Tromboembolismus plicní tepny (PE) - příčiny, diagnostika, léčba

Tromboembolie plicní tepny malých větví je částečné zúžení nebo úplné uzavření lumen jednoho nebo více ne-hlavních cév. Přes tyto cévy, krev vstupuje do plicních alveolů pro obohacení kyslíkem. Narušení průtoku krve v malých větvích plicní tepny není tak fatální jako masivní tromboembolismus hlavního kmene nebo větví. Opakující se proces často zhoršuje zdraví, vede k často opakovaným patologickým stavům plic a zvyšuje riziko masivního tromboembolismu.

Jak často a jak nebezpečné je nemoc

Ve struktuře plicní embolie představuje malá vaskulární lokalizace krevní sraženiny 30%. Podle nejspolehlivějších statistik ve Spojených státech je toto onemocnění diagnostikováno u 2 osob na 10 000 obyvatel (0,017%).
Je-li ve 20% případů fatální tromboembolie velkých větví tepen, neexistuje žádné riziko, pokud jsou postiženy malé cévy. To je vysvětleno tím, že k významným změnám v práci kardiovaskulárního systému nedochází: krevní tlak a zátěž srdce zůstávají po dlouhou dobu normální. Tento typ tromboembolie se tedy vztahuje k „nem masivnímu“ typu onemocnění.

Pacienti by si měli být vědomi toho, že lokalizace krevní sraženiny v malých větvích často předchází masivnímu tromboembolismu, ve kterém se významně zvyšuje riziko života.

I když se tromboembolie větších cév nevyvíjí, přítomnost plicní oblasti, ke které je zásobování krví obtížné nebo přerušené, nakonec vede k projevům patologií, jako jsou:

• Pleurisy;
• plicní infarkt;
• infarktová pneumonie;
• výskyt selhání pravé komory.

Vzácně se v případech recidivy tromboembolie malých větví plicních tepen vyvíjí chronický pulmonární srdeční syndrom se špatnou prognózou.

Rizikové faktory

Získáno

Tromboembolie označuje cévní onemocnění. Jeho výskyt přímo souvisí s:

• Aterosklerotický proces;
• vysoké hladiny cukru a / nebo cholesterolu;
• nezdravý životní styl.

Rizikem jsou:

• Starší lidé;
• pacienti s venózní insuficiencí;
• osoby se zvýšenou viskozitou krve;
• kuřáci;
• potraviny, které zneužívají život s živočišnými tuky;
• obézní lidé;
• podstupující chirurgický zákrok;
• dlouho imobilizovaný;
• po mrtvici;
• lidé se srdečním selháním.

Dědičný

Trombóza je vzácná jako vrozená predispozice. Dnes existují známé geny, které jsou zodpovědné za intenzitu procesu srážení krve. Defekty v těchto genech způsobují hyperkoagulaci a v důsledku toho zvýšenou trombózu.

Riziková skupina pro dědičný faktor zahrnuje:

• Lidé, jejichž rodiče a prarodiče trpěli kardiovaskulárními chorobami;
• kteří měli trombózu ve věku 40 let;
• často trpí recidivující trombózou.

Jak plicní embolie malých větví

Zúžení lumen malých arteriálních cév se často neprojevuje. V jedné evropské studii provedené na velké skupině pacientů s trombózou nohou byla diagnostikována nedostatek krevních zásob v plicních oblastech na jeden stupeň nebo na druhou polovinu. Ve studované skupině nebyly žádné klinické projevy tromboembolie. To je způsobeno možností kompenzace nedostatku průtoku krve z bronchiálních tepen.

V případech, kdy kompenzační průtok krve není dostačující, nebo pokud plicní tepna prošla celkovou trombózou, projevuje se onemocnění s následujícími příznaky:

• Bolest v dolní části, na bocích hrudníku;
• nemotivovaná dušnost doprovázená tachykardií;
• náhlý pocit tlaku v hrudi;
• dušnost;
• nedostatek vzduchu;
• kašel;
• recidivující pneumonie;
• rychlá pohrudnice;
• omdlévání.

Tromboembolie plicní tepny malých větví je zpravidla prvním signálem, který předpovídá vývoj masivního tromboembolismu se závažnými příznaky a vysokou mortalitou v budoucnu.

Jaké testy se pro diagnózu provádějí

V přítomnosti klinických příznaků plicní embolie malých větví není diagnóza často zřejmá. Symptomy se podobají srdečnímu selhání, infarktu myokardu. Primární diagnostické metody zahrnují:

Tyto dvě studie jsou zpravidla dostačující k tomu, aby s největší pravděpodobností naznačily lokalizaci problémové oblasti v plicích.
Pro objasnění jsou prováděny následující studie:

• EchoECG;
• scintigrafie;
• krevní test;
• Dopplerova echografie nohou.

Každý pacient s příznaky tromboembolie malých větví plicní tepny by měl být vyšetřen, aby se vyloučila pravděpodobnost masivního tromboembolismu.

