízení. Když jehla vstoupí do pleurální dutiny, objeví se pocit „volného prostoru“; někdy s defektem je překážka, která je obvykle spojena se zhuštěním pohrudnice. Pro diagnostické účely vezměte 50-150 ml tekutiny a odešlete je na fyzikálně-chemické, cytologické a bakteriologické studie. V případě akumulace významného množství tekutiny v pleurální dutině se pro léčebné účely odstraní 800–1 200 ml. Odstranění většího množství tekutiny z pleurální dutiny vede k rychlému přemístění mediastinálních orgánů v nemocném směru a může být doprovázeno kolapsem. Po vyjmutí jehly je místo vpichu rozmazáno 5% roztokem alkoholu jódu.

Studium pleurální tekutiny. V dutině pleury zdravého člověka je zanedbatelné množství tekutiny, podobné složení lymfy, usnadňující klouzání pleurálních listů během dýchání. Objem pleurální tekutiny se může zvýšit (efúze) jak v případě zhoršené cirkulace krve a lymfy v plicích - zánětlivého výpotku nebo transudátu, tak i v případě zánětlivých změn v pohrudnici - výpotku. Exudát může být klinicky způsoben primární infekcí pohrudnice nebo může být doprovázen některými běžnými infekcemi as řadou onemocnění plic a mediastinu (revmatismus, srdeční infarkt, rakovina a plicní tuberkulóza, lymfomová granulomatóza atd.). Studium pleurální tekutiny se provádí pro následující účely: 1) určit její povahu (transudát, exsudát, hnis, krev, tekutina chyózní); 2) studium buněčného složení tekutiny, poskytnutí informací o povaze patologického procesu a někdy (při hledání nádorových buněk) - ao diagnóze; 3) detekce v případě infekční povahy léze patogenu a stanovení její citlivosti na antibiotika. Analýza pleurální tekutiny se skládá z makroskopického, fyzikálně-chemického, mikroskopického a v některých případech mikrobiologického a biologického výzkumu.

Makroskopická studie. Vzhled pleurální tekutiny závisí hlavně na její buňce a částečně na chemickém složení. Existují serózní, serózní fibrinózní, fibrinózní, serózní purulentní, hnisavé, hnilobné, hemoragické, chyózní a chemicky podobné výpotky.

Transudát a serózní exsudát jsou transparentní nebo lehce opaleskující. Zákal exsudátu je způsoben množstvím leukocytů (sérum-hnisavý a hnisavý exsudát), erytrocytů (hemoragický exsudát), kapiček tuku (chyózní exsudát), buněčného detritu (exsudátu podobného dětem). Povaha buněk je rozpoznána mikroskopicky. Chylous povaha exsudátu je určena rozpadem s etherem - když je přidán, zákal zmizí. Takový exsudát je způsoben stagnací lymfy nebo destrukcí hrudního lymfatického kanálu nádorem nebo traumatem. Exsudát typu chyle, který zabírá tukové degeneraci buněk obsažených v hojném množství. V obou případech je tuk obarven Súdánem III.

Barva transudátu je světle žlutá, serózní exsudát - od bledě až po zlatožlutou, s žloutenkou - po bohatou žlutou. Hnisavý exsudát je šedavě bělavý, nazelenožlutý, se směsí krve - s červeným odstínem nebo častěji hnědavě šedý; stejnou barvu jako putrefaktivní exsudát. Hemoragická efúze, v závislosti na množství krve a době jejího pobytu v pohrudnici, může mít různé odstíny: od růžové po tmavě červenou a hnědou. Při hemolýze dochází k výtoku laku. Chyózní exsudát je podobný jako u zředěného mléka.

Konzistence transudátu a exsudátu je zpravidla ve většině případů kapalná. Purulentní exsudát je hustý, krémový, někdy s obtížemi prochází vpichovou jehlou. Hnis ze starých zapouzdřených empyemů může být pyré, rozpadlá, s fibrinovými vločkami.

Pouze hnisavý exsudát pozorovaný během gangrény plic má pach (nepříjemný, urážlivý). Tento zápach je způsoben rozpadem bílkovin produkovaných enzymy anaerobní flóry.

Ve fyzikálně-chemické studii pleurální tekutiny má největší význam stanovení relativní hustoty a obsahu bílkovin, protože jsou hlavními kritérii pro rozlišení exsudátů a transudátů.

Relativní hustota pleurální tekutiny je určena hustoměrem; K tomuto účelu se obvykle používá urometr (viz „Analýza moči“). Relativní hustota transudátu je menší než 1,015, častěji v rozsahu 1,006–1,012, exsudát je vyšší než 1,015, většinou 1,018–1,022.

Obsah proteinu v transudátu je menší než v exsudátu a není vyšší než 3% (obvykle 0,5-2,5%), v exsudátu - 3-8%. Z metod stanovení v pleurální tekutině je nejvhodnější refraktometrie, ale lze použít i jiné metody: biuret, gravimetrická, Robertsova-Stolnikovova metoda (viz „Analýza moči“) atd. Složení frakcí bílkovin exsudátu je blízké složení v séru; albumin převažuje v transudátu; fibrinogen je téměř nebo zcela nepřítomný, proto transudát není omezen. U exsudátů je fibrinogen nižší než v krvi (0,05–0,1%), ale dostatečný pro spontánní srážení většiny z nich. Obsah celkového proteinu v transudátu dosahuje zřídka 4-5%; v takových případech se pro odlišení transudátu od exsudátu použijí další vzorky.

