Pneumonie získaná ve Společenství

Kašel

Publikováno v časopise:
Medicína pro všechny č. 2 (17), 2000 - »» KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE A ANTIMIKROBILNÍ TERAPIE

A.I. MUDr. SYNOPALNIKOV, profesor, oddělení terapie. ANTIBAKTERIÁLNÍ TERAPIE

Podle moderních údajů je asi 75% všech antibiotických receptů na infekce horních (otitis, sinusitida, faryngitida) a nižší (exacerbace chronické bronchitidy, pneumonie) infekce dýchacích cest. V tomto ohledu je nesmírně důležité vyvinout přístupy k racionální antibakteriální terapii respiračních infekcí, zejména pneumonie, jako patologie, která má největší zdravotní a společenský význam.

Pneumonie je akutní infekční onemocnění převážně bakteriální etiologie, charakterizované fokální lézí respiračních oddělení plic s intraalveolární exsudací, detekovaná objektivním a rentgenovým vyšetřením, vyjádřená v různých stupních febrilní reakcí a intoxikací.

Klasifikace

V současné době je z klinického hlediska nejvhodnější klasifikace pneumonie, s přihlédnutím ke stavům, ve kterých se onemocnění vyvinulo, charakteristikám infekce plicní tkáně a stavu imunologické reaktivity pacienta. Správné zvážení těchto faktorů usnadňuje lékařskou etiologickou orientaci ve většině případů onemocnění.

V souladu s touto klasifikací se rozlišují následující typy pneumonie: t

  • komunitní (získaná mimo nemocnici) pneumonie (synonyma: domácí, ambulantní);
  • nozokomiální (získaná v nemocnici) pneumonie (Nosokomiální pneumonie je komplex symptomů charakterizovaný výskytem 48 hodin nebo více po hospitalizaci nového plicního infiltrátu v kombinaci s klinickými údaji potvrzujícími jeho infekční povahu (nová vlna horečky, hnisavý sputum, leukocytóza atd.) a s vyloučením infekcí, které byly v inkubační době, kdy byl pacient přijat do nemocnice (synonyma: nozokomiální, nemocniční);
  • aspirační pneumonie;
  • pneumonie u pacientů s těžkými poruchami imunitního systému (vrozená imunodeficience, infekce HIV, iatrogenní imunosuprese).
Nejpraktičtější je rozdělení pneumonie na komunitní (získané komunitou) a nozokomiální (získané v nemocnici). Je třeba zdůraznit, že taková jednotka není v žádném případě spojena se závažností průběhu onemocnění. Hlavním a jediným kritériem pro diferenciaci je prostředí, ve kterém se vyvinula pneumonie.

Hlavní patogeny komunitní pneumonie

Etiologie pneumonie získané v komunitě je převážně spojena s normální mikroflórou "nesterilních" částí horního dýchacího traktu (aspirace (mikroaspirace) obsahu orofaryngu je hlavní cestou infekce dýchacích částí plic, a proto je hlavním patogenetickým mechanismem pneumonie, jak komunitní, tak nemocniční). rozvoj pneumonie - inhalace mikrobiálního aerosolu, hematogenní šíření patogenu, přímé šíření infekce ze sousedních onemocnění tyto látky jsou méně relevantní). Z mnoha druhů mikroorganismů, které kolonizují horní respirační trakt, je jen málo z nich, které mají zvýšenou virulenci, schopno vyvolat zánětlivou reakci při pronikání dýchacích cest plic, a to i při minimálním narušení ochranných mechanismů. Seznam typických bakteriálních patogenů komunitní pneumonie je uveden v tabulce. 1.

Tabulka 1 Etiologická struktura pneumonie získané v komunitě

Pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) zůstávají nejčastějším původcem pneumonie získané v komunitě. Další dva často detekované patogeny - M. pneumoniae a C. pneumoniae - jsou nejvýznamnější u mladých lidí a lidí středního věku (do 20-30%); jejich etiologický „přínos“ ve starších věkových skupinách je mírnější (1-3%). L. pneumophila je vzácný patogen pneumonie získané v komunitě, ale legionella pneumonia je druhá po pneumokocích, pokud jde o úmrtnost na nemoc. H.influenzae často způsobuje pneumonii u kuřáků a pacientů s chronickou bronchitidou / chronickou obstrukční plicní nemocí. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (zřídka další členové čeledi Enterobacteriaceae) jsou zpravidla irelevantními patogeny pneumonie u pacientů se známými rizikovými faktory (diabetes, městnavé srdeční selhání, renální selhání, selhání jater atd.). S. aureus - s největší pravděpodobností spojuje rozvoj pneumonie získané v komunitě s tímto patogenem u starších osob, drogově závislých osob, pacientů trpících chřipkou atd.

Velmi důležitá je závažnost pneumonie získané v komunitě u mírných a závažných (kritéria pro závažnou pneumonii: celkový závažný stav pacienta (cyanóza, zmatenost, delirium, tělesná teplota> 39degde), akutní respirační selhání (dušnost - počet dechů> 30 / min, se spontánním dýcháním - pO2 20 x 10 9 / l nebo leukopenie 9 / l, bilaterální nebo vícebarevná infiltrace plic, kavitace, masivní pleurální výpotek, močovinový dusík> 10,7 mmol / l)). Mezi původci nezávažné pneumonie získané v komunitě dominují S. pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae a H.influenzae, zatímco skutečnými původci těžké pneumonie spolu s pneumokoky jsou L. pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Racionální antibakteriální terapie pneumonie získané v komunitě

1. Antibiotická aktivita proti hlavním patogenům

Jako zvolená léčiva se podávají antibiotika, určená jak pro perorální podávání, tak pro parenterální podávání. Jejich účel je dán závažností pneumonie získané v komunitě.

Pokud je léčba možná ambulantně (mírná komunitní pneumonie), měla by být upřednostněna požití antibakteriálních léčiv.

