Purulentní pohrudnice

Faryngitida

Léčba. Přijaté metody léčby pacientů s hnisavou pleurózou by měly být rozděleny na aspirační a operativní; ty a další jsou nutně prováděny na pozadí antibakteriální a regenerační terapie.

Při léčbě pacientů s akutním empyémem pohrudnice (včetně komplikovaných bronchopleurální píštělí) jsou intrapleurální hermetické punkce s pravidelným odsáváním hnisavého exsudátu (s intervalem 1-2 dnů) a zavedením antibakteriálních léčiv do pleurální dutiny a intramuskulárně metodou volby. Slibné za léčbu akutní purulentní pleuritida různé kortikosteroidy podle intrapleurální podávání hydrokortizonu [Proshek, Valharzh (A. Prosek, J. Valchář)], prednizolontrimetilatsetata, ultrakortenola [Junker, Kharazia (E. Junker, N. Harazim)] v kombinaci s antibiotiky nebo tím, že pacientům je podán prednison a další [G. de Camp (G. De Camp) a další]. Léčba kortikosteroidy u pacientů s tuberkulózním empyémem v kombinaci se streptomycinem, PAS a dalšími (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov; P.A. Tepper a další) se ukázala jako účinná. Pokud se tato metoda ukáže jako neúčinná, je nutné přejít na permanentní aktivní aspiraci, upravit odsávací drenáž (viz) a pokračovat v zavádění antibiotik.

Uzavřená léčba pomocí pasivní aspirace s použitím Bulauho drenážního sifonu nebo jeho modifikace se používá stále méně a méně, protože hermetičnost pleurální dutiny je v následujících 3–8 dnech narušena a hnisavý exsudát je vypuzován mimo trubku, ohrožující hnis v měkkých tkáních prsu, tvořící hrudní píštěle a přechod akutní empyému na chronickou pleuru. Použití drenážního sifonu je odůvodněno pouze jako dočasné opatření v případě akutního intenzivního pyopneumothoraxu (v případě průniku plicních abscesů apod.), Pokud není možné stanovit aktivní aspiraci a vpichy nemají žádný účinek.

Otevřená drenáž pleurálního empyému s tamponádou olej-balsamik podle AV Višnevského je plně indikována u těžkých pacientů s těžkou hnisavou intoxikací jako posledním stadiu nouzové torakotomie. Pleurální dutina je otevřena resekcí dvou (VIII a IX) nebo tří (také VII) žeber, mezi zadní axilární a lopatkovou linií (viz Chest, operace). V případě velkých empyemů by měla být část hnisu před otevřením pohrudnice odsáta, aby nedošlo k nebezpečnému pohybu mediastinálních orgánů rychlým vyprázdněním dutiny. Tamponáda olej-balsamik (viz olejové balsamické obvazy), přispívající k odmítnutí pyogenní membrány ze stěn empyému a čištění dutiny, významně snižuje hnisavou intoxikaci a také umožňuje poněkud snížit velikost dutiny v důsledku částečného narovnání stlačených plic.

Nejobtížnější volbou je metoda chirurgické léčby chronických pleurálních empyémů. Zásadní význam má vyhodnocení dat charakterizujících stav zhroucených plic, hemodynamiky, dýchání a dalších systémů. Navzdory vysoké účinnosti izolované pleurectomie, tj. Excize parietální a viscerální pleury, která tvoří stěny reziduální dutiny, je široké využití těchto intervencí omezeno častou možností kombinovaných primárních nebo sekundárních lézí kolapsu plic u pacientů s pleurální empyémem. Poněkud větší mortalita a méně funkční efekt po odstranění pohrudnice v kombinaci s částečnou nebo úplnou resekcí nemocných plic (tito pacienti jsou klinicky nejtěžší kontingent a velikost intervence je určena rozsáhlou lézí) neubírá na hodnotě těchto operací; jsou jediným léčebným opatřením, které radikálně eliminuje tyto pacienty ze zdroje neustálé infekce a intoxikace.

Různé varianty thoracoplasty (vidět hrudník), včetně v chronické hnisavé pleurii, v kombinaci se svalovou plasty zbytkové dutiny by neměly konkurovat radikálním operacím. Jejich použití je opodstatněné spíše jako nucené opatření ve stadiích léčby pooperačních bronchopleurálních komplikací (někdy v kombinaci s pleurectomií) a pro uzavření dezinfikované reziduální dutiny po otevřené léčbě empyému podle A. V. Vishnevského.

Příprava pro operace s uzavřeným chronickým empyémem zahrnuje povinný průběh hermetických punkcí s lokálním a obecným použitím vhodných antibiotik pro předběžnou dezinfekci dutiny empyému. Pokud je empyém dobře vyprázdněn přes vnější píštěl, používá se pro injekce antibiotik píšťalka. Je také nutné použít opakované transfúze krve jedné skupiny (celkem ne méně než 1 litr), vitaminové terapie atd.; ve fázi remise procesu jsou dechová cvičení velmi cenná. Jsou-li tito pacienti identifikováni s možnými endokrinními poruchami podle typu nadledvinové insuficience, jsou v průběhu operace a bezprostředním pooperačním období uvedeny speciální přípravky s kortizonem a následná hormonální terapie.

Operační technika pro izolovanou pleurektomii a další radikální operace tohoto typu s resekcí části nebo celého plic je popsána LK Bogushem, N. I. Bondarem, N. I. Gerasimenkem apod. Vzhledem k velkému traumatu těchto a kostně-plastických intervencí u pacientů s chronickým onemocněním pleura je nejvhodnější pro použití s ​​intubací a v přítomnosti zející bronchopleurální píštěle oddělená endobronchiální anestézie s předběžnou speciální premedikací. V souvislosti s nevyhnutelným krvácením tkání v místech pleurolýzy za účelem hemostázy a naplnění ztráty krve je nutné během operace transfuzovat až 1 litr konzervované jednobuněčné krve.

Pro produkci izolované pleurektomie pro chronickou pleurální empyém se obvykle používá laterálně laterální přístup s subperiostální resekcí žeber V nebo VI a vyříznutím 2-3 cm v oblasti hrdel sousedních žeber. Po odstranění odpovídajícího žebra a disekce jeho postranního periostu se parietální pleura tupě odlupuje. Je nesmírně důležité vstoupit do volnější vrstvy subpleurálního vlákna (zóna pleurectomy podle LK Bogush). V případě potřeby je nutné použít řezné nástroje (nůžky s dlouhými mosazemi, speciální skalpel G. M. Kagalovského, nebo pleurální disorektor, LK Boguš a G. M. Kagalovský). Největší obtíže vznikají při výběru pleury z adheze na membránu a v oblasti přechodu; klíčovou fází operace je také výběr kopule pohrudnice. V této oblasti by mělo být provedeno tupé oddělení s lžičkovitým dezintegračním činidlem a v případě velkých obtíží ponechte část stěny sáčku pevně přilnutou k subklavickým nádobám. Maximální opatrnost je nutná také v oblasti nervů nervů a nepárových žil. Po podélné disekci přechodného záhybu pleurálních listů na úrovni krku žeber pod kontrolou prstu (vzhledem k blízkosti cév kořene plic a aorty vlevo) je jemně exfoliována viscerální stěna pleurální hnisavé dutiny; Současně je tento držen a utažen pevnou svorkou S. I. Fedorov. Pokud jsou stěny sáčku stejně husté jako pancéřování, měli byste použít upínací kleště G. M. Kagalovského (1958) nebo N. S. Gorkinu et al. (1961), které bezpečně drží pleurální vak bez zranění jeho zdí. V difúzním klíčení s jizevnatou tkání hrudní stěny a plic není vždy možné rozlišovat zónu pleurectomie, která nutí chirurgy, aby prováděli pleurectomii v částech, to znamená, že se jedná o hrudkování. Pro zajištění hemostázy se spolu s konstantní transfuzí krve během zákroku používají obklady s horkým fyziologickým roztokem. Je velmi důležité zajistit, aby plíce byly během operace plně expandovány, čehož lze dosáhnout uvolněním zhroucených plic z trhlin, sklopením záhybů a zničením adheze mezi jednotlivými úseky.

Při izolovaném odstranění pleurálního sáčku (a pleurektomii v kombinaci s částečnou resekcí plic) je v časném pooperačním období aktivní odsávání obsahu z místa po resekci přes drenáže spojené s odsáváním vodního paprsku (s nejméně 30-ti denním podtlakem). -40 mmHg.). Metodické provádění takového tlakového režimu je jedním z nejdůležitějších stadií léčby těchto pacientů, což umožňuje dosáhnout dobrého klinického a funkčního účinku operace. Velký význam má také provádění respirační gymnastiky od 2. do 4. dne po zákroku.

Analýza bezprostředních a dlouhodobých výsledků chirurgické léčby pacientů s pleurální empyémem naznačuje, že nejslibnější jsou radikální operace na pohrudnici, zejména při léčbě chronických forem. Vzhledem k tomu, že tato patologie je často kombinována s lézí odpovídajících plic, mělo by být širší využití moderních metod funkční a klinické diagnostiky pro objektivní posouzení stavu pacienta a racionálního stanovení velikosti intervence.

JMedic.ru

Purulentní pohrudnice, která může být také nazývána „pleurální empyém“ nebo „pyothorax“, je variantou exsudativní pleurózy, výtoku, ve kterém jsou hnisavé masy. Hnis se nazývá výpotek, který ve velkém množství obsahuje fragmenty mrtvých bílých krvinek - leukocytů a patogenních mikroorganismů. Má hustou strukturu a bílou a žlutou barvu.