Jak se léčí?

1. Infuzní terapie

Provádí se pomocí roztoků na bázi dextranu, aby se krev stala méně viskózní. To zlepšuje průchod krve skrze omezený sektor, snižuje tlak a pomáhá snižovat zátěž na srdce.

2. Antikoagulace

Léky první linie - přímo působící antikoagulancia (hepariny). Jmenován na dobu jednoho týdne.

Dále jsou přímé antikoagulancia nahrazena nepřímými účinky (warfarin, atd.) Po dobu 3 měsíců nebo déle.

3. Trombolýza

V závislosti na závažnosti případu, věku a celkovém zdravotním stavu může být trombolytická léčba (streptokináza, urokináza) předepsána po dobu až 3 dnů. S relativně stabilním stavem pacienta a absencí závažných porušení hemodynamiky se však trombolytická činidla nepoužívají.

Jak zabránit rozvoji plicní embolie

Jako preventivní opatření lze uvést následující obecné tipy:

• Ztráta hmotnosti;
• snížení živočišných tuků a zvýšení množství zeleniny ve stravě;
• pít více vody.

S pravděpodobností recidivy jsou předepisovány pravidelné cykly heparinů a antikoagulancií.

U častých recidiv trombolické embolie lze doporučit speciální filtr v dolní duté žíle. Všimněte si prosím, že filtr sám zvyšuje rizika:

• Trombóza v místě lokalizace filtru (u 10% pacientů);
• recidivující trombóza (20%);
• rozvoj posttrombotického syndromu (40%).

Dokonce i při antikoagulační terapii je u 20% pacientů s dodaným filtrem pozorováno zúžení duté žíly během 5 let.

Plicní embolie. Příčiny, příznaky, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění. Jakékoliv léky mají kontraindikace. Vyžaduje se konzultace

Plicní embolie (plicní embolie) je život ohrožující stav, při kterém je plicní tepna nebo její větve blokovány embolem - kusem krevní sraženiny, která se obvykle tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicním tromboembolismu:

• Plicní embolie není samostatným onemocněním - jedná se o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale zpravidla fragment krve může proniknout do plicní tepny z jakékoli žíly).
• Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou smrti (druhá pouze na mrtvici a koronární srdeční onemocnění).
• Každý rok se ve Spojených státech zaznamenává asi 650 000 případů plicní embolie a 350 000 úmrtí spojených s ní.
• Tato patologie se řadí mezi 1-2 příčiny smrti u starších osob.
• Prevalence plicního tromboembolismu na světě je 1 případ na 1000 lidí ročně.
• 70% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
• Asi 32% pacientů s plicním tromboembolismem zemře.
• 10% pacientů zemře v první hodině po vývoji tohoto stavu.
• Při včasné léčbě je úmrtnost plicní embolie výrazně snížena - až o 8%.

Vlastnosti struktury oběhového systému

U lidí existují dva kruhy krevního oběhu - velké a malé:

1. Systémová cirkulace začíná největší tepnou těla, aortou. Nosí arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. V průběhu aorty se dělí větve a ve spodní části se dělí na dvě iliakální tepny, které zásobují pánevní oblast a nohy. Krev, chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev), se shromažďuje z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírající krev z horní části těla) a dolní (sbírající krev z dolní části těla) dutých žil. Spadají do pravého atria.
   
2. Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Plicní tepna ho opouští - přenáší venózní krev do plic. V plicních alveolech, venózní krev vydává oxid uhličitý, je nasycený kyslíkem a promění se v arteriální. Vrací se do levé síně přes čtyři plicní žíly, které do ní proudí. Pak proudí krev z atria do levé komory a do systémového oběhu.

Normálně se mikrotromby v žilách neustále vytvářejí, ale rychle se zhroutí. Tam je jemná dynamická rovnováha. Když je zlomená, krevní sraženina začne růst na žilní stěně. Postupem času se stává volnější, mobilní. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat krevním oběhem.

Při tromboembolii plicní tepny se nejprve odděluje fragment krevní sraženiny do spodní duté dutiny pravé síně, pak z ní padá do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru, embolus ucpává jeden tepna sám, nebo jeden z jeho větví (větší nebo menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo najednou):

• krevní stagnace v žilách - čím pomaleji proudí, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny;
• zvýšené srážení krve;
• zánět žilní stěny - také přispívá k tvorbě krevních sraženin.

Neexistuje jediný důvod, který by vedl k plicní embolii se 100% pravděpodobností.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost této podmínky:

• Křečové žíly (nejčastěji křečové onemocnění dolních končetin).
  