S. pneumoniae. Benzylpenicilin a aminopeniciliny jsou standardem pro anti-pneumokokovou antibiotickou léčbu. Podle farmakokinetických vlastností je amoxicilin výhodnější než ampicilin (2krát lépe absorbovaný z gastrointestinálního traktu). Beta-laktamová antibiotika jiných skupin nepřesahují indikované léky v úrovni anti-pneumokokové aktivity. Volba antibiotika při léčbě pneumokokové infekce rezistentní na penicilin nebyla dosud plně vyřešena. Podle omezených dostupných údajů si benzylpenicilin a aminopeniciliny zachovávají klinickou účinnost u infekcí způsobených středně rezistentní a rezistentní vůči penicilinovým pneumokokům, nicméně je možné, že v těchto případech je vhodnější použití cefalosporinů 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon). Podle výsledků jednotlivých studií není rezistence pneumokoků vůči penicilinu a dalším beta-laktamům pro Rusko významným problémem.

Akutní fokální léze respiračních částí plic neinfekční povahy, cévního původu, jakož i jednotlivých vysoce nakažlivých infekcí (mor, břišní tyfus, chřipka, žláz, atd.) A tuberkulóza jsou z pneumonie vyloučeny.

Pneumonie, etiologie a léčba získaná ve Společenství (str. 1 z 2)

Pneumonie je jednou z nejčastějších akutních onemocnění, jedná se o skupinu odlišnou etiologií, patogenezí, morfologickými charakteristikami akutních infekčních (hlavně bakteriálních) onemocnění charakterizovaných fokálními lézemi dýchacích částí plic s povinnou přítomností intraalveolární exsudace.

Pneumonie získaná ve Společenství (synonyma: domácí, ambulantní) je akutní onemocnění, které se vyskytuje v podmínkách získaných v komunitě, doprovázených příznaky infekce dolních dýchacích cest (horečka, kašel, bolest na hrudi, dušnost) a „čerstvé“ fokální a infiltrativní změny v plicích bez zjevné diagnostiky alternativ.

Důvody pro rozvoj zánětlivé reakce v dýchacích oblastech plic mohou být buď snížení účinnosti obranných mechanismů těla, nebo masivní dávka mikroorganismů a / nebo jejich zvýšení virulence. Aspirace obsahu orofarynxu je hlavní cestou infekce dýchacích oblastí plic, a tím i hlavního patogenetického mechanismu pneumonie. Za normálních podmínek, například, množství mikroorganismů, například

Streptococcus pneumoniae může kolonizovat orofarynx, ale dolní dýchací cesty zůstávají sterilní. V případech poškození samočisticích mechanismů tracheobronchiálního stromu, například při virové respirační infekci, jsou vytvořeny příznivé podmínky pro rozvoj pneumonie. V některých případech může být nezávislým patogenetickým faktorem masivní dávka mikroorganismů nebo pronikání do dýchacích částí plic i jednotlivých vysoce virulentních mikroorganismů, které jsou odolné vůči působení obranných mechanismů těla, což také vede k rozvoji pneumonie.

Etiologie pneumonie získané v komunitě přímo souvisí s normální mikroflórou, kolonizující horní část dýchacích cest. Z mnoha mikroorganismů je pouze několik pacientů se zvýšenou virulencí schopno vyvolat zánětlivou reakci při uvolnění do dolních dýchacích cest.

Tyto typické patogeny komunitní pneumonie jsou:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae

Atypické mikroorganismy mají určitý význam v etiologii pneumonie získané v komunitě, i když je obtížné stanovit jejich přesný etiologický význam:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.

Typické, ale vzácné původce pneumonie získané v komunitě zahrnují:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, méně často jiné enterobakterie.
- Streptococcus pneumoniae je nejčastějším původcem pneumonie v komunitě u jedinců všech věkových skupin.

Léky volby pro léčbu pneumokokové pneumonie jsou beta-laktamová antibiotika - benzylpenicilin, aminopeniciliny, včetně chráněných; generace cefalosporinů II-III. Vysoce účinné jsou také nové fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin). Makrolidová antibiotika (erythromycin, roxithromycin, klaritromycin, azithromycin, spiramycin, midecamycin) a linkosamidy mají dostatečně vysokou anti-pneumokokovou aktivitu a klinickou účinnost. Nicméně makrolidová antibiotika pro tuto pneumonii jsou záložními činidly pro nesnášenlivost beta-laktamů.

- Haemophilus influenzae je klinicky významný původce pneumonie, zejména u kuřáků a pacientů s CHOPN (chronická obstrukční plicní choroba). Aminopeniciliny (amoxicilin), aseptické aminopeniciliny (amoxicilin / klavulanát), cefalosporiny generací II-IV, karbapenemy, fluorochinolony (časně - ciprofloxacin, newloxacin, ilefacin a cefalosporiny mají novou přirozenou aktivitu;

- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae a Mycoplazma pneumoniae jsou obvykle mírné. Mycoplasma pneumonia - častější u osob mladších 40 let. Způsoby léčení těchto pneumonií jsou makrolidy a doxycyklin. Nové fluorochinolony jsou také vysoce účinné.

- Legionella pneumophila - obvykle charakterizovaná těžkým průběhem. Léčivem léčení legionella pneumonie jsou makrolidová antibiotika (erythromycin, klarithromycin, azithromycin). Rané a nové fluorochinolony jsou také vysoce účinné.

- Staphylococcus aureus je vzácný patogen pneumonie získané v komunitě, ale jeho význam se zvyšuje u starších osob, u lidí, kteří užívají drogy, zneužívají alkohol, po utrpení chřipky. Léky volby stafylokokové pneumonie jsou oxacilin, amoxicilin / klavulanát, cefalosporiny, fluorochinolony jsou také účinné.

- Klebsiella pneumoniae a další enterobakterie jsou velmi vzácnými patogeny komunitní pneumonie, mají etiologický význam pouze u některých kategorií pacientů (stáří, diabetes, městnavé srdeční selhání, cirhóza jater). Cefalosporiny III-IV generací, karbapenemy a fluorochinolony mají nejvyšší přirozenou aktivitu proti těmto patogenům.

