JMedic.ru

Kašel

Spontánní pneumotorax je onemocnění, při kterém dochází k hromadění vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou. Příčiny tohoto stavu nejsou zranění a žádné lékařské zákroky, ale vnitřní onemocnění a patologie dýchacích orgánů.

Proč se rozvine spontánní typ pneumothoraxu a jak se vyvíjí

V závislosti na povaze příčiny patologie je spontánní pneumotorax dvou typů.

  1. Sekundární (symptomatická) spontánní pneumothorax. V tomto případě je patologický stav poměrně předvídatelný, protože porušení integrity plicní tkáně je důsledkem nebo komplikací jiného vážného onemocnění plic nebo průdušek, které bylo dříve diagnostikováno u pacienta. Mezi jeho nejčastější příčiny patří CHOCHP, cystická fibróza, tuberkulóza, syfilis, absces nebo gangréna plic, stejně jako vrozené cysty, rakoviny plicní tkáně nebo pohrudnice.
  2. Primární (idiopatický) spontánní pneumotorax je na první pohled diagnostikován u jedinců, často v mladém věku. Ve většině případů je provokován bulózním emfyzémem plic (patologicky změněné alveoly jsou pozorovány na omezené části plic). Pistula ve viscerální pleura může být vytvořena, když se alveoly roztrhnou kvůli fyzické námaze, silnému kašli, smíchu a tak dále.

Více zřídka, idiopatický spontánní pneumothorax nastane kvůli takové příčině jako pokles tlaku během potápění do hloubky, pádu z výšky, létání v letadle, a tak dále.

U 20-50% pacientů se opakují symptomy idiopatického pneumotoraxu spontánního typu.

Bez ohledu na příčinu, která ji způsobila, se tato forma pneumotoraxu vyvíjí stejným mechanismem. Prostřednictvím fistuly v plicní a viscerální vrstvě je do pleurální dutiny nasáván vzduch, v důsledku čehož tlak, který je normálně negativní, stoupá na kladné hodnoty. Dochází k kolapsu plic s následným vytěsněním mediastina na opačné, zdravé straně. Zhoršuje se krevní oběh plic. Vzniká respirační a srdeční selhání.

Klasifikace nemocí

Kromě toho, že spontánní pneumotorax je klasifikován podle původu, existují další kritéria, například prevalence nebo přítomnost komplikací.

Rozlišuje se tedy prevalence těchto typů onemocnění:

V závislosti na tom, zda je patologický stav komplikovaný, stává se:

  • nekomplikované (v důsledku ruptury plicní tkáně v pleurální dutině je pouze vzduch);
  • komplikované (mezi listy pohrudnice jsou hnis nebo krev).

Navíc může být spontánní pneumotorax:

  • Otevřete V tomto typu inspirační patologie se do pleurální dutiny vstřikuje atmosférický vzduch, protože je přímo napojen na bronchiální lumen. Při výdechu vzduch volně vychází z píštěle ve viscerálním letáku.
  • Uzavřeno. Defekt v plicní tkáni je inhibován fibrinovým proteinem, komunikace pleurálního prostoru s vnějším prostředím se spontánně zastaví.
  • Ventil. Pistula mezi průduškami pohrudnice může být vyloučena uzavřením okrajů roztržené rány na plicní tkáni. Dochází k ventilovému mechanismu: během inhalace se atmosférický vzduch čerpá fistulou do pohrudnice, během výdechu se ventil uzavírá a vzduch nemá schopnost unikat ven. Tlak v dutině pleurální rychle roste a stává se mnohem vyšší než atmosférický. Dochází ke zhroucení plic a úplnému zastavení dýchání.

Kromě toho, že tento patologický stav je pro lidský život nebezpečný, vede velmi rychle k katastrofálním následkům. Během 6 hodin po tvorbě píštěle zapálily listy pohrudnice, po 2-3 dnech nabobtnaly, zhustly a rostly společně, což ztěžuje nebo znemožňuje vyhlazení plic.

Příznaky a diagnóza

Spontánní nástup je charakteristický pro spontánní pneumotorax - symptomy se objevují najednou ve 4 případech onemocnění z 5. Existuje tendence k rozvoji patologie u mladých mužů ve věku 20 až 40 let.

Existuje jasný algoritmus pro diagnostiku spontánního typu pneumotoraxu, který zahrnuje subjektivní, objektivní a vizualizační studie pacienta, který právě vstoupil do oddělení hrudní chirurgie.

Algoritmus pro diagnostiku pneumotoraxu

Náhle se u pacienta začnou projevovat tyto subjektivní příznaky:

  1. Ostrá bolest. Vyskytuje se v polovině hrudníku ze strany plic, ve které se defekt vytvořil, a dává žaludku, zádům, krku nebo paži. Čím rychleji a více vzduchu je čerpáno do pohrudnice, tím větší je bolest.
  2. Dušnost. Dýchání zrychluje a stává se povrchním. V případě, že pacient není léčen, postupně se projevují známky respiračního selhání.
  3. Kašel Ve 2/3 případů je neproduktivní, v 1/3 je produktivní.
  4. Slabost, bolest hlavy, zakalení nebo ztráta vědomí.
  5. Vzrušení a strach ze smrti.

Pokud je defekt v plicní tkáni malý, vzduch vstupuje do pohrudnice v malých množstvích, pacient nemusí mít žádné příznaky pneumotoraxu. Malé procento případů onemocnění není diagnostikováno a není léčeno, zotavení dochází samo.

Objektivní příznaky přítomnosti vzduchu v pleurální dutině jsou pozorovány s výrazným defektem v plicní tkáni, pokud plic ustupuje o 40% nebo více.

Při vyšetření pacienta si lékař všimne:

  1. Charakteristické sezení nebo polo posezení. Pacient je nucen ji vzít, aby kompenzoval respirační selhání a snížil bolest.
  2. Pacient má dušnost, cyanózu, studený pot. Jeho hrudník se rozpíná, vybírají se mezikrstové prostory a supraclavikulární prostory.
  3. Na straně, kde jsou plíce poškozeny, jsou omezeny dýchací pohyby.
  4. Během auskultace je třeba poznamenat, že na straně s patologií jsou vesikulární dýchání a chvění hlasu oslabeny nebo zcela chybí.

Dnes je jednou z nejpřístupnějších a nejčastěji používaných zobrazovacích metod pro diagnostiku spontánního pneumotoraxu radiografie.

Fotografování v přímé a boční projekci, lékař hledá odpovědi na tyto otázky:

  • zda je přítomna pneumotorax;
  • kde je poškozena plicní tkáň;
  • co způsobilo patologii;
  • jak stiskl plíce;
  • zda je mediastinum přemístěno;
  • Existují nějaká adheze mezi viscerální a parietální pleurální vrstvou?
  • Je v pleurální dutině nějaká tekutina?

Diagnóza je potvrzena, pokud je na snímcích zobrazen následující obrázek:

  • viscerální pleura je vizualizována, je oddělena od hrudníku o 1 mm nebo více);
  • stín mediastina je odsazen na stranu protilehlou k pneumotoraxu;
  • částečně nebo úplně zhroutil.

Příchod výpočetní tomografie pomohl učinit průlom v diagnostice a následné léčbě spontánního pneumotoraxu. Počítačové studie mohou přesně určit polohu a měřítko píštěle v plicní tkáni, posoudit její funkční užitečnost a vybrat typ operace, která je nejúčinnější pro léčbu pacienta.

