Makrolidová antibiotika v léčbě pneumonie na klinice

V.E.Nonikov
Centrální klinická nemocnice Federální státní instituce s klinikou UD prezidenta Ruska, Moskva

Problémy diagnostiky a racionální terapie pneumonie neztrácejí svůj význam po mnoho let. To je způsobeno jejich rozsáhlým výskytem, ​​chybami v diagnostice a terapii, vysokými úmrtnostmi. Výskyt pneumonie je 5-20 na 1000 obyvatel, přičemž nejvyšší incidence se vyskytuje u starších osob a starších osob. Úmrtnost je 5%, u starších pacientů s těžkou pneumonií dosahuje 20%. Základem účinné léčby pneumonie je antibakteriální chemoterapie a správný úsudek o povaze onemocnění je rozhodující při výběru léčiva.

Epidemiologická situace na přelomu století XX-XXI. charakterizované zvýšeným významem intracelulárních patogenů bronchopulmonálních infekcí, zvyšující se rezistencí mikroorganismů k široce používaným antibakteriálním činidlům, rozsáhlé populační senzibilizace na penicilinové deriváty a sulfanilamidy.

Diagnóza pneumonie je obvykle [1-4] na základě příznaků, jako je zvýšení tělesné teploty před horečkou nebo subfebrilem, kašel (obvykle se sputem). Chlazení, pleurální bolest, dušnost jsou méně časté. U lobarové pneumonie existují známky konsolidace plicní tkáně - zkrácení perkusního zvuku, bronchiální dýchání, zvýšený třes hlasu. Nejčastěji auskultace odhaluje místní jemné bublající ralesky nebo charakteristický jev crepitusu. Starší a senilní osoby nemusí mít klasické projevy pneumonie. Může být horečka nebo naopak hypotermie; zmatek; dušnost (nebo kombinace těchto příznaků).

Pro stanovení diagnózy pneumonie je rentgenové vyšetření založené na důkazech. Radiografie plic také odhaluje komplikace, jako je absces, exsudativní pohrudnice. Radiografické změny mohou chybět. To se děje na samém počátku onemocnění, s dehydratací, těžkou neutropenií a také s etiologií pneumocysty.

Výpočetní tomografie (CT) plic je oprávněná pouze při provádění diferenciální diagnózy, není-li obvyklý rentgenový snímek informativní, a přesněji posoudit možné komplikace. CT sken může detekovat časné infiltrační a intersticiální změny, když standardní radiografie ještě není demonstrativní. Jasně jsou definovány dutiny, lymfadenopatie, pleurální výpotek a multifokální změny.

Typická data ze studií s leukocytárním vzorcem, která odhalila leukocytózu vyšší než 10x1000 / μl, posun leukocytárního vzorce na levou, toxickou granularitu neutrofilů.

Termín "atypická pneumonie" [1, 3-6] obvykle označuje pneumonii, která se nevyskytuje stejným způsobem jako typické pneumokokové. Je důležité, že pneumonie, označovaná jako "atypická", je způsobena intracelulárními činidly: viry, mykoplazmou (50% všech případů), chlamydií, legionellou. Stručné rozdíly atypické pneumonie jsou uvedeny v tabulce. 1. Infekce je často přenášena z člověka na člověka (v posledních letech bylo pozorováno několik epidemií rodinných a služeb mykoplazmy a chlamydiální pneumonie). Onemocnění obvykle začíná prodromem ve formě akutní respirační virové infekce typu laryngotracheitidy. Kašel je obvykle suchý nebo s oddělováním sliznice. Má paroxyzmální charakter a může být vyvolán různými faktory. Paroxyzma kašle u našich pacientů byla provokována vdechnutím studeného vzduchu (což umožňuje možnost hyperreaktivity sliznice), občasného kašle. Téměř vždy se podařilo zjistit určitou pozici těla, ve které často kašel. To je bolestivý paroxyzmální kašel, připomínající "černý kašel" (někdy s repremiemi). Jeho typická zvuková charakteristika - nízká zabarvení a beatonalita - je vysvětlena dodatečnou zvukovou vlnou nízkého zabarvení, která je výsledkem vibrací membránové části průdušnice. Když doktor jednou slyšel tento neobvyklý kašel, vzpomíná si na jeho zvuk po dlouhou dobu. Paroxyzma kašle je způsobena tím, že běžící membránová část průdušnice a průdušek způsobuje podráždění významného množství receptorů kašle v sliznici průdušnice a průdušek. To je součástí charakteristického komplexu symptomů tracheobronchiální dyskineze, který jsme zjistili u poloviny pacientů s mykoplazmou a chlamydiální pneumonií.

Antibiotika pro pneumonii u dospělých - režimy léků pro různé formy onemocnění

Zánět plic nebo pneumonie je nejnebezpečnější onemocnění, při kterém dochází k zánětu plicní tkáně. Tento proces vede k nerovnováze metabolismu kyslíku v těle, který ve své pokročilé formě dramaticky zvyšuje riziko vzniku otravy krví a dalších život ohrožujících stavů. Příčinou pneumonie jsou patogenní mikroby. Tento důvod vyžaduje lékovou terapii, která může infekci zabít.

Co jsou antibiotika pro pneumonii u dospělých

Zásadní součástí boje proti pneumonii jsou antibiotika, která mohou zničit patogen a potlačit jeho schopnost reprodukce. Jinak může nemoc způsobit nenapravitelné poškození těla ve formě komplikací a dokonce způsobit smrtelný výsledek. Délka léčby závisí na stupni zanedbávání pneumonie a imunitě pacienta. Extracelulární forma patogenu může být zabita během 7 dnů, intracelulární během 14 dnů, a léčba plicního abscesu může trvat 50 dnů.

Obecné zásady jmenování

Antibiotika jsou hlavním prostředkem léčby zaměřené na odstranění příčiny onemocnění, kterým je přítomnost patogenní mikroflóry. Hlavním principem léčby je správný výběr formy, která určuje metodu a faktor kontinuity léčiva v krvi a sputu. Injekce jsou považovány za dobrý způsob, protože antibiotikum je dodáváno přímo do místa lokalizace patogenu, což minimalizuje dopad na gastrointestinální trakt.

V tomto případě je perorální příjem přístupnější. Pravidla pro používání antibakteriálních látek:

• po diagnóze musíte okamžitě začít užívat léky;
• antibiotika první linie jsou ta, která patří do skupiny penicilinu;
• pokud je nemoc závažná, pak se k existujícímu léku přidá účinnější prostředek (pokud je detekován patogen);
• v počátečních těžkých případech okamžitě začíná léčba dvěma léky - doporučuje se použít penicilin s erythromycinem, monomitsinem nebo streptomycinem, stejně jako tetracyklin s oleandomycinem a monomitsinem;
• více než dvě drogy v ambulantním prostředí se nedoporučuje;
• malé dávky se nedoporučují, aby se bakterie nerozvinuly;
• dlouhodobé užívání antibiotik (více než 6-10 dnů) vede k rozvoji dysbiózy, což vyžaduje použití probiotik;
• jestliže léčba vyžaduje léčbu déle než tři týdny, pak je nezbytné poskytnout 7denní přestávku a další použití nitrofuranových přípravků nebo sulfonamidů;
• průběh je důležitý i při vymizení negativních symptomů.