Obrázek diagram pleurální dutiny v normální a hnisavé pleurii.

Akutní hnisavý pleurismus je charakterizován rychlou akumulací hnisu v pleurální dutině, jeho účinky na tělo - intoxikací a rozvojem respiračního selhání, které může být také kombinováno s příznaky srdečního selhání.

Vznik empyému pleury

Hnisavá pohrudnice je obvykle izolována jako nezávislé onemocnění, protože hlavní symptomy, které tvoří klinický obraz nemoci, a její možné důsledky se liší od příznaků jiné exsudativní pohrudnice. Léčba pacientů v tomto případě obvykle vyžaduje aktivní úsilí na místní úrovni a musí být doprovázena pobytem v chirurgické nemocnici.

Podle původu může být tento typ pohrudnice výsledkem:

  1. Komplikovaná pneumonie
  2. Hnisavé destruktivní plicní nemoci, z nichž nejčastější by měly být považovány za absces a gangrénu plic.
  3. Poranění plic a operace
  4. Akutní zánětlivé procesy v břiše: například subfrenní absces
  5. Šíření infekce z krevního oběhu ze vzdáleného hnisavého ohniska: například v případech osteomyelitidy - léze vertebrálních těl. V tomto případě se vytvoří plicní absces. Absces vede zase k pleurálnímu empyému.

Obrázek ukazuje horní lalok levého plic, ve kterém je vytvořen absces. V tomto případě patologický proces již roztavil plicní tkáň a je připraven jít do pleurální dutiny.

Nyní, absces v plicích dává frekvenci pleurální empyema asi 10%, zatímco pneumonie - 5%. U pacientů s plicní gangrénou je však tato frekvence přibližně 97%. Důvodem je skutečnost, že gangréna je velmi impozantní stav, který je charakterizován smrtí tkání v kontaktu s vnějším prostředím. Nazývá se zvláštní skupinou patogenních mikroorganismů, zpravidla se vyznačuje zvláště výraznou životaschopností a patogenními vlastnostmi.

Stojí za to mluvit o abscesech trochu víc. Nejčastěji je plicní absces výsledkem celkového poklesu imunity nebo cizího tělesa vstupujícího do dýchacích cest. Často je absces vytvořen jako výsledek vdechnutí, tj. Inhalace, pacientem zvracení, potravinových částic nebo jiných cizích částic. Obvykle je absces obklopen hustou kapslí.

V průběhu času však hnis může roztavit svou stěnu: pak propukne absces a okolní tkáně se roztaví. Je to v době průlomu abscesu a šíření zánětu podél plicní tkáně k viscerálnímu pleurálnímu letáku, který může tvořit pleurální empyém. Proto je důležité včas diagnostikovat absces a předcházet jeho komplikacím.

Je důležité si uvědomit, že hnisavý zánět ve sliznici plic může být důsledkem propíchnutí pleurální dutiny nebo subclavické žíly, pokud jsou tyto manipulace prováděny hrubě a negramotně, a proto dochází k poranění pleurálních listů. Nyní se však taková komplikace vyskytuje poměrně zřídka.

Následující bakterie nejčastěji působí jako mikroorganismy - původci hnisavého zánětu membrány výstelky:

    Staphylococcus aureus nebo Staphylococcus aureus.

Mikrofotografie Staphylococcus aureus. Bakterie má kulovitý tvar a nachází se ve formě hroznů.

Mikrograf Streptococcus pyogenes. Bakterie má kulový tvar a nachází se ve formě řetězců.

Mikrograf Esherichia coli. Bakterie je tyčovitého tvaru. Umístil ve skupinách.

Mikrograf Haemophilus influenzae. Má tvar tyče. Nachází se více fragmentovaný. Ve srovnání s E. coli.

Výše uvedené mikroorganismy jsou často spojeny s anaerobními bakteroidy, fusobakteriemi nebo pre-shella. Anaeroby se nazývají mikroorganismy, které nepotřebují kyslík pro odpovídající fungování. U pacientů, kteří dlouhodobě trpí umělou plicní ventilací, mohou být anaerobními jedinci jedinými původci hnisavého patologického procesu v dutině plic.

Klinický obraz pleurálního empyému

V prvních několika desítkách hodin od nástupu onemocnění se obvykle projevují symptomy hnisavé pohrudnice. Pacient si především stěžuje na příznaky většiny patologických procesů v plicích: bolest na hrudi, slabost, letargie, dušnost, horečka.

Třetí den nemoci je stav pacienta obvykle rychle a výrazně se zhoršuje. Tam jsou těžké bolesti na hrudi, které se zvyšují nebo vznikají při dýchání a kašlání: tzv. "Pleurální bolest." Tělesná teplota stoupá na 39-40 stupňů. V tomto případě mohou kolísání tělesné teploty za den dosáhnout 2 stupně. Pacient pociťuje třesoucí se zimnici, vzrůst dechu, stává se pomalým a postupně ztrácí zájem o realitu, jeho tvář může být potopená, oči potopené, zvýšené rysy: to vše jsou příznaky syndromu intoxikace, tj. Škodlivý účinek nahromaděného hnisu na tělo pacienta. Při vyšetření, příznaky, jako je zvýšené dýchání, pocení, potíže s dýcháním a difúzní cyanóza, to znamená, že pacient je cyanóza, okamžitě upozornit na lékaře.

Zatímco se hromadí, hnis má tendenci se šířit: jednoduše se rozpouští v blízkosti struktur a přenáší se do měkkých tkání hrudní stěny. To může vést k tvorbě píštěle, tj. Píštěle mezi pleurální dutinou a vnějším prostředím.

Pokud je mezi dutinou plicní membrány a průduškou tvorba píštěle, pak dochází k spontánnímu vylučování hnisavého exsudátu z pleurální dutiny. Současně se vyvíjí nebo významně zvyšuje kašel, odděluje velké množství hnisavého sputa, často s příměsí krve v jeho složení. Kašel se separací hnisavých hmot navíc posiluje postavení pacienta na zdravé straně: tzv. "Drenážní poloha".

Ve studii krve bylo zjištěno zvýšení počtu bílých krvinek - leukocytů: až 15-20 tisíc na 1 mikroliter rychlostí až devět tisíc. Rychlost sedimentace erytrocytů se zvyšuje na 50-60 mm / h, což je 4krát vyšší než normální. Možné jsou reakce s leukemoidy. To znamená, že se významně zvyšuje počet mladých a mladých forem leukocytů ve vzorci krve.

Potvrzení diagnózy hnisavé pohrudnice se obvykle vyskytuje při vyšetření skutečného obsahu dutiny sliznice plic, která se získá punkcí. Purulentní exsudát, zpravidla zakalený a viskózní. Může mít různé barvy. Záleží především na patogenu patologického procesu a jeho vlastnostech. Je-li původcem pneumokoků nebo stafylokoků, pak bude mít hnis žlutý odstín, pokud je streptokoko šedivé. Pokud jsou patogeny většinou anaerobní, pak se hnis bude odlišovat špinavou šedou barvou a ostrým, velmi nepříjemným zápachem.

Později se provede bakteriologické vyšetření hnisavého výpotku. To vám umožní přesně určit původce procesu a jejich individuální citlivost na antibakteriální léčiva. To umožňuje předepsat adekvátní léčbu.

Varování

Jestliže prevalence hnisavého procesu v plicích je poměrně velká a léčba je nedostatečná a předčasná, pak se akutní zánětlivý proces v pohrudnici může proměnit v chronický empyém pleury. V tomto případě se hnis v pleurální dutině nakonec stává obklopen jako "pytel", jehož stěny se skládají z husté a hrubé pojivové tkáně, chudé na cévy. Důvodem přechodu akutního zánětlivého procesu v sliznici plic na chronický je zpravidla pozdní detekce a neúplná, „nekvalitní“ drenáž pleurálního empyému. Takový výsledek je také překážkou úplného rozvinutí plicní tkáně, dříve vymačkaného hnisavého exsudátu.

Často, po vymezení procesu, který prošel do chronické formy, je zánětlivé zaměření zcela nahrazeno pojivovou tkání. Tento stav se označuje jako "fibrotorax".

Jasným vnějším znakem fibrotoraxu je viditelný pokles v postižené polovině hrudníku a jeho zpoždění v pohybu během dýchání.

Nutná terapeutická opatření

Pokud pacient potvrdí diagnózu hnisavé pohrudnice, je naléhavé předepsat adekvátní léčbu. Zabrání se tak přechodu akutního zánětlivého zánětu na chronickou formu a další komplikace, jako například progresivní respirační selhání.

Pacient musí být předepsán antibiotickou léčbou. Volba konkrétního léku by měla být diktována výsledky bakteriologického vyšetření pleurálního výpotku získaného během vpichu.

Kromě toho by měla být prováděna detoxikační terapie zaměřená na snížení škodlivých účinků patogenu a exsudátu na tělo pacienta. Jedná se o zavedení intravenózních roztoků, které zlepšují vlastnosti krve, a přispívají k urychlení práce ledvin jako filtru, tj. K urychlené eliminaci škodlivých odpadních produktů kauzativní bakterie z těla pacienta.