Podezřelá pneumonie by se měla objevit, pokud má pacient horečku v kombinaci se stížnostmi na kašel, dušnost, sputum nebo bolest na hrudi. Pacienti si často stěžují na nemotivovanou slabost, únavu, těžké pocení, zejména v noci.
Známky pneumonie, jako je akutní horečka, bolest na hrudi atd. mohou být nepřítomné - zejména u oslabených pacientů a starších osob.
S mírnou pneumonií může být léčba antibiotiky dokončena po dosažení stabilní normalizace tělesné teploty během 3-4 dnů. S tímto přístupem je doba léčby obvykle 7-10 dní. V případech klinických a / nebo epidemiologických údajů o mykoplazmě nebo chlamydiální etiologii pneumonie by měla být délka léčby 14 dní. Delší cykly antibiotické terapie jsou indikovány pro stafylokokovou pneumonii nebo způsobené gramnegativními enterobakteriemi, od 14 do 21 dnů. Pokud se jedná o legionella pneumonii, doba trvání antibiotické léčby je 21 dní. V případě pneumonie získané v komunitě je nesmírně důležité provést rychlé zhodnocení závažnosti stavu pacientů s cílem identifikovat pacienty vyžadující nouzovou intenzivní péči. Výběr pacientů s těžkou pneumonií v samostatné skupině je mimořádně důležitý vzhledem k vysoké mortalitě, zpravidla u pacientů s těžkou patologií pozadí, zejména
etiologie onemocnění a speciální požadavky na léčbu antibiotiky.

Pozdní diagnóza a opožděný nástup antibiotické léčby (více než 8 hodin) vede k horší prognóze onemocnění.

Bohužel, pneumonie může mít různé komplikace, jako jsou:
-pleurální výpotek
-empyémová pleura (akumulace hnisu v pleurální dutině)
-destrukce / absence plicní tkáně (tvorba omezených dutin v plicní tkáni)
- akutní respirační selhání
- infekční toxický šok
- sepse
-perikarditida, myokarditida (srdeční onemocnění)
- nefritida (onemocnění ledvin) a další.

Pokud je pneumonie nezbytná k provedení diferenciální diagnózy u onemocnění, jako jsou:
- plicní tuberkulóza
- neoplazmy (primární karcinom plic, endobronchiální metastázy, bronchiální adenom, lymfom)
-plicní embolie a plicní infarkt
- imunopatologická onemocnění (idiopatická plicní fibróza, eosinofilní pneumonie, bronchocentrická granulomatóza, obliterace bronchiolitidy s organizovanou pneumonií, alergická bronchopulmonální aspergilóza, lupus pneumonitis, systémová vaskulitida)
-jiné nemoci / stavy (městnavé srdeční selhání; léky (toxické) pneumopatie; aspirace cizích těles; sarkoidóza; plicní alveolární proteinóza; lipoidní pneumonie; kulatá atelektáza).

Příčiny a příznaky pneumonie získané v komunitě u dospělých

Komunitní pneumonie je akutní pneumonie, která se vyvíjí doma u lidí, kteří nenavštívili zdravotnické zařízení. Kauzální agens onemocnění jsou patogenní bakterie, houby nebo viry. V některých případech je diagnostikován smíšený typ infekce. Pacienti si stěžují na silný kašel, dušnost, hypertermii, celkovou malátnost.

Kauzativní agens onemocnění

Nejčastěji se ve sputu pacientů, kteří trpí pneumonií získanou v komunitě, nacházejí pneumokoky, stafylokoky, streptokoky, chlamydie, mykoplazmy, hemofilní a pseudomonas sutum. Ale ne všechny mikroorganismy mohou způsobit rozvoj akutního zánětlivého procesu. Důležitou roli hraje stav imunitního systému pacienta, věk a virulence bakterií.

Mezi nejčastější plísňové patogeny pneumonie patří:

  • histoplazmóza;
  • kokcidie;
  • blastomycety;
  • paracoccidia.

Když je obranný systém oslaben, pneumocystis způsobuje pneumonii u lidí s infekcí HIV. Příčina onemocnění může sloužit jako parazitární infekce psů, koček: toxokarózy, dirofilariózy.

V období podzimu a zimy je diagnostikována nemonemocniční pneumonie, která je vyvolána virem:

  • plané neštovice;
  • Epstein-Barra;
  • Coxsackie;
  • koronavirus;
  • Hantavirus

Sezónní chřipka může být komplikována těžkým poškozením dýchacích cest a bakteriální pneumonií. Ve 40% případů není možné identifikovat patogen.

Etiologie komunitní pneumonie

Pneumonie se často vyvíjí u lidí s chronickým onemocněním horních cest dýchacích. Rizikem jsou kuřáci, pacienti s obstrukční bronchitidou, rakovina, srdeční selhání, selhání ledvin, těžká imunodeficience.

Malé děti do 5 let, starší pacienti, drogově závislí, alkoholici, diabetici jsou nejvíce náchylní k rozvoji pneumonie získané v komunitě, což je způsobeno slabým imunitním systémem, přítomností průvodních onemocnění. Zánětlivý proces v plicích se často vyvíjí po utrpení chřipky, respiračních, virových patologií. K infekci dochází po vdechnutí velkého počtu mikroorganismů, které jsou v kontaktu s klimatizačním zařízením, zvlhčovačem vzduchu, chladícím systémem vody. Tím se nejčastěji šíří legionella a Chlamydophila pneumonia.

Kauzální původci pneumonie získané v komunitě mohou proniknout do dýchacího traktu hematogenní z ložisek chronické bakterémie. Zdrojem infekce může být například septická tromboflebitida, endokarditida, zubaté zuby, periodontitida.

Patogeny jsou schopny vstoupit do plic z blízkých orgánů (játra, slinivka), s otevřeným poraněním hrudníku nebo z aspirace obsahu orofaryngu.

Klasifikace nemocí

Podle závažnosti patologie jsou klasifikovány:

  • Snadné - bez nutnosti hospitalizace pacienta.
  • Střední stupeň - pacient by měl být umístěn v nemocnici.
  • Když je pneumonie závažná, je osoba naléhavě přepravena do nemocnice a umístěna na jednotku intenzivní péče.

Vzhledem k patogenezi je sdílena posttraumatická, primární a sekundární pneumonie, která se vyvíjí na pozadí souvisejících onemocnění. Vzhledem k povaze průběhu diagnózy akutní, chronické a dlouhodobé formy onemocnění. V druhém případě nedochází k zotavení 4 týdny po zahájení léčby antibiotiky.