Jaká antibiotika užívat pro pneumonii

Lékaři častěji předepisují antibiotika pro pneumonii u dospělých z následujících účinných skupin:

1. Peniciliny: karbenicilin, augmentin, amoxiclav, ampicilin, piperacilin.
2. Cefalosporiny: Ceftriaxon, Cefalexin, Cefuroxime.
3. Makrolidy: klarithromycin, erythromycin, azithromycin.
4. Aminoglykosidy: Streptomycin, Gentamicin, Tobramycin.
5. Fluorochinolony: Ciprofloxacin, Ofloxacin.

Každá z těchto skupin se liší od ostatních v šíři spektra aplikace, trvání a síly nárazu, vedlejších účinků. Pro porovnání léků se podívejte na tabulku:

Léčí nekomplikovanou pneumonii způsobenou strepto a pneumokoky, enterobakteriemi, ale jsou proti Klebsiella a E. coli bezmocní. Účel této skupiny nastává, když je prokázána citlivost mikrobů na léčivo, s kontraindikací makrolidů.

Erytromycin, azithromycin, klarithromycin, Midecamycin

Léky první linie v přítomnosti kontraindikací skupiny penicilinu. Úspěšně léčí atypickou pneumonii, pneumonii na pozadí akutních respiračních infekcí. Léky ovlivňují mykoplazmy, chlamydii, legionelu, hemophilus bacillus, ale prakticky nezabíjejí stafylokoky a streptokoky.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Určeno s prokázanou citlivostí na mikroorganismy - hemofilní bacily, pneumokoky. Léky se používají k léčbě mírné pneumonie způsobené viry a bakteriemi.

Působí na bakterie rezistentní na cefalosporiny, eliminují komplexní formy onemocnění a sepse.

Fluorochinolony (chinolony, fluorochinoly)

Levofloxacin, moxifloxacin, sparfloxacin

Ovlivňují pneumokoky.

Prostředky jsou podobné účinkům na peniciliny a cefalosporiny, mají velký vliv na gramnegativní mikroorganismy.

Při předepisování antibiotik pro léčbu pneumonie u dospělých by lékaři měli věnovat pozornost kompatibilitě léčiv. Například nemůžete současně užívat léky stejné skupiny nebo kombinovat neomycin s monomitsinem a streptomycinem. V počáteční fázi, za účelem získání výsledků bakteriologických studií, se používá široké spektrum léčiv, které se užívají jako kontinuální terapie po dobu tří dnů. Pak se může pulmonolog rozhodnout, že léčivo nahradí.

U těžkých dospělých se doporučuje kombinace Levofloxacinu a Tavanic, Ceftriaxonu a Fortum, Sumamed a Fortum. Pokud jsou pacienti mladší 60 let a mají mírný stupeň pneumonie, užívají přípravek Tavanic nebo Avelox po dobu pěti dnů, Doxycycline po dobu dvou týdnů, Amoxiclav, Augmentin po dobu 14 dnů. Nezávisle jmenovat antibakteriální prostředky, zejména starší osoby.

Forma získaná Společenstvím

Léčba pneumonie získané v komunitě u dospělých se provádí pomocí makrolidů. Někdy předepsané prostředky založené na kyselině klavulanové, sulbactam, penicilins, cefalosporiny 2-3 generace v kombinaci s makrolidy. V závažných případech jsou uvedeny karbapenemy. Popis několika léků:

1. Amoxicilin - tobolky a suspenze na bázi složky se stejným názvem ze skupiny polosyntetických penicilinů. Princip účinku: inhibice syntézy buněčné stěny. Přijetí je kontraindikováno v případě nesnášenlivosti složek a infekční mononukleózy vysoké závažnosti. Dávkování: 500 mg třikrát denně.
2. Levofloxacin je pilulka založená na hemihydrátu levofloxacinu, která blokuje syntézu mikrobiálních buněk a porušuje jejich cytoplazmatické a buněčné membránové bariéry. Jsou kontraindikovány pro léze šlach ve věku do 18 let během těhotenství a kojení. Dávkování: 500 mg 1-2 krát denně po dobu 7-14 dnů.
3. Imipenem - beta-laktamový karbapenem, vyrobený ve formě injekčního roztoku. Používá se ve formě kapiček nebo intramuskulárních injekcí. Dávkování: 1-1,5 g denně ve dvou dávkách. Délka kapátka je 20-40 minut. Kontraindikace: těhotenství, až tři měsíce pro intravenózní aplikaci a až 12 let pro intramuskulární injekci, závažné selhání ledvin.

Aspirace

Antibakteriální činidla pro léčbu pneumonie typu aspirace by měla zahrnovat kyselinu klavulanovou, amoxicilin, aminoglykosidy na bázi vancomycinu. V těžkých případech jsou cefalosporiny třetí generace uvedeny v kombinaci s aminoglykosidy, metronidazolem. Popis léku:

1. Augmentin - tablety na bázi trihydrátu amoxicilinu a kyseliny klavulanové ve formě draselné soli. Ve skupině penicilinů inhibuje beta-laktamázu. Příjem: na 1 tabletu 875 +125 mg dvakrát / den nebo na tabletu 500 + 125 mg třikrát denně. U dětí se uvádí formát suspenze (tableta se rozpouští ve vodě). Kontraindikace: žloutenka.
2. Moxifloxacin - antimikrobiální roztok a tablety ze skupiny fluorochinolonů. Obsahuje moxifloxacin hydrochlorid, kontraindikován v těhotenství, kojení, do 18 let. Dávkování: jednou denně, 250 ml intravenózně po dobu jedné hodiny nebo orálně 400 mg / den v průběhu 10 dnů.
3. Metronidazol - roztok pro infuze nebo tablety na bázi složky se stejným názvem. Derivát 5-nitroimidazolu inhibuje syntézu bakteriálních nukleových kyselin. Kontraindikace: leukopenie, porucha koordinace, epilepsie, selhání jater. Dávkování: 1,5 g / den ve třech dávkách týdně ve formě tablet.

Nosocomial

Pneumonie nozomálního typu se léčí pomocí 3 až 4 generace cefalosporinů, Augmentina. V závažném případě je znázorněno použití karboxypenicilinů v kombinaci s aminoglykosidy, cefalosporiny třetí generace nebo 4 generacemi v kombinaci s aminoglykosidy. Populární drogy:

1. Ampicilin - tablety a tobolky obsahují ampicilin trihydrát, který inhibuje syntézu bakteriální buněčné stěny. Kontraindikován u mononukleózy, lymfocytární leukémie, abnormální funkce jater. Bylo prokázáno, že se aplikuje 250-500 mg 4krát denně perorálně nebo 250-500 mg každé 4-6 hodin intramuskulárně nebo intravenózně.
2. Ceftriaxon - injekční prášek obsahuje dvojsodnou sůl ceftriaxonu. Inhibuje syntézu buněčné membrány mikroorganismů. Kontraindikováno v prvních třech měsících těhotenství. Průměrná denní dávka: 1-2 g / den nebo 0,5-1 g každých 12 hodin. Používá se intramuskulárně a intravenózně v nemocnici.
3. Tavanic - tablety a roztok pro infuzi na bázi levofloxacinu. Ve skupině fluorochinolonů mají široký antimikrobiální účinek. Kontraindikován při epilepsii, porušení šlach, kojení, nesení dítěte do 18 let, s onemocněním srdce. Způsob aplikace: 250-500 mg tablety 1-2 krát denně nebo v časných stádiích intravenózních 250-500 mg 1-2 krát denně.

