Plicní embolie - symptomy a léčba

Kardiolog, 30 let zkušeností

Datum vydání 14. května 2018

Obsah

Co je plicní embolie? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Grinberga, kardiologa s 30letou zkušeností.

Definice onemocnění. Příčiny nemoci

Tromboembolismus plicní tepny (plicní embolie) - blokování tepen plicního oběhu krevními sraženinami vytvořenými v žilách plicního oběhu a pravém srdci, přineseným krevním oběhem. V důsledku toho se zastaví přívod krve do plicní tkáně, vyvine nekróza (odumření tkáně), infarkt, pneumonie a dojde k selhání dýchání. Zátěž na pravé části srdce se zvyšuje, dochází k rozvoji cirkulační insuficience pravé komory: cyanóza (modrá kůže), edém na dolních končetinách, ascites (hromadění tekutiny v dutině břišní). Onemocnění se může vyvíjet akutně nebo postupně, během několika hodin nebo dnů. V závažných případech dochází k rychlému rozvoji plicní embolie a může vést k prudkému zhoršení a smrti pacienta.

Každý rok umírá na plicní embolii 0,1% světové populace. Pokud jde o míru úmrtnosti, onemocnění je horší než u ICHS (ischemická choroba srdeční) a mrtvice. Pacienti s plicní embolií umírají více než pacienti s AIDS, rakovinou prsu, prostatou žlázou a zraněni při dopravních nehodách. Většina pacientů (90%), kteří zemřeli na plicní embolii, neměla včas správnou diagnózu a nezbytná léčba nebyla provedena. Plicní embolie se často vyskytuje tam, kde se neočekává - u pacientů s nekardiologickými onemocněními (poranění, porod), což komplikuje jejich průběh. Úmrtnost v plicní embolii dosahuje 30%. S včasnou optimální léčbou lze úmrtnost snížit na 2-8%. [2]

Projev onemocnění závisí na velikosti trombu, náhlém nebo postupném nástupu symptomů, trvání onemocnění. Kurz může být velmi odlišný - od asymptomatického až po rychle progresivní až po náhlou smrt.

Plicní embolie je přízraková choroba, která nosí masky pro další onemocnění srdce nebo plic. Klinika může být podobná infarktu, podobat se bronchiálnímu astmatu, akutní pneumonii. Někdy je prvním projevem onemocnění pravé srdeční selhání oběhového systému. Hlavní rozdíl je náhlý nástup v nepřítomnosti jiných viditelných příčin dušnosti.

Plicní embolie se obvykle vyvíjí jako výsledek hluboké žilní trombózy, která obvykle předchází 3 - 5 dní před nástupem onemocnění, zejména v nepřítomnosti antikoagulační terapie.

Rizikové faktory pro plicní embolii

Diagnóza zohledňuje rizikové faktory tromboembolie. Nejvýznamnější z nich jsou: zlomenina krčku nebo končetiny femuru, protetika kyčle nebo kolenního kloubu, velká operace, trauma nebo poškození mozku.

Mezi nebezpečné (ale ne tak závažné) faktory patří: artroskopie kolenního kloubu, centrální žilní katétr, chemoterapie, chronické srdeční selhání, hormonální substituční terapie, zhoubné nádory, perorální antikoncepce, mrtvice, těhotenství, porod, poporodní období, trombofilie. U maligních nádorů je frekvence žilní tromboembolie 15% a je druhou hlavní příčinou úmrtí u této skupiny pacientů. Léčba chemoterapií zvyšuje riziko žilní tromboembolie o 47%. Unprovoked venous thromboembolism může být časným projevem zhoubného novotvaru, který je diagnostikován během jednoho roku u 10% pacientů s epizodou plicní embolie. [2]

Mezi nejbezpečnější, ale stále rizikové faktory patří všechny stavy spojené s dlouhodobou imobilizací (nehybnost) - prodloužený (déle než tři dny) odpočinek, cestování letadlem, stáří, křečové žíly, laparoskopické zákroky. [3]

Některé rizikové faktory jsou běžné u arteriální trombózy. Jedná se o stejné rizikové faktory pro komplikace aterosklerózy a hypertenze: kouření, obezita, sedavý způsob života, cukrovka, hypercholesterolémie, psychologický stres, nízká spotřeba zeleniny, ovoce, ryby, nízká úroveň fyzické aktivity.

Čím větší je věk pacienta, tím větší je pravděpodobnost vzniku onemocnění.

Konečně, dnes prokázal existenci genetické predispozice k plicní embolii. Heterozygotní forma polymorfismu faktoru V zvyšuje třikrát riziko počátečního venózního tromboembolismu a homozygotní forma se zvyšuje o 15–20krát.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory, které přispívají k rozvoji agresivní trombofilie, patří antifosfolipidový syndrom se zvýšením antikardiolipinových protilátek a nedostatek přírodních antikoagulancií: protein C, protein S a antithrombin III.

Symptomy plicní embolie

Symptomy onemocnění jsou různé. Neexistuje jediný symptom, v jehož přítomnosti bylo možné s jistotou říci, že pacient měl plicní embolii.

Tromboembolie plicní tepny může zahrnovat bolest v infarktu hrudníku, dušnost, kašel, hemoptýzu, hypotenzi, cyanózu, synkopální stavy (synkopu), které se mohou vyskytnout iu jiných onemocnění.

Diagnóza se často provádí po vyloučení akutního infarktu myokardu. Charakteristickým rysem dušnosti u plicní embolie je její výskyt bez komunikace s vnějšími příčinami. Například, pacient si všimne, že nemůže vylézt do druhého patra, i když den předtím to udělal bez námahy. S porážkou malých větví plicních tepen mohou být symptomy na samém počátku vymazány, nespecifické. Pouze po dobu 3-5 dnů se objevují příznaky plicního infarktu: bolest na hrudi; kašel; hemoptýzu; vzhled pleurálního výpotku (hromadění tekutiny ve vnitřní dutině těla). Horečnatý syndrom se vyskytuje mezi 2 a 12 dny.

