Exogenní alergická alveolitida: symptomy a léčba

Příznaky

Exogenní alergická alveolitida (EAA) je zánět skupiny alveol plic, který se vyvíjí v důsledku usazování určitého typu sedimentu, který se skládá z imunoglobulinů a alergenů exogenního původu. Ale i když jsou alveoly nejmenšími strukturálními jednotkami plic a jsou umístěny na koncích průdušek, samotný bronchiální strom s EAA zůstává nedotčen.

Obsah

Příčiny vývoje

Dříve bylo toto onemocnění označováno jako "farmářské plíce" a hypersenzitivní intersticiální pneumonitida. Tento nestandardní název onemocnění byl způsoben tím, že důvodem jeho vývoje je pravidelná inhalace jemného komplexu ve složení prachu, jehož složkami mohou být částice různého původu. To znamená, že EAA je důsledkem působení lehkých znečišťujících látek v životním prostředí, které zpravidla vstupují do organismu během práce v různých průmyslových odvětvích, zejména na farmách av jiných organizacích souvisejících se zemědělstvím. I když také sledoval svůj vztah s domácími a environmentálními problémy.

Současně je alergická alveolitida u dětí poměrně častým onemocněním, které se vyvíjí v souvislosti s bronchiálním astmatem. Pokud se však u dospělých nepříznivé pracovní podmínky stávají hlavní příčinou patologie, spočívající v nasycení pravidelně inhalovaného vzduchu různými proteiny, pak mají děti větší význam pro domácí prach, který obsahuje alergeny:

  • roztoče a další hmyz;
  • houby podobné plísním a kvasinkám;
  • spory aktinomycet;
  • živočišné a rostlinné bílkoviny obsažené v odpadních produktech, peří, srsti pro domácí zvířata;
  • prací prášky, jejichž složkami jsou enzymy;
  • potravinářské výrobky atd.
na obsah ↑

Příznaky

Alergická alveolitida plic se může objevit v akutní, subakutní nebo chronické formě. Při akutním průběhu nemoci mohou pacienti na konci dne po kontaktu s alergenem pociťovat:

  • zvýšená teplota;
  • dušnost i v klidu;
  • zimnice;
  • slabost a malátnost;
  • mírná hyperémie (zarudnutí na pozadí opuchu) sliznic horních cest dýchacích;
  • záchvaty kašle;
  • modrá kůže a sliznice;
  • hluché sípání v plicích;
  • bolest v končetinách.

Vzhledem k tomu, že vývoj alergické alveolitidy je doprovázen zhoršením očištění bronchiálního stromu, několik dní po nástupu prvních příznaků onemocnění, mohou se k nim připojit příznaky infekčních a zánětlivých procesů v plicích, jako je akutní pneumonie nebo bronchitida.

Projevy subakutního průběhu onemocnění jsou:

  • dušnost při cvičení;
  • kašel se sliznicí;
  • sípání v plicích.

Vzhledem k tomu, že je možné hovořit o subakutní EAA jen několik dní po práci v nepříznivých podmínkách a vdechování velkého množství prachu, nejčastěji jsou příznaky alergické alveolitidy ignorovány, protože jejich vzhled je obvykle spojován s čímkoli, ale ne se škodlivými pracovních podmínek.

Proto člověk i nadále pracuje na stejném místě, což zhoršuje průběh nemoci a stává se příčinou jeho přechodu na chronickou formu. Charakteristickým znakem toho je nesoulad mezi intenzitou častého dýchání a množstvím fyzické aktivity, která ho provokovala. Všechny ostatní projevy nemoci vypadají rozmazaně a dokonce i sípání v plicích se objevuje pouze periodicky a radiologická data jsou velmi nejistá. Proto je poměrně obtížné správně diagnostikovat chronickou alergickou alveolitidu. Může však být vydán:

  • konstantní únava;
  • špatná tolerance cvičení;
  • ztráta chuti k jídlu a tím i hmotnost;
  • zploštění hrudníku;
  • vzhled syndromu "paliček", tj. zesílení prstů a nehtů.

Paličkový syndrom

Diagnostika

Diagnóza je založena především na:

  • klinický obraz;
  • hematologické poruchy, vyjádřené v přítomnosti leukocytózy, eosinofilie, zvýšené ESR, atd.;
  • detekce sérového precipitinu k očekávaným antigenům;
  • funkční plicní testy;
  • údaje o škodlivých produkčních faktorech;
  • přítomnost příznaků fibrózy na radiografických snímcích;
  • údaje o tracheobronchiální biopsii provedené, pokud jiné metody neposkytly dostatečné informace pro diagnózu, což umožňuje posoudit přítomnost pneumonitidy.

Analýza séra pro specifické protilátky

Analýza sraženin séra k očekávaným alergenům je jednou z nejdůležitějších částí diagnostiky, neboť indikují přítomnost imunologické reakce organismu na působící alergen. V závislosti na typu zjištěného zdroje dráždivých látek tedy existují:

  • Farmářovy plíce, jejichž příčinou jsou termofilní aktinomycety, obsažené ve velkém množství v plesnivém seno, siláž, obilí.
  • Pták milenec, chovatel nebo dělník plic. Takoví lidé jsou často v kontaktu s vrhem papoušků, holubů, krůt, kuřat a jiné drůbeže.
  • "Klimatizace" snadné. Příčinou vzniku této formy onemocnění je kontaminovaná voda ve zvlhčujících aerosolech, sprinklerech nebo výparnících, ve kterých jsou termofilní aktinomycety, améba, Aureobasidium pullulans atd.
  • Lesní plíce. Je tvořen pravidelným kontaktem s dubem, cedrovým prachem a dalšími druhy dřeva.
  • Plicní sauny. Vyvíjí se v důsledku častého vdechování znečištěné páry v sauně obsahující Aureobasidium pullulans atd.
  • "Beet" plic. To je pozorováno u lidí pracujících s kontaminovanou řepou, která emituje termofilní aktinomycety do ovzduší.
  • Snadná káva. Považuje se za nemoc z povolání lidí pracujících ve výrobě kávy.
  • Millerovo světlo. To se vyvíjí v důsledku porážky alveol s částicemi mouky weevil žijící v pšeničné mouce.

Existuje mnoho dalších druhů EAA, ale stále jen na základě detekce specifických srážecích protilátek v krevním séru, tj. Precipitace určitých antigenů, není možné hovořit o přítomnosti alergické alveolitidy, protože tento model je pozorován u mnoha jedinců. Analýza krevního séra tedy umožňuje pouze posoudit typ a množství alergenu v těle, který po potvrzení diagnózy pomáhá určit příčinu onemocnění.

Funkční plicní testy

V každé formě SZÚ jsou pacienti nalezeni:

  • snížení objemu plic;
  • porušení jejich difúzní schopnosti;
  • snížená elasticita;
  • nedostatečné okysličení krve během cvičení.

Funkční změny jsou zpočátku malé, ale s postupujícím onemocněním se zhoršují. Proto je u chronické exogenní alergické alveolitidy často pozorována obstrukce dýchacích cest.

Diferenciální diagnostika

EAA vyžaduje diferenciální diagnózu s:

  • sarkoidóza;
  • idiopatická plicní fibróza;
  • poškození plic pomocí DBST;
  • poškození léků v plicích;
  • eosinofilní pneumonie;
  • alergická bronchopulmonální aspergilóza;
  • "Plicní mykotoxikosa";
  • atypický "snadný farmář";
  • infekčních lézí.
na obsah ↑

Léčba

Léčba exogenní alergické alveolitidy jako celku spočívá v eliminaci kontaktu s nebezpečím, která způsobila vývoj onemocnění. Pokud rozpoznáte a přestanete interagovat se zdrojem alergenů včas, může to stačit pro úplné uzdravení bez použití jakýchkoli speciálních léků. Pacientům se proto často doporučuje radikálně změnit typ práce nebo se zbavit domácích zvířat. Pokud to z nějakého důvodu není možné, například zdrojem alergenů je domácí prach, stojí za to uvažovat o koupi speciálních čističů vzduchu atd.

V případech, kdy příznaky nemoci přinášejí pacientovi výrazné nepohodlí nebo po dlouhou dobu nezmizí, může být nutný termín:

  • Antihistaminika, jako například Claritin, Zyrtek, Ebastina. Léky této konkrétní skupiny se používají častěji než jiné k odstranění příznaků patologie.
  • Glukokortikoidy. Jsou indikovány v přítomnosti akutní a subakutní formy onemocnění. Medrol je nejvýhodnější, prednisolon je méně. Zpočátku jsou předepisovány ve formě iniciačního kurzu 10 dnů, jehož účelem je odstranit akutní reakce. Pokud po tomto období není možné se s onemocněním Medrolem vyrovnat, mohou se lékaři rozhodnout prodloužit léčbu na 2 týdny nebo déle. Po odstranění akutních projevů EAA z respiračních orgánů přecházejí na alternativní léčebný režim, ve kterém se přípravek Medrol užívá ve stejných dávkách, ale každý druhý den, a při dalším zlepšení stavu pacienta se léčivo postupně zruší snížením dávky o 5 mg týdně.
  • Penicilinová antibiotika nebo makrolidy. Jsou indikovány v přítomnosti velkého množství bakterií v inhalovaném prachu a stoupá teplota pacienta.
  • β2-sympatomimetika, například Salbutamol nebo Berotec. Přípravky této skupiny se používají v přítomnosti obstrukčního syndromu, doprovázeného paroxyzmální dušností nebo kašlem.

