Endoskopické příznaky hnisavých procesů v plicích jsou velmi podobné a lze je stěží považovat za patognomické pro jednu nebo jinou formu plicního hnisání. Hlavním příznakem většiny hnisavých onemocnění plic je endobronchitida, která se liší závažností, tvarem a umístěním. Popis jeho endoskopického obrazu je založen na registraci následujících hlavních prvků: 1) typ sliznice průdušnice a průdušek; 2) charakter tajemství v lumenu průdušek; 3) pružnost stěn průdušnice a průdušek; 4) krvácení sliznic při instrumentální palpaci; 5) typ a pohyblivost ostruh a ústí segmentových a subsegmentálních průdušek; 6) typ vaskulárního vzoru sliznice; 7) typ a charakter skládání sliznice; 8) přítomnost dystopie průdušnice a průdušek. Ve studii pod lokální anestézií věnujte pozornost závažnosti reflexu kašle. Stanovení povahy a intenzity uvedených složek endoskopického obrazu nám umožňuje určit kvalitativní stránku patologického procesu a průdušek a míru šíření zánětlivých změn podél délky bronchiálního stromu - jeho kvantitativní stranu.
Existují tři hlavní formy zánětlivých lézí průdušek, a to jedním nebo druhým způsobem přítomným ve všech typech akutních nebo chronických hnisavých procesů v plicích, lokalizovaných v bronchiálním systému nebo s ním komunikujících. Šíření zánětlivých změn na všechny průduchy jedné nebo obou plic viditelné bronchoskopem v nepřítomnosti vizuálně detekovatelného distálního okraje zánětu sliznice umožňuje existenci jednostranné nebo oboustranné difuzní endobronchitidy. Částečně difuzní endobronchitida se od ní liší neporušeností průdušek horního laloku v přítomnosti difuzních zánětlivých změn v jiných částech tracheobronchiálního stromu. Omezená (lokální) endobronchitida je charakterizována jasně definovanými hranicemi zánětlivých změn, které jsou lokalizovány v hlavních a lobarových průduškách, zatímco segmentové a menší větve jsou relativně nedotčené.
Tato klasifikace byla vyvinuta v souvislosti s chronickou bronchitidou jako nosologickou formou, proto, aby bylo možné ji použít k charakterizaci jiných plicních onemocnění, byla požadována určitá modifikace výše uvedených definic. Další studie vlastností endoskopickém obrazu zánětlivých onemocnění bronchopulmonální systému bylo možné přidělit zvláštní formu lokalizované endobronchitis pozorované při plicní absces komunikuje s lumen bronchiálního stromu, vypouštěcí endobronchitis, který je charakterizován přítomností zánětlivých změn vycházejících z okrajových částí jednoho ze segmentového (subsegmentární) průdušek a šíření v proximálním směru.
Rovněž bylo nutné rozšířit definici parciální difuzní endobronchitidy, jejíž kategorie zahrnovala i formy s převažující lézí průdušek horního laloku, které se vyskytují v některých pracovních prašných onemocněních plic. Zachoval se pouze stav nepřítomnosti viditelné distální hranice zánětu v rámci možností moderních bronchoskopů. Vzhledem ke zvýšeným limitům viditelnosti při použití flexibilních endoskopů ze skelných vláken bylo třeba změnit interpretaci omezené endobronchitidy. Faktem je, že v případě sestupné bronchitidy, která se vyvíjí během inhalace prachu obsahujícího křemen, použití broncho-fibroskopu umožnilo jednotlivým pacientům detekovat dostatečně jasný distální okraj zánětu v oblasti subsegmentálních a někdy i menších bronchiálních větví. Tyto formy endobronchiálního zánětu byly připsány omezené endobronchitidě, která se liší od difúzní nebo částečné difúze přítomností viditelného distálního okraje zánětu, bez ohledu na jeho úroveň.
Studium histologických a cytologických znaků různých endoskopických projevů zánětu v průduškách způsobilo návrat k hlavním kvalitativně odlišným formám endobronchitidy, jejichž definice odráží morfologickou charakteristiku: jednoduchou (katarální), hnisavou a atrofickou endobronchitidu. První dvě formy se liší především povahou výboje - přítomností hnisavého sputa v lumen bronchiálního stromu, který má zásadní význam při výběru taktiky endobronchiální terapie. V těchto formách nejsou žádné jasné vizuální rozdíly ve stavu bronchiální sliznice. Hlavní prvky zánětlivého procesu - edém a hyperémie sliznice, zvýšené krvácení a změny v cévním vzoru - jsou zaznamenány v obou formách a liší se pouze intenzitou. Neexistují žádná jasná morfologická kritéria.
Třetí forma endobronchitidy, charakterizovaná převahou atrofických změn v sliznici, je nejčastější u plicních onemocnění způsobených dlouhodobou inhalací prachu obsahujícího křemen a má poměrně určitý endoskopický obraz. V této formě je pozorováno ztenčení a suchost sliznice, jako by se protáhla na kostře chrupavky průdušek, výrazný reliéf chrupavčitých prstenců a potopené mezichondrální prostory, zvýšený vzorec cév, reprezentovaný expandovanými velkoplošnými cévami bez malých větví, ostrohy jsou ostré, relativní prodloužení., charakteristické malé skládání, někdy trabekulárnost sliznic, desolace a expanze úst bronchiální žlázy, často se mění v chlorovodíková kráter-hodnota prázdné vybrání ve stěnách průdušek (obr. 3.40). Při dlouhém procesu dochází k výrazné dystonii malých průdušek a snížení reflexu kašle.
Studie bronchocytogramů a materiálu získaného biopsií bronchiální sliznice u pacientů s chronickou bronchitidou prachu a infekčního původu umožnily potvrdit zrakové rozdíly zjištěné při bronchoskopické atrofické endobronchitidě. Zejména byly odhaleny morfologické znaky této formy, jako je snížení počtu sekrečních buněk pohárků a buněk bazální vrstvy, významné zvýšení obsahu degenerovaných bronchiálních epiteliálních buněk, převaha histologických příznaků atrofie a metaplastické změny v mukociliárním epitelu různé závažnosti.
Níže je uveden stručný popis endoskopických příznaků některých forem hnisavých plicních onemocnění s ohledem na hlavní složky, které tvoří vizuální obraz endobronchiálního zánětu.
Akutní solitární plicní absces (Obr. 3.41) je charakterizován přítomností „planoucí“ hyperémie v oblasti drenážního bronchu. Barva sliznice je od jasně červené až modravě purpurové barvy s fialovým odstínem. V oblasti odtokového průduchu dochází k výraznému otoku sliznice, který se v sousedních oblastech stává mírným edémem. Ostruhy průdušek jsou zaoblené, ústa zúžená v důsledku otoku, uzavření lumen segmentového průdušku a jeho větví v oblasti abscesu. Cévní obrazec v drenážním průdušku není viditelný, ve zbytku řezů je vyjádřen v různých stupních v závislosti na intenzivním zánětu. Snížení sliznice je sníženo a v nejvíce postižených průduškách zcela zmizí v důsledku edému. V lumenu průdušek s uzavřeným abscesem je stanoven skvrnitý výtok podobný hnisu, s drenážním abscesem je určeno jiné množství kapaliny nebo smetanového hnisu a na stěnách průdušek jsou hnisavé-nekrotické filmy šedozelené barvy. V nejvíce postiženém segmentu je snížena elasticita bronchiálních stěn. Motilita úst zanícených průdušek je snížena a v drenážní větvi chybí.
Gangrenózní plicní absces je charakterizován výraznějšími zánětlivými změnami v sliznici průdušek, které rostou, jak se přibližuje k drenážnímu průdušku, v oblasti, kde je synebolická sliznice pokryta špinavými falešně fibrinovými překryvy. Viskózní smetanový hnis s pachem zápachu neustále vychází z lumenu drenážního průdušku, jako je pasta z trubice. V nejzávažnějších případech se obsah průdušek stává vodnatým, špinavě zeleným, někdy obsahují příměsi změněné krve. Dramaticky zvýšené krvácení sliznice v oblasti drenážní endobronchitidy a často i v sousedních odděleních. Edém sliznice je vyjádřen v průduškovém průdušku a v přilehlých průduškách, v důsledku čehož je cévní vzor vymazán a průdušky průdušek jsou zúženy. Složení sliznice je snížené nebo chybí, konvergence záhybů u úst vypouštěcího bronchu je méně častá.