Úplný komplex symptomů se vyskytuje pouze u každého sedmého pacienta, ale u všech pacientů se vyskytují 1-2 příznaky. S porážkou malých větví plicní tepny se diagnóza obvykle provádí pouze ve stadiu vzniku plicního infarktu, tj. Po 3-5 dnech. Někdy jsou pacienti s chronickou plicní embolií dlouhodobě pozorováni pulmonologem, zatímco včasná diagnóza a léčba mohou snížit dušnost, zlepšit kvalitu života a prognózu.

Proto, aby se minimalizovaly náklady na diagnostiku, byly vyvinuty stupnice pro stanovení pravděpodobnosti onemocnění. Tyto škály jsou považovány za téměř ekvivalentní, ale model pro Ženevu byl přijatelnější pro ambulantní pacienty a škála P.S.Wells byla vhodnější pro pacienty. Jsou velmi snadno použitelné, zahrnují jak základní příčiny (hluboká žilní trombóza, anamnéza novotvarů), tak klinické symptomy.

Souběžně s diagnózou plicní embolie (PE) musí lékař určit zdroj trombózy, což je poměrně obtížný úkol, protože tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin je často asymptomatická.

Patogeneze plicního tromboembolismu

Základem patogeneze je mechanismus žilní trombózy. Krevní sraženiny v žilách vznikají v důsledku poklesu rychlosti venózního průtoku krve v důsledku zastavení pasivní kontrakce žilní stěny v nepřítomnosti svalových kontrakcí, křečových dilatací žil a komprese jejich objemových lézí. Lékaři dnes nemohou diagnostikovat křečové žíly pánve (u 40% pacientů). Venózní trombóza se může vyvinout:

• porušení krevního koagulačního systému - patologické nebo iatrogenní (získané jako výsledek léčby, konkrétně při užívání GPTT);
• poškození cévní stěny v důsledku poranění, chirurgických zákroků, tromboflebitidy, její porážky viry, volných radikálů během hypoxie, jedů.

Krevní sraženiny mohou být detekovány ultrazvukem. Nebezpečné jsou ty, které jsou připevněny ke stěně nádoby a pohybují se v lumen. Mohou odejít a pohybovat se krví do plicní tepny. [1]

K hemodynamickým účinkům trombózy dochází, když je postiženo více než 30-50% objemu plicního lůžka. Embolizace plicních cév vede ke zvýšení rezistence v cévách plicního oběhu, ke zvýšení zátěže na pravé komoře ak tvorbě akutního selhání pravé komory. Závažnost léze vaskulárního lůžka však není určena pouze objemem arteriální trombózy, ale hyperaktivací neurohumorálních systémů, zvýšeným uvolňováním serotoninu, tromboxanu, histaminu, což vede k vazokonstrikci (zúžení lumen krevních cév) a prudkému zvýšení tlaku v plicní tepně. Transport kyslíku trpí, objeví se hyperkapnie (hladina oxidu uhličitého v krvi se zvyšuje). Pravá komora je dilatovaná (dilatovaná), je zde trikuspidální insuficience, poškozený koronární průtok krve. Snižuje se srdeční výdej, což vede ke snížení plic levé komory s rozvojem jeho diastolické dysfunkce. Systémová hypotenze (snížení arteriálního tlaku), která se vyvíjí současně, může být následována slabým, kolapsem, kardiogenním šokem až do klinické smrti.

Případná dočasná stabilizace krevního tlaku vytváří iluzi hemodynamické stability pacienta. Po 24-48 hodinách však klesá druhá vlna krevního tlaku způsobená opakovaným tromboembolismem, pokračující trombózou v důsledku nedostatečné antikoagulační léčby. Systémová hypoxie a nedostatečnost koronární perfúze (průtok krve) způsobují výskyt začarovaného kruhu, který vede k progresi cirkulačního selhání pravé komory.

Malé emboly nezhoršují celkový stav, mohou se projevit hemoptýzou, omezeným infarktem a pneumonií. [5]

Klasifikace a vývojová stadia plicní embolie

Existuje několik klasifikací plicní embolie: závažnost procesu, objem postiženého kanálu a rychlost vývoje, ale všechny jsou v klinickém použití obtížné.

Následující typy plicní embolie se vyznačují objemem postiženého cévního lůžka:

1. Masivní - embolus je lokalizován v hlavním trupu nebo hlavních větvích plicní tepny; Je postiženo 50-75% koryta. Pacientův stav je extrémně obtížný, dochází k tachykardii ak poklesu krevního tlaku. Vývoj kardiogenního šoku, akutní ventrikulární insuficience, je charakterizován vysokou mortalitou.
2. Embolie lobarových nebo segmentových plicních arterií - 25-50% postiženého kanálu. Tam jsou všechny příznaky onemocnění, ale krevní tlak není snížena.
3. Embolie malých větví plicní tepny - až 25% postiženého kanálu. Ve většině případů je bilaterální a nejčastěji oligosymptomatická, stejně jako opakovaná nebo opakovaná.

Klinický průběh plicní embolie je nejvíce akutní ("fulminantní"), akutní, subakutní (protrahovaná) a chronická recidivující. Rychlost onemocnění je zpravidla spojena s objemem trombózy větví plicních tepen.

Podle závažnosti vylučují závažný (zaznamenaný u 16–35%), mírný (45–57%) a mírný (15–27%) vývoj onemocnění.

Pro stanovení prognózy pacientů s plicní embolií je důležitější stratifikace rizika podle moderních stupnic (PESI, sPESI), která obsahuje 11 klinických ukazatelů. Na základě tohoto indexu náleží pacient do jedné z pěti tříd (I-V), kde se 30denní mortalita pohybuje od 1 do 25%.