Je také důležité, že CT může určit povahu změn v plicní tkáni, díky kterým byla vytvořena píštěl. Během výzkumu se rozlišují býci emfyzému, cysty a tumory.

Akumulace vzduchu v pleurální dutině

Ultrazvuk pro diagnostiku pneumotoraxu se používá méně často. Jeho výhody jsou v naprosté neškodnosti, možnosti vícenásobného držení a sledování dynamiky nemoci, schopnosti určit přesné umístění pleurální punkce.

Pokud existuje důvod k podezření, že fistula v plicích vznikla v důsledku nádorového nádoru nebo tuberkulózy, provede se fibrobronchoskopie.

Ve vzácných případech ale stále podstupují diagnostickou pleurální punkci.

Pacientovi jsou také předepsány takové laboratorní testy, jako jsou klinické testy krve a moči.

První pomoc a léčba

Nouzová péče o spontánní pneumotorax, zejména pokud se vytvořil ventil, by měla být poskytnuta ještě před hospitalizací pacienta a potvrzením diagnózy. Sanitním týmem je propíchnutí druhého mezirebrového prostoru, kyslíková terapie se provádí za účelem kompenzace respiračního selhání.

Navzdory tomu, že s menšími defekty v plicní tkáni může samo-hojení píštěle a chování pouze jedné punkci, se čekací pozice neospravedlňuje. Pleurální dutina je vypuštěna. Pro úplné vyhlazení plic a obnovení jeho funkce je zapotřebí 1 až 5 dnů.

Obvykle je píštěl chirurgicky uzavřena u 5 až 20% pacientů.

Prognóza a možné komplikace

Prognóza onemocnění je obecně příznivá, ale v téměř polovině případů je spontánní pneumotorax komplikován intrapleurálním krvácením, rozvojem serózní fibrózní pneumopleuritidy, empyému.

Spontánní symptomy a léčba pneumotoraxem

Náhlý vstup vzduchu do pleurální dutiny s rozvojem úplného nebo částečného kolapsu plic vzniká v důsledku roztržení plicní tkáně. To má za následek spontánní pneumotorax, jehož léčba by měla být zahájena co nejdříve.

Symptomy spontánního pneumotoraxu

K onemocnění může dojít, když

Spontánní pneumotorax se nejčastěji vyvíjí, když se prorazí subpleurálně umístěná emfyzematózní bulla, tenkostěnná vzdušná plicní cysta. V těchto případech náhlý projev onemocnění u mužů ve věku 20–40 let, kteří byli považováni za prakticky zdravého, vyvolává dojem „hromu z jasné oblohy“.

Klinické příznaky spontánního pneumotoraxu

Nejdůležitějšími příznaky onemocnění jsou akutní bolest na straně kmene plic v důsledku podráždění receptorů pleury vzduchem a rychle rostoucí dušnost s poklesem dýchacího povrchu zhroucených plic. Silná bolest na hrudi na pravé nebo levé straně se často objevuje u pacienta během fyzické námahy, při namáhání, kašlání, smíchu.

Bolest je lokalizována ve střední části předního nebo laterálního povrchu hrudníku nebo v oblasti lopatky, vyzařující do supraclavikulární oblasti, někdy do ramene, břicha, s pohybem a hlubokým dýcháním. Charakterizován polohou pacienta ležícího na straně pacienta. Současně se objeví suchý kašel.

Pathomechanismus spontánního pneumotoraxu

Když se vzduch dostane do pleurální dutiny se spontánním pneumotoraxem, vede k nárůstu tlaku a zhroucení plic. Přirozeně, výměna plynu ve zhroucených plicích je ostře narušena, s významnou akumulací vzduchu v pleurální dutině, plíce postižené strany od dýchání se téměř vypnou. Respirační selhání spontánního pneumotoraxu je exacerbováno pohybem vzduchu ve tvaru kyvadla ze zdravých plic do zhrouceného jednoho a zpět, tj. Některé dýchací pohyby jsou zbytečné a nevedou k čerstvému ​​vzduchu bohatému na kyslík ve zdravých plicích.

Komplikace spontánního pneumotoraxu

Závažnost stavu pacientů je často zhoršena rozvojem pleurálního šoku způsobeného podrážděním nervových zakončení uložených v pohrudnici, která je doprovázena akutní vaskulární insuficiencí, prudkým poklesem krevního tlaku. Posunutí srdce na zdravou stranu, obstrukce proudění venózní krve do srdce v důsledku zvýšení intrathorakálního tlaku a zastavení zhroucení plic z krevního oběhu ztěžují práci srdce. Spolu se symptomy šoku u spontánního pneumotoraxu pacienti někdy vykazují známky srdečního selhání pravé komory s otoky žil krku a zvětšenými játry.

Typy spontánního pneumotoraxu a symptomy

V závislosti na prevalenci se rozlišují tyto typy onemocnění:

celkový pneumotorax, když vzduch vyplňuje celou pleurální dutinu;

částečný, nebo plausiformní pneumotorax, když se plicní kolaps zcela nesbalí a vzduch jej obklopuje ze všech stran a ohraničený pneumotorax.

Vzhledem k povaze poškození, izolované a uzavřené, stejně jako ventil pneumothorax jsou izolovány. Uzavřený pneumotorax se nazývá ten, ve kterém není komunikace mezi vzduchem, který se nahromadil v pleurální dutině a atmosférou. Otevřený pneumothorax, ve kterém vzduch vstupuje do pleurální dutiny, když se nadechnete a vrátí se, když vydechnete.

Příznaky otevřeného spontánního pneumotoraxu

S otevřeným pneumotoraxem dochází ke stálé komunikaci pleurální dutiny s atmosférickým vzduchem, uzavření perforace vede k vytvoření podtlaku v pleurální dutině. Při takzvané valvulární povaze pneumotoraxu se vdechuje vzduch, který proniká do pleurální dutiny během inhalace, při výdechu.

Následně s každým dechem vstupuje do pleurální dutiny další množství vzduchu, tlak v pleurální dutině výrazně roste a překračuje atmosférický tlak. To vede k úplnému kolapsu plic, výraznému vytěsnění mediastinu, poklesu srdečního výdeje v důsledku snížení návratu žil do srdce. Symptomy respirační a vaskulární insuficience se rychle zvyšují se spontánním pneumotoraxem, stav pacientů se postupně zhoršuje.

Otevřený pneumotorax se vyskytuje při pronikání ran na hrudi. V případě pozdního dodání lékařské péče, úmrtí na šok, může dojít k narušení srdeční činnosti.

Známky valvulárního pneumotoraxu

Nejzávažnější a nejtěžší formou onemocnění pro diagnostiku a léčbu je valvulární pneumotorax. Valvulární pneumotorax je typem otevřeného. To se liší v tom, že vzduch vstupuje do pleurální dutiny přes úzký otvor v plicní tkáni (nebo zranění hrudníku) s každým dechem, a když výdech nevyjde úplně z důvodu překrytí otvoru v pohrudnici s okolními tkáněmi tvořící ventil. V tomto ohledu vdechovaný vzduch s každým dechem vstupuje do pleurální dutiny a během výdechu vychází pouze částečně. Postupně se zvyšující tlak v pleurální dutině stlačuje plicní a velké cévy.