Kromě léčby zaměřené na pacienta jako celek je důležité provádět aktivní a pravidelnou lokální terapii. Ten má zajistit pravidelnou pleurální punkci, která umožní evakuaci exsudátu z pleurální dutiny. Současně se pleurální dutina promyje antiseptickými roztoky, do ní se zavede drenážní trubka, skrze kterou se nově vznikající exsudát odchýlí, a zavedou se přípravky urychlující hojení tkání a roztoků pro mytí pleurální dutiny.

Někdy je drenážní trubka připojena ke speciálnímu čerpadlu, které usnadňuje práci zdravotnického personálu.

Příčiny hnisavé plicní pohrudnice: komplikace a léčebné metody

Jedním z nejsložitějších a nejnebezpečnějších lézí je hnisavá pleuróza, která může být diagnostikována u pacientů různého věku a pohlaví. S touto patologií je postižena plicní membrána a uvnitř orgánu se tvoří velké množství hnisu. Nejčastěji se pyothorax (hnisavá pohrudnice) vyvíjí v důsledku základní patologie a je zřídka diagnostikován odděleně. Příčiny vzniku pohrudnice s hnisem mohou být velmi odlišné a v případě neexistence včasné lékařské péče může pacient zemřít.

Příčiny nemoci

Ve skutečnosti, plicní pohrudnice není považována za nezávislou patologii. Obvykle takové onemocnění začíná svůj vývoj v důsledku jiných patologií postupujících v těle. Všechny příčiny hnisavé pohrudnice mohou být rozděleny na infekční a neinfekční. Způsobuje, že infekční příčiny hnisu v plicích mohou způsobit:

  • bakteriální infekce;
  • parazity;
  • viry;
  • zranění s různou složitostí, ve kterých je léze hrudníku;
  • operací.

Mezi patologie, které mohou způsobit hnisání pohrudnice, rozlišují chronická onemocnění plic a střev, stejně jako alkoholismus a diabetes.

Mezi neinfekční příčiny hnisavé pohrudnice plic patří:

  • maligní neoplazmy ovlivňující vnější výstelku plic;
  • zničení pojivové tkáně.

Vzhledem k etiologii se mechanismus vývoje této formy pleurózy liší. Taková onemocnění, jako je akutní pankreatitida, vaskulitida a nádory, mohou vyvolat hnisavou pleurózu plic.

Když se může zánět akumulovat malé množství tekutiny, které se postupně vstřebává do plicního pouzdra a začíná se tvorba fibrinové vrstvy.

Klinický obraz

S touto formou pleurisy mohou nastat následující příznaky:

  • existuje pocit těžkosti a bolesti;
  • je pozorována slabost celého organismu;
  • ustaraný kašel;
  • objeví se krátkost dechu;
  • zvýšení teploty;
  • na straně je pocit plnosti;
  • dýchání je narušeno, to znamená, že člověk nemůže plně dýchat plnou hrudníkem.

U pohrudnice, pacient obvykle stěžuje na bolest, ale když se tvoří hnis, začíná klesat. Pro hnisavý pleurismus je výskyt kašle charakteristický bez produkce sputa, což zejména trápí v noci. S rozvojem této formy plicní patologie, jako komplikace jakékoli infekce nebo nemoci, může dojít ke sputu s hnisavým exsudátem.

Jedním z charakteristických znaků hnisavé pleurózy je zvýšení tělesné teploty na 39-40 stupňů. Ve skutečnosti může horečka trýznit pacienta na dlouhou dobu nebo se vyskytuje pravidelně.

S takovou patologií je stav člověka poněkud obtížný a je důležité, aby mu co nejdříve poskytl kvalifikovanou pomoc.

Při absenci včasné účinné terapie je hnisavý exsudát schopen proniknout do pleurální dutiny. S další progresí patologie v těle je možná akumulace v pohrudnici nejen hnisavého exsudátu, ale i vzduchu.

Takový nebezpečný stav může být doprovázen výskytem bolesti a dušnosti v osobě.

Při přechodu hnisavého onemocnění v zanedbávané formě je možná tvorba jizev a srůstů na tkáních plic. Osoba může být diagnostikována s bronchiektázií a akutní zánět proudí do chronické s častými relapsy.

Důsledky patologie

Hnis v plicích je stav, který představuje nebezpečí pro lidský život. Pokud neprovedete včasnou léčbu hnisavé pohrudnice, člověk může prostě zemřít. Faktem je, že další progrese takové nemoci může způsobit rozvoj abscesu plicní tkáně. Když praskne hnisavý vak, infekce se rozšíří do pleurální dutiny. Výsledkem tohoto nebezpečného stavu je často pneumonie, výskyt cyst a dokonce gangréna.

Když vypukne hnisavá kapsa člověka, teplota v člověku prudce stoupne a jeho tep se stává znatelně častějším a začíná se obtěžovat silný kašel. Pacient se začíná stěžovat na rychlé dýchání a průnik abscesu způsobuje rozvoj hypoxie.

Když hnisavý pleurisy vstoupí do komplikovaného stádia, zanícená oblast hrudní kosti se znatelně zvětší. S další progresí onemocnění začíná silná intoxikace celého organismu a tvorba velkého množství hnisavého exsudátu způsobuje zvýšení prostoru mezi žebry a zhoršené dýchání. Při absenci včasné lékařské péče může být důsledkem takové hnisavé nemoci adheze a kalcifikace. Snad silné omezení pohyblivosti orgánů a rozvoj srdečního selhání.

Diagnostické metody

K identifikaci hnisavé pohrudnice je jmenován soubor opatření, jejichž výsledky vedou k určitému závěru. Mezi povinnými diagnostickými postupy lze identifikovat:

  • vyšetření stížností pacientů;
  • sbírka anamnézy patologie;
  • celkové vyšetření pacienta;
  • laboratorních testů.

Mezi další metody zkoušení musí být jmenováno:

  • rentgen hrudníku se provádí v různých projekcích;
  • fluoroskopie je indikována pro zapouzdřenou akumulaci hnisu;
  • Ultrazvuk pleurální dutiny.

Kromě toho se pro potvrzení hnisavého charakteru onemocnění provádí bakteriologické vyšetření tekutin ve sputu a pleurální tekutině, které se odebírá punkcí. Díky tomuto postupu je možné určit typ onemocnění a předepsat účinnou léčbu.

Nejvíce informativní metodou detekce hnisavé pohrudnice je plicní radiografie. S jeho pomocí je možné identifikovat centrum lokalizace patologického procesu, stupeň zhroucení plic a objem nahromaděného exsudátu. Podle indexů provedené radiografie lékař rozhodne o nutnosti nouzového chirurgického zákroku, určí bod pro provedení punkcí a odvodnění.

Eliminace onemocnění

Když má lékař podezření na rozvoj hnisavé pohrudnice, musí být pacient hospitalizován v nemocnici. Eliminace takové patologie se provádí v následujících oblastech:

  • normalizace pacienta;
  • odstranění respiračních poruch;
  • odstranění příčiny, která vyvolala rozvoj zánětu.

Ve většině případů má tato nemoc infekční povahu, takže léčba se provádí jmenováním antibiotik a protizánětlivých léčiv.

Léčba léků plic se provádí pomocí silných antibiotik. Faktem je, že antibakteriální terapie může zastavit další množení bakterií v lidském těle a způsobit jejich smrt. U pacienta je prokázáno zavedení fyziologického roztoku a glukózy pro obnovení rovnováhy vody a elektrolytů. Taková léčba urychluje filtraci ledvin a v krátké době uvolňuje lidské tělo z toxinů.

Drogovou léčbu hnisavé pleuritidy lze provést jmenováním následujících skupin léků:

  • glukokortikosteroidy pomáhají vyhnout se syntéze protizánětlivých složek;
  • nesteroidní protizánětlivé léky přispívají k rychlé eliminaci bolesti;
  • diuretika rychle uvolňují pacientovo tělo z nahromaděné tekutiny a zpomalují proces vstřebávání sodíku draslíkem.

Když je u pacienta zjištěna suchá pleuróza, eliminace onemocnění se provádí s přísným dodržováním lůžkového klidu. Je prokázána léčba antimikrobiálními, analgetickými a protizánětlivými účinky na tělo.

Konzervativní terapie hnisavé pleuritidy zahrnuje užívání léků, které mají protinádorové antiinfekční účinky na zánětlivé zaměření. Zvláštní místo v léčbě pleuritidy se podává speciální dietě s potřebným množstvím bílkovin a vitamínů. Pacientovi se doporučuje, aby zcela opustil sůl a omezil příjem tekutin.

Eliminace těchto hnisavých lézí plic se provádí pouze v lékařském zařízení, protože sebeovládání proti nemocem doma může představovat ohrožení života pacienta a způsobit vážné následky. Hlavním úkolem je zabránit destruktivnímu procesu tkání, takže každý den je pacient propíchnut, mytí dutiny antiseptiky a drenáží.

Při absenci pozitivního účinku při provádění lékové terapie se lékaři rozhodnou pro potřebu operace. V průběhu chirurgického zákroku se odstraní vzniklé jizvy na pohrudnici nebo jejích parietálních fóliích.

Když se objeví první známky hnisavé pleurózy, je nutné co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc. To umožní zahájit léčbu nemoci na samém počátku jejího vývoje a zabránit vzniku nebezpečných následků.