Klasifikace pneumonie získané v komunitě s přihlédnutím k etiologii:

  • bakteriální;
  • houbové;
  • virové;
  • alergické, infekční a alergické;
  • smíšené
  • nevysvětlitelná etiologie.

V závislosti na klinických a morfologických vlastnostech se rozlišuje parenchymální a intersticiální pneumonie. Porážka parenchymu je ohnisková, lobarová nebo generalizovaná. V intersticiální formě ovlivňuje patologický proces stěny alveol a pojivové tkáně parenchymu, často dochází k hromadění intraalveolárního výpotku.

Klasifikace podle lokalizace zánětlivého procesu a rozsahu:

  • jednostranná nebo dvoustranná pneumonie;
  • segmentální - postihuje jednu nebo více oblastí plic;
  • lobar - zachycuje celý podíl;
  • odtok - způsobuje sloučení malých ohnisek do jednoho velkého;
  • Celková pneumonie je lokalizována do plic.

Pokud nemoc postupuje v rozporu s prací jiných vnitřních orgánů, říkají o komplikovaném zánětu, v lokalizovaném procesu diagnostikují nekomplikovanou patologii.

Klinický obraz

U pneumonie získané v komunitě si pacienti stěžují na dušnost, častý kašel, horečku, bolest na hrudi, zvýšenou tělesnou teplotu. Syndrom bolesti je lokalizován v oblasti zánětlivého ohniska, někdy se v epigastriu vyskytují nepříjemné pocity. K tomu dochází, když je membrána podrážděná.

Kašel je doprovázen sputem, suché močení narušuje děti a starší osoby. Na pozadí hypertermie se často vyskytují příznaky obecné intoxikace:

  • nevolnost;
  • zvracení;
  • rozrušená stolička;
  • bolesti svalů a kloubů.

U pacientů starších 65 let může onemocnění pokračovat bez horečky a horečky se slabým kašlem.

Pravostranná pneumonie se vyskytuje častěji než jiné formy onemocnění a je ovlivněn dolní lalok plic. Pacienti nemohou spát na postižené straně, hojně se vyvíjí studený pot, na roentgenogramu je detekováno více fokálních infiltrátů.

Závažná pneumonie způsobuje zmatek, rozvoj respiračního selhání, septický šok, nižší krevní tlak, tachykardii. Takový stav je život ohrožující, může vést k smrti, ne-li pacient neposkytuje včasnou pomoc.

Při bakteriální pneumonii se symptomy objevují rychle po dobu 1–2 dnů, krevní nečistoty jsou detekovány ve sputu („rezavá“ barva), teplota stoupá na 39,5 °. Virová pneumonie je doprovázena výskytem charakteristické vyrážky na rtech, v oblasti nasolabiálního trojúhelníku. Atypické patogeny způsobují postupnou progresi onemocnění.

Diagnostika

Hlavní diagnostickou metodou je radiografie hrudníku. Pokud je choroba spouštěna typickými patogeny, obrázky ukazují lobarovou kompresi plic, vzduchové bronchogramy. Nejčastěji se nachází pravostranná nebo levostranná pneumonie.

Při atypické etiologii onemocnění je diagnostikováno bilaterální poškození těla. V obou případech většina pacientů odhalila zánět tkáně dolního laloku. Staphylococci vyvolávají rozvoj abscesů, lokalizaci patologického procesu.

V případě pneumonie dolních laloků je zaznamenána léze pohrudnice, tupé perkusní zvuky a zvuk tření. Pacienti si stěžují na bolest na hrudi při inhalaci a kašlání. S akumulací pleurálního výpotku se snižuje bolest, ale zvyšují se známky intoxikace.

Další předepsané zkoušky:

  • moč;
  • krev;
  • mikrobiologické studium složení sputa.

Vypouštění Bakpoeva je nezbytné k identifikaci typu patogenu onemocnění získaného komunitou a výběru antibiotik, na které jsou patogeny nejcitlivější. Nicméně, 10–30% nemůže sbírat sputum, protože kašel je suchý. Výsledek analýzy může být neinformativní v důsledku zahájení podávání antibiotik nebo přidávání orofaryngeální mikroflóry.

Léčba drogami

Bez ohledu na etiologii pneumonie se empirická terapie provádí v počátečních stadiích. Při výběru léků lékař bere v úvahu závažnost onemocnění, rizikové faktory, toleranci vůči drogám.

Antibakteriální léčba komunitního onemocnění začíná cefalosporiny v kombinaci s fluorochinolony nebo makrolidy. Pokud jsou původci původně legionely, přidejte do komplexu Rifampicin.

Pro aspirační pneumonii je předepsán amoxicilin s kyselinou klavulanovou. Pneumokoková infekce je léčena p-laktamy (Ceforuksim). Se smíšenou mikroflórou jsou širokospektrální antibiotika předepisována intravenózně a antipneumokokovým fluorochinolem orálně.

S mírným až středně těžkým zánětem se antibiotika užívají před snížením tělesné teploty a normalizací, doba trvání léčby je 7–10 dní. Pokud je detekována mykoplazma nebo infekce chlamydií, léčba je delší, pacienti užívají 14 dní léky.

Stafylokoková a komunita získaná nižší pneumonie způsobená gramnegativními bakteriemi je léčena 14-21 dní. Je důležité identifikovat a zahájit léčbu těžké pneumonie. Pacienti jsou umístěni na jednotce intenzivní péče kvůli vysokému riziku komplikací a smrti.

Prognóza onemocnění a preventivní opatření

Pro prevenci pneumonie získané v komunitě se používá pneumokoková konjugovaná vakcína. Očkování se podává dětem ve věku od 2 měsíců do 2 let, dospělým od 19 let. PKV 13 může být kombinován s některými chronickými patologiemi, imunodeficiencí.

Pneumokoková polysacharidová vakcína se podává pacientům nad 65 let, kuřákům a dalším pacientům, kteří jsou v ohrožení. Na žádost osoby může být očkování provedeno z:

  • holubníky;
  • plané neštovice;
  • sezónní chřipka.