V některých případech je pneumatické pneumokoky pneumatické pneumokoky pumpovány přes „ventil“ pouze v jednom směru do dutiny pleurální. Tlak (napětí) v pleurální dutině se rychle zvyšuje. Tento typ pneumotoraxu se nazývá stres.

Když se tlak v dutině pleurální stává velmi vysokou, plic se úplně zhroutí, mediastinum se posouvá opačným směrem a stlačuje zdravé plíce. Někdy dochází k flotaci mediastina (tj. Pohybem při dýchání jedním nebo druhým způsobem). V této souvislosti se ohýbají velké cévy, dochází k narušení krevního oběhu a dýchání a může se vyvíjet šok.

Hlavní projevy valvulárního pneumotoraxu:

cyanóza obličeje a krku,

otok krční žíly,

někdy subkutánní emfyzém,

rozšiřování mezirebrových prostorů;

snížení krevního tlaku

Diagnóza spontánního pneumotoraxu

Během inspekce jsou zaznamenány:

vyboulení mezirebrových prostorů na rozvojové straně pneumotoraxu,

zaostávající za dechem.

S perkusí nad postiženou polovinou hrudníku, se spontánním pneumotoraxem, je slyšet krabicový zvuk a někdy i tympanitida. Dýchání na této straně je ostře oslabeno, někdy není prováděno. Bronchophony a vokální třes jsou silně oslabeny. Akumulace vzduchu v pleurální dutině se spontánním pneumotoraxem vede k posunutí srdce v opačném směru (jak je určeno perkusí), stejně jako k vynechání kopule diafragmy s posunem břišních orgánů umístěných pod membránou. S levostranným spontánním pneumotoraxem tedy není možné určit levý okraj srdce a snížená slezina je někdy hmatná. Časté jsou tachykardie a snížení krevního tlaku.

Diagnóza otevřeného pneumotoraxu

Pacient si stěžuje na dušnost, bolest v oblasti poranění. Při vyšetření je detekována rána z nože nebo střelná rána, ze které se při dýchání vydává vzduch a stříkající krev. S perkusí na postižené straně je určen vysoký zvuk bubínku, s auskultací, oslabením nebo vymizením dýchacích zvuků.

Rentgen pacienta se symptomy pneumotoraxu odhaluje stín zhroucených plic s čistým vnějším okrajem, nepřítomnost plicního vzoru na periferii.

Diagnostika pneumotoraxu ventilů

S bicí na postižené straně je stanoven vysoký zvuk bubínku s auskultací, oslabením nebo vymizením respiračního hluku, nepřítomností třesu hlasu. Při radiologickém vyšetření pacienta se symptomy valvulárního pneumotoraxu je odhalen celkový plicní kolaps, mediastinální dislokace, nízké postavení bránice, expanze mezikrstných prostorů.

Diferenciální diagnostika spontánního pneumotoraxu

Diagnóza je prováděna na základě klinických příznaků spontánního pneumotoraxu (akutní respirační selhání a hypotenze po náhlém nástupu intenzivní bolesti na hrudi), kontrolní data (známky plynu v pleurální dutině) a je ověřena rentgenovým vyšetřením hrudníku, které odhalí úplnou absenci plic na postižené straně. zdravého způsobu mediastina.

Diferenciální diagnostika symptomů spontánního pneumotoraxu se provádí pomocí:

levostranný spontánní pneumotorax rozlišuje infarkt myokardu.

Spontánní pneumotorax se liší od pneumonie a pohrudnice mnohem rychlejším rozvojem symptomů respirační a vaskulární insuficience. Kromě toho je nástup pneumonie a pohrudnice obvykle doprovázen horečkou, zimnicí a dalšími příznaky obecné intoxikace.

Konečně, s exsudativní pleurózou a pneumonií spontánního pneumotoraxového perkuse, je možné odhalit zkrácení perkusního zvuku na postižené straně, auskulturační - pleurální frikční hluk v raných stadiích onemocnění, s pneumonií - bronchiálním dýcháním a jemnými probubláváními.

Diferenciální symptomy infarktu a spontánního pneumotoraxu

Pro infarkt plic, na rozdíl od spontánního pneumotoraxu, je charakteristická akutní bolest na hrudi, která je kombinována s krátkostí dechu, cyanózou a (s embolií velké plicní tepny); obvykle časným příznakem je hemoptýza. Objektivní prohlídka plic odhalila zkrácení bicího zvuku a vlhkých rales na postižené straně. Kromě toho, v anamnéze tromboflebitida, nedávná chirurgie, srdeční onemocnění, doprovázený rozvojem fibrilace síní.

Při infarktu myokardu, na rozdíl od symptomů spontánního pneumotoraxu, je bolest častěji stlačitelná, mačká, trhá, je lokalizována za hrudní kostí, nalevo od ní, na levé lopatce, paži, na obou lopatkách, doprovázená strachem ze smrti. Bolesti při srdečním infarktu trvají celé hodiny a vzácně v prvních minutách k nim dochází akutní srdeční selhání a pokles krevního tlaku.

Tyto hrozné komplikace se často vyvíjejí několik hodin po nástupu silné bolesti v oblasti srdce. Kromě toho je dyspnoe způsobená akutním srdečním selháním levé komory během infarktu myokardu spojena především s rozvojem stagnace krve v plicním oběhu, s částečnou transudací kapalné části krve do plicní tkáně, tj. S rozvojem plicního edému, jehož závažnost může být jiné. V tomto případě dýchání obvykle probublává, a přes plíce na obou stranách, hojné, velké bubliny vlhké rales jsou slyšeny.

Vlastnosti léčby spontánního pneumotoraxu

Pacienti, zejména v případech podezření na chlopňovou povahu onemocnění, by měli být okamžitě poskytnuti. Za prvé, aby se zabránilo nástupu příznaků pleurálního šoku, měla by být léčba spontánního pneumotoraxu zmírněna. Při mírné bolesti stačí intravenózně aplikovat 2 ml 50% roztoku přípravku Analgin, s ostře vyjádřenou bolestí se subkutánně nebo intravenózně injikují narkotická analgetika (Morphine, Promedol, Pantopon). Je však třeba zvážit stupeň respiračního selhání a stav ostatních plic.

Je tedy indikováno použití narkotických analgetik při léčbě spontánního pneumothoraxu jako anti-šokových činidel, ale vyžaduje opatrnost. K potlačení kašle použijte Kodein nebo Tusupreks nebo Libeksin.

Terapie spontánního valvulárního pneumotoraxu

Pacient je podroben okamžité hospitalizaci v chirurgické nemocnici v ambulantní dopravě doprovázené lékařem nebo zdravotníkem. Po první pomoci by měl být transportován.

Zvýšení symptomů nemoci, které vede k přemýšlení o povaze chlopně pneumotoraxu, vyžaduje propíchnutí pleurální dutiny aktivním odsáváním vzduchu nebo ponechání široké jehly v pleurální dutině gumovou trubicí, jejíž druhý konec je spuštěn do nádoby s nějakým dezinfekčním roztokem.