Purulentní pohrudnice plic

Jedním z zákeřných a nebezpečných onemocnění je hnisavá pleuróza, která je detekována u lidí jakéhokoliv věku, pohlaví a rasy. Pyothorax (jeho druhé jméno) je onemocnění charakterizované zánětem pohrudnice s tvorbou hnisavých hmot v pleurální dutině. Při absenci včasného lékařského zásahu může být smrtelný.

Příčiny

Pyothorax je nezávislá choroba, spíše komplikace, protože je výsledkem jiných patologických stavů, které již v těle probíhají. Příčiny hnisavé pleuritidy mohou být infekce nebo jiné možnosti.

Infekční patogeny:

  • Parazity;
  • Viry;
  • Bakteriální infekce;
  • Operace;
  • Úrazy, které poškozují hrudník.

Patologie jako alkoholismus, chronické onemocnění plic a střev nebo diabetes mohou vést k empyému pleury.

Nepřenosné příčiny:

  • Maligní nádory, které ovlivňují vnější povrch plic;
  • Zničení pojivové tkáně.

Akutní pankreatitida, nádory a vaskulitida (autoimunitní zánět cévní stěny) může také způsobit pleurální hnisání.

Příznaky

  • Teplota stoupá na 38 stupňů (s mírným zánětlivým procesem) a až na 39-40 (s rozšířením zánětlivého ohniska);
  • Trvalý kašel;
  • Pocit těžkosti, těsnosti, akutní bolesti v oblasti zánětu, který se zhoršuje kašlem;
  • Slabost těla;
  • Vzhled dechu;
  • Porušení dýchací činnosti, tj. Neschopnosti hluboce dýchat.

Pacient si často stěžuje na bolest, ale s tvorbou hnisu tento příznak částečně zmizí. Kašel se spoustou sputa často v noci otravuje.

Obtíže v diagnóze hnisavé pohrudnice se vyskytují v případě jejího výskytu s plicním abscesem nebo pneumonií. V tomto případě bude důležité objasnit diagnózu provedením rentgenového vyšetření, stejně jako propíchnutím z pleurální dutiny.

Hnisavá léčba plicní pohrudnice

Vzhledem k tomu, že onemocnění je nejčastěji sekundární, léčba může nést ovoce pouze při současné léčbě základní příčiny. Všechny metody léčby pyothoraxu jsou zaměřeny na snížení intoxikace, zvýšení odolnosti těla, odstranění hypoxémie a zlepšení fungování orgánů. Rozlišují se následující metody:

  1. Konzervativní - antibiotika jsou používána parenterálně a místně při opakovaných puncích. Proveďte odstranění hnisu a zavedení léků do pleurální dutiny. Všechny procedury se provádějí v lokální anestézii. Také pro detoxikaci a posilování těla se připravují krev, plazma, glukózové transfúze, vitamíny a dieta obsahující vysoce kalorická jídla. Podle statistik může tato metoda vyléčit až 75 procent pacientů.
  2. V kritických situacích se léčba hnisavé pohrudnice provádí chirurgickým zákrokem na plicích. Používejte otevřené nebo uzavřené odrůdy. Obě techniky mají za cíl bránit rozvoji infekce odstraněním hnisavé hmoty a vytvořením prostředí pro regeneraci tkání. Při zavřeném zásahu je drenážní hadice vložena do pleury mezi žebry a připojena k drenážnímu zařízení. Při otevřené operaci je pleura otevřena, hadice je vložena a není připojena k zařízení.
  3. Pooperační období. Hlavní věcí je neustálé zajišťování odtoku hnisu, odstranění infekčních procesů, zvýšení odolnosti těla a odstranění intoxikace.

Závěr

Hnisavá pohrudnice je závažná choroba, bez které můžete jednoduše umřít. Abychom nevedli k této nemoci, je nutné dodržovat některá jednoduchá pravidla: vyhnout se komplikacím akutních respiračních virových infekcí, pokud máte podezření, že podstoupíte rentgenovou diagnostiku, posílíte imunitní systém, provedete dechová cvičení a přestanete kouřit. Tím se významně sníží možnost zaplnit seznamy pacientů s hnisavou pleurózou plic.

6. Akutní hnisavá pleuróza: patogeneze, klinika, léčba.

Akutní hnisavý zánět pohrudnice je akutní zánětlivý zánět pohrudnice. Ve většině případů se jedná o sekundární onemocnění - komplikace hnisavých lézí různých orgánů.

Primární pleurismus je méně častý, hlavně v pronikavých ranách hrudníku. Nejčastěji je hnisavá pohrudnice komplikací plicních abscesů. Infekce proniká do pleurální dutiny, když se absces prolomí nebo lymfatickými prostředky. Hnisavá pohrudnice je často komplikovaná pleuropneumonií, chřipkovou pneumonií, plicní gangrénou (hnilobnou pleurózou), hnisavými parazitickými cystami (echinokoky) nebo vrozenou rakovinou plic ve stadiu rozpadu, tuberkulózních dutin atd.

Hnisavá pohrudnice se někdy vyvíjí v důsledku šíření infekce lymfatickou patologií různých hnisavých procesů v břišní dutině, retroperitoneálním prostoru: hnisavé cholecystitidy, apendicitidy, pankreatitidy, perforovaných žaludečních vředech, subdiafragmatickém abscesu, peritonitidě, paranephritis, atd. Popisuje vývoj abscesu, peritonitidy, paranephritis atd. flegmon, osteomyelitida a další hnisavé procesy různé lokalizace. Existují zprávy o pohrudnici způsobené specifickou nebo smíšenou infekcí šarlatovou horečkou, spalničkami, tyfem atd.

Kauzálními původci onemocnění jsou různé pyogenní mikroorganismy. Bakteriologické vyšetření hnisu z pohrudnice nejčastěji odhaluje streptokoky (až 90%), méně často stafylokoky a pneumokoky. U dětí je nejčastější pneumokoky (až 70%). Často oslavovali smíšenou flóru.

Pohrudnice reaguje na infekci různě, v závislosti na virulence posledně uvedeného a reaktivitě organismu.

Když slabě virulentní infekce tvoří malou fibrinózní výpotek, lepí viscerální a parietální pleuru, což přispívá k tvorbě adhezí, adhezí kolem zdroje infekce - to je suchá pleuróza. Více virulentní mikroby způsobují tvorbu hojného exsudátu - exsudativní pleuritidy, která se s velkou virulencí mikroflóry stává hnisavou.

Tam je několik klasifikací hnisavé pleurisy: t

1) patogeny - streptokoky, pneumokoky, stafylokoky, diplokoky, smíšené atd.;

2) umístění hnisu: a) zdarma - celkem, střední, malé; b) obětovaný - vícekomorový a jednokomorový (bazální, parietální, paramediastinální, interlobar, apikální);

3) patologickými charakteristikami: a) akutní hnisavý; b) hnijící; c) hnisavý-hnijící;

4) závažnost klinického obrazu: a) septika; b) těžké; c) médium; d) plíce.

Někteří autoři rozlišují oboustrannou pleurózu. Jsou velmi vzácné, zejména u tuberkulózy.

Symptomatologie a klinika. Klinický obraz akutní hnisavé pohrudnice je navrstven na klinické projevy primárního onemocnění (pneumonie, plicní absces atd.), Což je komplikace. Onemocnění začíná těžkou bodnou bolestí v jedné nebo druhé polovině hrudníku, ostře zhoršenou dýcháním a kašlem.

Teplota stoupá na 39-40 ° C, suchý kašel se zvyšuje, pulz se stává častým, malým. Zvýšená bodavá bolest při snaze prohloubit dýchání vede k mělkému, častému dýchání, což vede ke zvýšení hypoxie. S nárůstem množství exsudátu se pleurální listy pohybují od sebe a bolest se poněkud snižuje, ale komprese plic s exsudátem snižuje respirační povrch plic a objevuje se krátký dech.

Při vyšetření pacienta je zaznamenán nárůst poloviny hrudníku na straně procesu, expanze mezirebrového prostoru, zpoždění při dýchání. Hlasové otřesy na postižené straně jsou oslabeny.

Ve spodní části plicního pole - tlumící perkusní zvuk a oslabení dechu, někdy hluk z pohrudnice, suché nebo vlhké rory, exkurze plic jsou omezené.

S dalším rozvojem nemoci, hromaděním hnisu v pohrudnici, zhoršením celkového zdravotního stavu pacienta, udržováním vysoké teploty, někdy výkyvy mezi ranními a večerními teplotami dosahují 2-2,5 °, bolesti jsou méně ostré, dochází k pocitu ruptury hrudníku, zvyšuje se celková slabost, zmizí chuť k jídlu.

S perkuse, tupý je známý, jeho okraj je vyšší od hřbetu, nižší vpředu (Demoiso linka), vyšší a více mediálně než otupělost - jasný percussion zvuk v zóně, která se podobá trojúhelníku ve tvaru, který odpovídá obrysu plic, který je vyčerpaný výtokem do jeho brány.

Akumulace hnisu vede k posunu mediastina ve zdravém směru, proto ve spodní části páteře od zdravé strany je trojúhelníkové otupení vytěsněných orgánů mediastina. Tloušťka srdce je zdravým způsobem posunuta exsudátem. V případě levostranné pleurisy s velkým množstvím výpotku, membrána sestupuje, v důsledku čehož zmizí prostor Traube.

Když auskultace v oblasti otupení zcela chybí respirační zvuky, vyšší otupení odhalilo oslabený dechový a pleurální frikční hluk. Krevní změny jsou charakterizovány snížením procenta hemoglobinu, zvýšením počtu leukocytů, neutrofilie s posunem doleva, zrychlením ESR.

