Med-books.by - knihovna lékařské literatury. Knihy o medicíně. Banka esejů. Lékařské souhrny. Všechno pro studenta medicíny.
Stáhnout zdarma bez registrace nebo koupit elektronické a tištěné papírové lékařské knihy (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), anamnézy, souhrny, monografie, přednášky, prezentace o medicíně.
Med-books.by - Knihovna lékařské literatury »Příběhy: Chirurgie» Lékařská historie: Destruktivní levostranná pneumonie. Pneumogidrotoraky vlevo. Pohrudnice empyému vlevo. Broncho-pleurální píštěl vlevo
Případová studie: Destruktivní levostranná pneumonie. Pneumogidrotoraky vlevo. Pohrudnice empyému vlevo. Broncho-pleurální píštěl vlevo
Pasová část.
F. I. O. *****************************
Věk: 40 let.
Pohlaví: muž.
Místo bydliště: Asinovsky okres, Baturino osada.
Místo práce: Tomská základna ochrany lesního letectví.
Profese: parašutista-hasič.
Datum přijetí: 4. dubna 2003
Datum vybití
Diagnóza směru: pleurální empyém.
Klinická diagnóza:
- základní onemocnění: destruktivní levostranná pneumonie (pneumonie)
destructiva sinistrae)
- komplikace: pneumohydrothorax vlevo (pneumohydrothoracs sinistrae)
empyém pohrudnice vlevo (empyema pleurae sinistrae).
broncho-pleurální píštěle vlevo (fistula broncho-pleuralis)
- asociované nemoci: nedetekovány.
Název provozu: -
Typ anestezie: -
Pooperační komplikace: -
Výsledek onemocnění: léčba pokračuje.
Kurátor:
Anamnéza
Stížnosti:
oznámila:
- vysoká tělesná teplota (až 39 stupňů),
- Inspekční dyspnoe (pacient nemůže překonat jediný let schodiště bez odpočinku),
- mírný kašel neproduktivní povahy,
- bolest řezného charakteru, v dolní části levé poloviny hrudníku,
identifikováno:
- ztráta tělesné hmotnosti, z přibližně 76 kg na 70 kg (pacient tvrdí, že nemohl držet ruku k zápěstí dříve, nyní může),
Začátek a vývoj této nemoci.
Sick Adamiv Michail Semenovich, považuje se za nemocného od 24. února 2003. V tento den pocítil prudký nárůst tělesné teploty (až o 41 stupňů), těžkou slabost, závratě (po návštěvě lázně). Doma jsem pil několik tablet dipyronu a aspirinu, teplota na dlouhou dobu neklesla na 38 stupňů. Další den pacientka zavolala sanitku, když teplota opět vzrostla. Lékař sanitky vstříkl Dimedrol, teplota se snížila, pacient odmítl hospitalizaci. 26. února, pacient byl doma, teplota večer vzrostla. 27. ráno vzala spolubydlící pacientku do nemocnice Asinovskaya. V okresní nemocnici byl pacient umístěn do léčebného oddělení, kde byl pacient dvakrát propíchnut do pleurální dutiny (obsah nebyl získán). Poté byl pacient převezen (04/18/03) na chirurgické oddělení, kde mu byla poskytnuta drenáž v pleurální dutině, významně se zlepšil zdravotní stav pacienta. Po 1,5 měsících pobytu na chirurgickém oddělení okresní nemocnice byl pacient převezen do regionální klinické nemocnice. V době přijetí (4. dubna 2003) měl pacient vysokou teplotu, hnisavý výtok z kanalizace instalovaných v pleurální dutině. Po zahájení léčby v Design Bureau se stav pacienta postupně zlepšoval, teplota ustupovala 30. den léčby.
Anamnéza života.
Narodila druhé dítě v rodině, vyrostla a vyrostla správně. Od 8 let jsem chodila do školy. V dětství, často (více než 2krát ročně) trpěl akutními respiračními infekcemi, spalničkami a dalšími dětskými chorobami (je těžké pojmenovat). Úrazy, operace nebyly. V současné době není ženatý, žádné děti. Akutně nakažlivé infekce (tuberkulóza, syfilis, hepatitida), neuropsychiatrická onemocnění popírají. Chronická onemocnění netrpí, s ohledem na odbornou činnost, fyzikální vyšetření před každým zahájením sezónní práce (hašení lesních požárů). Sociální podmínky jsou uspokojivé, žijí v soukromém domě s ohřívačem (podle pacienta se „dobře utopí“). Výživa je uspokojivá, nedodržují se speciální diety a dietní omezení. Pracovní podmínky jsou obtížné (zejména při hašení lesních požárů). Zlých návyků: tabák ke kouření (od 8. stupně), ale nyní nekouří (od 4. dubna 2003), kvůli nemoci. Alergická historie není zatížena.
Rodinná historie.
Matka zemřela ve věku 74 let, podle pacienta trpícího srdečním onemocněním, s vysokým krevním tlakem (příčina smrti nebyla prokázána). Otec zemřel ve věku 76 let, trpěl onemocněním dolních končetin (příčina smrti nebyla prokázána). Starší bratr má 42 let, není nemocný ničím, pracuje v leshozu. Je těžké říci o příčinách úmrtí otcovských a mateřských rodičů. Přítomnost akutních infekčních, neuropsychických onemocnění u příbuzných popírá.
Objektivní výzkum.
Hmotnost 70 kg.
Výška 172 cm
Typ těla normostenický.
Poloha je aktivní.
Vědomí je jasné.
Výraz obličeje smysluplný.
Kůže: bledá, hnědá, na zadní straně horní třetiny levého ramene je jizva z popáleniny 5x1 cm, nejsou zde žádné patologické léze, nejsou žádné jizvy.
Sliznice: spojivky nejsou hyperemické, ústní sliznice je vlhká, růžová, jazyk není potažený, červený.
Tmavé vlasy, vlnitý typ.
Hřebíky na horních a dolních končetinách jsou růžové barvy a nehty na rukou mají tendenci tvořit patologické změny (nehty ve formě hodinek).
Subkutánně je tuková vrstva středně vyvinutá, rovnoměrně rozložená, na pánvích jsou malé edémy (ne vyšší než dolní třetina nohy).
Svaly jsou vyvíjeny symetricky, dobře, tón je zachován, s výjimkou levé poloviny širokého hřbetního svalu - je atrofický, páteř je odmítnuta na pravou stranu. Při palpaci jsou svaly bezbolestné.
Kostní systém. Lebka správné formy, bez vývojových abnormalit. Páteř je zakřivena v hrudní oblasti na pravé straně, bezbolestná během pohybu a palpací
Spoje Správná konfigurace, pohyby jsou uloženy v plném objemu, není zde žádná hyperemie a otoky kloubů.
Lymfatické uzliny. Okcipitální, příušní, submandibulární, axilární, ulnární, inguinální, poplitální - 0,4 cm velké, jednoduché, hmatné, bezbolestné, pohyblivé, s okolní tkání a nepájené k sobě.
Ústní dutina Jazyk vlhký, růžový, mandle nevyčnívají za okraje oblouků. Sliznice úst je růžová, vlhká, bez nájezdů a ulcerací.
Zuby Horní a dolní zuby jsou nahrazeny kovovými. Zbývající zuby nejsou deformovány.
Krk Štítná žláza není zvětšena, palpace je bezbolestná, safenózní žíly krku nejsou rozšířeny. Na bočních plochách krku je definována tvorba nádoru, 1 cm velká, jednotlivá, nepájená na kůži, bezbolestná při palpaci.
Respirační systém.