První pomoc při spontánně otevřeném pneumotoraxu

První pomoc pro rány hrudní stěny je omezena na uložení okluzivního obvazu, hermeticky uzavírající ránu. Souběžně s tím se při léčbě otevřeného spontánního pneumotoraxu provádějí opatření k udržení funkce kardiovaskulárního a respiračního systému, anestézie a obnovení ztráty krve podáváním různých prostředků.

V nemocnici se provádí chirurgická léčba a sešívání rány hrudní stěny, následovaná neustálým odsáváním vzduchu a exsudátu, který se hromadí v pleurální dutině drenáží. V případě současného poškození plic je rozsah operace určen povahou tohoto poškození. Operace k odstranění symptomů pneumotoraxu se provádí s maximální ochranou zdravé tkáně orgánů. Na konci operace se rána také vypustí a obsah se v pooperačním období neustále odsává.

S otevřeným pneumotoraxem, komunikujícím s vnějším prostředím průduškami, poškozeným destruktivním procesem v plicích (průlom abscesu, dutina tuberkulózy, kavitární forma rakoviny), je léčba zaměřena na odstranění hlavního procesu, odvodnění pleurální dutiny s konstantním odsáváním exsudátu a vzduchu.

Při velkém defektu v průdušce a neúspěšném pokusu o narovnání plicní léčby otevřeného spontánního pneumotoraxu je bronchus dočasně zablokován speciální zátkou z pěnové gumy nebo jiného materiálu, po kterém vzduch vstupuje do pleurální dutiny a jsou vytvořeny příznivé podmínky pro zhroucené plíce. Viscerální pleura narovnané plíce během obstrukce průdušek se může spojit s parietální, což vede k eliminaci pneumotoraxu. Vyléčit základní onemocnění plic pomocí přijatých konzervativních i operačních metod.

Pneumothorax

Pneumothorax je nadměrné hromadění vzduchu mezi pleurálními listy, což vede k krátkodobému nebo dlouhodobému narušení respirační funkce plic a kardiovaskulárního selhání. Všechny případy pneumotoraxu lze přičíst jedné ze tří hlavních forem: iatrogenní (komplikace diagnostických a terapeutických manipulací), traumatické (existuje přímé spojení s traumatem kostního aparátu hrudní dutiny) nebo spontánního pneumotoraxu plic (náhlé porušení integrity viscerálního pleurálního letáku).

V situaci, kdy pleurální dutina nemá přímou komunikaci s okolním vzduchem, zůstává objem vzduchu, který vstoupil do jedné nebo obou ústních dutin v době poranění, na stejné úrovni, proto dochází k uzavřenému pneumotoraxu.

Otevřený pneumotorax se vyvíjí, když je zachována vada mezi pleurální dutinou a prostředím, v důsledku čehož se vzduch snadno hromadí mezi listy pohrudnice a je odstraněn z pleurální dutiny během dýchacích pohybů.

Valvulární pneumotorax je podobný patogenetickým mechanismům výskytu, které jsou otevřené, ale jeho hlavní rozdíl spočívá v tom, že během dýchání dochází ke změnám struktury měkkých tkání hrudníku, což vede k většímu hromadění vzduchu v pleurální dutině, než je z ní odstraněna. V počátečním stádiu se vyrovnávací mechanismy vyrovnávají s rostoucím intrapleurálním tlakem, ale v situaci, kdy hladina intrapleurálního tlaku převyšuje tlak atmosférického tlaku, dochází k intenzivnímu pneumotoraxu, který činí pacienta těžším a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Při stanovení přesné diagnózy je nutné vyhodnotit nejen objem vzduchu v pleurální dutině, ale také stupeň zhroucení plic, což výrazně ovlivňuje zhoršené respirační funkce. Kromě plicního zhroucení mohou být na postižené straně pozorovány známky hromadění tekutin nebo krve v pleurální dutině. V takové situaci se jedná o hemopneumothorax a objem léčebných opatření závisí na závažnosti onemocnění. Dalším typem pneumotoraxu je pyopneumothorax, tj. Kombinované hromadění hnisavých obsahů a vzduchu v jedné nebo obou pleurálních dutinách.

Příčiny pneumothoraxu

Každá ze tří hlavních forem pneumotoraxu se může vyvinout, když je vystavena jednomu nebo jinému etipatogenetickému faktoru nebo když jsou kombinovány.

Pneumothorax traumatické geneze je vyvolán traumatickým účinkem na orgány hrudní dutiny: střelbou a vpichem a pronikavým poraněním hrudní dutiny, tupými předměty na orgánech hrudních dutin, což způsobuje zlomeniny žeber s vytěsněnými fragmenty nebo prasknutí plicního parenchymu.

Iatrogenní charakter pneumotorax zahrnuje jednostranné nebo oboustranné hromadění vzduchu v pleurální dutině, spustil správně provádět diagnostického manipulaci (pleurální punkce poškození plicní tkáně, pleurální biopsií katetrizace prostřednictvím centrálního žilního přístupu, endoskopickou transbronchiální bioptického perforované stěně průdušek, barotraumatu, jako komplikace umělé ventilace plic).

Výskyt spontánního pneumotoraxu nemůže být vázán na žádný konkrétní etiologický faktor, jak se vyskytuje na pozadí úplného pocitu zdraví, existují však patologické stavy, které jsou v ohrožení a mohou působit jako prostředek pneumotoraxu: patologie bronchopulmonálního systému plic (chronické obstrukční plicní onemocnění, bronchiální astma, cystická fibróza, emfyzematózní bulla), plicní onemocnění infekční povahy (tuberkulóza, pneumocystická pneumonie, plicní absces), plicní intersticiální patologie (Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza, idiopatická pneumoskleróza), patologické stavy pojivové tkáně (sklerodermie, dermatomyositida, revmatoidní artritida), maligní novotvary v plicích (sarkom, centrální karcinom plic).

Existuje samostatná nosologická forma "menstruačního pneumotoraxu", jejíž projevy jsou jednoznačně závislé na nástupu menstruace a žen trpících endometriózou. Tato patologie je pozorována velmi vzácně a ve většině případů nepotřebuje specifickou diagnostiku.

Příznaky pneumothoraxu

Projevy klinických příznaků u pacienta a jejich stupeň závažnosti závisí na typu pneumotoraxu, objemu vzduchu v pleurální dutině a kompenzačních schopnostech organismu. Přítomnost nebo nepřítomnost příznaků kardiovaskulárního a respiračního selhání závisí na stupni zhroucení plic a kompresi mediastinálních orgánů.

V klasické formě je pneumotorax náhlý stav nouze charakterizovaný náhlým debutem komplexu klinických symptomů a rychlým nárůstem symptomů. První známkou pneumotoraxu je ostrá bodavá bolest v hrudi, často bez jasné lokalizace a vyzařování do ramenního pletence, krku a horní poloviny břišní dutiny. Někteří pacienti necítí výraznou bolest a stěžují si na akutní nedostatek vzduchu a potíže s dýcháním, a proto se zvyšuje frekvence a hloubka dýchacích pohybů.

Aby se snížila bolest a závažnost dechu, je pacient nucen zaujmout pozici „ležící na straně pacienta“ a omezit hloubku dýchacích pohybů, což je patognomonický příznak pneumotoraxu. Pokud existuje otevřený typ pneumotoraxu, pak je přes ránu v hrudi uvolnění zpěněné krve, které vychází s hlukem.