Akutní hnisavý pleuritismus se často vyvíjí od samého počátku onemocnění jako sakrální, což je vysvětleno přítomností pleurálních adhezí a adhezí způsobených dříve postiženými chorobami. Lokalizace, kombinace dutin a jejich velikostí může být velmi různorodá.

Schematicky pleurisy může být rozdělena na bazální, parietální, paramediastinální, apikální, interlobar, single a multiple.

Obecné klinické projevy u encystedové pleurisy jsou téměř stejné jako u svobodných, ale poněkud méně výrazné. Zaznamenává se špatný celkový stav, lokalizovaná bolest na hrudi, kašel, vysoká teplota, leukocytóza s neutrofilií atd. Perkusní a akulturační data lze získat pouze s apikální a parietální lokalizací procesu.

Komplikace hnisavé pohrudnice. Při nedostatečném uvolnění pleurální dutiny z hnisu se hlen dostává do svalových svazků a podkožní tkáně hrudní stěny, obvykle podél střední axilární linie. V případě hnisavého zánětu viscerální pleury se proces šíří lymfatickými průchody se zapojením kortikálních částí plicního parenchymu a dále hlubších částí plic s lymfatickými uzlinami kořene.

S dlouho existující hnisavou pleurózou se může stěna bronchu roztavit, aby vytvořila bronchopleurální píštěl, a když plíce ustoupí, vyvinou se v nich nevratné sklerotické procesy.

Diagnóza Obtíže v diagnóze hnisavé pohrudnice se vyskytují v případech, kdy se vyvíjí na pozadí nevyřešené pneumonie nebo plicního abscesu. Velmi důležité pro objasnění diagnózy je rentgenové vyšetření, které umožňuje zjistit přítomnost homogenního ztmavnutí pleurální dutiny, hladiny tekutiny v pohrudnici, stavu vymačkané plicní tkáně, stupně vytěsnění srdce a cév, hranic hnisu a vzdušné plicní tkáně nad ním. Pokud je v komprimovaném plicním procesu zánětlivý proces, jsou na pozadí plicní tkáně viditelné fokální stíny. Na straně léze je membrána pevná. S volným empyémem není diafragmatický sinus viditelný. Pokud je v jeho okolí zaznamenáno osvícení, je možné podezření na přítomnost zapouzdřené pleurózy. Obzvláště důležité dynamické rentgenové pozorování.

Pro objasnění diagnózy je rozhodující testovací punkci pleurální dutiny, která umožňuje určit povahu efúze a vyšetřit ji bakteriologicky.

Akutní hnisavý pleurismus musí být diferencován od plicního abscesu, hnisavé cysty, subfrenního abscesu, potlačeného echinokoku, rakoviny plic s perifokálním zánětem a výpotkem, intersticiální pneumonií dolního laloku atd.

Je obzvláště obtížné rozlišit absces od encysted pleurisy. Důležitým diferenciálním symptomem je kašel s velkým množstvím urážlivého sputa, které je charakteristické pro absces. Auskultace pro absces je poměrně pestrý obraz: v některých místech bronchiální, v místech oslabených dýchání, suchých a vlhkých rales. Když je pleurální respirační hluk oslaben nebo chybí. Radiograficky s abscesem je zaoblený stín se zřetelnou spodní hranicí; s pohrudnice, dolní limit není definován. Pro pohrudnice je charakterizována přemístění mediastina, zaplnění pobřežní dutiny, změna hladiny tekutiny se změnou polohy.

V případě hnisavých cyst, na rozdíl od pleurie, trpí celkový stav pacientů méně, dochází k kašli s hojným sputem, při rentgenovém vyšetření je cysta charakterizována kruhovitostmi stínových kontur a osvícením v pobřežní membránové dutině.

Charakteristickým znakem klinického subfrenního abscesu je významná závažnost bolesti a svalového napětí v pravém hypochondriu, často zvětšená játra, výskyt žloutenky. Historie - indikace chřipky, pneumonie nebo hnisavé nemoci. Rentgenové vyšetření odhalí osvícení žebra a diafragmatického sinusu, nad hladinou kapaliny je někdy vidět plynová bublina.

Vývoj sympatické pleurózy se serózním výpotkem značně komplikuje diferenciální diagnózu. V těchto případech poskytuje diagnostická punkce velkou pomoc. Detekce hnisu během vpichu přes membránu a serózní tekutinu s vyšší pleurální punkcí přesvědčuje přítomnost subfrenního abscesu. Hluboké umístění posvátného abscesu v interlobárním empyému činí diagnózu velmi obtížnou. Rentgenové vyšetření umožňuje zjistit přítomnost trojúhelníkové nebo vřetenovité tkáně umístěné podél meziprostoru. Je však třeba mít na paměti, že takový stín může dát lézi střední laloku vpravo nebo segmentu rákosu vlevo.

Apikální empyémy je obtížné odlišit od plicního apexu. Když je bazální absces obtížné určit nadměrné nebo subfrenní akumulaci hnisu. Zásadní význam mají rentgenové vyšetření a zkušební punkce.

Léčba. Vzhledem k tomu, že akutní hnisavá pohrudnice je nejčastěji sekundární onemocnění, její léčba může být úspěšná pouze při současné léčbě primární choroby.

Všechny metody léčby hnisavé pohrudnice jsou v podstatě zaměřeny na snížení intoxikace, zvýšení imunobiologických sil těla, odstranění hypoxémie a zlepšení aktivity životně důležitých orgánů.

a) Konzervativní léčba pohrudnice: léčba antibiotiky (parenterálně a lokálně s opakovanými punkcemi). Punkce jsou prováděny opakovaně, hnis je odstraněn a širokospektrá antibiotika jsou zavedena do pleurální dutiny s předběžným stanovením citlivosti flóry. Punkce se provádí v souladu se všemi pravidly asepsy v lokální anestézii. Předem určete bod největší otupenosti. Podle indikací a údajů naší kliniky v literatuře s opakovanými punkcemi může být hnisavý pleurismus vyléčen u 75% pacientů.

Velká pozornost by měla být věnována detoxikaci a celkové posilovací terapii (transfuzi krve, plazmy, proteinových náhrad, glukóze, podávání vitamínů, výživě s vysokým obsahem kalorií atd.). Podle indikací se aplikuje kyslíková terapie, kardiaky a sedativa.

b) Chirurgické ošetření. Aplikujte uzavřené a otevřené provozní metody. Cílem obou metod je vytvořit nepříznivé podmínky pro rozvoj infekce odstraněním hnisu a vytvořením příznivých podmínek pro regeneraci tkání.

1. Když je operativní metoda uzavřena, zavádí se drenáž do pohrudnice přes mezirebrový prostor, vnější konec drenáže je připojen k přístroji pro trvalé aktivní odsávání hnisu (vodní proudové čerpadlo, sací zařízení s třemi jehlami atd.).

Odvodnění může být zadáno do pohrudnice a přes lůžko resekovaného žebra. Současně jsou měkké tkáně kolem drenáže sešity, upevněny na kůži a vnější konec je připojen k přístroji pro aktivní odsávání.

Pokud není k dispozici žádné zařízení pro aktivní odsávání, pak se na konec drenáže umístí ventil ventilu z prstu z gumové rukavice a ponoří se do láhve s antiseptickou tekutinou zavěšenou pod pacientem.

2. Když je operační metoda otevřená, pleura je široce otevřena přes lůžko resekovaného žebra. Široká drenáž je zavedena do pleurální dutiny, která není spojena s odsávacím zařízením. Tato metoda se v současné době používá jen zřídka.

Uzavřené léčebné metody mají tu výhodu, že po odstranění hnisu v pleurální dutině vzniká podtlak. To přispívá k rychlému vyhlazení plic, pájení viscerální a parietální pleury a eliminaci hnisavého zánětu.

Při otevřených metodách zabraňuje průchodu vzduchu do pleury plicní narovnání, fixuje zhroucené plíce jizvami, srůsty, přispívá k rozvoji pneumokokové sklerózy, reziduální pleurální dutiny a chronické pleurii. Nicméně v přítomnosti velkých sraženin fibrinu, sekvestrů plicní tkáně atd., V dutině pohrudnice, má otevřené vyprázdnění dutiny výhody. Po rozsáhlé torakotómii méně často než s uzavřenou drenáží se tvoří sakrální pleuróza s více dutinami.

Volba metody evakuace hnisu by měla být individuální, s ohledem na výhody a nevýhody každého z nich.

c) Pooperační léčba. V pooperačním období je zajištěn neustálý odtok hnisu z dutiny, bojuje se s infekcí, jsou přijímána opatření na zvýšení odolnosti těla a rychlé vyhlazení plic.

Zajištění dobrého vyprazdňování pleurální dutiny z hnisu vyžaduje neustálé sledování stavu drenáže a pravidelné sledování množství tekutiny v pleurální dutině. Je nutné usilovat, kdykoliv je to možné, o úplnou evakuaci hnisu. Exsudát by měl být nasáván pomalu, protože rychlé vyprazdňování může vést nejen k hyperémii exacia, ale také k prudkému vytěsnění mediastinu, které způsobí závažné poruchy funkce srdce a dýchacích cest.