U chronického plicního abscesu dochází k zánětlivým změnám sliznice různého stupně závažnosti - od mírné růžové hyperemie a otoku bronchiální sliznice postiženého segmentu (a někdy celého laloku) až po syté purpurové zabarvení s městnavým stínem a silným otokem sliznice, který se nejvíce mění v oblasti odtoku. bronchus (bronchus). Odtokové průduchy jsou často spastic zúžené, granulace se vyvíjejí v jejich lumen. Žlutý-šedý nebo špinavě zelený hnis hojně vyprší z úst laloku nebo segmentového průdušku (obr. 3.42), často se vylučování hnisu zvyšuje s rychlostí dýchání. Konstantní únik hnisavého výboje do dolních částí průduškového stromu, zejména při abscesní lokalizaci abscesu, způsobuje rozvoj kontaktní bronchitidy v jiných částech plic a někdy i na opačné straně. Při obtížích s odtokem hnisu z dutiny dochází k nárůstu otoků a hyperémie v postižených průduškách, snížení a zahuštění výtoku v nich.
Mnohočetné plicní abscesy obvykle doprovázejí rozlitý hnisavý zánět průdušek jednoho nebo obou plic, nejvíce intenzivně vyjádřený v zóně destruktivně změněné laloky. V závislosti na povaze drenáže se množství a kvalita obsahu v průduškách mění, což, když se gangréna plic stává pěnivým, má šedozelený nebo hnědý odstín a velmi plodný zápach hnijícího zubu. Sliznice průdušek obou plic se stává matně zbarvenou, v oblasti ostruh se vyskytují křížové ulcerace. Mohlo by se objevit hrubé podélné skládání, tón bronchiální stěny se prudce snižuje.
- Bronchoskopie. Atrofická tracheobronchitida.
3.41. Bronchoskopie. Akutní plicní absces.
- Bronchoskopie. Chronický plicní absces.
- Bronchoskopie. Bronchiektáza dolního laloku levé plíce: zvýšené krvácení na sliznici a fenomén hnisavé endobronchitidy.
Primární bronchiektáza je charakterizována přítomností částečně difuzní hnisavé endobronchitidy, která je nejvýraznější v oblasti postižených plic. Sliznice v remisní fázi je světle růžová, někdy světle červená, středně edematózní. Ve fázi exacerbace se zvyšuje hyperémie a edém sliznice nejen v oblasti bronchiektázy, ale také v sousedních průduškách. Proximální okraj zánětu se pohybuje v centrálním směru. Rozsah barev je od jasně červené až po šedočervenou s modravým nádechem. Na sliznici se může objevit ulcerace. Jeho krvácení s instrumentální palpací se zvyšuje, což se projevuje výskytem krvácení (obr. 3.43) a krvácením, když se obsah průdušek odstraní elektrickou pumpou, jejíž charakter se liší od serózní-hnisavého až po ichorotický, v závislosti na fázi zánětu. Během exacerbace se může snížit množství výtoku na začátku. Hlen se zároveň stává hustější a hnisavější, hnisavé "dopravní zácpy" se objevují v lumenech laloku a segmentových průdušek. Jak se drenáž zlepšuje, hnisavý obsah průdušek se stává více tekutým, jeho množství se zvyšuje a vzduchové bubliny se zdají opalescentní - což je příznak expanze distálních průdušek. Ústí průdušek v oblasti bronchiektázy deformované, nepravidelně tvarované, zející. Jejich stěny jsou ochablé, ochablé. Motilita je snížena nebo chybí. Výběžky průdušek se ztenčí, v malých průduškách se projeví trabekulárnost sliznice. V akutní fázi v důsledku zvyšujícího se edému sliznice, ústí průdušek úzké, ostruhy jsou zaoblené a skládání se snižuje.
Chronická hnisavá bronchitida je obvykle doprovázena difuzními změnami sliznice ve formě středně výrazné hyperémie s převahou nadýchání, zejména v přítomnosti spastické složky. Nejvíce jsou postiženy periferní části průdušek. Během exacerbace se zóna zánětu pohybuje v proximálním směru a zachycuje hlavní průdušky a průdušnice. Obsah skvrnitý, hnisavý nebo mukopurulentní, viskózní a obtížně vypouštěný. Mohou se tvořit sraženiny ve sputu, připomínající bronchiální odlitky. Tento jev je nejvýraznější v tzv. Fibrinózní bronchitidě, kdy pacient začne kašlat dlouho, rozvětvené odlitky, opakující se ve formě větvícího průduškového stromu. Podobné dojmy mohou být extrahovány z průdušek během bronchoskopie (Obr. 3.44). Tón stěny průdušek je prudce snížen, exspirační kolaps segmentových a lalokových průdušek může být zaznamenán při plném uzavření jejich stěn při kašli a nuceném výdechu. Během exacerbace se reflex kašle zvyšuje, objeví se rozšířená hyperemie sliznice (obr. 3.45) a otoky se zvyšují.
Endoskopický obraz pleurálního empyému je velmi různorodý a závisí na formě onemocnění, stupni destruktivních změn v plicní tkáni a postižení průduškového stromu v procesu. Ve většině případů dochází k otoku bronchiální sliznice na postižené straně, „vymazání“ normálního vzoru chrupavky a cév. Se vzrůstem nafouknutí je obtížné kontrolovat malé průdušky, kde je známo zvrásnění sliznice, objevuje se příčná a podélné ohýbání.
Zaznamenává se deformace ústí malých průdušek v důsledku nerovnoměrného zesílení jejich stěn (obr. 3.46). Dýchací pohyblivost a pohyblivost ústních dutin se zmenšuje nebo mizí.
3.44. Plíseň fibrinového sputa odebraného z průdušek pacienta s fibrinózní bronchitidou.
Obsah v průduškách se zmenšuje nebo chybí. V přítomnosti bronchopleurální píštěle a destrukce plicní tkáně se v odpovídající zóně bronchiálního stromu vyvíjí drenážní bronchitida, která se šíří do sousedních průdušek v závislosti na intenzitě zánětu.
- Bronchoskopie. Chronická hnisavá bronchitida.
- Bronchoskopie. Pohrudnice empyému.
- Bronchoskopie. Papiloma v endifixační oblasti průdušnice u dítěte ve věku 6 let
Endoskopická klasifikace bronchitidy
Každá z těchto forem endobronchitidy může být jednostranná nebo oboustranná pro vyjádření jednoho stupně nebo jiného zánětu.
Stupeň I: otoky sliznice poněkud vymaže normální reliéf chrupavky, ostruhy a ústní dutiny průdušek. Skladba je zachována, cévní vzor je rozmazaný, ale viditelný na typických místech. Mírná sekrece.
Stupeň II: sliznice pokrývající ostruhy průdušek je edematózní, vyhlazuje jejich špičatý obrys a reliéf chrupavky. Podíl, segmentální a subsegmentální ústí jsou zúženy, ale jejich studium je stále možné. Sklopení není výrazné, cévní vzor zcela chybí. Hypersekrece vyžaduje opakované ambice pokračovat ve studiu.
Stupeň III: hojná hypersekrece narušuje studii, kalibr velkých průdušek je redukován tak, že trubice tuhého bronchoskopu je držena na úrovni meziproduktu a průsečíku průdušek levého laloku. Uvažovat o segmentových průduškách je možné pouze s pomocí fibroskopu, a to i tehdy s obtížemi.
Při hodnocení endoskopického obrazu je navíc nutné charakterizovat bronchiální tón, stupeň prolapsu membránové části, závažnost dyskineze a její prevalenci.
Klasifikace navržená J. Lemoinem, která prošla zkouškou času, ztratila svou polyvalenci. Ukázalo se, že prachová bronchitida není obsažena ve vzestupném, ale v sestupném vývoji. Klasifikace nespadá do takzvané drenážní endobronchitidy - termín, který nemá nosologický substrát, ale definuje celkový počet znaků detekovaných v průduškách (průduškách) odvodňujících plicní abscesy. U chronické pneumonie, v chápání tohoto pojmu, podle definice N. V. Putova (1978), uvedené formy endobronchitidy ne vždy odrážejí endoskopický obraz. V rámci klasifikace Lemoine tedy zůstává akutní a chronická bronchitida, s poznámkou o potřebě biopsie sliznice za účelem objasnění diagnózy a tzv. Vzestupné bronchitidy, ke které dochází při primární bronchiektáze.
Endoskopický obraz v různých formách neneoplastických plicních onemocnění je uveden níže a byl sestaven rozhovorem a studiem názorů 6 bronchologů (s praxí nejméně 10 let). Vycházela z pozorování endoskopických oddělení klinik fakultní chirurgie a terapie 1 MMI. IM Sechenov (2. Fakultní chirurgická klinika) na základě plicní asociace 61. Městské klinické nemocnice, Sverdlovského plicního centra a Oddělení tuberkulózy Státního zdravotního ústavu Sverdlovsk, Kliniky pracovního lékařství Ústavu hygieny práce a nemocí z povolání Akademie věd SSSR. Ukázalo se, že určité kombinace výše uvedených 8 znaků dostatečně charakterizují různý endoskopický obraz některých plicních onemocnění.