Mykoplazma

Tato forma onemocnění je atypická, projevuje se nazální kongescí, myalgií, bolestmi v krku, bolestmi hlavy, paroxyzmálním kašlem a celkovou slabostí. Onemocnění se léčí nejméně 14 dní, během prvních 48 až 72 hodin se používají intravenózní roztoky. Aplikujte léky ze skupiny makrolidů:

1. Clarithromycin je polosyntetický makrolid ve formě tablet na bázi klarithromycinu. Inhibuje syntézu bakteriálního ribozomového proteinu, což vede k smrti patogenu. Kontraindikováno v těhotenství, kojení, do 12 let, v kombinaci s lékem námeř. Dávkování: 250 mg dvakrát denně po dobu jednoho týdne.
2. Sumamed - roztok pro infuze, tablety, kapsle a prášek pro orální podání ze skupiny makrolidů azalidů. Inhibujte syntézu proteinů bakteriemi, mají baktericidní účinek. Kontraindikace: poruchy jater a ledvin. Způsob použití: jednou denně, 500 mg jednou denně po dobu tří dnů.
3. Rovamycin, tableta na bázi spiramycinu, je členem makrolidové skupiny. Působí bakteriostaticky a narušují syntézu proteinů uvnitř buňky. Kontraindikován při laktaci. Dávkování: 2-3 tablety ve 2-3 dávkách denně

Léčba pneumonie způsobená Klebsiellou

Onemocnění způsobené Klebsiella (mikroorganismy v lidském střevě) se vyvíjí na pozadí imunity a vede k rozvoji plicní infekce. V počátečním stadiu u dospělých se používají aminoglykosidy a cefalosporiny 3. generace po dobu 14-21 dnů. Používejte léky:

1. Amikacin - prášek pro výrobu roztoku podávaného intravenózně a intramuskulárně, obsahuje amikacin sulfát. Semisyntetický antibiotický aminoglykosidový baktericidní účinek, který ničí cytoplazmatickou bariéru buňky. Kontraindikován u těžké renální chronické insuficience, neuritidy sluchového nervu, těhotenství. Dávkování: 5 mg / kg tělesné hmotnosti každých 8 hodin. U nekomplikovaných infekcí je indikováno podávání 250 mg každých 12 hodin.
2. Gentamicin je aminoglykosid ve formě injekčního roztoku obsahujícího gentamicin sulfát. Porušuje syntézu bílkovin buněčné membrány mikroorganismů. Kontraindikován při přecitlivělosti na složky. Způsob aplikace: 1-1,7 mg / kg tělesné hmotnosti 2-4 krát / den intravenózně nebo intramuskulárně. Průběh léčby trvá 7-10 dní.
3. Cefalotin je antibiotikum cefalosporinu první generace, které působí s destrukcí bakteriálních buněk. Roztok pro parenterální podání na bázi cefalotinu. Kontraindikace: přecitlivělost na složky, beta-laktamová antibiotika. Dávkování: intravenózně nebo intramuskulárně při 0,5-2 g každých 6 hodin. Pro komplikace jsou indikovány 2 g každé 4 hodiny.

S městnavou pneumonií

Antibiotika pro pneumonii městnavého typu jsou předepisována ze skupiny cefalosporinů, někdy jsou předepsány makrolidy. Kongestivní pneumonie u dospělých je sekundární zánět plic v důsledku stagnace v plicním oběhu. Rizikem jeho rozvoje jsou pacienti s aterosklerózou, hypertenzí, ischemií, plicním emfyzémem a somatickými onemocněními. Léky se používají 14 až 21 dní:

1. Digran - antimikrobiální tablety ze skupiny fluorochinolonů na bázi monohydrátu ciprofloxacinu a hydrochloridu tinidazolu. Proniká bakteriální stěnou, působí baktericidně. Kontraindikace: těhotenství, kojení, věk do 12 let. Dávkování: 500-750 mg každých 12 hodin před jídlem.
2. Cefazolin - prášek pro přípravu parenterálního roztoku. Obsahuje sodnou sůl cefazolin - polosyntetické cefalosporinové antibiotikum první generace. Lék je baktericidní, kontraindikován v těhotenství ve věku 1 měsíce. Způsob použití: intramuskulárně nebo intravenózně 0,25-1 g každých 8-12 hodin. V těžkých případech, zavedení 0,5-1 g každých 6-8 hodin.
3. Targocid, lyofilizovaný prášek pro přípravu injekcí, obsahuje teikoplanin, který má antimikrobiální a baktericidní účinky. Blokuje syntézu buněčné stěny a brání růstu bakterií a jejich reprodukci. Kontraindikace: přecitlivělost na beta-laktamová antibiotika. Dávkování: intramuskulárně nebo intravenózně první den, 400 mg, poté 200 mg jednou denně / den.

Antibiotika pilulky

Nejoblíbenější formát léků jsou tablety. Je třeba je užívat během jídla nebo po jídle, pít vodu. Populární drogy:

1. Erytromycin je antibiotikum makrolid obsahující erythromycin. Porušuje tvorbu peptidových vazeb mezi aminokyselinami bakterií, což způsobuje jejich smrt. Kontraindikován při redukci sluchu, laktace, až 14 let. Dávkování: 0,25-0,5 g každých 4-6 hodin.
2. Moxifloxacin - baktericidní tablety ze skupiny fluorochinolonů na bázi moxifloxacin hydrochloridu. Blokovat enzymy zodpovědné za reprodukci DNA bakterií. Kontraindikace: věk do 18 let, těhotenství, kojení. Způsob použití: 400 mg / den po dobu 10 dnů.

Makrolidy v léčbě broncho-plicních infekcí

Profesor V.E. Nonikov, Ph.D. T.D. Konstantinova
Centrální klinická nemocnice Lékařského centra Úřadu prezidenta Ruska v Moskvě

Předchůdcem makrolidů je erythromycin, který byl získán v roce 1952 a je dosud široce používán. Kromě erythromycinu mají moderní makrolidy několik výhod [3,8] a zejména úplnější absorpci při požití, delší poločas, nižší výskyt vedlejších účinků z gastrointestinálního traktu, dlouhý post-antibiotický účinek. Vlastnosti farmakokinetiky a farmakodynamiky umožňují předepisovat léky 1-2krát denně a některé z nich užívat v krátkých kurzech.

Makrolidy aktivně potlačují pneumokoky, streptokoky, spirochety, legionely, mykoplazmy, chlamydie. Spektrum účinku semisyntetických makrolidů (azithromycin, klaritromycin, roxithromycin) má také vyšší aktivitu proti hemofilním tyčinkám a moraxelám [4], přičemž nejvýhodnější je azithromycin.

Zájem o makrolidy vzrostl v 70. až 80. letech vzhledem k etiologickému významu intracelulárních látek (legionel, mykoplazma, chlamydie) a možnosti použití antibiotik této skupiny jako alternativních prostředků pro pneumokokové a streptokokové infekce v případě alergie na blakthamová antibiotika.

Údaje o perorálních makrolidech povolených pro použití v Ruské federaci jsou uvedeny v tabulce 1. Erytromycin je předepsán 400-500 mg 4krát denně, josamycin 500 mg 3krát denně, midecamycin 400 mg 3krát denně, spiramycin 1 a 5-3,0 milionů IU 3krát denně. V intervalech 12 hodin užívejte klarithromycin (jednorázová dávka 250-500 mg) a roxithromycin (jednorázová dávka 150 mg) Azitromycin je předepisován 1krát denně a používá se ve dvou dávkách. Jeden léčebný režim zahrnuje příjem 500 mg léku první den a následující čtyři dny, 250 mg každých 24 hodin. Podle druhého schématu je antibiotikum užíváno 500 mg denně, v tomto případě může být celková doba léčby snížena o 3 dny.