Také se doporučuje, aby pacienti užívali Lasolvan a komplex vitamínů A, C a E, aby usnadnili dýchání a eliminovali kašel.Pokud vykazují abnormality v imunogramu, v takových případech může být nabídnuta imunorehabilitační terapie.

Se správným přístupem k problému a včasným odstraněním alergenu EAA, vyskytujícího se v akutní formě, zcela zmizí po 3-4 týdnech, ale za přítomnosti chronického onemocnění nemohou lékaři ani zaručit bezpečnost pro pacientův život, protože mohou vést k rozvoji plicní a srdeční dekompenzace. a následně zvýšit pravděpodobnost smrti.

Exogenní alergická alveolitida: léčba

Exogenní alergická alveolitida je skupina nemocí, které vznikají v důsledku dlouhodobých a intenzivních inhalačních účinků antigenů organického a anorganického původu a jsou charakterizovány difuzním alergickým poškozením alveol a intersticiální plicní tkáně.

Etiologie

Etiologické faktory, které mohou způsobit rozvoj exogenní alergické alveolitidy, jsou rozděleny do tří skupin:

mikroorganismy (bakterie, houby, protozoa) a jejich metabolické produkty (proteiny, glykoproteiny, lipoproteiny, polysacharidy, enzymy, endotoxiny);

biologicky účinné látky živočišného a rostlinného původu (proteinové antigeny ptačího peří, zvířecí chlupy, rybí proteiny, mléko, sliny, porod, moč, syrovátka, prach z kávových zrn, rýže, konopí);

nízkomolekulární sloučeniny (diisokyanát, soli těžkých kovů (zlato) a léčiva (antibakteriální léčiva, nitrofurany, intální, antimetabolity).

Poškození alveolů nastává za předpokladu prodlouženého příjmu vysokých koncentrací prachu o velikosti částic do 5 mikronů (2-3 mikrony). Rozpustné antigeny nezpůsobují rozvoj alveolitidy.

Patogeneze

Vlastnosti patogeneze exogenní alergické alveolitidy:

Umístění zánětlivého procesu v alveolech a intersticiu plic.

Patomorfologickým substrátem léze je sarkoidní granuloma, který se skládá z T-lymfocytů a aktivovaných makrofágů. Proces končí vývojem intersticiální fibrózy.

Výskyt exogenní alergické alveolitidy je spojen s rozvojem alergických reakcí imunokomplexů (typ III) a buněk zprostředkovaných (typ IV). Atopické mechanismy závislé na IgE (typ I) nejsou charakteristické pro exogenní alergickou alveolitidu.

Při prodlouženém kontaktu s antigenem dochází k alergickým reakcím při tvorbě specifických protilátek a imunitních komplexů, které aktivují komplementový systém a alveolární makrofágy. Ty izolují IL-2 a chemotaktické faktory, které přispívají k infiltraci plicní tkáně neutrofily, eozinofily, žírnými buňkami, lymfocyty. Lymfocyty naopak vylučují řadu biologicky aktivních látek s prozánětlivým a škodlivým účinkem na alveoly. Senzibilizovaní pomocníci T-lymfocytů produkují IL-2, pod jehož vlivem dochází k aktivaci cytotoxických T-lymfocytů, což přispívá k rozvoji reakce zprostředkované zánětlivými buňkami (hypersenzitivní reakce opožděného typu). Současně s tvorbou alveolitis granulomas se aktivují fibroblasty a stimuluje se plicní intersticium (aktivní syntéza kolagenu).

Patologický obraz

Exogenní alergická alveolitida je charakterizována přítomností granulomů ve stěnách alveolů a bronchiolů, zánětlivou infiltrací lymfocyty a plazmatickými buňkami a koncentrací exsudátu. Granulomata je tvořena epiteloidními buňkami, které jsou uprostřed obklopeny lymfocyty a plazmatickými buňkami. Ve výraznějších stadiích patologického procesu se objevuje plicní fibróza.

Klinický obraz

Akutní forma exogenní alergické alveolitidy se vyskytuje 4-12 hodin po požití antigenu v dýchacích cestách pacienta, ústně nebo parenterálně. Pacienti si stěžují na horečku, zimnici, suchý kašel nebo na uvolnění malého množství sliznice hlenu, celkovou slabost, bolest na hrudi, svaly, klouby, dušnost v klidu a zejména během cvičení. Možné jsou také záchvaty astmatu. Při objektivním vyšetření byla pozorována cyanóza, dušnost (výdech). Když auskultace plic určují crepitus, malé a střední bublinky, někdy sucho. Po ukončení působení exogenního alergenu tyto příznaky rychle vymizí.

Subakutní forma exogenní alergické alveolitidy se vyskytuje, když je tělo postiženo relativně malými dávkami antigenu. Onemocnění se vyvíjí postupně a je charakterizováno krátkým dechem, silnou celkovou slabostí, pocením, nízkou tělesnou teplotou, kašlem, uvolňováním malého množství sliznice hlenu, sníženou chuť k jídlu. Auskultace plic určuje crepitus, jemné bublající rales. Po ukončení kontaktu s alergenem se klinické projevy snižují a po opakovaném kontaktu se onemocnění stává akutnějším.

Chronická forma se objevuje, když je mnoho let vystavena malým dávkám alergenu. Tato forma onemocnění se vyznačuje neustálým snižováním tělesné hmotnosti, pocením, kašlem s uvolňováním hlenu hlenu. Auskultace plic určuje crepitus, jemné probublávající ralesky, příznaky pískání (v přítomnosti pleuro a pneumofibrózy). Postupem času se tvoří chronické plicní srdce.

Diagnostika

Klinická studie periferní krve odhalila leukocytózu, posun leukocytů doleva, eozinofilii, zvýšenou ESR, biochemickou hypergamaglobulinémii, zvýšenou seromidovou kyselinu, haptoglobin, kyseliny sialové. Imunologická studie krve umožňuje snížení subpopulace supresorů T-lymfocytů, pozitivní rbTL, inhibici migrace leukocytů se specifickým antigenem a zvýšení počtu cirkulujících imunitních komplexů. Je možné detekovat specifické IgG protilátky s použitím Ouchterloniho precipitační reakce, pasivní hemaglutinace a proti imunoelektroforézy.

Diferenciální diagnostika exogenní alergické alveolitidy by měla být prováděna idiopatickou fibrosingovou alveolitidou, astmatem z povolání, bronchiální astmou, CHOPN, tuberkulózou, sarkoidózou, Wegenerovou granulomatózou.

Léčba

Léčba exogenní alergické alveolitidy zahrnuje ukončení kontaktu pacienta se zdrojem antigenů. V akutní fázi je předepsán GCS (1 mg / kg prednizonu po dobu 1-3 dnů s dalším snížením dávky po dobu 3-4 týdnů). V přítomnosti kontraindikací při jmenování GCS nebo jejich neúčinnosti se doporučuje užívat azathioprin 150 mg denně po dobu 1-1,5 měsíce, dalších 4-6 měsíců. - 100 mg, v budoucnu - 50 mg denně.

D-penicilamin (cuprenyl) 150-200 mg denně po dobu 4-6 měsíců se používá k inhibici tvorby fibrózy. s přechodem na 100 mg po dobu 2 let, kyselina glutamová, multenzymové přípravky (systémová enzymová terapie).

Využití mimotělních metod detoxifikace má určité vyhlídky: plazmaferézu, plazmu, imuno-, lymfo-sorpci.

Odborné znalosti v oblasti zdravotního postižení

Problematika schopnosti práce lidí s plicními chorobami způsobených expozicí prachu kontaminovaného antigeny mikroorganismů je řešena stejným způsobem jako u vhodných forem plicních chorob způsobených jinými typy prachu.

Prevence

Primární prevence exogenní alergické alveolitidy se provádí při zvažování technologických projektů pro výstavbu průmyslových a zemědělských podniků, jakož i při odborném výběru pracovníků. Práce spojená s vlivem alergenů se nedoporučuje u pacientů s chronickými nespecifickými plicními chorobami, častými akutními respiračními virovými infekcemi, alergickými reakcemi.

Při klinickém zkoumání příslušných kontingentů pracovníků jsou rozděleni do tří skupin: t

osoby v kontaktu s alergeny, které mají specifické protilátky proti nim v krevním séru, ale bez buněčných a radiologických projevů exogenní alergické alveolitidy as normálními ukazateli respiračních funkcí;

senzibilizované osoby s minimálními klinickými příznaky dysfunkce dýchacího systému (vazomotorická rýma, chronická bronchitida);

pacienti s exogenní alergickou alveolitidou s rozvinutým klinickým obrazem, fibrózními změnami plicní tkáně.

