Aspirační syndrom u novorozenců: důsledky, prevence

Aspirační syndrom u novorozenců, jehož důsledky vedou k plicnímu onemocnění - to je závažná komplikace, ke které dochází při porodu. Kromě toho se to děje nejen u dětí, ale také u dospělých na pozadí ztráty vědomí, bezvědomí, stejně jako při anestezii.

Co je aspirační syndrom

Aspirační syndrom je patologický stav, který se vyvíjí, když se do dýchacích cest dostanou cizí látky nebo předměty. Často je způsobeno zvracením. To může nastat s traumatickým poraněním mozku, mrtvice, během operace.

Pokud se onemocnění vyvíjí na pozadí aspirace obsahu žaludku (zvyšování v dýchacích cestách), pak je charakterizováno těžkým průběhem, protože pH žaludeční šťávy je nízké. To způsobuje laryngospasmus (nedobrovolná kontrakce svalů hrtanu), bronchospasmus (kontrakce svalů průdušek) a pozdější vývoj v plicích pneumonitidy (zánět intersticiální tkáně), pneumonie.

Aspirační syndrom při anestezii se nejčastěji vyskytuje v průběhu nouzové operace, kdy pacient nemá čas se na ni připravit (plný žaludek), stejně jako u pacientů se zvýšeným intraabdominálním tlakem (ascites, akutní střevní obstrukcí). Nejčastěji se vyskytuje u osob se zhoršenou funkcí srdečního svěrače jícnu, k tomuto stavu dochází i v pozdním těhotenství.

Vývoj aspiračního syndromu může být usnadněn určitou polohou na operačním stole nebo použitím anestetik, které zvyšují hladinu katecholaminů v krvi, což ovlivňuje emetické centrum.

Mendelssohnův syndrom

Jedním typem tohoto onemocnění je Mendelssohnův aspirační syndrom. Vyskytuje se u žen s celkovou anestézií a je charakterizován těžkým hyperergickým průběhem. Predispoziční faktory:

• plný žaludek;
• zvýšený abdominální tlak;
• zpomalení průchodu potravy gastrointestinálním traktem;
• poloha na operačním stole se sníženým čelem;

To vše přispívá k regurgitaci a odsávání žaludečního obsahu.

Příznaky

Prvním příznakem aspiračního syndromu je bronchospasmus, ale snadno se odstraní anticholinergika. O několik hodin později se objeví dech, cyanóza, bolest na hrudi. Vývoj pneumonitidy interferuje s úplným vyhlazením plic, což vede k hypoventilaci, hypoxii, atelektáze a nekardiogennímu plicnímu edému. K otoku dochází v důsledku zvýšené permeability kapilár alveolů. Je také možné změnit acidobazický stav krve a DIC.

Diagnóza je potvrzena objevením zbytků potravin během rehabilitace a vzoru sněhové bouře při rentgenovém vyšetření.

Aspirační syndrom u novorozenců

Aspirace u novorozenců může nastat jak v procesu porodu (plodová voda, meconium), tak během krmení, častěji u oslabených, předčasně narozených dětí. Příznaky se objeví následující den: dušnost, cyanóza, sípání v plicích, potíže s dýcháním. Ventilace je narušena v důsledku destrukce povrchově aktivního činidla, je možné ruptura alveol a pneumotoraxu a později na pozadí infekce se objeví známky pneumonitidy a pneumonie.

Prevence a léčba

Pokud máte podezření na aspiraci u novorozenců (částice meconium v ​​ústech, nosní průchody), okamžitě proveďte důkladnou reorganizaci horních cest dýchacích. Je také nutné vyprázdnit žaludek, aby se zabránilo opětovnému nasávání.

Pokud se objeví aspirační syndrom, léčba u dětí zahrnuje: kyslíkovou terapii, v některých případech umělé dýchání a léčbu antibiotiky. Prevence vdechování mléka je krmena v poloze na pravé straně.

Léčba dospělých zahrnuje nouzovou intubaci a debridement plicního trupu, sterilní fyziologický roztok se používá k propláchnutí plic, který se vstřikuje po částech do intubační zkumavky a odsává vakuovým odsáváním. Během rehabilitace používejte perkusní (vibrační) masáž prsu.

Prevence syndromu aspirace kyselinou by měla být prováděna u pacientů a těhotných žen s vysokým rizikem vývoje. K tomu, 2 hodiny před operací, jsou předepsány preparáty, které snižují kyselost žaludeční šťávy (agonisté receptoru H2), zvyšují tonus jícnového svěrače a urychlují pohyb potravy ze žaludku do střeva.

Doporučuje se provést výplach žaludku před chirurgickým zákrokem, vyprázdnit jej, během zákroku by měl mít pacient nazogastrickou trubici, která vytvoří dekompresi žaludku.

Aspirační syndrom je nebezpečný patologický stav, který může vést ke smrti pacienta. Jeho léčba je dlouhá a komplikovaná a následky často přetrvávají (chronická onemocnění plic). Je nutné provádět prevenci u ohrožených osob a při nouzových operacích.

Vytvořil jsem tento projekt, abych vám jednoduše řekl o anestezii a anestezii. Pokud jste obdrželi odpověď na otázku a stránka byla pro vás užitečná, ráda podpořím, pomůže dále rozvíjet projekt a vyrovnat náklady na jeho údržbu.

Aspirační syndromy u novorozenců

Aspirace v tracheobronchial strom.

Může být pozorován před porodem, během porodu a po porodu. Před porodem plod nasaje plodovou tekutinu složkami, které obsahuje (lanugo, nadržené šupiny, meconium, tuk, tekutina), během porodu, plodové vody, hlenu a krve. Po porodu je pozorováno odsávání mléka nebo obsahu žaludku.