Komplikace plicní embolie

Akutní plicní embolie může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. S postupným rozvojem chronické tromboembolické plicní hypertenze, progresivní cirkulační selhání pravé komory.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTELG) je forma nemoci, při které dochází k trombotické obstrukci malých a středních větví plicní tepny, což má za následek zvýšený tlak v plicní tepně a zvýšené zatížení pravého srdce (atrium a komora). CTELG je jedinečná forma onemocnění, protože může být potenciálně léčitelná chirurgickými a terapeutickými metodami. Diagnóza je stanovena na základě údajů z katetrizace plicní tepny: tlak v plicní tepně stoupá nad 25 mmHg. Článek, zvýšení plicní cévní rezistence nad 2 U dřeva, detekce embolů v plicních tepnách na pozadí dlouhodobé antikoagulační léčby po dobu více než 3 - 5 měsíců.

Těžká komplikace CTEPH je progresivní cirkulační selhání pravé komory. Charakteristická je slabost, palpitace, snížená tolerance zátěže, výskyt edému v dolních končetinách, hromadění tekutin v břišní dutině (ascites), hrudník (hydrothorax), srdeční vak (hydroperikard). V tomto případě chybí dušnost v horizontální poloze, v plicích nedochází ke stagnaci krve. Často je to s takovými příznaky, že pacient poprvé přichází ke kardiologovi. Údaje o jiných příčinách nemoci nejsou k dispozici. Prodloužená dekompenzace krevního oběhu způsobuje dystrofii vnitřních orgánů, hladovění bílkovin, hubnutí. Prognóza je často nepříznivá, dočasná stabilizace stavu je možná na pozadí lékové terapie, ale rezervy srdce jsou rychle vyčerpány, otok postupuje, délka života málokdy přesahuje 2 roky.

Diagnóza plicní embolie

Diagnostické metody aplikované na konkrétní pacienty závisí především na stanovení pravděpodobnosti plicní embolie, závažnosti stavu pacienta a kapacity zdravotnických zařízení.

Diagnostický algoritmus je prezentován ve studii PIOPED II 2014 (prospektivní výzkum diagnózy plicní embolie). [1]

V první řadě z hlediska diagnostického významu je elektrokardiografie, která by měla být provedena u všech pacientů. Patologické změny na EKG - akutní přetížení pravé síně a komory, komplexní poruchy rytmu, známky nedostatečnosti koronárního průtoku krve - umožňují podezření na nemoc a výběr správné taktiky, která určuje závažnost prognózy.

Hodnocení velikosti a funkce pravé komory, stupně trikuspidální insuficience echokardiografií poskytuje důležité informace o stavu průtoku krve, tlaku v plicní tepně, vylučuje další příčiny vážného stavu pacienta, jako je tamponáda perikardu, disekce (disekce) aorty a další. Nicméně, toto není vždy možné kvůli úzkému ultrazvukovému oknu, pacientově obezitě, neschopnosti organizovat nepřetržité ultrazvukové služby, často s nepřítomností transesofageálního senzoru.

Metoda pro stanovení D-dimeru se ukázala jako velmi významná v případech podezření na plicní embolii. Test však není zcela specifický, protože zvýšené výsledky se také nacházejí v nepřítomnosti trombózy, například u těhotných žen, starších osob, s fibrilací síní a maligních neoplazmat. Tato studie proto není prokázána u pacientů s vysokou pravděpodobností onemocnění. Nicméně s nízkou pravděpodobností je test dostatečně informativní, aby vyloučil trombózu v krevním řečišti.

Pro stanovení hluboké žilní trombózy je ultrazvuk dolních končetin vysoce citlivý a specifický, který může být proveden ve čtyřech bodech pro screening: tříbodové a popliteální oblasti na obou stranách. Zvýšení plochy studie zvyšuje diagnostickou hodnotu metody.

Počítačová tomografie hrudníku s vaskulárním kontrastem je vysoce demonstrativní metodou pro diagnostiku plicní embolie. Umožňuje vizualizovat velké i malé větve plicní tepny.

Pokud není možné provést CT vyšetření hrudníku (těhotenství, nesnášenlivost kontrastních látek obsahujících jód atd.), Je možné provést planární scintigrafii plicní perfúze (V / Q). Tuto metodu lze doporučit mnoha kategoriím pacientů, ale dnes je nedostupná.

Zvuk pravého srdce a angiopulmonografie je v současné době nejvíce informativní metodou. S ním můžete přesně určit skutečnost embolie a objem léze. [6]

Bohužel ne všechny kliniky jsou vybaveny izotopovými a angiografickými laboratořemi. Realizace screeningových technik v průběhu primární léčby pacienta - EKG, rentgenový snímek hrudníku, ultrazvuk srdce, ultrazvuk žil dolních končetin - umožňuje nasměrovat pacienta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) a další vyšetření.

Léčba plicní embolie

Hlavním cílem léčby plicního tromboembolismu je zachování života pacienta a prevence vzniku chronické plicní hypertenze. Především je nutné zastavit proces tvorby trombu v plicní tepně, který, jak bylo uvedeno výše, nenastane najednou, ale během několika hodin nebo dnů.

S masivní trombózou je ukázáno obnovení průchodnosti blokovaných tepen, trombektomie, protože to vede k normalizaci hemodynamiky.

Pro stanovení léčebné strategie, škály používané ke stanovení rizika smrti v počátečním období PESI, sPESI. Umožňují rozlišit skupiny pacientů, kterým je poskytována ambulantní péče nebo hospitalizace je vyžadována s implementací MSCT, nouzové trombotické terapie, chirurgické trombektomie nebo transkutánní intravaskulární intervence.

Co je plicní embolie?

Plicní embolie je extrémně život ohrožující stav, který se vyvíjí v důsledku blokování průtoku krve v jedné nebo více větvích plicní tepny. Často tromboembolie vede k okamžité smrti pacienta, a s masivní trombózou, smrtelný výsledek nastane tak rychle, že žádná naléhavá opatření, dokonce v nemocnici, často nejsou efektivní.