Prevence v 1. skupině (riziko) zajišťuje rekreační aktivity (kalení, cvičení, dechová cvičení) a po akutních respiračních infekcích jsou předepsány kurzy nespecifické desenzibilizace (antihistaminika, přípravky vápníku).

Ve 2. skupině se profylaktická léčba základního onemocnění provádí s dočasným ukončením kontaktu pacienta s alergenem (sanatorium, lékárna).

Ve třetí skupině bylo po ukončení léčby doporučeno racionální zaměstnávání pacientů, aby se vyloučil další kontakt s antigeny.

Při řešení vlivu alergenů je nutné použít osobní ochranné prostředky (respirátory, masky).

ASC lékař - internetové stránky o Pulmonology

Plíce, symptomy a léčba dýchacích orgánů.

Exogenní alergická alveolitida: příčiny, symptomy, léčba

Exogenní alergická alveolitida je skupina onemocnění kombinovaná nejméně třemi běžnými příznaky:

  • běžný zánět malých dýchacích cest a samotná plicní tkáň;
  • se vyvíjí v reakci na inhalaci znečištěného vzduchu a má alergickou povahu;
  • alergeny mohou být bakterie, houby, některé živočišné proteiny.

Poprvé byla alergická alveolitida popsána v roce 1932 mezi zemědělci po práci s plesnivým seno. Pracovníci vyvinuli příznaky selhání dýchání. Odtud název "farmář plic". V roce 1965 bylo popsáno „plíce milovníků ptáků“ - nemoc, která se vyskytovala u chovatelů holubů. Jedná se o druhou nejčastější formu exogenní alergické alveolitidy.
Onemocnění se vyskytuje přibližně u každé desáté osoby, která přišla do styku s alergenem ve vysoké dávce. Jeho prognóza je nejistá: může skončit uzdravením a může vést k rozvoji těžkého respiračního selhání. Frekvence výskytu exogenní alveolitidy dosahuje 42 případů na 100 tisíc obyvatel.

Příčiny vývoje

Vývoj patologie je spojen s vlivem profesionálních faktorů, méně často - koníčkem. Exogenní alergická alveolitida - skupina syndromů a nemocí, z nichž každá má své jméno a specifickou příčinu.
Hlavní syndromy exogenní alveolitidy a jejich příčiny:

Plíce pěstitelů hub

Plicní osoby používající klimatizaci

Slad Sporáky Plíce

Ptáci milují plíce

Laboratorní pracovníci plic

Plíce používané v plastikářském průmyslu

Korková kůra

Sýry a formy

Výtrusy ptáků a částice

Částice moči a vlny laboratorních myší

V zemědělství je onemocnění nejčastěji způsobeno termofilními aktinomycety - malými bakteriemi, které se podobají houbám ve vzhledu. Žijí v hnijícím organickém odpadu, stejně jako v prachu, který se hromadí v klimatizačních zařízeních. Antigeny ptáků a zvířat jsou proteinové sloučeniny. Mezi houbami je obzvláště důležitý aspergillus, který se často usazuje v teplých vlhkých obytných prostorách. Existují případy závažné exogenní alergické alveolitidy u pracovníků farmaceutického průmyslu.
V Rusku jsou hlavními etiologickými faktory ptačí antigeny a houby. Mezi profesemi, jejichž zástupci nejčastěji onemocní exogenní alveolitidou, se rozlišují:

  • zpracování kovů;
  • svařování a odlévání;
  • Štukatéři a malíři;
  • těžební průmysl;
  • zdravotnický a chemický průmysl;
  • dřevozpracující a papírenský průmysl;
  • strojírenství.

Vývojový mechanismus

Pro vznik onemocnění vyžaduje delší kontakt s alergenem. Nicméně ne všichni lidé, kteří vdechovali plísně nebo používali klimatizaci, onemocní exogenní alergickou alveolitidou. Genetická predispozice a rysy imunity jsou zřejmě velmi důležité. Tyto faktory jsou málo studovány.
Exogenní alveolitida alergické povahy se vyskytuje, když dojde ke změně imunitní reakce na cizí částice v dýchacích cestách. V časných stadiích onemocnění se v plicní tkáni tvoří imunitní komplexy tvořené protilátkami a antigeny. Tyto komplexy zvyšují propustnost krevních cév a přitahují neutrofily a makrofágy - buňky, které ničí antigeny. V důsledku toho dochází ke vzniku zánětlivých forem, škodlivých reakcí a dochází k tzv. Zpožděné hypersenzitivitě.
Tato alergická reakce je podporována novými příchozími dávkami antigenů. V důsledku toho vzniká chronický zánět, tvoří se granulomy a aktivují se nezralé buňky. V důsledku jejich růstu a reprodukce se objevuje fibróza plicní tkáně - náhrada dýchacích buněk pojivovou tkání.

Exogenní alergická alveolitida: klinický obraz

Existují tři typy exogenní alergické alveolitidy:

Akutní alergická alveolitida se objevuje několik hodin po kontaktu s alergenem. Je doprovázena horečkou s zimnicí, kašlem, dušností, pocitem těžkosti na hrudi, bolestí kloubů a svalů. Hlen je obvykle nepřítomný, nebo jeho málo, je to světlo. Pacient se často obává bolesti hlavy v čele.
Do dvou dnů tyto příznaky zmizí, ale po novém kontaktu s alergenem se vrátí. V literatuře se tento fenomén nazývá pondělní syndrom: přes víkend se alergen odstraní z dýchacího ústrojí a v pondělí se všechny symptomy opakují. Po dlouhou dobu je při námaze stále slabost a dušnost. Typickým příkladem akutního průběhu je plíce farmáře.
Existuje varianta alergické alveolitidy, která se podobá astmatu: po kontaktu s cizí látkou se během několika minut vyvíjí dusivý záchvat s pískavým sipotem a uvolňování viskózního hlenového sputa.
Subakutní varianta exogenní alveolitidy se vyskytuje častěji při každodenním kontaktu s alergenem, například u ptáků. Symptomy nejsou specifické: kašel s malým množstvím sputa, slabost, dušnost při námaze. Velký význam v diagnóze má životní historie pacienta, jeho koníčky a životní podmínky.
Při špatné léčbě se vyvíjí chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Nástup je nepozorovatelný, ale během dýchání se postupně objevuje a roste dech během námahy, úbytek hmotnosti, srdeční a respirační selhání. Často prsty prstů mají podobu "paliček" a nehtů - "brýlí na hodinky". Tento příznak může pro pacienta znamenat nepříznivou prognózu.
Výsledkem exogenní alveolitidy se stává „plicní srdce“ a progresivní srdeční selhání.

Diagnostika

Při radiografii plic u alergické alveolitidy může být obraz od normálních až po závažné známky pneumosklerózy. Často je určován poklesem průhlednosti plicních polí ve formě "matného skla", malých uzlíků po celém povrchu. Pokud se kontakt s alergenem neopakuje, tyto změny zmizí po 1 - 2 měsících. V chronické formě se objeví vzor „buněčných plic“.
Citlivější metodou diagnózy, umožňující rozpoznat projevy alveolitidy v raných stadiích, je počítačová tomografie respiračního systému.
Analýza krevních změn obecně není specifická: může se jednat o leukocytózu, zvýšení sedimentace erytrocytů, zvýšení hladiny běžných imunoglobulinů.
Důležitým znakem exogenní alergické alveolitidy je přítomnost specifických protilátek proti „vinnému“ alergenu v krvi. Jsou detekovány pomocí enzymových imunoanalýz a dalších komplexních laboratorních testů.
Ve funkčních testech je zaznamenán pokles obsahu kyslíku v krvi a zvýšení koncentrace oxidu uhličitého. Studium respiračních funkcí v prvních hodinách onemocnění naznačuje porušení průchodnosti průdušek, která je rychle nahrazena omezujícími poruchami, tj. Poklesem dýchacího povrchu plic.
Funkční testy s vdechováním „podezřelého“ alergenu se používají velmi vzácně. U některých pacientů nezpůsobují zvýšení symptomů. U jiných pacientů takový test vyvolává prudkou exacerbaci exogenní alergické alveolitidy. Funkční testy nejsou standardizovány, purifikované alergeny pro jejich realizaci nejsou vydávány. Analóg může být proto považován za udržení pacientů s deníkem pohody s poznámkami o všech kontaktech s potenciálními etiologickými faktory.
V případě nejasné diagnózy se používá biopsie plic s mikroskopickou analýzou získané tkáně.
Diferenciální diagnostika exogenní alergické alveolitidy by měla být prováděna s následujícími onemocněními:

Exogenní alergická alveolitida: léčba

Nezbytnou podmínkou pro léčbu patologie je vyloučení kontaktu s alergenem: použití osobních ochranných prostředků při práci, odmítnutí chovu ptáků, zlepšení životních podmínek. Nicméně tento stav sám o sobě nestačí k vyléčení.