Antibiotická terapie se provádí s ohledem na citlivost mikroflóry, první den po operaci by měly být dávky antibiotik velké. Podávají se jak intramuskulárně, tak topicky punkcí v horní části hnisavé dutiny.

Pro snížení intoxikace, zvýšení imunobiologických sil, transfuzi krve a plazmy, glukózy a vitamínů jsou podávány, a high-kalorií výživa je poskytována. Velmi důležité pro ranou expanzi plic je terapeutické dechové cvičení.

Purulentní pohrudnice

O článku

Pro citaci: Ovchinnikov A.A. Purulentní pleurismus / rakovina prsu. 1999. č. 17. Str. 816

Oddělení chirurgických onemocnění № 3 MMA. I.M. Sechenov

Nejběžnějšími původci hnisavé pohrudnice jsou stafylokoky, streptokoky, pyo-hnisavý bacil, E. coli. Často jsou v plodinách pleurálního obsahu nalezeny pneumokoky, Proteus, Klebsiella a kvasinky (GI Lukomsky, 1976). U mnoha pacientů jsou vysety dva nebo více patogenů (J. Bartlett et al., 1974). V posledních letech se stále častěji objevují anaerobní bakterie, které se dříve vyskytovaly převážně v hnilobných empyemech, které komplikovaly průběh plicního gangrénu.

Patogeneze a klasifikace

Hnisavá pohrudnice je obvykle sekundární onemocnění, které komplikuje pneumonii, včetně chřipky, plicních abscesů a tuberkulózy. Empyém se může vyskytnout po pronikavých ranách na hrudi, traumatických poranění hrudní dutiny, včetně iatrogenních a hnisavých procesů různé lokalizace.

Nejběžnější jsou para-a metapneumonická ** hnisavá pohrudnice, což je rozdíl, který leží v době vývoje hnisání v pohrudnici s ohledem na pneumonii, která ji způsobila - ve výšce nebo na konci onemocnění. Jejich separace v retrospektivní analýze je někdy velmi obtížná. S průlomem do pleurální dutiny jednoho nebo více subpleurálně lokalizovaných plicních abscesů se empyém vyvíjí s destrukcí plicní tkáně. Pokud v dutině pohrudnice, která komunikuje s průduškami, propukne intrapulmonální absces, dojde k pyopneumotoraxu, který je podpořen výslednou bronchopleurální píštělí. Méně často infekce proniká lymfatickou cestou do pleurální dutiny. V tomto případě nemusí být hnisání pleurálního výpotku doprovázeno výskytem ložisek dezintegrace v plicním parenchymu. Takový empyém bez destrukce plicní tkáně se nazývá „jednoduchý empyém“. Infekce pohrudnice může také nastat hematogenní ze zdrojů extrapulmonální infekce. Empyém je metastatický. S hnisavou pankreatitidou, paranephritis a subphrenic abscesy, když bránice a diafragmatická pleura sousedí s tím jsou zapojeni do zánětlivého procesu, takzvaný sympatický (nebo přátelský) empyema se vyvíjí.

Existují 3 stadia hnisavé pohrudnice (N. Andrews a kol., 1962), které přecházejí do sebe a mají různou dobu trvání u různých pacientů. V první fázi, v důsledku zánětu pohrudnice, se v dutině objevuje serózní exsudát. Při správně zvolené terapii antibiotiky se může akumulace exsudátu zastavit a tekutina bude podléhat spontánní resorpci. Pokud je léčba nedostatečná a bakterie tak či onak pronikají do pleurálního exsudátu a množí se v ní, nastává druhá fáze onemocnění - fibrinopurulentní. Počet bakterií, polymorfonukleárních leukocytů a detrit se zvyšuje v kapalinách. Průhledný serózní exsudát se zakalí a rychle se stane hnisavý. Při působení fibroblastů se na povrchu parietální a zejména viscerální pleury vytvářejí fibrinózní filmy a mezi listy pohrudnice dochází k fúzi - nejprve volné a pak stále hustší. Adheze omezují šíření hnisu v pleurální dutině a přispívají k vzniku intrapleurálních hrudek. Hnisavý exsudát obsažený v nich se stává tlustým a nemůže se sám absorbovat. Třetí etapa, stadium vláknité organizace, je charakterizována tvorbou hustého kotvení pokrývajícího zhroucené plíce. Ten se stane nehybným a přestane fungovat a později podstoupí změny vláken. Jde o tzv. Pleurální cirhózu plic.

Mnoho minulých autorů (S.I. Spasokokutsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, atd.) Rozlišuje akutní a chronický empyém pohrudnice, přičemž základem je časový faktor. Načasování přechodu akutního empyému na chronický však bylo určeno zcela libovolně a pohybovalo se od 1 do 4 až 6 měsíců. Podle G.I. Lukomsky (1976), oddělení akutního a chronického empyému by mělo být provedeno na základě morfologických změn viscerální pleury, které určují schopnost plic re-expanze, a v důsledku toho volbu lékařské taktiky. „Pevná nebo tvárná viscerální pleura, jak silné jsou vazivové formace, které drží plíce - to jsou přechody přechodu akutního procesu na chronický. v důsledku toho nemůže být přechod na chronický zánět omezen na kalendářní data. “ *

Není vždy možné přesně určit nástup hnisavé pohrudnice, protože její příznaky jsou obvykle zahaleny příznaky nemoci, která způsobila pohrudnice: abscesní pneumonie, akutní pankreatitida, subphrenic absces, atd., A jsou často podobné tomu. Pacienti si stěžují na zvýšenou dušnost, kašel, horečku, zimnici. Pleurismus může začít s výskytem bolesti na boku, zhoršeným dýcháním a někdy doprovázený bolestí břicha a střevní parézou. S rozvojem metapneumonického empyému se tyto příznaky objevují a zesilují po příznakech zánětu plic, které ustupují 3–5 dnů po krizi jako druhá vlna infekce. Zvýšená intoxikace a respirační selhání uprostřed pneumonie způsobují podezření na vývoj parapneumonického empyému nebo pyopneumothoraxu. Výskyt tohoto může být doprovázen klinikou pleurálního šoku - ostrou bolestí na boku, dýchavičností, studeným potem a někdy i kollaptoidním stavem. Častěji se však pozorují vymizené klinické formy komplikací: bolest chybí nebo je mírně vyjádřena. Nejsou žádné akutní respirační poruchy. Příznaky intoxikace se postupně zvyšují, zvyšuje se kašel, zvyšuje se množství sputa. Pacient přebírá nucenou polohu na straně pacienta, a když je vzpřímený, ohýbá se na nemocnou stranu. Občas zaplavený hnisavý výpotek prolomí roztrženou stěnou abscesu do poměrně velkého průdušky. V tomto případě bude hlavním příznakem náhlý výskyt hnisavého hnisavého sputa s nepříjemným zápachem, vykašláváním s „plnými ústy“.

Někdy hnis od nedostatečně odvodněného intrapleurálního abscesu může proniknout do tkání hrudní stěny a podkožní tkáně. V tomto případě se vyvíjí empyema necessitatis. ** Její vzhled předchází vznik plochého, omezeného a bolestivého otoku na odpovídající straně hrudníku. Tento otok se může zvýšit při kašli a hlubokém dechu. Postupem času se na něm objeví místo hyperémie, kůže se stává tenčí, napjatá a nakonec se může hnis vypuknout.

Klinický obraz v rozvinuté fázi hnisavé pohrudnice je dán příznaky hnisavé-resorpční horečky, která je založena na třech faktorech: hnisání, absorpci (resorpci) produktů rozpadu tkání a aktivity mikrobů a úbytku těla, nevyhnutelné při hnisavém zánětu. Závažnost těchto příznaků a závažnost stavu pacienta se může měnit od mírné až po závažnou a nemusí vždy striktně korelovat s velikostí dutiny empyému a množstvím hnisu v něm. Na pozadí zvýšené intoxikace se vyskytují funkční poruchy kardiovaskulárního systému, jater a ledvin, které, jak onemocnění postupuje s nedostatečnou léčbou, mohou být nahrazeny organickými změnami ve vnitřních orgánech charakteristických pro septický stav. Výrazná ztráta bílkovin a elektrolytů v akutní fázi zánětu s nedostatečnou kompenzací vede k volemickým poruchám a poruchám elektrolytů, snížení svalové hmoty a snížení hmotnosti. Na tomto pozadí je často zaznamenána pastovitá osoba, postižená polovina hrudníku, tam může být otok dolních končetin. Jak choroba postupuje, hnisavá-resorpční horečka se postupně mění v vyčerpání. Toto je zpravidla pozorováno u pacientů s pleurální empyémem s rozsáhlou destrukcí plic. Na pozadí progresivní hypoproteinemie mají pacienti formu dlouhotrvajících lidí. Kůže se stává suchou, pellagroidní. Horečka, která měla dříve remitentní nebo intermitentní charakter, je nahrazena subfebrilem nebo normalizována, což je prognosticky nepříznivé znamení, což naznačuje prudký pokles reaktivity organismu. Dystrofické změny myokardu, jater, ledvin, nadledvinek vedou k výraznému zhoršení jejich funkce. Pacienti jsou letargičtí a apatičtí. Hypo- a dysproteinémie, způsobená poruchou funkce jater produkující bílkoviny, aktivují systém srážení krve, což dramaticky zvyšuje riziko trombózy a embolie, z níž pacienti často umírají. Je nesmírně obtížné odstranit pacienta ze stavu hnisavého resorpčního vyčerpání a prognóza je špatná.