Podle statistik patří úplné nebo částečné zablokování průtoku krve na druhé místo mezi příčinami předčasné smrti u starších lidí. V této kategorii je zpravidla přítomnost patologie detekována posmrtně. U relativně mladých lidí vede rozvoj tromboembolie pouze u 30% k rychlé smrti, s cílenou léčbou v této kategorii, často je možné minimalizovat rizika rozsáhlého plicního infarktu.

Etiologie onemocnění

V současné době se tromboembolismus plicní tepny nepovažuje za nezávislé onemocnění, protože tento patologický stav se obvykle vyvíjí na pozadí kardiovaskulárního onemocnění, které má člověk. V 90% případů vzniku takového stavu jako plicní embolie spočívají příčiny problému v různých patologiích kardiovaskulárního systému. Patologie kardiovaskulárního systému, které mohou vyvolat rozvoj plicní embolie, zahrnují:

• hluboká žilní trombóza;
• křečové žíly;
• tromboflebitida;
• mitrální stenóza s revmatismem:
• ischemická choroba srdce;
• fibrilace síní jakékoli etiologie;
• infekční endokarditida;
• nereumatická myokarditida;
• kardiomyopatie;
• trombofilie;
• trombóza dolní duté žíly.

Méně často dochází k blokování průtoku krve v plicních tepnách na pozadí různých onkologických problémů, respiračních onemocnění, autoimunitních onemocnění a rozsáhlých poranění. Většina přispívá k rozvoji plicní embolie maligních nádorů žaludku, slinivky a plic. Často je takové porušení průtoku krve v plicích spojeno s generalizovaným septickým procesem. Kromě toho může být výskyt plicní embolie důsledkem antifosfolipidového syndromu, ve kterém jsou v lidském těle vytvořeny specifické protilátky proti fosfolipidům, destičkám, nervové tkáni a endotelovým buňkám, což vede k tvorbě embolů.

Může se objevit dědičná predispozice k rozvoji plicní embolie. Kromě toho lze rozlišovat řadu predispozičních faktorů pro rozvoj plicní embolie, které, i když přímo nevedou k rozvoji tohoto patologického stavu, zároveň k tomu významně přispívají. Tyto predispoziční faktory zahrnují:

• odpočinek s nuceným lůžkem pro nemoci;
• pokročilý věk;
• sedavý způsob života;
• mnoho hodin jízdy;
• hodin letu;
• dlouhodobé užívání diuretik;
• kouření;
• chemoterapie v minulosti;
• nekontrolované užívání perorální antikoncepce;
• diabetes mellitus;
• otevřená chirurgie;
• obezita;
• omrzliny;
• těžké popáleniny.

Nezdravý životní styl do značné míry přispívá k tvorbě krevních sraženin. Například podvýživa vede k postupnému zvyšování hladiny cholesterolu a cukru v krvi, což často způsobuje poškození některých prvků kardiovaskulárního systému a tvorbu krevních sraženin, které mohou částečně nebo úplně blokovat průtok krve v jedné nebo více větvích plicní tepny.

Patogeneze plicní embolie

Patogeneze plicního tromboembolismu je v současné době studována poměrně dobře. V drtivé většině případů se v hlubokých žilách dolních končetin tvoří krevní sraženiny, které způsobují plicní embolii na pozadí různých onemocnění kardiovaskulárního systému a predisponujících faktorů. Právě v této části těla jsou všechny předpoklady pro rozvoj stagnujících procesů, které se na pozadí existujících onemocnění kardiovaskulárního systému stávají odrazovým můstkem pro tvorbu krevních sraženin.

Zpravidla se na poškozené stěně cévy vytvoří krevní sraženina. To zahrnuje cholesterol, normální krevní buňky a další prvky. Takové útvary se mohou vytvořit na stěně poškozené cévy po velmi dlouhou dobu. Formace je často doprovázena výskytem zánětlivých procesů. Jak se tato formace zvyšuje, průtok krve v poškozené cévě se postupně zpomaluje, což dává trombu příležitost k růstu velikosti. Za určitých podmínek se krevní sraženina může oddělit od stěny krevní cévy umístěné v noze a pohybovat se krevním oběhem do plic.

Dalším častým místem tvorby krevních sraženin je srdce. V přítomnosti arytmií a poruch rytmu různých typů se krevní sraženiny zpravidla začínají tvořit v sinusovém uzlu. V přítomnosti infekce srdečních chlopní, tj. S endokarditidou, tvoří bakterie celé kolonie připomínající zelí. Tyto výrůstky se tvoří na chlopních chlopní a pak se zakryjí fibrinem, destičkami a dalšími prvky, které se stávají plnohodnotnými krevními sraženinami.

Při oddělení takové krevní sraženiny může dojít k zablokování plicní tepny. V přítomnosti nekrotického poškození, například způsobeného infarktem myokardu, jsou vytvořeny příznivé podmínky pro tvorbu trombu. Existují i ​​další mechanismy pro tvorbu krevních sraženin, které mohou částečně nebo úplně blokovat průtok krve v plicních tepnách, ale jsou mnohem méně časté.

Klasifikace patologie

Existuje mnoho přístupů k klasifikaci plicní embolie. V závislosti na umístění krevní sraženiny nebo krevních sraženin, které blokují průtok krve v plicních tepnách, se rozlišují následující varianty patologie:

1. Masivní tromboembolismus, při kterém se embolie zasekne v hlavních větvích nebo v hlavním kmeni plicní tepny.
2. Embolie ramenních a segmentových větví.
3. Embolie malých větví tepny plic. Ve většině případů je takové porušení dvoustranné.