Aspirace plodové vody. Aspirace plodové vody v prenatálním období je normální fyziologický proces. V plicích novorozenců je neustále detekováno malé množství aspirovaných rohovitých šupin, avšak masivní aspirace je pozorována pouze u kojenců po celý život a po narození a je důsledkem intrauterinní hypoxie. Klinicky masivní aspirace plodové vody se projevuje vývojem SDR bezprostředně po narození. Nejzávažnější je meconium syndrom aspirace, míra úmrtnosti je podle různých statistických údajů v rozmezí od 5 do 20%. Chlapci jsou postiženi častěji dívky. Těžší průběh aspiračního syndromu je způsoben tím, že meconium způsobuje nejen obstrukci dýchacích cest, ale také dysfunkci povrchově aktivních látek, což přispívá k rozvoji běžnější plicní atelektázy. Meconium také působí jako chemický dráždivý prostředek, který přispívá k výskytu pneumonie, která je někdy detekována hodinu po narození. Makroskopicky: plíce jsou zvětšené, méně vzdušné, kondenzované, se střídajícími se ložisky atelektázy a emfyzému. V průdušnici a průduškách může být nazelenalý hlen, na řezech se nazelenalý obsah vytlačuje z průdušek jako "červi". Mikroskopicky: výrazné množství interalveolární septy, atelektázy, emfyzému, fokálních hemoragií, edému, v mezerách nerovnoměrně narovnaných elementů alveolárních pasáží amniotické tekutiny - nadržených šupin, hlenů, narůžovělých granulárních hmot a nažloutlých mekiových těl. Stěny plicních arteriol jsou často ztluštěny v důsledku hyperplazie buněk hladkého svalstva (přetrvávání fetálního oběhu). Mnoho autorů připisuje tento fenomén vazokonstrikci v důsledku acidózy a hypoxie plicní tkáně během aspirace meconium. Mechanická ventilace, která se používá při léčbě vrozeného aspiračního syndromu, podporuje emfyzematózní procesy, které mohou vést k prasknutí alveolů, intersticiálnímu emfyzému, pneumotoraxu (zaznamenanému u 11% novorozenců s aspirací meconium), pneumomediastinu nebo pneumoperikardu. U přežívajících dětí se může dále rozvíjet plicní hypertenze.

Aspirace u novorozenců - o čem potřebujete vědět?

autor: anesteziolog-resuscitátor Saplinov K.N.

Aspirace je vstup do dýchacích cest různých cizích látek, objektů.

V důsledku toho vzniká akutní respirační selhání, které je způsobeno:

1. Mechanická překážka pro průchod vzduchu do plic, ke kterému může dojít v jakékoli části dýchacího ústrojí.

Mechanické zablokování může být částečné, jako zpětný ventil. Mechanismus tohoto jevu spočívá v tom, že při vdechování může vzduch proudit kolem překážky do úseků dýchacích cest pod ucpáním, a když vydechnete, překážka zcela uzavře průdušku a nedovolí úniku vzduchu z těchto částí dýchacích cest. Postupné hromadění zachyceného vzduchu může vést k přetížení a prasknutí plicní tkáně, což je komplikace nazývaná pneumotorax. Úplné zablokování, když vzduch nemůže projít mechanickou překážkou v průduškách, může vést k rychlé smrti, pokud není poskytnuta včasná pomoc.

2. Chemické popáleniny dýchacích cest.

Agresivní látky (emetické hmoty, mléko, meconium) obsahující enzymy, kyseliny, jako je kyselina mléčná, kyselina chlorovodíková v obsahu žaludku v emetických hmotách, se dostávají do dýchacích cest plic. V důsledku toho dochází k silnému zánětu plicních průdušek, průdušek a kyslíku obsaženého ve vzduchu, který zřejmě přechází do dýchacích cest a nemůže projít dýchacími membránami do krve. Vyvíjí těžké kyslíkové hladovění těla.

Důvody

Vývoj aspirace u novorozenců je často doprovázen mechanickými i chemickými složkami. Může se objevit aspirace u novorozenců:

1. Amniotická tekutina (plodová voda). Aspirace nastává intrauterinně (v děloze) nebo během porodu. V řadě mateřských onemocnění (cukrovka, srdeční vady) je narušena děloha - placentární cirkulace, plodu chybí kyslík a začíná předčasně dýchat.

2. Matka matky během porodu.

3. Meconium (první kalorií novorozenců). Může se objevit v děloze nebo během porodu.

4. Mléko při krmení.

5. V případě malformací gastrointestinálního traktu (tracheoezofageální píštěle).

V každém případě je aspirace závažným stavem, který může být smrtelný a vyžaduje okamžitou, často resuscitativní péči.

Aspirační symptomy

Respirační selhání se vyvíjí jako první příznaky, kterými mohou být cyanóza (cyanóza) kůže a viditelné sliznice. Důležitým příznakem je strkání při sání a polykání. Vyskytuje se výrazná dušnost (frekvence dýchacích pohybů se zvyšuje z 60 za minutu na 100 nebo více), s hojností sípání v plicích.

Diagnóza respiračního selhání u novorozenců není obtížná. Důležitou roli v diagnostice hraje podrobný průzkum matky a rentgenové vyšetření plic, které vykazují charakteristické patologické změny.

Léčba

V případě aspirace začíná léčba odstraněním obstrukce průdušnice a průdušek. V průdušnici je instalována speciální trubice, přes kterou se provádí promývání a aktivní odsávání plic. Pak se provádí kyslíková terapie v mírných případech maskou. V těžkých případech se provádí umělé dýchání. Také si přečtěte pohotovost pro plicní edém pro porovnání taktiky lékaře.

Jak se vyhnout aspiraci plic u novorozenců?

1. Kompetentní management porodníků - gynekologů těhotenství a porodu. V případě potřeby během císařského řezu.

2. Správná technika krmení a péče o novorozence. Během krmení by měla být hlava dítěte ve vyvýšené poloze, během krmení, nesmí být v hrudníku, nekrmte dítě silou, když křičí. Po určité době krmení by dítě mělo být ve vzpřímené poloze. V postýlce leží na boku.

Syndrom aspirace meconium u novorozenců

Tento syndrom je nezávislá nozologie. Převážně aspirace meconium je pozorována u dětí v období po ukončení nebo úplném věku, které podstoupily prodlouženou intrauterinní nebo akutní hypoxii intrapartu. To vede k křeči cév mezenterie, zvýšené střevní motilitě, relaxaci análního sfinkteru a uvolnění meconia do plodové vody. To je možné i v nepřítomnosti asfyxie - když je pupeční šňůra zkroucena kolem krku, mačká ji, což stimuluje vagovou reakci a uvolnění mekonia. V tomto článku budeme hovořit o tom, co je aspirace meconium u novorozenců - syndrom, důsledky.

Co je aspirace meconium?

Frekvence barvení plodové vody s meconium se pohybuje od 8 do 20% z celkového počtu narozených. U 50% těchto dětí se meconium nachází v průdušnici a průduškách, ale u 1/3 novorozenců se rozvine syndrom aspirace mekoia.

