Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a komunitní pneumonie

Faryngitida

Moskevská státní univerzita medicíny a stomatologie

Rozmanitost klinických a radiologických projevů plicní tuberkulózy často vede ke vzniku nesprávné počáteční diagnózy. Pokud v 50. letech minulého století G.R. Rubinstein odhadl nesrovnalosti mezi počáteční a aktualizovanou diagnózou plicní tuberkulózy jako 35–45% případů, poté v roce 1998, A.G. Khomenko také uvádí podobnou četnost chybné diagnózy tuberkulózy, která je 34–40%. V tomto případě existuje hypo-a overdiagnosis.
Podle A.G. Chuchalina et al., V Ruské federaci v roce 2002 bylo na 100 tisíc obyvatel hlášeno 390,5 případů pneumonie, zatímco chyby v diferenciaci pneumonie od jiných zánětlivých plicních onemocnění představují více než 30% případů.
Vysoké procento pozdní diagnózy plicní tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních obecné lékařské sítě. V těchto případech pouze asi 20% pacientů s plicní tuberkulózou diagnostikuje nemoc v prvních 2–3 týdnech nemoci a ve zbývajících 80% - od 1 do 3 měsíců.

Klinické projevy a diagnostika plicní tuberkulózy
Plicní tuberkulóza je charakterizována velkým množstvím klinických symptomů, které se značně liší v závažnosti a závažnosti. Obvykle existuje přímý vztah mezi závažností klinických symptomů a změnami v plicích.
Nástup respirační tuberkulózy může být akutní a postupný a průběh onemocnění může být zvlněný, s obdobími exacerbace (vypuknutí) a remise procesu.
U většiny pacientů se tuberkulóza vyvíjí postupně s nevtíravými příznaky. V poslední době se však stále častěji vyskytují akutně začínající a progresivní destruktivní formy typu „transientní fthisis“ (případové pneumonie) popsané na počátku minulého století.
V klinickém obraze respirační tuberkulózy vyzařují hlavně syndrom zánětlivé intoxikace a bronchopulmonální ("hrudní") symptomy způsobené specifickým zánětlivým procesem v plicích.
Syndrom zánětlivé intoxikace zahrnuje takové klinické projevy, jako je zvýšení tělesné teploty, pocení nebo noční pocení, zimnice, zvýšená únava, slabost, ztráta nebo ztráta chuti k jídlu, ztráta tělesné hmotnosti, tachykardie.
Kromě těchto běžných poruch je tuberkulóza doprovázena dalšími změnami v orgánech a systémech, které nesouvisí s jejich anatomickým poškozením. Tyto známky tuberkulózního procesu jsou změny v hemogramu, hyponatremii a psychologických abnormalitách. Nejtypičtějšími hematologickými změnami jsou zvýšení počtu leukocytů a anémie pozorované u přibližně 10% pacientů. Leukocytóza je obvykle malá, i když se leukemoidní reakce zřídka vyvíjejí. Lymfopenie je častější u závažných a progresivních forem tuberkulózy a monocytóza a eosinofilie jsou častější u diseminovaných procesů. V některých případech je anémie výsledkem přímé léze kostní dřeně procesem tuberkulózy, ale to je známkou lokální léze a nikoli reaktivního stavu.
Z „hrudních“ projevů plicní tuberkulózy, kašle (více než 2–3 týdny), produkce sputa, hemoptýzy nebo plicního krvácení, dýchavičnosti, bolesti na hrudi spojené s dýcháním jsou více charakteristické.
Diagnóza plicní tuberkulózy spočívá v hodnocení anamnestických dat, charakteristik klinického obrazu onemocnění, mikrobiologických, radiačních, instrumentálních a dalších metod výzkumu. Pro správné rozpoznání plicní tuberkulózy je nutné vzít v úvahu důležitost komplexní studie pacienta.
Diagnostický proces zahrnuje několik postupných kroků. V tomto případě lze všechny výzkumné metody rozdělit do 3 skupin: povinné diagnostické minimum (ODM), další výzkumné metody neinvazivního (DMI-1) a invazivního (DMI-2) charakteru.
ODM zahrnuje studii historie, stížností, klinických příznaků, fyzikálního vyšetření, klinických vyšetření krve a moči, mikroskopii Ziehl-Nielsen sputum nejméně 3 vzorků s kvantitativním hodnocením masivity vylučování bakterií, rentgenových snímků hrudníku v čelních a laterálních projekcích a Mantouův test se 2 testy. TE PPD-L.
DMI-1 zahrnuje rozšířenou mikrobiologickou diagnostiku s vyšetření sputem metodou polymerázové řetězové reakce a kultivací sputa na živných médiích s určením rezistence úřadu vůči lékům proti tuberkulóze; fluorescenční mikroskopie kapilárních krevních nátěrů; kultura sputa na nespecifické mikroflóře a houbách; hloubková radiační diagnostika pomocí tomografie a zonografie plic a mediastina, včetně výpočetní tomografie; in-hloubkové imunodiagnostiky s použitím enzymové imunoanalýzy pro detekci protilátek proti tuberkulóze a antigenů a tuberkulínových provokativních testů v krvi.
DMI-2 zahrnuje bronchoskopii s různými typy biopsií (aspirace, kartáč, atd.) A bronchoalveolární laváž; propíchnutí pleurální dutiny a pleurobiopie; transtorakální plicní biopsie; torakoskopie, mediastinoskopie a konečně otevřená plicní biopsie následovaná cytologickými, histologickými a mikrobiologickými studiemi získaného materiálu. Detekce specifických prvků tuberkulózního granulomu (kaseóza, epitelioidní a vícejaderné buňky) v biopsii umožňuje morfologicky ověřit plicní tuberkulózu.

Hlavními příčinami diagnostických chyb plicní tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních obecné lékařské sítě jsou:

  • neúplná historie tuberkulózy spojená s nedostatečným podezřením na tuberkulózu;
  • nesprávné posouzení a interpretace klinických projevů plicní tuberkulózy v současných epidemických podmínkách;
  • nesprávná interpretace radiologických změn v plicích a nedostatek radiologické kontroly po 7–10 dnech léčby pneumonie;
  • nepřítomnost nebo jednorázové vyšetření nátěru sputa na mycobacterium tuberculosis (MBT) podle Ziehl-Nielsen;
  • průzkum bronchoskopie bez biopsie;
  • závažné patologie.

Největší počet diagnostických chyb pozorovaných při infiltrační plicní tuberkulóze a kazeózní pneumonii.
Praktičtí lékaři nejsou dostatečně obeznámeni se skutečností, že v moderních epidemických podmínkách plicní tuberkulóza ve většině případů začíná akutně nebo subakutně, když se projeví příznaky intoxikace a „prsních“ projevů nemoci. V takových případech je někdy obtížné stanovit správnou diagnózu v krátkém čase a bez zvláštních studií. Nicméně i v takové ne tak jednoduché situaci může praktický lékař, především terapeut, rychle diagnostikovat tuberkulózu. Za tímto účelem je nutné, aby lékař při komunikaci s každým pacientem s pneumonií byl opatrný před tuberkulózou, pak bude zcela odlišná historie, vyšetřil pacienta, naplánoval jeho vyšetření s povinným použitím moderních diagnostických metod (záření, mikrobiologické, bronchologické, atd.).

Nejdůležitějšími symptomy, které jsou nejvíce charakteristické pro plicní tuberkulózu, jsou:

  • kašel více než 3 týdny s vykašláváním a bez něj;
    • hemoptýzu;
    • bolest na hrudi:
    • nízká nebo febrilní tělesná teplota;
    • noční pocení;
    • úbytek hmotnosti;
    • patologické změny na rentgenovém snímku.

    Rentgenové snímky hrudníku

    Obr. 1. Pacient R., 29 let. Broncho-bularní infiltrace v horním laloku pravých plic s počátečním rozpadem ve středu.