Kontrola: typ abdominálního dýchání, časté dýchání, NPV = 20 za minutu, zachráněný poměr inhalace a výdechu (1: 1), účast pomocných svalů na akcích dýchání není pozorována.
Thorax: válcový, levá polovina hrudníku zaostává v dechu. Mezikrokové prostory na levé straně jsou sníženy ve srovnání s pravými mezikrstními prostory. Na zadní straně hrudníku je vyznačeno zakřivení páteře vpravo.
Palpace. Je stanovena mírná bolest podél levého kloubu, palpace je na zbývajících částech hrudníku bezbolestná.
Perkuse:
- Srovnávací: zvuk perkusí na symetrických částech hrudníku není stejný: nad levou horní polovinou hrudníku je zvuk matný (od klíční kosti ke 3. žebru), pod perkusním zvukem je matný. Nad pravou polovinou hrudníku je perkusní zvuk plic.
- gama sonorita: nad levou polovinou hrudníku je zlomeno, nad pravým je zachováno.
- topografické
plíce vpravo doleva
přední 2,5 cm, 1,5 cm.
posteriorně na úrovni spinálního procesu krčního obratle VII
Krenigova pole 6 cm, 3,5 cm.
dolních plic
plíce vlevo vpravo
parasternální V mezistátní prostor -
střední žebra VI -
anterior axillary VII žebro není definováno
průměrné axilární VIII žebro není definováno
zadní axilární IX žebro není definováno
Šikmá hrana X není definována
paravertebrální spinální proces hrudního obratle XI
Aspirace plic.
Nad pravou polovinou hrudníku je hlavní respirační hluk vesikulární. Nad levou polovinou hrudníku: na vrcholu plic - oslabené vezikulární dýchání; Nad dolním lalokem je slyšet tvrdé dýchání s množstvím jemně probublávajících suchých rales.
Kardiovaskulární systém.
Vyšetření a prohmatání oblasti srdce. Viditelná pulzace v oblasti srdce, epigastrická pulzace nebyla detekována. Apikální impulz je hmatatelný v mezikrálovém prostoru V vlevo podél střední klavikulární linie, ne difúzně, 2,5 cm široký, neztužený.
Bicí srdce.
Hranice relativní temnoty absolutní otupenosti
Přímo 1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti podél levého okraje hrudní kosti
Horní okraj III
Vlevo ve střední klavikulární linii
Auskultace srdce.
- rytmické tóny, srdeční frekvence = 86 úderů, I tón na vrcholu se shoduje s apikálním impulsem a pulsem na radiální tepně.
- Hluk: na vrcholu srdce je slyšet slabý systolický šelest.
Studium krevních cév.
Viditelná pulzace na časových, karotických tepnách, cévách končetin není pozorována. Na rukou jsou viditelné křečové žíly. Pulz je stejný na obou rukou, rytmický, frekvence 86 úderů., Dobré plnění, ne napjaté, cévní stěna je elastická.
Břišní orgány.
Vyšetření břicha. Žaludek správné formy, symetrický, otok a viditelná peristaltika není pozorován. Břišní stěna se podílí na dechovém úkonu. Jizvy, křečové žíly ne.
Palpace břicha. S povrchní palpací je břicho bezbolestné, není napjaté. S hlubokou palpací je určeno rachotem slepého střeva v pravé jícnové fosse.
Vyšetření žaludku. Dolní okraj žaludku bicí 3 cm nad pupkem ve středu břicha. Šumový šum není detekován.
Studium jater. Velikost jater podle Kurlova je 10,5x9x8,5 cm, okraj jater je bezbolestný při pohmatu, nevychází z podbřišního oblouku. Žlučník není hmatatelný.
Vyšetření sleziny. Palpace není definována. Slinivka břišní není hmatná.
Genitourinary system.
Ledviny nejsou hmatné, příznak Pasternack negativní na obou stranách. Močový měchýř není hmatatelný. Anomálie vývoje vnějších pohlavních orgánů nejsou pozorovány. Neexistují žádné dysurické jevy, moč bez patologie, denní diuréza převažuje přes noc.
Smyslové orgány.
Dobré vidění, čtení a sledování televize bez brýlí. Slyší dobře, šeptá a hlasitě mluví. Vůně se uspokojivě liší. Rombergův test je negativní.
Neuropsychický stav.
Nálada je stabilní, bez náhlých změn. Klid klid. Vědomí je jasné, dočasná a prostorová orientace není porušena.
Místní stav.
V levé polovině hrudníku, podél mezikrovních prostorů III a V, jsou 2 drenáže s hnisavým výbojem. S komparativní perkusí plíce je na levé straně vpravo, vpravo s perkusním pulmonálním zvukem pozorována tma perkusního zvuku. Vlevo je pokles v poli Krenig. Nezasahuje do levé poloviny hrudníku při dýchání. Vlevo, auskultativně, na vrcholu plic, je slyšet oslabené vezikulární dýchání, v dolním laloku, vlevo je slyšet tvrdé dýchání s hmotou jemně bublinovitých suchých rales, na pravé straně je vesikulární dýchání a v pravém horním rohu jsou suché sucho.
Laboratorní výzkum.
Rentgenové vyšetření.
datum 04/04/03.
Na přehledu je stanoven rentgenový snímek plic: napravo od plicního vzoru je zesílen, deformován v dolních úsecích, kde je určeno několik malých infiltračních oblastí. Levá plíce je kolabirovanno ½, v levé pleurální dutině je drenážní trubka. Na úrovni zadního segmentu IX jsou hrany vlevo určeny hladinou kapaliny. Pravý kořen plic je rozšířen, levá kopule membrány a sinus nerozlišují. Srdce není rozšířené, posunuté doprava.
Závěr: subtotální pneumohydrothorax na levé straně, fokální pneumonie vpravo.
Rentgenové vyšetření.
Datum 04/10/03.
Změny rentgenového záření jsou podobné rentgenovému záření ze dne 04.04.03. V zhroucených plicích se zintenzivňuje viscerální a interlobarová pleura. Zbytková dutina 19x3 mm. S výrazně zesílenou parietální pleurou, rozdělenou adhezemi. Ztráta plic přetrvává. V pravé plíci, na pozadí zvýšeného cévního vzoru, jsou rozptýlené střední ohniskové útvary diferencovány osvícením ve středu. Kořen pravé plíce je posílen. Mediastinum s tendencí k posunu doprava.
Závěr: pneumohydrothorax vlevo. Tuhé plíce. Septická bronchogenní ložiska eliminace v pravých plicích. Přítomnost bronchopulmonálního screeningu není vyloučena.
Bronchofibroskopie.
Datum 04/04/03.
Závěr: posunutí průdušnice doprava, rovnoměrné stlačení levé stěny průdušnice zvenčí. Stupeň difuzní endobronchitidy I se dvěma stěnami. Odebraná voda pro výzkum.
Cytologické vyšetření
pleurální tekutina.
Datum 05/09/03.
Nádorové buňky, buňky tuberkulózy nejsou detekovány. Byl izolován kmen Klebsiella pneumonia (10 až 4 stupně). Vysoce citlivý na cefotaxime, gentamicin, amikacin.
Obecný krevní test.
(v dynamice).
Ukazatele datum 07.04.03. datum 05/05/03.
Hemoglobin 75 g / l 100 g / l.
Erytrocyty 2,3x10 12 / l 3,2x10 12 / l.
Leukocyty 3,8 x 10 9 / l 6,3 x 10 9 / l.
ESR 57 mm / h 25 mm / h.
Tyčové neutrofily 3% 1%.
Segmentované neutrofily 67% 47%.
Eosinofily 1% 3%.
Monocyty 10% 6%.
Lymfocyty 19% 4,3%.