Hypoplazie plic (cystická):
1. Typ tracheální a bronchiální sliznice: světle růžová, hyperemická, někdy s fialovým nádechem. V některých případech hrubý.
2. Typ a kvalita tajemství: hnisavý, mukopurulentní. Často ve formě hrudek, dobře mobilní při dýchání. Tajemství je tekuté, tekoucí.
3. Elasticita stěn průdušnice a průdušek: snížená.
4. Krvácení sliznice s instrumentální palpací: často se nemění, někdy se zvyšuje.
5. Typ, pohyblivost úst a karinské segmentové a subsegmentální průdušky: mnohonásobná deformace úst, výběžky jsou rozšířeny. Snížená pohyblivost dýchacích cest. Někdy ústa zírali. Dyskineze.
6. Typ vaskulárního vzoru: deformovaný, vymazaný, nepřítomný s otokem sliznice.
7. Typ a charakter skládání sliznice: hrubé skládání membránové části průdušek až do vzniku trabekulárnosti.
8. Dystonie: zvýšená na straně hypoplazie.
Tracheobronchomegaly:
1. Pohled na tracheální sliznici a průdušky: od světle růžové po červenou se střední hyperémií. Obrázek podtržený průdušnice chrupavky. Fenomén "ztráty světla" v hlavním průdušku, přinejmenším - v laloku.
2. Typ a kvalita tajemství: hrudky hnisavého sputa v záhybech interchondrálních prostorů. Tajemství je slizké, toužné nebo tekuté.
3. Elasticita stěn průdušnice a průdušek: snížená. Často existuje dyskineze, zejména membránová část dolní třetiny průdušnice a hlavní průdušky, s prolapsem do lumenu.
4. Krvácení sliznice během instrumentální palpace: difuzně zvýšená. To nemusí být.
5. Typ a pohyblivost úst a kariny segmentových a subsegmentálních průdušek: dyskineze, otvory segmentových průdušek silně nabobtnají s IV L. Rychlost zavírání otvorů segmentových průdušek během výdechu se zvyšuje.
6. Typ cévního vzoru: normální nebo zvýšený. Injekční cévy způsobují nepravidelný vzor sliznice.
7. Typ a povaha skládání sliznice: hrubé podélné skládání membránové části. Divertikulární výstupky.
8. Dystonie: výrazná.
Diagnostické a terapeutické schopnosti moderní bronchoskopie
O článku
Pro citaci: Ovchinnikov A.A. Diagnostické a terapeutické možnosti moderní bronchoskopie // BC. 2000. №12. Str. 515
Oddělení chirurgických onemocnění № 3 MMA. I.M. Sechenov
Dnes, více než sto let poté, co Gustav Killian, „otec bronchoskopie“, poprvé zavedl endoskop do průdušnice a odstranil odsávanou kost z masa pacienta, bronchoskopie je jednou z hlavních metod diagnostiky a léčby onemocnění dýchacích cest. Většina plicních onemocnění je nějakým způsobem spojena s patologií průdušek. Cesty pro vedení vzduchu zajišťují přístup do všech částí plic, umožňují provádění jednoho nebo jiného nástroje a získávání různých informací o stavu dýchacích orgánů a také poskytují další cestu pro podávání léčiv patologicky změnám částí plic.
Při vývoji bronchoskopie lze rozdělit do tří fází. Zpočátku, který začal na konci XIX století. a trval až do konce 50. let dvacátého století, bronchoskopie byla prováděna v lokální anestezii, zpravidla za pomoci rigidních bronchoezofagoskopů, které měly dvojí účel - vyšetření tracheobronchiálního stromu a jícnu. Průběh bronchoskopie v tomto období byl do značné míry ovlivněn prací Ch.Jacksona, J.Lemoineho, A.Soulase, A.Olsena, N.Andersena a u nás - A.Delensa, V.Voyachka, V.Trutneva, A.Likhacheva a M.Elovoy. Bronchoskopie byla v tomto období prováděna převážně na cizích tělesech dýchacích cest a byla prováděna především otolaryngology. Procedura byla velmi traumatická, pacienti ji těžce snášeli.
S nástupem a zlepšením celkové anestezie se začala plicní operace aktivně rozvíjet a indikace bronchoskopie se významně zvýšily. To bylo usnadněno vznikem koncem 50. let - počátkem 60. let dýchacích bronchoskopů (N.Friedel; R.Hollinger; G.I. Lukomsky), které umožnily provádět bronchoskopii v celkové anestezii s myoplegií a injekční ventilací plic, což významně zmírnilo utrpení pacientů a výzkum bezpečnější. Průběh bronchoskopie v této druhé fázi vývoje byl podpořen výskytem objektivových dalekohledů s přímou, laterální a retrográdní optikou, různými bioptickými přístroji, extraktory, nůžkami a elektrokoagulátory. V této fázi se bronchoskopie dostala do rukou hrudních chirurgů.
Skutečná revoluce v bronchologii a začátek třetí, moderní fáze vývoje bronchoskopie byla v roce 1968 vytvořením pružného bronchiofibroskopu [1], který umožnil prozkoumat lobar, segmentální a subsegmentální průdušky všech částí plic, aby se vytvořila vizuálně kontrolovaná biopsie, aby se injikovaly léčivé roztoky. Fibrobronchoskopie významně změnila techniku bronchoskopie. Začala znovu vystupovat v lokální anestezii, téměř bez toho, aby to způsobilo nepohodlí pacienta. Bronchofibroskopie byla úspěšně prováděna ambulantně, v pulmonologických nemocnicích a kancelářích, na jednotkách intenzivní péče. Zdálo se, že potřeba tvrdých bronchoskopů navždy zmizí. Vytvoření vysokoenergetických lékařských laserů však definovalo nový směr v bronchologii - operativní endoskopii a znovu vyžadovalo pevné endoskopy. Ve službě moderní bronchoskopie proto existují flexibilní a tuhé endoskopy a nástroje, které umožňují provádět širokou škálu diagnostických a terapeutických manipulací v průdušnici a průduškách jak v lokální anestezii, tak v celkové anestezii.
Indikace bronchoskopie
Hlavní indikace bronchoskopie jsou uvedeny v tabulce. 1. Měly by být rozděleny na diagnostické a terapeutické.
Nádory průdušek a plic
Nádory průdušek a plic
Nádory průdušek a plic - jedna z hlavních indikací bronchoskopického vyšetření. V současné době dosahuje ověření centrálně lokalizovaného endobronchiálního karcinomu téměř 100% a provádí se pomocí vizuálně kontrolované biopsie pomocí kleští. Obtížnější je diagnóza tzv. „Časné rakoviny“, která také zahrnuje in situ tumory. Fluorescenční chromobronchoskopie se zavedením speciálních přípravků, fotosenzibilizátorů, pomáhá identifikovat takové novotvary, které jsou pro oko neviditelné téměř [2, 3].
Diagnóza periferně lokalizovaných nádorů, zejména malých velikostí, je také poměrně obtížná, protože dostat se k těmto nádorům přes průdušky je velmi obtížné.
Jejich biopsie se provádí pod kontrolou rentgenové televizní obrazovky a vedle kleští se používají rozmělňovací kartáče a řízené kyrety. Nicméně i ve zkušených rukou dosahuje verifikace periferních plicních nádorů zřídka 60–70% a ve složitých případech by měla být kombinována s perkutánní biopsií punkcí pod kontrolou počítačové tomografie (CT).
Diagnóza peribronchiálně lokalizovaného karcinomu, zejména v raných stadiích, také vyžaduje velkou schopnost. Je možné podezření na přítomnost takového tumoru podle rentgenových a CT dat a pro jeho ověření se vyžaduje speciální biopsie průduškové stěny na podezřelém místě. Všechny podezřelé ve vztahu k onkologickému procesu ztmavnutí nebo tvorby dutin v plicích, bazální nebo lokalizované na periferii, jsou tedy přímými indikacemi bronchoskopie a různými metodami bronchoskopické biopsie, jejíž výběr určuje lékař provádějící studii.
Mediální nádory a lymfadenopatie
Médiastinální neoplazmy a lymfadenopatie mohou také sloužit jako indikace bronchoskopie. S rozšířenými paratracheálními a bifurkačními lymfatickými uzlinami a mediastinálními nádory umístěnými v bezprostřední blízkosti průdušnice lze materiál pro cytologický výzkum získat pomocí transstracheální biopsie. Nicméně, ne příliš spolehlivé výsledky takové studie přestaly splňovat požadavky praxe a byly nahrazeny bronchoskopickými metodami invazivnějšími, ale významně informativnějšími metodami: mediastinoskopií, pleuro-mediastinoskopií [4, 5] a video torakoskopií [6]. Měly by se použít v případech, kdy jsou bronchoskopické techniky biopsie neúčinné.