    Obr. 2. Pacient S., 34 let. Zaoblený infiltrát v horním laloku levé plíce s počátečním
    rozpad ve středu, výsev a zánětlivá cesta do kořene plic.

    Obr. 3. Pacient B., 52 let. Zatažená infiltrace horního laloku levé plíce
    více ohnisek rozpadu a výsevu pravých plic.

    Obr. 4. Pacient U., 32 let. Pneumonie horního laloku pravých plic.

    Tabulka 1. Klinické a radiologické příznaky infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie

    Možný kontakt s pacienty s tuberkulózou, tuberkulózou v minulosti, rizikovým pacientem

    Hypotermie, onemocnění paranazálních dutin, faryngitida, tracheobronchitida

    Subakutní, méně akutní

    Subfebrilní, vzácně febrilní, přerušovaná příroda

    Febrilní, trvalý charakter

    Kašel neintenzivní a vzácný s převážně mukopurulentním charakterem sputa

    Intenzivní kašel s převážně hnisavým charakterem

    Údaje o fyzikálním vyšetření

    Unsharp jemné sipot

    Výrazné sípání, krepitus

    Mírná leukocytóza a ESR, často lymfopenie, monocytóza

    Vyjádřená leukocytóza a ESR

    MBT, vzácně gram-pozitivní a gram-negativní mikroflóra

    Gram-pozitivní a méně často gram-negativní mikroflóra

    Cytologické vyšetření biopsie

    Epithelioidní buňky, Pirogov - Langhansovy buňky, lymfocyty, caseosis, MBT

    Neutrofily, makrofágy, jednotlivé lymfocyty

    Pozitivní, někdy hyperergické

    Negativní nebo pozitivní

    Segmentové nebo polysegmentální tmavnutí nehomogenní povahy, převážně v segmentech 1–2 a 6, s přítomností kalcinátů v postižené oblasti nebo kořenů plic

    Segmentové nebo polysegmentální tmavnutí homogenní povahy, zejména ve středních a bazálních segmentech dolního laloku

    Rentgenové snímky hrudníku

    Obr. 5. Pacient H., 41 let. Infiltrujte do dolního laloku levé plíce s vícenásobnými ložisky rozpadu a absorpce dolního laloku pravých plic.

    Obr. 6. Pacient H., 44 let. Pneumonie dolního laloku pravých plic.

    Obr. 7. Pacient M., 41 let. Kazuistika pneumonie horního laloku pravého plíce s výsevem a mnohočetnými ložisky rozpadu.

    Obr. 8. Pacient N., 46 let. Krupózní pneumonie horního laloku pravých plic.

    Tabulka 2. Klinické a radiologické příznaky kazuární a lobarové pneumonie

    Akutní nástup, bolest na hrudi není konstantní, tělesná teplota je vysoká s denními výkyvy 1-3 ° C. Trvalé a intenzivní pocení. Nedostatek auskulturních a perkusních změn, hlenovitě hnisavý sputum v plicích

    Akutní nástup, zimnice, bolest na hrudi při vdechování Trvale vysoká tělesná teplota, kritický pokles teploty, pocení během krize Rozlišení auskultačních a perkusních změn v plicích. Rezavé nebo Vitreous Sputum

    Těžká neutrofilní leukocytóza. Posunutí leukocytů, lymfopenie, monocytóza. Granulita toxických neutrofilů Vysoká ESR vyšší než 40 mm / h

    Těžká neutrofilní leukocytóza, vysoká ESR
    Posun vzorce leukocytů, stabilizace neutrofilie více než 14%, myelocytů a metamyelocytů v periferní krvi. Granularita toxických neutrofilů

    V prvních 2–3 týdnech nemusí být detekována mikroskopie MBT sputa, ale později - perzistentní detekce MBT ve sputu, často gram-negativní, méně často gram-pozitivní flóra

    Izolace pneumokoků ze sputa Hyperfibrinogenemie (více než 12 mikromolů na 1 l) Oligurie, protenurie, urobilinurie, cylindrúrie

    Negativní nebo pozitivní

    Často lokalizace bilaterálních a horních laloků nehomogenita infiltrace, s oblastmi osvícení Přítomnost ložisek na periferii infiltrátu a v dalších plicích

    Jednostranná lokalizace s lézí dolního laloku Homogenita infiltrace laloku plic Distinct pleurální reakce Konvexní hranice postiženého laloku

    Diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie
    V diagnostice infiltrační plicní tuberkulózy, vyskytující se v broncholobulární nebo konfluentní bronchopulmonální pneumonii, je nutné věnovat pozornost přítomnosti prodromálního období v důsledku intoxikace tuberkulózou. I v akutním průběhu nemoci, na rozdíl od pneumonie, je u více než poloviny pacientů možné navázat postupné zvyšování symptomů, které je často zpočátku interpretováno jako chřipka nebo akutní respirační virová infekce.
    U řady pacientů se projevy infiltrativní plicní tuberkulózy podobají symptomům vegetativní dysfunkce (slabost, pocení, zvýšená únava, bolest v oblasti srdce). Mezi prvním projevem onemocnění a nástupem akutních symptomů může být období zlepšení stavu a odeznění symptomů, které prodlužuje časový rámec pro správnou diagnózu. Někdy je infiltrativní plicní tuberkulóza doprovázena hemoptýzou.
    Plicní tuberkulóza může být postupná nebo subakutní. Na rozdíl od pneumonie je zároveň intoxikační syndrom středně výrazný, leukocytóza nepřekračuje 10 10 1010 / l, ESR v rozmezí 20–30 mm / h.
    Fyzická data v infiltrativní plicní tuberkulóze jsou obvykle vzácná, někdy je slyšet jen lokálně jemně bublající sípání, častěji s kašlem. Nicméně, v přítomnosti rozpadu, sípání je výraznější. Lze říci, že čím rozsáhlejší je infiltrační proces, tím častější sípání. Při pneumonii je fyzický obraz výraznější, častěji než u tuberkulózy, je slyšet bronchiální dýchání, vlhké rales a běžné sucho způsobené bronchospasmem.
    U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou, a to i při porážce laloku plic, nedochází k výraznému bronchiálnímu dýchání, které je vždy pozorováno u pneumonie.
    Z diferenciálního diagnostického hlediska zůstává „zlaté pravidlo“ fiatristiků na počátku minulého století v platnosti, což u plicní tuberkulózy obvykle vede ke špatným akulturálním symptomům v přítomnosti poměrně rozsáhlých specifických lézí plic. Zatímco u pacientů s pneumonií, a to i s omezenými zánětlivými změnami v plicích, je slyšet výrazné bronchiální dýchání s množstvím různorodého sípání.
    V klinických projevech pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou a pneumonií nejsou významné rozdíly. U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou jsou však symptomy jako hemoptýza a nepřítomnost sípání během auskultrace téměř 2krát častější, zatímco pleurální bolest, bronchiální respirace a crepitus byly častější u pacientů s pneumonií.
    Změny v periferní krvi byly poněkud významnější: u plicní tuberkulózy to byla lymfopenie a monocytóza a při pneumonii bodná neutrofilie a ostře zrychlená ESR.
    V diferenciální diagnostice plicní tuberkulózy a pneumonie je třeba zvážit lokalizaci procesu v plicích. Infiltrativní tuberkulóza je charakterizována převažující lézí 1, 2, 6 segmentu, pro pneumonii - 3, 4, 5, 7, 8, 9 a 10 segment.
    U většiny pacientů se broncho-cholubická infiltrace nachází v 1–2 segmentech plic a představuje nehomogenní stín sloučených velkých ložisek do jednoho nebo několika konglomerátů, ve kterých je často rozpad často detekován (obr. 1).
    Zaoblený infiltrát je komplexní stín, který se skládá z broncho-nábojového fokusu a nespecifického zánětu, který se kolem něj rozvinul. Jedná se o velké jednotlivé zaoblené stíny, které se nacházejí hlavně ve 2. a 6. segmentu, spojené zánětlivou cestou k plicnímu kořenu (obr. 2).
    Cloud-jako infiltrace se tvoří v důsledku sloučení více broncholobular foci a je jemný nízkointenzivní nehomogenní stín s nezřetelnými, rozmazanými obrysy, obvykle uvnitř horního plicního laloku, často označený rychlou tvorbou čerstvé dutiny a foci bronchogenní diseminace (obr. 3).
    Frakční infiltrační proces zpravidla zachycuje celý lalok plic, často má dvoustranný charakter, patologická ztmavnutí je nejčastěji nehomogenní povahy, s přítomností jedné nebo více dutin rozpadu míst výsevu.
    Pneumonie je více charakteristická pro homogenní stín v nepřítomnosti destruktivních změn a ložisek bronchogenního očkování (obr. 4).
    Další lokalizace infiltrátu ve středním a dolním laloku plic je možná. V těchto případech je zvláště obtížná diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie pouze rentgenovými daty (Obr. 5, 6).
    Ve všech variantách infiltrativní plicní tuberkulózy je nejen přítomnost infiltrujícího stínu, často s rozpadem, ale také bronchogenní kontaminace, která má určité zákonitosti, které mohou sloužit jako nepřímý diferenciální diagnostický znak, který odlišuje plicní tuberkulózu od pneumonie.
    Pro infiltráty lokalizované v horním laloku je charakteristická přítomnost jednotlivých ohnisek výsevu na periferii a v předním (3, 4 a 5) a dolním (7, 8, 9 a 10) segmentech.
    Tyto radiologické symptomy do značné míry určují diferenciální diagnózu s pneumonií různé lokalizace, pro kterou nejsou charakteristické.
    Klinické a radiologické projevy infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie mají určité znaky, ale jsou nepřímé. V diagnostice plicní tuberkulózy je rozhodující identifikace MBT a detekce specifických morfologických znaků při histologickém vyšetření bioptických vzorků získaných při bronchoskopii.
    Hlavní klinické a radiologické příznaky infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie jsou uvedeny v tabulce 1.