Hypoxie a jiné formy fetálního nitroděložního stresu způsobují zvýšení střevní motility, uvolnění vnějšího análního sfinkteru a výtok meconia.

První dýchací pohyby plodu se nacházejí již v 11. týdnu gestačního období. Respirační období málokdy trvají déle než 10 minut a střídají se s apnoe trvající až 1-2 hodiny. Hypoxie vede ke vzniku předčasných hlubokých "povzdechů", během nichž vstupuje do dýchacího traktu meconium plodová voda. Pohyb meconium do dýchacího traktu malého kalibru nastane rychle, během hodiny po narození.

Patogeneze respiračních poruch při aspiračním syndromu je primárně spojena se zhoršenou průchodností dýchacích cest a mechanickou překážkou naplnění plic vzduchem. V tomto případě se v jakékoli části dýchacího ústrojí může při vývoji ventilového mechanismu vyskytnout úplná nebo částečná překážka. S úplnou obstrukcí dýchacího traktu nemůže vzduch proniknout do spodních dělení, což má za následek kolaps plicních oblastí s tvorbou subsegmentálních atelektáz. Mechanismus blokování ventilu spočívá v tom, že když vdechujete vzduch, proudí kolem překážky, vstupuje do distálního dýchacího traktu a když vydechujete, překážka zcela blokuje průchod průdušek a zabraňuje úniku vzduchu, protože lumen malých dýchacích cest se zvyšuje s vdechnutím a snižuje se výdechem.

Zpoždění a nahromadění vzduchu pod místem obstrukce vede k přetížení alveol, tvorbě "vzduchových lapačů" a emfyzému. V důsledku toho se snižuje roztažnost plic, zhoršuje se vztah ventilace a perfúze a zvyšuje se intrapulmonální posun a zvýšení odporu dýchacích cest. Na pozadí zvýšeného dýchání a nerovnoměrné ventilace může dojít k prasknutí alveolů, což vede k úniku vzduchu z plic.

Přítomnost meconium, obsahující soli žlučových kyselin a aktivních proteolytických enzymů, způsobuje kromě mechanické obstrukce chemický zánět bronchiálního a alveolárního epitelu. To vytváří předpoklady pro rozvoj bakteriální flóry a progresi tracheobronchitidy a pneumonie.

Nerovnoměrná ventilace, zhoršené ventilační a perfuzní vztahy a spojená pneumonitida vedou k rozvoji hypoxémie, hyperkapnie a acidózy.

V případě hypoxie a acidózy se vyvíjí výrazný plicní vazospazmus, který vede k rozvoji sekundární plicní hypertenze. Tlak v plicní tepně může dosáhnout úrovně systému a dokonce ho překročit. Fetální komunikace se nezavírají, ale naopak se zvyšuje posun krve arteriálním kanálem a oválným oknem. Krevní zkrat vpravo - vlevo může dosáhnout 70 - 80%.

Plicní hypertenze má zase negativní vliv na funkci pravé a pak levé srdeční komory. Akutní vzestup následné zátěže pravé komory je doprovázen snížením vylučovací frakce, což vede ke snížení preloadu levé komory a srdečního výdeje.

Podle různých porodnických nemocnic je přítomnost mekonia v plodové vodě zaznamenána ve 2 až 10% případů, ale masivní aspirační syndrom meconium (MAC) se nachází 5 až 10krát méně často.

Co je nebezpečným aspiračním meconium u novorozenců?

Nasátý meconium způsobuje zánětlivou reakci v průdušnici, průduškách, plicním parenchymu v důsledku lipidů v něm obsažených, proteolytických enzymů a jeho zvýšené osmolarity. Existují také obstrukce hlubokých dýchacích cest, "lapače vzduchu", atelektáza způsobená bronchiální obstrukcí a inaktivace povrchově aktivních látek, což vede ke kolapsu alveol během výdechu. Kromě chemického zánětu a atelektázy se v plicích vyskytuje edém, perifokální emfyzém s rozvojem plicní hypertenze, pneumotorax a další formy „úniku vzduchu“.

Výsledky nedávných studií odhalily vysoký obsah krve u novorozenců s meconiální aspirací imunoreaktivního endothelinu-1, který má výrazný vazokonstrikční účinek, který přispívá k rozvoji plicní hypertenze a plicní hyperreaktivity. Úmrtnost v těžkých formách meconial aspirace byla až donedávna 50%. V současné době, vzhledem ke zlepšení metod primární resuscitace a v případě potřeby použití VCO IVL, se míra úmrtnosti významně snížila.

Pokud je meconium tlusté, ve formě hrudky by měl být nos a orofaryn novorozence odstraněn ještě předtím, než hrudník opustí porodní kanál. Bezprostředně po narození, stejně jako aspirace plodové vody, se provádí endotracheální intubace a obsah se z průdušnice vypustí až do úplného vyčištění. Odstranění polknutého meconia ze žaludku zabraňuje opětovnému odsávání. Všechny děti dostávají kyslíkovou terapii, někdy až dlouhodobou mechanickou ventilaci (v těžkých případech). Meconiální aspirace novorozenců je léčena antibiotickou terapií.

Děti se syndromem meconium sání

Novorozenci se zpravidla rodí s nízkým skóre Apgar. Nadměrné kojence často mají meconium barvení na nehtech, kůži a pupeční šňůře.

Existují dvě varianty klinického průběhu meconiální aspirace:

1. Mnoho dětí má od narození známky respiračních poruch, v části - záchvaty sekundární asfyxie, tupého plicního zvuku, zvýšené ztuhlosti hrudníku a hojných vlhkých rales v různých velikostech v plicích.
2. Některé děti po narození mají „světelnou“ mezeru, po které (jak se malé částice meconia pohybují směrem k malým průduškám) se objeví klinika závažného respiračního selhání. V nejzávažnějších případech je meconiální aspirace komplikována perzistujícím syndromem plicní hypertenze (PLH), s mechanickou ventilací, častou častou komplikací je syndrom úniku vzduchu. Během 24-48 hodin se u většiny dětí vyvíjí klinika aspirační pneumonie.