Rivaltaův test: válec je naplněn vodou, okyselen několika kapkami kyseliny octové a do něj jsou nality 1-2 kapky bodnutí. Kapky exsudátu, padající, zanechávají za sebou blátivou stezku, jako je cigaretový kouř; Transudátní kapky nezanechávají žádné stopy.

Vzorek Lukherini: do 2 ml roztoku peroxidu vodíku na hodinovém skle (na černém pozadí) se přidá kapka bodnutí. V případě exsudátu se objevuje opalescenční zákal. Oba vzorky odhalily přítomnost komplexu serozomucin-mukopolysacharid v exsudátu, který není přítomen v transudátech.

Mikroskopické vyšetření. Tato studie je podrobena sedimentární pleurální tekutině, získané jejím centrováním. Exsudát může koagulovat před nebo během centrifugace, pak je jeho sediment nevhodný pro výzkum, protože většina buněk bude „zachycena“ sraženinou. K zabránění srážení se přidává citrát sodný nebo heparin. Sedimentační buňky se studují několika způsoby: zkoumají nativní preparáty, suché nátěry, obarví Romanovsky, Giemsa nebo Papanicolaou; Při hledání nádorových buněk se také používá fluorescenční mikroskopie, histologické vyšetření parafinem uloženého sedimentu nebo buněčné kultury.

K přípravě nativního léku se na skleněnou podložku umístí kapka sedimentu a přikryje se krycím sklíčkem. Přípravek se zkouší suchým systémem v jednoduchém nebo fázovém kontrastním mikroskopu. Odhad počtu jednotných prvků (hodně, mírné množství, trochu). Přesné počítání leukocytů a erytrocytů nezáleží na tom, že jejich počet v přípravě do značné míry závisí na délce a rychlosti centrifugace. Malý počet červených krvinek může být v jakémkoliv bodnutí kvůli traumatu při punkci; existuje také mnoho z nich v hemoragickém exsudátu s nádory, traumou a hemoragickou diatézou. Velký počet bílých krvinek se nachází v bakteriálních infekcích pohrudnice. V transudate leukocytes je nemnoho, ale často mnoho buněk mesothelium. Někdy, buňky, které jsou podezřelé z nádorových buněk, jsou detekovány ve výpotku, ale je obtížné stanovit jejich povahu přesně v nativním přípravku. Ze sedimentu s minimálním množstvím supernatantu se vytvoří tahy. Barva umožňuje rozlišit prvky sedimentu: neutrofily, lymfocyty, eosinofily, monocyty, makrofágy, mesotheliové buňky a nádory. Leukocyty vypadají stejně jako v krvi.

Buňky mezotelu jsou velké, kulaté nebo polygonální, občas s 2–3 jádry. V kulatém jádru s poměrně citlivou chromatinovou sítí je někdy nukleolus patrný. Cytoplazma je modrá, často vakulovaná. Makrofágy se liší od monocytů přítomností produktů fagocytózy v cytoplazmě. Nádorové buňky mají stejné vlastnosti, jaké jsou popsány v části „Vyšetření sputa“. Jejich stanovení v pleurální tekutině představuje velké obtíže, protože buňky mesothelia v případě prodloužených a někdy akutních lézí pohrudnice, stejně jako v transudátech, získávají mnoho vlastností charakteristických pro blastomické buňky. Fluorescenční mikroskopie vám může pomoci: při barvení některými fluorochromy (akridinovou oranžovou, rodaminem) se nádorové buňky liší od normálních.

V prvních 5–7 dnech po výskytu efúze jakékoli etiologie jsou v něm detekovány neutrofilní leukocyty, které jsou později v případě tuberkulózy a revmatické pleurózy nahrazeny lymfocyty. Efúze bohatá na neutrofily je pozorována, když je pleura infikována pyogenní flórou. Existují exsudáty obsahující významné, někdy převažující množství eosinofilů.

Mikrobiologický výzkum. Transudáty jsou obvykle sterilní, ale mohou být infikovány více punkcemi. Exudáty mohou být sterilní, například exsudáty pro revmatickou pneumonii, rakovinu plic. Bakterie Mycobacterium obvykle nemohou být bakteriologicky detekovány v serózních exsudátech tuberkulózní etiologie, ale očkování nebo inokulace punktátu morčaty někdy dává pozitivní výsledek. Když pohrudnice je způsobena hnisavou flórou, to může často být detekováno rozmazáním Gram-obarvený stěr; jinak je nutný výsev. Kromě pneumokoků, streptokoků, stafylokoků, enterokoků, exsudátů existují Klebsiella, Pfeifferovy tyčinky, E. coli atd. Pro cílenou léčbu pacienta jsou identifikované mikroorganismy testovány na jejich citlivost na antibiotika.