    Diferenciální diagnostika kazeozní a lobarové pneumonie
    Kazuistika pneumonie obvykle postihuje celý lalok jednoho nebo obou plic a v počátečních fázích nemoci se neliší od lalokové lalokové pneumonie. Klinický obraz případové pneumonie je dán stejným akutním nástupem a závažným stavem, stejnými toxickými syndromy - teplotou, potem, dýchavičností, bolestí na hrudi atd., Podobně jako u lalokového laloku.
    Téměř vždy se vyskytují zimnice, vysoká tělesná teplota, často hektická, s rychle rostoucími příznaky těžké intoxikace, připomínající obraz těžké sepse. Jsou zaznamenány další příznaky těžké toxémie - oslabující noční pocení, anorexie, dyspeptické symptomy a emacifikace.
    Sputum zbarvené v rezavé barvě se někdy vylučuje v případě kazuózní pneumonie v důsledku toxických změn cév a rozvoje perifokálního zánětu.
    V průběhu fyzického vyšetření, v prvních dnech nemoci, rozsáhlých oblastech intenzivního otupení plicního zvuku, průduškového průdušku s crepitating pískotů velké výšky a sonority, je určeno velké množství sonorů různých velikostí mokrých sipotů. Stetoakustická data umožňují učinit závěr o přítomnosti zánětlivého procesu v plicích.
    V periferní krvi je detekována vysoká neutrofilní leukocytóza, která může dosáhnout 20 tisíc nebo více. S progresivním průběhem klesá počet leukocytů pod normální hodnotu. Často se uvádí lymfopenie, eosinofilie, neutrofilie s posunem doleva až o 15–20%, toxická granularita a výskyt juvenilních forem. ESR se pohybuje v rozmezí 40–60 mm / h.
    Na konci prvního a začátku druhého týdne onemocnění se klinický obraz začíná měnit: sputum se stává hnisavým, nazelenalým, dříve udržovaným v rozmezí 39–40 ° C. Tělesná teplota ztrácí trvalý charakter a začíná dávat remisi, celkový stav pacienta se stává těžkým, jeho síla rychle klesá, objeví se hojné pocení, tvář se stává bledou a cyanotickou. Úřad poprvé téměř vždy chybí a je detekován pouze s výskytem kolapsu plicní tkáně.
    Obtíže při diagnostice případové pneumonie v prvních týdnech nemoci jsou dány skutečností, že s rychlou tvorbou kazuistické nekrózy se její rozpad objeví až na konci prvního a začátku druhého týdne onemocnění.
    Klinický obraz nemocí v kašovité a kruté pneumonii se stále více sbližuje a je stále obtížnější provést diferenciální diagnózu mezi těmito chorobami pouze klinickými projevy.
    Klinické projevy u pacientů s lalokovou pneumonií jsou většinou podobné klinickým projevům u pacientů s kazuózní pneumonií. Některé symptomy onemocnění však mají diferenciální diagnostickou hodnotu.
    U pacientů s kauzální pneumonií převládají symptomy, jako je slabost, nadměrné pocení, projevující se v hojném nočním pocení, úbytek na váze, hemoptýza a pískavé ralesky spojené s endobronchitidou způsobenou kazuistikou.
    V analýzách periferní krve u pacientů s kauzální pneumonií se vyskytuje lymfopenie a monocytóza a u pacientů s krupózní pneumonií dochází k výskytu myelocytů a metamyelocytů.
    Rentgenový snímek kauzální pneumonie se vyznačuje tím, že v první den je pozorován pouze difuzní tmavý zánět plic a lobar, který se rychle stává intenzivním. Intenzita ztmavnutí laloku nebo celého plic v případě kazuózní pneumonie je do značné míry způsobena apneumatózou a hypoventilací způsobenou jak masivní případovou degenerací plicní tkáně, tak specifickou lézí pohrudnice.
    V zatemňovací zóně, poměrně rychle, během 2–3 týdnů, se tvoří více destrukcí malých velikostí nebo velkých a obřích jeskyní (o průměru 4–6 cm).
    Současně nejspolehlivějším radiologickým znakem kazuistické pneumonie je výskyt ložisek bronchogenního šíření v různých částech plic.
    Kazeózní pneumonie je homogenní intenzivní ztmavnutí v celé ploše léze s fuzzy konturami, s více ohniskovými místy rozpadu a výsevem obou plic (obr. 7).
    V některých případech mohou být destruktivní změny v případě pneumonie jednoduché, s tvorbou velkých a obřích dutin.
    V rentgenovém snímku lobarové pneumonie převažuje méně intenzivní ztmavnutí s největší intenzitou vnější vrstvy. Současně zpravidla neexistují žádné jeskyně a ložiska bronchogenního očkování (obr. 8).
    Kazuistika a krupózní pneumonie mají výrazné klinické projevy s těžkým syndromem intoxikace a výrazné "hrudní" projevy onemocnění.
    Přítomnost MBT ve sputu tento problém okamžitě řeší, ale jejich nepřítomnost v počátečním období nemůže v žádném případě vyloučit povahu onemocnění tuberkulózou, protože MBT může být detekován pouze o 2-3 týdny později. To je možné díky specifičnosti morfologických projevů v počátečních stádiích onemocnění (fáze „suché kaseózy“), kdy je malá mykobakteriální populace a nedochází k dezintegraci plicní tkáně. Tito pacienti zpravidla nevydávají sputum ani ho nevydávají v malém množství.
    Počínaje druhým nebo třetím týdnem nemoci, kdy se MBT rychle množí, v kombinaci se sekundární patogenní mikroflórou, se však v plicích začnou vytvářet destruktivní změny. Do této doby se množství vyloučeného sputa zvyšuje u všech pacientů a mikroskopie stěr podle Ziehl-Nielsena již odhaluje bakterie rezistentní vůči kyselinám.
    Hlavní klinické a radiologické příznaky kazuózní a krupózní pneumonie jsou uvedeny v tabulce. 2
    Včasná a správně provedená diferenciální diagnostika tuberkulózy a pneumonie umožní identifikovat pacienty v časnějších stadiích vývoje specifického zánětu v plicích a chemoterapie zahájená včas zabrání rozvoji běžných progresivních forem s uvolňováním MBT.
    To platí zejména pro pacienty s kauzální pneumonií, kdy jsou s pozdní diagnózou přijímáni do nemocnic TB v extrémně závažném stavu s morfologicky nevratnými lézemi plicní tkáně způsobem zničeného plic. Za těchto podmínek ne vždy kombinovaná chemoterapie a metody patogenetické léčby nevedou vždy k efektu, specifický proces v plicích neustále postupuje, často s fatálním koncem.

    Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy

    Infiltrativní pneumonické formy tuberkulózy a tuberkulózy mají určitou podobnost s pneumonií. Tvarová forma tuberkulózy s lobarem začíná tak akutně, připomínající klinický obraz bakteriální pneumonie.

    Obecně se pacienti s tuberkulózou často stěžují na pocení (pacient má pneumonii s horečkou, suchou, horkou a pocení se objevuje pouze během krize nemoci nebo abscesu), malý kašel (kašel), únava, malátnost (jako projevy intoxikace). Často nedokážou pojmenovat přesný čas nástupu nemoci (nástup je postupný) a ani se nepovažují za nemocné. Tuberkulóza je asymptomatická v polovině případů. U pacientů s tuberkulózou existuje také nesoulad mezi omezeným klinickým obrazem a závažností radiografických změn („více je viditelných než slyšeno“).

    Na rentgenovém snímku tuberkulózy obvykle odhalujeme proces v horním laloku, polymorfní ložiska, často s jasnými konturami, zaobleným tvarem (s častou tvorbou dutin) a různým předpisem. Často je příznak „cesty“ definován jako tenká čára vedoucí ke kořeni plic a petrifikace v kořenové oblasti. Z hlavního stínu mohou být ohniska screeningu (Tabulka 8).

    To je extrémně vzácné ve sputu tuberkulózních pacientů být detekován Koch bacilli (BC). U těchto pacientů je sputum zpravidla méně viskózní než u pneumonie, neobsahuje vzduchové bubliny, ale mohou být nečistoty v krvi. V krvi tuberkulózy je častější mírná leukocytóza a lymfopenie, na rozdíl od pneumonie, pro které je charakteristická výraznější leukocytóza. V každém případě, pokud symptomy pneumonie přetrvávají déle než dva týdny, měla by být podezření na tuberkulózu. Pozitivní účinek léčby pouze širokospektrými antibiotiky je zaznamenán pouze u 5% pacientů s tuberkulózou.

    Čtete příručku o pneumonii, kterou napsal profesor na Běloruské státní lékařské univerzitě A. E. Makarevich.

    Viz následující sekce:

    Pomohl materiál? Sdílet odkaz:

    Poznámka 4 k poznámce „Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy“

    17. listopadu 2009 v 17:25

    To je extrémně vzácné ve sputu tuberkulózy pacienti našli Koch bacily

    pokud můžete prosím vysvětlit, je to překlep? Pokud ne, proč se Koch bakterie vyskytují jen zřídka u pacientů s TBC?

    17. listopadu 2009 v 22:21

    Nepsal jsem materiál, ale pokusím se odpovědět.

    Bacillus ve sputu se vyskytuje v pokročilých, typických nebo závažných případech tuberkulózy, u kterých není pochyb o diagnóze. Článek se zabývá diagnostikou pneumonie a tuberkulózy. Makarevič měl zjevně na mysli, že tuberkulóza, podobná běžné pneumonii, je zřídka doprovázena bacily.

    18. listopadu 2009 v 11:32

    Chápu, že se jedná o rozdíl. diagnóza, je to z tohoto důvodu, že jsem se obrátil, protože jsem vyšetřování lékařské chyby. A přesvědčují mě, že během procesu TBC ve sputu musí být přítomny bakterie Koch, jedna nemocnice hodí zodpovědnost na jinou, když jsem si přečetl článek na vašich webových stránkách, mimochodem, poprvé jsem se setkal se skutečností, že pacienti s TBC nemusí nutně potřebovat. pr. BC, protože podle WHO je zlatý standard považován za trojnásobnou extrakci sputa na BC, což je hlavní určující faktor diferenciálu. diagnóza? Jsem stále ochoten věřit, že byla učiněna chyba, protože pokud v nádrži není žádný tank. Kokha, tak jak nemůže být TBC?

    18. listopadu 2009 ve 14:22 hod

    A přesvědčují mě, že během procesu TB musí být bakterie Koch přítomny ve sputu.

    Rozhodně ne. Tuberkulóza může být bez bacilů. Plicní tuberkulóza, ve které jsou identifikovány Kochovy tyčinky ve sputu, se nazývá otevřená (BK +). Pokud není stanoveno, pak se zavře (BK-). To je přímo indikováno v diagnóze, protože pacient s CD + je nakažlivý pro ostatní. V různých formách plicní tuberkulózy dochází k vylučování bacilů s různými frekvencemi, ale nemám specifická čísla.

    Napište svůj komentář:

    © Blog nouzového lékaře, 2007 - 2017. Zásady ochrany osobních údajů.
    Běží na WordPressu. Design od Cordobo (se změnami).

    Otázka 31. Diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie

    Otázka 31. Diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie

    V diagnostice infiltrační plicní tuberkulózy, vyskytující se v broncholobulární nebo konfluentní bronchopulmonální pneumonii, je nutné věnovat pozornost přítomnosti prodromálního období v důsledku intoxikace tuberkulózou. I v akutním průběhu nemoci, na rozdíl od pneumonie, je u více než poloviny pacientů možné navázat postupné zvyšování symptomů, které je často zpočátku interpretováno jako chřipka nebo akutní respirační virová infekce.

    U řady pacientů se projevy infiltrativní plicní tuberkulózy podobají symptomům vegetativní dysfunkce (slabost, pocení, zvýšená únava, bolest v oblasti srdce). Mezi prvním projevem onemocnění a nástupem akutních symptomů může být období zlepšení stavu a odeznění symptomů, které prodlužuje časový rámec pro správnou diagnózu. Někdy je infiltrativní plicní tuberkulóza doprovázena hemoptýzou.

    Plicní tuberkulóza může být postupná nebo subakutní. Současně, na rozdíl od pneumonie, je intoxikační syndrom mírně vyjádřen, nepřesahuje leukocytóza 10? 10 9 / l, ESR v rozsahu 20-30 mm / h.

    Fyzická data v infiltrativní plicní tuberkulóze jsou obvykle vzácná, někdy je slyšet jen lokálně jemně bublající sípání, častěji s kašlem. Nicméně, v přítomnosti rozpadu, sípání je výraznější. Lze říci, že čím rozsáhlejší je infiltrační proces, tím častější sípání. Při pneumonii je fyzický obraz výraznější, častěji než u tuberkulózy, je slyšet bronchiální dýchání, vlhké rales a běžné sucho způsobené bronchospasmem.

    U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou, a to i při porážce laloku plic, nedochází k výraznému bronchiálnímu dýchání, které je vždy pozorováno u pneumonie.

    Z diferenciálního diagnostického hlediska zůstává zlaté pravidlo fytiologů na počátku 20. století v platnosti, což u plicní tuberkulózy obvykle odhaluje nedostatečné auskulturální symptomy v přítomnosti poměrně rozsáhlých specifických plicních lézí, zatímco u pacientů s pneumonií, i když jsou omezené zánětlivé změny v plicích, je slyšet výrazné dýchací průdušky s množstvím sípání různých velikostí.