S subakutním, těžkým a progresivním průběhem onemocnění je přednison předepisován v tabletkách. Obvykle se používá průměrná dávka od 2 týdnů do 2 měsíců s postupným snižováním udržovací dávky. Když se dosáhne významného zlepšení, prednison se zruší. Příjem je také zastaven, pokud se nezdaří nežádoucí reakce nebo léčba.
Alternativa k glukokortikosteroidům není v současné době vyvíjena. Někdy se při exogenní alveolitidě používá kolchicin a D-penicilamin, jejich účinnost však nebyla prokázána. V některých případech pacientům pomáhají bronchodilatátory - inhalanty, které rozšiřují průdušky (fenoterol, formoterol, ipratropium bromid). S rozvojem těžkého respiračního selhání je předepsána kyslíková terapie, pokud se objeví infekce - antibiotika. Srdeční selhání je léčeno podle obecně uznávaných režimů.

Prevence

Vliv výskytu může být pouze v práci:

  • zlepšit technologii, zvýšit stupeň automatizace;
  • kvalitativně provádět předběžné a současné lékařské prohlídky pracovníků;
  • odmítnout přijmout práci v nebezpečných pracovních podmínkách osobám s alergickým onemocněním horních cest dýchacích, plicních chorob, vývojových poruch dýchacího ústrojí a srdce.

Zlepšuje prognózu úplného ukončení kontaktu s alergenem. V akutním a subakutním průběhu končí exogenní alveolitida uzdravením a u chronických pacientů je prognóza špatná.

Alergická alveolitida

Alergická alveolitida je imunologicky zprostředkovaná zánětlivá odpověď dýchacích průdušek a alveolů, která se vyvíjí v reakci na inhalační alergeny. Symptomatologie je charakterizována hlavně inspirační dušností, kašlem, bolestí na hrudi a v akutních případech je to chřipka podobná. Diagnóza alergické alveolitidy je založena na výsledcích spirometrie, radiografie a CT hrudníku, studie bronchoalveolární laváže, biopsie plicní tkáně, hladiny protilátek v krevním séru. Léčba alergické alveolitidy začíná eliminací alergenu, případně jmenováním glukokortikosteroidů.

Alergická alveolitida

Exogenní alergická alveolitida (hypersenzitivní pneumonitida) je intersticiální plicní onemocnění s lokalizací zánětlivého procesu v koncových částech dýchacího traktu (alveoly, bronchioly) vyplývající z vlivu vnějších faktorů prostředí. V praktické pulmonologii se uvažuje o různých formách alergické alveolitidy, které souvisejí s profesní patologií, stejně jako s těmi, které nesouvisejí s profesní činností. První případy onemocnění byly popsány v roce 1932 mezi zemědělci („farmářské plíce“), druhou nejčastější a nejvýznamnější formou jsou „milovníci ptactva ptáků“, kteří se nacházejí u chovatelů holubů. Celková incidence u populace je 42: 100 000. Včasná léčba hypersenzitivní pneumonitidy zabraňuje rozvoji plicní fibrózy.

Důvody

Příčinou alergické alveolitidy jsou ve všech případech inhalační alergeny, které spolu s vdechovaným vzduchem vstupují do těla. Současně jsou pro výskyt onemocnění nejvýznamnější takové faktory, jako je velikost a koncentrace inhalovaných částic, vlastnosti antigenů a imunitní reakce pacienta. Je známo, že pokud je ve vzduchu vysoká koncentrace organických nebo chemických látek, exogenní alergická alveolitida se vyvíjí přibližně u 5-15% jedinců. Rovněž bylo zjištěno, že prachové částice s průměrem do 5 mikronů jsou schopny proniknout do alveol bez překážek a způsobit senzibilizaci. V patogenezi alergické alveolitidy hraje významnou roli opakovaná inhalace antigenu.

Nejčastějšími alergeny jsou spory houb obsažené v seně, kompostu, dřevní kůře atd. Rovněž byla prokázána etiologická úloha rostlinných a domácích prachových antigenů, proteinových antigenů, spór bakterií, léčiv (nitrofuranů, penicilinu, solí zlata). Mezi plísňovými antigeny jsou nejčastější zářivé houby - termofilní aktinomycety a aspergilóza. První z nich je spojena s takovými formami alergické alveolitidy jako „farmářské plíce“, bagassóza, „plic osob používajících klimatizační zařízení“, „plic pěstitelů hub“. Různé poddruhy Aspergillus jsou schopny způsobit „sladové plíce“, „plic výrobce sýrů“, suberózu atd.

Proteinové antigeny se obvykle nacházejí v exkrementech ptáků (papoušcích, holubech, kanárcích atd.) A jsou spojeny s pneumonitidou, která tvoří "plic milovníků ptáků". Profesionální formy alergické alveolitidy se mohou vyskytovat u osob souvisejících s výrobou polyuretanů, barviv a pryskyřic, které jsou ve styku s kovovými výpary (kobalt), které se používají v dřevozpracujícím a vlněném průmyslu.

Patogeneze

Alergická alveolitida je imunopatologické onemocnění. Reakce přecitlivělosti typu III a IV hrají zásadní roli ve vývoji alergické alveolitidy. V tomto případě, v odezvě na opakovaný kontakt s inhalovaným alergenem, se v krvi objeví specifické precipitační protilátky a CIC, infiltrát alveolů s lymfocyty, neutrofily, monocyty s rozvojem granulomatózního zánětu. Výsledkem prodlouženého kontaktu s kauzálně významným alergenem se stává intenzivní syntéza kolagenu s výsledkem u plicní fibrózy nebo bronchiolitis obliterans.

Klasifikace

Vzhledem k příčinným faktorům alergické alveolitidy a zdrojům obsahujících antigeny se rozlišují následující syndromy:

  • "Farmerovy plíce" - vyvíjí se při kontaktu s plesnivým seno obsahujícím termofilní aktinimycety
  • „Ptáci milovníci ptáků“ - nalezeni u chovatelů a pečovatelů drůbeže; zdrojem antigenu je ptačí trus, chmýří, tajemství kožních žláz atd.
  • bagassosis - vyvíjí se při kontaktu s mikrovlákny z cukrové třtiny
  • suberóza - zdroj antigenu (plísně) je kůra stromu korku
  • "Sladové plíce" - vyvíjí se u osob v kontaktu s ječmenným prachem
  • "Plíce používající klimatizaci" - dochází při častém používání klimatizačních jednotek, ohřívačů a zvlhčovačů
  • "Tvůrce sýrů" - zdrojem antigenu je sýrová forma
  • „Plíseň hubářů“ - vyvíjí se v kultivátorech hub; patogeny - spory hub obsažené v kompostu
  • další alergická alveolitida z povolání: "plicní detergenty", "plicní laboratorní pracovníci", "plic využívané při výrobě plastů" atd.

Průběh alergické alveolitidy může být akutní, subakutní nebo chronický, což se odráží v klinickém obrazu. Akutní forma se vyvíjí již po 4-12 hodinách po kontaktu s masivní dávkou antigenů; chronická - s dlouhodobou inhalací nízké dávky antigenů; subakutní - s menší expozicí antigenům.

Alergické příznaky alveolitidy

Klinika akutní formy onemocnění je doprovázena příznaky podobné chřipce: horečka, myalgie a artralgie, bolesti hlavy. Několik hodin po vzestupu teploty, těžkosti a bolesti na hrudi, kašli se špatným hlenem sliznice, zkratem dechu. S vyloučením kontaktu s kauzálně významným alergenem všechny symptomy vymizí během 1–3 dnů, mohou se však po opakované inglaci antigenu opět vrátit. Obecná slabost a dušnost spojená s fyzickou námahou přetrvávají několik týdnů.

Subakutní forma alergické alveolitidy zpravidla není způsobena pracovními riziky, ale expozicí antigenům doma. V debutu nemoci se může vyskytnout horečka, ale častěji jsou symptomy omezeny na dušnost s fyzickou námahou, produktivním kašlem, zvýšenou únavou. Chronická alergická alveolitida se může vyvinout, jak ve výsledku opakovaných epizod akutního, tak subakutního procesu, nebo okamžitě. Průběh této formy je charakterizován progresivní inspirační dušností, přetrvávajícím kašlem, malátností, úbytkem hmotnosti.

Komplikace

Vzhled příznaku „paliček“ - ztluštění prstů prstů ukazuje na respirační selhání a je nepříznivým prognostickým znakem. Logickým výsledkem chronické formy alergické alveolitidy je rozvoj intersticiální fibrózy, plicní hypertenze, plicního srdce, srdečního selhání pravé komory. U většiny pacientů se po 10 a více letech tvoří chronická bronchitida a ve čtvrtém čtvrtletí se diagnostikuje plicní emfyzém.

Diagnostika

Při primární konzultaci s pulmonologem je studována historie, včetně profesionálního, vztahu projevů onemocnění s podmínkami prostředí. Objektivně, u alergické alveolitis tachypnea, cyanóza, auskulturní crepitus, obzvláště v bazálních oblastech plic, někdy sípání být detekován. Pacient s alergickou alveolitidou by měl také konzultovat alergolog-imunolog.