Závěr: Pozitivní změny v krevních změnách jsou zaznamenány, příznaky zánětu v poklesu krevního tlaku (pokles buněk pb a neutrofilních buněk, pokles ESR). Tam je chudokrevnost stupně I (s největší pravděpodobností spojené s toxickými účinky antibiotik, které zase inhibují tvorbu krve).
Analýza moči.
Datum 05/05/03.
Ud. hmotnost 1003 jednotek
Erytrocyty 2
3-4 Leukocyty
Závěr: dochází ke snížení specifické hustoty moči (pravděpodobně v důsledku velké infuze roztoků), žádné další změny nejsou zaznamenány.
Datum Proud. Jmenování
05.05.03 Pacient si stěžuje na kanamycin 0,5x2krát
T = 37,5 ° C, bolest dolního laloku levé plíce;
NPV = 22. malý, neproduktivní hemodez 400.0 N2. In / in
A / D = 130 mm Hg kašel. Výtok z drenáže Fyzikální roztok 200,0 / in.
P = 84 úderů / min. malý, ne hnisavý charakter. CAC 10% -10,0 V / V.
Obecný stav vyhovující
lnu, jde na obvazy. Pleurální dutina.
uspokojivý titr, spánek Tabulka N15.
dobrý
05/07/03. Bolest v levé plíci je zachována, schůzky jsou stejné.
T = 36 Při kašli a dušnosti se zastavil.
NPV = 20. Obecný stav je dobrý,
A / D = 130/80 mm Hg tit redukovaný, spánek je dobrý. Of
P = 82 úderů / min. odvodnění cca. 50 ml.
Tekutý non-hnisavý charakter.
08.05.03 Celkový stav pacienta je dobrý, schůzky jsou stejné.
T = 35,7 C. krk, oddělený od drenáže
NPV = 20. trochu. Chuť je narušena slovy
A / D = 120/85 mm Hg pacient v důsledku předepsané léčby
P = 88 úderů / min. z Bolest je nevýznamná;
Používá se hlavně při změně
polohování těla.
Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění.
Kauzální původce pneumonie Klebsiella ve vztahu k tomuto pacientovi se nepochybně stal etiologickým faktorem destruktivní pneumonie. Podle některých autorů je to tento patogen, který je zdrojem pneumonie u osob, které zneužívají alkohol (je známo z pacientových slov o zneužívání alkoholu). Byl aktivován patogen v plicích pacienta při současném snížení imunity a obranyschopnosti těla (možná pod vlivem hypothermie při intoxikaci), což vedlo k hnisavé fúzi plicní tkáně s následnou tvorbou dutiny (absces). Tento absces má zprávu s bronchiálním stromem levé plíce, s průlomem abscesu do pleurální dutiny (zřejmě kvůli jeho blízkosti k viscerální pleuře a silným třesům kašle přispívajícím k tomuto) pneumohydrothorax se vyvinul. Když hnis vstoupil do pleurální dutiny obsahující hnis bacillus, začal se vyvíjet hnisavý pleurismus (empyém pohrudnice), vzduch vstupující do pleurální dutiny (v důsledku zprávy hnisavé dutiny s průduškovým stromem) přispěl k rozvoji pneumotoraxu, vzniku klinického kolapsu (dušnost, bolestivost) inspirací). Musím říci, že empyém je vždy sekundární komplikací onemocnění (v tomto případě destruktivní pneumonie). Přítomnost malých ložisek screeningu v pravých plicích se projevuje ve prospěch bilaterálního procesu pneumonie Klebsiellosa.
Zdůvodnění diagnózy.
Na základě pacientových stížností, laboratorních a instrumentálních studií pacienta byl diagnostikován Adamiv Mikhail Semenovich:
- základní onemocnění: levostranná destruktivní pneumonie.
- komplikace: levý pneumohydrothorax, levý pleurální empyém, levé broncho-pleurální píštěle.
Destruktivní pneumonie (jako obecný název implikované hnisavé plicní nemoci je to, jak je plicní absces, pneumokoková pneumonie atd.) Podávána tomuto pacientovi na základě anamnézy, cytologických studií a rentgenových dat. Z anamnézy bylo známo, že onemocnění začalo prudkým nárůstem teploty, který je velmi typický pro hnisavé onemocnění plic, a zejména pro pneumonii Klebsielle, která se zřejmě stala iniciátorem všech komplikací u tohoto pacienta. Klebsiella jako patogen byl izolován z pleurální tekutiny s cytologickou studií. Při rentgenovém vyšetření jsou kromě komplikací destruktivní pneumonie (empyema, pneumohydrothorax, broncho-pleurální píštěl) na rentgenovém diagramu jasně viditelné rentgenové screeningy (v pravých plicích), které mohou být také zdrojem destruktivní pneumonie.
Pneumohydrotorax. Vychází z rentgenového snímku plic. Na rentgenových snímcích (zejména časných, provedených v nemocničním prostoru) jsou jasně viditelné: hladina tekutiny (jak terapie pokračuje, snižuje se), akumulace vzduchu pod vrcholem pleurální dutiny, zhroucená plíce (jedním z jejích příznaků je zlepšení levého kořenového modelu plic). Subjektivně, z anamnézy, ostrá bolestivost levé poloviny hrudníku, která se snižuje, když je provedena nucená pozice (leží na zdravé polovině hrudníku).
Pohrudnice empyému. Tato komplikace je založena na klinických důkazech a rentgenových, bronchofroskopických a cytologických vyšetřeních. Prudká bolest na levé straně, zvýšení dušnosti, zvýšení teploty - to vše jsou příznaky pleurálního empyému u tohoto pacienta. Při provádění bronchofibroskopie je zaznamenán posun ke zdravé straně průdušnice, což je velmi výrazné při zhroucení plic (zesílená viscerální pleura stlačuje postižené plíce). Na radiografu ukazuje akumulaci tekutiny (hnisu) v epifrenickém sinusu, výrazné zesílení viscerální pleury. Cytologické vyšetření tekutiny získané při propíchnutí pleurální dutiny, nalezené pneumonie Klebsiella, což je gramnegativní supurativní bacil.
Broncho-pleurální píštěl. To bylo instalováno na základě broncho-fibroskopie, který vyústil v operaci zavřít tuto píštěli tím, že zasune pěnovou houbou.
Diferenciální diagnostika.
Vzhledem k absenci současné kliniky základního onemocnění (destruktivní pneumonie) je nutné provést diferenciální diagnostiku pleurálního empyému. Diferenciální diagnóza pleurální empyému by měla být prováděna s takovými onemocněními, jako jsou: tuberkulózní pohrudnice, pleurismus nádorové etiologie, plicní atelektáza. Za prvé je nutné rozlišovat pleurální výpotek podle povahy vývoje: exsudát nebo transudát. Exsudát je zánětlivá tekutina, akutní nástup, bolest na hrudi při nástupu onemocnění, zvýšená tělesná teplota, přítomnost celkové zánětlivé krevní reakce, která je typická pro tento případ, a detekce pyogenní mikroflóry také indikuje hnisavou pleurózu.