Při diagnostice stavu, jako je plicní embolie, je nesmírně důležité identifikovat objem, který je odpojen od hlavního krevního oběhu v důsledku blokování lumen cévy trombusem. Existují 4 hlavní formy plicní embolie v závislosti na dostupném objemu průtoku arteriální krve:

1. Malé V této formě je až 25% krevních cév v plicích odříznuto od celkového průtoku krve. V tomto případě navzdory značnému nedostatku dechu funguje pravá komora srdce normálně.
2. Submassive. V této formě se z krevního oběhu odřízne 25 až 50% krevních cév umístěných v plicích. V tomto případě se již na EKG začíná objevovat insuficience pravé komory.
3. Masivní. V této formě plicní embolie z celkového průtoku krve je více než 50% krevních cév umístěných v plicích vypnuto V tomto případě se zvyšuje projevy respiračního a srdečního selhání, které často vede k smrti.
4. Smrtelný. Tato forma vede k téměř okamžitému fatálnímu výsledku, protože způsobuje, že trombus vypne více než 75% krevních cév umístěných v plicích.

Klinické projevy plicní embolie se mohou v různých případech výrazně lišit. V samostatných skupinách se v současné době vyskytují případy vývoje plicní embolie, která může být charakterizována fulminantním, akutním, subakutním a chronickým (recidivujícím) průběhem. Prognóza přežití do značné míry závisí na rychlosti vývoje klinických projevů tohoto patologického stavu.

Symptomatické projevy PE

Závažnost a rychlost nárůstu symptomatických projevů tromboembolie do značné míry závisí na lokalizaci trombu, který ucpává krevní oběh, objem objemu je odříznut od hlavního kanálu krevních cév a některých dalších faktorů. Ve většině případů se akutní symptomy tohoto patologického stavu zvyšují po dobu 2-5 hodin. Obvykle se vyznačuje projevy kardiovaskulárních a plicních pleurálních syndromů. Lze rozlišit následující příznaky plicní embolie:

• dušnost;
• hemoptýzu;
• pocit nedostatku dechu;
• cyanóza kůže;
• horečka;
• zvýšené dýchání;
• suchý sipot;
• obecná slabost;
• silná bolest na hrudi;
• tachykardie;
• pozitivní venózní pulz;
• otoky krčních žil;
• arytmie;
• extrasystole.

Při absenci cílené terapie se stav osoby neustále zhoršuje. Existují nové příznaky, které jsou důsledkem narušení srdce. Důsledky plicní embolie v převážné většině případů jsou mimořádně nepříznivé, protože i v případě, že je pomoc poskytnuta včas, může se u osoby objevit opakované ataky tromboembolie, rozvoj pohrudnice, akutní hypoxie mozku doprovázená poruchou funkce a další nežádoucí příhody, které mohou způsobit smrt. nebo výrazné snížení kvality života. V některých případech se symptomatické projevy respiračního a srdečního selhání způsobené tromboembolismem zvyšují tak rychle, že člověk zemře během 10-15 minut.

Možné komplikace

Jednoho dne po blokování tepen v plicích krevní sraženinou, pokud člověk úspěšně prožije první akutní období, vykazuje nárůst projevů poruch způsobených nedostatkem kyslíku ve všech tkáních těla.

V budoucnu je v důsledku zhoršené cirkulace mozku a nasycení mozkových buněk kyslíkem, závratí, tinnitem, křečemi, bradykardií, zvracením, silnými bolestmi hlavy a ztrátou vědomí. Kromě toho může docházet k rozsáhlému intracerebrálnímu krvácení a otoku mozku, který často končí hlubokou synkopou nebo dokonce kómou.

Pokud symptomy tromboembolie rostou pomalu, může se u pacienta objevit psychomotorická agitace, meningální syndrom, polyneuritida a hemiparéza. Může dojít ke zvýšení tělesné teploty, která je vysoká od 2 do 12 dnů.

U některých pacientů je pozorován vývoj abdominálních a imunologických syndromů v důsledku zhoršeného krevního oběhu. Abdominální syndrom je doprovázen otokem jater, řevem, bolestí v hypochondriu a zvracením. Zpravidla, pokud osoba nezemře během prvního dne a nebyla poskytnuta komplexní lékařská péče, nebo pokud se ukázalo, že je neúčinná, v důsledku rozpadu kyslíku v tkáních plic začíná jejich postupná smrt.

U těžkých pacientů u 1-3 dnů se již vyvine plicní infarkt a infarktová pneumonie. Nejnebezpečnější komplikací plicní embolie je mnohočetné selhání orgánů, které se často stává příčinou smrti i pro ty pacienty, kteří úspěšně prožili akutní období tohoto patologického stavu.

Diagnostické metody

Pokud se objeví příznaky doprovázející rozvoj plicní embolie (PE), je nutné naléhavě zavolat sanitku, protože čím rychleji je pacient odvezen do nemocnice, tím vyšší je pravděpodobnost rychlejšího stanovení problému. Diagnóza plicní embolie je významnou obtížností, protože lékaři často musí tento stav odlišit od mrtvice, infarktu a dalších akutních stavů. Podle statistik, přibližně 70% lidí, kteří zemřou na vývoj stavu, jako je plicní embolie, příčina smrti je pozdní načasování správné diagnózy.

Aby bylo možné rychle diagnostikovat rychle, lékař by měl především shromáždit co nejvíce anamnézy a seznámit se s anamnézou onemocnění, protože indikace rizikových faktorů plicní embolie nám často umožňují rychle zjistit vývoj tohoto stavu. Bezprostředně po vstupu pacienta na jednotku intenzivní péče je nezbytným opatřením důkladné posouzení stavu pacienta a jeho symptomatických projevů.

V diagnostice plicní embolie mají velký význam různé klinické studie. Pro dynamiku lze naplánovat elektrokardiogram, který umožňuje vyloučit srdeční selhání a mrtvici. Pro potvrzení plicní embolie, studie jako:

• obecný a biochemický krevní test;
• obecná a biochemická analýza moči;
• coagulogram;
• studium složení krevních plynů;
• radiografie plic;
• scintigrafie;
• Žíly dolních končetin;
• angiopulmonografie;
• kontrastní flebografie.
• spirální CT;
• barva Dopplerova studie průtoku krve v hrudníku.