V typických případech lze přítomnost tekutiny v pleurální dutině detekovat pomocí fyzického vyšetření. Nicméně, s těžkou zánětlivou infiltrací do plic, vzhled relativně malého množství exsudátu může jít bez povšimnutí i při pečlivém perkusi a auskultaci. Proto v diagnóze pleurálního výpotku patří hlavní role k rentgenovému vyšetření.

Ve většině případů, během vývoje hnisavé pleurózy, efúze se zpočátku hromadí v supra-diafragmatickém prostoru, v jeho nejspodnějších oblastech, sinusech. V tomto ohledu jsou prvními radiologickými příznaky přítomnosti tekutiny v pleurální dutině hladkost pobřežní membránové dutiny na rentgenových snímcích v přímém směru a zejména v bočních výběžcích a zdánlivě vysoké poloze membránové kupole (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch a MG Winner, 1968). Masivní zánětlivá infiltrace dolního laloku plic může ztížit identifikaci těchto symptomů. V tomto případě se doporučuje provést rentgen v poloze pacienta ležícího na straně pacienta. V tomto případě je tekutina distribuována podél hrudní stěny a je dobře viditelná. To umožňuje nejen potvrdit přítomnost výpotku v pleurální dutině, ale také přibližně určit jeho objem. Když je tloušťka tekutého proužku větší než 10 mm, je množství tohoto proužku větší než 200 ml a během pleurální propíchnutí může být odsáto stříkačkou (R. Light, 1986). Tato technika však funguje pouze tehdy, když je pleurální dutina prostá adhezí, stejně jako vzhled šikmé horní hranice tmavnutí, známé jako linie Ellis-Damoise, která se vyskytuje, když se objem výpotku zvyšuje. Další akumulace exsudátu vede ke zvyšujícímu se ztmavnutí hemithoraxu a posunu mediastina v opačném směru. Poslední příznak je však zaznamenán pouze v těch případech, kdy plic v důsledku zánětlivé infiltrace ztrácí svou elasticitu a neklesá pod tlakem okolní kapaliny nebo s velkým množstvím výpotku.

Pokud je v pleurální dutině bronchopleurální píštěl, může se hromadit vzduch. Horní hranice výtoku je v tomto případě dobře rozpoznatelná jako horizontální úroveň. Na pozadí ovzduší je zpravidla viditelné předpjaté plíce, což umožňuje posoudit míru jeho zhroucení. Ke zhroucení prvního stupně G.I. Lukomsky (1976) odkazuje na ty případy empyémů, při kterých je plic stlačený uvnitř anatomických hran pláště, ke zhroucení stupně II - uvnitř kmene a ke zhroucení stupně III - uvnitř jádra. Stupeň kolapsu určuje velikost funkčního poklesu plicního objemu a je přímo úměrný závažnosti respiračního selhání, které je v případech valvulárního (stresovaného) pyopneumothoraxu vyslovováno a ohrožuje život pacienta.

Pokud jde o prevalenci a lokalizaci, totální empyémy se chopí celé pleurální dutiny od kopule k membráně, obyčejné, ve které je empyém omezen na dvě nebo tři anatomické stěny pleurální dutiny (např. Pobřežní a diafragmatická nebo mediastinální, diafragmatická a pobřežní) a omezená, při tvorbě jedná se o jednu pleurální stěnu. Podle lokalizace jsou takové empyémy blízké stěny, apikální a bazální.

Přítomnost adhezí významně mění rentgenový obraz, což často ztěžuje diagnostiku empyému. Někdy je velmi obtížné určit, kde se nachází hnisavá dutina - v plicích nebo pohrudnici, zejména pokud existuje několik dutin. Jsou to ložiska destrukce parenchymu nebo omezených intrapleurálních vředů? V tomto případě IA Sanpeter a GI Lukomsky (1976) preferuje víceosou fluoroskopii s trvalými pokusy přivést vnější okraj dutiny kolmo k ose přenosu. Pokud vidíte stín viscerální pleury nebo okraj plic, může být přítomnost empyému do značné míry vyloučena. Sférický nebo mírně oválný tvar dutiny také argumentuje ve prospěch abscesu plic, natažené v kaudálním a lebečním směru - empyému. V případě empyému je průměr dutiny na jejím spodním pólu vždy větší než průměr horního pólu. Stěny dutiny abscesu jsou přibližně stejné tloušťky, zatímco střední stěna dutiny empyému, tvořená viscerální pleurou, je obvykle tenčí než boční. Vnitřní obrysy stěny abscesu jsou nerovnoměrnější a nerovnoměrnější.

Pokud je hnisavá pohrudnice doprovázena významnou destrukcí plic, pak vnitřní okraj enkapsulované dutiny empyému nemusí být viscerální pleura, ale zničený a deformovaný parenchymus plic. Podobný model může nastat v případech, kdy je vnější stěna rozsáhlého solitárního subpleurálně lokalizovaného plicního abscesu podrobena hnisavému fúze. Charakteristickým radiologickým znakem takového „abscesního empyému“ je nerovnoměrná, zkorodovaná a zesílená mediální stěna dutiny. Výpočetní tomografie umožňuje nejpřesnější stanovení přítomnosti tekutiny v pleurální dutině a lokalizaci intrapleurálního očního krytu. Významný přínos pro správnou diagnózu sakrálních dutin a bronchopleurálních píštěl může být zaveden kontrastní látkou do dutiny - pleurofystografie.

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk)

Ultrazvuková echolokace je velmi informativní v případě enkapsace empyému. V přítomnosti pleurálního exsudátu je proximální echo z kůže, mezirebrové svaly a parietální pleura odděleny od distálního echetu viscerální pleury echo-prostým prostorem. Ultrazvuk může detekovat i malé množství pleurální tekutiny, je úspěšně používán k určení polohy pleurální punkce.

Empyém nemá charakteristický bronchoskopický obraz. Pouze s výrazným zhroucením plic lze pozorovat konvergenci segmentových průdušek, ztrátu jejich tónu, někdy otok sliznice a zvýšení jeho skládání - sliznice ve formě „rukou pračky“ (GI Lukomsky et al., 1982). Bronchoskopie je však velmi důležitá pro vyloučení intrabronchiální patologie, která může být příčinou vzniku pneumonie a hnisavé pleurózy, která ji komplikuje. Především se jedná o centrální rakovinu plic, cizí tělesa průdušek a další, vzácnější onemocnění bronchiálního systému. Kromě toho vám bronchoskopie umožňuje zjistit přítomnost a formu endobronchitidy a určit indikace pro rehabilitaci tracheobronchiálního stromu.

Pleurální punkce a vyšetření exsudátu

Rentgenové a ultrazvukové studie mohou určit přítomnost tekutiny v pleurální dutině, její lokalizaci a přibližný objem. Pleurální punkce je však nutná pro studium samotného výpotku a potvrzení jeho hnisavého charakteru. Pohrudnice je propíchnuta dlouhou a poměrně silnou jehlou spojenou se stříkačkou se silikonovou gumovou trubicí. Při vyprazdňování injekční stříkačky se trubka sevře, aby se zabránilo pronikání vzduchu do pleurální dutiny. Punkce se provádí v lokální anestezii. Optimální místo vpichu je bod v 6-7. Mezikloubním prostoru na zadní axilární linii v poloze sedícího pacienta. V případě enkapsu empyému je místo vpichu stanoveno fluoroskopií nebo ultrazvukem.

S hnisavým charakterem výpotku se provádí bakteriologické vyšetření k určení mikroflóry a její citlivosti na antibiotika. Pokud je výsledná kapalina čirá nebo mírně zakalená, doporučuje se kromě setí odstředit a prozkoumat sraženinu pod mikroskopem. Přítomnost velkého počtu neutrofilů indikuje začátek hnisavé pohrudnice a růst patogenní mikroflóry v plodině tuto diagnózu potvrzuje. Řada dalších studií pleurální tekutiny pomáhá objasnit diagnózu. Hnisavý výpotek je charakterizován nízkým obsahem glukózy (méně než 40 mg na 100 ml), poklesem pH (méně než 7,0) a v případě empyému způsobeného perforací jícnu nebo pankreatickou nekrózou je stanoven vysoký obsah amylázy v exsudátu (RW Light, WC Ball, 1973).. Cytologické vyšetření exsudátu, zejména s jeho hnisavým hemoragickým charakterem, je nezbytné pro diagnostiku primárního nebo sekundárního nádoru pohrudnice, o čemž svědčí atypické buňky nacházející se ve stěrech.