Punkce pleurální dutiny - technika a algoritmus pro

Diagnostika onemocnění dýchacích cest zahrnuje použití různých instrumentálních technik a laboratorních testů. Pleurální vpich je invazivní postup, který může být použit k objasnění příčiny dušnosti, kašle nebo léčby specifické patologie dýchacího systému.

Co je pleurální punkce?

Pleurální vpich - propíchnutí hrudní stěny s přímým proniknutím do odpovídající dutiny. Pomocí tohoto postupu může lékař diagnostikovat onemocnění dýchacího ústrojí, doprovázené krátkým dechem, kašlem nebo léky.

Moderní technika manipulace umožňuje bezbolestné propíchnutí hrudní stěny. Riziko vzniku nežádoucích následků v souladu se všemi normami asepsy a antisepsy se blíží nule.

Je to důležité! Punkce pleurální dutiny a torakoskopie jsou dvě různé techniky, které pacienti někdy zaměňují. Podobnost postupů spočívá v pronikání do pleurální dutiny. Punkce se však provádí slepě jehlou a thorakoskopie se speciálním přístrojem s videokamerou na konci, což umožňuje lékaři vizuálně posoudit stav studovaného prostoru.

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/punktsiya-plevralnoj-polosti.jpg "alt =" propíchnutí šířky pleurální dutiny " = "630" height = "397" srcset = " data-srcset = "https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/punktsiya-plevralnoj-polosti.jpg 630w, https: // mykashel.ru / wp-content / uploads / 2018/07 / punktsiya-plevralnoj-polosti-300x189.jpg 300w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/punktsiya-plevralnoj-polosti-24x15. jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/punktsiya-plevralnoj-polosti-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/ punktsiya-plevralnoj-polosti-48x30.jpg 48w "size =" (max-width: 630px) 100vw, 630px "/>

Jaký je účel pleurální punkce?

Pleurální vpich je invazivní technika, která může být použita pro diagnostické a terapeutické účely. V 90% případů postup současně provádí dvě specifikované funkce najednou. Lékaři provádějí pleurální punkci za účelem aspirace tekutiny z prostoru mezi parietálním a viscerálním letákem a dále studují příčiny kašle nebo jiných symptomů.

V popsaném případě je defekt diagnostický. Odstranění tekutiny z odpovídající dutiny však v 85% případů přispívá ke stabilizaci stavu pacienta (odstranění kašle, snížení tělesné teploty), což způsobuje terapeutický účinek manipulace.

Existuje mnoho důvodů pro tvorbu výpotku mezi viscerální a parietální pleurou. V 75% případů se vyvíjí lokální zánětlivý proces, zvaný pleurismus. Analýza povahy tekutiny vám umožní stanovit přesnou příčinu, stejně jako mechanismus odpovídajícího problému.

Indikace diagnostické pleurální punkce:

1. Mikroskopické vyšetření tekutiny vytvořené v odpovídající dutině;
2. Propíchnutí pohrudnice plotem částice novotvaru uvnitř. V tomto případě se manipulace provádí pod kontrolou ultrazvuku, aby se zabránilo poškození sousedních orgánů a tkání.

Indikace pro léčbu pleurální punkce:

• tvorba stagnujícího výpotku;
• pohrudnice, ke které dochází při tvorbě hnisavé tekutiny (exsudátu) nebo na pozadí tuberkulózy komplikované pneumonií;
• pneumothorax - pronikání vzduchu do pleurální dutiny, ke kterému může dojít během spontánní ruptury alveol nebo poranění hrudníku;
• hemothorax;
• pleurální empyém;
• lokální podávání léků.

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/chto-takoe-plevrit-i-diagnostika-plevralnoj.jpg "alt = "co je pleuróza a diagnóza pleurální" width = "630" height = "397" srcset = " data-srcset = "https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/chto-takoe-plevrit -i-diagnostika-plevralnoj.jpg 630w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/chto-takoe-plevrit-i-diagnostika-plevralnoj-300x189.jpg 300w, https: // mykashel.ru / wp-content / uploads / 2018/07 / chto-takoe-plevrit-i-diagnostika-plevralnoj-24x15.jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/chto- takoe-plevrit-i-diagnostika-plevralnoj-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/chto-takoe-plevrit-i-diagnostika-plevralnoj-48x30.jpg 48w "48w" size = "(max-width: 630px) 100vw, 630px" />

Bez ohledu na účel procedury je punkce spojena s rizikem určitých komplikací, jejichž šance jen zřídka převyšují potenciální přínosy procedury.

Kontraindikace

Propíchnutí pleurální dutiny může být zpožděno nebo zrušeno v závislosti na vlastnostech konkrétního klinického případu.

Kontraindikace:

• nekontrolovatelný kašel, který není přístupný eliminaci léků;
• závažný stav pacienta, který není spojen s přítomností tekutiny uvnitř pleurální dutiny (infarkt myokardu, mrtvice);
• koagulopatie;
• plicní forma emfyzému;
• minimální množství tekutiny uvnitř pleurální dutiny, o čemž svědčí výsledky ultrazvuku;
• odmítnutí pacienta provést odpovídající manipulaci.