Diagnostika

Pro diagnostiku aspiračního syndromu meconium u novorozenců musí lékaři provést důkladnou analýzu klinických a anamnestických údajů. Poté je nutný rentgenový snímek plic, který odhalí kombinaci velkých oblastí tmavnutí, které se rozprostírají od kořenů plic s oblastmi emfyzematického otoku. Příznakem "sněhové bouře", kardiomegaly, méně často - pneumotorax je charakteristický. Membrána je zploštělá, zvětšuje se anteroposteriorní velikost hrudníku. Pokud se ve vodách meconia nacházejí husté fragmenty meconia, pak je pravděpodobnost meconiální aspirace a pneumonie mnohem vyšší, než když je plodová voda jednoduše obarvena mekoniem.

Léčba

Je nezbytné, aby meconium bylo z raného dýchacího traktu předčasně nasáváno bezprostředně po narození před zahájením asistované ventilace (Příloha 1 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 372). Po odstranění obsahu žaludku se průdušnice intubuje a z ní se odsaje meconium, průdušnice se promyje 1-2 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného a odsaje. Pak se spustí mechanická ventilace po dobu 1-2 minut a promývací postup se opakuje "až do dosažení lehkých vod" každých 30 minut v prvních 2 hodinách života. Intenzita a trvání respirační terapie, stejně jako funkce udržovací léčby, závisí na závažnosti klinického obrazu a mají mnoho společného s RDS. Vzhledem k vysokému riziku pneumonie vyžadují všechny děti s aspiračním syndromem mekonia včasnou antibiotickou léčbu.

Mechanické větrání

V prvních dvou dnech se obvykle provádí v řízeném režimu s frekvencí 50-70 dechů za 1 minutu, s maximálním inhalačním tlakem 25-30 cm vody. Čl. a pozitivní konec-výdechový tlak + 3-4 cm vody. Čl. Aby se zabránilo zadržování vzduchu v plicích a rozvoji emfyzematických oblastí, neměl by být poměr inhalace k výdechu větší než 1: 2. V přítomnosti příznaků plicní hypertenze je nutné udržet mírnou hyperventilaci s hladinou PaCO2 33–30 mmHg. Čl.

Pro synchronizaci dýchání dítěte s prací respirátoru v tomto období jsou nutná sedativa, centrální analgetika a svalová relaxancia (Relanium v ​​dávce 0,5 mg / kg, promedol - 0,2-0,4 mg / kg, Arduan - 0,04-0, 06 mg / kg).

Nedostatek cirkulující krve u novorozenců s meconiální aspirací je nejčastěji spojován se snížením objemu plazmy. Proto složení léčiv pro infuzní terapii zahrnuje plazmu v množství 10-15 ml / kg.

Pokud i přes dokončení deficitu BCC přetrvává u dítěte hypotenze, pak je dopamin předepsán v dávce 7-10 mcg / kg / min.

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vzniku pneumonie jsou dětem okamžitě předepsána širokospektrá antibiotika pro léčbu. Následně se mění antibakteriální terapie v souladu s údaji bakteriálního vyšetření a antibiogramu.

Důsledky aspirace s meconium. Při předčasném odstranění meconia z dýchacího traktu a komplikací aspirace meconia komplikované perzistujícím syndromem plicní hypertenze dosahuje mortalita 10%. S příznivým průběhem, a to i při masivním aspiraci, je roentgenogram normalizován o 2 týdny, ale zvýšená pneumatizace plic a oblastí fibrózy může být pozorována několik měsíců.

Nyní víte, co je to syndrom aspirací meconium u novorozenců.

Aspirační syndrom u novorozenců: léčba, příčiny, symptomy, účinky, příznaky

Aspirační syndrom meconium je definován jako přítomnost respirační úzkosti u dítěte narozeného matce, jejíž plodová voda je zbarvena meconium, s charakteristickými změnami na rentgenovém snímku, pokud symptomy nelze vysvětlit jinými příčinami.

Odhadněte výskyt syndromu aspirace meconium ve Spojených státech jako 25 000–30 000 případů ročně a přibližně 1 000 z nich končí smrtí. Podle Wiswella se meconium v ​​amniologické tekutině vyskytuje u 10–15% všech porodů a v 5–10% případů je pozorována klinika syndromu aspirace meconium. V rozvojových zemích je četnost aspiračního syndromu mekonia výrazně vyšší než u rozvinutých.

Ve většině případů je pozorován u dětí v celodenním nebo post-období. Intrauterinní hypoxie / acidóza vede k reflexnímu vyprazdňování střev a předčasným dýchacím pohybům s odsáváním plodové vody obsahující meconium.

Příčiny syndromu aspirace meconium

Meconium je viskózní tmavě zelená látka skládající se z 80-90% vody, stejně jako epitelové buňky střeva, lanugo, hlenu a střevních sekrecí, jako jsou žlučové kyseliny a pankreatická šťáva. V gastrointestinálním traktu se objevuje meconium plodu z 10. týdne těhotenství.

Existují 3 hlavní příčiny průchodu meconium in utero: akutní a chronická hypoxie, infekce a zralost střeva (gestační věk plodu). Důležitou roli může hrát clearance meconium v ​​důsledku požití plodové vody plodem.

V některých případech může meconium vypadnout během normálního těhotenství a porodu, bez známek jakéhokoli fetálního stresu. Penetrace meconium do plodové vody u předčasně narozených dětí v důsledku nedostatečné střevní motility je méně častá než u dětí v celodenním a post-období.

Symptomy a příznaky syndromu aspirace meconium

• přímo po dodání:
  • kůže je pokryta meconium, nehty a pupeční šňůra mají nazelenalý odstín;
  • hypotenze, bledá kyanotická kůže;
  • dobrovolné dýchání, často chybí bradykardie;
  • závažná metabolická acidóza;
• když začne spontánní dýchání:
  • těžké dýchání;
  • interkostální invaze do prostoru, výdech, cyanóza;
  • s auskultací - velké pískové pískání;
  • příznaky přetrvávající plicní hypertenze.

Obvykle se dítě narodí s jedním nebo více rizikovými faktory meconium apiratation:

• fetální distres;
• husté meconium v ​​plodové vodě;
• nedostatek vody;
• mužské dítě;
• perinatální asfyxie.

Předpokladem pro rozvoj syndromu aspirace meconium je samozřejmě přítomnost meconia v plodové vodě. Klinický obraz CAM se s největší pravděpodobností objeví u dítěte, které potřebuje mechanickou ventilaci bezprostředně po narození za předpokladu, že plodová tekutina obsahuje tlustý meconium. U dětí, které vypadaly naprosto zdravě as relativně čistou plodovou plodinou, jsou také popsány závažné případy aspiračního syndromu mekonia.