Difuzní onemocnění plic
Stejnou tendenci lze do jisté míry přisoudit i diagnóze nemocí zahrnujících difuzní změny v plicním vzoru (tzv. Difuzní plicní nemoci - LLD), které pro jejich ověření vyžadují morfologický výzkum. Od počátku 70. let, po práci N. Andersena, se transbronchiální plicní biopsie, prováděná bronchoskopem, stala vedoucí diagnostickou metodou DZL [5]. Postupem času se však ukázalo, že s transbronchiální plicní biopsií není vždy možné získat dostatečnou plicní tkáň pro úspěšné provedení diferenciální diagnostiky u řady DZL, zejména těch, které jsou doprovázeny fibrozačními procesy v plicním parenchymu. Ačkoli relativně menší trauma stále umožňuje transbronchiální plicní biopsii, aby zůstala metodou primární endoskopické diagnózy DZL, stále více ji doplňuje torakoskopická biopsie prováděná pomocí kleští nebo endospeplerů, které utěsňují plicní parenchymu požadované velikosti současně [6].
Důležité diagnostické informace při mnoha onemocněních plic, a zejména v DLD, lze získat zkoumáním materiálu získaného pomocí bronchoalveolární laváže (BAL). Ten je dnes téměř povinným výzkumem pro diagnostiku a léčbu takových LLD, jako je kryptogenní fibrosingová alveolitida a sarkoidóza. Opakovaně v procesu léčby těchto onemocnění vám BAL umožňuje sledovat účinnost léčby a stanovit její prognózu. Bronchoskopie a BAL jsou také indikovány v případech podezření na houbová onemocnění průdušek (bronchosykóza) a některých parazitárních onemocnění plic (například při pneumocystis pneumonia).
Zánětlivé procesy v plicích
Bronchoskop vám umožní podívat se hluboko do dýchacích cest. To umožňuje pacientům s klesající tracheobronchitidou stanovit distální hranici léze bronchiálního stromu a intenzitu zánětu v ní. Bronchoskopie je účinná při hledání odtokového bronchu při akutních plicních abscesech, stejně jako při diferenciální diagnostice bakteriálního hnisání a rozpadající se rakoviny v přítomnosti dutiny v plicích. Potíže s absolutní sterilizací bronchofibroskopu poněkud komplikují mikrobiologickou diagnózu zánětu a vyžadují použití speciálních katétrů, které chrání materiál shromážděný v průduškách před kontaminací obsahem ústních a nosních dutin. Naše zkušenosti s použitím bronchoskopie u pacientů s akutními a chronickými zánětlivými onemocněními plic nám umožňují upřednostnit použití rigidního bronchoskopu, který je v případě potřeby citlivý na termické metody sterilizace, mikrobiologickou diagnostiku plicního hnisání.
Plicní krvácení a hemoptýza
Pokud striktně dodržujete terminologickou logiku, hemoptýza je projevem, symptomem plicního krvácení. Nicméně, v praxi, plicní krvácení (nebo hemoptoe) se odkazuje na vydání čisté krve nebo intenzivně krvavé sputum když kašel a hemoptýza (hemophthiasis) je vykašlávání sputa, tónovaná krev nebo krev-obsahovat pruhy. Existuje tedy kvantitativní rozdíl mezi hemoptoem a hemofilem [4, 5]. Plicní krvácení i hemoptýza jsou přímými indikacemi pro diagnostickou bronchoskopii, protože to je jediný způsob, jak určit zdroj krvácení nebo alespoň jeho přibližnou lokalizaci.
Příčiny plicního krvácení a hemoptýzy jsou velmi různorodé. Kromě patologie tracheobronchiálního stromu a plicního parenchymu patří mezi ně onemocnění krve a oběhových orgánů, hemoragická diatéza a kapilární toxikóza, plicní embolie, plicní forma endometriózy atd. Relativní četnost těchto příčin se postupem času měnila. Ve 30. a 40. letech byla destruktivní plicní tuberkulóza v první řadě mezi všemi příčinami plicního krvácení. V současné době je nejčastější příčinou hemoptýzy v plicní klinice chronická bronchitida doprovázející bronchiektázii nebo fokální pneumosklerózu, ve které se v ložiscích chronického zánětu, spolu se snížením průtoku krve podél větví plicní tepny, vyvíjí nadměrná vaskularizace v důsledku expanze bronchiálních tepen a mezi velkými tepnami a velkou anastomózou mezi velkými tepnami a plicní tepnou se vyvíjí více anastomóz mezi velkými tepnami a velkou anastomózou. oběhové oběhy.
Vzhledem k posunu krve z bronchiálních tepen ve větvích plicní arterie dochází k hypertenze v mikrovaskulatuře plic, která nemůže vydržet křehké stěny malých cév a krev vstupuje do dýchacích cest. Podobné mechanismy jsou také zaznamenány v oblasti lokusů destrukce plicní tkáně specifické a nespecifické etiologie. Když bronchoskopie v těchto případech, zdroj krvácení, zpravidla nemůže být viděn, ale to je docela možné stanovit jeho přinejmenším přibližná lokalizace, zvláště jestliže studie je prováděna ve výšce hemoptýzy. To je velmi důležité pro stanovení léčebné taktiky každého jednotlivého pacienta.
Příčiny hemofytózy a hemoptoe, diagnostikované u pacientů na chirurgickém oddělení hrudníku, jsou uvedeny v tabulce. 2. Nejzávažnější příčinou plicního krvácení a hemoptýzy byly a jsou bronchiální nádory a především rakovina, kterou lze ověřit pouze pomocí bronchoskopie. To nám umožňuje učinit závěr, že ve všech případech plicního krvácení a hemoptýzy je bronchoskopie povinnou studií, jejímž hlavním účelem je identifikovat nebo vyloučit zhoubný novotvar plic.
Mezi indikacemi pro diagnostickou bronchoskopii je třeba zmínit i tzv. Terapeuticky rezistentní kašel, tj. kašel, který nereaguje na intenzivní léčbu po dobu nejméně 1 měsíce, jejíž příčina zůstává nejasná. A ačkoli plicní nádory, podle R.Irwin et al. [7], zřídka doprovázené syndromem izolovaného kašle (bez jakýchkoli radiografických projevů), naše zkušenosti s vyšetřováním pacientů s kašlem [4, 5] nám dávají důvod se domnívat, že bronchoskopie je jednou z nejdůležitějších studií v komplexní diagnostice příčin chronického kašle.
Bronchoskopie hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice chronických obstrukčních plicních onemocnění a poruch trachey a průdušek, doprovázených broncho-obstrukčním (astmoidním) syndromem. Především se jedná o nádory, cizí tělesa (včetně endogenního původu - broncholity) a striktury jizevnatého průdušnice a velkých průdušek, u nichž mohou být příznaky rentgenového záření zcela nepřítomné a klinický obraz je velmi podobný záchvatu astmatu [8, 9].
Proto v případech, kdy pacienti mají příznaky obtížného dýchání, které nejsou zastaveny na pozadí moderní lékařské terapie, je často prokázáno bronchoskopické vyšetření, které často odhaluje jednu nebo jinou organickou patologii ve velkých dýchacích cestách.
Extrakce nasátých cizích těles
Extrakce nasátých cizích těles
Terapeutické možnosti bronchoskopie jsou již dlouho omezeny na extrakci nasátých cizích těles, a to i nyní je to jediná bezkrevná metoda jejich odstranění z průdušek.
Vývoj pružných extraktorů a dosavadní zkušenosti ukazují, že většina nasátých cizích těles u dospělých může být odstraněna bronchofibroskopem v lokální anestézii a dokonce i ambulantně [5]. Nicméně, cizí tělesa dýchacího ústrojí někdy představují pro bronchologa nejnepříjemnější překvapení, která nutí používat celkovou anestezii a tvrdé nástroje a vyžadují od něj maximální koncentraci sil a dovedností a někdy inspiraci.
Odtok intrapulmonálních hnisavých ložisek
Nepochybně terapeutický účinek bronchoskopie jako metody drenáže intrapulmonálních hnisavých ložisek, ať už jde o bronchiektázii nebo plicní abscesy. Terapeutická katetrizace průdušek během bronchoskopie umožňuje odblokovat významnou část intrapulmonálních abscesních dutin [5] a dlouhodobá transnasální drenáž [10] zajišťuje kontinuální zavádění antibakteriálních léčiv do dutiny a osvobozuje pacienty od opakované bronchoskopie a katetrizace. Byla vyvinuta metoda imunoterapie ve formě intrakavitární injekce autologní suspenze makrofágů [11], která činí bronchoskopickou léčbu ještě účinnější.