Nástroj pro pleurální punkci

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj-punktsii.jpg "alt =" Nastavit nástroje pro pleurální punkce "width =" 630 "height =" 397 "srcset =" "data-srcset =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj- punktsii.jpg 630w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj-punktsii-300x189.jpg 300w, https://mykashel.ru/wp-content/ uploads / 2018/07 / Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj-punktsii-24x15.jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj-punktsii-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/Nabor-instrumentov-dlya-plevralnoj-punktsii-48x30.jpg 48w "size =" (max. šířka: 630px) 100vw, 630px "/>

Pro každou lékařskou manipulaci se používá sada specializovaných nástrojů. Pro pleurální punkci, abyste zjistili příčinu nebo odstranili dušnost, horečku, kašel, musíte použít následující zařízení:

1. sterilní vatové kuličky;
2. kleště a kleště pro držení tkáně;
3. 10 nebo 20 a 60 ml injekční stříkačku;
4. 2,0-90 mm jehly pro odsávání obsahu;
5. sterilní gázové ubrousky;
6. baktericidní náplasti;
7. schopnost odebírat studovaný materiál (zkumavka).

Pokud je to nutné, další odvodnění (čištění) pleurální dutiny bude navíc vyžadovat speciální nádobu (2 litry) s mechanismem proti vrácení (ventil).

Příprava pacienta

Povaha nezbytné přípravy pacienta závisí na okolnostech, za kterých je manipulace prováděna. Pokud je propíchnutí provedeno naléhavě, bez přístupu k příslušnému vybavení, může být lokální dekontaminace místa vpichu jedinou dobou pro přípravu pacienta.

V 90% případů se však postup provádí pod dohledem lékařů. Dříve člověk absolvoval tradiční laboratorní vyšetření krve, moči. Ultrazvuk a radiografie mohou být použity k posouzení závažnosti patologického procesu.

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/diagnostika-plevralnaya-polost.jpg "alt =" diagnóza pleurální dutiny " = "630" height = "397" srcset = " data-srcset = "https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/diagnostika-plevralnaya-polost.jpg 630w, https: // mykashel.ru / wp-content / uploads / 2018/07 / diagnostika-plevralnaya-polost-300x189.jpg 300w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/diagnostika-plevralnaya-polost-24x15. jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/diagnostika-plevralnaya-polost-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/ diagnostika-plevralnaya-polost-48x30.jpg 48w "size =" (max. šířka: 630px) 100vw, 630px "/>

Před zavedením jehly pacient pohodlně sedí s podpěrou na stole. Místo vpichu hrudníku během pleurální punkce je vybráno v závislosti na povaze patologického procesu. Tradičně je jehla vložena podél horního okraje žebra v sedmém nebo osmém mezirebrovém prostoru podél zadní, mediální nebo přední axilární linie. Výjimkou je pouze pneumotorax, kdy se ve druhé mezirebrové meze v meziklavikulární linii provede punkce.

Prováděcí algoritmus

Algoritmus pleurální punkce umožňuje realizaci řady po sobě následujících fází:

1. Antiseptické ošetření místa vpichu jehly;
2. Lokální anestezie s novokainem. Pozorovaná technika s tvorbou "citrónové kůry" a fázované anestezie podkladových tkání;
3. Zavedení jehly pro odběr tekutiny. Proražení se provádí na horním okraji žebra, aby se zabránilo poškození neurovaskulárního svazku;
4. Nasátí malého množství tekutiny injekční stříkačkou;
5. Připojení systému k evakuaci obsahu odpovídající dutiny.

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/limonnaya-korochka-pri-mesnoj-anestezii.jpg "alt =" citron kůra s lokální anestézií "width =" 630 "height =" 397 "srcset =" "data-srcset =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/limonnaya-korochka-pri-mesnoj- anestezii.jpg 630w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/limonnaya-korochka-pri-mesnoj-anestezii-300x189.jpg 300w, https://mykashel.ru/wp-content/ uploads / 2018/07 / limonnaya-korochka-pri-mesnoj-anestezii-24x15.jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/limonnaya-korochka-pri-mesnoj-anestezii-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/limonnaya-korochka-pri-mesnoj-anestezii-48x30.jpg 48w "size =" (max. šířka: 630px) 100vw, 630px "/>

Je to důležité! Technika provádění pleurální punkce neumožňuje současné odstranění více než 1 litru tekutiny. Důvodem je riziko rozvinutí vnitřních orgánů s výrazným zhoršením zdravotního stavu pacienta.

Po skončení aspirace se jehla odstraní a místo vpichu se ošetří antiseptikem a uzavře se sádrou. Pro posouzení kvality procedury je nutné provést kontrolní radiologický snímek.

Výsledky

Pleurální punkce se používá k diagnostice kašle, dušnosti, horečky a dalších příznaků respirační patologie. Výsledky příslušného průzkumu závisí na množství a povaze obdrženého obsahu.

Často je diagnóza stanovena v okamžiku přijetí prvních částí testované tekutiny (krev v hemotoraxu). Nicméně nasákavost zakaleného obsahu bez charakteristických vizuálních znaků vyžaduje mikroskopickou a laboratorní analýzu.