Erythromycin, azithromycin, klarithromycin, spiramycin byly registrovány pro parenterální použití v Rusku.

Domácí farmaceutický průmysl produkuje erythromycin a azithromycin, jejichž náklady jsou přirozeně podstatně nižší než cizí antibiotika.

Makrolidy jsou obvykle dobře snášeny a jsou považovány za nejbezpečnější antibiotika. Alergické reakce jsou vzácné. Z nežádoucích účinků jsou častěji nežádoucí projevy gastrointestinálního traktu. Erytromycin je nežádoucí pro použití v patologii jater. Azithromycin je charakterizován extrémně vzácnou četností biochemických posunů. Interakce všech makrolidů (s výjimkou erythromycinu) s jinými léky není výrazná [7]. Azithromycin a spiramycin jsou povoleny během těhotenství.

Makrolidy jsou nejčastěji používány pro infekce dýchacích cest. Indikace pro jejich jmenování jsou tonzilitida a faryngitida, akutní otitis media, akutní bronchitida (s výjimkou případů způsobených virovou infekcí), exacerbace chronické bronchitidy, pneumonie získaná v komunitě. Je velmi důležité, že azithromycin a rovamycin, na rozdíl od mnoha antibakteriálních látek, mohou být použity u těhotných žen.

Použití makrolidů může být prokázáno nejen při léčbě prokázaných epizod bronchopulmonální infekce, ale také při onemocněních, jako je bronchiální astma a plicní sarkoidóza, jejichž vznik se v posledních letech stal poměrně podezřelým z chlamydiové infekce [3].

V klinické praxi je počáteční léčba antibiotiky vždy předepsána empiricky [2]. Diagnóza pneumonie je stanovena dříve, než je stanovena etiologická látka, a lékař se zaměřuje na klinické projevy, epidemiologickou situaci, zkušenosti a znalosti antibakteriálních látek při výběru antibiotika. Základní a analýza účinnosti předchozí antibiotické léčby. Při léčbě ambulantně se obvykle neprovádí běžné bronchopulmonální infekce (pneumonie, exacerbace chronické bronchitidy), mikrobiologické a sérologické studie.

Data z klinického výzkumu jsou publikována každoročně a navrhují se různé přístupy k léčbě pneumonie získané v komunitě. Většina z těchto prací je objektivizována mikrobiologickými údaji z průzkumu hospitalizovaných pacientů a obvykle se jedná o starší pacienty, kteří jsou zatíženi souběžnými onemocněními. Naopak je mimořádně vzácné pracovat na etiologické interpretaci lehčí pneumonie, jejíž léčba probíhá ambulantně. Podle výsledků tří studií provedených ve Velké Británii bylo prokázáno, že u hospitalizovaných pacientů je pneumonie získaná v komunitě nejčastěji způsobena pneumokoky a hemofilními tyčinkami.

Za posledních 15 let se významně zvýšil etiologický význam intracelulárních patogenů mykoplazmat a chlamydií. Údaje o četnosti pneumonie způsobené těmito činiteli jsou protichůdné v důsledku epidemických výkyvů v incidenci výskytu a nepotřebnosti či nemožnosti ambulantního sérologického vyšetření.

Velmi indikativní jsou údaje [6], které naznačují vysoký výskyt pneumonie způsobené atypickými intracelulárními látkami, které jsou léčeny ambulantně a nevyžadují hospitalizaci. Mezi pacienty s pneumonií, kteří nepotřebují hospitalizaci (mírný průběh, mladý věk, nepřítomnost závažné konkomitantní patologie), převažuje mykoplazma a chlamydiální infekce (Tabulka 2). Je velmi jasné, že všechny nejčastěji etiologicky etiologické faktory pneumonie získané v komunitě jsou biologicky citlivé na makrolidy.

Makrolidy tak mohou být považovány za léky volby pro empirickou ambulantní terapii pneumonie získané v komunitě. Makrolidy jsou indikovány při léčbě pneumonie získané v komunitě v nemocnici, pokud je prokázána nebo předpokládána legionela, mykoplazma nebo chlamydiální charakter. Pro kliniku je důležité, aby mykoplazma a chlamydiální pneumonie obvykle začínaly syndromem SARS [2]. Mykoplazmóza je charakterizována rhinofaryngitidou, tracheobronchitidou, méně často laryngitidou nebo otitis. Chlamydiální pneumonii často předchází faryngitida. Pro pneumonii způsobenou těmito patogeny je typický neproduktivní kašel podobný kašli. Leukocytární krevní obraz se obvykle nemění. Pro mykoplazmatickou pneumonii charakterizovanou myalgií, prodlouženou astenií, těžkým pocením. Při standardní radiografii jsou obvykle detekovány pouze intersticiální změny nebo zlepšení plicního vzoru.

Když jsou pacienti hospitalizováni s těžkou pneumonií získanou v komunitě, empirická terapie by měla zahrnovat kombinaci blactamových antibiotik s makrolidy nebo jinými léky, které potlačují intracelulární látky.

V nemocniční pneumonii nejsou makrolidy uvedeny, s výjimkou případů nozokomiálních epidemií legionelózy nebo mykoplazmózy.

Při těžké pneumonii jsou přirozeně preferována intravenózní antibiotika. Fosfát erythromycinu se podává v dávce až 1,0-2,0 g za den ve 2-3 dávkách (maximálně 1,0 g každých 6 hodin). Spiramycin se používá intravenózně v množství 1,5 milionu IU třikrát denně, klarithromycinu v 500 mg dvakrát denně a azithromycinu v dávce 500 mg jednou denně.

Náklady na intravenózní léčbu antibiotiky, zejména makrolidy, jsou velmi významné jak díky vyšší (610krát) ceně parenterálních forem, tak díky použití injekčních stříkaček, kapiček, sterilních roztoků. Proto se rozšířila tzv. Kroková terapie, při které se léčba začíná intravenózním podáváním antibiotik, a jak se dosahuje klinického účinku (obvykle po 23 dnech), je pacient převeden na perorální léčbu stejným léčivem nebo jiným makrolidem [1]. Krok terapie je možná pouze s dobře známou absorbovatelností léčiva, s řádným výkonem, jeho účinnost je srovnatelná s parenterální léčbou. Frekvence nežádoucích účinků, především flebitidy, se obvykle snižuje. Náklady na krokovou terapii jsou významně nižší než celá parenterální léčba.

Kroková léčba makrolidy může být prováděna s azithromycinem, klarithromycinem, spiramycinem, erythromycinem, které jsou dostupné ve dvou dávkových formách: pro intravenózní podání a pro perorální podání. Naše vlastní zkušenosti s postupnou antibiotickou terapií s použitím azithromycinu a spiramycinu ukázaly vysokou účinnost a nákladovou efektivitu takového léčebného režimu.

Chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) je diagnostikována u více než 16 milionů dospělých v USA. Odhaduje se, že 46% populace trpí touto chorobou ve vyspělých zemích. Převažující počet (90%) pacientů s CHOPN je determinován přítomností chronické bronchitidy. Exacerbace chronické bronchitidy je prokázána, pokud je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků: zvýšená dušnost, kašel, změna v povaze sputa (zvýšení objemu, stupně hnisu nebo viskozity).

Diagnóza exacerbace chronické bronchitidy je obvykle klinicky prokázána. Mikrobiologická identifikace patogenu je nezbytná pouze v určitých klinických situacích. Kulturu patogenu lze izolovat ze sputa pouze u poloviny pacientů. V akutních exacerbacích chronické bronchitidy, hemofilních tyčinek, moraxselly a pneumokoků jsou nejčastěji izolovány ze sputa.