Hlavním úkolem lokální léčby empyému pleury je účinné vyprazdňování jeho dutiny před hnisavým obsahem. Pro tento účel se používají různé způsoby drenáže a mytí pleurální dutiny zavedením silikonové pryžové drenáže do ní. Nejúčinnější je kombinace aktivního odsávání hnisavého výpotku s injekcí antiseptických roztoků (furatsilin, furagin K, dioxidin) s přídavkem proteolytických enzymů a fibrinolytických léčiv (Y.N. Shoyhet et al., 1996). V přítomnosti pleurálního zabarvení je někdy nutné oddělit každou dutinu odděleně. Mnohočetné a široké bronchopleurální píštěle brání adekvátnímu výplachu empyematózní dutiny. V těchto případech se používá dočasná blokáda bronchiální píštěle s různými uzávěry, které se vkládají během bronchoskopie. Taková blokáda trvající od několika dnů do 2-3 týdnů zabraňuje pronikání výplachové tekutiny do průduškového stromu, přispívá k účinnějšímu promývání pohrudnice a vyhlazování přilehlých plicních sekcí s následným obliterací pleurální dutiny. Pro re-expanzi zhroucených plic ve stadiu fibrinově purulentního zánětu v posledních letech se úspěšně provádí lékařská videopleuroskopie (thorakoskopie), během které se uvolní uvolněná adheze a povrch vrstvy fibrinu se odstraní z povrchu viscerální pleury (H. Striffeler et al., 1994; V.A.). Porkhanov, 1996, OO Yasnogorodsky a kol., 1997), a také provádí ultrazvuk nebo plazmovou sanitaci pleurální dutiny (II Kotov, 1997). Vzhledem k tomu, že empyém je chronizován a jeho přechod do stadia vláknité organizace, stává se husté zakotvení překážkou vyhlazování plic a vyžaduje chirurgickou léčbu. V této fázi se provádí dekortikace plic, operativně se odstraní z jejího povrchu zesílená a tuhá viscerální pleura a v případě potřeby tato operace kombinuje s resekcí zničených částí plic. V případě encyklopedického empyému se za ideální možnost chirurgického zákroku - empymektomie považuje odstranění celého empyémového vaku jako celku.

Korekce volemického porušování Korekce volemického porušování

Vytvořením úplného odtoku hnisavého obsahu z pleurální dutiny odvodněním a v případě potřeby provedením bronchoskopické sanitace tracheobronchiálního stromu eliminujte resorpční faktor a tím snižte intoxikaci organismu. Ztráta však zůstává, protože spolu s proudícím hnisem a sputem dochází ke ztrátě velkého množství bílkovin a elektrolytů. Jejich ztráta a nerovnováha vedly k vážným volemickým poruchám, jejichž fáze objektivně odrážejí přechod hnisavě-resorpční horečky k hnisavému resorpčnímu vyčerpání (GI Lukomsky, ME Alekseeva, 1988). Celkové ztráty proteinů u pacientů s pleurální empyémem, zejména s masivním zničením plic, jsou podle G.I. Lukomsky a M.E. Alekseeva, od 7 do 20 g dusíku denně, což odpovídá ztrátě 44–125 g bílkovin nebo 300–500 g svalové tkáně. Tyto ztráty musí být kompenzovány částečnou parenterální výživou a zároveň cílem je korekce volemických poruch vyskytujících se téměř u všech pacientů s hnisavou pleurózou. K tomu se používají směsi aminokyselin, hydrolyzáty bílkovin (aminopeptid, hydrolyzin kaseinu, hydrolyzin L-103) a hmotnost bílkovin, plazmy a erytrocytů v množství 1–2 g proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti v závislosti na fázi volemických poruch. Navzdory tomu, že se plazma a krevní proteiny začnou po dlouhém období po jejich zavedení podílet na metabolismu, pomáhá plazma a erytrocytová hmota eliminovat anémii, hypoproteinemii a hypoalbuminemii. Jejich úloha je skvělá při udržování onkotického tlaku cirkulující krve.

Pro využití injikovaných proteinů je nutné v závislosti na stadiu onemocnění přijímat dostatečné množství nepoteinových zdrojů energie v množství 15 až 25 kcal na 1 kg tělesné hmotnosti denně. Taková kalorazh může poskytovat tukové emulze, koncentrované (50%) roztoky glukózy 600–1 000 ml denně s povinným přidáním inzulínu nebo kombinace 10–14% roztoku glukózy (1,5–2 g na 1 kg tělesné hmotnosti denně) s ethanolem ( 1 - 1,5 g na 1 kg tělesné hmotnosti denně). Bez zavedení nosičů energie se většina vstupního dusíku používá k doplnění nákladů na energii. Směsi postavené na tukových emulzích a roztocích glukózy s koncentrací ne vyšší než 10% mohou být injikovány do periferních žil, zatímco infuze 50% roztoku glukózy je možná pouze katetrizací středních žil a přidržováním katétru v horní duté žíle, aby se zabránilo rozvoji flebitidy. Absorpce vstřikovaného dusíku se zvyšuje s kombinovaným použitím anabolických hormonů a vitamínů. Syntéza proteinů bude nedostatečná, pokud roztoky, které jsou podávány infuzí, neobsahují extracelulární kationty (ne méně než 3 meq draslíku na 1 g dusíku) a obsah hořčíku a fosforu je nedostatečný. Pouze tímto způsobem se doplňují struktury vázající vodu, které hrají aktivní roli v násilném porušování.

Úloha antibiotik, která je velmi důležitá na počátku vývoje hnisavého procesu v pohrudnici, se snižuje jako hustá pyogenní kapsle obklopující hnisavé dutiny a jak zánět přechází ze stadia hnisavě-resorpční horečky do stadia hnisavého resorpčního vyčerpání. Výběr antibiotik se provádí na základě citlivosti mikroflóry pleurální dutiny, sputa nebo krve (s pozitivními výsledky jejich kultury). Jako léky první linie, předepsané před získáním údajů z bakteriologického výzkumu, můžeme doporučit antibiotika typu cefalosporinu, zejména generace II a III: cefuroxim, cefoxitin, cefotaxime, cefoperazon, ceftriaxon, účinný proti gram-pozitivním a gram-negativním rostlinám. Výjimkou jsou pacienti, u kterých byly cefalosporiny dříve používány k léčbě pneumonie nebo jiného zdroje infekce, komplikovaného hnisavou pleurózou, a proto jsou neúčinné. U těchto pacientů je lepší předepsat aminoglykosidy (gentamicin, tobramycin) nebo moderní monobaktamy, karbapenemy. Antibiotika se lépe podávají intravenózně v kombinaci s metronidazolem.

Při výběru racionální antibiotické terapie je třeba vzít v úvahu skutečnost, že jak se mikrobiální pozadí transformuje, i ty nejmodernější, nově syntetizované přípravky brzy přestanou být účinné ve vztahu k tvorbě mikroorganismů rezistentních vůči antibiotikům a vyžadují náhradu.

Ostatní procedury

Při komplexní terapii hnisavé pohrudnice je pozorován dobrý účinek při použití ultrafialového ozáření krve, hemosorbce, výměny plazmy a plazmatické cytoforézy, které přispívají k normalizaci homeostázy, snížení intoxikace organismu a zvýšení jeho imunitně odolných schopností. V akutní fázi onemocnění se doporučuje upravit proteolytickou a inhibiční nerovnováhu, regulovat funkci fagocytů (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet et al., 1996). V posledních letech bylo dosaženo dobrých výsledků s použitím in vitro stimulovaných monocytů, imunostimulačních a imunomodulačních léčiv.

1. Kolesov V.I. Pohrudnice empyému. - V knize: Purulentní choroby pohrudnice a plic. Ed. P.I. Kupriyanov. L.1955; 135–76.

2. Kotov I.I. Algoritmus chirurgické léčby pleurálního empyému. - Sborník 7. Národního kongresu o respiračních onemocněních. M., 1997, 1534: 412.

3. Světlo R. U. Nemoci pohrudnice. Per. z angličtiny - M. Medicine 1986; 376s.

4. Linberg B.E. Zánětlivá onemocnění pohrudnice. - V knize: Multivolume průvodce po operaci. T.5. M.1960; 336–7.

5. Lindenbraten LD Detekce malých množství tekutiny v pleurální dutině. - V knize: Zavedení některých nových metod diagnostiky, léčby a prevence závažných onemocnění do praxe. - M.1961; 78–9.

6. Lukomsky G.I. Nespecifický empyém pohrudnice. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Lukomsky G.I., Alekseeva M.E. Volemické poruchy v chirurgické patologii. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronchopulmonologie. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Porkhanov V.A. Thorakoskopická a video-kontrolovaná chirurgie plic, pohrudnice a mediastina. Diss. Doctor of Medicine, M. 1996; 233 s.

10. Putov N.V. Pleurisy. - V knize: Průvodce pulmonologií. Ed. N.V. Putova a G.B. Fedoseev. L. Medicine 1984; 414–30.

11. Rozenshtrauh L.S., Winner M.G. Radiodiagnostika pohrudnice. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Diferenciální diagnostika pleurálního empyému. - In: G.I. Lukomsky. Nespecifický empyém pohrudnice. - M. Medicine 1976; 175–97.

13. Spasokukotsky S.I. Operace hnisavých onemocnění plic a pohrudnice. - M. -L. Biomedgiz 1938; 176 s.

14. V. lusky Akutní hnisavý pleurismus. - V knize: V.I. Lusky. Purulentní chirurgie. - M. Medicine 1967; 255–66.

15. Tseymah E.A. Korekce funkčního stavu proteolytických systémů a fagocytů u pacientů s akutním pleurálním empyémem. - Sborník 6. Národního kongresu o respiračních onemocněních. Novosibirsk 1996; 888: 235.

16. Shoikhet J.N., Roshchev I.P., Martynenko V.A. a další Použití fibrinolytických léčiv pro empyém. - Sborník 6. Národního kongresu o respiračních onemocněních. Novosibirsk., 1996; 891: 236.

17. Yasnogorodskiy OO, Shulutko AM, Ovchinnikov A.A. et al, intrathorakální intervence podporované videem. Sborník 7. národního kongresu o respiračních onemocněních. M., 1997; 1552: 416.