Po porodu jsou charakteristické následující příznaky:

• nízké skóre Apgar;
• celodenní nebo postrozrozené dítě s mekoiovou kůží;
• cyanóza, interkonstální prostory, problémy s dýcháním, tachypnoe, distenze hrudníku, sípání v plicích;
• smíšená nebo metabolická acidóza, respirační alkalóza, v závažných případech - respirační acidóza;
• možné symptomy PLG;
• moč je obarven zeleně (meconium pigmenty jsou absorbovány v plicích a vylučovány močí).

Aspirační syndrom meconium někdy nevyvíjí bezprostředně po narození, takže je důležité pozorovat dítě několik hodin.

Existují 3 stupně závažnosti CAM.

• snadné (pokud pacient potřeboval kyslíkovou terapii s FiO₂ 40% více než 48 hodin);
• těžké (pokud pacient potřeboval mechanickou ventilaci).

Komplikace syndromu aspirace meconium

• PPG (vyvíjí se u 20% dětí s CAM): pravděpodobně, d, jkmitq stupeň rizikového faktoru PPG bude chronická intrauterinní hypoxie než aspirace meconium;
• SUV: pneumothorax se vyvíjí v 15 33% případů aspirace meconium;
• pneumonie (experimentální studie ukázaly, že meconium podporuje růst bakterií);
• všechny komplikace perinatální asfyxie (pokud byla);
• CLD

Diagnóza aspiračního syndromu mekonia

Diagnostická kritéria pro syndrom aspirace meconium jsou v současné době:

• přítomnost meconia v plodové vodě;
• dýchací potíže, které se objevily v prvních hodinách života;
• potřeba podpory dýchání (kyslík, CPAP, mechanická ventilace);
• jiné příčiny respirační úzkosti jsou vyloučeny.

Přítomnost meconium v ​​průdušnici není dostatečným znamením a není nutná pro diagnózu aspiračního syndromu meconium. Meconium pod hlasivkami bylo pozorováno u 6,3% dětí s meconium v ​​plodové vodě, ale pouze 3,8% dětí vyvinulo CAM v klinických podmínkách.

U dětí s meconium v ​​plodové vodě, příčina DN po narození nemusí nutně být jeho aspirací; Diferenciální diagnostika by měla být prováděna s vrozenou pneumonií, sepse, RDS, PLH, plicní hypoplazií, TTN, CHD, ARDS, EDC, plicním edémem, aspirací plodové vody nebo krve, vývojovými poruchami plic a dýchacích cest.

V přítomnosti mekonia v plodové vodě byla zjištěna následující onemocnění: u 62 (3,0%) dětí - CAM, u 88 (4,2%) dalších onemocnění (TTN - 52 dětí, opožděný přechod z cirkulace plodu - 16, sepse nebo pneumonie - 10, PLG - 3, plicní edém - 3, pneumotorax - 2, hypovolemie - 1, krevní aspirace - 1).

Průzkum

Po porodu by měly být provedeny následující studie.

• CBS
• CBC, krevní destičky
• Glukóza a sérové ​​elektrolyty
• EchoCG (v případě těžké hypoxémie umožňuje diferenciaci plicních příčin posunu z CHD a PLH).
• Radiografie hrudníku. Klasické radiologické příznaky aspiračního syndromu mekonia jsou popsány jako difuzní asymetrické flekaté infiltráty, ale různé mechanismy patogeneze onemocnění vedou k široké variabilitě radiologických znaků: atelektáze, pleurální výpotek, CWS, exkrece plic, „mokré“ plíce, „bílé“ plíce, zvýšený cévní model.

Závažnost poškození plic nemusí vždy korelovat s klinickým obrazem, pacienti s minimálními změnami mohou být ve velmi závažném stavu; na druhé straně může dojít k výrazným změnám na rentgenovém snímku s úplnou absencí kliniky. To naznačuje, že závažnost stavu je méně závislá na meconiální obstrukci a lézi parenchymu než na plicní hypertenzi.

Léčba syndromu aspirace meconium

• Pokud je to možné, bez mechanického větrání a výdechového tlaku.
• Masivní kyslíková terapie.
• ALV: četnost, doba trvání inhalace, pozitivní tlak během výdechu; podání povrchově aktivního činidla.
• Uklidňující (sedativa), relaxace.
• Léčba antibiotiky, stabilizace krevního oběhu.
• V těžkých případech: ošetření oxidem dusnatým, okysličování mimotělní membrány.

Rutinní endotracheální debridement bezprostředně po narození ochablého dítěte, které se narodilo v plodové vodě v plodové vodě, nesnižuje incidenci (33% oproti 31%) a závažnost aspiračního syndromu mekonia, stejně jako úmrtnost ve srovnání se standardní resuscitací.

V doručovací místnosti nikdy nepoužívejte následující potenciálně nebezpečné akce, které by mohly snížit riziko aspirace:

• stlačení hrudníku dítěte;
• dát prst do úst dítěte zablokovat epiglottis;
• vedení vnějšího tlaku v chrupavce;
• mytí nebo dezinfekce obsahu žaludku (s výjimkou případů jeho přetížení);
• fyzioterapie hrudníku;
• výplach tracheobronchiálního stromu s 0,9% roztokem NaCl.

Obecná stabilizace státu, rutinní činnosti. Doporučená korekce polycytemie, hypoglykémie, hypokalcémie, anémie (udržení hematokritu> 40%). Pokud je pacient na ventilátoru, proveďte minimální počet manipulací, zajistěte sedaci, anestezii; upravte odpovídající zvlhčení směsi vdechovaného plynu.

Podpora dýchání. V závislosti na závažnosti DN: kyslíková terapie, STAR, mechanická ventilace (respirační acidóza, FiO₂ > 0,7, šok, PLG).

Počáteční parametry mechanické ventilace (režimy SIMV, A / C):

• PIP pro udržení až 5-7 ml / kg;
• PEEP 5 cm voda;
• T_v= 0,35-0,4 s;
• BH = 40-50 za minutu;
• Fio₂ dostačující k udržení SpO₂ > 95%.

Monitorování grafického toku pomáhá optimalizovat T_v a t_vyd, odhalit auto-peep.