V závislosti na přítomnosti hnisu, bílkovin, patologických inkluzí, lékař určuje konečnou příčinu kašle nebo jiných poruch dýchacího systému. V případě lékařského propíchnutí pacient pociťuje výsledky po ukončení manipulace. Závažnost dušnosti se tradičně snižuje, pacient zaznamenává snížení intenzity kašle, horečky.

Pro další vyhodnocení účinnosti manipulace po jejím dokončení se provádí rentgenové nebo ultrazvukové vyšetření.

Možné komplikace po pleurální punkci

.gif "data-lazy-type =" image "data-src =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya-pri-prevralnoj-polosti.jpg "alt =" komplikace s pleurálním cavities "width =" 630 "height =" 397 "srcset =" "data-srcset =" https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya-pri-prevralnoj-polosti.jpg 630w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya-pri-prevralnoj-polosti-300x189.jpg 300w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya -pri-prevralnoj-polosti-24x15.jpg 24w, https://mykashel.ru/wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya-pri-prevralnoj-polosti-36x23.jpg 36w, https://mykashel.ru /wp-content/uploads/2018/07/oslozhneniya-pri-prevralnoj-polosti-48x30.jpg 48w "size =" (max. šířka: 630px) 100vw, 630px "/>

Punkce k ověření příčin kašle je procedura, která se provádí v slepotě v 80% případů. S dodržováním pravidel a technik manipulace je riziko komplikací minimální. Pravděpodobnost nepříjemných následků je však vždy přítomna.

Možné komplikace:

• Poškození plic. Charakteristickým příznakem tohoto problému je zvýšený kašel;
• Pneumothorax;
• Poškození cévy s rozvojem vnitřního krvácení;
• Vzdušná embolie;
• Infekce místa vpichu.

Pokud je popsaný postup prováděn ve veřejné nemocnici ze zdravotních důvodů nebo je-li pacient v nemocnici s nezbytnými indikacemi, můžete se spolehnout na bezplatnou manipulaci.

V soukromých klinikách začíná cena za propíchnutí hrudní stěny s analýzou obsahu od 550 rublů. Je třeba mít na paměti, že náklady na laboratorní diagnostiku bodnutí nejsou někdy zahrnuty v základní cenovce.

Závěr

Pleurální punkce je jednoduchá, spolehlivá a efektivní metoda diagnostiky, stejně jako léčba onemocnění dýchacího ústrojí, doprovázená kašlem, dušností, horečkou. Pokud pacient splňuje všechna doporučení lékaře, je progresi patologie minimalizována a popsaný postup umožňuje objasnit příčinu onemocnění, aby bylo možné zvolit odpovídající schéma obnovy.

Pleurální punkce

Pro podrobnější diagnostiku nemocí vnitřních orgánů v medicíně je prováděna punkční metoda pro analýzu jejich obsahu. Navíc propíchnutí umožňuje lékařům „doručovat“ léky přímo do nemocného orgánu a v případě potřeby z něj odstranit přebytečnou tekutinu nebo vzduch.

Nejběžnějším postupem v hrudní chirurgii je propíchnutí pleurální dutiny, jejíž typy a algoritmy budou popsány v tomto článku. Její podstata je redukována na propíchnutí hrudníku a pohrudnice, aby bylo možné diagnostikovat, stanovit vlastnosti onemocnění a zajistit nezbytné lékařské úkony.

Pleurální punkce je nezbytná v případech porušení správného odtoku plazmy (tekuté krevní složky) z cév pohrudnice, což způsobuje hromadění tekutiny v dutině (pleurální výpotek). Pleurální vpich pomáhá lékařům určit příčinu onemocnění a podniknout kroky k odstranění jeho příznaků.

Malá anatomie

Serózní membrána, která lemuje plíce a povrch hrudníku, se nazývá pleura. V normálním stavu mezi dvěma listy je jeden až dva miligramy slámově zbarvené kapaliny, která je bez zápachu a viskózní, a je nezbytná pro zajištění dobrého prokluzu pleurálních listů. Během cvičení se množství tekutiny zvyšuje desetinásobně a dosahuje 20 ml.

Současně mohou některá onemocnění vést ke změnám ve složení a zvýšení obsahu pleurální dutiny. Onemocnění kardiovaskulárního systému, postinfarktový syndrom, rakovina, onemocnění plic, včetně tuberkulózy, a dokonce i zranění mohou způsobit porušení odtoku pleurální tekutiny, což vyvolává tzv. Pleurální výpotek.

Zvýšení objemu tekutiny v pleurální dutině (efúze), hromadění vzduchu v ní, které nevyplývá z důvodu mechanické obstrukce (pneumotorax), jakož i vzhled krve způsobený různými poraněními, nádory nebo tuberkulózou (hemotoraxem), může vést k respiračním nebo srdečního selhání. Za účelem objasnění diagnózy a v případech, kdy se stav pacienta rychle zhoršuje a není dostatek času na podrobné vyšetření, aby se zachránil život, lékaři se rozhodnou správně - pleurální punkci.