Mezi běžná opatření prevence patří odmítání špatných návyků, udržování zdravého životního stylu, zlepšování těla, posilování imunitního systému. Doporučuje se pravidelně cvičit, jíst vyváženou stravu, včas léčit respirační a infekční onemocnění.

Příznivou prognózou je pneumonie mírného a středního stupně získaná ve Společenství. Pravděpodobnost letálního výsledku se zvyšuje s těžkým a prodlouženým zánětem. Negativní výsledek je pozorován ve 20–45% případů s bilaterální pneumonií. Pravděpodobnost vzniku komplikací závisí na věku pacienta, stavu imunitního systému, správně předepsané léčbě.

Etiologie komunitní pneumonie

Obsah

Pneumonie získaná ve Společenství (CAP) je akutní infekční onemocnění, které se vyskytlo v ambulantních stavech nebo se vyskytlo v prvních 48 hodinách (2 dny) po hospitalizaci a projevilo se příznaky infekční léze dolních dýchacích cest (kašel, tvorba sputa, dušnost, bolest na hrudi, horečka) a radiografické příznaky „čerstvých“ fokálních a infiltrativních změn v plicích bez zjevné diagnostické alternativy

EPIDEMIOLOGIE

Bohužel stále neexistuje „zlatý standard“ pro diagnostiku a diferenciální diagnózu pneumonie získané v komunitě a dalších (non-pneumonických) infekcí dolních dýchacích cest získaných v komunitě (INDP), které nelze zanedbávat při analýze jednotlivých epidemiologických studií výskytu INDP. K dnešnímu dni máme k dispozici omezené informace o prevalenci závažných klinických forem INDP, protože většina odhadů je založena na analýze výzvy obyvatelstva k lékařské péči.

Navzdory velkému pokroku v moderní medicíně - používání účinných vakcín pro prevenci a antibakteriálních látek pro léčbu, je výskyt pneumonie získané komunitou stále vysoký v mnoha zemích po celém světě. Například incidence pneumonie získané v komunitě je ve většině zemí 10-12 na 1000 obyvatel (nejčastěji jsou postiženy děti mladší 5 let a lidé starší 65 let) a míra úmrtnosti na pneumonii je 50-60 na 100 000 obyvatel USA a je to 6 - 6 let. - místo mezi příčinami smrti. Pokud vezmeme oficiální statistiky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace (Ústřední výzkumný ústav pro organizaci a informatizaci zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví Ruské federace) v roce 1999 mezi osobami staršími 18 let, bylo více než 440 000 případů komunitní pneumonie (což je 3,9% případů).0). Je však zřejmé, že tyto údaje neodrážejí skutečný výskyt, který podle výpočtů dosahuje 14–15%.0, a celkový počet pacientů ročně v Rusku přesahuje 150000 lidí.

1. Národní centrum pro zdravotnické statistiky. Zdraví, Spojené státy, 2006, s grafem o trendech ve zdraví Američanů. Dostupné na adrese: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.

2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S a kol., Pokyny pro respirační infekce. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

Etiologie a patogeneze komunitní pneumonie

Pneumonie je způsobena různými patogeny. Takže z tkáně zemřelého pacienta z pneumonie můžete vybrat až 100 druhů mikroorganismů, ale počet patogenů, které způsobují pneumonii, je ve skutečnosti omezený.

Ochrana lokálních dýchacích cest zahrnuje mechanické faktory (aerodynamická filtrace, větvení průdušek, epiglotis, kašel a kýchání, oscilační pohyby řasnatého řasnatého epitelu bronchiální sliznice), jakož i mechanismy nespecifické a specifické imunity, které jsou dále rozděleny na buněčné a humorální. Důvody pro množení infekčního agens v dýchacích oblastech plic mohou být buď snížení účinnosti ochranných mechanismů mikroorganismu, nebo masivní dávka mikroorganismů a / nebo jejich zvýšená virulence.

Lze rozlišit čtyři patogenetické mechanismy, s různou frekvencí způsobující rozvoj pneumonie:

• aspirace sekrecí orofarynge. Tento mechanismus je hlavní cestou infekce dolních dýchacích cest. U relativně zdravého člověka je za normálních podmínek orofarynx nejčastěji kolonizován Streptococcus pneumoniae, zatímco dolní části dýchacího ústrojí zůstávají sterilní v důsledku řady ochranných mechanismů těla a dýchacího systému (reflex kašle, mukociliární clearance, antibakteriální aktivita makrofágů, sekreční imunoglobulin). Pokud jsou ochranné systémy porušeny (například v případě virové infekce postihující dýchací systém nebo v případě masivní reprodukce Streptococcus pneumoniae), je infikován dolní respirační trakt;

• inhalace mikroorganismů obsahujících aerosol. Vyskytuje se mnohem méně často av podstatě tento mechanismus infekce hraje důležitou roli při infikování takovými atypickými patogeny, jako je Legionella spp. a C. pneumoniae;

• hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonálního fokusu infekce (endokarditida trikuspidální chlopně, septická pánevní žilní tromboflebitida);

• přímé šíření infekce ze sousedních postižených orgánů (například absces jater) nebo v důsledku infekce pronikavých ran na hrudi.

Navzdory významnému pokroku v oblasti mikrobiologie lze etiologii pneumonie získané v komunitě prokázat pouze v 50% případů. V případech, kdy je patogen nasazen (např. S. pneumoniae), není možné prokázat, že byl příčinou pneumonie, protože tento mikroorganismus by mohl být jednoduše „pozorovatelem“ infekčního procesu a ne jeho příčinou. Na druhé straně v poslední době bylo mnoho nových patogenů, které způsobují pneumonii (např. L. pneumophila, C. pneumoniae, SARS-asociovaný koronavirus, Hantavirus atd.), Takže možná ještě musíme identifikovat řadu mikroorganismů, které reagují pro rozvoj pneumonie.

Nejčastějšími patogeny pneumonie získané v komunitě jsou:

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, atd. (Vzácně).

A velmi zřídka může být příčinou pneumonie získané v komunitě Pseudomonas aeruginosa (často u pacientů s bronchiektází, cystickou fibrózou).

Je také možné kombinovat S. pneumoniae s jinými patogeny, jako je M. pneumoniae / C. pneumoniae, která je detekována u 3-40% pacientů [3].