Tuberkulózní pohrudnice. Existují tři varianty tuberkulózní pohrudnice: alergická, perifokální, tuberkulóza pohrudnice. Alergická pleuristika je charakterizována akutním nástupem bolesti na hrudi, vysokou horečkou a těžkým dýcháním - tyto příznaky jsou přítomny u tohoto pacienta. Rychlá pozitivní dynamika resorpce exsudátu (která není u našeho pacienta). Pozitivní tuberkulinový test (pacient nebyl proveden). Eosinofilie v krvi, v exsudátu mnoho eosinofilů (pacient to nemá). Také se vyznačuje nepřítomností mykobakterií v exsudátu, což je také zaznamenáno u našeho pacienta. Nedostatek některých údajů pro alergickou pleurózu umožňuje vyloučit ji. Perifokální tuberkulózu lze okamžitě eliminovat, protože vyžaduje přítomnost plicní tuberkulózy (fokální, infiltrativní, kavernózní) a ostře pozitivní tuberkulinový test. Rovněž je vyloučena pleurální tuberkulóza jako přímá léze pohrudnice. Vyznačuje se přítomností velkého množství mykobakterií v exsudátu, který se u pacienta nenachází. K vyloučení tuberkulózní pleurisy také umožňuje negativní tuberkulózní historii příští příbuzní, pacient nemá pocení.
Etiologie nádorů plíce. Nejčastěji je pleurismus této etiologie důsledkem metastáz (pro detekci nádorových ložisek u tohoto pacienta nebyly použity žádné speciální výzkumné metody). Mají velmi charakteristickou kliniku: postupný rozvoj výpotku a kliniky (postupné zvyšování slabosti, úbytek hmotnosti), velký počet výpotků, detekce zvětšených mediastinálních lymfatických uzlin, hemoragická povaha výpotku a detekce maligních buněk v ní. K vyloučení této diagnózy (v nepřítomnosti maligních buněk v exsudátu) je nutné provést torakoskopii s pleurální biopsií, po níž následuje histologické vyšetření materiálu.
Atelektáza plic. Patogenetičtí intelektuálové jsou rozděleni do tří hlavních forem: obstrukční, komprese, distenze. Hlavním charakteristickým znakem obstrukční intelektualizace je přemístění mediastina na postiženou stranu (v tomto případě má pacient vytěsnění mediastina na zdravou stranu), zbývající symptomy jsou podobné symptomům pleurální empyému (dušnost, auskulturní oslabení vezikulárního dýchání, sípání). S kompresivní formou atelektázy dochází k mediastinálnímu posunu na zdravou stranu, s auskultací, je určeno bronchiální dýchání, bez sípání, které tuto diagnózu eliminuje. Distrakční atelektáza, její příznaky vymizí po několika hlubokých dechech, doprovázených praskajícími ralesemi, které nejsou doprovázeny teplotní reakcí. Tato diagnóza je vyloučena.
Konečná diagnóza.
Na základě diferenciální diagnostiky pleurálního empyému s jinými podobnými symptomy (tuberkulóza pohrudnice, pleurismus nádorové etiologie, plicní atelektáza) byla provedena konečná diagnóza:
- základní onemocnění: destruktivní levostranná pneumonie (pneumonie)
destructiva sinistrae)
- komplikace: pneumohydrothorax vlevo (pneumohydrothoracs sinistrae)
empyém pohrudnice vlevo (empyema pleurae sinistrae).
broncho-pleurální píštěle vlevo (fistula broncho-pleuralis)
- asociované nemoci: nedetekovány.
Léčba.
Léčba empyému by měla zahrnovat obecná a místní opatření. Obecná terapie zahrnuje detoxikační terapii zaměřenou na odstranění toxických látek z těla (podání intravenózní hemodézy), korekci mikrocirkulace ve tkáních a orgánech, eliminaci hypovolémie intravenózním podáním nízkomolekulárních roztoků (reopolyglukinu). Vedení nucené diurézy (intravenózní infuze roztoků + lasix, mannitol) by mělo být předepsáno s opatrností. Provádění paranterální výživy pro kompenzaci ztráty bílkovin, elektrolytů a tekutin přiřazením albuminu, plazmy, směsí aminokyselin, proteinových hydrátů (vypočteno 1-2 g na 1 kg tělesné hmotnosti). Náhrada energetických ztrát zejména v / v zavedení 20 - 40% roztoku glukózy. Lokální antibiotika by měla být doprovázena dobrou drenáží pleurální dutiny a následným zavedením antibiotik. Vybrané Klebsiella jsou vysoce citlivé na generaci cefalosporinů II a III (průběh léčby antibiotiky 5-7 dnů), s neefektivností, je nutná změna léků.
Lokální léčba. V tomto případě se aplikuje konzervativní léčba, která spočívá v konstantní evakuaci obsahu pleurální dutiny elektrickým sacím čerpadlem (za účelem vytvoření vakua, podmínek zhrouceného plicního plíce) a konstantního promývání dutiny antiseptickým roztokem (dimexidem). Zavedení enzymových přípravků (fibrinolysin, trypsin), které se taví hnis je oprávněné, přispívá k rehabilitaci dutiny, čímž zabraňuje tvorbě adheze a kotvení. Po dalším mytí se zavede antibiotika do dutiny, na kterou je patogen citlivý. Vzniklá broncho-pleurální píštěl musí být uzavřena, aby se zabránilo vstupu vzduchu do pleurální dutiny. S neúčinností konzervativní terapie, stejně jako s tvorbou adhezí, které interferují s normální pulverizací plic, s tvorbou zakaleného abscesu, je indikována operace - pleurectomy.
Obecná léčba pleurálního empyému spočívá v konzervativní a chirurgické léčbě.
Konzervativní léčba:
- detoxikační terapie (hemodez, reopolyglycin)
- infuzní terapie (solné roztoky)
- parenterální výživa (proteinové hydrolyzáty, tukové emulze)
- antibakteriální terapie (s ohledem na citlivost patogenní mikroflóry - cefalosporiny III. generace, průběh 6-7 dnů, pak změna léčiva, použití širokospektrých antibiotik bez stanovení citlivosti)
- jmenování posilujících látek (vitamínů)
- imunitní korekce (T-aktivin, timolin)
- specifická imunizace (stafylokokový toxoid, globulin)
Chirurgická léčba:
- operace pleurectomy, odstranění nemocné pleury.
- Operace Lynberg (thoracoplasty)
- Vishnevskyho operace (tamponování dutiny gázovými ubrousky namočenými ve Vishnevského masti)
- Sade operace (osteomuskulární plasty).
Epicrisis.
Pacient ************************ narodil v roce 1963, onemocněl 24. března akutně. Vstoupil do OKB 04.05.03, předtím byl ošetřen v okresní nemocnici (kde probodli pleurální dutinu). V době přijetí jsem si stěžoval na vysokou horečku, ostrou bolest na levé straně, dušnost a neproduktivní kašel. Lokálně: zpoždění při dechu levé poloviny hrudníku, otupení perkusí, otupení auskultačního zeslabeného vezikulárního dýchání na vrcholu plic doleva, v dolním laloku tvrdé dýchání s hmotou jemně bujných suchých rales. V krajské nemocnici byla provedena následující opatření: KLA, OAM, biochemie krve, cytologické vyšetření pleurální tekutiny získané při punkci (izolován byl kmen Klebsiella pneumonia), bronchofibroskopie s obstrukcí průdušek, rentgenové vyšetření. Na základě studií a anamnézy byla provedena diagnóza: destruktivní levostranná pneumonie, komplikace: empyém, broncho-pleurální píštěl, pneumohydrothorax vlevo. Léčba byla předepsána: mytí pleurální dutiny, antibiotik (gentamicin, kanamycin), detoxikace (hemodez), glukózy pro IV výživu, fyzikální. roztok, chlorid vápenatý. Byla instalována drenáž v pleurální dutině s neustálým odsáváním hnisavého obsahu. V průběhu léčby se stav pacienta zlepšil: zmizela dušnost, snížila se bolest, výtok z kanalizace se snížil, teplota ustoupila. Na sérii po sobě následujících rentgenových snímků je pozorován pokles tekutin v pleurální dutině. V průběhu onemocnění je pozitivní trend, operace není plánována. Pacient pokračuje v průběhu léčby.