Při akutní pneumonitidě umožňuje radiografie rentgenových plic detekci infekce malých uzlin nebo difuzí; podle spirometrie je detekován pokles VC a zhoršená výměna plynu. V chronické formě ukazuje rentgenový obraz vývoj pneumosklerózy nebo „buněčných plic“ a studium funkce vnějšího dýchání indikuje přítomnost obstrukčních a restriktivních poruch. CT plic je citlivější metodou z hlediska včasné detekce změn v plicní tkáni.

Laboratorní údaje o alergické alveolitidě jsou charakterizovány zvýšenými hladinami IgG a IgM, někdy IgA, revmatoidního faktoru. Největší diagnostickou hodnotou je detekce precipitujících protilátek proti zamýšlenému antigenu. U bronchoalveolárních výtěrů získaných bronchoskopií převažují lymfocyty (T-buňky), zvyšuje se obsah žírných buněk. Mohou být používány provokativní inhalační testy, v odezvě na které se u pacientů s alergickou alveolitidou vyvíjí specifická odpověď po několika hodinách (slabost, dušnost, horečka, bronchospastická reakce atd.).

Vzhledem k rychlému vymizení symptomů je akutní alergická alveolitida zřídka diagnostikována nebo považována za ARVI. Při delším nebo rekurentním průběhu může být často omylem diagnostikována astma bronchiale, atypická pneumonie (virová, mykoplazma), pneumokonióza, milionární tuberkulóza, aspergilóza, sarkoidóza, idiopatická fibrosingová alveolitida, jiná intersticiální onemocnění plic. Pro účely diferenciální diagnostiky je možné provést biopsii plicní tkáně histologickým vyšetřením.

Léčba alergické alveolitidy

Klíčem k patologické terapii je eliminace kontaktu s kauzálně významným antigenem. V mírnějších formách onemocnění je to dostačující k úlevě od všech příznaků alveolitidy, takže není třeba lékařského ošetření. U těžké akutní pneumonitidy nebo progrese chronické formy je indikováno podávání glukokortikosteroidů (prednisolonu). Pacienti s kortikosteroidy rezistentními formami onemocnění obdrželi pozitivní odpověď na podání D-penicilaminu a kolchicinu. Symptomatická léčba alergické alveolitidy se provádí pomocí inhalovaných bronchodilatátorů, bronchodilatátorů, kyslíkové terapie.

Prognóza a prevence

Příznivého výsledku lze dosáhnout pouze tehdy, je-li alergen včas eliminován a v případě potřeby aktivní léčbou alergické alveolitidy. V případě recidivy pneumonitidy, hypersenzitivity, rozvoje kardiopulmonální insuficience je prognóza poměrně nepříznivá. Primární prevence spočívá v eliminaci škodlivých pracovních a domácích faktorů (zdraví na pracovišti, používání ochranných oděvů, větrání průmyslových prostor, péče o klimatizační zařízení apod.), Provádění pravidelných lékařských vyšetření osob se zvýšeným rizikem vzniku alergické alveolitidy. Mezi opatření sekundární prevence patří ukončení kontaktu s alergenem, v případě potřeby změna odborné činnosti.

Exogenní alergické alveoly

O článku

Autoři: Avdeeva O.E. Avdeev S.N. (FSBI "Výzkumný ústav pulmonologie" FMBA Rusko, Moskva), Chuchalin A.G.

Pro citaci: Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Exogenní alergické alveoly / / BC. 1997. №17. 6

Exogenní alergická alveolitida (EAA) byla poprvé popsána v roce 1932. Od té doby byly identifikovány různé varianty průběhu této choroby, jejichž vývoj je způsoben vlivem různých antigenů. Zdrojem těchto antigenů může být plesnivé seno, kompost, vlhkost ptáků a hlodavců, kondicionéry, zvlhčovače atd. Funkční změny jsou nespecifické a jsou podobné těm u jiných intersticiálních plicních onemocnění. Nejcitlivější změnou je snížení difúzní kapacity plic. Prognóza onemocnění nezávisí na funkčním stavu v době diagnózy. Základ léčby je výjimkou kontaktu s „vinným“ agentem. Možná jmenování kortikosteroidů; při výskytu komplikací se provádí symptomatická léčba.

Exogenní alergická alveolitida (EAA) byla poprvé popsána v roce 1932. Od té doby byly identifikovány různé varianty průběhu této choroby, jejichž vývoj je způsoben vlivem různých antigenů. Zdrojem těchto antigenů může být plesnivé seno, kompost, vlhkost ptáků a hlodavců, kondicionéry, zvlhčovače atd. Funkční změny jsou nespecifické a jsou podobné těm u jiných intersticiálních plicních onemocnění. Nejcitlivější změnou je snížení difúzní kapacity plic. Prognóza onemocnění nezávisí na funkčním stavu v době diagnózy. Základ léčby je výjimkou kontaktu s „vinným“ agentem. Možná jmenování kortikosteroidů; při výskytu komplikací se provádí symptomatická léčba.

Mimořádná alergická alveolitida byla poprvé popsána v roce 1932. Protože byly identifikovány antigeny. Zdrojem antigenů mohou být plesnivé, kompostové, ptačí a hlodavčí lupy, klimatizační zařízení, zvlhčovače atd. Intersticiální onemocnění plic. Funkce difúze. Nezáleží na stavu při diagnóze. Kontakty s "vinným" agentem. Kortikosteroidy mohou být podávány. Pokud se vyskytnou komplikace, používá se symptomatická léčba.

O. E. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Výzkumný ústav pulmonologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Výzkumný ústav pulmonologie, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Exogenní alergická alveolitida (EAA), nebo hypersenzitivní pneumonitida, zahrnuje skupinu úzce příbuzných intersticiálních plicních onemocnění charakterizovaných zejména difuzními zánětlivými změnami v plicním parenchymu a malých dýchacích cestách, které se vyvíjejí v reakci na opakovanou inhalaci různých antigenů, které jsou produkty bakterií, hub, živočišných bílkovin, některé chemické sloučeniny s nízkou molekulovou hmotností.
Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1932 J. Campbellem u pěti farmářů, kteří po práci s vlhkým plesnivým senem vyvinuli akutní respirační symptomy. Tato forma onemocnění se nazývá plic farmáře. Následně byly popsány možnosti EAA týkající se jiných příčin. Druhá nejvýznamnější forma EAA - „milenci plic ptáků“ - popsal v roce 1965 S. Reed et al. [2] u tří pacientů, kteří chovají holuby.
EAA může mít odlišný průběh a prognózu: onemocnění může být zcela reverzibilní, ale může také vést k nevratnému poškození plicní architektury, což závisí na mnoha faktorech, včetně povahy expozice antigenu, povahy inhalačního prachu a imunitní reakce pacienta. Výskyt onemocnění je až 42 případů na 100 tis. Celkové populace. Je velmi obtížné určit, v jakém procentu pacientů, kteří jsou v kontaktu s viníkem, se vyvine EAA. Většina odborníků se však shoduje na tom, že u 5 až 15% jedinců vystavených vysoké koncentraci etiologického agens vzniká hypersenzitivní pneumonitida. Prevalence EAA u osob, které mají kontakt s nízkými koncentracemi „vinného“ agens, dosud nebyla stanovena.

Nejčastěji je rozvoj EHP spojen s profesionálními faktory, s koníčkem a může být také důsledkem expozice životního prostředí. Některé etiologické faktory zodpovědné za vývoj EHP jsou uvedeny v tabulce.
Nejdůležitější z těchto činidel jsou termofilní aktinomycety a ptačí antigeny. V zemědělských oblastech jsou hlavními původci termofilní aktinomycety - bakterie menší než 1 mikrometr, které mají morfologické vlastnosti hub, nacházejí se v půdě, kompostu, vodě a klimatizacích. Mezi nejčastější typy termofilních aktinomycet spojených s EAA patří Micropolyspora faeni, Thermoactino myces vulgaris, Thermoacinomyces viridis, Thermoac tinomyces saccharis, Thermoactino myces candidum. Tyto mikroorganismy se rozmnožují při teplotě 50-60 ° C, tj. V těch podmínkách, které se dosahují v topných systémech nebo když se rozkládá organický materiál. Termofilní aktinomycety jsou zodpovědné za vývoj „lehkého zemědělce“, bagassózy (plicní onemocnění u pracovníků cukrové třtiny), „pěstitelů plicních hub“, „klimatizačních zařízení pro plic“ atd.

Kauzální faktory exogenní alergické alveolitidy

Vtáčími antigeny jsou především sérové ​​proteiny - gama globulin, albumin. Tyto proteiny jsou obsaženy ve výkalech, tajemství kožních žláz holubů, papoušků, krůt, kanárků a jiných ptáků. Lidé pečující o tyto ptáky nejčastěji onemocní v chronickém kontaktu s nimi. Proteiny prasat a krav mohou také způsobit EHP, příkladem je onemocnění, které se vyvíjí u pacientů s diabetem insipidus, čichajícím hypofyzárním práškem - "plicemi osob sniffujících prášek hypofýzy".