Při provádění plnohodnotné diagnózy pomocí moderních diagnostických studií je možné nejen zjistit příčinu výskytu existujících symptomatických projevů, ale také lokalizaci trombů. Formulace diagnózy závisí nejen na lokalizaci život ohrožující krevní sraženiny, ale také na přítomnosti jiných onemocnění v historii. Komplexní diagnostika vám umožní určit nejlepší léčebnou strategii pro pacienta, takže pokud je pacient převezen na jednotku intenzivní péče vybavenou nejlepším zdravotnickým vybavením, šance na jeho přežití jsou poměrně vysoké, protože adekvátní léčbu lze zahájit co nejdříve.

Konzervativní léčba

V naprosté většině případů může být kompletní léčba tromboembolie prováděna pouze v nemocniční nemocnici. V některých případech, kdy má pacient předpoklady pro rozvoj plicní embolie a jiní se domnívají, že se jedná o tuto patologii, která vyvolává existující příznaky onemocnění, může být provedena adekvátní nouzová péče.

Pacient je osvobozen od stísněných oděvů a umístěn na rovném povrchu. Velká dávka léku, jako je heparin, který podporuje rychlou resorpci krevní sraženiny, se obvykle vstřikuje do žíly, aby se stav stabilizoval. Pokud krevní sraženina zcela blokuje krevní oběh, zavedení tohoto léku může vést k jeho částečné resorpci, což umožňuje alespoň částečně obnovit průtok krve do plicních tepen. Dále se zavádí Eufilin naředěný v Rheopoliglukinu. V přítomnosti závažných projevů arteriální hypertenze může být Reopoliglukine podán intravenózně pohotovostními lékaři.

Lékaři, kteří přišli na výzvu, mohou v rámci první pomoci provádět terapii zaměřenou na snížení projevů respiračního selhání. Komplexní protidrogová léčba může být předepsána až po komplexní diagnóze v nemocnici. Pokud má pacient podezření na tromboembolii při příchodu na výzvu a byla poskytnuta nezbytná pomoc, šance na přežití pacienta jsou značně zvýšené. Po diagnóze může být přiřazena adekvátní léčba plicní embolie. Komplexní konzervativní léčba by měla být zaměřena na:

• zastavit další tvorbu sraženin;
• zajištění resorpce krevních sraženin;
• kompenzace projevů plicní insuficience;
• kompenzace srdečního selhání;
• léčba infarktu plic a jiných komplikací;
• desenzibilizace;
• zmírnění bolesti;
• eliminace jiných komplikací.

Pro cílenou léčbu plicní embolie je nezbytné poskytnout pacientovi kompletní odpočinek, měl by si položit na lůžku s vyvýšeným čelem. Dále je to trombolytická a antikoagulační terapie. Pacient je předepsán léky, které mají trombolytický účinek, včetně Avelysinu, Streptase a Streptodekaza. Tyto léky přispívají k rozpouštění krevní sraženiny. Typicky se tato léčiva injikují do subclavické žíly nebo jednoho z periferních žil horních končetin. S rozsáhlou trombózou mohou být tyto léky aplikovány přímo do blokované plicní tepny. V tomto případě je indikováno intravenózní podání heparinu a prednisolonu, 0,9% roztoku chloridu sodného a 1% roztoku nitroglycerinu.

Řešení se zavádějí pomocí kapátků. První 2 dny od okamžiku zablokování průtoku krve v plicích jsou podávány velké dávky těchto léků, po kterých může být pacient převeden do udržovacích dávek. Poslední den intenzivní péče jsou předepsány nepřímé antikoagulancia, například Warfarin nebo Pelentate. Léčba nepřímými antikoagulancii může v budoucnu pokračovat poměrně dlouhou dobu. Pro těžké bolesti na hrudi jsou obvykle předepisovány léky, které patří do skupiny antispasmodik a analgetik. Pro kompenzaci selhání dýchání je nutná inhalace kyslíku. V některých případech je nutné pacienta připojit k ventilátoru.

Jsou-li zjištěny známky srdečního selhání, mohou být použity srdeční glykosidy. V akutní vaskulární insuficienci lze provést celou škálu opatření. Aby se snížila imunologická reakce, předepisují se silné antihistaminika, například Diphenhydramin, Suprastin, Pipolfen atd. Pokud se vyskytnou další poruchy, může být prokázáno použití dalších léků pro jejich účinnou úlevu.

Kontraindikace pro léčbu

Navzdory skutečnosti, že konzervativní léčba může zachránit život člověka a je obvykle používána po výskytu sebemenšího podezření na krevní sraženinu, která blokuje průtok krve v cévách, má tato terapie stále určité kontraindikace, které zdravotnický personál musí vzít v úvahu, aby zabránil zhoršení situace. Kontraindikace pro trombolytickou léčbu zahrnují:

• přítomnost aktivního krvácení u pacienta;
• těhotenství;
• přítomnost potenciálních zdrojů krvácení;
• těžká hypertenze;
• předchozí hemoragická mrtvice u pacienta;
• poruchy krvácení;
• traumatické poranění mozku a páteře;
• historie ischemických mozkových příhod;
• chronická hypertenze;
• katetrizace vnitřní jugulární žíly;
• selhání ledvin;
• selhání jater;
• aktivní tuberkulóza;
• exfoliační aneuryzma aorty;
• akutní infekční onemocnění.

V anamnéze těchto patologických stavů by lékaři měli komplexně posoudit rizika spojená s prováděním lékařského ošetření a riziko spojené se samotným onemocněním.

Chirurgický zákrok

Chirurgická léčba tromboembolie plicní arterie přítomná u pacienta se provádí výhradně v případech, kdy konzervativní metody nemohou poskytnout dostatečně pozitivní účinek dostatečně rychle, nebo pokud je jejich použití nežádoucí. V současné době jsou aktivně využívány 3 typy operací, včetně:

• intervence v podmínkách dočasné okluze dutých žil:
• zásah při připojení pacienta k přístroji srdce-plíce;
• embolectomie přes hlavní větev plicní tepny.