Při diskusi o četnosti exacerbací CHOPN způsobených mykoplazmou a chlamydií jsou uvedeny protichůdné informace, což je pravděpodobně způsobeno rozdíly v epidemiologické situaci v různých letech. V průměru je až 10% exacerbací CHOPN způsobeno každým z těchto intracelulárních činidel.

Při léčbě exacerbací CHOPN jsou nejčastějšími aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), tetracykliny (doxycyklin) a cotrimoxazol (biseptol). Potenciálně tyto léky potlačují flóru, která nejčastěji způsobuje exacerbace. Jejich dlouhodobé a rozšířené použití však v mnoha ohledech způsobilo problémy rezistence na antibiotika. V posledních letech tyto léky první linie zajišťují úspěch pouze u 60% pacientů [5].

Účinné (90%) potlačení infekčních agens v akutních exacerbacích CHOPN se dosahuje použitím antibakteriálních léčiv druhé linie, které zahrnují aminopeniciliny s inhibitory laktamázy, cefalosporiny a makrolidy (zejména azithromycin) a fluorochinolony (zejména ciprofloxacin), které vytvářejí zvláště vysoké koncentrace v plicním parenchymu. V poslední době bylo doporučeno použití novějších širokospektrálních antibakteriálních látek, ale jejich náklady jsou mnohem vyšší než makrolidy a ciprofloxacin.

Trvání léčby makrolidem pro respirační onemocnění je obvykle 7-10 dní. Bylo prokázáno, že léčba nekomitamatické pneumonie azithromycinem může být omezena na 5 nebo dokonce 3 dny (pokud je použita denní dávka 500 mg). Krátkodobé užívání azithromycinu je způsobeno velmi dlouhým post-antibiotickým účinkem, který je charakteristický pro toto antibiotikum. Pro léčbu pneumonie způsobené intracelulárními látkami se doporučuje delší doba léčby. S mykoplazmou a chlamydiovou pneumonií je doba trvání antibiotické léčby 14 dní a legionella pneumonia 31 dní. Vlastní dlouhodobé zkušenosti s azithromycinem pro pneumonii způsobené těmito atypickými látkami ukazují, že vysoká účinnost léčby je zajištěna i po 7-10 dnech léčby v dávkách 500 mg / den.

1. Nonikov V.E. Atypická pneumonie: druhé narození makrolidů // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atypická pneumonie // Antibiotika a chemoterapie, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidy v moderní klinické praxi. Smolensk, 1998. 303 s.

4. Yakovlev S.V. Klinická chemoterapie bakteriálních infekcí. M, 1997. 147 s.

5. Akalin H.E. Chronická bronchitida chronické bronchitidy // Int. J. Antimikrobiální činidla; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Komunitně získaná pneumonie u ambulantních pacientů: relativní význam atypických činidel // Int. J. Antimikrobiální činidla; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Komarativní bezpečnost makrolidů // Int. J. Antimikrobiální činidla; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidy: farmakokinetika a farmakodynamika Int. J. Antimikrobiální činidla; 18. (Suppl.): 17-23.

Vydáno se svolením správy ruského zdravotnického časopisu.

Makrolidy: význam a bezpečnost při léčbě pneumonie

O článku

Autor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Jekatěrinburg; LLC MO "Nová nemocnice", Jekatěrinburg)

Včasná diagnóza komunitní pneumonie (VP) a rychle zahájená léčba do značné míry určují průběh a prognózu onemocnění. Závažnost CAP je určena škálou Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) nebo na základě syndromu systémové zánětlivé odpovědi. Makrolidová antibiotika zaujímají jedno z předních míst v antibakteriální terapii CAP různých etiologií. Charakteristickým rysem azithromycinu jsou bakteriostatické, baktericidní a imunomodulační vlastnosti a jejich bezpečnost. Ve srovnání s generickým léčivem v plicní tkáni byly zjištěny významné rozdíly ve vztahu k maximální koncentraci a trvání původního azithromycinu. Nejběžnější kombinací antibakteriální terapie u těžké SZP je kombinace cefalosporinů a makrolidů třetí generace, která snižuje riziko mortality o 18% ve srovnání s jinými antimikrobiálními režimy.

Klíčová slova: komunitní pneumonie, diagnostika, makrolidy, účinnost, bezpečnost.

Pro citaci: Leshchenko I.V. Makrolidy: význam a bezpečnost při léčbě pneumonie // BC. 2017. №3. Str. 232-237

Makrolidy: I.V. Ural State Medical University, Jekatěrinburg Včasná léčba komunity a lokální pneumonie (CAP) do značné míry určují prognózu onemocnění. Závažnost SZP je určena škálou Confusion-Respiratory Rate-Blood-65 (CRB-65) a / nebo syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Makrolidová antibiotika zaujímají vedoucí postavení v oblasti antibakteriální terapie různých etiologií. Znakem azithromycinu jsou bakteriostatické, baktericidní a imunomodulační vlastnosti. Ve srovnání s porovnáním generického léčiva azithromycinu v plicní tkáni. Cefalosporin a makrolidy generace III III jsou významně sníženy o 18% ve srovnání s jinými způsoby antimikrobiální terapie.

Klíčová slova: komunitní pneumonie, diagnostika, makrolidy, účinnost, bezpečnost.

Pro citaci: Leshchenko I.V. Makrolidy: účinnost a bezpečnost při léčbě pneumonie // RMJ. 2017. Č. 3. P. 232–237.

Článek je věnován možnostem využití makrolidů při léčbě pneumonie.

Diagnostika

Diagnóza EP je stanovena na základě klinických, objektivních kritérií a údajů rentgenového vyšetření hrudních orgánů.
Následující příznaky nebo alespoň 2 z nich jsou základem pre-diagnózy EP v ambulantním prostředí:
• akutní nástup, tělesná teplota ≥38,0 ° C;
• kašel se sputem, možná neproduktivní;
• fyzické příznaky infiltrace do plicní tkáně (crepitus, sípání, dýchací průdušky, otupení perkusí).
Diagnóza EP je pravděpodobnější v nepřítomnosti symptomů infekce horních cest dýchacích.
Diagnóza EP je definována (důkaz kategorie A), pokud má pacient radiograficky potvrzenou fokální plicní infiltraci a nejméně 2 klinické příznaky:
• akutní horečka při nástupu onemocnění (tělesná teplota> 38,0 ° C);
• kašel se sputem;
• fyzické příznaky pneumonické infiltrace (zaměření krepování a / nebo jemné probublávání rales, těžké dýchání dýchacích cest, zkrácení perkusního zvuku);
• leukocytóza> 10,0 × 109 / l a / nebo posun bodu (> 10%).
Diagnóza VP je nepřesná / neurčitá (kategorie důkazu A) v nepřítomnosti nebo nedostupnosti radiologického potvrzení fokální infiltrace v plicích (rentgenová nebo velkoplošná fluorografie hrudních orgánů). Diagnóza onemocnění je založena na epidemiologické anamnéze, stížnostech a relevantních lokálních příznacích.
Diagnóza EP je nepravděpodobná (kategorie důkazů A), pokud pacient s horečkou, kašlem, dušností, sputem a / nebo bolestí na hrudi nemá rentgenové vyšetření a neexistuje odpovídající lokální symptom.
Kritéria pro diagnózu VP jsou uvedena v tabulce 1 [2].