Obr. 1. Syndrom "buben hole" s chronickým průběhem EEA.

Mezi plísňové antigeny v EHP, Aspergillus spp. Různé druhy Aspergillus jsou spojeny s vývojem nemocí jako "plicní sladovny", "plicní sýry", suberózy (onemocnění, které se vyvíjí u lidí pracujících s kůrou korkových stromů), stejně jako "plicních farmářů" a "plic lidí používajících klimatizační zařízení". Aspergillu s fumigatus může způsobit rozvoj alveolitis u městských obyvatel, jak to je častý obyvatel vlhkých nevětraných teplých místností.
Příkladem EAA spojeného s reaktogenními chemickými sloučeninami je onemocnění u osob zabývajících se výrobou plastů, polyuretanu, pryskyřic, barviv. Nejdůležitější jsou diisokyanáty, anhydrit kyseliny ftalové.

Obr. 2. Granulom epitelioidních buněk s subakutním EAA (barvivo hematoxylin-eosin; x 400).

Příčiny EAA se v jednotlivých zemích a regionech značně liší. Ve Spojeném království tedy převládají „formy plic milenců andulky“ mezi formami EAA, v USA „plicemi používání klimatizačních jednotek a zvlhčovačů“ (15–70% všech možností), v Japonsku „letním typem“ EHP, etiologicky spojeným se sezónním růstem hub Trichosporon cutaneum (75% všech variant). V našich velkých průmyslových centrech (v Moskvě) jsou podle našich údajů v současnosti hlavní příčiny Antigeny ptáků a hub (Aspergillus spp.).

Předpokladem pro rozvoj EAA je inhalace antigenního materiálu určité velikosti v dostatečné dávce a po určitou dobu. Aby byl antigen uložen v malých dýchacích cestách a alveolech, musí mít antigen velikost menší než 5 mikronů, i když je možné, že se toto onemocnění může rozvinout, i když jsou rozpustné antigeny absorbovány z velkých částic uložených v proximálním bronchiálním stromu. Většina lidí, kteří podstoupili expozici antigennímu materiálu, onemocní EAA, což znamená kromě vnějších faktorů také účast na vývoji onemocnění a endogenních faktorů, které ještě nejsou plně známy (genetické faktory, rysy imunitní reakce).

Obr. 3. Přehled radiografu s EAA, chronický průběh. Difuzní infiltrace a obohacování plicního modelu, zejména v bazálním rozdělení.

EAA je právem považována za imunopatologické onemocnění, jehož vývojová role patří k alergickým reakcím 3. a 4. typu (podle Gell, Coombsova klasifikace).
Imunokomplexní reakce (typ 3) mají primární význam v raných stadiích vývoje EAA. Tvorba imunitních komplexů (IR) nastává in situ v intersticiu během interakce inhalačního antigenu a IgG. Lokální IR depozice způsobuje akutní poškození intersticius a alveol, charakterizované neutrofilní alveolitidou a zvýšenou vaskulární permeabilitou. IR vede k aktivaci systému komplementu a alveolárních makrofágů. Aktivní složky komplementu zvyšují vaskulární permeabilitu (C3a) a mají chemotaktický účinek na neutrofily a makrofágy (C5a). Aktivované neutrofily a makrofágy produkují a uvolňují prozánětlivé a toxické produkty, jako jsou kyslíkové radikály, hydrolytické enzymy, produkty kyseliny arachidonové, cytokiny (jako je interleukin-1-IL-1, faktor nekrózy nádorů a-TNF-a). Tyto mediátory vedou k dalšímu poškození a nekróze buněk a složek matrice intersticiia, zvyšují akutní zánětlivou reakci těla a způsobují příliv lymfocytů a monocytů, které dále podporují hypersenzitivní reakce opožděného typu. Důkazem vývoje reakcí imunitního komplexu s EAA jsou: načasování zánětlivé reakce po kontaktu s antigenem (4 - 8 hodin); detekce vysokých koncentrací protilátek třídy IgG v séru a bronchoalveolární tekutiny (BAL) pacientů; detekce v histologickém materiálu plicní tkáně v akutní EIA imunoglobulinu, složek komplementu a antigenů, tj. všechny komponenty IC; klasické kožní reakce Arthusu u pacientů s EAA způsobených vysoce purifikovanými preparáty "vinných" antigenů; zvýšení počtu neutrofilních leukocytů v BAL po inhalačních provokačních testech.
Imunitní reakce zprostředkované T-lymfocyty (typ 4) zahrnují hypersenzitivitu CD4 + T-buněk zpožděného typu a cytotoxicitu T-buněk CD8 +. Reakce zpožděného typu se vyvíjejí 24 až 48 hodin po expozici antigenu. Cytokiny uvolněné v důsledku poškození imunokomplexu, zejména TNF-a, indukují expresi adhezivních molekul na buněčných membránách leukocytů a endotelových buněk, což významně zvyšuje následnou migraci lymfocytů a monocytů do ohniska zánětu. Charakteristickým rysem reakcí zpožděného typu je aktivace makrofágů gama-interferonem vylučovaným aktivovanými lymfocyty CD4 +. Stálá stimulace antigenu podporuje vývoj reakcí s opožděným typem a vede k tvorbě granulomů a aktivaci fibroblastů růstovými faktory a v důsledku toho k nadměrné syntéze kolagenu a intersticiální fibrózy. Důkazy pro reakce typu 4 jsou: přítomnost paměťových T-lymfocytů jak v krvi, tak v plicích pacientů s EAA; histologický důkaz subakutní a chronické EIA ve formě granulomů, lymfocytárních monocytů a intersticiální fibrózy; na zvířecích modelech s experimentální EAA bylo prokázáno, že indukce onemocnění vyžaduje přítomnost CD4 + T-lymfocytů.

Existují tři typy onemocnění: akutní, subakutní a chronické. Akutní EAA se obvykle vyvíjí po masivní expozici známého antigenu v domácích, průmyslových nebo environmentálních podmínkách. Symptomy se objevují po 4 až 12 hodinách a zahrnují horečku, zimnici, slabost, těžkost na hrudi, kašel, dušnost, bolest svalů a kloubů. Sputum u pacientů je vzácné, a pokud je přítomno, pak je to skvrnitý sliz. Častými příznaky jsou také frontální bolesti hlavy. Při zkoumání pacienta je často detekována cyanóza, během auskultace plic - crepitus, výraznější v bazálních částech, někdy mohou být přítomny pískavé ralesky. Tyto symptomy jsou obvykle vyřešeny během 24 - 72 hodin, ale často se opakují po novém kontaktu s "vinným" antigenem. Dyspnoe při námaze, slabosti a celkové letargii může přetrvávat několik týdnů. Typickým příkladem akutního průběhu EAA je "farmářské plíce", kde se symptomy objevují několik hodin po kontaktu s plesnivým seno. EAA je zřídka diagnostikována, často se předpokládá atypická pneumonie virové nebo mykoplazmatické povahy a správná diagnóza závisí do značné míry na ostražitosti lékaře. U zemědělců se diferenciální diagnostika akutní EAA provádí s plicní mykotoxikosou (nebo toxickým syndromem organického prachu), ke kterému dochází při masivním vdechování spór plísní. Na rozdíl od pacientů s akutní EAA mají téměř všichni pacienti s mykotoxikosou normální rentgen, v séru nejsou žádné srážecí protilátky.
Subakutní forma se vyvíjí s méně intenzivní chronickou expozicí "vinných" antigenů, které se často vyskytují doma. Typickým příkladem je EAA související s kontaktem s drůbeží. Hlavními příznaky jsou dušnost při námaze, únava, kašel s hlenem sputa a někdy horečka při nástupu onemocnění. V plicích, obvykle v bazálních oblastech, je slyšet měkký krepitus. Diferenciální diagnostika se obvykle provádí sarkoidózou a jinými intersticiálními plicními chorobami.
Pokud dojde k dlouhodobému vdechnutí prachu a nízká dávka inhalovaného antigenu, může se vyvinout chronická forma EAA. Neznámý nebo neošetřený subakutní EAA se také může stát chronickým. Charakteristickým příznakem chronické alveolitidy je progresivní dušnost při fyzické námaze, někdy doprovázená anorexií a výrazným úbytkem hmotnosti. Následně se u pacientů rozvine intersticiální fibróza, plicní srdce, respirační a srdeční selhání. Nenápadný nástup symptomů a absence akutních epizod často ztěžuje rozlišení EAA od jiných intersticiálních plicních onemocnění, zejména idiopatické fibrosingové alveolitidy. Tachypnoe a crepitus jsou také často detekovány s chronickou EAA. Pískání rales mohou být pozorovány s obstrukcí dýchacích cest, ale nejsou charakteristickým znakem nemoci, ale u některých pacientů mohou vést k chybným diagnostickým závěrům. Při chronickém průběhu EAA dochází často ke změně falangů prstů na prstech ve formě „hodinkových brýlí“ a „bubenových tyčinek“. V nedávné studii Sansores (1990) a kol. příznakem "paliček" byl nalezen u 51% 82 pacientů s onemocněním "plicní milovníci ptáků". Je třeba poznamenat, že progrese onemocnění byla pozorována u 35% pacientů se symptomy „paliček“ a pouze u 13% pacientů bez ní. Příznak "paliček" je tedy častým příznakem chronické EAA a může sloužit jako předstupeň nepříznivého výsledku.