Operace za podmínek dočasné okluze dutých žil se zpravidla používají k potvrzení masivního embolie hlavního kmene nebo obou větví plicní tepny. V případě jednostranného onemocnění plicních tepen se obvykle provádí embolektomie. S masivní plicní embolií lze operaci provádět s podporou mimotělního oběhu. Typ chirurgické léčby je volen chirurgy individuálně s ohledem na klinický obraz. Prognóza přežití pacienta závisí na zátěži kardiovaskulárních a jiných onemocnění. V současné době se v medicíně vyvíjejí další metody odstraňování krevních sraženin.

Preventivní opatření

Navzdory skutečnosti, že krevní sraženina v plicích velmi rychle blokuje průtok krve, je stále možné tento problém řešit komplexním způsobem prevence. Za prvé, aby se zabránilo rozvoji takového nebezpečného stavu, jako je plicní embolie, je nutné udržovat zdravý životní styl. Úplné odmítnutí alkoholu a kouření snižuje riziko vzniku tohoto stavu o 30%.

Je velmi důležité jíst správně a neustále sledovat tělesnou hmotnost, protože u obézních lidí se tato komplikace vyvíjí mnohem častěji. Nejlepší je, pokud denní dieta bude obsahovat co nejméně živočišného tuku a co nejvíce zeleniny a ovoce obsahující vlákno. Vývoj krevních sraženin v dolních končetinách přispívá do značné míry k dehydrataci. Dospělý člověk musí vypít nejméně 1,5-2 litrů čisté vody denně. Pokud má člověk nemoci, které mohou vyvolat tvorbu krevních sraženin, může být indikováno použití antikoagulancií pro profylaktické účely.

V případě onemocnění žil dolních končetin jsou nutná další preventivní opatření. Je nutné podstoupit plánovanou léčbu existujících chronických onemocnění žil nohou. V některých případech mohou lékaři doporučit nošení speciálního úpletu, elastického bandážování nohou. Pokud pacient po operaci, infarktu myokardu nebo cerebrálním oběhu zůstal dlouho v poloze na zádech, nezbytná opatření jsou plná rehabilitace a rychlejší aktivace pacienta. To je důležité zejména u starších osob, jejichž krevní sraženiny se za takových okolností velmi rychle tvoří.

V některých případech může být indikováno profylaktické odstranění oblastí žíly, které mohou v budoucnu tvořit krevní sraženiny. Lidé s vysokým rizikem krevních sraženin mohou být prokázáni instalací speciálního filtru. Tento filtr je malá síťovina, která zabraňuje volnému uvolňování krve z hlubokých žil dolních končetin. Je třeba mít na paměti, že takové filtry cava nejsou všelékem, protože mohou vyvolat další komplikace. Přibližně 10% pacientů se zavedeným kava filtrem bylo pozorováno ve vývoji trombózy v místě instalace filtru. Riziko recidivy trombózy je asi 20%. Při instalaci cava filtru zůstává riziko posttrombotického syndromu (40% případů).

Další zdroje informací:

Národní klinické pokyny All-Russian vědecká společnost kardiologie. Moskva, 2010.

Nouzová první pomoc: průvodce pro lékaře. Pod generálním ed. prof. V.V. Nikonov. Charkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolismus plicní tepny. Nová doporučení ESC (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev a další, ruské klinické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci venózních tromboembolických komplikací.

Plicní embolie. Příčiny, příznaky, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění. Jakékoliv léky mají kontraindikace. Vyžaduje se konzultace

Plicní embolie (plicní embolie) je život ohrožující stav, při kterém je plicní tepna nebo její větve blokovány embolem - kusem krevní sraženiny, která se obvykle tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicním tromboembolismu:

• Plicní embolie není samostatným onemocněním - jedná se o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale zpravidla fragment krve může proniknout do plicní tepny z jakékoli žíly).
• Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou smrti (druhá pouze na mrtvici a koronární srdeční onemocnění).
• Každý rok se ve Spojených státech zaznamenává asi 650 000 případů plicní embolie a 350 000 úmrtí spojených s ní.
• Tato patologie se řadí mezi 1-2 příčiny smrti u starších osob.
• Prevalence plicního tromboembolismu na světě je 1 případ na 1000 lidí ročně.
• 70% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
• Asi 32% pacientů s plicním tromboembolismem zemře.
• 10% pacientů zemře v první hodině po vývoji tohoto stavu.
• Při včasné léčbě je úmrtnost plicní embolie výrazně snížena - až o 8%.

Vlastnosti struktury oběhového systému

U lidí existují dva kruhy krevního oběhu - velké a malé:

1. Systémová cirkulace začíná největší tepnou těla, aortou. Nosí arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. V průběhu aorty se dělí větve a ve spodní části se dělí na dvě iliakální tepny, které zásobují pánevní oblast a nohy. Krev, chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev), se shromažďuje z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírající krev z horní části těla) a dolní (sbírající krev z dolní části těla) dutých žil. Spadají do pravého atria.
   
2. Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Plicní tepna ho opouští - přenáší venózní krev do plic. V plicních alveolech, venózní krev vydává oxid uhličitý, je nasycený kyslíkem a promění se v arteriální. Vrací se do levé síně přes čtyři plicní žíly, které do ní proudí. Pak proudí krev z atria do levé komory a do systémového oběhu.

Normálně se mikrotromby v žilách neustále vytvářejí, ale rychle se zhroutí. Tam je jemná dynamická rovnováha. Když je zlomená, krevní sraženina začne růst na žilní stěně. Postupem času se stává volnější, mobilní. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat krevním oběhem.