    V klinických projevech pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou a pneumonií nejsou významné rozdíly. U pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou jsou však symptomy jako hemoptýza a nepřítomnost sípání během auskultrace téměř 2krát častější, zatímco pleurální bolest, bronchiální respirace a crepitus byly častější u pacientů s pneumonií.

    Poněkud významnější byly změny v periferní krvi, s plicní tuberkulózou - to je lymfopenie a monocytóza a pneumonie - bodová neutrofilie a ostře zrychlená ESR.

    V diferenciální diagnostice plicní tuberkulózy a pneumonie je třeba zvážit lokalizaci procesu v plicích. Infiltrativní tuberkulóza je charakterizována převažující lézí segmentů I, II, VI pro pneumonii - segmenty III, IV, V, VII, VIII, IX a X.

    Broncho-cholubulární infiltrace u většiny pacientů je v rozmezí 1–2 segmentů plic a je nehomogenním stínem sloučených velkých ložisek v jednom nebo více konglomerátech, v jejichž středu se často rozpadá.

    Zaoblený infiltrát je komplexní stín, který se skládá z broncho-nábojového fokusu a nespecifického zánětu, který se kolem něj rozvinul. Jedná se o velké kulaté stíny, které se nacházejí převážně v segmentech II a VI a jsou spojeny zánětlivou cestou s kořenem plic.

    Infiltrace podobná mračnu se vytváří jako výsledek fúze vícečetných broncholobulárních ložisek a je jemným nehomogenním stínem s nízkou intenzitou s nezřetelnými, rozmazanými obrysy, obvykle uvnitř horního plicního laloku, často označeného rychlou tvorbou čerstvých jeskyní a ohnisek bronchogenního šíření.

    Frakční infiltrační proces zpravidla zachycuje celý lalok plic, často má dvoustranný charakter, patologická ztmavnutí je nejčastěji nehomogenní povahy, s přítomností jedné nebo více dutin rozpadu míst výsevu.

    Pneumonie je více charakteristická pro homogenní stín v nepřítomnosti destruktivních změn a ložisek bronchogenního šíření.

    Další lokalizace infiltrátu ve středním a dolním laloku plic je možná. V těchto případech je zvláště obtížná diferenciální diagnostika infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie pouze rentgenovými daty.

    Ve všech variantách infiltrační plicní tuberkulózy je nejen infiltrativní stín, často s rozpadem, ale také možná bronchogenní kontaminace, která má určité zákonitosti, které mohou sloužit jako nepřímý diferenciální diagnostický znak, který odlišuje plicní tuberkulózu od pneumonie.

    Pro infiltráty lokalizované v horním laloku je charakteristická přítomnost jednotlivých ložisek očkování podél periferií a v předních (III, IV a V) a nižších (VII, VIII, IX a X) segmentech.

    Tyto radiologické symptomy do značné míry určují diferenciální diagnózu s pneumonií různé lokalizace, pro kterou nejsou charakteristické.

    Klinické a radiologické projevy infiltrační plicní tuberkulózy a pneumonie mají určité znaky, ale jsou nepřímé. V diagnostice plicní tuberkulózy je rozhodující identifikace MBT a detekce specifických morfologických znaků při histologickém vyšetření bioptických vzorků získaných při bronchoskopii.

    Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy

    Klinické a radiologické projevy pneumonie a plicní tuberkulózy jsou často podobné. V první fázi diagnózy pneumonie nemají lékaři vždy možnost stanovit přesnou diagnózu. Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a pneumonie v Yusupovově nemocnici je prováděna s využitím nejnovějšího vybavení evropských a amerických výrobců.

    Moderní metody radiologického, bakteriologického a laboratorního výzkumu umožňují lékařům léčebné kliniky rychle stanovit přesnou diagnózu a předepsat odpovídající terapii. Lékaři v přítomnosti příznaků bakteriálních lézí plic předepisují zahájení terapie širokospektrými antibiotiky a poté léčbu korigují s ohledem na infekční agens.

    Příčiny chyb v diagnostice pneumonie a tuberkulózy

    Ve 30% případů není primární diagnóza pneumonie potvrzena dalším vyšetřením pacientů. 20% pacientů je diagnostikováno na tuberkulózu během prvních 2-3 týdnů nemoci, 80% diagnostiky tuberkulózy a pneumonie trvá 1-3 měsíce.

    Hlavní příčiny diagnostických chyb jsou:

    • neúplná historie tuberkulózy;
    • nesprávné posouzení a interpretace klinických projevů plicní tuberkulózy v moderních podmínkách;
    • nesprávná interpretace radiologických změn v plicích;
    • nedostatek radiologické kontroly po 7–10 dnech léčby pneumonie;
    • nepřítomnost nebo jednorázové vyšetření nátěru sputa na mycobacterium tuberculosis;
    • provedení revizní bronchoskopie bez odebrání biopsie;
    • závažným průvodním onemocněním.

    Lékaři nejčastěji provádějí diagnostické chyby v případu pneumonie a infiltrativní plicní tuberkulóze.

    Známky, které vyžadují diferenciální diagnostiku

    Exudativní a kýčovitý zánět plicní tkáně se vyvíjí na pozadí imunodeficience. U pacientů s převahou exsudativní složky zánětu dochází ke změnám v systému buněčné imunity. U pacientů s převahou kýčovité nekrózy dochází k významnému funkčnímu poškození, které je kombinováno s výrazným kvantitativním deficitem T buněk a makrofágů. Vyskytují se pod vlivem toxinů Mycobacterium tuberculosis.

    Diferenciální diagnostika pneumonie a tuberkulózy. Tabulka

    Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy a pneumonie

    Infiltrativní tuberkulóza často postihuje lidi, kteří mají kontakt s pacientem s tuberkulózou nebo jsou v rizikové skupině. Příčinou pneumonie je hypotermie, faryngitida, onemocnění paranazálních dutin, tracheobronchitida. Zánět plic začíná akutně, subakutní nástup je charakteristický pro tuberkulózu. U tuberkulózy je intoxikace mírná, dochází k zánětu plic s těžkým syndromem intoxikace.

    V infiltrativní tuberkulóze je tělesná teplota nízká, méně často febrilní, se střídavými vysokými a normálními čísly. Pneumonie se projevuje vysokou teplotou perzistentní povahy. Kašel v tuberkulóze není intenzivní a vzácný, s vypouštěním mukopurulentního sputa. Příznakem pneumonie je intenzivní kašel, většinou s hnisavým sputem.

    Obecně platí, že krevní testy u pacientů s tuberkulózou určují mírný nárůst počtu leukocytů a rychlosti sedimentace erytrocytů, často lymfopenie a monocytózu. U pneumonie je pozorována výrazná leukocytóza a signifikantně zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů. Mycobacterium tuberculosis se nachází ve sputu pacientů s tuberkulózou, s pneumonií - grampozitivními nebo gramnegativními mikroorganismy. U rentgenových snímků pacientů s tuberkulózou určují radiologové segmentální nebo polysegmentální ztmavnutí heterogenní povahy. Nachází se hlavně v 1-2 a 6 segmentech plic. Kalcifikace jsou stanoveny v postižené oblasti nebo kořenech plic. U pneumonie je rovnoměrné tmavnutí lokalizováno v bazálních segmentech středního a dolního laloku plic.

    Klinické a radiologické projevy pneumonie a infiltrativní plicní tuberkulózy a pneumonie mají určité rysy, ale jsou nepřímé. Aby bylo možné stanovit přesnou diagnózu, lékaři v Yusupov Hospital provádět bakteriologický výzkum, který umožňuje identifikovat původce infekčního onemocnění. Během diagnostické bronchoskopie se provede biopsie a materiál se odešle k histologickému vyšetření. Počítačová tomografie také umožňuje diferenciální diagnostiku pneumonie a plicní tuberkulózy.