• Obezita. Tuková tkáň vyvíjí další stres na srdce (také potřebuje kyslík, a pro srdce je obtížnější pumpovat krev celým spektrem tukové tkáně). Kromě toho se vyvíjí ateroskleróza, vzrůstá krevní tlak. To vše vytváří podmínky pro žilní stagnaci.
• Srdeční selhání - porušení čerpací funkce srdce při různých onemocněních.
• Porušení odtoku krve v důsledku stlačení cév nádorem, cystou, zvětšenou dělohou.
• Komprese krevních cév s fragmenty kostí v zlomeninách.
• Kouření Při působení nikotinu dochází k vazospazmu, ke zvýšení krevního tlaku, což vede k rozvoji venózní stáze a zvýšené trombóze.
• Diabetes. Tato choroba vede k porušení metabolismu tuků, což má za následek, že tělo produkuje více cholesterolu, který vstupuje do krve a je uložen na stěnách cév ve formě aterosklerotických plaků.

• Postel na 1 týden nebo déle pro všechny nemoci.
  
• Pobyt na jednotce intenzivní péče.
• U pacientů s plicními chorobami je odpočinek na 3 dny nebo déle.
• Pacienti, kteří jsou na kardio-resuscitačních odděleních po infarktu myokardu (v tomto případě příčinou žilní stagnace, není jen nehybnost pacienta, ale také narušení srdce).

• Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi - bílkoviny, která se podílí na srážení krve.
  
• Některé typy krevních nádorů. Například polycytémie, ve které vzrůstá hladina erytrocytů a krevních destiček.
• Užívání některých léků, které zvyšují srážení krve, například perorální kontraceptiva, některá hormonální léčiva.
• Těhotenství - v těle těhotné ženy dochází k přirozenému zvýšení srážlivosti krve a dalším faktorům, které přispívají k tvorbě krevních sraženin.
  
• Dědičná onemocnění spojená se zvýšeným srážením krve.
• Maligní nádory. S různými formami rakoviny zvyšuje srážení krve. Někdy se plicní embolie stává prvním příznakem rakoviny.

• Dehydratace při různých onemocněních.
• Příjem velkého množství diuretik, které odstraňují tekutinu z těla.
• Erytrocytóza - zvýšení počtu červených krvinek v krvi, které mohou být způsobeny vrozenými a získanými chorobami. Když k tomu dojde, cévy přetékají krví, zvyšuje zatížení srdce, viskozitu krve. Červené krvinky navíc produkují látky, které se podílejí na procesu srážení krve.

• Endovaskulární operace se provádějí bez řezů, obvykle k tomuto účelu, do cévy se vloží speciální katétr propíchnutím, které poškodí jeho stěnu.
  
• Stentování, protetické žíly, instalace žilních katétrů.
• Hladovění kyslíkem.
• Virové infekce.
• Bakteriální infekce.
• Systémové zánětlivé reakce.

Co se děje v těle s plicním tromboembolismem?

Vzhledem k výskytu překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi zvýšit - v důsledku toho se dramaticky zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře a vyvíjí se akutní srdeční selhání. To může vést ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levice se nedostává dostatečné množství krve. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Větší plavidlo pokryté embolem, tím výraznější tyto poruchy.

Když je plicní embolie narušena průtok krve do plic, tak celé tělo začíná prožívat hladovění kyslíkem. Reflexně zvyšuje frekvenci a hloubku dýchání, dochází k zúžení lumenu průdušek.

Symptomy plicní embolie

Lékaři často nazývají plicní tromboembolismus „velkým maskovacím lékařem“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně ukázaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které lze zjistit během vyšetření pacienta, se často vyskytují iu jiných onemocnění. Ne vždy závažnost symptomů odpovídá závažnosti léze. Například, když je velká větev plicní tepny blokována, pacient se může obtěžovat pouze krátkým dechem a pokud embolie vstoupí do malé cévy, silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie jsou:

• dušnost;
• bolesti na hrudi, které se při hlubokém dechu zhoršují;
• kašel, během něhož může sputum krvácet z krve (pokud je krvácení v plicích);
• pokles krevního tlaku (v těžkých případech - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderů za minutu) slabý puls;
• studený lepkavý pot;
• bledý, šedý tón pleti;
• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• ztráta vědomí;
• modravost kůže.

V mírných případech symptomy chybí úplně, nebo je mírná horečka, kašel, mírná dušnost.

Pokud není pacientovi s plicním tromboembolismem poskytnuta pohotovostní lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Symptomy plicní embolie se mohou silně podobat infarktu myokardu, pneumonii. V některých případech, pokud nebyla zjištěna tromboembolie, se vyvíjí chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně). To se projevuje formou dušnosti při fyzické námaze, slabosti, rychlé únavě.

Možné komplikace plicní embolie:

• zástava srdce a náhlá smrt;
• plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
• pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a linie vnitřku hrudníku);
• relaps - opět se může objevit tromboembolie a zároveň je vysoké riziko úmrtí pacienta.

Jak určit pravděpodobnost plicní embolie před vyšetřením?

Tromboembolie obvykle postrádá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují při plicní embolii, se mohou vyskytnout iu mnoha dalších onemocnění. Pacienti proto nejsou vždy včas, aby stanovili diagnózu a zahájili léčbu.

V současné době byly vyvinuty speciální váhy pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):