Chronická obstrukční bronchitida
Terapeutická úloha bronchoskopie při chronické obstrukční bronchitidě (COB) byla tradičně omezena na obnovení průchodnosti dýchacích cest stimulací nebo imitací zhoršené funkce bronchiální drenáže a lokální aplikací antibakteriálních a sekretolytických látek. Po prvních publikacích A. Soulase a P. Moniera-Kuhna, kteří popsali způsob léčby pacientů s chronickým nespecifickým plicním onemocněním bronchoskopem, bylo navrženo mnoho různých metod bronchoskopické léčby CHOPN. Některé z nich byly ponechány jako nevyzkoušené praxí, jiné zaujaly pevné místo v arzenálu léčebných prostředků u pacientů s onemocněním bronchopulmonálního systému [5, 12].
V současné době je v komplikovaných formách COB nejpraktičtějším významem sanitární bronchofibroskopie, prováděná v lokální anestezii metodou směnného kurzu s frekvencí 1 až 2–3 dny. Trvání kurzu závisí na závažnosti patologického procesu a účinnosti léčby a pohybuje se od 3 do 20 sezení. S hnisavým charakterem sputa a jeho významným množstvím průchodem bronchofibroskopem do průdušek se do průdušek přidá 10 ml roztoku draselného furaginu ohřátého na tělesnou teplotu s 0,5–1% roztokem, k němuž se přidá 1–2 ml mukolytického (ambroxolu, acetylcysteinu).
Před odstraněním bronchofibroskopu se antibiotika podávají do lumenu průdušek v denní dávce (podle citlivosti mikroflóry průdušek). V přítomnosti hnisavého sputa se zánětlivým zápachem se používají instilace 1% roztoku dioxidinu v množství 5 až 10 ml. Na konci procedury se pacient umístí střídavě na každou stranu po dobu 5-7 minut, po které se žádá, aby aktivně vykašlávali.
Vznik nových technických zařízení se odráží v endobronchiální léčbě zánětlivých plicních onemocnění. V publikacích E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury a dalších je popsáno použití nízkofrekvenčního ultrazvuku a ozařování ultrafialových a heliových neonových laserů při terapeutické bronchoskopii u pacientů s chronickou bronchitidou a plicními hnisáními, včetně u dětí. Autoři dosáhli dobrých výsledků při použití těchto metod, které podle jejich názoru přispívají k lepší produkci sputa, zvyšují koncentraci antibiotik v průduškách a zlepšují lokální imunitní ochranu dýchacích cest.
N.E. Chernekhovskoy a I.V. Yarema [13] získal pozitivní účinek intra-bronchiálního použití imunomodulátoru T-aktivinu, který podle autorů přispívá k obnovení imunitní reaktivity bronchiální sliznice. U pacientů s COB byl tento lék injikován během bronchoskopie jehlou do sliznice laloku a segmentových průdušek v místech nejviditelnějšího zánětu. V případech těžkého zánětu v průduškách autoři doporučili použití intrabronchiální imunoterapie v kombinaci s endolymfatickým zavedením antibiotik do mezibronchiálních podnětů.
Závěrem se domníváme, že je naší povinností připomenout, že rehabilitační bronchoskopie je spíše hrubá a traumatická metoda léčby a u pacientů s COB by měla být prováděna s vhodnými indikacemi, které zahrnují především hnisavé komplikace a výraznou obstrukční složku onemocnění. Není nutné rozšiřovat indikace pro léčebnou bronchoskopii u pacientů se serózními formami endobronchitidy bez těžké bronchiální obstrukce, kde je možné dosáhnout dobrých výsledků pomocí inhalačních, injekčních nebo perorálních metod podávání terapeutických léčiv. Bronchoskopie je „zbraňový“ způsob léčby a při „střelbě na vrabce“ se sotva vyplatí.
Silný průběh bronchiálního astmatu
S významnou akumulací hustého, viskózního sputa v distálních bronchech v případech neúčinné expozice, která je často pozorována u těžkého bronchiálního astmatu, lze použít terapeutické plíce průdušek. Poprvé byla masivní bronchiální laváže intubační trubicí popsána H. Thompsonem a W.Pryorem u pacientů s alveolární proteinózou a bronchiálním astmatem. Modifikací této metody jsme vyvinuli metodu terapeutického výplachu průdušek přes rigidní bronchoskop za podmínek injekční ventilace plic [5, 12]. Terapeutický výplach průdušek u pacientů s těžkým respiračním selháním vyžaduje vysoce kvalifikovanou anestezii a post-anesteziologické vyšetření na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče. Při správném provedení tento postup účinně pomáhá odstranit sputum z průdušek středního a malého kalibru, nepřístupných jiným metodám endobronchiálního aspirace. Je důležité upozornit na nebezpečí použití této techniky u pacientů s hnisavými formami endobronchitidy, protože absorpce zředěného a zcela neodstraněného hnisavého sputa může vést ke zvýšené intoxikaci a ke zhoršení stavu pacientů.
U několika zvláště těžkých pacientů s astmatickým stavem a hypoxickým kómem byl bronchus podán za podmínek extraorganického okysličování. Zkušenosti s užitím těchto resuscitačních benefitů jsou poměrně malé, ale zaslouží si pozornost a mohou být použity v podmínkách specializovaných jednotek intenzivní péče.
Časné pooperační období
Bronchofibroskopie se ukázala být účinným léčebným postupem v případě zhoršené průchodnosti průdušek u pacientů v časném pooperačním období a zejména u pacientů, kteří potřebují dlouhodobou umělou plicní ventilaci (ALV). Flexibilní bronchiofibroskop lze snadno provést do dýchacích cest pacienta pomocí intubační nebo tracheostomické trubice, která umožňuje reorganizaci bronchoskopie u pacientů na ventilátoru denně a v případě potřeby několikrát denně [5].
Kromě těchto spíše běžných situací, které vyžadují použití bronchoskopie, existuje řada vzácněji se vyskytujících patologických stavů, při kterých může mít bronchoskopie také terapeutickou hodnotu. Patří mezi ně izolované případy destruktivní pneumonie komplikované pyopneumotoraxem. U některých pacientů s tímto onemocněním široké nebo mnohočetné bronchopleurální píštěle nejenže zabraňují plicním systémům po drenáži pleurální dutiny, ale také nedochází k dezinfekci pleurální dutiny v důsledku pronikání mycí tekutiny do dýchacího traktu. V takové situaci je možné zavést uzávěr z pěnové gumy nebo kolagenové houby do odpovídajícího segmentového nebo lalokového bronchu bronchoskopem a dočasně jej zablokovat [5]. Těsní plíce a zastavuje vypouštění vzduchu skrz drenáž. To vytváří podmínky pro efektivní výplach pleurální dutiny a reexpanzi plic. Taková blokáda průdušek je možná po dobu několika dnů až 2 týdnů. Během této doby, pleurální kotviště mají čas opravit plíce v narovnaném stavu, a menší píštěl může zavřít. Dočasná okluze průdušek se úspěšně používá u velkých solitárních plicních abscesů, což přispívá k redukci a obliteraci jejich dutiny [14].
U pacientů s těžkou dystonií membránové stěny průdušnice, která se projevuje klinickým obrazem exspirační stenózy, může transtracheální skleroterapie prováděná během bronchoskopie pomoci snížit její příznaky. Podle metody navržené A.Т. Alimov a M.I. Perelman [15], s použitím pružného bronchoskopického injektoru jehly do tkáně mezi stěnami jícnu a průdušnice, přes membránovou stěnu jícnu injikovanou směsí glukózy a krevní plazmy, která způsobuje rozvoj retrotracheální sklerózy a fixuje nadměrně pohyblivou tracheální membránu. U pacientů je snížena obtížnost výdechu a očekávání a úleva a neúčinný kašel, který je trápí, se ulehčí.
Endotracheální a endobronchiální chirurgické zákroky
Popis léčebných možností bronchoskopie bude neúplný bez uvedení endotracheálních a endobronchiálních chirurgických výkonů. Nejprve byly prováděny s použitím vysokofrekvenčního proudu a v poslední době byly převážně používány vysokoenergetické YAG lasery, neodym a holmium. Použitím této techniky se při bronchoskopii úspěšně odstraní benigní nádory průdušnice a velkých průdušek a průdušnice se rekanalizuje během nádorové, granulační a jaterní stenózy [16, 17]. Ty jsou poměrně časté, komplikují prodlouženou tracheální intubaci nebo tracheostomii u pacientů na jednotkách intenzivní péče a intenzivní péči. Pro prevenci re-stenózy trachey po její rekanalizaci laserem, s peribronchiálními nádory, které stlačují lumen průdušnice nebo hlavních průdušek, stejně jako když se stěny trachey zhroutí v důsledku tracheomalacie, používají se silikonové stenty různých provedení - samosvorné s výstupky, ve tvaru T nebo ve tvaru Y, bifurkace [17].