    Všechny případy pneumonie, které jsou pro diferenciální diagnostiku obtížné, jsou diskutovány na zasedání Rady odborníků. Ujednejte si schůzku s pulmonologem voláním nemocnice v Jusupově, kde se nacházejí kandidáti a lékaři lékařských věd, lékaři nejvyšší kategorie a přední odborníci v oblasti diagnostiky plicních onemocnění.

    Diferenciální diagnostika tuberkulózy a pneumonie

    Charakteristické (čerstvé měkké stíny)

    Obecné pozadí plicního vzoru

    Cesta ke kořeni plic

    Chybějící nebo mírné

    Zvýšení kořenů plic

    Charakteristické, často bilaterální

    6-9 měsíců nebo více nebo rozpad plicní tkáně

    Je také nutné provádět diferenciální diagnostiku s následujícími chorobami:

    Kalkulačka

    Odhad nákladů na bezplatné služby

    1. Vyplňte aplikaci. Odborníci vypočítají náklady na vaši práci
    2. Výpočet nákladů přijde na poštu a SMS

    Číslo vaší žádosti

    V tuto chvíli bude automaticky zasláno automatické potvrzení s informacemi o aplikaci.

    Diferenciální diagnostika plicní tuberkulózy

    Každý typ tuberkulózy má některé společné a výrazné rysy s mnoha chorobami.

    Z tohoto důvodu je nutné provést komplexní komplexní diferenciální diagnostiku pokaždé, aby bylo možné provést správnou diagnózu.

    Cavernous tuberculosis

    Toto zobrazení musí být odlišeno od:

    • - plicní absces;
    • - rozpadající se rakovina;
    • vzduchové solitérní cysty;
    • - bronchiektázii.
    • to

    Charakteristickým rysem je přítomnost dutin.

    Miliary tuberkulóza

    Často je nutné rozlišovat od tyfové horečky, která má některé podobné příznaky. Rozdíl je v akutním nástupu v prvním případě a postupném vývoji ve druhém.

    U tuberkulózy dochází k výraznému zvýšení srdeční frekvence. Když tyfus horečka většinou vyrážka se objeví v týdnu. Současně jsou zaznamenány dyspeptické poruchy, které nejsou přítomny u tuberkulózy.

    Diagnostika infiltrační plicní tuberkulózy

    Vzhledem k tomu, že příznaky infiltrativní tuberkulózy jsou velmi rozdílné. Je třeba odlišovat od:

    • - onkologická onemocnění;
    • - nespecifická pneumonie;
    • - eosinofilní infiltrát;
    • - plísňové léze.
    • to

    Postižení plic při infiltrační tuberkulóze je jiné povahy, včetně akutní, asymptomatické nebo mírné.

    Stín na rentgenu je heterogenní, sestává z hustých útvarů, stejně jako světlých oblastí. Viditelná tmavá "cesta", která jde do středu plic.

    Infiltrace tuberkulózou má delší vývoj než u pneumonie a pomalejší než u onkologie nebo plísňové infekce.

    U rakoviny plic s diferenciální diagnózou s infiltrativní tuberkulózou je důležité provést test sputum pro rakovinné buňky.

    V případě komplikace rakoviny s pneumonií může být zlepšena léčba antibakteriálními látkami. Zlepšení se nevyskytuje bez komplikací, což dává jasnou indikaci správné diagnózy.

    Když je nespecifická pneumonie velmi důležitá pro získání jasné historie pacienta. Současně je nástup onemocnění akutní, na rozdíl od tuberkulózy.

    Sipot v plicích má výraznější zvuk. Rentgen ukazuje oblasti jednotnějších infiltrativních změn, což není případ tuberkulózy.

    Diagnóza diseminované tuberkulózy

    Problémem diagnostiky diseminované tuberkulózy je, že má mnoho podobností s mnoha chorobami.

    To platí mimo jiné pro:

    • - sarkoidóza druhého stupně;
    • - exogenní alergická alveolitida;
    • - pneumokonióza;
    • - nespecifický zánětlivý proces;
    • - léze šíření rakoviny;
    • - difúzní onemocnění pojivové tkáně atd.
    • to

    Zároveň pacienti, kteří mají v minulosti disociovanou tuberkulózu, v mnoha případech trpěli primárním onemocněním, měli pleurii, extrapulmonální léze atd.

    U pacientů se sarkoidózou není slyšet sípání v plicích ani při jeho silném rozšíření, což se stává při tuberkulóze. Toto onemocnění je systémové a postihuje i jiné orgány.

    Současně dochází ke zvýšení počtu skupin lymfatických uzlin v celém těle.

    Charakterem pneumonie je lokalizace lézí blíže ke kořenům plic, stejně jako jejich slabá exprese. Průběh tohoto onemocnění je akutní a symptomaticky výrazný.

    Rozdíl mezi koniózou a tuberkulózou je dlouhodobý příznak bronchitidy nebo emfyzému.

    Diagnostika fokální plicní tuberkulózy

    Rentgenové vyšetření dává jasné výsledky charakterizující fokální plicní tuberkulózu.

    Symptomatologie může být zcela nevyjádřena nebo slabě vyjádřena, zatímco v orgánu jsou hustá ložiska a fibrotické změny lokalizované v horních lalocích.

    Mezi diferenciálními diagnózami lze identifikovat:

    1. Nespecifická fokální pneumonie;
    2. Periferní karcinom plic;
    3. Plísňová infekce.

    Zároveň má pneumonie akutnější nástup.

    Vyznačuje se horečkou, kašlem, dušností a sputem. Při poslechu lze slyšet sípání, což není případ fokální tuberkulózy, stejně jako dušnost.

    Lokalizace ložisek především v dolních úsecích a jejich stíny jsou zcela nejasné a nemají kulatý tvar.

    Když rentgenové snímky, situace fokální tuberkulózy a rakoviny plic je docela podobná. Onkologické onemocnění může být exprimováno přesně ve fokální formě, jejíž stíny jsou lokalizovány, včetně horních částí plic.

    Vzhledem k tomu, že příznaky plicních hub nejsou dostatečně vyjádřeny a stíny připomínají ložiska tuberkulózy, spadá tato choroba také do diferenciální diagnózy.

    Správná choroba může být stanovena pouze po analýze sputa, bronchiálního obsahu pro mykózu a pomocí biopsie.

    Vzácněji může být fokální tuberkulóza zaměněna s thyrotoxikózou nebo vaskulární dystonií.

    Podobnost těchto onemocnění je v rozporu s termoregulací těla a také s příznaky toxémie.

    Charakteristickým rysem tohoto je monotónní vývoj horečky, stejně jako nedostatek reakce na antipyretika, což není případ tuberkulózy.

    Diagnóza diseminované tuberkulózy

    Tabulka diferenciální diagnostiky diseminované plicní tuberkulózy

    Diferenciální diagnostika tuberkulózy a pneumonie

    Diferenciální diagnostika infiltrační plicní tuberkulózy

    Infiltrativní tuberkulóza je nejčastější klinickou formou respirační tuberkulózy, se kterou se prakticky každý terapeut setká ve své diagnostické práci.

    Klinický a radiologický obraz infiltrační plicní tuberkulózy má mnoho společného s řadou onemocnění, především s přítomností omezených nebo rozsáhlých stínových útvarů infiltrovaných v plicní tkáni. Jedná se o různé nespecifické pneumonie: lobar, fokální, alergické, virové, virové bakteriální nebo bakteriální geneze, absces a infekční destrukce plic, centrální, vzácně periferní karcinom plic, zejména s hypoventilací nebo atelektázou, plicní infarkt s infarktem-pneumonií, některé mykózy, zejména aktinomykóza atd.

    Diferenciální diagnostika lobarové pneumonie bude popsána níže pro diferenciální diagnostiku s kazuistickou pneumonií.