Předpověď.
Vzhledem k věku pacienta, stejně jako s přihlédnutím k dalšímu dobrému průběhu procesu, snížení symptomů, vymizení symptomů pneumohydrotoxu, nebude operace nutná. S neúčinností konzervativní léčby, tvorba srůstů ukazuje operaci pleurectomy.
Doporučení.
Po propuštění z nemocnice musí být pacient sledován u okresního terapeuta na další rok života, aby se zabránilo recidivě. Je nutné změnit práci (zejména omezit fyzickou aktivitu, eliminovat škodlivé výrobní faktory, zejména ovlivňující dýchací systém) pro lehčí (např. Hlídač, mechanik). Je žádoucí sanatorium po propuštění, na jižním pobřeží Krymu. Vzdát se špatných návyků (kouření, zneužívání alkoholu), začít provádět obecné kalení. Zabránit opakování nemoci k provádění respirační gymnastiky.
Seznam použité literatury.
1. Chirurgie plic a pleury // Upravil akademik I. S. Kolesnikov.
1988, Leningrad, ed. „Lékařství“.
2. Moderní klinické a morfologické charakteristiky hnisavě-destruktivní
plicních onemocnění // Danzig II, Pulmonology, N2, 2000, str. 19-22.
3. Léčba akutních pleurálních empyem // Shoikhet Ya.N., Tseymah Ye.A., Barnaul, 1996
4. Diagnostika onemocnění vnitřních orgánů // A.N. Hams. Svazek 3, Moskva.
ed. „Lékařská literatura“.
Praktické dovednosti.
Získal následující praktické dovednosti:
- Léčba pacientů s onemocněním (akutní apendicitida, akutní břicho, cholecystitida, žaludeční vřed, dvanáctníkový vřed, tromboflebitida, křečové žíly).
- navštěvoval operace (echinokokcektomie jater, lobektomie, endoskopická cholecystektomie, ooforektomie, laparoskopie s revizí břišní dutiny, uložení sigmastomie na přední stěně břicha).
Historie pneumonie
Oddělení interních nemocí číslo 3
Hlava Oddělení: Doktor lékařských věd, profesor Volkova N.I.
Přednášející: doktor lékařských věd, profesor Vorobyov VB
Kurátor: student 5. ročníku skupiny PF Daria G. Gamaleeva
Pacient: Galanov Alexander Borisovič
Hlavní onemocnění: komunitní pneumonie s nižším lobarem, mírně zvýšená
Komplikace základního onemocnění: DN I Art.
Začátek supervize: 14/14/14 Konec dohledu: 05/08/14
Celé jméno: Galanov Alexander Borisovich Věk: 57 let
Místo práce: nefunguje
Sociální stav: důchodce
Doručeno do nemocnice pro nouzové indikace, později než 24 hodin po nástupu onemocnění.
Nouzové hospitalizace
Diagnóza při přijetí: nespecifikovaná pneumonie
Klinická diagnóza: dvoustranná pneumonie s nízkým lalokem získaná v komunitě Konečná diagnóza: bilaterální pneumonie s nízkým lobarem.
Stížnosti na výrazný kašel, počínaje bezdůvodně, asi 20krát denně, 10-15 kašelů šoků, mizí samostatně po asi 20-25 sekundách. Kašel je mokrý, doprovázený oddělením snadno vylučujícího mukopurulentního, nazelenalého sputa v objemu asi 5 ml při jednom záchvatu kašle, s nepříjemným hnilobným zápachem, kyselou chutí. Sputum je odděleno na konci kašle.
Onemocnění začalo ráno 9.04, po předchlazení den předtím, s výrazným suchým kašlem, počínaje bezdůvodně, asi 10 krát, 5-10 šoků kašle, které samy zmizely asi za 10-20 sekund. Večer byla slabost, pocení, horečka, tělesná teplota byla 38,5, pil pilulku s nurofenem, strávil noc klidně. 10.04 kašel zvlhčil, objevil se asi 15 krát, 10-15 kašel šoků, trval 20-30 sekund. Mukopurulentní sputum, nazelenalé, asi 2-3 ml objemu kašle, s nepříjemným hnilobným zápachem, kyselou chutí se zdálo obtížné oddělit na konci kašle. Slabost, pocení, horečka, tělesná teplota zůstala na stejné úrovni, ráno se vzala nurofen a večer jedna pilulka, strávila noc klidně. 11.04 kašel se sputem zůstal nezměněn, slabost, pocení, horečka vzrostla, teplota vzrostla na 39,9, dodaná ambulancí do nemocnice číslo 4 města Rostov na Donu.
Dědičnost není zatížena. Alergologická a epidemiologická anamnéza není také zatížena (během posledních 2 měsíců v kontaktu s infekčními pacienty nebylo mimo oblast Rostov nechodilo). Během života měl pneumonii asi 4 krát, kouřil 40 let, půl balení denně. Virová hepatitida, tuberkulóza, žíly. onemocnění HIV infekce popírá; neexistuje chronické onemocnění. Ve slévárně pracoval 10 let. Před rokem byla v BSMP-2 provedena kranioplastika defektu kraniální treface (výsledek uzavřeného kraniocerebrálního traumatu).
Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Poloha je aktivní. Normostenický typ těla, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Barva kůže, normální vlhkost. Elastická kůže, turgor tkání zachován. Dermagrofizm bílá nestabilní. V pravé oblasti ileální je lineární pooperační jizva o rozměrech 8 x 0,5 cm, povrchová, růžová, elastická, bezbolestná. Subkutánní tuková tkáň je uspokojivě vyjádřena, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 4 cm, srst je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky jsou oválné, růžové barvy, čisté.
Sliznice je růžová, vlhká, čistá. Bledá sklera. Sliznice na tvářích, měkké a tvrdé patro, zadní stěny hltanu a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinských oblouků. Žvýkačky se nemění. Zuby nezměněné. Jazyk je normální velikosti, vlhký, potažený bílým květem, vyjádřeny bradavky.
Subandibulární a submentální lymfatické uzliny jsou oválného tvaru, o rozměrech 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nejsou pájeny na podkladové tkáně a jsou bezbolestné.
Držení těla je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 185 cm, hmotnost 80 kg.
Kardiovaskulární systém
Kontrola: apikální impulz není vizuálně detekován.
Palpace: symetrický puls, frekvence 86 úderů za minutu, rytmické, uspokojivé plnění a napětí. Apikální impuls není hmatatelný.
Perkuse: hranice relativní srdeční otupělosti:
Vpravo od pravého okraje hrudní kosti je vpravo ve čtvrtém meziměstském prostoru 1 cm
Horní úroveň třetí hrany mezi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vlevo v pátém mezirebrovém prostoru, 1,5 cm mediálně od levé středotvorné linie.
Hranice absolutní otupělosti srdce:
Pravá levá sternum
Horní žebro 4. úrovně
Vlevo 1 cm dovnitř od okraje relativní srdeční otupělosti
Cévní svazek nepřesahuje hrudní kámen v 1. a 2. mezirebrovém prostoru
Auskultace: rytmické, jasné, zvukové zvuky srdce; tonální poměr se nemění.
Krevní tlak 110/70 mm RT. Čl.
Kontrola: dýchání nosem, volný, rytmický, povrchní. Typ dýchání je hrudník. Frekvence dýchacích pohybů 23 za minutu. Tvar hrudníku je pravidelný, symetrický. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky pevně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průřez žeber je šikmý. Supraclavikulární a subklaviální fossa se dobře exprimovala. Interkostální prostory jsou sledovatelné.