Etiologie pneumonie získané v komunitě do značné míry závisí na věku a přítomnosti komorbidit u pacienta, jakož i na řadě faktorů. Mycoplasma pneumoniae a Chlamidia pneumoniae (20–30%) hrají tedy u mladých lidí a lidí středního věku významnou úlohu, zatímco u starších lidí je jejich etiologická role nevýznamná. M. pneumoniae a C. pneumoniae jsou také charakterizovány mírnějším průběhem pneumonie, zatímco u pacientů vyžadujících léčbu na jednotce intenzivní péče roste úloha patogenů, jako je například Legionella spp. A S. aureus a negativní enterobakterie.

Proto je vhodné oddělit pacienty podle věku a přítomnosti komorbidit [1,2]. V tabulce 1 je tedy uvedena skupina pacientů a nejpravděpodobnějších patogenů

Tabulka 1. Skupiny pacientů s CAP a pravděpodobnými patogeny

Komunitní pneumonie u dospělých - etiologie, patogeneze, diagnostika

Mezi nejčastější akutní infekční onemocnění patří pneumonie získaná ve Společenství (VP).

Podle oficiálních statistik (Ústřední výzkumný ústav pro organizaci a informatizaci zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví Ruské federace) v roce 1999 bylo v Rusku mezi lidmi ve věku 18 let registrováno 440 049 případů SZP (3,9).

Je zřejmé, že tato čísla neodrážejí skutečný výskyt.

Podle zahraničních epidemiologických studií se tedy incidence pneumonie získané v komunitě u dospělých liší v širokém rozsahu: u mladých lidí a lidí středního věku 1-11,6; ve starších věkových skupinách - do 25-44 let.

Úmrtnost v případech SZP je nejnižší (1-3%) u mladých lidí a lidí středního věku bez průvodních onemocnění. Naproti tomu u pacientů starších 60 let se souběžným onemocněním (chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN), zhoubné novotvary, alkoholismus, cukrovka, onemocnění ledvin a jater, kardiovaskulární onemocnění atd.), Stejně jako v případech těžké pneumonie získané v komunitě (infiltrace multilobarů, sekundární bakteriémie, tachypnoe 30 za 1 minutu, hypotenze, akutní selhání ledvin), toto číslo dosahuje 15-30%.

Z praktického hlediska by měla být pneumonie získaná komunitou chápána jako akutní onemocnění vznikající v mimonemocničních podmínkách, doprovázené příznaky infekce dolních dýchacích cest (horečka, kašel se sputem, možná hnisavý, bolest na hrudi, dušnost) a radiologické příznaky ve formě "čerstvé" fokální infiltrace změny v plicích v nepřítomnosti zjevné diagnostické alternativy.

Patogeneze

Protiinfekční ochrana dolních dýchacích cest se provádí mechanickými faktory (aerodynamická filtrace, větvení průdušek, epiglottis, kašel a kýchání, oscilační pohyby řasnatého epitelu bronchiální sliznice), jakož i buněčné a humorální mechanismy imunity. Příčiny vzniku zánětlivého procesu v dýchacích oblastech plic mohou být buď snížení účinnosti ochranných mechanismů mikroorganismu, nebo masivita mikroorganismů a / nebo jejich zvýšená virulence.

Existují 4 patogenetické mechanismy pro rozvoj pneumonie:

- aspirace orofaryngeálních sekrecí (autoinfekce);
- inhalace mikroorganismů obsahujících aerosol;
- hematogenní šíření mikroorganismů z extrapulmonálního fokusu infekce (endokarditida trikuspidální chlopně, septická pánevní žilní tromboflebitida);
- přímé šíření infekce ze sousedních postižených orgánů (například absces jater) nebo v důsledku infekce v pronikajících ranách hrudníku.

Aspirace obsahu orofarynxu je hlavní cestou infekce dýchacích částí plic, a tím i hlavního patogenetického mechanismu vývoje EAP. Za normálních podmínek může řada mikroorganismů, jako je Streptococcus pneumoniae, kolonizovat orofarynx, ale dolní respirační trakt zůstává sterilní.

Mikroaspirace sekrece orofarynge je fyziologickým jevem pozorovaným u 70% zdravých jedinců, zejména během spánku. Avšak reflex kašle, mukociliární clearance, antibakteriální aktivita alveolárních makrofágů a sekrečních imunoglobulinů zajišťují eliminaci infikovaných sekrecí z dolních dýchacích cest a jejich sterilitu.

Poškození samočisticích mechanismů tracheobronchiálního stromu, například při virové respirační infekci, kdy je narušena funkce řasnatého bronchiálního epitelu a klesá fagocytární aktivita alveolárních makrofágů, jsou vytvořeny příznivé podmínky pro rozvoj pneumonie získané v komunitě. V některých případech může být nezávislým patogenetickým faktorem masivnost dávky mikroorganismů nebo pronikání do dýchacích částí plic i jednotlivých vysoce virulentních mikroorganismů.

Inhalace mikrobiálního aerosolu je méně často pozorovanou cestou vývoje EP. Hraje významnou roli při infikování dolních dýchacích cest povinnými patogeny, například Legionellapneumoniae.

Hematogenní (například Staphylococcus pneumoniae) přímé šíření patogenu ze zdroje infekce je ještě méně důležité (z hlediska frekvence).

Šíření infekce v bronchiálním stromu až do alveol přispívá k:

1. Poškození epitelu řasnatého řasnatého dýchacího traktu, který nezajišťuje evakuaci hlenu z průdušek a usazování částic, například mikrobů.

2. Porušení sekreční funkce průdušek tvorbou velkého množství viskózního hlenu, který vytváří příznivé podmínky pro reprodukci mikrobů.

3. Snížení lokální imunity v průduškách.

4. Snížení reflexu kašle (kašel je ochranný).

5. Porušení průchodnosti průdušek a pohyblivost hrudníku.

Mezi faktory přispívající k výskytu pneumonie patří:

- časté akutní respirační virové infekce (ARVI);
- kouření;
- hypostáza (například v důsledku dlouhého pobytu v posteli v důsledku závažného onemocnění nebo v pooperačním období) a traumatu hrudníku;
- chronická obstrukční bronchitida a chronická obstrukční plicní choroba;
- stavy imunodeficience, doprovázené méněcenností jak imunitních systémů B, tak T, stavem intoxikace;
- hypothermie (předchází rozvoji onemocnění v 60-70% případů, přispívá k rozvoji pneumonie snížením ochranných sil těla).