Navzdory skutečnosti, že HF ALV se používá u dětí se syndromem aspirace meconium a těžkého DN, výhody této metody oproti tradičnímu IVL nejsou ukázány.

Stabilizace hemodynamiky. Podporujte normální krevní tlak, odpovídající srdeční výdej. V případě potřeby objem intravenózní dávky (0,9% roztok NaCl v dávce 20 ml / kg), inotropie, vazopresory.

Antibakteriální terapie. Antibiotika jsou předepsána až do vyloučení bakteriální infekce nebo vymizení příznaků respiračního stresu. Průběh aspiračního syndromu, který nevyžaduje mechanickou ventilaci a při absenci rizikových faktorů perinatální infekce, je pravděpodobně bez antibiotik bezpečný.

Podávání endotracheální povrchově aktivní látky. Analýza 4 randomizovaných studií o použití povrchově aktivního činidla v aspiraci meconium ukázala zlepšení okysličování a snížení frekvence ECMO.

Experimentální / neprokázaná léčba

GKS. Použití GCS pro léčbu syndromu aspirace meconium je založeno na předpokladu, že meconium způsobuje závažnou pneumonitidu. Slibné výsledky byly získány firmou da Cosln et al. Autoři předepisovali dexamethason dětem s CAM, komplikovaným DN a PLH v dávce 0,5 mg / kg / den. s postupným snižováním. Podle jejich pozorování tato terapie zlepšila výměnu plynů v plicích. Yeh a kol. poznamenal, že dexamethason snižuje dobu trvání mechanické ventilace při aspiračním syndromu mekonia. Autoři metaanalýzy se domnívají, že není k dispozici dostatek údajů pro doporučení tohoto typu léčby. Ve spravedlnosti je třeba poznamenat, že datum jejího vydání bylo v roce 2003. V nedávnějším klinickém hodnocení Mokra a Mokry došli k závěru, že u závažných forem onemocnění s výrazným plicním edémem může být užitečný zánět a nepřesná vazokonstrikce GCS.

Lavage tracheobronchial stromu povrchově aktivním činidlem. Aby se odstranily částice meconia z plic, provádí se výplach tracheobronchiálního stromu roztokem zředěné povrchově aktivní látky (koncentrace fosfolipidů je 5 až 10 mg v 1 ml) pro získání čisté promývací vody. Analýza dvou randomizovaných studií ukázala snížení četnosti úmrtí nebo ECMO po výplachu. Aby byla tato technika zavedena do rutinní praxe, vyžaduje další testování.

První pomoc

Po porodu ihned ihned odsajte obsah orální a nosní dutiny.

Umělé dýchání maskou je kontraindikováno.

Opět nasajte obsah ústních a nosních dutin širokým otevíracím katétrem, intubujte.

Hluboký průdušek isotonickým roztokem chloridu sodného, ​​opakujte, dokud se tracheální tajemství nestane průhledným. Nebezpečí: vyluhování povrchově aktivní látky.

V některých případech - inhalace uhličitanu sodného.

Sledování pacienta

Sledování klíčových životních funkcí, pečlivé sledování krevního tlaku.

Barva kůže, mikrocirkulace, pulzní oxymetrie.

Pomoc při primárních činnostech.

V jednotce intenzivní péče: minimální množství manipulace.

Pečlivé sledování vitálních funkcí a parametrů mechanické ventilace.

Udržujte přesnou vodní bilanci.

Dohled nad léčbou drogami.

Plné koupání se provádí pouze tehdy, když je stav dítěte hodnocen jako stabilní.

Častý bronchiální výplach je předepsán lékařem.

Před endotracheální aspirací - před oxygenace novorozence, se vyvarujte hypoxii.

Prevence otlaků: používejte gelové matrace.

Regulace teploty těla: tepelné lampy, matrace s elektrickým ohřevem, resuscitační zařízení.

Prognóza syndromu aspirace meconium

Nyní je úmrtnost dané nemoci nižší než 1%, 0%, a to i bez LMO. Ve Francii je úmrtnost na syndrom aspirace meconium v ​​letech 2000-2001. 6,4%, příčiny smrti byly převážně neurologické, 61% a respirační byly pozorovány pouze v 18% (v ostatních 21%) případů. V rozvojových zemích je úmrtnost mnohem vyšší a dosahuje téměř 1/3 nemocných.

Je možná tvorba BPD / CLL a dlouhodobé plicní účinky v dětství (astmatické symptomy, zvýšená bronchiální reaktivita). U dětí podstupujících syndrom aspirace meconium je incidence chronických záchvatů a dětská mozková obrna vyšší. Předčasně narozené děti s meconium a plodovou tekutinou často vyvíjejí IVH, stupeň III a IV.

Rizikové faktory u novorozenců narozených s aspiračním syndromem

Dat.vydání: 06/03/2015 2015-06-03

Zobrazení článku: 333 krát

Bibliografický popis:

Kenembaeva N. U., Akimbekova Zh. M., Bekturarova G. B., Zhumagazynov A. O., Makulbekov M. G., Manapov B. A. Rizikové faktory pro novorozence narozené s aspiračním syndromem Mladý vědec. ?? 2015. ?? №11. ?? Str. 662-665. ?? URL https://moluch.ru/archive/91/19557/ (datum přístupu: 02/20/2019).

Cílem naší práce je identifikovat rizikové faktory u novorozenců narozených s aspiračním syndromem na porodnici GKB č. 1 Almaty.

Klíčová slova: novorozenec, aspirační syndrom, rizikové faktory.

Existuje riziko v oblasti, kde můžete identifikovat rizikové faktory v GKB № 1 Almatycity.

Klíčová slova: novorozenec, aspirační syndrom, rizikové faktory.

Význam: Zdraví matek a dětí je jedním z nejdůležitějších a nejobtížnějších úkolů státního systému zdravotní péče. Vedoucí státu N.A. Nazarbajev určil zdraví matky a dítěte za hlavní prioritu současného i budoucího vývoje naší země. Ve strategických dokumentech a sděleních pro obyvatele Kazachstánu prezident poukázal na potřebu snížit mateřskou a kojeneckou úmrtnost a zvýšit délku života obyvatelstva [1].