Takové stenty-vzpěry mohou zůstat v lumen průdušnice a hlavních průdušek po dlouhou dobu a zajišťují volný průchod velkých dýchacích cest, v některých případech umožňují provádět bez tracheostomie.
Kontraindikace bronchoskopie
Kontraindikace bronchoskopie jsou zpravidla relativní. Mezi ně patří těžké respirační selhání, srdeční arytmie, tendence k bronchospasmu, poruchy krvácení, těžká intoxikace. V těchto případech jde především o diagnostické studie. Tam, kde se provádí bronchoskopie pro terapeutické účely, tyto kontraindikace často mizí v pozadí a podle životně důležitých indikací může být bronchoskopie odůvodněna u nejtěžších pacientů v rámci příručky k resuscitaci.
Se zvyšujícím se počtem a invazivností bronchoskopických technik a rozšiřováním indikací pro ně se riziko postupu zvyšuje, což je navzdory zvýšené míře anestezie stále občas doprovázeno spíše závažnými komplikacemi (Tabulka 3). Jejich prevence a léčba představují samostatný a velmi rozsáhlý problém, který nemůže být zahrnut do omezeného rámce tohoto přezkumu. Naše analýza komplikací bronchofibroskopie a tzv. Rigidní nebo rigidní bronchoskopie v homogenních skupinách pacientů [5] ukázala, že „flexibilní“ bronchoskopii, prováděnou pro diagnostické účely, obecně doprovází výrazně nižší počet závažných komplikací, zejména způsobených diagnostickými manipulacemi, protože s menším traumatem průdušek a předmětů biopsie. To naznačuje relativně větší bezpečnost diagnostické bronchofibroskopie v lokální anestezii, což je zvláště důležité v ambulantní praxi. Nelze srovnávat bezpečnost léčebných bronchoskopických manipulací prováděných pomocí rigidních a flexibilních endoskopů, protože indikace pro jejich použití, a tím i závažnost stavu pacientů, se významně liší. Je pouze nutné zdůraznit, že bronchofibroskopie, stejně jako „tvrdá“ bronchoskopie, nelze považovat za absolutně bezpečnou metodu vyšetřování a léčby. Tento postup vyžaduje, aby endoskopista nejen vykonával to různými způsoby a aby pochopil endobronchiální a plicní patologii, ale také aby byl připraven k rozvoji různých, někdy závažných komplikací, vyžaduje určité znalosti a dovednosti resuscitační, terapeutické a chirurgické povahy. Místnost, ve které se provádí bronchoskopie, ať už se jedná o speciální místnost nebo jednotku intenzivní péče, musí být dostatečně vybavena a vybavena všemi zařízeními pro úspěšnou resuscitaci nebo okamžitou léčbu jakýchkoli komplikací, které jsou potenciálně možné se zavedením bronchoskopu a endobronchiálních manipulací s ní.
1. Ikeda Sh. Flexibilní Bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Chissov V.I., Sokolov V.V., Filonenko E.V. et al. Současné příležitosti a perspektivy endoskopické chirurgie a fotodynamické terapie maligních nádorů. Zvedl se onkologické časopisů 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Detekce a lokalizace časného plic. Rakovina pomocí zobrazovacích technik. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronchopulmonologie. M., Medicína. 1982; 399
5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoskopie v pulmonologii. V knize: Průvodce klinickou endoskopií. Ed. V.S. Saveliev, V. M. Buyanova a G.I. Lukomsky. M., Medicína. 1985; 348–468.
6. Porkhanov V.A. Thorakoskopická a video-kontrolovaná chirurgie plic, pohrudnice a mediastina. Abstraktní disertace. Lékař medicíny M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Kašel: komplexní přehled. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186–91.
8. Danilyak I.G. Broncho-obturační syndrom. M. Newdiamed. 1996; 34
9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Astmatický syndrom při onemocněních průdušnice. Ter. Archiv 1978; 3: 31-5.
10. Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., Gerasimova V.D. et al. Použití dlouhodobé transnasální katetrizace při léčbě pacientů s plicními abscesy. Gr. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A.A., Belevsky A.S. a kol., Použití autologní suspenze makrofágů při léčbě plicních abscesů. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Ovchinnikov A.A. Endoskopická diagnostika a léčba chronické obstrukční bronchitidy. V knize: Chronická obstrukční plicní choroba. Ed. A.G. Chuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Chronická obstrukční plicní choroba. M. RAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Prodloužená dočasná okluze průdušek při komplexní léčbě akutních hnisavých onemocnění plic a pohrudnice. Autor. dis.. Kandidát lékařských věd M., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Sklerotizující endoskopická léčba exspirační tracheální stenózy a hlavních průdušek. Gr. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopická chirurgie nádorů a jaterní stenózy průdušnice a průdušek. M., RNTSH RAMS. 1999; 92
17. Dumon J., Meric B. Handbook of endobronchial YAG laser operation. Hopital Salvator, Marseille, Francie. 1983; 97.
KAPITOLA 3 ENDOSKOPIE TRACHE-BRONCHIAL TREE (PŘEDNÁŠKA 4-5)
Dýchací systém je uspořádaný soubor orgánů, které v lidském těle poskytují řadu životně důležitých funkcí: vnější dýchání (absorpce kyslíku a uvolňování oxidu uhličitého), termoregulace a zvlhčování vdechovaného vzduchu, ochrana imunitního systému, regulace metabolismu vodních elektrolytů atd.
3.1. ANATOMIE A FYZIOLOGIE RESPIRAČNÍCH ORGÁNŮ
Respirační přístroj, respirační přístroj, zajišťuje výměnu plynu nezbytnou pro udržení vitální aktivity a funguje také jako vokální aparát. Dýchací přístroj je kombinací různých tělových systémů, které zajišťují propustnost, ventilaci a výměnu plynu vdechovaného a vydechovaného vzduchu, obohacení kyslíku krví a uvolňování oxidu uhličitého z něj, centrální a periferní regulační systémy, adaptační a imunitní obranné mechanismy, metabolické a vylučovací procesy.
Dýchací cesty jsou systém dutin a trubek spojujících dýchací otvory (nos a ústa) s respirační částí plic (alveol). V dýchacích cestách dochází k čištění a zvlhčování vdechovaného vzduchu, přijímání plynu, teploty a mechanických podnětů, jakož i regulaci objemu inhalovaného vzduchu. Tam jsou horní a dolní dýchací cesty. Mezi horní patří nosní dutina, nosohltan a horní patro hrtanu, nižší jsou dílčí části hrtanu, průdušnice a průdušek. Hlasivky jsou podmíněné hranice mezi horními a dolními dýchacími cestami.
Nos, nos (nosorožce), je počáteční částí dýchacího přístroje a je periferní částí čichového analyzátoru. Nosní dutina, cavum nasi, je rozdělena přepážkou nosu, septum nasi, do dvou symetrických částí (obr. 3, viz barevná poznámka). Zadní část nosu, vypouklá část vnějšího nosu je tvořena nosními kostmi, bočními chrupavkami nosu a chrupavkou nosní přepážky.
V nosní dutině rozlišovat nosní vestibul a jeho vlastní nosní dutinu, lemovaný sliznicí. Většinu vlastní dutiny tvoří nosní průchody. Sliznice je pevně přilepena k kostním stěnám nosní dutiny a proniká odpovídajícími otvory do dutin nosních dutin, čímž se zmenšují lumeny těchto otvorů a do jisté míry se zužují nosní průchody ve srovnání s kostmi kostní tkáně. V předních částech nosní dutiny je sliznice pokračováním kůže nosní dutiny, která do ní postupně přechází, a v zadních oblastech přechází sliznice zadními otvory nosu nosu do sliznice hltanu a měkkého patra. V sliznici nosní dutiny, stejně jako v dutinách nosových sliznic, jsou nosní žlázy sliznice nosní sliznice, jejichž velikost, tvar a počet se liší v různých částech nosní dutiny. Submukózou prochází velké množství krevních a lymfatických cév, v oblasti středních a dolních skořápek je hustá síť malých cév tvořících kavernózní žilní plexusy skořápek.
Hrtan (hrtan) je tvořen chrupavkou a má tvar přesýpacích hodin. Nachází se v krku na úrovni IV-VII krčního obratle. Horní část hrtanu, vestibulu, má kuželovitou formu, zužující se směrem ke glottis, ohraničenou pravými vokálními záhyby. Ze stran a částečně před hrtanem sousedí štítná žláza, v zadní části hrtanová část hltanu (obr. 4, viz barevná poznámka). Hrtan je spojen s hyoidní kostí a v důsledku kontrakce supra- a hypoglosálních svalů mění svou polohu (například při polykání) pomocí membrány štítné žlázy membrana thyrohyoidea.