S ohledem na popsané rysy patogeneze EP je zřejmé, že jeho etiologie je spojena s mikroflórou horních dýchacích cest, jejíž složení závisí na prostředí člověka, jeho věku a celkovém zdravotním stavu.

Etiologie

U pneumonie získané v komunitě jsou nejčastějšími patogeny:

- Streptococcuspneumoniae - pneumokoky (30-50% případů);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).

V etiologii komunitní pneumonie mají atypické mikroorganismy (s intracelulárním umístěním patogenů), které představují 8 až 25% případů, určitou hodnotu:

- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.

Typické, ale vzácné (3-5%) patogeny komunitní pneumonie zahrnují:

- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, méně často jiné enterobakterie.

Ve velmi vzácných případech mohou být etiologickými činiteli CAP:

- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (u pacientů s cystickou fibrózou, bronchiektázií);
- Pneumocystiscarinii (u pacientů infikovaných HIV s jinými formami imunodeficience).

Zvláštní pozornost by měla být věnována úloze virů v etiologii pneumonie. Mnozí autoři se domnívají, že chřipka, redukující obecné a lokální ochranné reakce, vede k aktivaci bakteriální flóry a pneumonie je virová a bakteriální. Taková pneumonie se vyvíjí u jedinců s obvyklým průběhem chřipky na 5. až 7. den onemocnění (post-chřipková pneumonie).

Jejich vývoj a projevy jsou způsobeny bakteriální nebo mykoplazmatickou infekcí, pro kterou chřipka připravila půdu. Ve velmi ojedinělých případech je pravdivá virová pneumonie s chřipkou, která se vyvíjí v prvních dnech onemocnění a projevuje se hnisavou hemoragickou panbronchitidou s hemoragickým zánětem v intersticiální tkáni.

Z praktického hlediska je vhodné rozlišovat skupiny pacientů s pneumonií získanou v komunitě s přihlédnutím k věku, komorbiditám a závažnosti onemocnění. Mezi těmito skupinami mohou být rozdíly nejen v etiologické struktuře onemocnění, ale také v prognóze pneumonie získané v komunitě (Tabulka 2).

Tabulka 2. Skupiny pacientů s pneumonií získanou v komunitě a pravděpodobnými patogeny

Diagnostika komunitní pneumonie

I. Klinická kritéria

1. Reklamace. Nejtypičtějšími subjektivními symptomy pneumonie jsou kašel, sputum, dušnost, bolest na hrudi (dýchání, kašel), příznaky celkové intoxikace: celková slabost, pocení, bolest hlavy, zmatenost, myalgie, palpitace, ztráta chuti k jídlu atd.

2. Fyzikální údaje závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti onemocnění, prevalence pneumonické infiltrace, věku, přítomnosti komorbidit.

Klasické objektivní příznaky pneumonie jsou:

- zkrácení (otupení) zvuku bicích na postižené oblasti plic;
- zvýšená bronchophony a třes hlasu;
- lokálně naslouchatelné bronchiální dýchání;
- ohnisko sonorního, jemně bublajícího sípání nebo crepitus (to je ona kdo mluví o porážce alveoli, zatímco mokrý a suchý sípání ukáže jen souběžné léze průdušek), často pleurální třecí hluk.

Ii. Laboratorní a instrumentální diagnostika

1. Radiografie hrudníku je nejdůležitější diagnostickou studií, která odhaluje omezené infiltrační změny v plicích v kombinaci s odpovídajícími symptomy infekce dolních dýchacích cest.

2. Kompletní krevní obraz. Tyto klinické krevní testy nám neumožňují hovořit o potenciálním původci pneumonie získané v komunitě. Nicméně leukocytóza vyšší než 10-12x109 / l znamená vysokou pravděpodobnost bakteriální infekce a leukopenie je často pozorována u virové bakteriální pneumonie; leukopenie pod 3x109 / l nebo leukocytóza nad 25x10 9 / l jsou nepříznivé prognostické příznaky. Spolu s těmito změnami dochází ke zvýšení ESR a posunu leukocytů doleva.

3. Identifikace bakteriálních patogenů prováděných:

- bakterioskopie sputa s Gramovým barvivem;
- setí s kvantitativním stanovením patogenu a citlivosti na antibiotika.

Účinnost mikrobiologické diagnostiky závisí do značné míry na včasnosti a přesnosti sběru klinického materiálu. Nejčastěji studovaným materiálem je sputum získané kašlem.

Při sběru a zkoumání sputa musíte dodržovat následující pravidla:

1. Sputum by mělo být odebráno ráno před jídlem (pokud je to možné, sputum by mělo být před zahájením léčby antibiotiky).

2. Před odběrem sputa je nutné provést toaletu ústní dutiny (otřete si zuby, důkladně vypláchněte ústa vařenou vodou).

3. Pacienti by měli být poučeni o nutnosti hlubokého kašle k získání obsahu dolních dýchacích cest a nikoli orofaryngu.

4. Doba skladování vzorků odebraného sputa při pokojové teplotě by neměla překročit 2 hodiny.

5. Přijaté sputum před bakterioskopickými a bakteriologickými studiemi musí být zpracováno metodou Muldera, která spočívá v důkladném promývání kusu sputa ve sterilním izotonickém roztoku chloridu sodného postupně ve třech Petriho miskách po dobu 1 minuty (pro promytí povrchové vrstvy, do které jsou mikroby z horní části těla). dýchacích cest a ústní dutiny).

Před zahájením mikrobiologické studie je nutné provést Gramův nátěr; bakterioskopie takového stěrku ve většině případů umožňuje učinit předběžný závěr o bakteriálním patogenu pneumonie. Pokud je v nátěru méně než 25 leukocytů a více než 10 epitelových buněk, další výzkum se nedoporučuje, protože v tomto případě je studovaný materiál s největší pravděpodobností obsahem ústní dutiny. Diagnostická hodnota bakteriologického výsledku testu sputa může být vyhodnocena jako vysoká, pokud je potenciální patogen izolován při koncentraci> 106 CFU / ml.