Indikace pro manipulaci

Pleurální punkce může být provedena pro diagnostické i terapeutické indikace. Za prvé, důvodem diagnózy je výpotek, zvýšení množství tekutiny v pleurální dutině až na 3-4 ml, stejně jako odebrání vzorku tkáně pro vyšetření v případě podezření na nádor.

Příznaky výpotku zahrnují:

1. Výskyt bolesti při kašlání a zhluboka se nadechl.
2. Pocit prasknutí.
3. Výskyt dechu.
4. Trvalý suchý reflex kašel.
5. Asymetrie hrudníku.
6. Změňte zvuk perkusí při poklepání v určitých oblastech.
7. Slabé dýchání a chvějící se hlas.
8. Zatemnění na rentgenu.
9. Změny v poloze anatomického prostoru ve středních částech hrudníku (mediastinum).

Za druhé je prokázáno, že pleurální punkce odebírá obsah z dutiny pro bakteriologickou a cytologickou analýzu s cílem identifikovat a potvrdit tyto patologie jako:

1. Stagnující výpotek
2. Zánětlivý proces v důsledku retence tekutin (zánětlivý výpotek).
3. Akumulace vzduchu a plynů v pleurální dutině (spontánní nebo traumatický pneumotorax).
4. Akumulace krve (hemothorax).
5. Přítomnost hnisu v pohrudnici (empyém).
6. Purulentní fúze plicní tkáně (plicní absces).
7. Akumulace nezánětlivé tekutiny v pohrudnici (hydrothorax).

V některých případech může být diagnostická pleurální punkce také léčebná. Terapeutickou indikací pro pleurální punkci je potřeba řady lékařských postupů, jako jsou:

1. Odstranění z dutiny obsahu ve formě krve, vzduchu, hnisu atd.
2. Odtok plicního abscesu, nacházející se v těsné blízkosti hrudní stěny.
3. Zavedení antibakteriálních nebo protirakovinných léčiv do pleurální dutiny přímo do léze.
4. Lavage (terapeutická bronchoskopie) dutiny pro určité záněty.

Kontraindikace vpichu

Navzdory četným indikacím se v některých případech nedoporučuje propíchnutí hrudní stěny. Hlavní část kontraindikací je však relativní. Například, bez ohledu na vysoké riziko pro pacienta v případě chlopňového pneumotoraxu, pleurální punkce se provádí k záchraně jeho života.

Níže jsou uvedeny okolnosti, za kterých musí lékaři rozhodnout o možnosti provedení pleurální punkce na individuálním základě:

1. Vysoká rizika závažných komplikací během a po propíchnutí.
2. Nestabilita pacientova stavu (infarkt myokardu, angina pectoris, akutní srdeční selhání nebo hypoxie, arytmie).
3. Patologie srážení krve.
4. Trvalý kašel.
5. Bulózní emfyzém.
6. Vlastnosti v anatomii hrudníku.
7. Přítomnost splétané pleury s obliterací pleurální dutiny.
8. Vysoký stupeň obezity.

Technika pleurální punkce

Pleurální punkce se provádí v ošetřovně nebo v operačním sále. Lékaři mohou provádět podobný postup přímo na lůžku u lůžkových pacientů. V závislosti na konkrétních okolnostech se propíchnutí hrudní stěny provádí v poloze na břiše nebo vsedě.

Při manipulaci se používá následující sada nástrojů:

1. Pinzety
2. Svorka.
3. Stříkačky.
4. Jehly pro zavedení anestetik a drenáže.
5. Elektrické odsávání.
6. Jednorázový odvodňovací systém.

Algoritmus pro provádění postupu zahrnuje následující kroky:

1. Lokální anestézie.
2. Zpracování místa budoucího antiseptického defektu.
3. Propíchnutí hrudní kosti a postup vpichu jehly do hloubky jako infiltrace tkáně do anestezie
4. Výměna jehly za propíchnutí a odebrání vzorku pro vizuální posouzení.
5. Vyměňte injekční stříkačku za jednorázový systém pro odstranění tekutiny z pleurální dutiny.

Po dvojnásobném ošetření místa manipulace s jodem a následně ethylalkoholem a jeho vysušení sterilní vložkou je pacient, který sedí předklonu a opírá se o ruce, vystaven lokální anestézii, nejčastěji novokainu.

K odstranění bolestivé vpichu se doporučuje použít injekční stříkačku s malým objemem s tenkou jehlou. Místo vpichu zvolené předem je obvykle umístěno tam, kde je tloušťka výpotku největší: v mezikloubním prostoru 7-8 nebo 8-9 od lopatky k zadní axilární linii. Je instalován po analýze datového klepání (perkusní data), výsledků ultrazvuku a rentgenových paprsků plic ve dvou projekcích.

Lékař postupně vpichuje jehlu pod kůži do vlákniny a svalové tkáně, aby se dosáhlo infiltrace místa vpichu roztokem novokainu až do úplné anestezie. Aby se předešlo nadměrnému krvácení v důsledku možných poranění nervové a mezirebrové tepny, je vpichová jehla vložena do přesně definované oblasti: podél horního okraje podepřeného žebra.