Rentgenový snímek. Diagnóza EP téměř vždy zahrnuje detekci fokálních infiltrativních změn v plicích v kombinaci s odpovídajícími symptomy infekce dolních dýchacích cest. Změny v rentgenovém snímku hrudníku (prevalence infiltrace, přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního výpotku, destrukce dutin) odpovídají závažnosti onemocnění a v kombinaci s klinickým obrazem mohou sloužit jako vodítko pro volbu antibakteriální terapie.
Indikace pro počítačovou tomografii:
a) zjevné klinické symptomy EP, ale absence změn v plicích na rentgenovém snímku;
b) identifikace atypických radiografických změn u pacienta s podezřením na pneumonii (obstrukční atelektáza, plicní infarkt na základě tromboembolie plicních tepen, plicní absces atd.);
c) opakované infiltrativní změny ve stejném plicním laloku (segmentu) jako v předchozí epizodě onemocnění nebo s prodlouženým průběhem pneumonie (po dobu 4 týdnů).
Fyzikální vyšetření. Informace získané během fyzického vyšetření pacienta závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti onemocnění, prevalence pneumonické infiltrace, věku, přítomnosti průvodních onemocnění. U přibližně 20% pacientů se objektivní příznaky SZP mohou lišit od typických nebo zcela chybějících.
Klinické příznaky. Symptomy VP, jako je akutní horečka, bolest na hrudi atd., Mohou chybět při nástupu onemocnění, zejména u oslabených pacientů a starších osob. Přibližně každý čtvrtý pacient starší 65 let nemá horečku a leukocytóza je zaznamenána pouze u 50–70%. Klinické příznaky mohou být únava, slabost, nevolnost, anorexie, bolest břicha, zhoršené vědomí. VP často debutuje se symptomy dekompenzace souvisejících onemocnění.

Pokud je podezření na pneumonii, lékař určí:
• indikace pro hospitalizaci;
• antibiotická léčba. Provádění dalších diagnostických metod (radiace a / nebo laboratorní) by nemělo ovlivnit dobu jmenování antibakteriálních léčiv.

Posouzení závažnosti pacienta s pneumonií získanou v komunitě

Pacientská léčba podléhající:

Léčba

Dosud jsou antibiotika jedinou vědeckou metodou lékové terapie EAP. Podle národních praktických pokynů pro diagnostiku, léčbu a prevenci SZP jsou pacienti se SZP rozděleni do 4 skupin na základě závažnosti onemocnění, komorbidity, trvání a preskripce léčby antibakteriálními léky [3]. V každé skupině pacientů s CAP je prezentováno nejpravděpodobnější spektrum bakteriálních patogenů a seznam antibakteriálních léčiv [6].
Makrolidová antibiotika zaujímají jedno z předních míst v antibakteriální terapii CAP různých etiologií. Podle jejich farmakokinetických vlastností patří makrolidy do tkáňových antibiotik. Charakteristiky farmakokinetiky antibiotik (beta-laktamů a makrolidů), které jsou nejčastěji předepisovány pro léčbu EP, jsou schopnost makrolidů větší koncentraci v místě infekce než v krevní plazmě (Tabulka 2) [7].

Úspěch antibiotické terapie závisí na správném výběru léku, na včasnosti jeho jmenování, na stavu pacienta a na odolnosti bakteriálního patogenu vůči léku, biologické dostupnosti a bioekvivalenci. Tato se týká generických léčiv, která jsou tak široce zastoupena na domácím farmakologickém trhu. Srovnávací charakteristiky farmakokinetických parametrů v séru a plicní tkáni jednoho z makrolidových antibiotik široce zastoupených ve farmakologickém trhu - původní azithromycin a jeho generika (testované v experimentu na zdravých myších) jsou uvedeny v tabulce 3 [8].

Srovnání původního a generického azithromycinu ukázalo srovnatelné výsledky farmakokinetických parametrů v séru a významné rozdíly ve vztahu k maximální koncentraci a délce trvání původního azithromycinu ve srovnání s generickým léčivem v plicní tkáni, což by mělo být při volbě léku zvažováno.
Charakteristickým rysem azithromycinu z jiných makrolidů jsou nejen bakteriostatické, ale také baktericidní vlastnosti. Baktericidního účinku je dosaženo díky schopnosti azithromycinu vytvořit velmi velké intracelulární koncentrace, které jsou destruktivní pro mnoho patogenů uvnitř buněk [9]. Azithromycin vykazuje post-antibiotický účinek a post-antibiotický subminimální inhibiční účinek proti mikroorganismům, jako jsou Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azithromycin je jediný makrolid s přirozenou aktivitou proti H. influenza; a pokud jde o trvání post-antibiotického účinku u infekcí způsobených H. influenzae a L. Pneumophila, převyšuje klaritromycin [10, 11].
Je známo, že azithromycin a další makrolidy mají imunomodulační a protizánětlivý účinek. Jedinečnost azithromycinu, nejen jako antibiotika s antibakteriálními, ale také imunomodulačními vlastnostmi, může být spojena se speciální strukturou molekuly. Podle chemické struktury je azithromycin 15-členný makrolid a jeho základní rozdíl od „klasických“ 14-členných makrolidů spočívá v tom, že atom dusíku je součástí jeho molekuly. V experimentu na zdravých dobrovolnících, kteří užívali azithromycin v dávce 500 mg / den po dobu 3 dnů, byl prokázán dvoufázový imunomodulační účinek léčiva [12]. První fáze je doprovázena rychlou, ale přechodnou stimulací degranulace neutrofilů a zvýšeným oxidačním vzplanutím, které optimalizuje ochranné funkce imunitního systému. Druhá fáze imunomodulačního působení azithromycinu začíná později a je charakterizována snížením produkce interleukinu-8 a zvýšením apoptózy neutrofilů, což snižuje závažnost zánětlivé reakce. Protizánětlivý účinek makrolidů je spojen se snížením hyperreaktivity dýchacích cest, která obvykle doprovází bronchopulmonální infekce [13]. Studie prokázaly nejlepší výsledky léčby makrolidy u pacientů s CAP bez ohledu na jejich antimikrobiální účinek, který je s největší pravděpodobností způsoben jejich imunomodulačními účinky. Například, jak v experimentálním, tak v klinickém obrazu sepse, studie prokázaly rozvoj makrolidové indukované adheze leukocytů, jejich deaktivace a snížení produkce zánětlivých cytokinů [14, 15]. Dalším charakteristickým znakem azithromycinu je jeho anti-toxický účinek, který také přispívá k účinnosti léčiva. Ukázalo se, že azithromycin in vitro je nejúčinnější ze skupiny makrolidů ve vztahu k potlačení syntézy a uvolňování bakteriálních toxinů, zejména snižuje syntézu pneumolyzinu pneumokoky, včetně vysoce rezistentních kmenů [16, 17].
Důležitou podmínkou při výběru antibiotika je očekávaná četnost a závažnost nežádoucích příhod. Azithromycin je charakterizován příznivým bezpečnostním profilem. Častěji než jiné nežádoucí účinky při jeho použití jsou reakce z gastrointestinálního traktu (21/21/2017 Inhalační glukokortikoidy pro chronické onemocnění).

Článek pojednává o místě kombinace inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících β2-adrenomimetik v le.

Moderní makrolidy v léčbě komunitní pneumonie

Klasifikace různých typů pneumonie, rizikové faktory. Bylo prokázáno, že klarithromycin spolu s vysokou antibakteriální aktivitou má modulační účinek na fagocytózu, chemotaxi, zabíjení a apoptózu neutrofilů, které poskytují regresi.