Změny v rentgenových snímcích plic se mohou lišit od normálního vzoru v případě akutních a subakutních klinických forem až po model těžké pneumosklerózy a "buněčných plic". Rentgenový snímek může být normální i za přítomnosti hypoxémie, výrazných změn funkčních testů a granulomatózních změn v histologickém materiálu (M. Arshad et al., 1987). V jedné ze studií věnovaných analýze 93 případů EAA, S. Monkare et al. zjistil, že rentgenový snímek se nezměnil ve 4% případů a minimálně se změnil v 25,8%. Tyto minimální změny zahrnovaly určité snížení průhlednosti plicních okrajů - obraz „matného skla“, který lze snadno „vidět“ během počátečního vyšetření. Rentgenový obraz se významně liší s různými variantami průběhu a stadií onemocnění. V akutních a subakutních formách jsou nejčastějšími nálezy změny ve formě snížené průhlednosti plicních polí typu "matného skla", běžného tmavnutí sítnice. Velikost uzlin obvykle nepřesahuje 3 mm a může zahrnovat všechny oblasti plic. Vrcholy plic a bazální řezy zůstávají často bez nodulárních lézí (R. Cook et al., 1988). Radiografické změny v akutním průběhu EAA jsou obvykle vyřešeny během 4 až 6 týdnů bez opakovaného kontaktu s „vinným“ alergenem. Zlepšení rentgenového snímku zpravidla předchází normalizaci funkčních testů, jako je zejména difúzní kapacita plic. Při chronické alveolitidě jsou dobře definované lineární stíny, výrazné intersticiální změny, nodulární stmívání, redukce velikosti plicních polí častěji detekována a v pokročilých stádiích obraz „buněčných plic“.
Počítačová tomografie (CT) je citlivější metodou zobrazování EAA. CT umožňuje detekci nodulárního ztmavnutí, matného skla a buněčných změn, které jsou u konvenční radiografie neviditelné. Ve studii D. Hansella a kol. [3] prokázaly významnou korelaci mezi závažností snížené průhlednosti plicních polí podle údajů CT a funkčními ukazateli - zbytkovým objemem a jeho poměrem k celkové kapacitě plic.

Během akutních záchvatů EAA v laboratorních krevních testech byla zjištěna střední leukocytóza, v průměru až 12 - 15 • 10 3 na 1 ml. Někdy může leukocytóza dosáhnout 20 - 30 x 103 na 1 ml (D. Emanuel et al., 1964). Často označený posun leukocytového vzorce vlevo. Eosinofilie je zřídka detekována a je-li přítomna, je často nevýznamná. Většina pacientů má normální hodnoty ESR, nicméně v 31% případů toto číslo dosahuje 20–40 mm / ha 8% - více než 40 mm / h (S. Moncare, 1984). Často jsou detekovány zvýšené hladiny celkového IgG a IgM, někdy je také zvýšena hladina celkového IgA (C. Aznar et al., 1988). Někteří pacienti také vykazují mírné zvýšení aktivity revmatoidního faktoru. Poměrně často je zaznamenáno zvýšení hladiny celkového LDH, což může odrážet aktivitu zánětlivého procesu v pyrenchymu plic (S. Matusiewicz et al., 1993).
Detekce specifických precipitačních protilátek proti "vinnému" antigenu je zvláště důležitá v EAA. Mezi nejčastěji používané metody patří dvojitá difúze Ouchterloni, mikro-Ouchterloni, proti-imunoelektroforéza a imunoenzymatické metody (ELISA, ELIEDA). Precipitující protilátky se nacházejí u většiny pacientů, zejména v akutním průběhu onemocnění. Po ukončení kontaktu s antigenem jsou protilátky detekovány v séru po dobu 1–3 let (Y. Cormier et al., 1985). Při chronickém průběhu se srážecí protilátky často neobjeví. Falešně pozitivní výsledky jsou možné; například zemědělci, kteří nemají příznaky EAA, mají protilátky zjištěné v 9–22% případů (Y. Cormier a kol., 1989; E. Tercho a kol., 1987) a mezi „pozorovateli ptáků“ - 51% (C McSha rry a kol., 1984). U pacientů s EAA hladina precipitujících protilátek nekoreluje s aktivitou onemocnění a může záviset na mnoha faktorech, například u kuřáků je významně nižší (K. Anderson a kol., 1988). Přítomnost specifických protilátek tedy vždy nepotvrzuje diagnózu EAA a jejich nepřítomnost nevylučuje přítomnost onemocnění. Detekce srážejících se protilátek však může pomoci při diagnostice EAA, pokud existuje předpoklad o přítomnosti EAA na základě klinických údajů a povaha „vinného“ agens je nejasná.

Funkční změny jsou nespecifické a podobné jako u jiných intersticiálních plicních onemocnění. Nejcitlivější funkční změnou je snížení difuzní kapacity plic (DSL), která je také dobrým prediktorem transportu kyslíku - pokles DSL dobře odráží závažnost desaturace během cvičení. Narušení výměny plynu obvykle odráží hypoxémii v klidu, zhoršenou fyzickou námahou, zvýšeným gradientem alveoloarterialie P (A-a) O 2 a normální nebo mírně snížené dílčí napětí CO 2 v arteriální krvi. V počátečních stadiích onemocnění je zpravidla pozorováno normální napětí. 2 v arteriální krvi je však již zaznamenáno snížení saturace během cvičení. Změny indexů funkčních plicních testů při akutní EAA se obvykle objevují 6 hodin po expozici antigenu a ukazují omezující typ ventilační poruchy. Změny v dýchacích funkcích se mohou někdy vyskytovat ve dvou fázích: okamžité změny v obstrukčním typu, včetně poklesu nuceného výdechového objemu za 1 s (FEV 1 ), snížení Tiffnova poměru (FEV 1 / FZHEL); tyto změny trvají asi hodinu a poté jsou po 4-8 hodinách nahrazeny restriktivním typem ventilace: pokles plicních objemů - celková kapacita plic (OEL), kapacita plic (VC), funkční zbytková kapacita (FOE), zbytkový objem plic (OOL). Tiffno koeficient je v normálních mezích, může dojít ke snížení maximálního průměrného výdechového průtoku (MSEP 25 - 72), což odráží přítomnost obstrukce na úrovni malých dýchacích cest. U chronické EAA je nejcharakterističtější změnou také omezující vzor: pokles statických objemů plic, pokles plicního komplexu, DSL plic. Někdy s chronickými změnami popisují nárůst shody a pokles elastického zpětného rázu, který je charakteristický pro obstrukci dýchacích cest během emfyzému (R. Seal et al., 1989). Asi 10–25% pacientů vykazuje známky hyperreaktivity dýchacích cest.
Poškození alveolů u intersticiálních plicních onemocnění odráží snížení clearance technecia (99m Tc), označeného DTPA, z plic do krve. S. Bourke a kol. (1990) zjistili, že rychlost clearance technecia byla změněna u 20 nekuřáckých chovatelů holubů, kteří měli normální hodnoty DSL a OEL. Další studie této metody na velkém vzorku pacientů s EAA je potřebná k potvrzení úlohy 99m Tc-DTPA clearance testu v rutinní klinické praxi. Korelace mezi změnami v dýchacích funkcích a prognózou EAA zatím není ukázána. Pacienti s výraznými funkčními změnami se mohou plně zotavit, zatímco u pacientů s menšími funkčními defekty v nástupu onemocnění lze pozorovat progresivní průběh onemocnění s rozvojem fibrózy a obstrukcí malých dýchacích cest.