Když jehla dosáhne pleurální dutiny, pocit pružnosti a odolnosti, když je jehla vložena do měkké tkáně, je nahrazen selháním dutiny. Vzduchové bubliny nebo pleurální obsah v injekční stříkačce indikují, že jehla dosáhla místa vpichu. Chirurg nasaje malé množství výpotku (krev, hnis nebo lymfu) stříkačkou pro vizuální analýzu.

Poté, co lékař určí povahu obsahu, změní tenkou jehlu v injekční stříkačce na znovu použitelnou injekční stříkačku s velkým průměrem. Po připojení hadice elektrického čerpadla k injekční stříkačce vloží do pleurální dutiny novou jehlou skrze dříve anestetizované tkáně a vypustí její obsah.

Další variantou postupu je použití tlusté jehly pro propíchnutí najednou. Takový přístup dále vyžaduje výměnu stříkačky za speciální odvodňovací systém.

Na konci procedury se místo vpichu léčí antiseptikem a aplikuje se sterilní obvaz nebo náplast. Pacient by měl být během dne pod dohledem lékaře. Po zákroku se provede rentgenové vyšetření.

Vlastnosti postupu pro různé typy výpotků

Objem tekutiny v pleurální dutině se aktualizuje podle ultrazvuku, který se provádí bezprostředně před zákrokem. Pokud je v pleurální dutině malé množství exsudátu, je výpotek odstraněn přímo pomocí injekční stříkačky bez připojení elektrického odsávacího zařízení. V takových případech se mezi injekční stříkačku a jehlu vloží gumová trubice, kterou lékař při každém odpojení stříkačky s tekutinou vyprázdní, aby ji vyprázdnil.

Po evakuaci tekutého výpotku z pleurální dutiny a měření jeho objemu lékař porovná informace získané s ultrazvukovými daty. Pro zajištění nepřítomnosti nežádoucích účinků, zejména pronikání vzduchu do pleurální dutiny, se provádí kontrolní rentgen.

Propíchnutí hydrothoraxem

Je-li v pleurální dutině velké množství tekutiny a krve, je krev nejprve zcela odstraněna. Poté, aby se zabránilo vytěsnění mediastinálních orgánů a aby se nevyprovokovala kardiovaskulární insuficience, je tekutý výtok extrahován v objemu ne větším než jeden litr.

Vzorky materiálu získaného jako výsledek postupu se zasílají na bakteriologické a histologické vyšetření. Pokud existují důkazy o přítomnosti nezánětlivé tekutiny, zejména hydrothoraxu, postupná akumulace tekutiny po propíchnutí u pacientů s městnavým srdečním selháním nevyžaduje její opakování. Takový výpotok nepředstavuje ohrožení života.

Punkce v hemothoraxu

Tento postup se provádí předepsaným způsobem. K výběru správné léčby hemotoraxu (akumulace krve) je však nutný další výzkum. Materiál propíchnutí se používá k otestování přípravku Revilua-Gregoire, který může být použit k určení, zda krvácení zastavilo nebo stále pokračuje. Jeho pokračování je indikováno přítomností sraženin v krvi.

Propíchnutí pneumotoraxem

Tento postup může být prováděn jak vsedě, tak vleže. V závislosti na poloze pacienta během procedury se vybere místo vpichu. V případě defektu v poloze na zádech je pacient umístěn na zdravou stranu těla a zvedne ruku vyhrazenou pro hlavu. Punkce se provádí v interstrikčním prostoru 5-6 podél linie středního axilárního hrudníku. Pokud je postup prováděn v sedě, proběhne vpich ve druhém mezikrstním prostoru podél střední klavikulární linie. Tento typ vpichu nevyžaduje anestezii.

Propíchnutí při čištění patologického obsahu

Velké objemy krve, hnisu a dalších výpotků v případech poranění a rozvoje komplikací po propíchnutí jsou odstraněny drenáží. Pro očištění pleurální dutiny od patologického obsahu je Bulau vypuštěn. Tento způsob čištění je založen na odtoku podle principu komunikace nádob.

Indikace pro použití tohoto typu vpichu jsou následující:

1. Pneumothorax, jehož léčba jinými metodami nedala pozitivní výsledek.
2. Napětí pneumothorax.
3. Hnisavý zánět pohrudnice v důsledku poranění.

Tato technika je také známá jako pasivní aspirace Bülau. Místo pro drenáž s akumulací plynu je ve 2-3 interkostálním prostoru ve střední klavikulární linii a kapalný obsah v zadní axilární linii v 5-6 mezikrstním prostoru. Po ošetření jódem se skalpelem provede 1,5 cm řez, do něhož se vloží speciální nástroj pro punkci, trokar.

Do duté vnější části nástroje se vloží drenážní trubka otvorem, ve kterém se odstraní patologický obsah. Namísto trokaru se někdy používají svorky a pryžová drenážní trubka. Odvodňovací systém je na kůži připevněn hedvábnými nitěmi, jeho obvodová část je spuštěna do nádoby s furatsilinomem. Gumový ventil na distálním konci trubky chrání dutinu před průnikem vzduchu.