Byly uvedeny rizikové faktory. Ukázalo se, že to byl modulační vliv na fagocytózu, byl to modulační vliv na fagocytózu.

Pneumonie je skupina odlišná v etiologii, patogenezi a morfologii akutních infekčních (hlavně bakteriálních) onemocnění charakterizovaných fokálními lézemi dýchacích částí plic s intraalveolární exsudací, detekovaných fyzikálními a rentgenovými studiemi, jakož i horečnatou reakcí a intoxikací v různých stupních (ruská respirační toxicita). 2010). Podle Ústředního vědeckého výzkumného ústavu organizace a informatizace zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Ruské federace v roce 2008 mělo 424 457 osob pneumonii a v roce 2009 449 673 pacientů [1, 2]. Výskyt pneumonie je významně vyšší u starších pacientů a pohybuje se od 25 do 114 na 1000 osob ročně [3].

Pneumonie se řadí mezi první příčiny úmrtnosti na infekční onemocnění a šesté ze všech příčin úmrtnosti [4]. Nejčastěji jsou úmrtí pozorovány u těžké pneumonie, zejména u sociálně znevýhodněných jedinců nebo u pacientů s těžkými komorbiditami [5, 6].

Existují následující typy pneumonie:

• pneumonie získaná v komunitě (domácí, ambulantní) je akutní onemocnění, které se objevilo v mimonemocničních podmínkách, tj. mimo nemocnici, diagnostikované v prvních 48 hodinách od doby hospitalizace [7];
• nozokomiální pneumonie (nemocniční, nozokomiální) je onemocnění charakterizované výskytem „čerstvých“ fokálních a infiltrativních změn v plicích a klinických údajů potvrzujících jejich infekční povahu na rentgenovém snímku (nová vlna horečky, hnisavý sputum nebo hnisavý výtok tracheobronchiálního stromu, leukocytóza atd. atd. atd. atd., atd.) 48 hodin nebo více po hospitalizaci [8];
• aspirační pneumonie (v epilepsii, poruchy polykání, zvracení) - plicní léze vyplývající z aspirace (mikroaspirace) většího nebo menšího množství kontaminovaného obsahu nosohltanu, ústní dutiny nebo žaludku a vývoje infekčního procesu [9];
• pneumonie u pacientů s těžkými poruchami imunity (při vrozené imunodeficienci, infekci HIV, drogové závislosti, chronické intoxikaci alkoholu, maligním nádorům, agranulocytóze, použití imunosupresivní terapie).

Nejpočetnější skupinou je pneumonie získaná ve Společenství, charakterizovaná těžkým průběhem a vysokým rizikem komplikací, včetně pohrudnice, abscesů a dalších hnisavých destruktivních procesů [10].

Veškerá pneumonie získaná v komunitě je rozdělena do následujících skupin:

• pneumonie, která nevyžaduje hospitalizaci;
• pneumonie vyžadující hospitalizaci v nemocnici;
• pneumonie vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče [11].

Rizikové faktory pro nepříznivý průběh pneumonie získané komunitou

1. Věk nad 60 let.

2. Přidružená onemocnění:

• chronické obstrukční plicní onemocnění (COPD);
• bronchiektázii;
• maligní neoplazmy;
• diabetes mellitus (DM);
• chronické selhání ledvin;
• městnavé srdeční selhání;
• chronická intoxikace alkoholem (HAI);
• závislost;
• výrazný nedostatek tělesné hmotnosti;
• přenášených cerebrovaskulárních onemocnění.

3. Neúčinnost zahájení léčby antibiotiky.

Nouzová hospitalizace na jednotce intenzivní péče a intenzivní péče je vyžadována v případech, kdy má pacient příznaky těžké pneumonie získané v komunitě, mezi které patří:

• rychlost dýchání vyšší než 30 za minutu;
• systolický krevní tlak (MAP) je pod 90 mm Hg. v.;
• přítomnost dvoustranné nebo vícenásobné pneumatické infiltrace;
• rychlá progrese fokálních infiltrativních změn v plicích;
• septický šok;
• potřeba zavedení vazopressorov;
• akutní selhání ledvin.

Je známo, že pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) jsou hlavním původcem komunitní pneumonie [12], druhým nejdůležitějším původcem je Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Kromě povinných laboratorních a instrumentálních studií v diagnostice pneumonie získané v komunitě se v současné době používají různé škály PSI a CURB-65 / CRB-65 [14].

Za účelem stanovení rizikových faktorů, prevalence, struktury a četnosti úmrtí na pneumonii v multidisciplinárním zdravotnickém centru provedli autoři retrospektivní studii, během které bylo analyzováno 180 727 nemocničních lůžkových karet. Z nich bylo 172,420 pacientů (95,5%) léčeno a propuštěno, 1677 (0,9%) pacientů bylo převedeno do jiných zdravotnických zařízení a 6 630 pacientů (3,6%) zemřelo.

Mezi těmi, kteří zemřeli, bylo do studie zahrnuto 1497 případů potvrzených v sekci pneumonie získané v komunitě, které autoři rozdělili do dvou podskupin: „pneumonie získaná v komunitě jako hlavní nemoc“ (I) zahrnovala 97 pacientů (6,4%) a „pneumonie získaná v komunitě jako komplikace základního onemocnění »(II) zahrnovalo 1400 (93,6%) pacientů (obr. 1).

Ze 1497 mrtvých pacientů s pneumonií v komunitě bylo 768 mužů (51,4%) a 729 žen (48,6%) (obr. 2).

Věková struktura 1497 pacientů s pneumonií získanou v komunitě je znázorněna na obr. 1 a 2. 3. Jak je patrné z tohoto obrázku, většina pacientů (43%) měla více než 75 let.

Ze 1497 případů komunitní pneumonie, která byla fatální, ve 136 případech (9%) došlo k rozporu mezi klinickými a patologickými anatomickými diagnózami (obr. 4).

Podle povahy léze byla pleuropneumonie zjištěna v 49,4% případů, fokální konfluentní pneumonie - u 22,6%, abscesu - v 19,5% a fokální pneumonie - v 8,5% pozorování.

Lokalizací byla bilaterální komunitní pneumonie častější - 41 (42,2%). Souhrnná tabulka lokalizací lézí plicní tkáně u pneumonie získané v komunitě je uvedena níže (Tabulka 1).

Pneumonie získaná v komunitě v 71,1% případů byla kombinována s CAI, v 56% případů - s pokročilým iktem, ve 24,7% případů - s CHOPN, v 32% případů - s multifokální aterosklerózou, v 25,7% případů - s ischemickou chorobou srdce (IHD), v 20,6% případů - s typem 2 DM (obr. 5).

V převážné většině případů je tedy pneumonie získaná komunitou sekundární, to znamená, že je komplikací základního nebo základního onemocnění, zhoršuje jeho průběh a zhoršuje prognózu pacientů. Data získaná autory v případě podezření na pneumonii diktují potřebu diagnostického vyhledávání zaměřeného na identifikaci substrátu pro vývoj zánětlivého procesu v plicní tkáni. V tomto ohledu zůstává diagnóza a často i léčba pneumonie získané komunitou jedním z naléhavých problémů moderní terapie. Volba antibiotika pro léčbu pneumonie se obvykle provádí empiricky. Současně se epidemiologická situace, vnímaná citlivost flóry (tabulka 2) a některé další přitěžující faktory stávají referenčními body pro jeho volbu [15].