Inhalační testy byly nejprve provedeny J. Williamsem (1963) na klinice Brompton; dokázal reprodukovat příznaky akutní EAA. Testované spreje byly připraveny z prachu z plesnivého sena, z extraktů z plesnivého sena az extraktů aktinomycet izolovaných z plesnivého sena. V každém případě byla choroba reprodukována u zemědělců s historií EAA. Inhalační testy s extrakty "dobrého sena" u pacientů s "farmářskými plícemi" nebo s plesnivými extrakty ze sena u zdravých lidí nevedly k příznakům onemocnění.
Na rozdíl od pacientů s bronchiálním astmatem provokativní testy s EAA nezpůsobují okamžité symptomy nebo změny funkce plic. O 4 až 6 hodin později však pacienti s pozitivní odpovědí vykazují dušnost, slabost, horečku, zimnici a crepitus v plicích. Při studiu respiračních funkcí je zjištěn významný pokles VC a DSL. Tyto změny jsou obvykle vyřešeny během 10 až 12 hodin (J. Fink, 1986). Materiály použité pro zkoušky se připravují z prachu „podezřelého“ materiálu nebo z extraktů směsi antigenů látek získaných různými chemickými procesy. Inhalační činidla jsou v každém případě směsí různých materiálů a často obsahují nespecifické dráždivé látky. V současné době nejsou k dispozici žádné komerčně dostupné standardizované, vysoce čištěné, specifické antigeny pro provokativní testy. Kromě toho neexistují žádné standardizované metody provádění testů nebo spolehlivých ukazatelů odezvy na dávku. U citlivých pacientů se může po testu vyvinout výrazná exacerbace onemocnění. Často se vyskytuje významná hypoxemie, a proto se mnoho pacientů zdráhá pokračovat ve studii. Kvůli pozdnímu vývoji symptomů a funkčních změn, jakož i potřebě častých spirometrických a difuzních testů trvá provokační test poměrně dlouhou dobu. V současné době je obvyklé hodnotit výsledky testů na snížení VC, zvýšení počtu leukocytů v krvi, zvýšení tělesné teploty [4]. Diagnóza EAA naštěstí vyžaduje takové postupy a provokativní testy se obvykle provádějí pouze ve výzkumných institucích. Nicméně za určitých okolností, kdy je vyžadován přesvědčivý důkaz příčinného faktoru onemocnění (z ekonomických nebo sociálních důvodů), jsou nezbytné provokativní testy. Jednou z variant těchto testů může být pozorování pacienta v jeho přirozených profesních nebo životních podmínkách. Pacienti s chronickou EAA často nepozorují významné změny symptomů, s výjimkou případů kontaktu s masivní dávkou "vinného" antigenu, proto mohou přirozené expoziční testy způsobit pacientům určitý skepticismus ohledně příčiny jejich onemocnění.

Častými příznaky EAA jsou nerozhodující granulomy, které lze nalézt v 67 - 70% případů. Tyto granulomy se liší od granulóz v sarkoidóze: jsou menší, méně jasně definované, obsahují více lymfocytů a jsou doprovázeny rozšířeným zesílením alveolárních stěn, difúzních lymfocytárních infiltrátů [5]. Obvykle chybí prvky organického materiálu, někdy mohou být detekovány malé fragmenty cizích částic. Přítomnost obřích buněk a Taurus Taurus je užitečná vlastnost, ale není specifická pro EAA. Granulomata se obvykle vymizí do 6 měsíců bez opakovaného kontaktu s antigenem. Dalším charakteristickým příznakem onemocnění je alveolitida, jejíž hlavní zánětlivé prvky jsou lymfocyty, plazmatické buňky, monocyty a makrofágy. V luminálních oblastech převládají pěnové alveolární makrofágy, tj. uvnitř alveol, zatímco lymfocyty jsou v intersticiu. V raných stadiích EAA může být detekován intraalveolární fibrin a proteinový výpotek. Morfologické změny mohou také nastat v malých dýchacích cestách. Zahrnují bronchiolitis obliterans, peribronchiální zánětlivé infiltráty, lymfatické folikuly. Granulomatóza, alveolitida a bronchiolitida tvoří v EAA tzv. Triádu morfologických rysů, i když všechny prvky triády nejsou vždy nalezeny. Vaskulitida s EAA je extrémně vzácná a byla popsána s fatálním výsledkem onemocnění (D. Barrowcliff, 1968). S rozvojem plicní hypertenze je zaznamenána hypertrofie tepen a arteriol.
Při chronickém průběhu EAA jsou detekovány fibrotické změny, vyjádřené v různých stupních. Někdy je fibróza spojena s mírnou lymfocytární infiltrací, špatně definovanými granulomy, v tomto případě lze diagnózu EAA předpokládat také podle morfologických studií. Nicméně histologické změny u chronické EAA se často neliší od těch u jiných chronických intersticiálních plicních onemocnění. Takzvaná nespecifická plicní fibróza může být konečným projevem všeobecných reakcí na škodlivý faktor těchto onemocnění. V pokročilých stadiích jsou zaznamenány změny v architektuře plicního parenchymu typu "buněčných plic".

Bronchoalveolární laváž (BAL) odráží buněčné složení distálního respiračního traktu a alveol. Nejcharakterističtějším nálezem BAL v EAA je zvýšení počtu buněčných elementů (přibližně 5x) s převahou lymfocytů, které mohou představovat až 80% celkového počtu všech BAL buněk. Lymfocyty jsou hlavně T-buňky, z nichž většina jsou zase CD8 + lymfocyty (cytologické a supresorové T-lymfocyty). Poměr CD8 + / CD4 + je menší než jednota, zatímco u sarkoidózy 4,0–5,0. Nejčastěji je tento vzor BAL charakteristický pro subakutní a chronický průběh EAA. Pokud se výplach provádí až 3 dny po kontaktu s "vinným" antigenem, může složení BAL vypadat zcela jinak - odhalují zvýšení počtu neutrofilů bez současné lymfocytózy. Často je v BAL s EAA také zvýšený obsah žírných buněk. Jejich počet může přesáhnout desetinásobek normální úrovně. Zpravidla jsou žírné buňky detekovány s nedávnou expozicí antigenu (nejpozději 3 měsíce). Předpokládá se, že počet žírných buněk nejpřesněji odráží aktivitu onemocnění a stupeň aktivace procesů fibrogeneze (L. Bjermer et al., 1988). V případě subakutní EAA mohou být v BAL přítomny plazmatické buňky.
Obsah necelulárních složek BAL, jako jsou imunoglobuliny, albumin, prokolozhen-3-peptid, fibronektin, vitronectin, mucin-antigeny (KL-6), povrchově aktivní proteiny SP-A, SP-D, má velký význam pro stanovení aktivity onemocnění. (Milman N., 1995)

Klíčovým prvkem a základem léčby EAA je vyloučení kontaktu s „vinným“ agentem. Je třeba zdůraznit, že u některých pacientů může dojít k remisi onemocnění i přes následný kontakt s antigenem (S. Bourke et al., 1989). Ve zvířecích modelech bylo prokázáno, že chronická expozice může vést k desenzibilizaci a rozvoji imunitní tolerance [6]. Taková imunitní odpověď vyžaduje další studium. Přesto by se mělo zaměřit na odstranění „vinného“ agenta. K dosažení adekvátní kontroly je nutný systém ochrany zdraví při práci, včetně použití masek, filtrů, ventilačních systémů, změn prostředí a zvyků. Rozpoznávání a včasná diagnóza EAA je velmi důležitá, protože lze předejít progresi onemocnění. Při zachování kontaktu s antigenem je možný vývoj vážného a nevratného chronického onemocnění. U akutních, závažných a progresivních forem onemocnění se doporučují glukokortikosteroidy. Zpočátku vysoké dávky po dosažení klinického účinku postupně klesají. Vzhledem k tomu, že prognóza EAA je v počáteční diagnóze nemoci prakticky nepředvídatelná, je přednison často předepisován v první fázi terapie. V akutním průběhu EAA může být dostačující dávka prednizonu 0,5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta po dobu 2 až 4 týdnů. Empirické schéma pro subakutní a chronický průběh EAA zahrnuje prednison v dávce 1 mg / kg po dobu 1–2 měsíců, po kterém následuje postupné snižování dávky na udržování (5–10 mg / den). Prednisolon je zrušen, když je dosaženo klinického zlepšení nebo v případě, že na něj není klinická a funkční odpověď. Pokud se během období snižování dávky prednisolonu zhorší průběh onemocnění, pak by se měl pacient vrátit do předchozí fáze léčby. V současné době neexistuje žádný důkaz pro alternativní léčbu EAA. Pokud je nemoc rezistentní na kortikosteroidy, někdy se předepisuje D-penicilamin a kolchicin, ale účinnost této léčby nebyla prokázána. U pacientů s prokázanou hyperreaktivitou dýchacích cest může být užitečné použití inhalačních bronchodilatancií. Povzbuzující výsledky byly získány s použitím inhibitorů cyklosporinu a lipoxygenázy v experimentálních EAA ve zvířecích modelech (W. Kopp et al., 1985). Pokud se vyskytnou komplikace, provede se symptomatická léčba: kyslík během respirační insuficience, antibiotika pro bakteriální bronchitidu, diuretika pro městnavé srdeční selhání atd.

1. Campbell JM. Akutní příznaky po práci se seno. Br Med J 1932, ii: 143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Chovatelé plic - nově pozorovaná intersticiální plicní choroba. JAMA 1965; 193: 261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Hypersenzitivní pneumonitida: korelace jednotlivých CT vzorců s funkčními abnormalitami. Radiology 1996; 199 (1): 123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Pozitivní "alveolární" reakce na provokační test na inhalaci antigenu. Jejich platnost a uznání. Thorax 1980; 35: 145-7.
5. Corrin B. Patologie intersticiálního plicního onemocnění. Semin Resp Crit Care Med 1994; 15: 61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Hypersenzitivní pneumonitida: klinické projevy, diagnostické a terapeutické strategie. Semin Respir Med 1993; 14: 353-64.

Úplný seznam odkazů naleznete v redakci.

Mezi Další Články O Laryngitida