Stupeň manifestace symptomů pneumotoraxu přímo závisí na závažnosti plicního kolapsu, takže klasický komplex symptomů se vyvíjí při zhroucení plic (ve 40%). S malým množstvím volného plynu v pleurální dutině je pozorován pomalý latentní průběh s nevyjasněným syndromem bolesti, což výrazně ovlivňuje včasnou diagnózu onemocnění.

Při primárním objektivním vyšetření pacienta bylo zjištěno těžké blednutí sliznic a kůže, cyanóza horní poloviny těla a hlavy. Postižená polovina hrudníku vizuálně zaostává v dechovém úkonu ve srovnání s druhou polovinou a je také zaznamenána vyboulení mezichrstních prostorů na straně předpokládaného pneumotoraxu.

Traumatický pneumotorax je často doprovázen rozšířením ovzduší v mezisvalovém a podkožním prostoru hrudníku a krku, a proto existují známky subkutánního emfyzému (zvýšení objemu měkkých tkání, křupavý účinek na palpaci).

Pečlivě provedený perkusní zákrok a auskultace plic ve 100% případů může spolehlivě stanovit diagnózu "pneumotoraxu". Během perkuse se tedy na postižené polovině hrudníku stanoví prázdný boxovaný zvuk, protože vodivost zvuku ve vzduchu je velmi dobrá, zatímco auskulturní vezikulární dýchání je zcela nepřítomné nebo ostře oslabené.

Podezřelý pneumotorax je absolutním důvodem pro jmenování pacienta na rentgen orgánů hrudní dutiny, protože tento způsob vyšetření je považován za nejlepší při diagnostice přítomnosti vzduchu v pleurálních dutinách. Je nezbytné provádět rentgenové snímky ve stoje a v laterální poloze. Skalogické příznaky pneumotoraxu jsou přítomnost volného plynu v pleurální dutině, pokles objemu plic na postižené straně a v případě intenzivního pneumotoraxu jsou mediastinální struktury posunuty na zdravou stranu.

S omezeným množstvím vzduchu v pleurální dutině je nutné provádět počítačovou tomografii, která vám umožní diagnostikovat nejen omezený pneumotorax, ale také příčinu jeho výskytu (tuberkulózní dutina, emfyzematózní býk, plicní onemocnění, doprovázená intersticiální patologií).

Je třeba mít na paměti, že během dne po rozvoji pneumotoraxu může být pleurální reakce spojena ve formě pleurie, která se projevuje zvýšením tělesné teploty, bolestí na hrudi při dýchání a pohybem. Následně se zvyšují jevy respiračního selhání v důsledku vývoje adheze v pleurálních dutinách, což brání vyhlazení plicní tkáně.

Spontánní pneumotorax

Frekvence výskytu spontánního typu pneumotoraxu je 3 až 15 případů na 100 000 obyvatel. Rizikovou skupinou pro toto onemocnění jsou mladí muži s astenickou postavou, kteří mají špatné návyky ve formě kouření a zneužívání alkoholu.

Předpokládá se, že primární spontánní pneumotorax se vyvíjí v případě úplné nepřítomnosti patologických změn v plicích, ale četné randomizované studie využívající video torakoskopii a počítačovou tomografii dokazují přítomnost subpleurálně umístěného emfyzematózního býka v 90% případů.

Mechanismus pronikání volného plynu do pleurální dutiny v primárním pneumotoraxu spočívá v tom, že se nejprve objeví zánětlivé změny v malém dýchacím ústrojí, v důsledku čehož vzduch přítomný v bullách proniká do plicní intersticiální tkáně. Kvůli nárůstu tlaku se vzduch rychle pohybuje směrem ke kořenům plic a přes mediastinální parietální pleuru vniká do pleurální dutiny.

Klinické symptomy v primárním spontánním pneumotoraxu se objevují na pozadí úplného pocitu zdraví a spočívají v prvním výskytu syndromu akutní bolesti, který přetrvává v prvních dnech onemocnění, po kterém zůstává jen krátká dechová ztráta. Výskyt tachykardie, výrazná cyanóza horní poloviny hrudníku, svědčí o vývoji intenzivního pneumotoraxu.

Ve většině případů se vyvíjí omezený pneumotorax, který nevyžaduje specifickou léčbu a je vyřešen nezávisle. Podíl recidivujícího primárního spontánního pneumotoraxu představuje 30% případů a zpravidla půl roku mezi první epizodou a relapsem neprochází.

Sekundární spontánní pneumotorax je charakterizován agresivnějším a závažnějším průběhem, jak se vyskytuje na pozadí plicního nebo kardiovaskulárního onemocnění. Frekvence sekundárního spontánního pneumotoraxu je 2-5 případů na 100 000 obyvatel a rizikovou skupinou jsou starší lidé trpící chronickým plicním onemocněním.

Hlavním diagnostickým znakem v této situaci je přítomnost bolesti na hrudi a dušnosti, i když v některých případech jsou klinické projevy spíše vzácné. Recidivy tohoto onemocnění jsou pozorovány ve 40% případů. Symptomy pneumotoraxu se vyskytují po nadměrné fyzické aktivitě nebo emočním napětí. V jedné nebo obou polovinách hrudníku je ostrá dýka, doprovázená obtížným dýcháním a suchým kašlem.

V situaci, kdy dochází k valvulárnímu pneumotoraxu, se postupně zvyšuje dechová ztráta dechu až do apnoe, asymetrie hrudníku je pozorována v důsledku nárůstu strany léze, často dochází ke ztrátě vědomí v důsledku rostoucí hypoxie a hyperkapnie. Pokud vzduch vstupuje pomalu do pleurální dutiny a nejsou žádné známky respirační a kardiovaskulární insuficience, syndrom bolesti není příliš výrazný a pneumotorax někdy probíhá zcela asymptomaticky.

Charakteristickým rysem objektivního vyšetření pacienta s valvulárním pneumotoraxem je přítomnost tympanického zvuku během perkuse a snížení hlasové chvění na postižené straně. Hranice perkusí srdeční otupenosti jsou sníženy as uzavřeným intenzivním pneumotoraxem dochází k posunu hranic srdeční otupenosti v opačném směru.

Další metodou výzkumu nezbytnou pro diagnostiku spontánního pneumotoraxu je radiografie ve standardních projekcích, stejně jako lateroskopie, která umožňuje diagnostikovat i malé množství volného plynu. V situaci, kdy dochází k hromadění velkého množství vzduchu v levé pleurální dutině, je diagnóza obtížná, protože klinické projevy a změny v záznamech EKG mohou simulovat akutní infarkt myokardu. V tomto případě se pacientovi doporučuje určit specifické troponiny, jejichž hladina se zvyšuje s akutní koronární insuficiencí.

Pro objasnění typu spontánního pneumotoraxu se doporučuje provést pleurální punkci manometrií. Pro uzavřený typ pneumotoraxu jsou charakteristické jak nízko-negativní, tak i slabě pozitivní hladiny intrapleurálního tlaku (od -3 cm do vody do +4 cm.v.). Otevřený spontánní pneumotorax je doprovázen intrapleurálním tlakem blízkým nule. Při spontánním pneumotoraxu ventilu je pozorován prudce pozitivní intrapleurální tlak s progresivním vzrůstem.