Hrtan je větší než hrtan samice. Pevnou kostrou hrtanu je chrupavka. Sliznice hltanu a hrtanu je dobře inervovaná, podráždění nervových zakončení způsobuje kašel hrtanu a zvracení.
Submentální oblast hrtanu, postupně se rozšiřující, přechází do průdušnice.
Nezapomeňte! Hranice horních a dolních dýchacích cest jsou hlasivky.
Průdušnice je tvořena 16-20 chrupavkami, které vypadají jako odemknuté prstence. Průměr průdušnice dospělého je 1,8-2,7 cm, délka - 9-15 cm.
Průdušnice se nachází před jícnem a je od ní oddělena měkkou membránovou stěnou a vrstvou pojivové tkáně. Na úrovni hrudních obratlů IV-V je průdušnice rozdělena na pravé a levé hlavní průdušky (obr. 5, viz barevná vložka). Místo jejich dělení se nazývá tracheální bifurkace (carina).
V submukózní vrstvě membránové části průdušnice se nacházejí krevní a lymfatické cévy, lymfatické folikuly a alveolární tubulární žlázy, které produkují sekreci protein-sliz. Největší počet ucpávek se nachází v průmětu kariny. V malých průduškách a průduškách chybí sliznice a jejich funkce jsou prováděny pohárkovými buňkami. Epitel sliznice průdušnice je víceřadý, válcový, řasovitý.
Povrchové epiteliální buňky obsahují řasu (až 250 na každé buňce), které konstantně oscilační pohyby ve směru horního dýchacího traktu. Asi 15–20 pohybů síní se vyskytuje za minutu, což přispívá k hromadění sekrecí z průdušnice a průdušek.
Bronchiální strom (arbor bronchialis) zahrnuje hlavní průdušky, které se zase dělí na extrapulmonální laloky (velké průdušky 1. řádu, průměr 5-15 mm), poté se rozvětvují do velkých zonálních extrapulmonálních průdušek (průduchy 2. řádu).
Intrapulmonální segmentální průdušky jsou rozděleny do průdušek 3-5. Řádu (subsegmentální), které ve svém průměru patří do střední průdušky (o průměru 2-5 mm). Střední průdušky, větvení, se promění v malé (1-2 mm v průměru) a pak na koncové bronchioly (do průměru 0,5 mm). Za nimi začínají respirační oddělení plic, provádějící výměnu plynu. Celkově je v plicích u dospělých až 23 generací větvení průdušek a alveolárních pasáží. Terminální bronchioly odpovídají 16. generaci. Sliznice průdušek je lemována víceřadým řasnatým epitelem, jehož tloušťka postupně klesá v důsledku změny tvaru buněk z vysokého hranolového na kubický.
Strukturní a funkční jednotka dýchacích plic je acinus. Jedná se o systém alveolů umístěných ve stěnách dýchacích průdušek, alveolárních pasáží a vaků, které provádějí výměnu plynu mezi krví.
a alveolární vzduch. Celkový počet acinů v lidských plicích dosahuje 150 000.
Na stěnách alveolárních chodeb a alveolárních vaků se nachází několik desítek alveolů. Celkový počet alveolů u dospělých dosahuje 300-400 milionů, povrch všech alveolů s maximální inhalací u dospělého může dosáhnout 100-140 m 2 a při výdechu klesá 2-2,5 krát.
Plíce (pulmony) - párovaný orgán, obklopený pravými a levými pleurálními vaky, zabírají většinu hrudní dutiny. Prostor zbývající mezi oběma pleurálními vaky je vpředu ohraničen hrudní kostí, za ním je páteř, pod šlachovou částí membrány a nad žebry. Mechanické vlastnosti hrudní stěny a membrány ovlivňují funkci výměny plynů plic. Pohyb plic uvnitř hrudní dutiny během inhalace a výdechu je usnadněn pleurální dutinou tvořenou kontaktními povrchy. Jedna z linií hrudníku zevnitř - parietální pleura a druhá kryje plíce - viscerální pleuru. Parietální a viscerální pleura odděluje tenkou vrstvu tekutiny, která slouží jako mazivo.
Každý plíce má tvar komolého kužele. Špička plic směřuje vzhůru v oblasti supraclavikulární fossy, základna plic spočívá na membráně. Pravá plíce je širší než levá, ale o něco kratší. Levá plíce v dolním předním okraji má srdeční svíčkovou - umístění opěradla srdce. Plíce se skládají z laloků: pravý ze tří laloků (horní, střední a dolní), levý ze dvou (respektive horní a dolní).
V plicích jsou žebrové, diafragmatické, interlobarové a mediální povrchy (obr. 6, viz barevná vložka).
Povrch žeber plic je konvexní a často nese otisky žeber. Na konkávním mediastinálním povrchu plic se nachází deprese v podobě zátoky zvaná límec plic. Toto je místo vstupu do plic plicních a bronchiálních tepen, průdušek a nervů a výstupu z plicních a bronchiálních žil a lymfatických cév. Kombinace všech těchto formací (cév, lymfatických uzlin, nervů a průdušek) je kořenem plic. Místa přechodu jednoho povrchu plic do druhého se nazývají hrany.
Parenchyma plic se skládá ze systému větvících se pneumatických trubic (průdušek, jejich větví, průdušek, alveol) a větvících cév.
nosní cévy (tepny a žíly), lymfatické cévy a nervy. Všechny tyto útvary jsou propojeny pojivovou tkání.
Segmentová struktura plic
Studium struktury plic nám umožnilo identifikovat v každém z podílů menší anatomické jednotky - bronchopulmonální segmenty. Bronchopulmonální segment je částí laloku plic, který má tvar pyramidy a čelem k vrcholu kořene plic, a základna k povrchu. Každý bronchopulmonální segment je ventilován segmentovým průduškem a má vlastní cévy. Segmenty jsou od sebe odděleny avaskulární nebo malovaskulární zónou. Na povrchu světlejšího okraje mezi segmenty může být označena brázda. Ve většině případů nejsou tyto hranice vyjádřeny.
Pravá plíce má 3 laloky: horní, střední, nižší. V horním laloku jsou 3 segmenty: C1 - apikální; S2 - zadní; S3 - přední.
Ve středním laloku jsou 2 segmenty: C4 - venkovní; C5 - interní.
V dolním laloku se rozlišuje 5 segmentů:
C6 - apikální (Nelsonův bronchus, Fowlerův hrot);
S7 - mediobasal (srdce);
Levá plíce má 2 laloky: horní a dolní. V horním laloku jsou dvě větve - horní a dolní. Horní větev má 2 segmenty: C1 a C2 odejít společný kmen, C3 přední.
Dolní větev (reed) má také 2 segmenty: C4 nahoru, C5 dole.
V dolním laloku jsou 4 segmenty:
Segment C7 chybí.
3.2. ENDOSKOPICKÉ METODY PRO VÝZKUM RESPIRAČNÍCH ORGÁNŮ
3.2.1. Diagnostika fibrobronchoskopie
Skutečnou revolucí v bronchologii bylo vytvoření endoskopů s optickými vlákny - fibrobronchoskopy. Pružnost a malý průměr trubice umožnily inspekci nejen průdušnice a hlavních průdušek, ale také segmentových a subsegmentálních průdušek a sady speciálních nástrojů umožňujících vizuálně kontrolovanou biopsii. Současně se významně změnila technika bronchoskopie, rozšířily se indikace a zúží se kontraindikace pro výzkum.
Bylo možné provádět studie v ambulantním prostředí v lokální anestezii s nezávislým dýcháním.
Zlepšení techniky a techniky fibrobronchoskopie učinilo postup poměrně informativním a bezpečným.
- onemocnění plic s lézí tracheobronchiálního stromu (chronická bronchitida, bronchiektáza, bronchiální astma, tuberkulóza, benigní a maligní nádory atd.);
- destruktivní pneumonie a plicní abscesy;
- plicní krvácení, když je zdroj krvácení nejasný;
- cizí tělesa průdušnice a průdušek;
- onemocnění plic a průdušek, které vyžadují morfologické ověření.
Kontraindikace při provádění fibrobronchoskopie v lokální anestézii jsou:
- hojné plicní krvácení;
- závažný astmatický stav;
- masivní aspirace obsahu žaludku;
- akutní infarkt myokardu;
- porušení mozkové cirkulace;
- značená tracheální stenóza;
- jiné nemoci, u kterých mají pacienti problémy s nezávislým dýcháním.
Je třeba mít na paměti, že kontraindikace fibrobronchoskopie u pacientů s umělou plicní ventilací jsou významně zúženy.