    V klinické praxi je nejčastěji nutné provést diferenciální diagnózu mezi infiltrativní plicní tuberkulózou (ve tvaru mraku, omezenou, infiltrací kořenů, perississuritidou) a pneumonií.

    Nástup onemocnění u pneumonie je akutnější. Nejčastěji v historii výskytu chladného faktoru jsou rýma, laryngitida, tracheobronchitida. Teplota stoupá na 39 ° C, občas vyšší, jsou zde zimnice, bolesti hlavy, dušnost, bolest v hrudníku, někdy v kloubech, svalech, celkový stav se výrazně zhoršuje. V anamnéze obvykle neexistují žádné známky kontaktu s pacientem, předchozí tuberkulóza, charakteristika tuberkulózy, a méně pravděpodobné, že budou přitěžující faktory, jako je závislost na alkoholu, pobyt v místech zadržení atd. Při auskultaci jsou slyšeny rozptýlené suché a malé a střední bublinové bubliny. hojné vlhké rales, častěji v dolní a střední části hrudníku v oblasti pneumonie.

    U pacientů s infiltrativní tuberkulózou je nástup onemocnění méně akutní, příznaky intoxikace jsou méně výrazné, teplota je nižší (37–38 ° C), účinky rýmy a tracheobronchitidy jsou méně časté. Pacienti s omezenou čerstvou infiltrativní tuberkulózou často nemají žádné stížnosti. Fyzická data jsou vzácnější. U pacientů s tuberkulózou je obvykle slyšet malé množství jemně probublávajícího vlhkého potu, rales často není detekován vůbec.

    V krvi pneumonie je stanovena výraznější leukocytóza (nad 10 x 10 9 / l) a posun vzorce leukocytů doleva než infiltrativní tuberkulóza. Mycobacterium tuberculosis ve sputu nebo bronchiálním výplachu se nachází u většiny pacientů s infiltrativní tuberkulózou. V jejich nepřítomnosti, opakované studie patologického materiálu na CD, je nutné nejméně 810 testů, s pneumonií, výsledek je negativní.

    Radiograficky: preferovaná lokalizace infiltrativní tuberkulózy je oblast 1-2. Bronchopulmonálního segmentu, méně často 6. segmentu, a ještě méně často v jiných částech plic, ale měli byste si uvědomit, že proces tuberkulózy může být lokalizován v dolních částech plic, zejména starších lidí. Charakterizován poškozením středního laloku (vlevo - jazyková zóna) v "senilní tuberkulóze".

    Pneumonie je lokalizována obvykle v bazálních segmentech dolního laloku, v kořenové zóně. Přítomnost starších změn tuberkulózy (petrifikace, překrytí pleury atd.) Je dalším argumentem ve prospěch etiologie tuberkulózy onemocnění, i když se v oblasti starých změn tuberkulózy může vyvinout pneumonie. Pro tuberkulózu je charakteristická přítomnost rozpadové dutiny, čerstvých ohnisek mimo pneumonický stín nebo v jiných plicích, odklonění "cesty" do kořene.

    Současně, u pneumonia, stín je více často homogennější, blízko příbuzný plicnímu kořenu, jehož velikost může zvětšit se kvůli nespecifické adenitis, zatímco s tuberkulózní infiltrací, obzvláště zakalený, to obvykle vypadá, že sestává z řady konfluentních ohnisek.

    Důležitou diagnostickou metodou je provést komplexní protizánětlivou léčbu, zejména při absenci akutního průběhu nemoci, která je v současné době často u pacientů s pneumonií, zejména u pacientů se sníženou rezistencí, stejně jako u atypických patogenů (mykoplazmy, chlamydie, legionely atd.). ). Re-rentgenové vyšetření se zpravidla provádí po 2 týdnech (ne dříve). Pneumonické změny v tomto období jsou obvykle zcela nebo významně vyřešeny, změny v tuberkulóze jsou převážně zachovány a občas se v nich mírně snižuje. V těchto případech se doporučuje prodloužit antipneumonickou léčbu o dalších 10 dní, provádět opakované studie materiálu na BC během tohoto období a také měnit metody antibiotické terapie, například pomocí makrolidů účinných pro mykoplazmatickou pneumonii.

    Klinické projevy alergické nebo eozinofilní pneumonie jsou obvykle mírné. Někdy je nemoc detekována rentgenovou fluorografií, v jiných případech si pacienti stěžují na rýmu, kašel, bolest hlavy, někdy je spojena s alergenními faktory (invaze parazitů, květinový prach atd.).

    Někdy může dojít k akutnímu nástupu s poměrně závažným průběhem onemocnění v prvních dnech. U pacientů s těžšími formami onemocnění, častěji jsou fyzikální údaje vzácné, zkrácení perkusního zvuku, oslabené dýchání, rozptýlené suché a vlhké rales, různé povahy a prevalence. ESR - v rámci normálních limitů nebo mírně zvýšených. V periferní krvi se nachází eosinofilie, někdy až 30–50%. Je třeba poznamenat, že u alergické pneumonie není u všech pacientů zjištěna významná eosinofilie. Hlen je nepřítomný nebo vystupuje v malém množství, sliznicích, viskózních, někdy nažloutlých v důsledku přítomnosti krystalů Charcot Leiden, které vznikají v důsledku rozpadu eosinofilů. Mycobacterium tuberculosis není detekován.

    Radiograficky určovat homogenní tmavnutí různých forem (často zaoblených) a hodnot s fuzzy konturami, u jednotlivých pacientů rozsáhlých, zabírajících celý podíl nebo více; mohou být umístěny současně v obou plicích. Dutiny rozpadu obvykle chybí, stejně jako "cesta" ke kořenu. Někdy je detekována malá pohrudnice. Změny mohou být charakterizovány "volatilitou". Mizení na jednom místě se brzy objeví v jiném „těkavém eozinofilním infiltrátu“.

    Hlavním znakem alergické pneumonie je rychlá, během několika dnů, její resorpce s navrácením normálního plicního vzoru, zejména s řádnou léčbou, kdy je předepsána převážně předepsaná antialergická léčba. U tuberkulózy po invazi infiltrátu zůstávají fibrózní změny, často za přítomnosti ložisek.

    Centrální rakovina plic a tuberkulóza v počátečním stádiu se mohou objevit skryté. Dále jsou charakterizovány kašlem, hemoptýzou, dušností, únavou, zvýšenou ESR atd. Nicméně rakovina plic častěji než tuberkulóza začíná ve stáří, i když v posledním desetiletí se uvádí, že rakovina je „mladší“. Obě nemoci jsou častější u mužů, ale s rakovinou je tento poměr (8–10): 1, s průměrnou tuberkulózou - 4: 1, a ještě méně v mladém věku. Pacienti s rakovinou plic mají v anamnéze chronická nespecifická respirační onemocnění, dlouhodobé kouření, tuberkulózu - předchozí proces, kontakt s pacienty s tuberkulózou a sociální rizikové faktory. Centrální rakovina začíná pomaleji než tuberkulóza. U infiltrativní tuberkulózy není akutní a subakutní nástup nemoci neobvyklý. Jak postup pokračuje u pacientů s rakovinou plic, zhoršení celkového stavu se zvyšuje: slabost, únava a úbytek hmotnosti. Suchý kašel je typický pro suché nebo s malým množstvím sputa. Často se zaznamenává mikro hematoptoe, tj. Vizuálně není ve sputu viditelná krev, zatímco mikroskopické vyšetření neustále odhaluje erytrocyty. S klíčivostí nádoru v pohrudnici je v hrudi stálá intenzivní bolest. U pacientů s infiltrativní tuberkulózou je bolest na hrudi bolestivá, méně intenzivní.