Palpace: elastický hrudník, bezbolestný. Hlasový třes zesílený vlevo a vpravo ve spodní části hrudníku.
Spodní hranice pravé plíce:
od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
od l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-8 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapularis-10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Spodní hranice levé plíce:
od l. parasternalis - -------
od l. medioclavicularis- -------
od l. axillaris anterior- 7 edge
od l. axillaris media-9 edge
od l. axillaris posterior-9 edge
od l. scapularis-10 žebro
od l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle
Horní hranice plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí.
Za úrovní spinálního procesu 7 krčního obratle.
Aktivní pohyb dolního plicního okraje pravé plíce ve střední axilární linii:
Aktivní pohyb dolního plicního okraje levé plíce ve střední axilární linii:
Přes symetrické oblasti plicní tkáně je určován jasný pulmonární zvuk. Je stanovena otupivost zvuku bicí v levé a pravé oblasti oblasti subcapularis.
Těžce dýchá. Oslabení levého a pravého dýchání v subkapulárním regionu. Slyší se i jemné jemné sípavé ralesky a slabý hluk z tření pleury.
Kontrola: žaludek je správný tvar, symetrický, nepodílí se na dechovém úkonu, pupek je zasunut.
Povrchní: břicho je měkké, bezbolestné.
Hluboké: sigmoidní střevo je palpováno v levé oblasti ilea ve formě elastického válce, s plochým povrchem 1,5 cm širokým, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Cecum je palpováno na typickém místě v podobě válce s elastickou konzistencí, s hladkým povrchem, širokým 2 cm, pohyblivým, ne hřměním, bezbolestným. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není hmatatelný.
Spodní hrana jater je ostrá, rovnoměrná, elastická, bezbolestná, nerozšíří se od okraje pobřežního oblouku; povrch jater je hladký. Žlučník není hmatatelný. Příznaky Murphyho, Ortnera, Frenicuse jsou negativní. Slezina není hmatatelná.
Rozměry jater podle Kurlova: podél pravé středové linie 10 cm, podél přední středové linie 9 cm, podél levého klenebního oblouku 7 cm, horní okraj sleziny podél levé střední axilární linie u 9. žebra, níže u 11. žebra.
Žádné viditelné změny v bederní oblasti. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak klepání na bederní oblasti je negativní na obou stranách. Močení zdarma, bezbolestné.
Neurologický stav bez patologie.
Endokrinologický stav bez patologie.
Na základě stížností na kašel se sputem, údaje o anamnéze: akutně akutně po hypotermii, slabosti, pocení, horečce, zvýšené tělesné teplotě, údajích objektivního vyšetření: během inspekce dochází k mírnému zpoždění v pravé polovině hrudníku při dechu; rychlé plytké dýchání (NPV -23 za minutu), s palpací: třesoucí se hlas je zvýšen na levé a pravé straně dolní části hrudníku, auskultace: těžké dýchání, oslabené vlevo a vpravo v oblasti subcapularis; jsou zde slyšet i jemné jemné sípavé ralesky a slabý hluk z pleurálního tření; tělesná teplota je vyšší než 38,5 ° C - předběžná diagnóza může být provedena - komunitní, nižší bilaterální pneumonie.
Biochemický krevní test;
Krevní glukóza, VSC;
1) Rentgenový snímek (od 04/11/14): v dolních částech obou plic se na pozadí zvýšeného plicního vzoru stanoví pokles pneumatického tlaku v důsledku pneumonické infiltrace, výraznější vpravo. Levý kořen je rozšířen, zhutněn. Pravý kořen je podélný stín. Průdušnice je posunuta doprava.
2) UAC (z 11,04,14 g): erytrocyty, 4,1, Hb-131 g / l, CP-0,94, leukocyty, 20,7, pás -25, segment-46, lymfocyty-22, monocyty-7.
3) OAM (od 04,15,14 g): množství je 100; barva: slámově žlutá; transparentnost je kompletní; relativní hustota -1012; reakce je kyselá; protein-0,15; glukóza č. epithelium - 2-4x; leukocyty, 5-7x, erytrocyty, č.
4) Biochemická analýza krve (od 04,14,14 g): močovina - 7,8 mmol / l (normální: 2,4-8,3); kreatinin - 86 mmol / l (norma: 44-97); cholesterol - 5,0 mmol / l (normální: do 5,5); triglyceridy - 2,0 mmol / l (norma: až 1,7); VLDL-0,92 mmol / l (normální: až 0,8); HDL-1,5 mmol / l (nom: 1,0-2,0); LDL-2,58 mmol / l (nom: do 4,3); KA-2,3 mmol / l (normální: až 3,0); B-lipoproteiny-460 mmol / l (norma: 300-600); celkový bilirubin-7 µmol / l, přímý-2 µmol / l, nepřímý-5 µmol / l (normální: až 21,5), ALT-21E / l (normální: 0-40), AST-30E / l (normální: 0- 40), celkový protein-73 g / l (norma: 65-85); C-reaktivní protein-6 mg / ml (norma: den.); a-amyláza-50E / l (23-100); sérové železo je 11,9 μmol / l (norma: 8,8-30).
5) Krevní glukóza (od 14,04,14 g): 4,7 mmol / l (normální: 3,33-5,55). VSK: 2,31-3,16 sekund.
6) Vyšetření sputa (od 04,14,14 g): barva-zelená, pach-hnusná, texturově viskózní, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: žádná elastická vlákna, erytrocyty, 15-20x, epitelové alveolární 8-10x, ploché 4-6x, leukocyty-1-2x.
7) EKG (od 11,04,14 g): EOS není odmítnut. Rytmicko-sinusová tachykardie, srdeční frekvence - 117 za minutu. Od 04,14,14 g: normální poloha EOS, sinusový rytmus, HR-75 za minutu.
Na základě stížností na kašel se sputem jsou údaje o anamnéze: akutně akutně po hypotermii, slabosti, pocení, horečce, zvýšené tělesné teplotě, údajích objektivního vyšetření: během inspekce, mírném zpoždění v pravé polovině hrudníku při dýchání, rychlém mělkém dýchání (NPV-27 za minutu), s palpací: třesoucí se hlas je zesílen vlevo a vpravo v dolní části hrudníku, auskultační: těžké dýchání, oslabené vlevo a vpravo v subkapulárním regionu; na stejném místě jsou slyšet vlhké jemné bublající ralesky a slabý hluk z tření; tělesná teplota je vyšší než 38,5 ° C; výsledky vyšetření: počet leukocytů v krvi se zvýšil, neutrofilní posun doleva na bodnutí. Zvýšená ESR, klinická povaha hnisavého hlenu, radiograficky: v dolních částech obou plic, pokles pneumatizace v důsledku pneumonické infiltrace, výraznější vpravo, levý kořen je zvětšený, stlačený; pravý kořen prochází podélným stínem; průdušnice je přemístěna doprava; výsledky testů sputa: barva-zelená, pach-hnusná, konzistence-viskózní, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: elastická vlákna - ne, erytrocyty - 15 - 20x, epithelium - alveolární 8-10x, ploché - 4-6x, leukocyty - 1-2x - můžete učinit konečnou diagnózu: komunitně získaná bilaterální pneumonie s nízkým lobarem. Komplikace: stupeň DNI.
Non-drogová terapie: provedení respirační gymnastiky v případě, protože objem vylučovaného sputa přesahuje 30 ml / den.