Při tromboembolii plicní tepny se nejprve odděluje fragment krevní sraženiny do spodní duté dutiny pravé síně, pak z ní padá do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru, embolus ucpává jeden tepna sám, nebo jeden z jeho větví (větší nebo menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo najednou):

• krevní stagnace v žilách - čím pomaleji proudí, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny;
• zvýšené srážení krve;
• zánět žilní stěny - také přispívá k tvorbě krevních sraženin.

Neexistuje jediný důvod, který by vedl k plicní embolii se 100% pravděpodobností.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost této podmínky:

• Křečové žíly (nejčastěji křečové onemocnění dolních končetin).
  
• Obezita. Tuková tkáň vyvíjí další stres na srdce (také potřebuje kyslík, a pro srdce je obtížnější pumpovat krev celým spektrem tukové tkáně). Kromě toho se vyvíjí ateroskleróza, vzrůstá krevní tlak. To vše vytváří podmínky pro žilní stagnaci.
• Srdeční selhání - porušení čerpací funkce srdce při různých onemocněních.
• Porušení odtoku krve v důsledku stlačení cév nádorem, cystou, zvětšenou dělohou.
• Komprese krevních cév s fragmenty kostí v zlomeninách.
• Kouření Při působení nikotinu dochází k vazospazmu, ke zvýšení krevního tlaku, což vede k rozvoji venózní stáze a zvýšené trombóze.
• Diabetes. Tato choroba vede k porušení metabolismu tuků, což má za následek, že tělo produkuje více cholesterolu, který vstupuje do krve a je uložen na stěnách cév ve formě aterosklerotických plaků.

• Postel na 1 týden nebo déle pro všechny nemoci.
  
• Pobyt na jednotce intenzivní péče.
• U pacientů s plicními chorobami je odpočinek na 3 dny nebo déle.
• Pacienti, kteří jsou na kardio-resuscitačních odděleních po infarktu myokardu (v tomto případě příčinou žilní stagnace, není jen nehybnost pacienta, ale také narušení srdce).

• Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi - bílkoviny, která se podílí na srážení krve.
  
• Některé typy krevních nádorů. Například polycytémie, ve které vzrůstá hladina erytrocytů a krevních destiček.
• Užívání některých léků, které zvyšují srážení krve, například perorální kontraceptiva, některá hormonální léčiva.
• Těhotenství - v těle těhotné ženy dochází k přirozenému zvýšení srážlivosti krve a dalším faktorům, které přispívají k tvorbě krevních sraženin.
  
• Dědičná onemocnění spojená se zvýšeným srážením krve.
• Maligní nádory. S různými formami rakoviny zvyšuje srážení krve. Někdy se plicní embolie stává prvním příznakem rakoviny.

• Dehydratace při různých onemocněních.
• Příjem velkého množství diuretik, které odstraňují tekutinu z těla.
• Erytrocytóza - zvýšení počtu červených krvinek v krvi, které mohou být způsobeny vrozenými a získanými chorobami. Když k tomu dojde, cévy přetékají krví, zvyšuje zatížení srdce, viskozitu krve. Červené krvinky navíc produkují látky, které se podílejí na procesu srážení krve.

• Endovaskulární operace se provádějí bez řezů, obvykle k tomuto účelu, do cévy se vloží speciální katétr propíchnutím, které poškodí jeho stěnu.
  
• Stentování, protetické žíly, instalace žilních katétrů.
• Hladovění kyslíkem.
• Virové infekce.
• Bakteriální infekce.
• Systémové zánětlivé reakce.

Co se děje v těle s plicním tromboembolismem?

Vzhledem k výskytu překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi zvýšit - v důsledku toho se dramaticky zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře a vyvíjí se akutní srdeční selhání. To může vést ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levice se nedostává dostatečné množství krve. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Větší plavidlo pokryté embolem, tím výraznější tyto poruchy.

Když je plicní embolie narušena průtok krve do plic, tak celé tělo začíná prožívat hladovění kyslíkem. Reflexně zvyšuje frekvenci a hloubku dýchání, dochází k zúžení lumenu průdušek.

Symptomy plicní embolie

Lékaři často nazývají plicní tromboembolismus „velkým maskovacím lékařem“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně ukázaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které lze zjistit během vyšetření pacienta, se často vyskytují iu jiných onemocnění. Ne vždy závažnost symptomů odpovídá závažnosti léze. Například, když je velká větev plicní tepny blokována, pacient se může obtěžovat pouze krátkým dechem a pokud embolie vstoupí do malé cévy, silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie jsou:

• dušnost;
• bolesti na hrudi, které se při hlubokém dechu zhoršují;
• kašel, během něhož může sputum krvácet z krve (pokud je krvácení v plicích);
• pokles krevního tlaku (v těžkých případech - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderů za minutu) slabý puls;
• studený lepkavý pot;
• bledý, šedý tón pleti;
• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• ztráta vědomí;
• modravost kůže.

V mírných případech symptomy chybí úplně, nebo je mírná horečka, kašel, mírná dušnost.

Pokud není pacientovi s plicním tromboembolismem poskytnuta pohotovostní lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Symptomy plicní embolie se mohou silně podobat infarktu myokardu, pneumonii. V některých případech, pokud nebyla zjištěna tromboembolie, se vyvíjí chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně). To se projevuje formou dušnosti při fyzické námaze, slabosti, rychlé únavě.

Možné komplikace plicní embolie:

• zástava srdce a náhlá smrt;
• plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
• pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a linie vnitřku hrudníku);
• relaps - opět se může objevit tromboembolie a zároveň je vysoké riziko úmrtí pacienta.

Jak určit pravděpodobnost plicní embolie před vyšetřením?

Tromboembolie obvykle postrádá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují při plicní embolii, se mohou vyskytnout iu mnoha dalších onemocnění. Pacienti proto nejsou vždy včas, aby stanovili diagnózu a zahájili léčbu.

V současné době byly vyvinuty speciální váhy pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):