    Tupý zvuk bicího zvuku u pacientů s rakovinou plic je výraznější a později, zejména s rozvojem atelektázy, se stává matným. Vyznačuje se výrazným zvýšením ESR až o 50 mm / h a více. U sputu nebo bronchiálního výplachu se v případě opakovaných studií vyskytují u některých pacientů atypické buňky (v případě infiltrativní tuberkulózy se MBT vyskytuje poměrně často). Radiograficky detekují změny v kořenové zóně, lokalizace horního laloku častěji ve 3. segmentu (obr. 70). Vnější obrys stínu (uzel) je fuzzy, nerovnoměrný, charakterizovaný přítomností sálavých kordů v závislosti na rakovinné lymfangitidě (symptom „husí nohy“, „vycházejícího slunce“), místy hypoventilace, které mohou být zaměněny za tuberkulózní nebo pneumonická ložiska, zejména proto, že se často vyskytuje paracancrosis pneumonitidy.

    V důsledku protizánětlivé léčby je možné získat dočasnou pozitivní dynamiku spojenou s resorpcí pneumonitidy, snížením hypoventilace v důsledku eliminace edému kolem nodulární rakoviny v průdušce nebo rozpadem nádoru a zlepšením v souvislosti s průchodností průdušek. Po určité době se však opět objeví hypoventilace a pak se vyvíjí atelektáza, která je mnohem častější u rakoviny než u tuberkulózy, s růstem endobronchiálního tumoru a později s exobronchiálním růstem.

    U pacientů s infiltrativní tuberkulózou je detekována heterogenní tvorba stínů (různé formy infiltrátů), často s „pruhem“ do kořene plic, a stín samotného kořene, na rozdíl od rakoviny, není zvětšen. Významně častěji se objevila přítomnost rozpadu, bronchogenního očkování. Změny v oblasti plicního kořene, přítomnost uzlu, porušení struktury bronchiálního stromu jsou detekovány na tomogramu a významně lepší s počítačovou tomografií (obr. 71. 72). Význam bronchoskopie, která umožňuje detekci nádoru nebo zúžení a snížení pohyblivosti průdušek. Biopsie materiálu z postižené oblasti odebraná během bronchoskopie potvrzuje diagnózu. Během bronchografie se v oblasti nádoru zjistí defekt vyplnění a v případě uzavření průduškového průsvitu se pouze jeho proximální část naplní kontrastem. Pokud máte podezření na rakovinu, potřebujete komplexní vyšetření k identifikaci možných metastáz.

    Ve vzácných případech se rakovina podobná pneumonii vyvíjí na vrcholu plic (nádor Pancost), který je charakterizován vývojem infiltračního stínu s poměrně rychlou invazí do pohrudnice a okolních tkání, což vede k výraznému syndromu bolesti a svalové atrofii paže.

    Často se vyskytuje tvrdohlavá recidivující pleuristika s hemoragickým exsudátem, ve kterém jsou také nalezeny atypické buňky (viz také diferenciální diagnóza mezi okrouhlým infiltrátem nebo tuberkuloma a periferním karcinomem). V nejasných případech je ukázána video torakoskopie s biopsií.

    Vzhledem ke změně v průběhu plicního abscesu ve směru snižování akutních klinických projevů je často obtížné je odlišit od infiltrační tuberkulózy ve fázi rozpadu. Běžnými příznaky jsou: horečka, kašel se sputem, někdy hemoptýza, porušování celkového stavu, přítomnost sípání, změny v hemogramu, detekce rozpadu dutin při rentgenovém vyšetření.

    Zároveň jsou charakteristické rozdíly v historii onemocnění. Akutnější je jeho nástup pozorován u abscesu s výraznými klinickými projevy: vyšší teplotou než u tuberkulózy, zimnice a pocení. Leukocytóza na počátku onemocnění je často vysoká (15-20) x 10 9 / l, ESR je prudce zvýšena, dochází k výraznému posunu vzorce leukocytů doleva. V době průlomu abscesu se vylučuje značné množství hnisavého sputa, často s hnilobným zápachem, který pomáhá korigovat diagnózu, protože tuberkulóza nemá sputum. Pro absces jsou charakteristické různé, vlhké, často sonorické, sípavé dýchání, často ve střední a dolní části plic.

    Rentgenové vyšetření v typických případech odhaluje rozpadovou dutinu s přítomností horizontální hladiny tekutiny, která je zřídka pozorována u tuberkulózy, se širokým stínícím páskem kolem dutiny, rozmazaným vnějším a nerovnoměrným vnitřním obrysem, umístěným ve středních částech plic (obr. 73). Obvykle nejsou žádné staré fokální změny, ložiska bronchogenního šíření.

    Elastická vlákna se nacházejí ve sputu, zatímco MBT chybí. Tuberkulinové testy jsou často negativní. Obzvláště obtížné je odlišit dutinu nespecifické etiologie od tuberkulózy v její poloze v horních částech plic, nepřítomnost hladiny tekutiny, s mírnými klinickými projevy.

    V těchto případech opakované studie promývání sputem a bronchiálními výplachy v MBT, důkladné vyšetření rentgenového snímku, což ukazuje na nepřítomnost starých a čerstvých tuberkulózních ložisek v okolí dutiny a v dalších částech plic, pomoc. Hlavní úloha u těchto pacientů a často a obecně v diferenciální diagnóze plicního abscesu je však prováděna komplexní protizánětlivou léčbou, která vede k hojení dutiny nebo její rychlé redukci a resorpci pneumonických změn. V přítomnosti abdominální tvorby a protizánětlivé léčby by mělo být rentgenové vyšetření provedeno nejdříve za 2-3 týdny (Obr. 74).

    Infarkt plic musí být někdy odlišen od infiltrativní tuberkulózy, zejména pokud je komplikován infarkt-pneumonií. Vývoj plicního infarktu je spojen s tromboembolií větví plicních nebo bronchiálních tepen.

    V anamnéze pacientů s plicním infarktem, flebitidou, tromboflebitidou, zejména hlubokými žilkami dolních končetin, jsou v minulosti zjištěny revmatismus, infarkt myokardu. Onemocnění začíná akutně, charakterizované bolestí na hrudi, často těžkou, hemoptýzou mnohem častěji než u infiltrativní tuberkulózy. Zvýšení teploty nemusí nastat od prvního dne. Infarkt plic je často komplikován pohrudnice, s první slyšel pleurální tření hluk, pak - oslabené dýchání. Povaha exsudátu ve většině případů hemoragická. Mycobacterium tuberculosis ve sputu neodhalí, tuberkulínové testy mohou být negativní. Údaje z Coagulogramu ukazují na tendenci k hyperkoagulaci. Radiograficky, v různých částech plic během infarktu, jeden nebo více stínů, obvykle trojúhelníkového tvaru, být nalezený v různých částech plic, bez zničení; nejsou žádné čerstvé a staré ohniskové změny. Účinná je antikoagulační terapie v kombinaci s anti-neurotickou léčbou.

    Aktinomykóza plic má někdy podobnost s infiltrativní tuberkulózou. Existuje několik forem: infiltrativní, solitární, rozšířená atd. Na počátku onemocnění se teplota zvyšuje, objeví se kašel se sputem, hemoptýza, slabost je možná. Určena otupělost bicích zvuků a vlhkých rales. V krvi: zvýšená ESR, mírná leukocytóza, posun leukocytů doleva. Radiograficky: infiltrativní ohniskové stíny, hlavně v dolních částech plic a v blízkosti kořene. Foci bronchogenní kontaminace nejsou detekovány, jsou stanoveny fibrotické změny, bronchiektázy a někdy i cystovité tenkostěnné dutiny. S progresí procesu se zvyšuje kašel, hnisavý sputum a bolest na hrudi, teplota se stává febrilní. V plicích se vyskytují oblasti destrukce při rentgenovém vyšetření, je možný vývoj suché nebo exsudativní pohrudnice. Možný přechodový proces na hrudi. Pak se infiltruje hustá na dotek, fistuly se objeví s uvolněním hnisu. Je nutné studovat sputum a výtok z píštěle, které odhalují aktinomycetes drusen.