Výsledky bakteriologického vyšetření mohou být zkresleny předchozí antibakteriální terapií. Proto jsou nejpřesvědčivější údaje o kultivaci sputa získané před léčbou. Bakteriologické vyšetření vyžaduje čas a jeho výsledky lze dosáhnout nejdříve za 3-4 dny. Přibližná metoda je mikroskopie sputum šmouh obarví gram. Tato technika je obecně dostupná, krátká doba, a může pomoci při výběru antibiotika.

Je zřejmé, že interpretace výsledků bakterioskopie a kultivace sputa by měla být založena na klinických údajích.

Tato kritéria jsou dostačující pro diagnostiku a léčbu pneumonie v ambulantním stádiu as nekomplikovaným typickým průběhem pneumonie v nemocnici.

Vážně nemocní pacienti, včetně většiny hospitalizovaných pacientů, by měli být před zahájením antimikrobiální léčby provedeni k očkování venózní krve (2 vzorky krve jsou odebírány ze dvou různých žil). Při odběru krve je nutné dodržovat klasická pravidla asepsy a místo odběru sterilizovat nejprve 70% ethylalkoholem, poté 1-2% roztokem jodu. U dospělých pacientů je nutné odebrat alespoň 20 ml krve pro každý vzorek, což vede k významnému zvýšení procenta pozitivních výsledků.

Nicméně i přes důležitost získání laboratorního materiálu (sputa, krev) před předepsáním antibiotik by mikrobiologické testování nemělo způsobit zpoždění v antimikrobiální terapii. To platí zejména u pacientů se závažným onemocněním.

Iii. Další výzkumné metody

1. Biochemické krevní testy (funkční testy jater, ledvin, glykémie atd.) Jsou indikovány pro závažnou pneumonii s projevy renální a jaterní insuficience, u pacientů s chronickými onemocněními, s dekompenzací. Neposkytují žádné specifické informace, ale zjistitelné abnormality mohou znamenat poškození řady orgánů / systémů, které mají určitou klinickou a prognostickou hodnotu a jsou brány v úvahu při léčbě.

2. Sérologické testy (stanovení protilátek proti plísním, mykoplazmatům, chlamydií, legionelám a cytomegalovirům) nejsou v řadě povinných výzkumných metod zvažovány, neboť s přihlédnutím k nutnosti znovu odebrat krevní sérum během akutního období onemocnění a během období zotavení (2 týdny po nástupu onemocnění) To není klinická, ale epidemiologická úroveň diagnózy. Jsou prováděny s atypickým průběhem pneumonie, v ohrožení: u alkoholiků, drogově závislých, v imunodeficienci, u starších osob.

V současné době se testy staly běžnými: enzymová imunoanalýza - se stanovením specifického rozpustného antigenu Legionellapneumoniae (1. sérotyp) a také imunochromatografického stanovení v moči pomocí stanovení v moči pneumokokového antigenu. Tyto metody rychlé diagnózy v naší zemi jsou však prováděny pouze v samostatných klinických centrech.

Polymerázová řetězová reakce (PCR) je slibná pro diagnostiku patogenů, jako jsou Mycoplasma a Chlamydophilapneumoniae. Místo PCR však dosud nebylo stanoveno a tento způsob nelze doporučit pro širokou klinickou praxi.

3. V přítomnosti pleurálního výpotku a podmínek pro bezpečné provádění pleurální punkce se provádí studie pleurální tekutiny s počítáním leukocytů a vzorce leukocytů, určením pH, aktivity laktátdehydrogenázy (LDH), měrné hmotnosti, obsahu proteinů; Gramův nátěr a barvení rezistentní vůči kyselinám, bodové setí na aerobech, anaerobech a mykobakteriích.

4. Fibrobronchoskopie s kvantitativním hodnocením mikrobiálního šíření, cytologické vyšetření získaného materiálu se provádí v nepřítomnosti adekvátní léčby pneumonie, stejně jako v případech podezření na rakovinu plic („obstrukční pneumonitida“ na základě bronchogenního karcinomu), plicní tuberkulózy (při absenci produktivního kašle), cizí a tak dále Pro zajištění drenáže a rehabilitace bronchiálního stromu je předepsána léčebná bronchoskopie s abscesem. V případě potřeby se provede biopsie.

5. Rentgenová tomografie, počítačová tomografie (s lézemi horních laloků, lymfatických uzlin, mediastina, snížení objemu laloku, podezření na vznik abscesu, selhání adekvátní antibiotické léčby).

6. Ultrazvukové vyšetření srdce a břišních orgánů se provádí v případech podezření na sepse, bakteriální endokarditidu.

Další metody jsou prováděny hlavně v nemocnici, kde je pacient hospitalizován podle závažnosti stavu a / nebo atypického průběhu onemocnění, které vyžaduje diagnostické vyhledávání.

Diagnóza pneumonie získané v komunitě je tedy stanovena, když má pacient radiograficky potvrzenou omezenou infiltraci plicní tkáně a alespoň dvě klinické příznaky:

a) akutní horečka při nástupu onemocnění (t> 38,0 ° C);
b) kašel se sputem;
c) fyzikální znaky (zkrácení perkusního zvuku, dýchání tvrdé nebo bronchiální, zaměření krepování a / nebo jemné probublávání rales);
d) leukocytóza> 10x109 / l a / nebo posun bodu (> 10%).

Nedostatek nebo nedostatečnost radiologického potvrzení omezené infiltrace do plic činí diagnózu EP nepřesnou / nejistou. V tomto případě je diagnóza onemocnění založena na záznamu epidemiologické historie, stížností a souvisejících symptomů.

Diagnóza pneumonie získané na základě výsledků fyzického a radiologického vyšetření může být srovnávána pouze se syndromickou diagnózou; stane se nosologickým po určení původce. Určitá role v předběžném stanovení etiologie může mít důkladnou studii epidemiologické historie a rizikových faktorů pro vývoj EAP (tabulka 3).

Tabulka 3. Epidemiologie a rizikové faktory pro rozvoj komunitní pneumonie neznámé etiologie