Pleurální punkce u dětí

V dětství je ukázán postup pro terapeutické účely:

1. 1. Pro odsávání kapalné nebo plynné složky z pleurální dutiny za účelem usnadnění dýchání.
   2. Při exsudativní pleurii a pleurální ampii.
   3. S nádorovými onemocněními na hrudi.
   4. V případě hemothoraxu a pneumotoraxu.

Pro diagnostické účely se provádí punkce, aby se získala analýza z pleurální dutiny.

Postup se provádí přímo v manipulačních místnostech. Dítě by mělo ležet na boku nebo sedět na židli. Místo vpichu je 5-6. Mezirebrový prostor (hladina bradavky) nebo nejhlubší bod výpotku. Zpočátku se lokální anestézie provádí roztokem novokainu (0,25%). Tenká jehla je tvořena "citrónovou kůrou", po které se změní na jehlu s velkým lumenem, který propíchne kůži jako první a poté subkutánní bázi. Posunutím jehly na úroveň horního okraje základního žebra chirurg provede propíchnutí stěny hrudníku a infiltruje tkáň novokainem. Propíchnutí pleury dává pocit selhání jehly do prázdnoty.

Pleurální dutina je anestetizována dvěma nebo třemi mililitry novokainu, po kterém je z ní odebrán vzorek stříkačkou. V případě přítomnosti krve, hnisu nebo vzduchu v něm lékař spojí jehlu s přechodovou trubicí a nasaje obsah dutiny. Obsah se vyjme z injekční stříkačky do předem připravené nádoby a stříkačka se odpojí od trubičky se speciální sponou. Po evakuaci obsahu se dutina empyému propláchne antiseptiky. Procedura je zakončena zavedením antibiotika, ale až poté, co bylo možné dosáhnout maximálního výtoku v pleurální dutině ("pád" gumové trubice).

V případě pozitivního účinku při první punkci se manipulace opakuje až do úplného obnovení. Pokud je postup neúspěšný (tlustý hnis nebo neúspěšné místo vpichu), provádějí se jednorázové vpichy na jiných místech, dokud se nedosáhne pozitivního výsledku.

V nepřítomnosti pozitivních výsledků, pasivní Bulau drenáž, nebo aktivní, je ukazován tím, že vytvoří vakuum když drenážní trubka je připojena k vodnímu proudu nebo elektrickému čerpadlu. Také v moderní medicíně se stále více praktizuje mikrodrenáž - použití žilního polyethylenového katétru o průměru 0,8-1,0 mm, vloženého po odstranění jehly. Jeho výhody: odstranění poranění orgánů a možnost opětovného promytí pleurální dutiny zavedením antibiotik.

K ochraně dítěte před šokem v důsledku ztráty velkého objemu tekutiny, stejně jako k prevenci vzniku infekce a tvorby píštěle v místě kanálu, je nutná zvláštní péče. Po ukončení manipulace se pacient umístí na propíchnutou stranu, aby se usnadnilo dýchání, aby horní část těla byla vyvýšená. Sledovány jsou zejména hlavní příznaky vitální aktivity, respirační funkce je sledována nejdříve každou čtvrthodinu, poté každou půlhodinu a poté po 2-4 hodinách. Také se ujistěte, že se krvácení neotevře.

Výsledky laboratorních testů

Materiál propíchnutí se vyšetřuje na nádorové buňky a patogenní mikroorganismy. Určuje také množství bílkovin, enzymů a krevních složek.

Akumulace přebytečných proteinů v pleurální dutině indikuje zánětlivou povahu tekutiny v důsledku pneumonie, tuberkulózy, plicní embolie, rakoviny plic nebo onemocnění trávicího traktu, stejně jako revmatoidní artritidy nebo lupus erythematosus.

Srdeční selhání a řada dalších onemocnění, včetně sarkoidózy, myxedému, glomerulonefritidy, mohou být příčinou nedostatečného obsahu proteinů ve výpotku.

Krevní tělíska ve výpotku jsou následky zranění nebo nádorů plicní tepny. Detekce nádorových buněk indikuje přítomnost metastáz a nových zhoubných nádorů.

Bakteriologická analýza výpotku umožňuje identifikovat patogeny infekční pleurózy.

Komplikace pleurální punkce

Punkce hrudníku je plná řady závažných komplikací, takže je důležité striktně dodržovat výzkumnou techniku. Mezi komplikace patří:

1. Mdloby způsobené prudkým poklesem krevního tlaku v důsledku vpichu.
2. Pneumothorax způsobený propíchnutím plicní tkáně nebo porušením systému těsnění.
3. Akumulace krve v pleurální dutině (hemothorax) v důsledku poranění mezichrstní tepny.
4. Vniknutí infekce do pleurální dutiny v důsledku porušení pravidel asepsy.
5. Poranění vnitřních orgánů v důsledku nesprávné volby místa vpichu injekční jehly.

Pokud se stav pacienta zhorší, přerušte manipulaci. Nemělo by se však zapomínat, že pleurální punkce je jedinou účinnou léčbou efúze. Proto je pro bezpečné a kvalitní studium nezbytné školení, důkladné vyšetření, testování a výběr kvalifikovaného odborníka.