V případě hydropneumothoraxu musí být pleurální punktát vyšetřen na přítomnost specifických patogenů a také na stanovení buněčné kompozice. V případě chlopňového pneumotoraxu se doporučuje video-asistovaná torakoskopie, která umožňuje spolehlivě určit velikost a umístění pleurální píštěle.

Samostatně by měl být zvážen výskyt spontánního pneumotoraxu u novorozence jako důsledek zvýšení intrabronchiálního tlaku v době první inhalace, doprovázený nerovnoměrným vyrovnáním plicní tkáně. U starších dětí je výskyt příznaků spontánního pneumotoraxu nejčastěji spojován se zvýšeným tlakem v lumenu průdušek při nemocech, jako je černý kašel, astma astmatu a aspirace cizích těles. Je třeba mít na paměti, že výskyt spontánního pneumotoraxu u dětí může být vyvolán rupturou kongenitálních retenčních cyst nebo býků.

Klinický komplex pneumotoraxu v dětství se prakticky neliší od dospělosti, ale je charakterizován rychlým nárůstem symptomů a výrazným křečovitým syndromem, což často ztěžuje včasnou diagnostiku základního onemocnění.

Operační přínosy v dětství se používají jen zřídka, za předpokladu spolehlivě diagnostikované malformace plic nebo porušení integrity stěn průdušek a jícnu.

První pomoc Pneumothorax

První nouzová léčba jakéhokoliv typu pneumothoraxu není jen použití lékové terapie, ale také dodržování určitého režimu. Pacient musí v první řadě zajistit kompletní duševní a fyzický odpočinek v ortostatické poloze a v takové pozici je nutné být urychleně hospitalizován sanitkou do chirurgické nemocnice.

Začátek resuscitace by měl být proveden v sanitce. Pokud se pneumotorax vyvíjí v důsledku poranění hrudníku a je doprovázen krvácením, je nutné na povrch rány umístit těsnící obvaz a naléhavě zahájit kardiovaskulární léčbu: Cordiamin v dávce 2 ml nebo 1% Mezaton 1 ml subkutánně; intravenózní podání přípravku Korglikon 0,06% 1 ml v 10 ml isotonického roztoku chloridu sodného; Subkutánně 10% sulfocamphokainu 3 ml.

Pro anestezii se doporučuje podání Baralginu 5 ml intravenózně a v případě potřeby 2% roztok Promedolu 1 ml s 1% roztokem Dimedrolu 2 ml intravenózně.

V situaci, kdy dochází k těžké hypoxii a hyperkapnii, se doporučuje použití kyslíkové terapie se směsí "smíchového plynu" a kyslíku.

Léčba pneumotoraxem

Po provedení první nouzové péče je pacient hospitalizován v chirurgické nemocnici. Objem léčebných opatření prováděných v případech podezření na pneumotorax přímo závisí na typu pneumotoraxu a na přítomnosti souběžné patologie.

V případě omezeného pneumotoraxu bez známek komprese mediastinálních orgánů je vhodné zapojit se do čekající konzervativní terapie s plným fyzickým a psycho-emocionálním odpočinkem a odpovídající anestézií (2% roztok Omnoponu 2 ml subkutánně).

Adekvátní terapie kyslíkem byla doporučena pro všechny pacienty s diagnózou pneumotoraxu bez ohledu na parametry složení krevního plynu, protože četné randomizované studie dokazují příznivý účinek této metody léčby na řešení pneumotoraxu. Je třeba mít na paměti, že při provádění kyslíkové terapie se doporučuje, aby pacienti trpící chronickým plicním onemocněním sledovali složení plynu v krvi, aby se zabránilo vzestupu příznaků hyperkapnie.

Indikace pro produkci urgentní pleurální punkce v přednemocničním stádiu jsou: zvýšení dušnosti a závažná hypotenze způsobená kompresí struktur mediastinu vzduchem přítomným v pleurální dutině. Pasivní aspirace, ke které dochází při pleurální punkci, v 50-70% vede k úplnému vyhlazení zhroucených plic a zlepšení stavu pacienta.

Pacienti starší 50 let s opakovaným průběhem pneumotoraxu raději nepoužívají prostou pleurální punkci, ale spíše zavádějí drenážní trubku a provádějí aktivní odsávání vzduchu.

Malý defekt viscerální pleury (do 2 mm) může být utěsněn laserem a diatermickou koagulací. V případě, kdy je defekt pleurálního listu velký, existuje možnost jeho samočinného uzavření během instalace drenážní trubky během prvních 2 dnů.

Jako profylaktická léčebná metoda je široce používána pleurodéza, ve které je tetracyklinový prášek izolován do pleurální dutiny, což podporuje fúzi pleurálních listů.

Operace pneumotoraxu

V situaci, kdy je v pleurální dutině velké množství vzduchu, je u pacienta prokázáno, že má malý chirurgický zákrok - zavedení drenáže v pleurální dutině pomocí zařízení Bobrov pro realizaci pasivní aspirace. Tento návod k obsluze nevyžaduje specifickou přípravu pacienta a může být proveden i v přednemocniční fázi lékařem sanitky ze zdravotních důvodů.

Tato manipulace se provádí v sedě za lokální anestézie za použití 0,5% roztoku novokainu v množství 20 ml subkutánně v promítání druhého mezirebrového prostoru podél středoklavikulární linie. Po adekvátní anestezii provede chirurg řez na povrchových měkkých tkáních a vloží speciální lékařský nástroj „trokar“, do kterého je do pleurální dutiny vložena drenáž s fixací kůže. Kvalita odsávání vzduchu je do značné míry ovlivněna průměrem zvolené drenážní trubky. V situaci, kdy je traumatický pneumotorax, by tedy měla být upřednostňována drenážnější trubice o větším průměru. Konec drenážní trubky je spuštěn do plechovky Bobrov, čímž je zajištěna pasivní aspirace. V situaci, kdy je pasivní aspirace neúčinná, je vhodné použít odsávačku pro odsávání vzduchu z pleurální dutiny.

Při provádění odvodnění pleurální dutiny je nutné striktně dodržovat všechna pravidla pro její aplikaci, protože tato manipulace má širokou škálu možných komplikací (subkutánní a intermuskulární emfyzém, průnik do srdce a plic a infekce pleurální dutiny). Jako rehabilitace pleurální dutiny se používá intrapleurální aplikace anestetik. Indikace pro odstranění pleurální drenáže je úplné vyhlazení plicní tkáně a nepřítomnost příznaků přítomnosti volného plynu v pleurální dutině, potvrzené rentgenovým zářením.

Pokud má pacient příznaky traumatického pneumotoraxu, doprovázený rozsáhlým poškozením plicní tkáně, je mu ukázán urgentní chirurgický zákrok, který zahrnuje sešívání defektu plicní tkáně, zastavení krvácení, sešívání měkkých tkání hrudníku po vrstvě a zavedení drenážní trubice.

Recidivující spontánní pneumotorax je důvodem pro provedení diagnostického a terapeutického zobrazování pacienta, během něhož je pacientovi zaveden thorakoskop prostřednictvím endoskopického přístupu, který umožňuje vizualizaci přítomnosti plicních bulli a jejich následné odstranění.