Aspirační syndrom je jedním z nejméně studovaných problémů v porodnictví a neonatologii, který je spojen s diagnostickými obtížemi a mnoha dalšími důvody. Výskyt aspiračního syndromu u novorozenců narozených porodním kanálem je přibližně 1%. Predisponující faktory pro rozvoj aspiračního syndromu u novorozenců jsou: mimotělní nemoci těhotných žen a komplikace těhotenství (gestaza, kardiovaskulární a chronické plicní nemoci, diabetes, onemocnění ledvin, pozdní věk matky, Rh - konflikt, opožděné porod); isoimunizace, velký plod, zapletení pupeční šňůry; anomálie porodu (slabost a nekoordinovaná práce), dlouhodobé a iracionální použití uterotonických činidel při porodu s původně narušeným stavem plodu; předávkování matkou aloe přípravků během těhotenství; chronická hypoxie plodu. [2,3]

Cíl studie: identifikovat rizikové faktory u novorozenců s aspiračním syndromem.

Materiály a metody: Studie se zabývala 19 případy novorozenců s aspiračním syndromem a analyzovala: porodnická historie matky, během těhotenství a porodu, u novorozenců narozených od roku 2010 do roku 2015, na porodnici v klinické nemocnici ve městě č. 1.

Výsledek studie: Mezi těmi, kteří se narodili s aspiračním syndromem pro období 2010-2015, z 19 studovaných novorozenců: 85% mělo závažné komplikace: respirační selhání, poškození CNS, syndrom respirační tísně, pneumonii, pneumotorax, sepsi.

Věk pracujících žen v analýze historie nemocí byl:

36 let a více - 6%.

Z hlediska gestace:

Hmotnost vyšetřených novorozenců za období 2010–2015

Rizikové faktory pro novorozence s aspiračním syndromem byly zvažovány ve 2 skupinách:

1) předporodní rizikový faktor:

anémie u žen v práci je 52%, věk rodičů je 35 let a nad 6%, infekce TORCH 20%, preeklampsie 8%, gestaza 14%.

2) Intranatální rizikový faktor:

kontaminace plodové vody meconium - 38%, anomálie porodu - 12%, zapletení s pupeční šňůrou -20%, dlouhé bezvodé období -14%, časné oddělení placenty -9%, chorioamnionitida -7%.

Podle světové literatury [4] je aspirační syndrom častější u dětí ve věku a po semestru. Těhotenství bylo tedy v prezenčním věku 67,7% žen, což představuje 32,9% žen a ani jeden případ předčasného porodu. Podle řady autorů se [5] intrauterinní výtok meconia vyskytuje jen zřídka v období do 37 týdnů, ale s obdobím těhotenství trvajícím déle než 40 týdnů dochází k více než 30% těhotných žen.

Podle výsledků našich studií gestačního období u 19 novorozenců:

68,42% je termín, 31,57% jsou předčasně narození novorozenci.

Komplikace a důsledky aspiračního syndromu:

- Respirační selhání, při kterém dochází k poškození dýchacích funkcí, orgány a tkáně nedostávají dostatečné množství kyslíku, což vede k rozvoji perinatálních lézí CNS).

- Plicní hypertenze (zvýšený tlak v arteriích plic, což vede k nedostatku kyslíku v arteriální krvi a hladině kyslíku ve všech orgánech).

- Otok a nekróza alveolů

- Lag v neuropsychickém vývoji.

- Riziko smrti. [6,7]

Naši studovaní novorozenci s aspiračním syndromem, narození v období (2010-2015), vyvinuli následující komplikace:

Respirační selhání se vyvinulo v 33% případů

Poškození CNS 20%

Syndrom dýchací tísně 18%,

- Narození novorozenců s aspiračním syndromem vede k závažným komplikacím, jako je patologie CNS, poškození dýchacího ústrojí a riziko smrti.

- Vztah mezi změnami v klinických projevech u novorozenců s aspiračním syndromem je zaznamenán v závislosti na období těhotenství a pohlaví: častěji v celodenním, post-semestrálním a u chlapců.

- Aby se vyloučily těžké komplikace u novorozenců, s aspirací plodové vody během porodu, musí být porod proveden v souladu s klinickými pokyny Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, musí být proveden pokyn č. 239 z roku 2010. [8]

- Zajistěte včasnou adekvátní předporodní péči těhotným ženám, aby se zabránilo onemocněním a komplikacím těhotenství

- Poskytovat odbornou pomoc ženám při porodu

- Zajistěte včasnou a přiměřenou péči o novorozence, aby se předešlo závažným komplikacím aspiračního syndromu. [8]

1. Strategie rozvoje Kazachstánu „Strategie 2020“ Poselství prezidenta N. A. Nazarbajeva.

2. Shabalov N. P. Neonatologie. - M. - 2009.

3. Bushtyreva IO, Chernavsky V.V., Kolganova A.A. Syndrom meconium aspirace // Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2010, sv. 378-383.

4. Gref D. Pediatrie. M: Medicine 1997; 912.

5. Grebennikov V. A., Milenin O. B., Ryumin I. I. Syndrom dýchacích potíží u novorozenců. 1995; 136.

6. Neonatologie. Národní vedení. Ed. Volodina N.N. - 2009 76.

7. Respirační onemocnění u dětí, Ed. B. Blokhin M. - 2007. str.182

8. Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán. objednací číslo 239, od roku 2010

Příznaky a léčba aspirační pneumonie u novorozenců

Zánětlivé procesy v plicních tkáních u dětí jsou považovány za závažné a mírné patologie vyžadující závažné terapeutické účinky. Tento stav je zvláště nebezpečný u nově narozených dětí, protože, bohužel, bakteriální pneumonie a aspirační pneumonie u kojenců nejsou vzácné.

Odborníci nazývají aspirační zánět u zánětů dětí v plicní tkáni a průdušek průdušek způsobený průnikem obsahu nosohltanu a obsahu žaludku do dýchacích cest. Samotný zánětlivý proces se vyvíjí pod vlivem anaerobních mikroorganismů.

Příčiny zánětlivého procesu

U kojenců, podle lékařů, imunitní systém pracuje s malou nebo žádnou narušení, zejména pro ty, kteří jsou kojeni. Neonatologové a pediatrové se proto domnívají, že předpoklady pro vznik a průběh aspirační pneumonie jsou stanoveny v prenatálním období, které se projevuje v plné síle po narození dítěte.