1) antibiotická terapie: Sol. Ceftriaxoni 1,0 in / in jet; Azimicini 500mg na oběd;
2) mukolytická terapie: Flavomedi 30,0 mg * 3p / d;
3) Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml in / in kapání
04/12/14 Pacient si stěžuje na výrazný mokrý kašel, který se neobjevuje z žádného důvodu, až 20-25x denně, 10-15 kašelových šoků, trvající asi 20 vteřin a končící v důsledku výtoku sputa (snadno oddělitelná, hlenovitě hnisavá konzistence, nazelenalý, s nepříjemným hnilobou) vůně a kyselá chuť v objemu asi 5 ml).
Objektivně: stav střední závažnosti. Teplota těla je 37,6 ° C. AD-130/80 mmHg HR = Ps = 100 za minutu. Tóny jsou rytmické, tlumené. Při prohmatání hrudníku: hlas se třásl zesílený vlevo a vpravo v dolní části hrudníku, auskultační: těžké dýchání, oslabené vlevo a vpravo v oblasti subcapularis; na stejném místě je slyšet vlhké jemné probublávající ralesky a slabý hlukový třecí hluk. NPV = 22 za minutu. Břicho s palpací je měkké, bezbolestné. Stolička a močení bez rysů. Terapie dle plánu.
14/14/14 Stížnosti mírně výrazného mokrého kašle, který se neobjeví z žádného důvodu, až 15–20krát denně, 8–12 kašelových šoků, trvajících asi 15 sekund a ukončených v důsledku vypouštění sputa (snadno oddělitelná, hlenovitě hnisavá konzistence, nazelenalý, s nepříjemným hnilobou vůně a kyselá chuť v objemu asi 5 ml).
Objektivně: stav střední závažnosti. Tělesná teplota je 37,1 C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 za minutu. Tóny jsou rytmické, tlumené. Při prohmatání hrudníku: hlas se třásl zesílený vlevo a vpravo v dolní části hrudníku, auskultační: těžké dýchání, oslabené vlevo a vpravo v oblasti subcapularis; na stejném místě je slyšet vlhké jemné probublávající ralesky a slabý hlukový třecí hluk. NPV = 20 za minutu. Břicho s palpací je měkké, bezbolestné. Stolička a močení bez rysů. Terapie dle plánu.
16/14/14 Stížnosti mírně výrazného mokrého kašle, objevující se bezdůvodně, až 10-15krát denně, 5-8 kašelové šoky, trvající asi 8-10 sekund a končící výtokem sputa (snadno oddělitelná, slizovitá konzistence, světle žlutá barva), se specifickou chutí a vůní, v objemu asi 3 ml).
Objektivně: stav střední závažnosti. Tělesná teplota je 36,9 C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 za minutu. Tóny jsou rytmické, tlumené. Při prohmatání hrudníku: hlas se třásl zesílený vlevo a vpravo v dolní části hrudníku, auskultační: těžké dýchání, oslabené vlevo a vpravo v oblasti subcapularis; na stejném místě je slyšet vlhké jemné probublávající ralesky a slabý hlukový třecí hluk. NPV = 20 za minutu. Břicho s palpací je měkké, bezbolestné. Stolička a močení bez rysů. Terapie dle plánu.
18/14/14 Stížnosti mírně výrazného mokrého kašle, které se zdají bezdůvodně, až 10–15krát denně, 5–8 kašelových kašel, trvají asi 8–10 sekund a končí v důsledku výtoku sputa (snadno oddělitelná, slizniční konzistence, poloprůhledná, s normální chutí a v objemu asi 3 ml).
Objektivně: stav střední závažnosti. Teplota těla je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 76 za minutu. Tóny jsou rytmické, tlumené. Palpace hrudníku: v dolní části hrudníku se mírně třásl hlas zesílený doleva a doprava, auskultační: těžké dýchání; v subcapularis jsou slyšet suché rales, pleurální tření není slyšet. NPV = 19 za minutu. Břicho s palpací je měkké, bezbolestné. Stolička a močení bez rysů. Terapie dle plánu (zrušení: infuze roztoku glukózy 5%).
04/20/14 Stížnosti mírně výrazného mokrého kašle, které se zdají bezdůvodně, až 10–15krát denně, 5–8 kašelových kašel, trvají asi 8–10 sekund a končí v důsledku výtoku sputa (snadno oddělitelná, slizniční konzistence, poloprůhledná, s normální chutí a v objemu asi 3 ml).
Objektivně: stav střední závažnosti. Tělesná teplota je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 75 za minutu. Tóny jsou rytmické, tlumené. Palpace hrudníku: třes hlasu normální levý a pravý, auskultační: dýchací vezikulární; žádné sípání, žádný hluk z pleurálního tření. NPV = 19 za minutu. Břicho s palpací je měkké, bezbolestné. Stolička a močení bez rysů. Terapie dle plánu.
U pacienta jsme identifikovali následující komplexy symptomů: bronchopulmonální a intoxikační. Tento komplex zahrnuje následující stížnosti: akutní nástup onemocnění, po podchlazení, slabost, dušnost během fyzické námahy, pocení, horečka, zvýšená tělesná teplota nad 38,5 ° C, mírný vlhký kašel, začínající bez příčiny, asi 20krát denně, 10-15 kašel otřesy, mizí na sebe v asi 20-25 sekund, následuje oddělení snadno vypuzené mukopurulentní, nazelenalé sputum v objemu asi 5 ml při jednom záchvatu kašle, s nepříjemným hnilobným zápachem, kyselá chuť. Sputum je odděleno na konci kašle.
Cíl: během inspekce dochází k mírnému zpoždění pravé poloviny hrudníku při dechu, rychlém mělkém dýchání (NPV -23 za minutu), při palpaci: třesení hlasu se zvyšuje doleva a doprava v dolní části hrudníku, auskultace: těžké dýchání, zeslabené vlevo a vpravo v subkapulárním regionu; na stejném místě jsou slyšet vlhké jemné bublající ralesky a slabý hluk z tření; tělesná teplota - nad 38,5 C.
Údaje z laboratorních a instrumentálních studií: počet leukocytů v krvi je zvýšen, posun neutrofilů doleva je až po bodnutí. Zvýšená ESR, klinická povaha hnisavého hlenu, radiograficky: v dolních částech obou plic, pokles pneumatizace v důsledku pneumonické infiltrace, výraznější vpravo, levý kořen je zvětšený, stlačený; pravý kořen prochází podélným stínem; průdušnice je přemístěna doprava; výsledky testů sputa: barva-zelená, pach-hnusná, konzistence-viskózní, klinický charakter-hnisavý; mikroskopicky: elastická vlákna, ne, erytrocyty, 15-20x, epitel, alveolární 8-10x, plochý 4-6x, leukocyty-1-2x.
U našeho pacienta s diseminovanou plicní tuberkulózou (akutní a subakutní formy) se tyto symptomy shodovaly:
1) vysoká tělesná teplota (nad 38,5 ° C);
2) výrazný příznak intoxikace;
3) kašel (obvykle suchý, méně často se sputem);
4) dušnost (může být vyslovována);
Následující příznaky neodpovídají:
• během perkuse: je možné detekovat zkrácení perkusního zvuku, zejména v horních částech plic, pod dýmky je slyšet tvrdé vezikulární dýchání, někdy jemné puchýře nebo občasné suché ralesky.
• Při auskultaci plic můžete poslouchat jemný sipot, crepitus v horní a střední části;
• hlavní radiologické příznaky diseminované plicní tuberkulózy jsou:
1) bilaterální léze;
2) fokální stínový polymorfismus;
3) střídání jasně definovaných ohnisek s čerstvými, špatně tvarovanými ložisky;
4) lokalizace ložisek v horních oblastech hilar (1-2 segmenty);
5) různé velikosti lézí v různých částech plic: v horních částech jsou léze větší, s jasnými konturami a dokonce i přítomností vápenatých inkluzí; v dolních částech menší léze s více difuzními konturami;
6) symetrické uspořádání ložisek v obou plicích s akutní, asymetrickou - s chronickou diseminovanou plicní tuberkulózou;
7) vzhled rozpadových dutin s postupem procesu;
8) progresivní rozvoj fibrózy a cirhózy.