Mezi hlavní úkoly operativní metody léčby pneumotoraxu patří: resekce existujících bulózních změn v plicích, provedení pleurodézy. Pro aplikaci chirurgie by mělo být jasné zdůvodnění. Tedy absolutní indikace pro použití rozsáhlé thorakotomií jsou následující: Absence účinku léčby a použití vypouštění pohrudniční dutinu po dobu sedmi dnů, příznaky bilaterální spontánního pneumotoraxu, výskyt spontánních gemopnevmotoraksa, recidivující kursu pneumotorax ani po použití chemického pleurodézy, výskytu pneumotoraxu jako profesionální onemocnění v potápěči.

V rehabilitačním období po chirurgické léčbě musí pacient dodržovat přísný režim pro ukončení kouření, vyhnout se nadměrné fyzické aktivitě a odmítnout letět letadlo po dobu 1 měsíce.

Účinky pneumothoraxu

Ve většině případů má pneumotorax příznivé prognózy týkající se obnovení zdravotních a pracovních schopností za předpokladu, že je včas poskytnuta odpovídající zdravotní péče a jsou k dispozici dostatečná rehabilitační opatření.

Letální výsledek onemocnění se vyskytuje pouze s extenzivním pneumotoraxem, který je spojen s centrální hemodynamickou poruchou a těžkou hypoxií, stejně jako s přidáním komplikací pneumotoraxu.

Po pneumotoraxu je možné vyvinout exsudativní pohrudnice, tj. Hromadění tekutiny v pleurální dutině a při připojení infekčního zánětu - pleurální empyému. Empyema je nebezpečná choroba, protože v případě jejího výskytu existuje riziko vzniku septického stavu.

Traumatický pneumotorax je v 50% případů doprovázen hromaděním krevních sraženin v pleurálních dutinách a rozvojem hemopneumothoraxu, který je nebezpečný pro život pacienta, neboť je doprovázen rozvojem kardiovaskulární insuficience a výrazným anemickým syndromem.

Prodloužený kolaps plic, ke kterému dochází při intenzivním pneumotoraxu, je doprovázen porušením plicní pneumizace a rozvojem městnavého zápalu plic. Tento stav vyžaduje nejen okamžité nasávání vzduchu, ale i jmenování masivní antibiotické terapie.

Další častou komplikací pneumotoraxu je rozvoj plicního edému v důsledku intenzivní edematizace plic po dlouhodobém kolapsu. Tento stav je rychle zastaven předepsáním diuretik v odpovídající dávce za předpokladu, že podporuje kardiovaskulární léčbu.

Spontánní pneumotorax

Spontánní pneumotorax je patologický stav charakterizovaný náhlým porušením integrity viscerální pleury a průtokem vzduchu z plicní tkáně do pleurální dutiny. Vývoj spontánního pneumotoraxu je doprovázen akutní bolestí na hrudi, dýchavičností, tachykardií, bledostí kůže, akrocyanózou, subkutánním emfyzémem, touhou pacienta k nucené pozici. Pro primární diagnózu spontánního pneumotoraxu se provádí plicní radiografie a diagnostická pleurální punkce; Pro stanovení příčin onemocnění je nutné provést hloubkové vyšetření (CT, MRI, torakoskopie). Léčba spontánního pneumotoraxu zahrnuje drenáž pleurální dutiny s aktivní nebo pasivní evakuací vzdušných, asistovaných nebo torakoskopických zákroků (pleurodéza, odstranění bullae, resekce plic, pulmonektomie atd.).

Spontánní pneumotorax

V klinické pulmonologii je spontánní pneumotorax chápán jako idiopatický, spontánní pneumotorax, nesouvisející s traumatickými nebo iatrogenními terapeutickými a diagnostickými intervencemi. Spontánní pneumotorax je statisticky častější u mužů a převažuje mezi lidmi v produktivním věku (20-40 let), což určuje nejen zdravotní, ale i společenský význam problému. Pokud traumatický a iatrogenní pneumotorax jasně ukazuje kauzální vztah mezi onemocněním a vnějším vlivem (trauma hrudníku, propíchnutí pleurální dutiny, katetrizace centrálních žil, thoracocentéza, pleurální biopsie, barotrauma atd.), V případě spontánního pneumotoraxu takováto podmíněnost neexistuje. Volba adekvátní diagnostické a léčebné taktiky je tedy předmětem zvýšené pozornosti pulmonologů, hrudních chirurgů a TB specialistů.

Důvody

Primární spontánní pneumotorax se vyvíjí u jedinců, kteří nemají klinicky diagnostikovanou plicní patologii. Při provádění diagnostické video torakoskopie nebo torakotomie v této kohortě pacientů v 75-100% případů se však zjistí subpleurálně lokalizovaná emfyzematózní bullae. Vztah mezi frekvencí spontánního pneumotoraxu a konstitučním typem pacientů je zaznamenán: onemocnění se často vyskytuje u tenkých mladých lidí. Kouření zvyšuje riziko vzniku spontánního pneumotoraxu až 20krát.

Sekundární spontánní pneumotorax může vyvinout na pozadí širokého spektra onemocnění plic (COPD, cystická fibróza, astma), infekce dýchacích cest (pneumonie pneumonie, absces plic, tuberkulóza), intersticiální plicní onemocnění (Boeck je sarkoidu, plicní fibrózy, Lymfangioleiomyomatóza, Wegenerova granulomatóza), systémových onemocnění (revmatoidní artritida, sklerodermie, Marfanův syndrom, ankylozující spondylitida, dermatomyositida a polymyositida), maligní novotvary (sarkom, rakovina plic). V případě průniku do pleurální dutiny plicního abscesu se vyvíjí pyopneumothorax.

Mezi relativně vzácné formy spontánního pneumotoraxu patří menstruační a neonatální pneumotorax. Menstruační pneumotorax je etiologicky asociován s hrudní endometriózou a vyvíjí se u mladých žen v prvních dvou dnech od nástupu menstruace. Pravděpodobnost recidivy menstruačního pneumotoraxu, a to i na pozadí konzervativní léčby endometriózy, je asi 50%, takže bezprostředně po stanovení diagnózy, aby se zabránilo opakovaným epizodám spontánního pneumotoraxu, může být provedena pleurodéza.

Novorozenecký pneumotorax - spontánní pneumotorax novorozenců se vyskytuje u 1-2% dětí, 2krát častěji u chlapců. Patologie může být spojena s problémy plicní expanze, syndromu respirační tísně, prasknutí plicní tkáně během mechanické ventilace a plicních vývojových defektů (cysty, bully).

Patogeneze

Závažnost strukturálních změn závisí na době, která uplynula od nástupu spontánního pneumotoraxu, přítomnosti počátečních patologických poruch v plicní a viscerální pleuře, dynamice zánětlivého procesu v pleurální dutině.

Ve spontánním pneumotoraxu existuje patologická plicní pleurální zpráva, která způsobuje, že vzduch vstupuje a akumuluje se v pleurální dutině; částečné nebo úplné zhroucení plic; vysídlení a flotace mediastina.

Zánětlivá reakce se vyvíjí v pleurální dutině 4-6 hodin po epizodě spontánního pneumotoraxu. Vyznačuje se hyperemií, injekcí pleurálních cév, tvorbou malého množství serózního exsudátu. Během 2-5 dnů vzrůstá otoky pleury, zejména v oblastech jejího kontaktu s pronikaným vzduchem, zvyšuje se množství výpotku a fibrin padá na povrch pohrudnice. Progresi zánětlivého procesu je doprovázena růstem granulací, fibrózní transformací vysráženého fibrinu. Sbalené plíce jsou fixovány ve stlačeném stavu a nejsou schopny rovnání. V případě hemothoraxu nebo infekce se v průběhu času vyvíjí pleurální empyém; možné vytvoření bronchopleurální píštěle, která podporuje průběh chronického pleurálního empyému.