Semisyntetický makrolidový klarithromycin spolu s aminopeniciliny a respiračními fluorochinolony zaujímá jedno z předních míst v léčbě pneumonie získané v komunitě a dalších infekčních onemocnění dolních dýchacích cest. Mnohostranný etiopatogenetický účinek klarithromycinu na proces bakteriálního zánětu zajišťuje jeho vysokou účinnost potvrzenou v řadě srovnávacích studií. Antimikrobiální spektrum klarithromycinu, včetně S. pneumonia, H. influenza, stejně jako nové, prodloužené formy léku, určuje jeho význam v léčbě této kategorie pacientů. V přítomnosti atypických mykobakterií a Pseudomonas aeruginosa se klarithromycin používá v kombinaci s jinými antimikrobiálními léky, což významně zvyšuje účinnost léčby.

Mechanismus antimikrobiálního působení klaritromycinu je způsoben porušením syntézy proteinů v mikrobiální buňce. V důsledku reverzibilního navázání na 50S-podjednotku ribozomů a inhibici translokačních a transpeptidačních reakcí dochází k inhibici a tvorbě peptidového řetězce [16]. Hlavní účinek klaritromycinu je bakteriostatický, ale při vysokých koncentracích a nízké mikrobiální hustotě proti S. pyogenes a S. pneumoniae má léčivo baktericidní účinek. Antimikrobiální aktivita vůči těmto patogenům a kmenům Staphylococcus aureus citlivým na methicilin je 2–4krát vyšší než aktivita erythromycinu [17].

V mnoha klinických studiích a v důsledku dlouholetých zkušeností byla zjištěna vysoká účinnost klaritromycinu při léčbě infekcí dolních dýchacích cest. Podle studie, která zahrnovala 252 pacientů s pneumonií získanou v komunitě, byl 7denní cyklus léčby prodlouženým klarithromycinem (1000 mg 1krát denně) stejně klinicky účinný jako podávání levofloxacinu (500 mg 1krát denně) podobné doby trvání. Celková frekvence eradikace patogenů (87%, resp. 88%) a radiografického zlepšení (95% a 88%) se rovněž nelišila. Oba léky se ukázaly být stejně účinné u typických i atypických patogenů [18].

U těžké pneumonie získané v komunitě v nemocnici je kombinační léčba účinnější. To potvrzují mnohé klinické pozorování. V kohortní studii zahrnující 1391 pacientů s pneumonií získanou v komunitě bylo zjištěno, že mortalita při léčbě kombinací cefalosporinu třetí generace s makrolidem je dvakrát nižší než u monoterapie beta-laktamem [19]. V jiné studii bylo prokázáno, že kombinace beta-laktamu s makrolidem je účinnější než kombinace beta-laktamu s fluorochinolonem (mortalita - 4,9%, resp. 15,0%) [20].

Bez ohledu na antimikrobiální účinek, klaritromycin, stejně jako řada dalších makrolidů, vykazuje protizánětlivé, imunomodulační a muko-regulační účinky na úrovni dýchacího systému. Klarithromycin má modulační účinek na fagocytózu, chemotaxi, zabíjení a apoptózu neutrofilů. K inhibici oxidačního "exploze" dochází, což vede k tvorbě vysoce aktivních sloučenin, které mohou poškodit jejich vlastní tkáně. Syntéza a / nebo sekrece prozánětlivých (interleukin-1, 6, 8, nádorový nekrotický faktor alfa) je inhibována a sekrece protizánětlivých cytokinů (interleukin-2, 4, 10) se zvyšuje (21).

Přítomnost dalších vlastností spolu s vysokou antibakteriální aktivitou tak poskytuje rychlý návrat symptomů a zlepšení stavu pacientů během léčby infekcí dýchacích cest klaritromycinem.

Klarithromycin přiměřeně zaujal své místo v léčbě akutních a chronických infekcí dýchacích cest. Udržuje jedno z předních míst v ambulantní praxi a na farmaceutickém trhu Ruské federace díky širokému spektru aktivit, rychlému dosažení vysokých maximálních koncentrací v centru pozornosti infekce a příznivému bezpečnostnímu profilu. Dávková forma s prodlouženým uvolňováním účinné látky v důsledku speciální povrchové vrstvy a matricového základu (Klatsid CP) je identická s účinností standardní, je lépe snášena, přispívá ke zvýšení shody a může být doporučena pro aktivní použití. Důkazy o antibakteriálních účincích, které jsou dnes k dispozici, v kombinaci s příznivými klinickými a farmakologickými vlastnostmi klaritromycinu umožňují považovat ji za adjuvantní léčivo při léčbě mnoha respiračních onemocnění.

Literatura

1. Výskyt ruské populace v roce 2007. Statistické materiály Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, 2008 527–572.
2. Pneumonie získaná v komunitě u dospělých. Klinická doporučení (pod redakcí A. G. Chuchalina, A. I. Sinopalnikov). M.: Atmosféra, 2005.
3. Zilber A.P. Etudy respirační medicíny. M.: Medpress-inform, 2007.
4. Ewig S. komunitní pneumonie. Epidemiologie, rizika a prognóza // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Pomocná terapie // Kritická péče. 2008; 12 (Suppl. 6): S5 1–7.
6. Rodriguez, R., Fancher, M., a Phelps, M., nouzové oddělení založené na non-bronchoskopickém bakteriálním dozoru, Ann Ann. Med. 2001; 38: 357–363.
7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Respirační fluorochinolony pro léčbu pneumonie v komunitě: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií, CMAJ. 2008; 179 (12): 1269–1277.
8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. léčbu moxifloxacinem ve srovnání s i. v./p. o. coamoxiclav s klarithromycinem nebo bez něj v léčbě získané pneumonie // Hrudník. 2003; 124: 526-535.
9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G. S. 8-methoxyfluorochinolon, moxifloxacin // J Int Med Res. 2001; 29: 51–60.
10. Li X., Zhao X., Drlica K. Selekce Streptococcus pneumoniae se sníženou citlivostí na movifloxacin a moxifloxacin // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Ambulantní pacienti s klinickou praxí a lékařskou praxí // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
12. Sethi S. Úloha antibiotik akutní exausace COPD // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Účinnost perorálního moxifloxacinu ve standardní léčbě první linie u pneumonie získané v komunitě // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
14. Wilson W. Krátkodobé a dlouhodobé výsledky moxifloxacinu ve srovnání se standardní antimikrobiální léčbou akutní bronchitidy // Hrudník. 2004; 125: (3): 953–964.
15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Praxe pneumonie u dospělých. Infekční Nemoci Ameriky // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
16. Wozniak D. J., Keyser R. Účinky subinhibičních koncentrací makrolidových antibiotik na Pseudomonas aeruginosa // Hrudník. 2004; 125: 62 S-9 S.
17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Makrolidy, klindamycin a ketolidy. Pronciples Praxe infekčních nemocí // Churchill Livingstone, 6. vydání. 2004: 396–417.
18. Kozlov, R. S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L. S., Roky sledování rezistence vůči klinické S. pneumoniae v Rusku: Výsledky prospektivní multicentrické studie (PEHASus) // Proc 45. ICAAC, 2005, Washington DC.
19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576–2580.
20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M.Applement makrolidu na empirický režim založený na beta-laktamovém antibiotickém režimu je spojen s bakteremickou pneumokokovou pneumonií // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389–395.
21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin. Srovnávací studie uvolnění klaritromycinu a amoxicilinu / kyseliny klavulanové při chronické bronchitidě Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, profesor
M. Oralbeková
Skotnikov, kandidát lékařských věd

GBOU VPO MSMSU Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, Moskva