Závěr: vzhledem k tomu, že většina symptomů se neshoduje, není tímto onemocněním způsobena punkce symptomů.
U našeho pacienta s tuberkulomou se následující symptomy shodovaly:
1) kašel (obvykle suchý, méně často se sputem);
2) dušnost (může být vyslovována);
3) při perkuse: je možné detekovat zkrácení bicího zvuku, zejména v horních částech plic, tvrdé vezikulární dýchání, někdy jemných puchýřků nebo příležitostných suchých šelem, které lze slyšet v oblastech otupení.
Následující příznaky neodpovídají:
1) v rentgenovém zobrazování, tuberkuloma vypadá jako jasně definovaná tvorba homogenní nebo heterogenní struktury na pozadí neporušených plic. Je lokalizován hlavně v 1-2, 6 segmentech. Jeho tvar je zaoblený, hrany jsou hladké. Většina tuberkulomu má homogenní strukturu. V některých případech je však jeho struktura heterogenní, což je způsobeno kalcináty, ložisky osvícení, vláknitými změnami;
2) nejdůležitějším diferenciálním diagnostickým znakem, který není charakteristický pro pneumonii, je přítomnost dvojité cesty v tuberkulomu, která přechází z tuberkulomu do kořene plic. Tato cesta je způsobena kompaktní peribronchiální a perivaskulární infiltrací. Často je detekována kapsle tuberkulomu. Fokální stíny lze nalézt v plicní tkáni kolem tuberkulomu;
3) S postupujícím průběhem tuberkulomu, s rozvojem komunikace mezi ním a průchodným bronchusem, se může ve sputu objevit mycobacterium tuberculosis;
4) V období exacerbace tuberkulózního procesu je rentgenový obraz tuberkulomu méně jasný než ve fázi remise, dokonce lze pozorovat centrum rozpadu.
Závěr: vzhledem k tomu, že většina symptomů se neshoduje, není tímto onemocněním způsobena punkce symptomů.
U našeho pacienta s exsudativní pleurózou se tyto symptomy shodovaly:
2) příznaky intoxikace;
3) zvýšení tělesné teploty;
4) tupý bicí zvuk na postižené straně.
Následující příznaky neodpovídají:
1) významně výraznější zpoždění v dýchání odpovídající poloviny hrudníku s exsudativní pleurózou než u pneumonie;
2) větší intenzita tupého zvuku při perkuse při exsudativní pleuróze než u lobarové pneumonie. Tupý zvuk bicích nástrojů s exsudativní pleurózou je považován za absolutní („femorální“), významně vzrůstá směrem dolů, zatímco perkusní nástroj se cítí jako odpor. U pneumonie je intenzita bicích zvuku menší;
3) nepřítomnost auskultačních jevů v zóně otupenosti (nedochází k žádnému vezikulárnímu a bronchiálnímu dýchání, hlasovému třesu, bronchophony);
4) intenzivní husté homogenní tmavnutí s horním šikmým okrajem při rentgenovém vyšetření plic, mediastinální posun na zdravou stranu;
5) detekce tekutiny v pleurální dutině ultrazvukem a pleurální punkcí.
Závěr: vzhledem k tomu, že většina symptomů se neshoduje, není tímto onemocněním způsobena punkce symptomů.
U našeho pacienta s plicním srdečním záchvatem se tyto symptomy shodovaly:
2) náhlé zvýšení teploty;
Následující příznaky neodpovídají:
1) vzhled na začátku nemoci intenzivní bolest na hrudi a dušnost, pak - zvýšení tělesné teploty; u lobarové pneumonie je obrácen vztah mezi bolestí a vzestupem tělesné teploty: zpravidla dochází k náhlému nárůstu tělesné teploty, zimnici; pak je bolest v hrudi, někdy s pneumonií, je možné současné zvýšení tělesné teploty a bolesti na hrudi;
2) absence těžké intoxikace na začátku plicní embolie;
3) hemoptýza je častým příznakem plicního infarktu, nicméně může být pozorována u pneumonie, ale v plicním infarktu je vylučována téměř čistá červená krev a v pneumonii je hlen-hnisavý sputum smíchaný s krví (nebo „rezavý sputum“) vykašlován;
4) menší oblast léze plic (zpravidla menší než velikost laloku), na rozdíl například od poškození laloku pneumokokové pneumonie;
5) prudký pokles akumulace izotopů v oblasti infarktu (v důsledku ostrého porušení kapilárního průtoku krve) během radioizotopového skenování plic;
6) charakteristické změny EKG, které se najednou objeví - odchylka elektrické osy srdce vpravo, přetížení pravé síně (vysoké špičaté Rvo II a III standardní vedení, v olově aVF), srdce se otáčí kolem podélné osy ve směru hodinových ručiček vpravo dopředu (vznik hlubokého zubu 5) ve všech hrudníku). Tyto změny EKG mohou být také pozorovány u akutních lobarových pneumonií, ale jsou mnohem méně výrazné a méně časté;
7) přítomnost tromboflebitidy dolních končetin;
8) charakteristické radiologické změny - vyboulení kužele a.pulmonalis, střed tmavnutí má podobu pásu, méně často - trojúhelník s vrcholem směřujícím k plicnímu kořenu.
Závěr: vzhledem k tomu, že většina symptomů se neshoduje, není tímto onemocněním způsobena punkce symptomů.
U našeho pacienta s rakovinou plic se tyto příznaky shodovaly:
1) častěji nemocní muži mají více než 50 let;
2) kouření je dlouhodobě zneužíváno;
3) existují (byla) pracovní rizika, která přispívají k rozvoji rakoviny plic: práce s karcinogenními chemikáliemi, sloučeninami niklu, kobaltu, chrómu, oxidů železa, sloučenin síry, radioaktivních látek, azbestu, radonu atd.;
4) zvýšení tělesné teploty.
Následující příznaky neodpovídají:
1) přetrvávající kašel;
2) změna hlasového zabarvení;
3) vzhled krve ve sputu;
4) radiologicky: nejčastěji je lokalizován v předních segmentech horních laloků plic;
5) nádor malé velikosti (do průměru 1 až 2 cm) se zpravidla projevuje ohniskem tmavnutí nepravidelného kulatého polygonálního tvaru; rakovina střední a velké velikosti má pravidelnější kulovitý tvar;
6) intenzita stínu nádoru nádoru závisí na jeho velikosti. S průměrem uzlu do 2 cm má stín malou intenzitu, s větším průměrem nádoru, jeho intenzita se výrazně zvyšuje;
7) velmi často stín nádoru má nehomogenní povahu, v důsledku nerovnoměrného růstu nádoru, přítomnosti několika nádorových uzlin v něm. To je zvláště patrné u velkých nádorů;
8) kontury tmavnutí nádoru závisí na fázi vývoje nádoru. Nádor do velikosti 2 cm má nepravidelný polygonální tvar a fuzzy kontury. U velikostí nádorů do 2,5-3 cm má tmavnutí sférický tvar, obrysy se vyzařují. S průměrem 3-3,5 cm se obrysy nádoru stanou jasnějšími, ale s dalším růstem periferního karcinomu zmizí jasnost kontur, tuberozita tumoru je jasně viditelná, někdy definuje dekační dutiny;
9) Riglerův příznak je charakteristický - přítomnost řezu podél kontury nádoru v důsledku nerovnoměrného růstu rakoviny;