Metoda provádění fibrobronchoskopie
Pro fibrobronchoskopii v lokální anestezii se používá transnazální nebo transorální bronchoskopická cesta. Postavení pacientů: ležící na zádech nebo sedět na židli. Premedikace se obvykle nevyžaduje.
Hlavním požadavkem pro úspěšnou fibrobronchoskopii je důkladná anestézie hltanové a hrtanové sliznice. Před zavedením zařízení se pacienti zavlažují sprejovým aerosolem sliznic (10% roztok lidokainu). Poté se provede cílené postupné zavlažování glottis pomocí 2% roztoku lidokainu (6-10 ml) za použití katétru vloženého do přístrojového kanálu fibrobroskopu. Se zavedením zařízení do průdušnice se navíc provádí anestezie trachey, carina, sliznice hlavního a lalokového průdušku.
Inspekce bronchiálního stromu se provádí ze zdravé strany. Při zjištění patologie se odebírá materiál pro cytologické a histologické studie. K tomu použijte různé nástroje a metody.
Nejběžnější a nejméně traumatická je umytí průdušek pro přítomnost atypických buněk, mikroflóry. Přítok tekutiny se provádí pomocí speciálního "lapače". Pro provedení cytologického vyšetření se odebrané promývací vody odstředí a z výsledné sraženiny se připraví nátěry. Pro bakteriologické vyšetření se promývací roztoky umístí do sterilní zkumavky a odešlou do laboratoře.
Další běžnou metodou biopsie je biopsie štětce pomocí cytologických kartáčů. Nejvhodnějším objektem pro biopsii štětce jsou malé průdušky, kde kartáč vyplňuje celý lumen a po celém obvodu škrábá sliznici. Hlavní podmínkou je dobrá vizuální kontrola polohy rozdělovače. Po provedení 2-3 škrábání se kartáč přiblíží k distálnímu otvoru kanálu a odstraní se spolu s endoskopem.
Biopsie se obvykle používá pro viditelné bronchiální nádory. V tomto případě je materiál odebírán z více uložených tkání.
Biopsii intra- a extra-bronchiální formace lze provést pomocí pružné biopsie. Výhodou propíchnutí endobronchiálně lokalizovaných nádorů je schopnost získat materiál z hloubky tvorby a menší nebezpečí krvácení.
V případě potřeby se použije transbronchiální plicní biopsie (TBBL) k získání vzorku tkáně z periferních, subpleurálních oblastí plic. Indikace pro tuto manipulaci jsou choroby doprovázené diseminovanými nebo difuzními plicními lézemi, které vyžadují morfologické ověření onemocnění.
Technika provedení TBBL
Pružné kleště pod vizuální kontrolou jsou injikovány do úst průdušky nejvíce postiženého segmentu, a pokud jsou zavřené, jsou neseny co nejvíce k obvodu plic. Poloha kleští v subpleurální oblasti je řízena fluoroskopií. Když se u pacienta objeví pleurální bolesti, pinzety se odstraní o 1-1,5 cm a poté, co se ujistí, že kleště jsou ve správné poloze, jsou otevřeny, pacient je požádán, aby dýchal a zadržel dech. Ve stejné době, pod kontrolou rentgenu, jsou kleště jemně zatlačeny hluboko a uzavřené. Zpravidla se provádí několik biopsií z různých částí plic. Po ukončení studie proveďte nezbytně kontrolní fluoroskopii a nechte pacienta pod dohledem.
3.2.2. Metoda provádění fibrobronchoskopie na pozadí mechanické ventilace
Technika provádění fibrobronchoskopie v lokální anestézii se výrazně liší od bronchoskopie prováděné na pozadí umělé ventilace plic. Pacienti s mechanickou ventilací proto nevyžadují postupnou anestezii LDP. Jedinou podmínkou je dostatečně velký průměr endotracheální trubice, který zajišťuje hladký průchod bronchoskopu a odpovídající ventilaci plic. Jsou na to použity endotracheální zkumavky? 7-9 a speciální konektory (odbočky) pro držení bronchoskopu a udržování těsnosti ve ventilačním systému plic.
K provedení další anestézie během bronchoskopie se zpravidla nevyžaduje, nebo se používá anestetikum (2% roztok lidokainu 8-10 ml) pro zavlažování kariny a hlavních průdušek průchodem bronchoskopem.
Hlavními indikacemi pro provádění fibrobronchoskopie pro pacienty s umělým dýcháním jsou WC a sanitace tracheobronchiálního stromu, v případě potřeby odběr mycí vody do atypických buněk, stanovení BK, mikroflóry.
3.2.3. Pevná bronchoskopie
Pevná bronchoskopie je poměrně komplikovaná invazivní metoda, která umožňuje manipulaci s tracheobronchiálním stromem s většími nástroji. Pomocí tuhých bronchoskopů je možné kontrolovat průdušnici, průdušky hlavního a dolního laloku, stejně jako ústí horního laloku a průdušky středního laloku.
V moderní endoskopii, nejvíce obyčejný být bronchoskopy společností K. Schtorz a R. Wolf, produkoval ve Spolkové republice Německo. Jedná se o systém kovových dutých trubek s distálním nebo proximálně uspořádaným osvětlením a systém kanálů pro ventilaci plic pomocí polootevřených nebo vstřikovacích metod.
Bronchoskopy jsou rozděleny na děti a dospělé, lišící se různými délkami a průměry odpovídajícími anatomickým rysům pacienta daného pohlaví a věku. Souprava dále obsahuje dalekohledy s různými úhly optiky a sadu nástrojů pro práci na bronchiálním stromě, nástroje pro mytí a nasávání obsahu průduškového stromu, různé manipulátory a kleště pro extrakci cizích těles, biopsii, nůžky, cytologické kartáče, vodítka pro flexibilní nástroje, optické teleskopy blokované pevnými kleštěmi pro cílenou biopsii a pro extrakci cizích těles.
Indikace pro rigidní bronchoskopii jsou v současné době poněkud zúženy díky širokému použití flexibilních endoskopů.
Indikace pro rigidní bronchoskopii:
- cizí tělesa průdušnice a průdušek;
- intenzivní plicní krvácení;
- masivní obturace bronchiálního stromu hustým a viskózním sputem, krví, obsahem žaludku (s astmatickým stavem, s utonutím, regurgitací);
- odstranění pooperačních ligatur a klipů;
- kryoterapie na bronchiální sliznici;
- tamponáda a aplikace lepidla na bronchopleurální píštěle, atd.
Kontraindikace rigidní bronchoskopie jsou:
- poranění a ankylóza dolní čelisti a krčních obratlů;
- orální onemocnění, která neumožňují bronchoskopickou trubici;
- tracheální odchylka s ostrým posunem mediastina;
- hnisavé nemoci mediastinálních orgánů;
- aneuryzma hrudní aorty;
- neschopnost provádět celkovou anestezii.
K provedení bronchoskopie pomocí rigidních endoskopů se endotracheální anestézie používá na pozadí svalových relaxancií. Ventilace se provádí trubicí bronchoskopu provedením mechanické ventilace.
Postup řízení
Pacient je intubován v "vylepšené" pozici Jacksona. Tuhá bronchoskopická trubice umožňuje intubaci bez laryngoskopu. Intubaci usnadňují standardní anatomické orientační body - jazyk měkkého patra, epiglottis, hlasivky. Kontrola začíná průdušnicí. Pro kontrolu hlavních průdušek je pacientova hlava nakloněna opačným směrem. Pro kontrolu ústí segmentových průdušek horních laloků pomocí dalekohledů ve směru zorného pole 90 °.
3.2.4. Komplikace bronchoskopických studií a intervencí
Komplikace při bronchoskopii se vyskytují (podle odhadů různých autorů) asi u 2-3% pacientů. V bronchoskopii, prováděné na pozadí mechanické ventilace, je téměř polovina všech komplikací spojena s celkovou anestezií (srdeční arytmie, prodloužená apnoe, snížení krevního tlaku atd.).
Při provádění bronchoskopie při spontánním dýchání je nejčastěji pozorován vývoj laryngospasmu a bronchospasmu v důsledku nedostatečné anestezie a v důsledku toho vývoje hypoxie různé závažnosti.
Při přibližně stejné frekvenci během fibrobronchoskopie vznikají komplikace spojené s lokální anestézií. Mezi ně patří závratě, nevolnost, tachykardie v důsledku toxických účinků lokálních anestetik, alergické reakce.
Komplikace přímo související s bronchoskopií jsou identické při použití různých bronchoskopů:
- krvácení během biopsie;
- vývoj pneumotoraxu nebo mediastinálního emfyzému během transbronchiální biopsie plic;
- alergické reakce na léčivé látky a anestetika injikovaná do průdušek.
Některé komplikace (krvácení, pneumotorax) jsou velmi závažné a vyžadují intenzivní, často chirurgickou léčbu.