Klasifikace

Podle etiologického principu rozlišujeme primární a sekundární spontánní pneumotorax. Primární spontánní pneumotorax je indikován v nepřítomnosti údajů pro klinicky významnou plicní patologii. Vznik sekundárního spontánního pneumotoraxu se objevuje na pozadí asociovaných plicních onemocnění.

V závislosti na stupni kolapsu plic jsou izolovány částečné (malé, střední) a celkové spontánní pneumotoraxy. Při malém spontánním pneumotoraxu plíce klesají o 1/3 počátečního objemu, v průměru o 1/2, s celkovým objemem více než polovinou.

Podle stupně kompenzace respiračních a hemodynamických poruch doprovázejících spontánní pneumotorax byly identifikovány tři fáze patologických změn: fáze stabilní kompenzace, fáze nestabilní kompenzace a fáze dekompenzace (nedostatečná kompenzace).

  • Fáze přetrvávající kompenzace je pozorována se spontánním pneumotoraxem malého a středního objemu; je charakterizována absencí známek respirační a kardiovaskulární insuficience, VC a MVL jsou sníženy na 75% normy.
  • Fáze nestabilní kompenzace odpovídá kolapsu plic více než 1/2 objemu, rozvoji tachykardie a dušnosti během cvičení, významnému poklesu indexů vnějšího dýchání.
  • Fáze dekompenzace se projevuje dyspnoe v klidu, těžkou tachykardií, mikrocirkulačními poruchami, hypoxemií, poklesem respiračních funkcí o 2/3 nebo více normálních hodnot.

Symptomy spontánního pneumotoraxu

Charakterem klinických příznaků je typická varianta spontánní pneumotoraxové a latentní (erasované) varianty. Typická klinika spontánního pneumotoraxu může být doprovázena mírnými nebo násilnými projevy.

Ve většině případů se primární spontánní pneumotorax rozvíjí náhle, mezi plným zdravím. Již v prvních minutách nemoci jsou v odpovídající polovině hrudníku zaznamenány ostré bodnutí nebo mačkání bolestí, akutní dušnost. Závažnost bolesti se liší od mírné až velmi intenzivní. Zvýšená bolest nastává, když se snažíte zhluboka nadechnout, kašel. Bolest se šíří do krku, ramene, paže, břicha nebo dolní části zad. Během 24 hodin se syndrom bolesti zmenšuje nebo úplně vymizí, i když spontánní pneumotorax není vyřešen. Pocity dýchacího nepohodlí a nedostatek vzduchu se objevují pouze během cvičení.

Při rychlých klinických projevech spontánního pneumotoraxu se velmi prudce projevuje bolestivý záchvat a dušnost. Může se objevit krátkodobé mdloby, bledost kůže, akrocyanóza, tachykardie, strach a úzkost. Pacienti si sami šetří: omezují pohyb, zaujmou polosedací pozici nebo leží na nemocné straně. Subkutánní emfyzém, crepitus v krku, horních končetinách a trupu se často vyvíjí a postupně se zvyšuje. U pacientů se sekundárním spontánním pneumotoraxem je onemocnění vzhledem k omezeným rezervám kardiovaskulárního systému závažnější.

Komplikace

Mezi komplikované varianty průběhu spontánního pneumotoraxu patří vývoj intenzivního pneumotoraxu, hemotoraxu, reaktivní pleurózy a jednostupňového bilaterálního pulmonálního kolapsu. Akumulace a dlouhodobá přítomnost infikovaného sputa ve zhroucených plicích vede k rozvoji sekundární bronchiektázy, opakovaným epizodám aspirační pneumonie u zdravých plic, abscesů. Komplikace spontánního pneumotoraxu se vyvíjejí ve 4-5% případů, ale mohou představovat ohrožení života pacientů.

Diagnostika

Vyšetření hrudníku odhaluje hladkost mezirebrového prostoru, omezení respirace dýchacích cest na straně spontánního pneumotoraxu, subkutánní emfyzém, otok a dilataci krčních žil. Na straně zhroucených plic dochází k oslabení vokálního třesu, tympanitidě během bicí, s auskultací - absencí nebo prudkým oslabením respiračního hluku.

Významnou roli v diagnostice mají radiační metody: radiografie a fluoroskopie hrudníku, které nám umožňují odhadnout množství vzduchu v pleurální dutině a stupeň zhroucení plic v závislosti na prevalenci spontánního pneumotoraxu. Kontrolní rentgenová vyšetření se provádějí po jakékoliv lékařské manipulaci (propíchnutí nebo odvodnění pleurální dutiny) a umožňují vyhodnotit jejich účinnost. V budoucnu se pro stanovení příčiny spontánního pneumotoraxu používá CT s vysokým rozlišením nebo MRI plic.

Vysoce informativní metodou používanou v diagnostice spontánního pneumotoraxu je torakoskopie. V procesu výzkumu je možné identifikovat subpleurální bulle, nádorové nebo tuberkulózní změny na pohrudnici, provést biopsii materiálu pro morfologický výzkum.

Spontánní pneumotorax latentního nebo erasovaného průběhu musí být odlišen od obří bronchopulmonální cysty a diafragmatické hernie. V tomto případě pomáhá rentgen rentgenového jícnu diagnostikovat.

Léčba spontánního pneumotoraxu

Lékařské standardy vyžadují co nejrychlejší evakuaci vzduchu nahromaděného v pleurální dutině a dosažení vyhlazení plic. Obecně uznávaným standardem je přechod z diagnostické taktiky na léčbu. Příjem vzduchu v procesu thorakocentézy je tedy indikací pro odvodnění pleurální dutiny. Pleurální drenáž je ustavena ve druhém mezirebrovém prostoru v midklavikulární linii a pak se připojuje k aktivní aspiraci.

Zlepšení průchodnosti průdušek a evakuace viskózního sputa usnadňují vyhlazení plic. Pro tento účel se provádí terapeutická bronchoskopie (bronchoalveolární laváže, tracheální aspirace), inhalace s mukolytiky a bronchodilatátory, dechová cvičení, kyslíková terapie.

Pokud během 4–5 dnů není plíce narovnáno, pokračujte chirurgickou taktikou. Může se jednat o torakoskopickou diatermokoagulaci býka a adhezí, eliminaci bronchopleurálních píštělí, provádění chemické pleurodézy. S opakovaným spontánním pneumotoraxem může být v závislosti na příčinách a stavu plicní tkáně indikována atypická marginální resekce plic, lobektomie nebo dokonce pneumonektomie.

Předpověď

V primárním spontánním pneumotoraxu je prognóza příznivá. Obvykle je možné dosáhnout vyhlazení plic minimálně invazivními způsoby. U sekundárního spontánního pneumotoraxu se u 20–50% pacientů objevují recidivy onemocnění, které určují potřebu odstranit hlavní příčinu a vybrat aktivnější taktiku léčby. Pacienti podstupující spontánní pneumotorax by měli být monitorováni hrudním chirurgem nebo pulmonologem.