Předpoklady pro výskyt poporodní aspirace do plic a progresi proti tomuto pozadí zánětlivého procesu, odborníci zahrnují:

• intrauterinní infekce plodu v důsledku infekčních onemocnění přenášených matkou;
• předčasně narozené děti v různých stupních, v první řadě hluboké předčasné narození;
• poranění poranění při komplikovaném porodu.

Riziková skupina zahrnuje děti s různými vrozenými patologiemi dýchacího ústrojí, gastrointestinálním traktem a reflexními poruchami, včetně reflexu sání.

Zánětlivý proces na pozadí průdušek nebo aspirátu světla se může u novorozence vyvinout jak bezprostředně po narození, tak během několika dnů a týdnů po narození.

Nasajte do plic

Aspirační pneumonie u kojenců a novorozenců nastává, když cizorodé částice nebo cizorodé mikroorganismy vstoupí do průdušnice. To se děje několika způsoby, zatímco zdánlivě neškodný stav regurgitace může vést k impozantní komplikaci v plicích novorozence.

1. Nejčastěji se tato patologie vyvíjí u dětí v důsledku plodové vody nebo hlenu v průduškách. K tomu dochází při komplikovaném procesu porodu, zejména předčasném, kdy respirační systém dítěte není připraven k samostatné činnosti a prasknutí plodové bubliny již nastalo.
2. Vstup cizorodých částic do plic novorozence se může objevit při dlouhodobém porodu, kdy je dítě v porodním kanálu po dlouhou dobu a narodí se v nouzi.
3. Vomitit může také proniknout do plic dítěte v procesu regurgitace, pokud matka nemá čas reagovat. Důvodem může být také nesprávná technika kojení, kdy dítě polkne mléko se vzduchem a jeho nos je téměř zavřený. Nesprávné krmení lahví může také způsobit aspirační pneumonii u uměle krmeného dítěte.

Cizí částice zachycené v plicích dítěte vyvolávají plicní sekreci, která na pozadí nedokonalého dýchacího systému působí jako provokatér pro progresi anaerobních látek vedoucích k aspirační pneumonii u novorozence.

Příznaky zánětu aspirace

Symptomy charakteristické pro aspirační zánětlivý proces, podobně se projevují u novorozenců. Onemocnění u dětí se zpravidla objevuje postupně a je charakterizováno zvýšením progrese příznaků.

Časté příznaky aspiračního zánětu v plicích novorozence zahrnují:

• zvýšená tělesná teplota dítěte;
• krátká zástava dýchání;
• dušnost, jak při vdechnutí, tak při výdechu;
• vlhké sípání a kašel;
• Modrá kůže na obličeji, zejména v periorální oblasti.

U novorozenců a kojenců jsou specialisté a specifické symptomy charakteristické pro aspirační zánět.

Známky aspirační pneumonie u novorozenců

Neonatologové také rozlišují řadu specifických příznaků, které naznačují, že aspirace zánětlivého procesu začala v plicích degenerativní progrese dítěte. Vzhledem k tomu, že malá osoba nemůže vysvětlit svůj stav a stěžovat si na bolest na hrudi a křeče během inhalace a výdechu, jsou následující symptomy zmíněny o aspiračním procesu v plicní tkáni:

• snížení závažnosti reflexů až do úplné deprese;
• světle šedý odstín kůže;
• nedostatek chuti k jídlu a výrazné problémy s krmením a neschopnost dítěte sát prsa;
• časté hojné regurgitace, připomínající zvracení;
• úbytek hmotnosti nebo jen žádný přírůstek hmotnosti.

Při slabém projevu infekce při aspiraci se symptomy nemusí objevit, lékař upozorňuje pouze na to, že dítě nezvyšuje váhu, špatně nasává prsa - to slouží jako signál pro diagnostické vyšetření.

Diagnostika aspirační pneumonie

Primární diagnózu možného nasávání plic provádí porodní asistentka a neonatolog bezprostředně po narození dítěte. Lékař pečlivě vyšetřuje dítě, určuje, zda novorozenec spolkl plodovou vodu během porodu. Určete také celkový stav dítěte na následujících ukazatelích:

• základní reflexy;
• barva kůže novorozence
• stav dýchacího ústrojí (podle síly první křik).

V případě, že alespoň jeden z těchto ukazatelů získá nulové hodnocení - to je důvod, proč je dítě umístěno ve speciálním oddělení pro novorozence nebo na jednotce intenzivní péče.

Poté, co malá matka s matkou opustí porodnici, jeho rodiče by měli pečlivě sledovat jeho stav. Všechny charakteristické znaky aspirační pneumonie u novorozenců jsou jednoduché a přístupné pro vizuální stanovení.

1. Je nutné pečlivě sledovat stav dítěte během krmení a přímo v prvních několika minutách po jídle.
2. Je nezbytné kontrolovat rychlost dýchání dítěte, aby bylo možné určit porušení funkce dýchacích cest: frekvence dýchacích pohybů by neměla překročit 40-60 krát za minutu.
3. Jakékoliv zabarvení kůže by mělo upozornit rodiče, protože výrazná cyanóza nebo jen bledá nebo šedá barva kůže může signalizovat zánětlivé aspirace v dýchacím systému.

Při prvním podezření na plicní patologii byste se měli poradit s pediatrickým lékařem, zejména proto, že během prvních několika týdnů života lékaři pečlivě sledují vývoj a zdraví dítěte.

Léčba aspiračního zánětu

Pokud je podezření na aspirační pneumonii, dítě musí být hospitalizováno na oddělení novorozenecké patologie, kde obdrží další lékařskou péči. Krmení je doporučeno v mateřském mléce.

1. Lékař upraví léčebný režim zaměřený na stimulaci dýchacího centra a obnovení tkání postižených mikrobiálními látkami.
2. Děti jsou často předepisovány léky, které pomáhají posilovat cévní stěny, aby se zvýšila odolnost těla a minimalizovalo riziko komplikací.
3. Za předpokladu, že po dobu tří dnů nedochází k výraznému terapeutickému účinku, je dítě předepsáno antimikrobiální terapií. Lékař vybere lék z řady antibiotik na novorozence, také upraví dávkování, režim a podmínky podávání.

Prognóza onemocnění je obvykle pozitivní. Neměli bychom však zapomínat, že tento typ zánětlivého plicního procesu je nebezpečný s komplikacemi a důsledky, zejména pro malý a křehký organismus. Úspěch úplného uzdravení dítěte je považován za včasnou diagnózu a zahájena včasná léčba.